Introduccin a la Calidad y

Seguridad del Paciente en el Sistema

Nacional Integrado de Salud
La seguridad del paciente como
objetivo estratgico del SNIS:
de qu estamos hablando?

Setiembre 2013
Paciente de 75 aos, vive sola, HTA, FAC en tratamiento
con Diltiazem v/o.
Es vista en policlnica zonal donde se repite medicacin
Diltiazem 60 mg.
Retira en farmacia donde se entrega por error
glibenclamida .
La farmacia detecta el error se comunica con la paciente y
le solicita que llame a UDEM, la paciente llama y le
indican telefnicamente lquidos dulces v/o.
La paciente es encontrada al otro da en coma (Ayuno
nocturno).
2

 Existi dao al paciente?

Fue producto de su enfermedad?

Fue un efecto adverso de una medicacin

indicada?
Es producto de un error vinculado a la asistencia
sanitaria?

Clasificacin Internacional para

la Seguridad de los Pacientes
Int. J. Qual. Health Care
2009:21; 18-26

Seguridad: La reduccin del riesgo, de un dao

innecesario, a un mnimo aceptable

Seguridad del Paciente: la reduccin del

riesgo de un dao innecesario,
asociado al cuidado de la salud,
a un mnimo aceptable.
4

Un cuidado medico seguro y eficiente depende no slo

del conocimiento, la habilidad y el comportamiento del
Mdico a cargo. Este forma parte de una organizacin
ms amplia- Sistema Adaptativo Complejo

El paciente depende de que mucha gente realice

Lo correcto
En el momento apropiado
De la forma adecuada

Depende de un Sistema de Cuidado

Error:
Fallo en llevar a cabo una accin
como fuera planificada

Aplicacin de un plan incorrecto

Reason/1990

Se producen por hacer lo errneo: comisin

o no hacer lo apropiado: omisin

Los errores son por definicin no intencionales

Cuestiones para el debate

Qu tipos de errores se cometen en la prctica clnica?

Qu factores contribuyen a que sea ms probable

equivocarse?
Cmo actuamos cuando cometemos un error?

Cmo actuamos cuando alguien comete un error?

Debemos comentar los errores? Con quines?
Qu podemos hacer por evitarlos?

Incidencia de Pacientes con EA

17,2

17

16,6
16

15
13,7

13
12,2

11,7

11,1

11

10,9

10,6

11,3
10,5

10,1

9,75

10,1

9,3

9,3
8,6

7,5

7,39

5,7

3,9

3,7
3

3,5

3,2

2,9

30.121

2,6
14.700

14.179

14.179

NY

UC

A-ajustado

1.014

1.097

6.579

3.745

5.624

NZ

CA

Espaa

1
L

Es cada vez mas notoria la vulnerabilidad del ejercicio

medico al error
Muertes:

44.000

98.000 Estados Unidos

8va causa de muerte

Entre 17 y 29 billones USD/ao por:

(I.O.M de EEUU)

Incidente en la Seguridad del Paciente

Un evento o una circunstancia que pudo haber
resultado o result en un dao innecesario a
un paciente
Intencionales o No Intencionales

Incidente con dao (Evento Adverso)

Harmful incident

Un incidente que resulta en dao a un paciente

Eventos Adversos
Evitables

Inevitables

Negligencia

Litigios
12

Pirmide de Heinrich

Ev. Ad.
Grave
30
Ev. Ad. Leves

10

300
Incidentes

600

Reason/2001

Procesos Causales Comunes

Estudio ENEAS: Tipos de EA

Totales
(%)

Evitables
(%)

Relacionados con un procedimiento

25,0

31,7

Relacionados infeccin nosocomial

25,3

56,6

Relacionados con la medicacin

37,4

34,8

Relacionado con los cuidados

7,6

56,0

Relacionados con el diagnstico

2,7

84,2

Otros

1,8

33,37

Total

655

278

NATURALEZA DEL PROBLEMA

Algunas Premisas sobre Eventos

Adversos
Ocurren fallos que son evitables

E.A. que pueden ser prevenidos, recurren

a menudo, con severas consecuencias.
Pese a ello frecuentemente no se producen
las correcciones necesarias
Las circunstancias que predisponen a dichos
fallos no son bien reconocidas

Evento centinela
Un evento centinela es un suceso inesperado
que involucra la muerte o un dao
permanente o severo de funcin o un
considerable riesgo de que ello ocurra
derivado de la atencin de los pacientes y no
directamente producido de la enfermedad
que los mismos presentan.
.

ejemplos de Eventos

centinela

(Joint Commission)

Suicidio del paciente 464

Ciruga en el sitio equivocado 455
Error en la medicacin de alto riesgo 358
Retraso en el tratamiento 269
Cada del paciente con dao 189
Muerte inesperada o injuria incapacitante 138
Muerte perinatal en recin nacido de mas de 2500 gr. 109
Muerte materna 82
Error en las transfusiones 94

Cmo reducir los errores?

1.
2.
3.

Evitar la dependencia de la memoria

Simplificar
Estandarizar

4.

Emplear la estandarizacin cuando la actividad lo permita

5.

Utilizar los protocolos y listas de verificacin

6.

Mejorar el acceso a la informacin

7.
8.

Reducir los traslados y los cambios de servicio

Mejorar feedback

18

Costo Financiero Directo de los Eventos Adversos

(Runciman/2007)

Estimacin Aproximada
EE.UU

USD

20 Billones

R.U.

2 Billones

Australia

AD

2 Billones

5% de la inversin en Salud
Aprox 1 USD cada semana por cada hombre, mujer y
nio en c/uno de esos pases
1 a 2% ms de la inversin en Salud por Costos
Indirectos (60% por costos legales)

Imperativos
Seguridad del

Paciente

tico
Clnico- epidemiolgico

Econmico

20

Hacia donde vamos

La Gnesis del Error

Y la necesidad de negarlo

Por qu nos
equivocamos?

Mientras mas compleja es una

actividad, mayor es la
oportunidad de cometer errores

27

Paradigma Actual: Cultura de la Culpa

Profesionales competentes y cuidadosos no

(deben) cometen errores. Si un error ocurre es

por falta de cuidado o de competencia. Por lo que
la mejor respuesta es entrenarlos mejor, hacerlos
cumplir con las reglas, motivarlos para que
presten atencin a los errores y castigarlos si no

lo hacen.

El no reconocimiento del error

Enferma al Sistema y no tarda
en llenarlo , de necedades y de
representaciones errneas

FRACASO

Culpabilizacin
Castigo
Ocultamiento

Segunda Victima

cosepa@msp.gub.uy

Modelo sistmico del error (Swiss cheese)

Agujeros debidos
a fallas activas

Error / Dao

Accin
iniciadora

Agujeros debidos
a condiciones
latentes
Sucesivas capas de defensas

JAMES REASON

Paradigma a desarrollar: Enfoque Sistmico:

La Seguridad como una propiedad de los Sistemas

Los desafos a la Seguridad de los pacientes son resultado

de causas complejas: equipos en falla, sistemas mal
diseados; el interjuego de factores humanos (fatiga,
limitaciones en la memoria, distracciones). La mejor forma
de mejorar la Seguridad es aprender que causa los errores y
usar este conocimiento para disear sistemas ms
seguros que permitan prevenir el error cuando sea posible,

hacerlo visible si ocurre para poder interceptarlo y mitigar

el dao cuando alcanza al paciente

Anlisis sistemtico de incidentes clnicos

Condiciones y fallos latentes

Errores

Barreras y
defensas

Adecuacin de
instalaciones
y dispositivos

Decisiones
de gestin
y

Cohesin y
comunicacin
del equipo
de trabajo

Despistes
atencin

Lapsus
memoria

Incidente

Factores de los
individuos
(Formacin)

Errores

Definicin
de tareas

Incumplimiento
de normas

organizacin

Factores del
paciente

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Anlisis Causa - Raz

Un proceso sistmico interactivo en el que los
factores que contribuyen a un incidente son
identificados mediante la reconstruccin de la
secuencia de eventos preguntndonos en forma
reiterada por qu
hasta que la causa raz subyacente haya sido

elucidada.

Fig.1. Root causes of sentinel events. The upper figure lists data for 2006 alone. (From
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Sentinel event
statistics. Available at: http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics.
Accessed December 30, 2007; with permission.)

Metodologas tiles en el estudio de los eventos adversos

Ateneos de morbi-mortalidad y autopsias
Anlisis de casos y anlisis causa-raz
Anlisis de los juicios por malapraxis

Sistemas de comunicacin de incidentes de seguridad

Anlisis de datos administrativos ( estada, reconsultas, reingresos)
Revisin de historias sistemtica o con trigger tools

Revisin de datos electrnicos (medicacin, equipamiento)

Observacin directa del cuidado de pacientes (higiene de manos,
medicacin, etc)

Estrategias organizacionales
Educacin sobre Calidad
Cdigos de tica y comportamiento
Certificacin de individuos y
organizaciones
Estandarizacin de procesos
Monitoreo de resultados

Estrategias seguras
Evitar confiar en la memoria (listas de
chequeo)
Estandarizacin de procedimientos y
protocolos
No tolerar violacin de reglas (Cultura Justa)
Obtener segundas opiniones
Entrenamiento con simuladores
Sistemas de apoyo computarizados

 Seguimiento al alta de los pacientes

Equipos de UCI extramuros y gestin del
deterioro clnico
HC electrnica
Sistemas de prescripcin electrnico
Colocacin de VVC bajo Ecografa
Retiro precoz de catteres
Confirmacin a viva voz de indicaciones
verbales

Lo que debemos asumir

Escaras
Cadas
Accidentes de Transfusin
Olvido de gasas o instrumental dentro de
pacientes
Infecciones por uso prolongado de catteres
NAV
TVP y Embolia pulmonar

La seguridad : la suma obligatoria de barreras diferentes

Mitigacin

Reparacin

Prevencin

42

Rene Amalberti

Comunicacin de Crisis
El mejor escudo anticrisis es contar con una
imagen positiva.
Una imagen positiva se trabaja a lo largo de
todo el ao.
La comunicacin de crisis requiere estar
preparados, no se improvisa.
Una buena cultura de seguridad mejora la

comunicacin y, por tanto la comunicacin de

crisis

La nueva generacin de hroes en el cuidado

de la salud incluir no slo a aquellos que
descubren nuevas molculas y procedimientos
tcnicos, sino tambin a los lderes en el avance
en la seguridad del paciente

J Am Ned Inform Assoc 2007; 14: 130-131.

Cultura de seguridad
Caractersticas de una organizacin,
valores , filosofa, tradiciones y
costumbres que conducen a un
comportamiento de bsqueda continua,
tanto individual como colectiva, de la
forma de reducir al mximo los riesgos y
los daos que se pueden producir
durante los distintos procesos de
provisin de la asistencia sanitaria.

CULTURA DE SEGURIDAD
ABIERTA Y JUSTA

Cultura Justa. El equilibrio entre lo

no punitivo y lo disciplinario

Factor Humano y Organizativo

EL COMPORTAMIENTO DISRUPTIVO
Forma parte de los comportamientos
inadecuados en la prctica mdica
"conducta inapropiada, ya sea de palabras o
acciones, que interfiere, o tiene el potencial
para interferir con, la prestacin de una
atencin de salud de calidad.
(Ontario College of Physicians and Surgeons)
"toda conducta que deteriora la capacidad
del equipo mdico para lograr los resultados
deseados." (Hickson and Pichert)

Tipos de Comportamientos Disruptivos

Agresivo

Arrebato de ira
Amenaza Verbal
Abuso Fsico
Tirar Objetos
Acoso sexual

Pasivo
Pasivo
Agresivo
Comentarios
Despectivos
Sobre
institucin y
colegas
No cumple sus
Tareas

Llega Tarde
Crnicamente
No contesta el
Telfono
No cumple
protocolos ni
pautas del
Servicio

 Primera encuesta nacional sobre este tema a nivel mundial y

la nica impulsada desde la rectora sanitaria.
38 instituciones, 15 pblicas y 23 privadas, que en conjunto
nuclean el 80% de los usuarios del sistema sanitario.
Respondieron 4782 integrantes del equipo de salud.
Presenciaron CD 88,5% (4.231) y 60% (2.815) lo sufrieron.
Conclusiones:
Alta incidencia, disminuyen la seguridad y deterioran la
transferencia de informacin y capacidad de trabajar en
equipo.
Baja percepcin del riesgo.
La remuneracin econmica no es el principal
desencadenante identificado.
CD surge mayormente entre pares.
Impacta sobre la retencin de los recursos humanos as como
en la seguridad laboral.

Porque afectan la Seguridad

del Paciente?
Los comportamientos inapropiados o
irrespetuosos son una amenaza para la
seguridad del paciente pues inhiben la
profesionalidad y la cooperacin esencial
para el trabajo en equipo, interfiere en la
comunicacin, socava la moral e inhibe la
implementacin y cumplimiento de buenas
prcticas
Lucian L Leape. Academic Medicine, Vol. 87, No. 7 / July 2012

Desarrollo de un Sistema Sanitario

ms Eficiente y Seguro
Un cuidado mdico seguro y eficiente depende del
conocimiento, la habilidad y el comportamiento del
Mdico a cargo.
Este forma parte de una organizacin ms amplia:
Depende de un Sistema de Cuidado

Capacidad de Trabajar
en EQUIPO

Desafos..

Reactivo

Preventivo

Estrategias para hacer

frente a los
comportamientos
inapropiados

Desarrollar la Cultura
de Respeto que permita
prevenirlos

Que necesitamos para lograr una Poltica de

Gestin de Comportamientos Disruptivos
APORTE INDIVIDUAL
y en los equipos

Aporte de las
Instituciones

Herramientas de monitoreo y control

Cultura de seguridad

Acuerdos de Comportamiento

Entrenamiento profesional para abordarlos

El riesgo en las
actividades humanas
Sistemas Ultra seguros

Sistemas Ultra adaptativos

Urgencias
UCI

Ciruga

Radioterapia
Transfusin de sangre

Riesgo mdico
(mediano)

Ms all de este
punto no hay
sistemas

Alpinismo en
el Himalaya
Pesca
profesional

Vuelos charter
Seguridad vial

Fumigacin en la
agricultura

10-1

10-2

Muy poco seguro

24/08/2016

Aviacin Civil
FF.CC. (Francia)

Industria qumica

10-3

10-4

Industria Nuclear

10-5

10-6

Riesgo de
catstrofe

Extremadamente seguro58

Resiliencia
La idea es que cuando algo valioso se quiebra, una gran
estrategia a seguir es no ocultar su fragilidad ni su
imperfeccin, y repararlo con algo que haga las veces de
oro: fortaleza, servicio, virtud
Concepto de los artesanos japoneses

9 de mayo de 2014