TUGAS ESSAY

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Blok 2 : Women And Child Health

Disusun Oleh :
Yaltafit Abror Jeem, dr
15/390290/PKU/18825

PASCA SARJANA
MINAT KEDOKTERAN KELUARGA
PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA
2016

RINGKASAN KASUS
Siapakah pasien ini sebenarnya?
Wanita, G1P0A0 bernama YNS, usia 21 tahun hamil 25 minggu. Tinggi badan
ibu 165 cm, berat badan sebelum hamil 65 kg dan berat badan sekarang 80 kg.
HPMT 10 Januari 2016, HPL Ibu 17 September 2016 tinggal di dusun Nanggulan,
Maguwoharjo, Depok, Sleman. Datang ke Klinik Dokter Kelurga 1 juli 2016
dengan keluhan utama ingin memeriksakan kehamilannya dan keluhan nyeri saat
BAK. Pasien tidak merasa mual, tidak merasa pusing, tidak ada pandangan kabur
tidak ada keluhan sesak nafas, frekuensi BAK sedikit meningkat, anyang-anyangan
dan tidak ada pembengkakan kaki. Hamil ini adalah hamil pertama. Dari riwayat
keluarga didapatkan riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dari orang tua pasien,
tetapi tidak memiliki riwayat asma. Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan
alat kontrasepsi baik pil, AKDR atau AKBK dll. Kemudian kami menyarankan
untuk memeriksakan urin di lab, pasien dan keluarga setuju. Hasil dari pemeriksaan
urin rutin didapatkan (+) positif untuk bakteria dan menjadi dasar tegaknya
diagnosis Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada G1P0A0, usia kehamilan 25 minggu.
Untuk kehamilan ini pasien berencana melahirkan ke puskesmas atau bidan
praktek swasta (BPS) karena dekat secara geografis dengan tempat tinggal. Namun,
pasien juga tetap sudah bersiaga atau bersedia juga jika diperlukan persalinan di RS
atau RS KIA. Pasien tinggal bersama dengan suami yang bekerja sebagai karyawan
swasta di salah satu SMK di dekat klinik dan bersama ibu kandung. Pasien adalah
ibu rumah tangga. Pasien merasa pekerjaan di rumah sebagai ibu rumah tangga
dapat dilakukan dengan baik karena dibantu oleh anggota keluarga yang lain.
Sarana tempat tinggal layak, lantai keramik, dinding batubata, sumber air dari
sumur dengan jarak dengan resapan lebih dari 10 m.
Family tree merupakan gambaran riwayat penyakit dalam keluarga pasien
meskipun kemungkinan munculnya suatu penyakit dipengaruhi oleh interaksi
berbagai kompleks faktor baik genetik maupun lingkungan. Setiap pasien berhak
dan wajib mengetahui riwayat penyakit dalam keluarganya sehingga memiliki
kesadaran dan dapat dilakukan pencegahan terhadap penyakit tersebut (Alan E
Guttmacher, 2004)

60 th

B, D
28 th

56 th

26 th

24 th

LEGEND:
B:Breadwinner
C:Caregiver
D:Decision Maker
: G1P0A0

Tn.K, 1 Juli 2016

Siklus kehidupan (life cycle) keluarga adalah suatu terminologi yang

digunakan untuk mengetahui bahwa kemampuan

melampaui dengan suatu

keberhasilan di setiap tahap kritis kehidupan antara lain pernikahan, kelahiran anak,
anak meninggalkan rumah, masa remaja dan kehidupan pernikahan sampai dengan
akhir hayat (Hill, 1987). Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.
Adiknya seorang wanita usia 24 tahuin, sudah bekerja, belum menikah dan tinggal
di luar kota. Bapak pasien sudah meninggal karena penyakit diabetes pada usia 60
tahun sekitar 5 tahun yang lalu. Ibu kandung pasien saat ini berusia 56 tahun dan
tinggal bersama pasien.

Apa masalah kesehatannya (disease perspective)?

Pemeriksaan ANC (Ante Natal Care) menunjukkan kesempatan pelayanan
kesehatan preventif dan merupakan saat yang ideal untuk membangun hubungan
terapetik yang optimal dengan ibu hamil. Kesempatan untuk melakukan petunjuk
antisipasi sebaiknya diedukasikan pada pasien tentang kemungkinan segala hal
yang bisa terjadi selama kehamilan (sebagai contoh nyeri ulu hati, nyeri punggung,
kaki kram, perasaan cemas dan takut). Komunikasi yang efektif dan optimal

sebaiknya dibangun di antara ibu hamil dan petugas kesehatan dan disertai dengan
perbaikan sistem pelayanan kesehatan. Deteksi dini pada kehamilan risiko tinggi
merupakan hal penting dan dilakukan pemantauan dengan ANC teratur. Informasi
yang didapatkan dari pemeriksaan ANC merupakan pijakan bagi strategi berbagi
antara dokter umum dan spesialis / konsultan sehingga dalam melakukan rujukan
bisa tepat indikasi dan tepat waktu \. Tujuan dasar ANC adalah untuk menetapkan
kemungkinan risiko yang dapat terjadi pada ibu, bayi dan menetapkan surveilans
untuk selanjutnya dapat dilakukan upaya pencegahan dan meminimalisir risiko
(Murtagh's, 2011).
Pada kehamilan 25 minggu pasien tersebut datang memeriksakan
kehamilannya di klinik dokter keluarga. Sebelumnya rutin memeriksakan diri di
BPS (Bidan Praktek Swasta). Keadaan umum pasien baik, tidak tampak pucat,
kesadaran penuh, berat badan pasien masuk dalam kategori gizi cukup dengan berat
badan sekarang 80 kg dan tinggi badan 165 cm. Tekanan darah 100/70 mmHg,
kecepatan nadi 76 kali/menit, frekunsi nafas 18 kali/menit, suhu 36,7 C.
Pemeriksaan umum tidak didapatkan kelainan. Pada regio ebdomen tampak striae
gravidarum, tidak terlihat gerakan janin, tidak ada sikatri, tidak ada nyeri tekan.
Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan pada regio thorax tampak hiperpigmentasi
papillae dan areola mammae, papilla mammae menonjol. Kelenjar mammae
membesar, dari pemeriksaan leopold didapatkan tinggi fundus uteri setinggi antara
pusat sampai pro, adanya balotemen janin, terdengar denyut jantung janin. Hasil
pemeriksaan lanjutan dari pasien yang dilakukan dengan pemeriksaan darah, urin
dan radiologis dengan hasil Hb 11,5 gr/dl, Golongan darah A, pemeriksaan urin
proteinuria (-), reduksi (-), dan hasil USG nya adalah janin tunggal, DJJ (+),
plasenta fundus, air ketuban cukup, jernih dan pemeriksaan lain HbsAg (-).
Kehamilan risiko tinggi adalah meningkatnya peningkatan risiko bayi lahir
mati, kematian neonatus dan atau peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas pada
ibu. Kehamilan risiko tingi dapat diprediksi sebelum ibu hamil, pada saat ANC
trimester pertama, dan atau selama kehamilan. Kunjungan ANC pertama
merupakan saat yang tepat untuk melakukan asesmen awal yang akurat (Murtagh,
2011). Berdasarkan hasil pemeriksaan pada pasien maka diperoleh beberapa

permasalahan kesehatan pada pasien. Pasien adalah seorang primipara, dan ISK
sehingga merupakan kehamilan risiko tinggi yang artinya mempunyai risiko lebih
besar pada waktu hamil maupun waktu melahirkan.
Angka Kejadian Infeksi saluran kemih yang asimptomatik dalam kehamilan
angka kejadiannya 4-10%, sedang di Indonesia berkisar antara 20-25% dan sekitar
10-20% diantaranya dapat menyebabkan partus prematurus.Perubahan fisiologis
dari ibu hamil seperti pembesaran uterus yang kemudian menekan kandung kemih,
dilatasi ureter dan penurunan peristaltik menjadi risiko infeksi saluran kemis bagian
atas. Faktor lain yang meningkatkan risiko terjadinya ISK pada ibu hamil adalah
DM, status ekonomi yang rendah dan riwayat ISK sebelum hamil dan sebelum usia
kehamilan 20 minggu (Schnarr, 2008).

Apa masalah pasien-terkait masalah kesehatannya (illness perspective)?

Pasien ini menyampaikan perasaannya pada saat mengetahui dirinya hamil
merasa cemas karena pasien sedang hamil pertama dan banyak pengalaman baru
yang dirasakan. Pada saat menyampaikan hal ini pasien tampak malu. Pasien
menyampaikan : dok, saya merasa kuatir sama kehamilan pertama ini, meskipun
sudah dipersiapkan tapi saya cemas nanti bagaimana kalau saya belum siap
menjadi ibu yang baik dok. Pasien mengatakan ingin kehamilan ini berjalan lancar
dan dengan tetap periksa kehamilan teratur pada BPS dan konsultasi dengan dokter.
Pasien juga banyak mendapat saran dari keluarga dari ibu dan ibu mertua serta
teman teman dan tetangga di sekitar rumah. Untuk menjaga kehamilannya pasien
mengikuti saran BPS antara lain untuk tidak beraktifitas yang berlebihan, istirahat
secukupnya, minum obat secara teratur, berusaha memenuhi gizi yang baik sebagai
ibu hamil.

Bagaimana keluarga menyikapi masalah pasien?

Pada saat kami melakukan kunjungan rumah (home visit), suami pasien
tidak sedang di rumah dikarenakan masih bekerja. Pasien menyampaikan bahwa
keluarga (suami dan ibu kandung) memberikan dukungan penuh terhadap
kehamilannya. Suami atau ibu kandung bergantian mengantarkan pasien jika

memeriksakan kehamilannya dan membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari

sebagai ibu rumah tangga. Family APGAR (Adaptabilty, Patnership, Growth,
Affection Resolve) pada pasien ini adalah data dasar yang mencerminkan pandangan
pasien terhadap fungsi keluarganya. Sehingga akan didiskusikan menetapkan
sumber daya dalam keluarga dan menggunakan pemecahan masalah berbasis
keluarga untuk memperbaiki studi keluarga, diagnosis maupun tata laksana seorang
dokter umum.
Adaption, keluarga pasien tinggal di dusun yang masih kental dengan tradisi
gotong royong sehingga jika ada permasalahan keluarga maka keluarga besar, ketua
RT, atau pemuka agama dan tetangga pasien maupun suami terkadang masih
terlibat dalam pengambilan keputusan. Selain itu, Dalam memberi bantuan secara
materiil maupun non metril, sebagai contoh jika salah satu anggota keluarga
membutuhkan dana maka keluarga besar atau tetangga membantu semampu
masing-masing keluarga atau membantu mempermudah proses dengan lembaga
keuangan, antara lain jika ada anggota keluarga sakit, memenuhi kebutuhan sekolah
atau mempunyai hajatan.
Patnership, dalam pengambilan keputusan pasien sering melibatkan
suaminya, antara lain dalam keputusan penggunaan alat kontrasepsi post partum
dan rencana tempat persalinan. Pasien memutuskan menggunakan IUD karena
kesulitan dalam minum kontrasepsi hormonal dan efek samping hormonal maka
kemudian bersepakat dengan suami untuk IUD. Dan dengan suami pasien
merencanakan melahirkan di BPS meskipun suami dan pasien sudah mengatisipasi
jika melahirkan di RS.
Growth, masing-masing anggota keluarga pasien dapat mengikuti tahap
perkembangan kehidupan sesuai dengan usianya secara fisik dan emosional. Ibu
kandung pada usia 56 tahun sesuai dengan perkembangan usianya serta aktif secara
sosial kemasyarakan dan tidak merasa kesepian. Akan tetapi pasien masih
menyembunyikan kehawatiran terhadap kehamilannya pada ibu dan keluarga
besarnya karena masih merasa belum siap menjadi ibu.
Affection, masing-masing anggota keluarga bisa saling mencurahkan kasih
sayang, Suami, adik pasien dan ibu pasien tidak pernah terlibat dalam pertengkaran

besar dan bisa menyayangi anggota keluarga lainnya. Resolve, karena tidak ada
yang mempunyai tugas rumah tangga secara khusus (ART) maka ketugasan rumah
tangga diselesaikan secara bersama-sama. Dari data tersebut dapat disimpulkan
keluarga ini merupakan sebuah functional family yang diharapkan akan dapat
memberi dukungan bagi kesehatan pasien yang saat ini mmepunyai risiko tinggi
terhadap kehamilannya.

RENCANA PENANGANAN KASUS

Rencana pengananan pada kasus ini meliputi ANC secara teratur di fasilitas
kesehatan (klinik, BPS, RS) dan rujukan ke RS. Pada kunjungan ANC dilakukan
pemberian terapi farmakologi pemberian tablet tambah darah dan kalsium sekali
sehari. Jika dalam pemeriksaan ANC didapatkan kelainan maka dapat diberikan
rujukan ke Sp. OG.
Memberikan edukasi dan konseling mengenai makanan yang dikonsumsi
sehari-hari yang kaya akan zat besi, protein dan asam folat dari buah, sayur maupun
sumber hewani dan menghindari makanan/minuman yang mengganggu penyerapan
zat-zat tersebut, menyarankan istirahat yang cukup dan mengenai pemberian ASI
eksklusif. Pada pasien diberikan konseling mempersiapkan kehamilan dan
persalinan yang terencana dan sehat dan perlu diberikan penjelasan jika ada
kemungkinan perlunya melahirkan di rumah sakit.
Menurut E Nuraini (2005) salah satu strategi untuk mengurangi kematian
maternal di negara berkembang adalah mencegah keterlambatan diagnosis masalah
potensial

pada kehamilan. WHO menunjukkan efektifitas ANC dalam

meningkatkan kesehatan maternal ketika digunakan untuk mencegah dan engobati

infeksi dan anemia, mendeteksi malpresentasi, mendeteksi dan mengobati
hipertensi karena kehamilan. Kegiatan yang paling berguna pada saat ANC oleh
tenaga kesehatan adalah pengukuran tinggi fundus untuk mengetahui letak janin,
kemungkinan gemelli, peresepan tablet tambah darah, diagnosis dan jika
memungkinkan pengobatan hipertensi kehamilan. Pelaksanaan ANC di puskesmas
meliputi aspek medis, komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) dan rujukan.

Salah satu tujuan ANC adalah untuk melakukan skrining pada kelompok
wanita hamil yang rutin dilakukan selama kehamilannya. Ada 2 kelompok faktor
risiko selama antenatal yaitu (1) yang berhubungan dengan hal medis, obstetri dan
riwayat sosial ibu dan (2) muncul pada saat kehamilan. Tujuan skrining faktor risiko
adalah untuk mengidentifikasi faktor yang mungkin muncul yang meningkatkan
risiko komplikasi terhadap kehamilan atau saat persalinan. (McDonagh, 1996).
Kesehatan seorang wanita tidak hanya ditentukan dari faktor biologi dan reproduksi
saja, tetapi juga dari aspek beban pekerjaan, gizi, stress, perang dan perpindahan.
Jika pelayanan kesehatan menggunakan konsep kesehatan wanita secara
menyeluruh sehingga wanita dapat bertanggung jawab terhadap kebutuhan
kesehatannya maka akan dapat dikurangi angka morbiditas dan mortalitas maternal
di negara negara berkembang. Pada pasien ini direncanakan dilakukan pemantauan
kesehatan secara menyeluruh. Pada beberapa studi menyebutkan bahwa faktor
risiko pada peningkatan mortalitas maternal adalah usia, paaritas, pendidikan ibu,
faktor obstetric, ketidak-tersediaan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan yang
terlatih, faktor sosio ekonomi (Evjen Olsen, 2008).
Konsep utama tatalaksana fisik pasien ini adalah pemberian antibiotik
empiris, atau pemberian antibiotik definit dari hasil kultur urine jika pada pasien
asimptomatik. Durasi optimal pemberian anti biotik adalah sekitar 3-7 hari
(Schnarr, 2008). Pilihan yang direkomendasikan oleh European Association of
Urology (EAU) adalah amoxicicilin tablet 500 mg / 8 jam selama 3-5 hari, atau
amoxicillin-clavulanate 500 mg / 12 jam selama 3-5 hari. Selai itu, dapat juga
diberikan obat simptomatik lain. Indikasi pasien yang dapat di rawat jalan adalah
1. Usia kehamilan < 24 minggu
2. Patuh minum obat
3. Tidak ada gejala : mual, muntah, T : > 38 C, tanda sepsis,
imunokompremise, DM.
Dari indikasi tersebut, pasien kita dapat dirawat jalan. Hal yang penting jua
adalah saat pengambilan keputusan pasien harus dilibatkan dan bila pasien setuju
keluarga dilibatkan. Dokter keluarga harus melakukan pendekatan pada pasien
sehingga pasien merasa sejajar dengan dokter sehingga pada saat mengambil

keputusan pasien ikut bertanggungjawab terhadap kesehatan diri dan bayinya.

Dokter dapat memulainya dengan cara menyapa pasien dengan nama pasien dan
sesuai dengan kebiasaan masyarakat setempat misalnya pengunaan bahasa jawa
kromo inggil yang kadang dicampur dengan bahasa Indonesia dapat memudahkan
pemahaman pasien terhadap apa yang dimaksud dan di tawarkan oleh dokter.
Kami sebagai dokter di layanan primer, kami juga mempertimbangkan
prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga dalam menangani pasien tersebut, Dalam
konteks penanganan pasien di atas, kami menekankan prinsip Spesific Problem
Solving Skill. Prinsip ini mempertimbangkan tiga faktor yaitu (1) rendah tingginya
risk dan (2) jelas tidak nya benefit terapi serta (3) tingkat kecenderungan patient
preferences (Rakel&Rakel, 2011) Diagnosis ISK pada primipara mempunyai
risiko rendah jika ditangani dengan baik dengan pemberian antibiotik yang adekuat.
Berdasarkan rekomendasi EAU( Level 1-b EBM) pemberian antibiotik memiliki
keuntungan yang jelas, maka keputusan solusi dari masalah tersebut dominan
diambil oleh dokter (physician decision making) yaitu dengan pemberian penicillin
karena EBM membuktikan bahwa benefit nya (clear) jelas dengan rendahnya risk
nya. Meskipun begitu tetap saja dokter keluarga harus mempertimbangkan
kekuatan atau tingkatan pilihan dari pasien. Dalam kasus diatas adalah kita
melibatkan pasien dalam bentuk membuat pasien mengungkapkan pilihan-pilihan
atau harapan pasien tentang penyakitnya dan ditulis di rekam medis pasien seperti
sembuh dan mengatasi kekuatiran pasien sehingga kita dapat melibatkan pasien
dalam proses terapi dan merasa bertanggung jawab terhadap kesehatannya(Rakel,
2006).
Dokter keluarga tidak hanya mengobati pasien, tetapi mereka peduli pada
individu. Kepedulian dalam kedokteran keluarga ditekankan pada pendekatan
personal sebagai alat memahami pasien sebagai pribadi, menghormati orang
sebagai individual, dan menunjukkan compassion untuk ketidaknyamanan
pasien (Rakel & Rakel, 2011). Hal ini berbeda dengan pengobatan pasien oleh
dokter spesialis di Rumah sakit yang kadang melihat pasien berdasar sebagian
spesifik dari penyakit (Claramita et al, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

Alan E Guttmacher, F. S. (2004). Th family history more important than ever. New
England Journal of Medicine , 2333-2336.
Claramita, M. et al., 2011. Are patient-centered care values as reflected in teaching
scenarios really being taught when implemented by teaching faculty? A
discourse analysis on an Indonesian medical schools curriculum. Asia Pacific
family

medicine,

10(1),

p.4.

Available

at:

http://www.apfmj.com/content/10/1/4.
Baskett, T. (1977). Grand Multiparity-a continuing threat : a 6 year review.
Canadian Medical Association Journal , 116.9:1001.
E Nuraini, E. P. (2005). Improving knowledge of antenatal care (ANC) among
pregnant woman : a fied trial in Central Java, Indonesia. Asia Pasific Journal
Of Public Health , 1-8.
Evjen Olsen, e. a. (2008). Risk factor of maternal death in the highlands of rural
northern Tanzania : a case control study. BMC Public Health , 1-9.
Heffner, L. J. (2004). Advanced Maternal Age-How old is too old? Massachusetts:
New England Journal Medicine.
Hill, P. M. (1987). Life Cycle and Family Dvelopment. In P. M. Hill, Life cycle and
family development "Handbook of marriage and the family" (pp. 437-469).
US: Springer.
McDonagh, M. (1996). Is antenatal care effectivein reducing maternal morbidity
and mortality. Health Policy and Planning , 1-15.
Mgaya AH, M. S. (2013). Grandmultiparity : is it still a risk in pregnancy? BMC
Pregnancy Childbirth , 241.
Murtagh, J. (2011). High Risk Pregnancy. In J. Murtagh, general Practice (pp.
1026-1039). Australia: McGraw Hill.
Murtagh's, J. (2011). Basic Antenatal care. In J. Murtagh's, General Practice (pp.
1013-1020). Australia: McGraw Hill.
Rakel, D. & Rakel, R.E., 2011. Textbook of Family Medicine (Google eBook),
Available at: http://books.google.com/books?id=B3Hr25rgpZsC&pgis=1.

Rakel, R.E., 2006. Essential family medicine: fundamentals and case studies /
[edited by] Robert E. Rakel. 3rd ed. 3rd ed. robert e Rakel, ed.,
Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier.
Smilkstein, G. (1978). Tha family APGAR : a proposal for a family function test
and its use by physicians. Journal of Family Practice , 1231-1239.
Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract
infections in pregnancy.Eur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl 2:507EBSCOhost Full Text
Stalker, P. (2008). Millenium Development Goals. Jakarta: Bappenas.