En esta unidad se pretende que el alumno

comprenda el enfoque global y sepa responder los

siguientes problemas endocrinlogicos bsicos
orientados a la glndula tiroidea .
1 - conocer el mecanismo de control del
funcionamiento de la glndula tiroidea .
2-examen clnico de la glndula .
3- manifestaciones clnicas del hiper e hipotiroidismo .
4-sepa identificar causas etiologicas ordenadas por
pre valencia de dichos cuadros.
5- laboratorio de los pacientes con patologa tiroidea
.
6- estudios esenciales a solicitar como por ej
imgenes.
7- concepto de enfoque teraputico .

Evaluacin clnica de la
glndula tiroides

Dra. Erika Nebel

Como evaluar la glndula

tiroides?
Evaluacin clnica
Evaluacin bioqumica
Evaluacin por imgenes

Evaluacin clnica
La historia clnica y el examen fsico son los
primeros pasos para realizar esta evaluacin.
La datos as obtenidos nos orientarn para
distinguir entre estados de normo, hipo o hiper
secrecin hormonal.

Evaluacin clnica
Alteraciones funcionales de la GT
HIPOTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO

Evaluacin clnica
Alteraciones anatmicas de la GT:
Bocio difuso
Bocio nodular
Bocio multinodular
Atrofia glandular
Tiroides ectpica.
Quiste tirogloso.

Evaluacin clnica
Un porcentaje de los trastornos tiroideos
leves
pueden
aparecer
de
modo
oligosintomatico o subclnico debiendo
apoyarnos en los dems mtodos para su
diagnstico preciso.

Examen fsico

Examen fsico
El examen fsico general es fundamental para
detectar signos de hipo o hipertiroidismo.
El examen local del cuello es obligatorio al
evaluar GT y de suma importancia al
momento de observar bocio o ndulos
tiroideos.

Examen fsico
Las maniobras del examen del cuello
comienzan con el paciente sentado y con el
cuello moderadamente extendido.
Se pueden realizar situndose adelante o
atrs del paciente.
Inspeccionar primero el cuello desde ambos
lados y desde el frente, y luego hacerle tragar
saliva al paciente.

Examen fsico

Examen fsico
Evaluar la presencia de cicatrices quirrgicas,
enrojecimiento de la piel o fijacin a los
planos profundos e ingurgitacin venosa.
La deteccin por palpacin de una masa en
cuello llevar la atencin a su localizacin y
al movimiento de la misma con la deglucin,
caracterstico de lesiones tiroideas.

Examen fsico
Se puede perder la capacidad deglutoria
tan caracterstica en:
1. Bocio que ocupa todo el cuello
2. Carcinoma invasivo
3. Tiroiditis de Riedel
4. Cualquier proceso que cause fijacin a los
planos profundos.

Examen fsico
Recordar examinar tambin el dorso de la
lengua por la presencia de:
Tiroides lingual
Quistes tiroglosos.

Examen fsico
El examinador determinar:
Tamao de la GT en relacin a lo normal
Irregularidades en su superficie
Variaciones de la consistencia de la GT

Examen fsico
Si se palparan ndulos se consignar:

Forma
Tamao
Posicin
Consistencia
Relacin con los tejidos adyacentes.
Finalizar siempre palpando las cadenas
ganglionares del cuello.

Examen fsico
Consistencia tiroidea a la palpacin:
GT normal : duro elstica
GT Graves : ms blanda
GT Hashimoto: ms firme
GT Tiroiditis Riedel: duro ptreo
GT con carcinoma invasivo: duro ptreo

Examen fsico
La auscultacin del cuello
aporta
informacin sobre la vascularizacin de la
GT.
La auscultacin de un soplo sistlico o
continuo
alerta
sobre
un
posible
hipertiroidismo, pero debe ser diferenciado
de otros soplos transmitidos.

Examen fsico
La prueba que se realiza llevando ambos
brazos hacia arriba es til en grandes bocios
retroesternales aunque no habitual en la
prctica.
Podra causar congestin o ingurgitacin
venosa o distress respiratorio, incluso
sncope al disminuir el dimetro intratorcico.

Examen fsico
Buscar evidencia de compresin o de
desplazamiento de estructuras adyacentes.
La disfona o cambios en las caractersticas
de la voz pueden indicar compresin o lesin
del nervio larngeo recurrente, por una
neoplasia o complicacin posquirrgica.

Examen fsico
El desplazamiento de la trquea puede ser
evidente y un estridor inspiratorio alerta
sobre la compresin traqueal.

Valor de la palpacin
La palpacin ha sido cuestionada por la
ecografa, mtodo de referencia para
diagnosticar el crecimiento de la tiroides.
Palpacin en adultos: 91 % S y 63 % E.
Si la prevalencia de bocio en una poblacin
sera del 10% este se estimara por palpacin
en 42%

Evaluacin clnica
Tirotoxicosis:
Manifestaciones fsicas y bioqumicas del
exceso de HT, no necesariamente originado en
la GT.
Hipertiroidismo:
Desrdenes resultantes de la sobreproduccin
hormonal de la GT, siendo la enfermedad de
Graves el trastorno ms comn.

Causas de tirotoxicosis
Asociadas a HT

No asociadas a HT

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.

Graves
BMN txico
Adenoma txico
Inducido por yodo
Aumento secrecin
TSH

Tirotoxicosis facticia
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis crnica
Tejido
tiroideo
ectpico funcionante

Sntomas y signos de
presentacin frecuente en
pacientes con tirotoxicosis.

Sntomas
Nerviosismo

99%

Aumento de sudoracin

91%

Hipersensibilidad al calor

89%

Palpitaciones

89%

Fatiga

88%

Prdida de peso

85%

Taquicardia

82%

Disnea

75%

Sntomas
Debilidad

Diarrea

Aumento del apetito

Anorexia

Molestias oculares

Constipacin

Catarsis aumentada

Ganancia de peso

Signos
Taquicardia

Signos oculares

Bocio

Fibrilacin auricular

Cambios en piel

Esplenomegalia

Temblores

Ginecomastia

Soplos tiroideos

Palma heptica

Hipertiroidismo

Presentacin segn edad

Joven
Sudoracin
Nerviosismo
Intol. al calor
Prdida de peso
Palpitaciones
Aumento apetito
Astenia

Ancianos
Prdida de peso
Debilidad
Disnea
Taquicardia
Ansiedad
Fatiga
Anorexia.

Presentacin segn edad

Hipertiroidismo neonatal: Infrecuente
Prevalencia de < 1% en hijos de madres con
EG
Se debe al pasaje de IG (AC anti RTSH) de la
circulacin materna a la circulacin fetal.
Si no es reconocido y tratado correctamente
tiene una mortalidad de hasta el 30%.

Presentacin segn edad

Hipertiroidismo neonatal:
La resolucin en 8 a 20 semanas es la regla
ya que depende de la vida media de los AC.
En el RN puede haber bocio con posibilidad
de asfixia , taquicardia, arritmias, exoftalmos,
hiperexcitabilidad, temblores, diarreas, escaso
aumento
de
peso,
HTA,
ICC
hepatoesplenomegalia,
ictericia,
trombocitopenia, crneosinostosis.

Presentacin segn edad

Se habla de hipertiroidismo fetal cuando este
pasaje de AC ocurre alrededor del tercer
trimestre del embarazo.
En ese momento, por pasaje transplacentario
los niveles de TSAb en la madre y el feto son
semejantes.

Presentacin segn edad

La sospecha clnica aparece en fetos con
antecedentes maternos de ET que
presentan
1. FC > 160 lat/min
2. RCIU
3. Hidropesa
4. Crneosinostosis

Oftalmopata de Graves
Presenta sntomas y signos diferentes de los
cambios

oculares

que

ocurren

en

la

tirotoxicosis y se denomina oftalmopata

infiltrativa u oftalmomiopata.

Oftalmopata de Graves
Cuadro clnico :
1. Miopata restrictiva
2. Retraccin palpebral
3. Proptosis
4. Neuropata ptica compresiva

Oftalmopata de Graves
50% de pacientes con enfermedad de Graves
Por ECO, TAC O RMN de rbitas se detectan
cambios
como
aumento
de
grasa
retroorbitaria o edema de msculos
retrooculares, en casi todos los pacientes con
EG, an en aquellos sin evidencia clnica.

Oftalmopata de Graves
Sensacin de irritacin ocular
Sensacin de cuerpo extrao.
Lagrimeo excesivo.
Inyeccin conjuntival
Exoftalmos generalmente asimtrico
Lagoftalmos
Edema periorbitario.

Oftalmopata de Graves
Visin borrosa
Visin doble
Disminucin de agudeza visual
Prdida de agudeza visual
lceras de cornea
Infecciones en cornea.

Oftalmopata de Graves
Clasificacin de los cambios oculares de EG
por ATA
NOSPECS informa sobre
severidad de la oftalmopata
Score de actividad clnica

el

grado

de

NOSPECS
Clase 0: No signos ni sntomas
Clase 1: Slo signos. (limitados al parpado
superior)
Clase 2: Afectacin de tejidos blandos
Clase 3: Proptosis
Clase 4: compromiso de msculos
extraoculares
Clase 5: Afectacin corneal
Clase 6: Agudeza visual

Puntuacin de actividad clnica

Dolor opresivo sobre o detrs del ojo en las
ltimas cuatro semanas.
Dolor con los movimientos oculares.
Enrojecimiento palpebral.
Enrojecimiento conjuntival.
Quemosis.
Edema de carncula.
Edema palpebral.

Oftalmopata de Graves

Evaluacin clnica
Hipotiroidismo:
Conjunto de manifestaciones fsicas y
bioqumicas resultantes de la deficiencia de
HT.
Hipotiroidismo 1:
Con o sin bocio, es el ms frecuente.
Hipotiroidismo 2:
5 %
o < de los diagnsticos de
hipotiroidismo.

Causas de hipotiroidismo
1- Primario atrfico
2- Primario bocioso
3- Transitorio
4- Central

Post ablativo
Atireosis espordica
Idioptico
Tiroiditis de hashimoto
Deficiencia endmica de yodo
Agentes antitiroideos

Tiroiditis
Post I131

Secundario
Panhipopituitarismo
Terciario
Deficiencia aislada de TSH

5- Resistencia a HT

Hipotiroidismo congnito
Cualquier caso de hipotiroidismo presente en
el nacimiento.
Prevalencia 1: 4000 nacidos vivos.
Diagnstico por screening neonatal, NO por
cuadro clnico
No debe retrasarse el tratamiento.

Sntomas y signos de
presentacin frecuente en el
hipotiroidismo

Sntomas y signos
Debilidad

99%

Piel seca

97%

Letargo

97%

Discurso lento

91%

Edema palpebral

90%

Sensacin de fro

89%

Disminucin de la sudoracin 89%

Sntomas y signos
Piel fra
Engrosamiento de la lengua
Edemas en rostro
Alteraciones en el cabello
Palidez
Deterioro de la memoria
Constipacin

Sntomas y signos
Ganancia de peso
Cada de cabello
Palidez en labios
Disnea
Edemas perifricos
Disfona o afona
anorexia

Sntomas y signos
Nerviosismo
Alteraciones del ciclo menstrual
Palpitaciones
Sordera
Dolor precordial.

Bocio

Presentaciones atpicas
Hipotermia
ICC
Derrames pleural y pericrdico.
leo y pseudoobstruccin intestinal
Coagulopatas
Depresin, psicosis, ataxia, convulsiones y
coma.

Hipotiroidismo y enfermedad CV
Desde leve disnea de esfuerzo hasta signos
claros de ICC, si tiene patologa agregada.
Presentacin mas habitual: HTA diastlica,
intolerancia al ejercicio y en el 30% de los
casos alteraciones en el ECG
Derrame pericrdico, casi nunca taponamiento
cardaco.

Metabolismo lipdico
90% de los pacientes hipotiroideos presentan
aumento de colesterol total y LDL. HDL
puede estar levemente disminuido o normal
El nivel de TGC no presenta cambios o se
halla levemente elevado
Lpa puede estar aumentada.
Estos cambios revierten con LT4.

Presentacin segn edad

Hipotiroidismo congnito: la mayora de los
nios afectados no tienen manifestaciones
clnicas en la fase neonatal temprana.
Puede presentarse con compromiso del
estado general del lactante, hipotermia,
alimentacin
insuficiente,
bradicardia,
fontanela posterior agrandada, y hernia
umbilical.

Presentacin segn edad

En nios y adolescentes pueden aparecer
problemas de crecimiento con marcado
retraso en la maduracin sea, luxacin de
cadera, erupcin tarda de la dentadura
definitiva,
pseudohipertrofia
muscular,
anemia inexplicable, galactorrea y pubertad
tarda o precoz.

Presentacin segn edad

Prevalencia de hipotiroidismo subclnico
aumenta con la edad, y ms en mujeres.
15% en hombres y 20% en mujeres > 70
aos.
Gran controversia sobre la necesidad de
tratar con LT4.
Representa una cuestin de salud pblica
por su elevada prevalencia y su posible
asociacin con enfermedad CV.

Presentacin segn edad

Varios estudios proveen evidencia que el HT
subclnico en ancianos se asocia con
1. Moderadas alteraciones de contractilidad
cardiaca
2. Cambios leves en perfil lipdico
3. Disfuncin endotelial
4. Ateroesclerosis artica.

Alteraciones transitorias en la
funcin tiroidea
Hipertiroidismos
Tiroiditis subagudas
Tiroiditis postparto
Tirotoxicosis
iatrognica

Hipotiroidismos.
Tiroiditis subagudas
Tiroiditis postparto
Post yodo 131

Caso clnico 1
Paciente mujer de 37 aos que consulta por
palpitaciones de 3 meses de evolucin.
Refiere cambios en su estado de nimo.
Tiene problemas en su trabajo.
Al examen fsico presenta prdida de peso de
2 Kg., leve temblor fino distal y piel caliente y
algo sudorosa.

Caso clnico 1
Niega sensacin de cuerpo extrao en los
ojos y no presenta exoftalmos.
Al examen de la GT presenta bocio de 35 gr.
Frecuencia cardiaca: 100/min.
El resto del examen es negativo

Caso clnico 1
Podemos con estos datos acercarnos a
un diagnstico del estado funcional de la
paciente?
Est hipo, hiper o eutiroidea?
Podemos inferir un diagnstico
etiolgico?
Cuales son los pasos a seguir?

Caso clnico 2
Paciente mujer de 25 aos en estudio por
cuadro de astenia generalizada.
Refiere que siempre tiene sueo y que se
agita al subir escaleras.
Presenta

antecedentes
patologa tiroidea.

Es sedentaria y fumadora.

familiares

de

Caso clnico 2
Al examen fsico presenta BMI normal, cierta
palidez sin otros signos de jerarqua
Examen respiratorio normal
GT levemente aumentada de tamao y
heterognea.
Laboratorio de rutina: anemia.

Caso clnico 2
Esta

paciente podra
patologa tiroidea?

presentar

alguna

Que signos o sntomas nos orientan a ella?

Que

diagnsticos
descartar?

diferenciales

debemos

Caso clnico 3
Paciente varn de 68 aos internado en UCC
por cuadro de fibrilacin auricular. Su familia
nota ciertos cambios en su comportamiento,
inquietud e intolerancia. En el examen fsico
se evidencia prdida de peso de 10 Kg. en 3
meses, temblor fino distal y piel caliente y
sudorosa.
GT no palpable.

Caso clnico 3
Solicitara en este paciente evaluacin
funcional tiroidea?
Puede descartarse patologa tiroidea al no
presentar bocio?
Conoce frmacos que puedan alterar la
funcin tiroidea?

Caso clnico 4
Paciente de 46 aos, varn, que consulta
porque sus compaeros de trabajo le notan
algo en el cuello
En el interrogatorio no puede destacar ningn
cambio en su estado clnico.
Niega antecedentes personales ni familiares
de jerarqua.

Caso clnico 4
Al examen fsico del cuello se detecta ndulo
tiroideo de aproximadamente 20 mm. de
dimetro, con movilidad deglutoria, de
consistencia duro elstica.
Adems se palpan 2 adenomegalias en
cadenas ganglionares homolaterales al
ndulo.

Evaluacin bioqumica
Parmetros bioqumicos tiles para el
diagnstico de funcin:
1. Hormonas hipofisarias: TSH
2. Hormonas tiroideas: T4, T3, T4 libre
3. Efectores
perifricos:
SHBG,
osteocalcina, LDL colesterol.

FAL,

Evaluacin bioqumica
Parmetros bioqumicos tiles para el
diagnstico etiolgico:
1. Anticuerpos antitiroideos:
. ATPO
. ATG
. AC ANTI RECEPTOR TSH

2. Tiroglobulina
3. Ioduria
4. TBG

Evaluacin funcional
Parmetros no bioquimicos para evaluar
funcin tiroidea:
Captacin de yodo 131.
Prueba de Werner.

Evaluacin por imgenes

ECOGRAFIA
TAC
RMN

Valor de la clnica
La
comparacin
sistemtica
entre
caractersticas
clnicas
estndar
de
hipotiroidismo vs. tests de laboratorio muestra
que la valoracin clnica slo pudo detectar un
40 % de los casos de hipotiroidismo y que los
sntomas clsicos slo estaban presentes en
hipotiroidismos severos

Zulewski H, Muller B, Exer P, et al. Estimation of tissue hypothyroidism by a

new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism
and controls. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:771-6.

Valor de la clnica
En 2 estudios escandinavos realizados con
ms de 3000 pacientes evaluados por
mdicos de APS y por mtodos de laboratorio,
no se sospecharon trastornos tiroideos en el
90% de los pacientes que tuvieron laboratorio
positivo.

Eggertsen R, Petersen K, Lundberg P-A, et al. Screening for thyroid disease in a

primary care unit with a thyroid stimulating hormone assay with a low detection imit.
Br Med J 1988; 297:1586-92.

Valor de la clnica
Diversos autores coinciden en la falta de
sensibilidad y especificidad de la clnica por si
misma para la deteccin de disfuncin
tiroidea.
Se postula que para una ptima valoracin se
requiere de la clnica y pruebas de laboratorio
(TSH) evaluadas en conjunto.

Valor de la clnica
Es de fundamental importancia en:

La valoracin de la severidad del trastorno

tiroideo

En la evaluacin de resultados discordantes

En establecer la causa del mismo

En monitorear la respuesta al tratamiento

Valor de la clnica
En Sevagram, India, se realiz un trabajo
transversal y a doble ciego para determinar la
precisin diagnstica del examen fsico para
el hipotiroidismo en comparacin con las
pruebas hormonales.
Se incluyeron 1450 pacientes ambulatorios
que fueron examinados en busca de signos
caractersticos

Valor de la clnica
Se les realizaron anlisis de laboratorio: TSH
y T4 libre
De los 1450 pacientes , 130 fueron evaluados
por los 2 mtodos. De ellos slo 23 (18%)
fueron diagnosticados como hipotiroideos por
las pruebas de laboratorio.

Valor de la clnica
No se pudo identificar ningn signo nico
capaz de discriminar un paciente eutiroideo
de uno hipotiroideo, ni fsico, ni de laboratorio
Resultados: los signos clnicos en forma
aislada tienen escasa utilidad diagnstica
para el hipotiroidismo.

Valor de la clnica
Las guas de la ATA sugieren que todo adulto
desde los 35 tenga un dosaje de TSH cada 5
aos hasta los 50 aos.
Falta de consenso entre las distintas
asociaciones de expertos
El dosaje de TSH deber repetirse de forma
ms frecuente en grupos de riego aumentado.

Grupos de riesgo
Enfermedad tiroidea previa
Bocio
Enfermedades autoinmunes asociadas
Disfuncin tiroidea postparto previa
Sndrome de Down
Sndrome de Turner
IRC
Irradiacin de cabeza y cuello

Grupos de riesgo
Cirugas radicales larngeas o farngeas
Enfermedad de Cushing reciente
Irradiacin ambiental
Talasemia mayor
Hipertensin pulmonar primaria
Sndrome de ovario poliqustico.

Grupos de riesgo
Pacientes en tratamiento con GH
Irradiacin de hipfisis
Ciruga hipofisaria
Dao cerebral severo
Recin nacidos prematuros de bajo peso

Drogas
Amiodarona
Litio
Thalidomida
Interferon
Rivabirina
Interleuquina 2

Tiroides y embarazo
Enfoque
multidisciplinario:
obstetras,
neonatlogos, endocrinlogos.
Las pacientes con enfermedades tiroideas
previas deben planificar su embarazo.
La evolucin de una enfermedad tiroidea
autoinmune podra ser afectada por los
cambios inmunolgicos del embarazo y
puerperio inmediato.

Tiroides y embarazo
GT materna debe aumentar la secrecin de
T4 desde una etapa precoz del embarazo
para compensar el aumento de los
requerimientos de HT.
En situaciones patolgicas (TH, resecciones
parciales), este aumento no se produce
completamente
y
se
desarrolla
un
hipotiroidismo.

Tiroides y embarazo
Distintos
estudios
postulan
que
las
disminuciones leves en la funcin tiroidea
materna en la primera mitad del embarazo
podran causar secuelas neuropsicolgicas a
largo plazo para RN.

Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological
development of the child N Engl J Med 1999; 341:549-55.

Tiroides y embarazo
Determinacin de TSH Y T4 libre.
Determinacin de ATPO:
1. Disminuyen en embarazo y aumentan en
puerperio
2. Niveles elevados en el 1 trimestre predicen
tiroideopatas en puerperio.
3. ATPO +: aumento de prevalencia de
abortos espontneos.

Tiroides y embarazo
Indicaciones para determinacin de TSHRab
en embarazadas.

Hipotiroidismo fetal o neonatal en

embarazos anteriores.
EG activa
EG postablacin en presencia de:
Taquicardia fetal
RCIU
Bocio fetal por ecografa.

Tiroides y embarazo
TSHRab pasan la barrera placentaria y
pueden afectar la funcin tiroidea fetal
Probabilidad baja (2%)
En las madres con ttulos elevados las
consecuencias para el feto son graves daos
neurolgicos y metablicos permanentes
De ah la importancia de identificar a las
portadoras.

Tiroides y embarazo
La necesidad de evaluar la funcin tiroidea
en forma rutinaria en todas la embarazadas
carece an de consenso, lo cual se deber
resolver en base a
1. Alteraciones de la funcin tiroidea en etapas
iniciales de la gestacin
2. Resultados de la gestacin en presencia de
ET
3. Desarrollo neuropsicolgico y metablico de
los fetos afectados.

Conclusiones
Las alteraciones funcionales de la GT son
difciles de diagnosticar slo por medio de la
evaluacin clnica.
Para ello, los mdicos debemos conocer las
diferentes variables clnicas que pueden
presentar dichos cuadros.
Interpretar el laboratorio dentro del contexto
clnico para llegar a resultados ptimos en el
tratamiento.

Historia clnica
Laboratorio
Exmen fsico

Imgenes

Evaluacin GT