Manguitos periportales por ultrasonografa: diagnstico

diferencial.
Poster no.:

S-1509

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

A. M. Molinos Urien, A. Fernndez-Moscoso Lpez-Durn, M.

. Garca Moreno, I. Herriz Romero, M. D. Pascual Robles, L.
Jaques Prez; Alicante/ES

Palabras clave:

Inflamacin, Infeccin, Pruebas de laboratorio, Procedimiento

diagnstico, Ultrasonidos, Va biliar / vescula, Pncreas, Hgado

DOI:

10.1594/seram2012/S-1509

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Objetivo docente
Identificar correctamente por ecografa los manguitos periportales y establecer un
diagnstico diferencial adecuado.

Revisin del tema

La regin periportal es el espacio anatmico dispuesto alrededor de la vena porta y
comprende ramas de la arteria heptica, el conducto biliar, nervios, vasos linfticos y un
espacio virtual.( fig 1) La patologa periportal puede corresponder a cualquiera de estas
estructuras, ya sea de forma difusa o focal, y los hallazgos radiolgicos pueden servir
de ayuda en el diagnstico diferencial de esta patologa.
Ms del 80% de la linfa procedente del hgado es drenada por vasos linfticos colectores
que discurren adyacentes a las venas portales y conductos biliares hacia el hilio heptico,
y que van a drenar a la cisterna de chyli. (fig 2) El resto de la linfa es drenada por
vasos linfticos que acompaan a las venas hepticas y drenan directamente al conducto
torcico o a vasos linfticos retroesternales. La linfa se origina fundamentalmente en
los sinusoides hepticos, por el paso libre de fluido y protenas plasmticas al espacio
presinusoidal de Disse, que se contina con los capilares del tejido conectivo que
rodea los vasos portales, arteriolas y conductos biliares.(fig 3) La compresin de estos
canales da lugar a una dilatacin de los vasos linfticos perivasculares (1). El linfedema
perivascular periportal fue descrito por primera vez en experimentos con animales tras
interrumpir el flujo de los canales linfticos hepticos, aprecindose una vuelta del
drenaje linftico a la normalidad a las 4-6 semanas tras la regeneracin de los vasos
linfticos. La primera descripcin en humanos en TC fue dada por Marincek et al (2)
en 1986 en pacientes a los que se les haba practicado un transplante heptico, y se
atribuy a la interrupcin del drenaje linftico del hgado trasplantado.
El espacio periportal puede verse aumentado por procesos inflamatorios, infiltracin
tumoral, proliferacin de ductos biliares, hemorragia o edema. Dicho aumento se
manifiesta radiolgicamente con un signo denominado halo periportal, que se traduce
en una hipodensad de los tejidos blandos periportales en TC, hiperintensidad de
seal en secuencias potenciadas en T2 de RM (3), y un aumento de su espesor
y ecogenicidad en ecografa. (4,5) El halo periportal, tambin denominado manguito
periportal en ecografa, puede afectar a la porta principal o a sus ramas, en cuyo
caso se puede denominar tambin patrn en "cielo estrellado" o en "barras y
estrellas". A su vez, los manguitos periportales pueden ser hiper o hipoecognicos.
Se trata de un fenmeno extremadamente raro, con una prevalencia aproximada

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del 0,95%, observndose con mayor frecuencia hiperecogenicidad de los manguitos

periportales (91%) que hipoecogenicidad (9%). La mayora de los manguitos periportales
hipoecognicos se asocian a enfermedades malignas, sobre todo hematolgicas,
mientras que los hiperecognicos son ms frecuentes en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.

Los manguitos periportales hipoecognicos pueden deberse a multiples

causas. Una de ellas son los infiltrados celulares periportales, como los
encontrados en la histiocitosis de clulas de Langerhans, el sndrome
de Chediak-Higashi y en casos de leucemia mieloide aguda, en los que
el halo hipoecognico que rodea la vena porta principal y sus ramas
viene explicado por el linfedema transitorio ocasionado por la obstruccin
de los pequeos vasos linfticos, secundario a la infiltracin periportal
directa por clulas malignas, que desaparece a las dos semanas de iniciar
el tratamiento con quimioterapia. Tambin puede ser resultado de un
linfedema por stasis linftico, ya sea secundario a un trasplante haptico,
un traumatismo abdominal (especialmente en ausencia de dao heptico
intraparenquimatoso) o linfadenopatas malignas periportales (como por
ejemplo en el carcinoma ovrico) . Tambien puede observarse en tumores
hepticos primarios como el hepatoblastoma indiferenciado , as como en
pacientes con enfermedades hepatobiliares crnicas en los que se describe
inflamacin periportal en el examen histolgico con acumulacin de clulas
inflamatorias alrededor de los tractos portales y dilatacin de los vasos.
Recientemente tambin se ha descrito un halo periportal hipoecognico
de la vena porta y sus ramas en casos de pancreatitis autoinmune tipo
1, con desaparicin del mismo tras el tratamiento, y en la enfermedad
venooclusiva heptica . Otras causas de ecolucncia periportal puede ser la
inflamacin perivascular, posiblemente secundaria a hepatitis o histiocitosis
con triaditis portal.

Los manguitos periportales hiperecognicos se van a observar como

bandas ecognicas gruesas alrededor de las venas portales en el tejido
conectivo periportal de la trada portal, y van a verse principalmente
en la hepatitis aguda, en la que con frecuencia se observa un hgado
aumentado de tamao con una disminucin difusa de la ecogenicidad de
su parnquima, que condiciona un incremento relativo de la ecogenicidad
de las paredes de las venas portales y explica la apariencia ecografica
del higado en patrn en "cielo estrellado" o centrolobulillar. Tambin
puede verse en la hepatitis aguda un edema de la fosa vesicular y
engrosamiento con aumento de la ecogenicidad del ligamento falciforme,
ligamento venoso, porta hepatis y tejido conectivo periportal. Conviene
recordar que una ecoestructura heptica normal no excluye el diagnstico
de hepatitis aguda, ya que en la mayora de los casos el hgado va a
presentar una apariencia ecogrfica normal. Los manguitos periportales
hiperecognicos tambin pueden ser resultado de la inflamacin heptica
que se produce en la enfermedad inflamatoria intestinal como consecuencia

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del paso anmalo de linfocitos desde la mucosa intestinal al sistema

portal va circulacin enteroheptica. Se puede ver tambin en casos de
enfermedades hepatobiliares y otros procesos habitualmente asociados a la
enfermedad inflamatoria intestinal como la colangitis esclerosante primaria,
pericolangitis, litiasis vesiculares y colecistitis aguda(figs 4,5), as como
en la hepatitis crnica y pancreatitis (figs 7,8,10,11) . En pacientes con
traumatismo heptico cerrado se observan con frecuencia halos periportales
debidos a sangre o elevacin de la presin venosa. El edema periportal
puede causar este signo en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
y congestin heptica secundaria, hepatitis congestiva o hepatitis agudas
virales. Tambin se puede apreciar este signo en caso de infiltracin
tumoral linftica de la porta hepatis, que obstruye el drenaje linftico, y en
pacientes con transplante heptico o receptores de transplantes de mdula
sea. Se ha descrito adems en casos de cirrosis biliar primaria y de tifus
de las malezas o enfermedad tsutsugamushi.
Se ha descrito como una patologa diferente al edema periportal, con el que no
debe confundirse, el hallazgo en TC y RM de infiltracin grasa difusa del espacio
periportal. Este hallazgo se ha descrito en pacientes alcohlicos, ya sea aislada o
en combinacin con infiltracin grasa alrededor de las venas hepticas. La infiltracin
grasa periportal puede ser segmentaria. En ocasiones puede encontrarse tejido graso
periportal alrededor de la vena porta izquierda como hallazgo normal, y suele indicar un
trayecto extraheptico de la vena porta.

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Fig. 1: Espacio periportal.

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Fig. 2: Cisterna de chyli

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Fig. 3: Trada portal y sinusoides hepticos.

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Fig. 4: Varn de 82 aos con antecedentes de insuficiencia renal crnica, y diverticulosis.

Sndrome febril con dolor en hipocondrio derecho y Murphy positivo. En ecografa
abdominal se aprecia hiperecogenicidad de las tradas porlates en lbulo heptico
derecho. Se confirm el diagnstico de colecistits aguda gangrenosa.

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Fig. 5: Varon de 74 aos con dolor en hipocondrio derecho fiebre y leucocitosis. Se

aprecia Hiperecogenicidad periportal ( manguitos periportales) diagnstico colecistitis
aguda.

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Fig. 6: Varn de 76 aos con sepsis y antecedentes de hepatopata etlica con

empeoramiento de la funcin heptica. Presencia Hiperecogenicidad del hilio heptico
y manguitos periportales. Diagnstico de hepattis crnica alcohlica.

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Fig. 7: Mujer de 74 aos con obesidad y antecedentes de litiasis vesicular. Dolor

epigstrico y elevacin de transaminasas. Correlacin Eco-TC Halo periportal en Tc:
hipodensidad periportal por edema. Notes la ausencia de visualizacin algunas de
las rama portales segmentarias por tromboflebitis portal secundaria a pancreatitis.
La ecografa muestra hiperecogenicidad periportal, de dificultosa visualizacin por la
obesidad de la paciente. Diagnstico final pancreatitis aguda grado D de Baltazhar.
(Secundaria a colelitiasis).

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Fig. 8: Mujer de 74 aos con obesidad y antecedentes de litiasis vesicular. Dolor

epigstrico y elevacin de transaminasas. Correlacin Eco-TC Halo periportal en Tc:
hipodensidad periportal por edema. Notes la ausencia de visualizacin algunas de
las rama portales segmentarias por tromboflebitis portal secundaria a pancreatitis.
La ecografa muestra hiperecogenicidad periportal, de dificultosa visualizacin por la
obesidad de la paciente. Diagnstico final pancreatitis aguda grado D de Baltazhar.
(Secundaria a colelitiasis). (ver figura siguiente)

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Fig. 9: Varn de 65 aos con dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis y PCR de 10.
En ecografa se aprecia hiperecogenicidad del tejido periportal en porta principal y sus
ramas, con una imagen normal en la TC. Etiologa idioptica.

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Fig. 10: Mujer de 42 aos sin antecedentes personales de inters que presenta
dolor hipocondrio derecho y epigastrio de cuatro das de evolucin con fiebre, PCR
18, amilasas de 227, y aumento de transaminasas. En la ecografa se aprecia
hiperecogenicidad periportal, que no se traduce en la TC. Diagnstico final: pancreatitis
aguda grado A-B de Balthazar.

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Fig. 11: Varn de 73 aos, hipertenso, con antecedentes de litiasis vesicular que
presenta epigastralgia, vmitos y dolor hipocondrio derecho. En la ecografa se
aprecia hiperecogenicidad del hilio heptico y manguitos periportales. Diagnstico final
pancreatitis aguda.

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Conclusiones
Los hallazgos radiolgicos observados por TC, RM y ecografa pueden ser de utilidad
en el diagnstico de la patologa periportal. Como ya se ha comentado con anterioridad,
el signo ecogrfico del manguito periportal es un fenmeno extremadamente raro,
con una prevalencia aproximada del 0,95%, y puede observarse como de alta o baja
ecogenicidad, siendo mas frecuentes los manguitos periportales hiperecognicos que
los hipoecognicos. La mayora de los manguitos hiperecognicos son frecuentes en
pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria, mientras que los hipoecognicos se
suelen asociar a enfermedades malignas, en particular hematolgicas. En muchos casos
las caractersticas radiolgicas resultan poco especficas, pero sin embargo los hallazgos
de imagen junto con la informacin clnica adecuada pueden proporcionar el diagnstico
ms probable.

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