DECLARACION JURADA SEGN R.

I 1999/002166
ANEXO 04 OMC
Lima .. de . del 2015
Yo, ................................. identificada con DNI /PASAPORTE No ....................con domicilio
en ........................................................................., en mrito a la Ley del Procedimiento Administrativo
General N 27444 del 11/04/2001, declaro la siguiente informacin sobre la mercanca que viene
consignada con Guia Aerea N.-

1.-Valor FOB US$

2.-Nombre del Proveedor:
3.-e-mail
4.-pgina web
DESCRIPCION

MARCA

Modelo

CANTIDAD

V.UNITARIO

V.TOTAL

TOTAL

LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS

3. Marque 1 en caso afirmativo, y 2 en caso negativo. ( Solo para ser llenado por el importador)
a.Tiene Ud. vinculacin con su proveedor extranjero? ( 2 )
b.Ha influido la vinculacin en el precio? ( 2 )
c.Existen pagos indirectos relativos a las mercancas que se importan? ( 2 )
d.Existen cnones o derechos de licencias relativas a las mercancas
importadas que Ud. Esta obligado a pagar , directa o indirectamente como
condicin de venta? ( 2 )
e.Esta la venta condicionada por un acuerdo segn el cual una parte del
producto de cualquier reventa ,cesin o utilizacin posterior de las
mercancas importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor
extranjero? ( 2 ) .
Con la firma de la presente Declaracin Jurada de Valor declaro que sobre la mercanca
no se ha realizado transaccin comercial ni efectuado pago o reembolso de dinero
por lo que no se ha emitido factura ni transferencia dineraria por la adquisicin de los
bienes
NOMBRE:
DOC de Identidad ...
FIRMA