UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA
HUMANA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA HUMANA

Sede: Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

MEDICINA INTERNA
Semestre Acadmico 2016-I
Rotacin N 4 Nefrologa
Nombre:
Jorge Enrique Naveda Angeles
Cdigo:
13010034
Docente de Prctica:
Dr. Torreblanca

2016

HISTORIA CLNICA
I. ECTOSCOPA:
Paciente varon de aproximadamente 60 aos, en aparente estado general,
evidencia palidez.
II. ANAMNESIS:
1. Filiacin:
o Nombre: S.M.R.G
o Edad: 59
Fecha de Nacimiento: 19/08/1957
o Sexo: Masculino
o Raza: Mestiza
o Ocupacin: Obrero de construccin, cargador
o Estado civil: Casado
o Grado de Instruccin: Secundaria completa
o Religin: Catlica
o Idioma: Espaol
o Lugar de Nacimiento: Apurimac
o Lugar de Procedencia: Lima
o Lugar de Residencia: Lima, Vitarte
o Nacionalidad: Peruana
o Forma de Ingreso: Emergencia
o Fecha y Hora de elaboracin de HC: 01/06/16
o Elaborado por: Jorge Enrique Naveda Angeles
2. Enfermedad Actual:
o Tiempo de Enfermedad: 3 meses
o Forma de Inicio: Insidioso
o Curso de Enfermedad: Progresivo
o Signos y Sntomas Principales:
o Dolor abdominal
o Melena
o Hematemesis
o Prdida de peso
o Palidez
o Relato cronolgico de Enfermedad:
Paciente refiere que hace 10 semanas, en Puerto Maldonado donde comenta
haber dormido a la intemperie y descalzo, comienza a sufrir ardor abdominal
acompaado de dolor abdominal tipo clico de intensidad 6/10, a predominio de
la regin infra umbilical, sin irradiacin, que incrementa con los alimentos y
cede con analgsicos. Ya en Lima hace 9 semanas el dolor persiste e incrementa
a una intensidad 8/10 y se le agrega disnea por lo que es hospitalizado,
paciente refiere no recordar diagnstico.

Durante los 2 meses siguientes refiere melenas cada 3 das, una hematemesis
con de color rojo vivo y una prdida de peso marcada (24 kg en 2 meses). Es as
que hace 2 semanas sufre desvanecimiento por lo que es hospitalizado. Se
detecta una hemoglobina de 8 y signos de shock hipovolmico por lo que es
estabilizado, a la endoscopia no se le encontr causa del sangrado.
Hace 10 das es hospitalizado nuevamente por un desvanecimiento cuando
viajaba a Huancayo y se le da un diagnostico probable de leucemia segn un
hemograma( muy marcada leucocitosis) sin embargo paciente pide su alta
voluntaria el mismo da, hace 2 das el dolor abdominal se intensifica (9/10) a
tal punto de hacerse insoportable acompaado de fiebre por lo que acude por
emergencias al HNGAI.

3. Funciones Biolgicas:
o Apetito: Disminuido, astenia
o Sed: Conservada
o Orina: Conservada
o Deposiciones: Normales, no refiere diarrea
o Sueo: Conservado
o Sudor: Conservado
o Peso: Disminuido, 24 kg en 2 meses
4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
o Ocupaciones anteriores: Detonacin en Puerto Maldonado
o Vivienda: Material: Luz: V Agua: V Desage: V
#Habitaciones: 2 #Residentes: 3 Ventilacin: V
o Vestimenta: Adecuada para la estacin
o Alimentacin: A predominio calrico
o Crianza de animales y/o Mascotas: Perro
o Viajes: Hace 3 meses a Puerto Maldonado, donde refiere haber
tenido una mala alimentacin y haber dormido a la intemperie
B. Fisiolgicos:
o Parto: Nacido a trmino por parto Eutcico
o Desarrollo Psicomotriz: Normal
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C. Patolgicos:
Enfermedades:
Infancia: no refiere haber padecido ninguna importante
Adultez: no refiere haber padecido ninguna importante
Hospitalizaciones previas: 3 en el 2016(abril, mayo y junio)
Operaciones Quirrgicas Previas: no refiere
Medicacin habitual:
o Analgsicos, no refiere cual, para el dolor abdominal

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Transfusiones de sangre: Niega

Tipo de sangre: O+
Donacin de rganos: Niega
Inmunizaciones (Vacunas): Completas
Alergias: no refiere
RAMs: No refiere

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Hbitos Nocivos:
Tabaco: Alcohol: ++, ocasionalmente en reuniones
Drogas: Caf: T: -

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4.2. Heredo familiares:

Padre: Fallecido no recuerda la causa
Madre: con DM II
Hermanos: Hermanas en aparente buen estado general
Hijos: 3 fallecido aparentemente en buen estado de salud
Esposo (a): En aparente buen estado de salud
Familiar con patologa sugerente: no refiere
5. Revisin por Aparatos y Sistemas:
o Cabeza: No refiere alteraciones
o Ojos y odos: Palidez en escleras
o Nariz, garganta, odos: No refiere manifestar alteraciones
o Sistema Respiratorio: Refiere antecedentes de disnea
o Sistema Cardiovascular: No refiere manifestar alteraciones
o Aparato Gastrointestinal: Dolor abdominal
o Aparato Genitourinario: No refiere manifestar alteraciones
o Aspectos Metablicos: Paciente refiere falta de apetito,hiporexia

III.

EXAMEN FSICO:
1. Signos Vitales:
o Pulso arterial (pa): 90
o Frecuencia Respiratoria (FR): 22
o Temperatura (T): 38
o Presin Arterial (PA): 110/70

2. Antropometra
o Peso: 52 kg

o Talla: 1.65 cm
o IMC: 19,1
3. Examen General:
o Aspecto General: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona
que coopera con el interrogatorio
o Piel y Faneras:
Piel: fra, hidratada, elstica
Uas: Plidas
Pelo: Distribucin androide, de buena implantacin.
o Tejido Celular Subcutneo: disminuido, evidencia baja de peso
o Sistema seo articulo muscular:

Miembros Superiores: movimientos conservados

Miembros Inferiores: movimientos conservados

o Sistema Linftico:
Ganglios Cervicales: Ninguno
Ganglios Axilares: ninguno
Ganglios Inguinales: ninguno
4. Examen Regional:
A. Cabeza:
o Crneo: Simtrico normocefala sin deformaciones
o Cuero cabelludo: Buena implantacin
o Ojos: Movimientos conservados y posicin adecuada
o Odos: Adecuada implantacin, audicin disminuida
o Nariz: Normorrinea, recta sin cicatrices, tabique central, no hay
secreciones
o Boca: Piezas dentales incompletas en el cuadrante inferior derecho y
superior derecho, se aprecia adems presencia de caries, lengua
saburral
o Faringe y amgdalas: normales
B. Cuello:
o Inspeccin: simtrico, se aprecia disminucin de TCSC
o Palpacin: No se palpan ganglios
o Auscultacin: no se auscultan soplos
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o
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C. Trax y Pulmones:
Inspeccin: Movimiento simtrico en ambos hemitorax
Palpacin: Amplexacion conservada
Percusin: timpanismo en ambos campos pulomonares
Auscultacin: murmullo vesicular conservado

D. Abdomen
Inspeccin: abdomen distendido.
Palpacin: doloroso, a predominio de la regin infraumbilical

Auscultacin: Ruidos hidroaereos normales

Precisin: Signo de la oleada (-)
E. Genitourinario
Puo Percusin (-)

V DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS:
-Hemorragia digestiva alta
-Parasitosis masiva, uncinariasis
-Anemia Ferropenica
Comentario:
Hemorragia digestiva alta: la hematemesis, color rojo rutilante, es un signo
inequvoco de hemorragia digestiva alta y las melenas, color negro y con olor
sui generis, sugieren una gran posibilidad de ser un sangrado digestivo alto
debido al tiempo que necesita la oxidacin de la sangre en el tubo digestivo
para obtener ese color. Ambos hallazgos por su color y duracin adems nos
indicaran que es una hemorragia digestiva aun activa.
Parasitosis masiva: La zona a la que viajo el paciente antes de presentar la
mayora de sus sntomas, Puerto Maldonado, y las condiciones en las que refiere
haber vivido, alimentacin deficiente dormir a la intemperie y descalzo, nos
orienta a esta posibilidad pues es una zona de selva (tropical y clida) y tiene
alta prevalencia de parsitos cuyo mecanismo de infeccin es percutneo estos
son las uncinarias (Anchylostoma duodenale y nector americano) y el
estrongiloidosis (1). Clnicamente el paciente cursa con melenas desde hace.. y
hematemesis, y se le aprecia plido (hemoglobina de entrada es 6g/dl) es
sugerente a una anemia; la perdida crnica de sangre en el tracto intestinal que
lleva progresivamente a una anemia ferropenica es la manifestacin clnica
mejor conocida de la infeccin por uncinarias (1)(2)(3). El dolor abdominal tipo
clico a predominio infraumbilical nos puede guiar hacia la ubicacin de la
infestacin que segn la literatura en Parasitosis masiva incluye: estomago,
duodeno, yeyuno, leon proximal incluso colon(4).
Anemia Ferropenica: La hemoglobina baja y la palidez en uas y escleras nos
orientan a este diagnstico. Es una consecuencia comn de una uncinariasis por
el sangrado constante, ya que mismo parsito se aliment en mltiples ocasiones y
en diferentes lugares de la mucosa en periodos cortos de tiempo resultando en
numerosas lesiones de la mucosa y en sangrado (3) y la mala absorcin

VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
D/c Estrongiloidosis
D/c Leucemia

D/c Cncer gstrico

Comentario:
Estrongiloidosis: Es otra parasitosis cuya va de entrada es la percutnea, y cuya
infestacin masiva tambin cursa con sangrado (4).
Leucemia: Si bien un hemograma con una leucocitosis muy alta puede ser y
una disminucin tan brusca de peso pueden ser sugerentes a una leucemia,
esta puede ser descartada evaluando el hemograma luego del tratamiento
antiparasitario para diferenciar el hallazgo de una reaccin leucemoide (5).
Cncer gstrico: La edad del paciente, la prdida de peso, el sangrado y el dolor
abdominal puede hacer pensar una neoplasia gstrica. El descarte se puede
hacer con una endoscopia para buscar el origen del sangrado.

VII PLAN DE TRABAJO

-Hemograma
-Examen de heces
-Endoscopia
-Colonoscopia
-Aspirado de medula sea

Comentario:
Hemograma: se pide con la finalidad de evaluar la anemia del paciente, definir
su etiologa; adems de poder revisar si hay eosinofilia, tener un basal de los
leucocitos y poder comparar con los resultados durante el tratamiento.
Examen de heces para buscar evidencia de los huevos o larvas del parasito

(3)(5)

La endoscopia y colonoscopia son con el fin de encontrar la causa del sangrado

en el tubo gastrointestinal y tambin evidenciar la presencia de nidos de
parsitos si es que estos son vistos a la microscopia

VIII TRATAMIENTO
-Albendazol 200 mg 2 tabletas juntas al da por 4 da
-IC. Nutricin

COMENTARIO:
El tratamiento para todas las parasitosis sugeridas vendra ser albendazol por lo
que de confirmarse el diagnostico se le puede dar a una dosis de 400 mg al da,
por 4 das y luego evaluar la mejora.
No olvidar el componente nutricional pues de tratarse de una anemia
ferropenica nos indicara un estado de desnutricin que debilita al paciente por
lo que se le indicara una dieta rica en hierro (lentejas, quinua y pescado).

BIBLIOGRAFA
c. Infeccin masiva por Ancylostoma duodenalecomo causa de hemorragia intestinal y
anemia severa . Gayatri V, Cazorla e, Choque . Rev. gastroenterol.
Per vol.36 no.1 Lima ene./mar. 2016
a. Loukas A, Bethony J, Brooker S, Hotez P. Hookworm vaccines: past, present, and
future . Lancet Infect Dis. 2006;6(11):733-41.
b. Barakat M, Ibrahim N, Nasr A. In vivo endoscopic imaging of ancylostomiasisinduced gastrointestinal bleeding: clinical and biological profiles . Am J Trop Med Hyg.
2012;87(4):701-5.

d. ESTTRONGILOIDIASIs.Vildsola H. Revista de Gastroenterologa del Per Volumen 17, Suplemento N1 1997

e. Tropical Pulmonary Eosinophilia with Eosinophilic Leukemoid Reaction. M Kumar 1 , D
Nandan. Int J Pediatr, Vol.4, N.3, Serial No.27, Mar 2016