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Operacin
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Segunda Edicin 2006
D.R.
Directorio
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Contenido
pgina
7
Presentacin
Seccin I. Marco de Referencia
11
Captulo 1
Conceptos bsicos sobre la violencia familiar, sexual y contra las
mujeres
31
Captulo 2
El modelo operativo y sus componentes centrales
39
Captulo 3
Responsabilidades legales del personal de salud en el marco de
la atencin a la violencia
Seccin II. Atencin Mdica
67
Captulo 4
El Impacto psicolgico de la violencia. Primeros auxilios
psicolgicos
77
Captulo 5
Deteccin de casos de violencia
89
Captulo 6
Servicios mdicos esenciales y especializados
129
Captulo 7
Evaluacin del riesgo, plan de seguridad e informacin legal
153
Captulo 8
Referencia, contrarreferencia y seguimiento
pgina
Captulo 9
Promocin de la salud
169
Referencias
173
Bibliografa
7
P R E S E N TAC I N
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Presentacin
El manual operativo para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las
Mujeres (VFSM) es una seleccin de estrategias extradas de la experiencia nacional e internacional,
con las que se ha construido una modalidad de atencin centrada en las necesidades especficas de
quienes viven en contextos de violencia.
Este manual operativo es parte del Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin a la Violencia
Familiar y Sexual, que plantea en tres documentos las acciones para la atencin a la violencia desde
tres mbitos de decisin:
El manual est organizado en tres secciones: I Marco de referencia, II Atencin mdica y III
Prevencin. Dentro de la atencin mdica se desarrollan los siguientes componentes centrales:
Identificacin de la situacin de violencia.
Consejera especializada:
- Evaluacin del riesgo, plan de seguridad e informacin legal.
Atencin mdica esencial y especializada.
Referencia, contrarreferencia y seguimiento.
Se c c i n
Marco de referencia
Captulo 1
Conceptos bsicos sobre la violencia familiar, sexual y contra
las mujeres
Captulo 2
El modelo operativo y sus componentes centrales
Captulo 3
Responsabilidades legales del personal de salud en el marco de
la atencin a la violencia
11
CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 1
Conceptos bsicos sobre la violencia familiar, sexual y contra las mujeres
Marco general
Definiciones sobre la violencia familiar, sexual y contra las mujeres.
La Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestacin de Servicios de Salud. Criterios para la
atencin mdica de la violencia familiar, define en el numeral 4.17 como violencia familiar al acto u
omisin nico o repetitivo, cometido por un miembro de la familia, en relacin de poder en funcin del
sexo, la edad o la condicin fsica, en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar el
espacio fsico donde ocurra el maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono. 1
La definicin contempla no slo daos fsicos, sino tambin psicolgicos y sexuales independientemente de la existencia de lesiones visibles, y no limita la violencia al mbito del hogar sino que contempla la posibilidad de que la misma ocurra en lugares pblicos como las calles, los medios de transporte,
los centros de trabajo.
La violencia entre los miembros de las familias es un fenmeno muy extendido que debe visibilizarse
a travs del personal de salud capacitado para su deteccin, y de acciones de promocin que permitan
que las mujeres identifiquen las diversas formas de la violencia familiar y sexual para generar alternativas de solucin al problema.
La violencia es producto de las relaciones asimtricas de poder entre las personas, as como de las
desigualdades sociales, y esto explica por qu hay personas o grupos que son ms susceptibles de vivir
en situacin de violencia. No es casual que las mujeres, las nias y los nios, los discapacitados, los
ancianos, las ancianas, los indgenas, las personas con opciones sexuales diferentes sean ms vulnerables a la violencia por su propia condicin. Debido a la posicin de subordinacin que ocupan en la
sociedad, y que se reproduce a travs de la ideologa y de las instituciones, estas personas se vuelven
ms vulnerables a los abusos de poder y, por lo tanto, estn ms expuestas a la violencia.
La Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-19992 identifica como grupos vulnerables a las nias,
nios, adolescentes mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difciles, adultos
mayores; hombres y mujeres con enfermedad fsica o mental discapacitante, o en desventaja fsica,
econmica o cultural.
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Si bien cualquier miembro de la familia mujer u hombre puede ser susceptible de sufrir agresiones
por parte de otro tambin de cualquier sexo hay suficientes evidencias que muestran que son las
nias, los nios y las mujeres quienes mayoritariamente viven situaciones de violencia. Es por ello que
este fenmeno ha sido reconocido como un problema de salud pblica tanto en Mxico como en el
mbito internacional.
Existen muy diversos trminos y expresiones para referirse al problema de la violencia contra las
mujeres. Es frecuente escuchar hablar de las mujeres maltratadas o mujeres golpeadas, de violencia
domstica o violencia intrafamiliar y violencia basada en el gnero. Despus de una minuciosa revisin
de la literatura existente y para los efectos de este Modelo, adems de la que establece la NOM-190,
Mxico reconoce las definiciones que expresan los consensos alcanzados en el mbito internacional y
que describen las mltiples dimensiones del problema.
La violencia contra la mujer es cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte, dao
o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado.* 3
Asimismo, se establece que la violencia contra las mujeres:
Es consecuencia del orden de gnero que se establece en la sociedad, orden socialmente construido que
determina una jerarqua y poder distintos para ambos sexos. Segn este orden las mujeres se encuentran
en una posicin subordinada frente a los hombres, los que a su vez ejercen poder sobre ellas de distintas
maneras, siendo la violencia una manifestacin de ese poder. Este orden es avalado y mantenido por el
conjunto de la sociedad, a travs de las costumbres, las leyes e instituciones. La discriminacin y la
violencia hacia las mujeres es aceptada socialmente porque forma parte del sistema social establecido. 4
La violencia contra las mujeres, en cualquiera de sus formas, a lo largo del ciclo de vida y tanto en el
mbito pblico como privado, constituye una violacin de los derechos humanos. Es tambin un obstculo
para la equidad y un problema de justicia. Por las graves implicaciones que tiene para la salud de las
mujeres, debe ser considerada una prioridad de salud pblica. 5
La importancia de las definiciones citadas radica en que establecen que las causas de la violencia
contra las mujeres provienen de un orden social basado en las diferencias de poder y la jerarqua
existentes entre hombres y mujeres, que es un problema relacionado con la justicia y la equidad social.
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer, Convencin Belm do Par, celebrada por la OEA el 9 de junio
de 1994. Esta Convencin obliga a los Estados que la ratifican a tomar acciones tanto en el mbito legislativo como en la asignacin de recursos tcnicos y
financieros para garantizar su implementacin.
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Aunque la violencia psicolgica es la que se da en mayor medida, est presente en todas las dems
formas de violencia; es necesario identificarla cuando se presenta de manera nica, puesto que es a la
que se le pone menos atencin y requiere un tratamiento especfico.
Abandono. Es el acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios miembros de la familia con los que
se tienen obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que ponen en peligro la salud. 2
En la mayor parte de las entidades federativas de la Repblica Mexicana este tipo de violencia est tipificado como delito.
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Maltrato sexual. La NOM-190-SSA 1-1999, define el maltrato sexual como la accin u omisin mediante la cual se induce o se impone la realizacin de prcticas sexuales no deseadas o respecto de las cuales
se tiene incapacidad para consentir.
Se refiere al acto que con fines lascivos cometa una persona de cualquier sexo contra otra para
obligarla a realizar actos sexuales sin su consentimiento, con o sin fines de cpula, valindose de su
posicin jerrquica, derivada de relaciones laborales, docentes, domsticas o cualquiera otra que implique subordinacin, as como sometimiento por fuerza fsica o moral.
Este concepto incluye todas las formas de coercin sexual, por ejemplo: el hostigamiento, la imposicin
forzada de determinadas prcticas sexuales tales como el manoseo, la exposicin a la pornografa, etctera. Comprende acciones que obligan a una persona a participar en actos sexuales sin su consentimiento; incluye el sexo forzado incluso por razones econmicas, la violacin durante una cita lo que
puede incluir la administracin de alcohol y drogas; la violacin marital, la violacin por grupos de
hombres (pandilleros); el incesto; el embarazo forzado; el trfico en la industria del sexo.6-9 Se incluyen
las relaciones sexuales forzadas dentro del matrimonio.
Es importante aclarar que la violacin es el uso o amenaza de uso de fuerza fsica o coaccin emocional,
para penetrar en los orificios vaginal, oral o anal de una persona sin su consentimiento. Asimismo, el
ataque sexual es un contacto sexual que no cuenta con el consentimiento de la mujer y no necesariamente incluye penetracin. En la mayora de los casos, el atacante es alguien que la mujer conoce
y tanto la violacin como el ataque sexual pueden ocurrir por nica vez o continuamente.
La violencia sexual es la que permanece ms oculta, particularmente la que ocurre en la familia contra
las mujeres y nios o nias.
Violencia Econmica. Se refiere al control del dinero, a no informar el monto de los ingresos
familiares y a impedir el acceso a ellos.
Violencia Patrimonial. Se refiere al control del patrimonio, herencia o bienes materiales de la
pareja o hijos.
Violencia Institucional. Este tipo de violencia ha sido definido como una forma especfica de
abuso que las instituciones, privadas o pblicas, cometen hacia las personas, se genera en dos
niveles y puede causar dao fsico o emocional:
1.De la institucin hacia sus propios trabajadores.
2. De la institucin hacia usuarios de los servicios que dicha institucin presta.
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Este ltimo tipo de violencia incluye la negacin del tratamiento, no referir a otros servicios, suministro
deliberado de informacin defectuosa o incompleta, largas esperas injustificadas o discriminatorias
para ser atendidas en las instalaciones, maltrato verbal, negacin de medicamentos y atencin, manejo
del dolor como generador de culpa.* Amnista Internacional ha sealado que los actos de violencia
contra la mujer que causan dolor o sufrimiento fsico o mental grave, y que pueden ser prevenidos por los
Estados, son prohibidos por la Convencin de la ONU contra la Tortura y Otro Tratamiento o Castigo
Cruel, Inhumano o Degradante.8
En la legislacin mexicana se establecen las obligaciones para las instituciones de salud as como para los prestadores y prestadoras de servicios de salud.
La violencia institucional est asociada al incumplimiento de estas obligaciones.
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud publicado en 2002 por la Organizacin Mundial de la
Salud, define la violencia como el uso deliberado de la fuerza fsica y el poder, ya sea en grado de
amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas
probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones. 10
Para que una conducta violenta sea posible, tiene que darse una condicin: la existencia de cierto
desequilibrio de poder, que puede estar definido culturalmente o por el contexto, o producido por maniobras
interpersonales de control de la relacin. 11
El poder se puede definir como la habilidad de las personas o grupos de provocar la obediencia de otras
personas o grupos. Para ejercer el poder, las personas o grupos que lo detentan deben poseer recursos
superiores a los que tienen las personas que obedecen, recursos que stos valoran y necesitan. Los
recursos se refieren no slo a bienes materiales o al dinero, sino tambin a la aprobacin social, al prestigio, a los servicios, a la seguridad, etctera.12
La violencia contra las mujeres, en particular la que es infligida por la pareja, es frecuentemente explicada por razones individuales, es decir por caractersticas especficas tanto de la persona que agrede
como de la que es agredida. Con esto se tiende a pensar que la violencia es ocasionada por el abuso del
alcohol y las drogas por parte del agresor. Tambin existe la percepcin, muy generalizada, de que la
violencia contra las mujeres en el contexto familiar es un fenmeno exclusivo de las familias o comunidades pobres. Estas creencias son errneas. El abuso de alcohol y drogas son factores que influyen o que
favorecen el surgimiento de la violencia, pero no son su causa. De igual manera, la pobreza, el desempleo, la falta de acceso a la educacin, el hacinamiento, la falta de disponibilidad de bienes y servicios
y la carencia de recursos, no son por s mismos causas de la violencia, son factores que configuran
condiciones de vida y situaciones que la propician y la favorecen; sin embargo, la violencia afecta a
las personas, hogares y comunidades de todas las condiciones sociales y niveles de ingreso.
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
El poder se puede definir como la habilidad de las personas o grupos de provocar la obediencia de
otras personas o grupos. Para ejercer el poder, las personas o grupos que lo detentan deben poseer
recursos superiores a los que tienen las personas que obedecen, recursos que estos valoran y
necesitan. Los recursos se refieren no slo a bienes materiales o al dinero, sino tambin a la aprobacin
social, al prestigio, a los servicios, a la seguridad, etctera.12
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
El trmino gnero se refiere a las diferencias de comportamiento, de actividades y de actitudes de mujeres y hombres, que tienen su origen en la educacin y la cultura. Dichas diferencias no estn determinadas
por la biologa, sino que son resultado de las creencias sociales sobre lo que deben ser las mujeres y
los hombres. El mayor valor que la sociedad asigna a los hombres ha originado una posicin de
desventaja para las mujeres que se traduce en un menor acceso a recursos, oportunidades y toma de
decisin. El gnero da cuenta de las relaciones entre hombres y mujeres caracterizadas por la asimetra
de poder. La violencia contra las mujeres es una expresin de las desigualdades de gnero.14
Las actitudes de violencia hacia las mujeres se deben a la exaltacin y la valoracin social de ciertas
caractersticas consideradas como masculinas y, por lo tanto, no deben ser juzgadas como patolgicas.13
Las mujeres, por su parte, asumen y reproducen los roles de sumisin y subordinacin socialmente
aceptados como parte de la feminidad. Tales conductas son resultado de un entorno social que avala
el poder y la autoridad de los hombres sobre las mujeres.
Como resultado, estas desigualdades limitan la posibilidad de las mujeres para desarrollar y ejercitar
sus capacidades, para su propio beneficio y para el conjunto de la sociedad. Por ello, la atencin a la
violencia contra las mujeres desde la perspectiva de gnero implica reconocerla como un problema que
se explica por la posicin de desventaja social de las mujeres frente a los hombres. Significa tomar en
cuenta las caractersticas e historias personales de mujeres que viven en situacin de violencia y sus
agresores, sin perder de vista el contexto social en el que ocurre la violencia.
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Existe una gran variedad de familias y de arreglos de convivencia que es necesario tener en cuenta
para comprender el contexto personal, cultural y afectivo en el que ocurre la violencia. La diversidad
de familias est determinada por las distintas formas de convivencia y por el tipo de relaciones que
establecen las personas que la componen.15 Las familias pueden estar formadas por personas que tienen
lazos legales, de parentesco consanguneo o vnculos afectivos que le dan cohesin y sentido de pertenencia a un grupo de personas. Muchas familias estn formadas por una pareja ya sea en matrimonio
legal o no y las hijas e hijos solteros; otras, estn compuestas por la madre o el padre y los hijos e
hijas solteros. Otras formas de convivencia son las familias extensas formadas por una o varias parejas
con hijos e hijas, otros parientes como abuelas o abuelos, tos y tas, e incluso algunas personas que no
son parientes. Existen familias compuestas por parejas divorciadas o separadas con los hijos de matrimonios anteriores y, en algunos casos, con hijos comunes. Las parejas de homosexuales, ya sean de
hombres o de mujeres, con o sin hijos e hijas, tambin son otra forma de familia. No todas las familias
se forman con base en una pareja, algunas se constituyen con personas que conviven juntas por lazos
de amistad y afecto y comparten gastos y responsabilidades. No debe suponerse que la violencia familiar slo ocurre en un determinado tipo de hogar y sta debe ser considerada como tal, con independencia de la forma que adopte la familia en la que se origine el problema.
El ejercicio de la autoridad se convierte comnmente en generador de violencia como mecanismo de
control de los hombres hacia los dems integrantes de la familia, particularmente hacia las mujeres. La
rigidez de las jerarquas y el apego a las creencias respecto a lo que deben ser los comportamientos de
mujeres y hombres son elementos que se deben considerar para evaluar el riesgo de violencia contra
las mujeres en la familia.
Es necesario enfatizar que existe una doble moral sobre la violencia en el mbito domstico que a la vez
la rechaza socialmente y la justifica o tolera porque ocurre entre las cuatro paredes de la vivienda. Esta
visin de la violencia dentro del hogar como un asunto privado sustenta la idea de que no se debe
intervenir y contribuye al agravamiento del problema.13 Por ello es necesario insistir en que la violencia contra las mujeres en la familia es un problema pblico a pesar de que suceda, la mayora de las veces,
en la esfera de lo privado.
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
De acuerdo con este modelo, los factores que influyen en la probabilidad de experimentar o cometer
violencia interactan en cuatro niveles:
El nivel individual de las personas. Se refiere a los antecedentes personales que influyen en
el comportamiento del individuo y en sus relaciones. Se consideran en este mbito las experiencias de maltrato sufrido en la niez o de presencia de episodios violentos, el aprendizaje de la
resolucin de conflictos por medios violentos, la baja autoestima tanto de las mujeres que viven
en situacin de violencia como de los hombres violentos.
El nivel familiar/relacional. Es el contexto de las relaciones ms cercanas del individuo en el
que el abuso tiene lugar, generalmente la familia u otra relacin de trato ntimo, la pareja, las
amistades. Se refiere a las relaciones familiares autoritarias que se expresan en el control masculino de los bienes y de la toma de decisiones dentro de la familia, y a los conflictos conyugales
como factores predictivos de la violencia.
El nivel de la comunidad. Se refiere a la influencia de valores, usos, costumbres y dinmicas
de organizacin comunitaria que establecen y refuerzan el aislamiento de las mujeres, la falta de
apoyo social, la tolerancia y legitimacin social de la violencia. En este nivel se encuentran las
instituciones y estructuras sociales en las que se desarrollan las relaciones sociales y las caractersticas que incrementan el riesgo de actos violentos. Las instituciones son el medio de reproduccin de las creencias, normas sociales y estereotipos prevalecientes sobre las mujeres y los
hombres, por ejemplo, la escuela, los medios de comunicacin, la Iglesia, el mbito laboral, las
instituciones recreativas, los organismos judiciales y de seguridad, etctera. La pobreza y el
desempleo son tambin factores que inciden en condiciones que favorecen la presencia de la
violencia. La falta de una legislacin y servicios para las mujeres en situacin de violencia, as
como la atencin inadecuada que las agrede an ms son elementos explicativos. El aislamiento
de las mujeres, tanto de la comunidad como de la familia, y la impunidad de los agresores, contribuyen a la reproduccin del problema.
El nivel de la sociedad. Es el contexto ms amplio y se refiere a factores relativos al medio
econmico y social, a las formas de organizacin de la sociedad, a las normas culturales y a las
creencias que contribuyen a crear un clima en el que se propicia o inhibe la violencia. Est
relacionado con los mecanismos de socializacin, formales y no formales, que articulan y refuerzan
las relaciones de poder; que pregonan los esquemas de autoridad y subordinacin para hombres y
mujeres, respectivamente; que toleran el castigo fsico a las mujeres y a las nias; que estimulan
y aceptan la violencia como medio para resolver los conflictos; que sostienen y defienden la
ubicacin de las mujeres como propiedad de los hombres. Se refiere a las relaciones desiguales
de poder entre ambos en todos los mbitos; a las ideas sobre la obediencia, a las concepciones
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CAPTULO 1
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sobre la familia y los derechos y deberes de sus integrantes. En este nivel se ubican las polticas
pblicas en diversos mbitos (econmicas, educativas, sanitarias y sociales) que contribuyen a
mantener las desigualdades entre los diferentes grupos de la sociedad.
SOCIEDAD
COMUNIDAD E INSTITUCIONES
factores de riesgo
Estrs
Desempleo
Aislamiento social
Alcoholismo
FAMILIA / RELACIONES
factores predictivos de la violencia
Control masculino de los bienes
Adopcin de decisiones en la familia, el autoritarismo
Conflictos conyugales
INDIVIDUO
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Como se puede observar en la Figura 1, la superposicin de los cuatro niveles ilustra la forma como los
factores de cada nivel influyen entre s y muestra sus interacciones. El anlisis mediante el modelo
ecolgico permite advertir que la atencin de la violencia contra las mujeres debe comprender mltiples medidas mediante la participacin de una diversidad de actores e instituciones, para con ellos
abarcar los diferentes niveles en los que se manifiesta.
El ciclo de la violencia
La violencia tiene profundos efectos psicolgicos que deterioran la autoestima, provocan sentimientos
de impotencia e inhiben la capacidad de las mujeres para tomar decisiones respecto a la situacin en
la que viven. A esta incapacidad que desarrollan las mujeres para enfrentar la situacin en la que se
encuentran se le ha denominado sndrome de indefensin aprendida, que se refiere a las actitudes de
aceptacin, culpa y pasividad que suelen ser interpretadas errneamente como falta de voluntad para
enfrentar las agresiones. La dependencia econmica de las mujeres, el miedo a las represalias, la esperanza de que las conductas violentas del agresor cambiarn cuando l muestra arrepentimiento, son
mecanismos que intervienen en la reproduccin de la violencia. La autoincriminacin de la agredida
y la creencia de que la conducta de la pareja depende de su propio comportamiento, es otro de los mecanismos de su reproduccin. La mujer permanece en el ciclo de la violencia hasta que pierde la esperanza. 18
Las conductas violentas contra el componente femenino de la pareja generalmente aparecen desde que
inicia la relacin, y se agravan con el paso del tiempo. Es comn que estas conductas se extiendan a
otros miembros de la familia, sobre todo a las nias y los nios, los que a su vez aprenden a comportarse
violentamente o a tolerar el abuso.
Existe una creencia, muy extendida, que sostiene que las mujeres que viven en situacin de violencia
tienen cierta responsabilidad en ella, es decir, la provocan o la propician y, adems, la toleran porque
les gusta. No es as. Estas apreciaciones impiden la comprensin acerca de la enorme dificultad e incluso la imposibilidad de las mujeres para romper con el ciclo de la violencia sin ayuda externa. Como se
ilustra en la Figura 2, el ciclo de la violencia tiene varias etapas: acumulacin de tensin, contencin,
violencia explcita, remordimiento, promesas y reconciliacin.19
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Etapa de
acumulacin
de tensin
Etapa de
contencin
Medio control
Etapa de
reconciliacin
Etapa de
violencia explcita
Negacin de dificultades
Propsito de cambiar
Etapa de
remordimiento
Promesas
Justificacin culpa
minimizacin
El aislamiento en el que se mantienen las mujeres que viven en situacin de violencia, les impide percibir formas alternas de vida y de relaciones interpersonales, por lo cual, la asumen como lo normal
hasta que tienen acceso a medios que les permitan tomar conciencia de las afecciones y las afectaciones.
La comprensin de estos efectos de la violencia es crucial para quienes prestan servicios de salud, ya
que ubica el problema en su justa dimensin y evita, ya sea la minimizacin del problema o la
culpabilizacin de las mujeres por la violencia de la que son objeto.
Es importante saber que la violencia suele agravarse cuando la mujer determina poner fin a la relacin,
hacer una denuncia o iniciar los trmites de divorcio, ya que al enfrentar la prdida de control y
sometimiento de la mujer, el agresor adopta actitudes extremas. Otros factores como el embarazo, el
uso de anticonceptivos, el aborto ya sea espontneo o provocado, el nacimiento de hijos no deseados
o del sexo femenino y la decisin de la mujer de buscar un trabajo pueden tambin ser factores para
que los niveles de la violencia aumenten. Las percepciones de riesgo de las mujeres que acuden a
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
solicitar apoyo deben ser consideradas con mucha seriedad para el diseo de las medidas de proteccin
y seguridad que deban tomarse.
Por todo lo anterior, los programas y acciones para la prevencin y atencin de la violencia familiar,
sexual y contra las mujeres deben contribuir a eliminar sus causas, atenuar las condiciones que la
favorecen y prevenir los factores de riesgo, mediante una infraestructura de apoyo que proporcione a
las mujeres que se encuentran en situacin de violencia las condiciones mnimas para remontar su
situacin; por ejemplo, informarlas sobre sus derechos y brindarles alternativas de asesora legal y
apoyo psicolgico; enlazarlas con las instituciones de atencin existentes como refugios, oficinas de
atencin a la mujer y organizaciones no gubernamentales especializadas e, incluso, explorar las alternativas de obtencin de ingresos y capacitacin para lograr su autonoma econmica.
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
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CAPTULO 1
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Entre los resultados ms relevantes del estudio se encuentra que 21.5% de las mujeres viven en violencia
de pareja actual, 34.5% ha sido agredida alguna vez en su vida por su pareja, y 60.4% ha sufrido
violencia alguna vez en su vida, ya sea por su pareja o por familiares. (Cuadro I)
Cuadro I. Distribucin porcentual, segn expresin de violencia
en las diferentes etapas de la vida - ENVIM 2003
Violencia
Cantidad
Porcentaje
De pareja actual*
5 369
21.5
8 319
34.5
15 509
60.4
Aunque inicialmente slo 6.5% de las mujeres declar sufrir violencia por parte de su pareja, al responder las preguntas para caracterizar las agresiones, la prevalencia fue de 21.5%,21 con esto se
robustece el planteamiento de que la violencia no resulta evidente para quienes la padecen en la mayora de los casos, primero por los procesos que la naturalizan en las relaciones interpersonales y
segundo, por la falta de elementos para reconocer la violencia en sus diferentes manifestaciones.
Cuadro II. Distribucin porcentual,
segn tipo de violencia por parte de la pareja actual
Tipo de violencia
Cantidad
Porcentaje
Psicolgica
4 895
19.6
Fsica
2 438
9.8
Sexual
1 751
7.0
Econmica
1 264
5.1
Se incluye a las mujeres que hayan padecido violencia psicolgica, fsica, econmica o sexual por parte de su novio, esposo o compaero en los ltimos 12
meses.
Se incluye a mujeres que hayan tenido una relacin violenta de su pareja actual o de por vida, o cuando estuvieron embarazadas hayan sido obligadas a tener
relaciones sexuales con su pareja, o hayan experimentado alguna vez en su vida una relacin violenta.
Se incluye a las mujeres que hayan tenido violencia de su pareja de por vida, o hayan sido golpeadas o maltratadas por su padre o padrastro, madre o madrastra, suegro o suegra, otro miembro de la familia u otra persona.
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CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
El Cuadro II muestra que la mayor prevalencia corresponde a la violencia psicolgica, manifestada por
19.6% de las mujeres entrevistadas; en segundo lugar se encuentra la violencia fsica, con 9.8%; en
tercero, la violencia sexual, con 7.0%, y en cuarto lugar, con 5.1%, la violencia econmica.
El 17.3% de las mujeres entrevistadas sufri violencia sexual alguna vez en su vida, es decir, se infiere
que una de cada seis usuarias fue vctima de agresiones sexuales. Asimismo, 7.6% de las mujeres
report tener antecedentes de abuso sexual en la infancia, la mayor parte de las veces (5.2%) por parte
del padre, padrastro u otro hombre de la familia.
Es interesante aclarar que la distincin de los diferentes tipos de violencia permite una mayor precisin
en el conocimiento del problema y constituye una informacin valiosa para la atencin al problema;
sin embargo, es frecuente que las mujeres tengan que enfrentar simultneamente varios tipos de violencia. El anlisis21 de las intersecciones de tres tipos de violencia fsica, psicolgica y sexual, muestra
que de un total de 5 369 casos de mujeres en situacin de violencia de pareja, 21.8% reconoci sufrir
los tres tipos de violencia; 19.6% inform ser vctima de violencia fsica y psicolgica, y 6.6% padece
violencia sexual y psicolgica. La suma de las intersecciones es de 48%. La informacin que aportan
estos datos combinados pone de manifiesto la relevancia de las consecuencias psicolgicas que tiene
la violencia en las mujeres. (Cuadro III)
Cuadro III. Intersecciones entre tres tipos de violencia
por parte de la pareja actual
Tipo de violencia
Cantidad
1 174
21.5
Fsica y psicolgica
1 052
19.3
352
6.5
Sexual y psicolgica
Porcentaje
El embarazo es una etapa de notable riesgo para las mujeres. El 25% de las mujeres encuestadas
inform que durante su embarazo sufri algn tipo de maltrato; el tipo ms frecuente fueron las humillaciones, en segundo lugar el ser obligadas por la pareja a tener relaciones sexuales y en tercer lugar,
los golpes. (Cuadro IV)
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CAPTULO 1
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Cantidad
Porcentaje
Humillada
1 935
8.4
1 448
6.3
Golpeada
1 227
5.3
Amenazada
1 387
6.0
140
0.6
No responde
La ENVIM 2003 aporta datos importantes sobre la distribucin de la violencia de pareja actual por
entidad federativa. La Figura 3 muestra que las cinco entidades con mayor ndice de violencia de
pareja actual por orden descendente fueron: Quintana Roo, Tlaxcala, Coahuila, Nayarit y Oaxaca.
El mayor detalle de los datos arrojados por la ENVIM 2003, puede ser consultado en la pgina del
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, a travs de la pgina Web de la Secretara
de Salud: www.salud.gob.mx
29
CAPTULO 1
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
9.4%
Baja California
25.5%
26.9%
Campeche
26.2%
Coahuila
28.1%
Colima
23.9%
Chiapas
20.5%
Chihuahua
20.1%
Distrito Federal
26.6%
Durango
15.2%
Guanajuato
18.3%
Guerrero
15.6%
Hidalgo
16.3%
Jalisco
19.8%
Mxico
20.5%
Michoacn
25.5%
Morelos
12.4%
Nayarit
28.0%
Nuevo Len
18.6%
Oaxaca
27.5%
Puebla
27.2%
Quertaro
20.8%
Quintana Roo
31.8%
21.5%
Sinaloa
23.9%
Sonora
21.5%
Tabasco
13.9%
Tamaulipas
15.5%
Tlaxcala
29.0%
Veracruz
15.2%
Yucatn
26.0%
Zacatecas
15.0%
21.5%
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
El mayor detalle de los datos arrojados por la ENVIM-2003 puede ser consultado en la pgina del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud
Reproductiva, ya sea a travs de la pgina de la Secretara de Salud: www.salud.gob.mx, o directamente en: http://200.78.201.34.
31
CAPTULO 2
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 2
El modelo operativo y sus componentes centrales
Alcances del Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia
Familiar y Sexual
El Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual tiene como propsito fundamental proporcionar una atencin de calidad a las mujeres que viven en situacin de violencia,
con el fin de prevenir un mayor dao, facilitar su empoderamiento y promover una cultura de la noviolencia.
Los supuestos fundamentales de este modelo son bsicamente dos:
Intervencin coordinada. Se parte del reconocimiento de que ninguna institucin por s misma
puede resolver el problema de violencia familiar, sexual y contra las mujeres; es indispensable la
participacin decidida y coordinada de los diversos sectores, instituciones y de la sociedad civil;
es por ello por lo que se le denomina modelo integrado.
El sector salud representa un espacio de oportunidad nico para la deteccin y la atencin
debido a que las mujeres y, en general, las familias acudirn cuando menos una vez en su vida a
centros de salud, clnicas u hospitales, mientras que difcilmente lo harn al sector justicia. La
deteccin y atencin oportuna representa una oportunidad fundamental, ya que posibilita
acciones preventivas, tanto secundarias (intervencin precoz) como terciarias, que servirn para
minimizar o impedir la gravedad de maltrato prolongado.
El modelo integrado prev cuatro reas de intervencin fundamentales: prevencin, deteccin, atencin y rehabilitacin y, aunque el sector salud participa en las cuatro reas con distintos niveles de
profundidad, es el rea de atencin su mbito estratgico.
El Modelo Integrado de Atencin a la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres contiene, adems,
un modelo operativo que fue diseado a partir del conocimiento e intercambio de experiencias con
pases como Brasil, Venezuela, Canad, Estados Unidos de Amrica, Espaa y la experiencia del modelo
de intervencin centroamericano desarrollado por la Organizacin Panamericana de la Salud. En la
formulacin de este modelo se incorporaron tambin las lecciones aprendidas y las mejores prcticas
llevadas a cabo en el pas.
32
CAPTULO 2
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
El modelo operativo ubica a las mujeres como el centro del trabajo, ya que cada uno de los componentes de atencin est diseado a partir de sus necesidades, en concordancia con el cumplimiento de
sus derechos humanos y enfatizando la necesidad de salvaguardar su seguridad.
33
CAPTULO 2
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
La consejera especializada es un espacio para construir alternativas de seguridad para las mujeres en
situacin de violencia. Esto es posible por el intercambio de informacin entre la usuaria y quien
presta el servicio de salud. Al exponer su experiencia, las usuarias posibilitan que el prestador de
servicios ofrezca informacin especfica en violencia y elementos de anlisis de su situacin individual, lo que constituye la evaluacin del riesgo, y a partir de ello, la configuracin conjunta de alternativas de salud y seguridad, denominada plan de seguridad. La informacin legal para las usuarias
es parte de esta construccin de expectativas, en la que el prestador de servicios de salud provee de
informacin relativa a los derechos que asisten a la usuaria y sus posibilidades de acceso a la justicia.
Rehabilitacin. Para el resto de las instituciones que participan en el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin a la VFSM, la rehabilitacin se refiere al conjunto de actividades encaminadas a proporcionar los servicios y apoyos para que las mujeres en esta situacin cuenten con los elementos
necesarios para romper el ciclo de la violencia y mejorar su calidad de vida (incluyendo medidas de
proteccin y apoyo econmico). En virtud de que existe la intencionalidad expresa de evitar otras
afecciones o la muerte, tambin se considera que constituye una accin de prevencin terciaria. Para
el sector salud la rehabilitacin se limita al proceso de referencia y contrarreferencia, as como
al seguimiento.
Prevencin
Promocin de la salud
y coordinacin interinstitucional
Atencin
Deteccin
Evaluacin del riesgo
y plan de seguridad
Informacin legal
Atencin Mdica:
esencial y especializada
Informacin
y registro
Rehabilitacin
Referencia
y contrarreferencia
Seguimiento
Atencin
Lesiones
Atencin de sintomatologa asociada a violencia
Anticoncpecin de emergencia
Prevencin y atencin de ITS
Prevencin y atencin del VIH/SIDA
ILE y atencin prenatal a embarazos
Evidencia legal
34
CAPTULO 2
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Atencin esencial
La atencin esencial es el paquete mnimo de servicios que debe ofrecerse a las usuarias en situacin
de violencia y debe proporcionarse en todas las unidades de salud.
Las acciones de este tipo de atencin contemplan componentes de deteccin, servicios mdicos, consejera especializada, referencia y contrarreferencia.
Las diferencias centrales entre este tipo de atencin y la especializada residen, de manera fundamental,
en los servicios mdicos, ya que en la atencin esencial nicamente se contempla la atencin a lesiones leves, y la atencin bsica y preventiva en lo que respecta a la violencia sexual.
Otra diferencia sustantiva est en lo relacionado con la evidencia legal. Mientras que en la atencin
especializada se cuenta con los elementos y el personal capacitado para hacer una recoleccin de evidencia orgnica, de acuerdo con los mtodos requeridos para que sta pueda ser usada como prueba,
en la atencin esencial la evidencia se recupera a partir de los resultados de la atencin medica y del relato de la mujer. Es por ello por lo que el expediente clnico y el informe mdico constituyen medios de
prueba de gran valor para aquellas acciones relacionadas con la procuracin e imparticin de justicia.
El modelo reconoce la insuficiencia de recursos humanos y materiales de algunas unidades de salud,
sin embargo, es indispensable no poner en riesgo a la mujer violentada a partir de que ha sido detectada; es por ello que se considera que las acciones relacionadas con consejera especializada, las cuales
requieren de personal especfico y calificado, pueden adaptarse a las diferentes posibilidades de atencin de las unidades de salud y brindarse con diferentes niveles de profundidad.
Los servicios esenciales debern contar con un sistema gil de referencia y contrarreferencia a unidades de salud que ofrezcan atencin especializada, as como con una amplia red de instituciones y organizaciones de apoyo, con el fin de lograr que las mujeres reciban una atencin integral. Las unidades
que ofrezcan atencin esencial debern contar con personal capacitado en atencin a la violencia y con
los insumos necesarios para proporcionar el servicio.
Registro de informacin
Atencin bsica
a violencia sexual
(anticoncepcin
de emergencia)
Plan de
seguridad
Orientacin
legal a usuarias
Atencin a
lesiones leves
Identificacin
de usuarias
afectadas por
violencia familiar:
psicolgica,
fsica y sexual
Emergencia mdica/
psicolgica
Evaluacin del
riesgo
Servicios mdicos
Deteccin
Consejera
especializada
p/violencia
Atencin esencial
Riesgo inminente
de muerte
Contrarreferencia
y seguimiento
Canalizacin a
Refugio
Referencia a
instituciones
externas
Canalizacin a
unidades de la
Secretara con
Servicios de
Atencin
Especializada
Referencia
35
CAPTULO 2
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
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CAPTULO 2
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Atencin especializada
Los servicios de atencin mdica especializada comprenden servicios mdico -quirrgicos, farmacuticos
y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de atencin a mujeres que viven en
situacin de violencia, mediante la combinacin de intervenciones de deteccin, diagnstico, tratamiento
y rehabilitacin seleccionadas con base en el tipo y magnitud de la agresin sufrida y la valoracin clnica
integral de cada caso en particular.
Los servicios especializados pueden ubicarse, de acuerdo con las posibilidades de las entidades federativas, dentro de clnicas u hospitales o estar en unidades dedicadas a la atencin exclusiva de las
mujeres, donde se enfatice la atencin a la VFSM. Cuando se brinde atencin a la VFSM en los servicios
de salud, es importante no anunciarlo como tal para salvaguardar la integridad y confidencialidad de
las usuarias. Los servicios debern contar con un sistema gil de referencia y contrarreferencia a otras
unidades de salud que ofrezcan especialidades diversas, as como con un vnculo estrecho con
unidades de procuracin de justicia, adems con una amplia red de instituciones y organizaciones, con
el fin de que las mujeres reciban una atencin integral.
Las unidades que ofrezcan atencin especializada debern contar con un equipo especializado en violencia, constituido por personal mdico, de enfermera y trabajo social y, de ser posible, tambin con
personal de psicologa.
A continuacin se muestra el esquema de atencin.
Registro de informacin
Interrupcin legal
del embarazo
Anticoncepcin
de emergencia
Plan de
seguridad
Prevencin y
atencin de ITS y
VIH/SIDA
Recabar la evidencia
mdica legal
Orientacin
legal a usuarias
Atencin a
lesiones graves
Identificacin
de usuarias
afectadas por
violencia familiar:
psicolgica,
fsica y sexual
Emergencia mdica/
psicolgica
Evaluacin del
riesgo
Servicios mdicos
Deteccin
Consejera
especializada
p/violencia
Atencin especializada
Riesgo inminente
de muerte
Contrarreferencia
y seguimiento
Canalizacin a
Refugio
Referencia a
intituciones
externas
Canalizacin a
unidades de la
Secretara con
Servicios de
Atencin
Especializada
Referencia
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CAPTULO 2
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
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CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 3
Responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin
a la violencia
Marco general
El tratamiento de la violencia contra las mujeres est regulado por ordenamientos legales, que definen
las obligaciones del personal de salud y les dan certeza sobre las posibilidades y lmites de su participacin en la atencin a las mujeres en situacin de violencia.
La prestacin de los servicios de atencin mdica es una obligacin legal establecida en la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General
de Salud en materia de Atencin Mdica. En conjunto, tales ordenamientos sealan que la atencin
mdica es una forma de garantizar el derecho a la proteccin de la salud.
De acuerdo con esos mismos ordenamientos, las usuarias de los servicios de salud que afrontan riesgos
mdicos, deben ser eficaz y diligentemente atendidas por el personal disponible, para resolver el riesgo
que enfrentan.
Las diversas omisiones, negligencias o descuidos previsibles o deliberados del personal de salud en el
proceso de atencin mdica acarrean responsabilidades deducibles mediante distintas vas (civil, penal
o administrativa), y cuyo grado y sancin ser determinado por autoridad competente, de acuerdo con
las circunstancias del hecho (por ejemplo, la disponibilidad de recursos materiales, la previsin o
diligencia de quien preste el servicio, la asuncin o no de maniobras mdicamente indicadas, etctera.)
y las consecuencias finalmente resentidas por las usuarias.
Las Normas Oficiales Mexicanas, por su parte, ofrecen diversos lineamientos de atencin que deben
ser asumidos por el personal de salud de acuerdo con el tipo de atencin especfica que las usuarias
requieran. En la medida en la que estas Normas Oficiales fijan criterios o contienen catlogos de maniobras mdicamente indicadas para resolver o remontar algn peligro en la salud, fijan obligaciones para
el personal que presta los servicios de salud; la falta de seguimiento de los lineamientos establecidos
en las normas se puede traducir en los diversos tipos de responsabilidad mdica profesional.
40
CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
NOM-190-SSA1-1999. 4.1.
NOM-190-SSA-1-1999 p. 4.
NOM-190-SSA-1-1999, 5.4.
41
CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
La prestacin de servicios de salud deber realizarse de conformidad con el manual de procedimientos apropiados, con el fin de aplicar de manera adecuada la ruta crtica de la usuaria o el
usuario involucrados en la situacin de violencia familiar.
La atencin mdica otorgada a quienes se vean involucrados en situacin de violencia familiar
deber ser proporcionada por prestadores de servicios de atencin mdica sensibilizados y
capacitados.**
En la atencin de las personas usuarias involucradas en situacin de violencia familiar, quienes
presten servicios de salud debern apegarse a los criterios de oportunidad, calidez, confidencialidad, honestidad y respeto a su dignidad.*
Criterio de oportunidad
Brindar un tratamiento adecuado e inmediato es una obligacin del Estado. El criterio de oportunidad
se vulnera cuando no se ofreci en su caso la atencin mdica requerida, dentro de los mrgenes de
paciencia y tcnica razonables o, en su defecto, no se realizaron todas las acciones mdicas y humanas indispensables para preservar la salud del paciente. Para posibilitar y fortalecer mecanismos que fortalezcan este criterio, se establecen procedimientos precisos a utilizar y sistemas de evaluacin preventiva.
Quienes presten servicios de salud no pueden excusarse de brindar atencin mdica cuando est en
peligro la vida, un rgano o una funcin, sin distingo de cualquier tipo, por lo que estn obligados a
realizar las maniobras necesarias con el propsito de estabilizar las condiciones clnicas de las usuarias
o usuarios de manera que puedan recibir el tratamiento definitivo donde corresponda.
Criterio de Honestidad
Una prestacin de servicios de salud honesta implica:
Aplicar el conocimiento cientfico, tcnico y humanstico vigente y comnmente aceptado en la
atencin de la salud en la forma debida y experta.
NOM-190-SSA-1-1999, 5.5.
** NOM-190-SSA-1-1999, 5.6.
* NOM-190-SSA-1-1999, 5.7.
Secretara de Salud. Cdigo de conducta para el personal de salud 2002.
42
CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Quien preste los servicios de salud se apegar a las indicaciones precisas y rigurosas de los
procedimientos auxiliares de diagnstico y tratamiento, descontando la prctica de aquellos cuya
utilidad sea debatible o ponga en riesgo innecesario a los pacientes.
43
CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Criterio de Confidencialidad
La confidencialidad es una obligacin mdica, de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Atencin Mdica y con la NOM-168, relativa al expediente clnico y, segn la
ONU,* es un elemento indispensable para que las mujeres en cualquier circunstancia acudan a solicitar
auxilio prontamente y conserven, con ello, su salud o su vida. Comprometer la confidencialidad representa en muchos casos comprometer la salud y seguridad de las mujeres.
El personal de salud debe facilitar el acceso de las mujeres que viven situacin de violencia sexual a
la anticoncepcin de emergencia como una forma de garantizar y proteger los derechos humanos y
garantas constitucionales de las mujeres.
Al facilitar la anticoncepcin de emergencia, el personal de salud evita a las mujeres, mayores o menores
de edad, la posibilidad de enfrentarse a un embarazo forzado.
44
CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Anticoncepcin de emergencia
La experiencia de un embarazo forzado impacta negativamente la salud fsica y mental de las mujeres. Una
de las acciones para disminuir estas consecuencias es facilitar el acceso inmediato a anticonceptivos
pos-coitales.
La Constitucin y la Convencin para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la
Mujer** consagran el derecho a la autodeterminacin reproductiva. Es decir, el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos,
de tal manera que al ser las mujeres sujetas de esta garanta, pueden decidir, en completa autonoma,
los hijos que desean tener, los mtodos acordes con sus expectativas y creencias para espaciar los
nacimientos, y la resolucin que desean tomar ante la posibilidad de enfrentar un embarazo forzado. La
consideracin de este mtodo es especialmente relevante en mujeres en situacin de violencia, pero no
se limita a stas.
La fraccin III, apartado B, del Artculo 20 Constitucional establece como un derecho de las vctimas
de los delitos la recepcin de atencin mdica y sicolgica de urgencia desde el momento de la comisin del ilcito. El propsito de esta atencin es disminuir el impacto en la salud ocasionado por la
conducta ilcita. Por lo tanto, acceder a un mecanismo legal para impedir o disminuir este impacto es
un derecho.
Respecto a la posibilidad de las mujeres que an no alcanzan la mayora de edad de recibir consejera
y prescripcin de anticonceptivos pos-coitales, la resolucin que modifica la Norma Oficial Mexicana
en Servicios de Planificacin Familiar, sustentada en el Artculo 4to. Constitucional, establece que
todas las personas en edad reproductivaa pueden y deben recibir consejera y prescripcin anticonceptiva con el propsito especfico de proteger su saludb en todos los aspectos y evitar embarazos indeseados o riesgosos.c Al respecto, la resolucin establece que la consejera debe dar particular atencin
a los adolescentes.
respecto de
anticoncepcin de emergencia es obligatoria en los servicios de salud pblicos, sociales y privados del D. F.
Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biolgica de la reproduccin. NOM sobre Servicios de Planificacin Familiar,
glosario de trminos.
Un embarazo temprano, particularmente forzado, compromete la salud fsica o mental e incluso, en algunos casos, la vida de la joven embarazada.
Norma de Servicios de Planificacin Familiar NOM-005-SSA2-1993 5.1.3 y 5.1.5.
45
CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Los anticonceptivos pos-coitales deben estar disponibles para todas las mujeres en edad frtil,
incluyendo las adolescentes, (...) para evitar un embarazo no planeado en las siguientes condiciones:
a) despus de un coito practicado voluntariamente sin proteccin anticonceptiva; b) despus de un
coito practicado de manera involuntaria sin proteccin anticonceptiva. (Apartado 5.3.1.1).*
Al igual que en el resto de los servicios de planificacin familiar que no involucran procedimientos
invasivos o quirrgicos, la anticoncepcin de emergencia debe estar a disposicin de las adolescentes
menores de edad, sin necesario consentimiento de padres, tutores u otros representantes legales.**
*
**
Segn la Resolucin que modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 en Servicios de Planificacin Familiar, publicada en el Diario Oficial el 21 de
enero de 2004.
Convencin de Derechos del Nio Artculo 5 y 12 y Ley Federal de Proteccin de los Derechos de los Nios, Nias y Adolescentes Artculo 4.
Organizacin Mundial de la Salud Informe mundial sobre la violencia y la salud, Capitulo 6, La violencia sexual.
Informacin tomada de la pgina web, www.citaid.com.mx. Cuando una persona es expuesta al VIH, las clulas inmunitarias recogen el virus y lo llevan a los
ndulos linfticos, donde empieza a multiplicarse. En poco tiempo, nuevas partculas del virus se extienden por la corriente sangunea. Se cree que esto ocurre
en 3 a 5 das. Cuando resulta eficaz, la PEP tiene por objeto eliminar el virus antes de que esto pueda suceder. La PEP debe iniciarse antes de que una persona
resulte positiva al VIH y antes de que el VIH se detecte en una prueba de carga viral. Despus de 3 a 5 das, la persona infectada entra en la etapa de infeccin
aguda por el VIH. El tratamiento temprano durante esta etapa todava puede ser til para atrasar la progresin de la enfermedad al SIDA.
46
CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
La profilaxis para la pos-exposicin al VIH, y otras ITS es un tratamiento que se inicia en las primeras
72 horas (tres das) que siguen a un contacto sexual no protegido. La meta es prevenir que el VIH o las
ITS se establezcan en el cuerpo.*
El rgimen consiste en tomar una combinacin de frmacos para detener al VIH antes de que dae el
sistema inmunitario.
La modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la
infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, establece los criterios para decidir el inicio del
tratamiento antirretroviral, y el elemento ms importante a considerar es el estadio clnico en que se
encuentre la infeccin por el VIH. El tratamiento con antirretrovirales debe hacerse sin interrupciones, para evitar la aparicin de resistencias y el riesgo de que el tratamiento pierda su utilidad. En
todo caso, es importante retomar el lineamiento de atencin Gua para la Atencin Mdica de Pacientes con Infeccin por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales vigente, emitida por la Secretara
de Salud.
Frente a las interrupciones de embarazo permitidas por la ley, el personal de salud y de justicia como agentes
del Estado, quedan sujetos a obligaciones que van desde la prestacin del servicio hasta la no obstruccin
del mismo.
Si la causa para la realizacin del aborto se debe al delito de violacin es necesario involucrar en el proceso
a autoridades facultadas para decretar la existencia del ilcito: el Ministerio Pblico o las autoridades de
imparticin de justicia.
Es imprescindible, por tanto, que la usuaria denuncie el hecho ante el Ministerio Pblico y asuma los trmites previstos por la ley para conseguir la autorizacin respectiva. Estos trmites pueden incluir: la denuncia
del hecho, la prctica de un examen de embarazo, enfrentar una revisin mdica y el desahogo de
pruebas mnimas.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.1.11.
Pruebas de tamizaje, a las de laboratorio para la deteccin de anticuerpos anti-VIH, en plasma o suero sanguneo. Incluyen metodologas como el ELISA (ensayo
inmunoenzimtico ligado a enzimas) y aglutinacin. 6.13.1. El esquema de tratamiento debe garantizar el retraso en la progresin de la enfermedad, la
inhibicin de la replicacin viral, y limitar la aparicin de la resistencia cruzada. Debe estar de acuerdo con los lineamientos establecidos en la "Gua para la
Atencin Mdica de Pacientes con Infeccin por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales" vigente, emitida por la Secretara de Salud.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 6.13.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 6.13.2.
47
CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
**Los
cdigos penales de Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Quinta Roo y Veracruz establecen que esta intervencin es posible
dentro de los primeros noventa das de gestacin; el cdigo penal de Hidalgo, dentro de los primeros setenta y cinco das, y los cdigos penales de Colina y
Oaxaca, dentro de los primeros tres meses de gestacin. Los trminos de das traducidos en semanas de embarazo significan 12.85. El resto de las entidades
federativas no establecen un plazo.
Al respecto, cuatro de los cinco ministros que integran la Primera Sala (materia penal) de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin consideraron, al estudiar
la Ley Robles, que el acceso a aborto por violacin forma parte de los derechos de las vctimas de los delitos.
Para ello es imprescindible entregar informacin objetiva, veraz e imparcial sobre procedimientos y riesgos.
48
CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
La objecin de conciencia es la expresin de un sentir individual o personal y no puede constituirse en una poltica institucional, aunque el objetor de conciencia sea el director o un directivo
de la institucin de salud. Las instituciones de salud no pueden eludir la responsabilidad de
ofrecer los servicios para la interrupcin legal del embarazo.
La objecin individual de conciencia no puede invocarse frente a la violencia extrema que pone
en peligro de muerte, de afectacin grave de la salud o de urgencias mdicas.
La objecin de conciencia es, ante todo, una excepcin de la debida obediencia de la ley, ms no
un derecho reconocido como tal. El respeto a la objecin de conciencia es una concesin democrtica y una actitud de tolerancia; no una licencia para obstruir un derecho consagrado a favor
de otro u otra.
El mdico o la mdica que objeten, estn obligados a asumir procesos de canalizacin responsable
y desistir de cualquier maniobra disuasiva frente a la usuaria.
La falsedad en la informacin mdica, incluida la exageracin sin base cientfica de las consecuencias del procedimiento, implica responsabilidad para quien o quienes prestaron la atencin.
2. Consejera mdica
Como parte del proceso de atencin mdica en violencia el personal de salud asumir procesos de consejera mdica. Es decir, establecer un proceso de informacin y comunicacin con las usuarias respecto a temas especficos relacionados con la salud en el marco de la experiencia de violencia.
Lineamientos para la actuacin
Dar informacin suficiente a las mujeres para que reconozcan las medidas que pueden tomar
para disminuir, en lo posible, el impacto de la violencia en la salud, incluida la anticoncepcin
de emergencia, esquemas de quimioprofilaxis para ITS, VIH/SIDA e interrupcin legal del
embarazo. La informacin entregada a las usuarias ser objetiva, veraz e imparcial, es decir, que ser
ajena a la interpretacin personal; veraz porque se apegar a la verdad cientfica, e imparcial,
porque desconocer las opiniones personales acerca del tema.
49
CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Es importante tomar en consideracin que en la mayora de pases en el mundo la separacin reciente del
agresor, as como la denuncia ante la Procuracin de Justicia, se considera un factor de riesgo para las mujeres,
ya que es frecuente que el agresor aumente el tipo de violencia.
Mandamiento legal forzoso de revelar la informacin por razones de inters pblico o de seguridad de la propia usuaria, siempre que no pueda interponerse
la excepcin del secreto profesional.
50
CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Otros aseguran que el aviso obligatorio atenta contra el derecho a la confidencialidad de la usuaria y
a su derecho a decidir si quiere o no recibir proteccin; provoca barreras de atencin en el sector salud,
ya que las mujeres por temor al aviso dejan de acudir a los servicios; en ocasiones compromete su seguridad, poniendo en riesgo su salud y su vida, porque las alternativas de solucin no son las mismas en
todos los casos de violencia familiar o estas alternativas no son realmente accesibles para las mujeres.
El aviso es til porque puede sentar un precedente legal sobre los hechos sufridos, lo que podra ser
valioso para las usuarias que deciden tomar alguna accin legal, ya que en la mayora de las entidades federativas el delito de violencia familiar requiere para el inicio de la averiguacin previa de la
presencia de la parte agraviada. Sin embargo, es indispensable conocer la situacin particular de cada
mujer atendida, con el fin de evitar colocarla en una situacin de mayor riesgo.
Lineamientos para la actuacin
En Mxico la Norma Oficial Mexicana No. 190 SSAI-1999 establece que las instituciones de salud debern dar aviso al Ministerio Pblico, esto cuando las lesiones u otros signos sean presumiblemente
vinculados a la violencia familiar.* Esta obligacin se cumple a travs del llenado del formato de Aviso
al Ministerio Pblico contenido en la propia norma en el apndice informativo. Cada servicio
establecer la forma como estos formatos se harn llegar al Ministerio Pblico; se recomienda que el
rea de trabajo social los recabe entre los prestadores de servicios de salud, y sea esta rea quien
entregue los avisos al Ministerio Pblico. La norma contiene los siguientes lineamientos en relacin
con el aviso:
1. Cuando prevalezca una urgencia mdica. El personal de salud deber evaluar el riesgo de la
usuaria o el usuario de los servicios de salud, cuyas lesiones estn vinculadas a violencia familiar
y en los casos en que exista una urgencia mdica que ponga en peligro la vida, el rgano o la
funcin vital, y las usuarias o usuarios no puedan trasladarse al Ministerio Pblico, se deber
solicitar a ste que acuda un mdico legista a los servicios de salud, con el fin de que la condicin
de urgencia y los hallazgos queden debidamente registrados en el expediente clnico.*
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CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Aviso: Trmino usado por la NOM-190* y que se refiere a la noticia al Ministerio Pblico por parte del
personal de salud respecto de los actos violentos que pueden ser o no de persecucin de oficio.
Denuncia: Cuando los hechos de los que se da noticia a la autoridad investigadora (Ministerio Pblico)
son delitos que se persiguen de oficio, stos se constituyen en una denuncia y en el inicio de un
procedimiento penal denominado Averiguacin Previa.
Se usa el trmino de oficio, para el anuncio de hechos que las autoridades tienen como obligacin
investigar y que puede avisar cualquier persona.
Cuando se requiere que el relato de hechos lo realice la parte directamente interesada ante el
Ministerio Pblico, se dice que si se constituye un delito, ste se persigue por querella de la parte
ofendida Entonces se trata de hechos que la autoridad no tendr obligacin de investigar, a menos que
le sea solicitado por la persona afectada.
2. Cuando no prevalezca una urgencia mdica. Una vez que se haya brindado atencin mdica
esencial o especializada para usuarias vctimas de violencia familiar, y sea voluntad de la usuaria,
sta ser canalizada a la agencia del Ministerio Pblico que corresponda, debiendo ser acompaada
por personal de trabajo social siempre y cuando no exista ningn riesgo en la salud de la usuaria.
Si la persona est inmersa en el ciclo de la violencia, la posibilidad de que su bsqueda de auxilio
mdico se traduzca en inconvenientes legales provocara, en no pocos casos, que desista de esa bsqueda.
Por ello, es imprescindible que se le informe de la realizacin del aviso, su propsito y sus consecuencias especficas mediatas e inmediatas.
Para el aviso es necesaria la exploracin de expectativas (es decir, tener informacin cierta de lo que
la usuaria realmente quiere), y realizar una previa evaluacin de riesgo y un plan de seguridad con la
usuaria, para no comprometer su seguridad o su vida.
La violencia familiar perpetrada contra mayores de edad, cuando no concurre con otros ilcitos, es un delito que se persigue a solicitud de la parte agraviada. Esto quiere decir que el Ministerio Pblico no inicia
su labor investigadora o persecutoria, sino hasta cuando la parte directamente perjudicada interponga
una querella.
NOM-190-SSA1-1999, 6.15.
Lesiones, tentativa de homicidio, violacin, etc.
Es notable la excepcin del Estado de Zacatecas, que permite la participacin oficiosa del Ministerio Pblico en todos los casos de violencia familiar, aunque
no exista querella o denuncia.
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CAPTULO 3
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De acuerdo con sus habilidades y experiencia, el personal mdico deber asumir procesos de orientacin respecto a las oportunidades que tienen las usuarias de intentar diversas acciones legales.
La proteccin especial que merecen los y las menores de edad, de acuerdo con la ley, obliga especficamente a los y las prestadoras de servicios de salud y al Ministerio Pblico a asumir labores eficientes
de resguardo para eliminar cualquier situacin de riesgo, pues en estos casos el aviso se tornara en denuncia, ya que los menores tienen la proteccin del Estado y su inters y seguridad personales son superiores a los de los adultos.**
Si la mujer opta por presentar querella ante el Ministerio Pblico, es imprescindible que paralela a la
notificacin y con auxilio de autoridad competente, incluida la administrativa, u otras organizaciones, se
intente una medida de proteccin, basada en la informacin mdica recabada, y en la evaluacin del riesgo; o se canalice a la mujer y a sus hijos o hijas a un refugio, de acuerdo con el tipo de riesgo que enfrenta.
Algunas consideraciones especiales adems del llenado del formato de Aviso al Ministerio Pblico son:
Acompaar el formato con una constancia sobre evaluacin de riesgo que slo contenga informacin respecto al peligro que el agresor o agresora representa, con el objeto de que la autoridad
tramite, de ser necesaria, una medida de proteccin. Por ejemplo: el evento actual de violencia,
sus caractersticas y las amenazas expresadas por el agresor, los anteriores eventos, sus caractersticas, su frecuencia, la ubicacin actual del agresor, profesin y otros elementos que ayuden
a evaluar el dao que puede causar o el peligro que representa para la integridad fsica o squica
de la mujer u otros miembros de la familia o ncleo domstico.
No asentar informacin confidencial, como los detalles del plan de seguridad o algunos componentes de la evaluacin de riesgo de carcter altamente privado y cuya revelacin represente mayor vulnerabilidad para la usuaria o usuario frente al agresor.
4. Evidencia mdica
La evidencia mdica es cualquier dato mdico til para conducir a la juzgadora o juzgador de
un caso concreto a la conviccin de la existencia de un evento que tiene o puede tener consecuencias legales.
**
El mdico tratante podr informar y orientar a la o el usuario afectado por violencia familiar o, en su caso, a su acompaante, sobre la posibilidad que tiene
de denunciar ante la Agencia del Ministerio Pblico correspondiente, con la finalidad de ejercitar la accin legal que corresponda.
Convencin de los Derechos de las Nias y los Nios.
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CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
El personal de salud debe tener presente que los datos mdicos recabados en los servicios de salud
son susceptibles de convertirse en evidencia legal, por lo que es indispensable el registro, resguardo y
control de toda la informacin obtenida de los procesos de atencin mdica.
La evidencia mdica puede ser inmediata o histrica. Inmediata cuando est disponible para la autoridad en el momento o en un tiempo inmediato posterior a la ejecucin de la conducta; histrica, cuando
se constituye en un recuento de datos mdicos que se deslizan en el tiempo.
La preservacin de evidencia mdica inmediata, cuando esto es posible, resulta til, entre otras cosas,
para comprobar la existencia de la agresin o sus secuelas e, incluso, la identidad del agresor.
Evidencia mdica histrica. En no pocos casos, la violencia es una historia susceptible de ser contada
a travs de constancias mdicas, ya sea porque se busc atencin inmediata, pero se opt por no hacer
una denuncia, o porque la usuaria padece trastornos crnicos que coinciden con los protocolos internacionales sobre violencia, porque el evento se registr durante actividades de deteccin, o porque la
usuaria vive un embarazo forzado, o porque sufre una o varias ITS, etctera.
Por otra parte, las secuelas fsicas u orgnicas no son la nica consecuencia medible en materia de
agresiones sexuales o de violencia domstica; las consecuencias emocionales pueden ser detectadas y
calificadas por los y las profesionales de la salud mental con los conocimientos necesarios, legalmente
acreditados para realizar esta deteccin. Esta informacin sicolgica o siquitrica colabora para acreditar tanto el dao moral resentido, como la existencia de la agresin y su mecnica.
Lineamientos para la actuacin
Cualquier mdico o mdica con cdula profesional en un servicio pblico, puede fungir como perito/a
durante un proceso.* Esto significa que tiene la competencia y capacidad para realizar las labores de registro de lesiones y recopilacin de evidencia en ausencia de un mdico legista.
El personal mdico tiene la obligacin de describir detalladamente en el expediente clnico los riesgos
a la salud de las mujeres que sufren violencia, describiendo las lesiones que son perceptibles en el momento cuando se presenta la usuaria, y de recopilar los materiales orgnicos que puedan recuperarse.
Las legislaciones procesales penales consideran la posible habilitacin de peritos prcticos en los casos en que un perito profesionista no est disponible en
el lugar donde esta informacin probatoria es requerida.
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CAPTULO 3
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En la mayora de los casos, las mujeres que viven en situacin de violencia desconocen las diferentes
formas en las que los documentos mdicos pueden servir como evidencia legal: sea inmediata o histrica.
Por ello, es necesario informar a las usuarias de esta posibilidad, as como de la existencia, ubicacin
y formas de disponibilidad del expediente clnico.
En la recopilacin de evidencia mdica, la salud y la integridad personal de la usuaria o usuario de los
servicios de salud no deben ser arriesgadas bajo ningn supuesto, incluido la preservacin de
la evidencia legal.*
La revisin mdica que tenga como propsito recabar dicha evidencia seguir las pautas del consentimiento informado y ser, en todo tiempo, sensible y respetuosa de las mujeres. La recopilacin de
evidencia legal slo se llevar a cabo con el consentimiento pleno de la persona agredida o de quien
legalmente pueda otorgarla, salvo que la revisin sea producto de maniobras especficas para preservar
su salud o su vida. Este modelo, en su captulo mdico, sugiere lineamientos tcnicos para recopilacin
de la evidencia.
Igualmente, las instancias pblicas o privadas especializadas en atencin a mujeres en situacin de violencia pueden emitir informes que sern considerados como medios de prueba o indicios de la agresin
y de la necesidad de adoptar medidas cautelares en los procesos penales, civiles o familiares.
Si es oportuno y esto no compromete la salud e integridad de la usuaria de los servicios de salud,
puede recurrirse al auxilio de peritos profesionales; sin olvidar que todos los mdicos y las mdicas
adscritos a las instituciones pblicas de salud adquieren el carcter de peritos nombrados, respecto de
las lesiones consecuencia de un delito.
Este recuento de datos mdicos debe estar tambin disponible para las autoridades en el caso de una
controversia legal. El instrumento de disposicin de esta informacin es siempre el expediente clnico,
el que debe contener tanto informacin sobre evidencia mdica inmediata como histrica.
En los casos en los que se valore que existe una urgencia mdica que ponga en peligro la vida, el rgano o la funcin, por lesin directa del rea genital, la
exploracin clnica o armada de la misma, podr realizarla el mdico de primer contacto, en caso de no contar con mdico especialista, en presencia de un
familiar o su representante legal y un testigo no familiar, que puede ser personal mdico, previa sensibilizacin de la o el usuario, respetando los sentimientos
y la confidencialidad del caso. Al mismo tiempo o despus de proporcionar los primeros auxilios, se deber dar aviso al Ministerio Pblico para que se haga
llegar del apoyo pericial que corresponda. La condicin de urgencia y los hallazgos debern quedar debidamente registrados en el expediente clnico. (NOM-190).
Artculo 115 del Cdigo de Procedimientos Penales del Distrito Federal y disposiciones similares en la repblica, segundo prrafo.
Cdigo de Procedimientos Civiles, Artculo 942 prrafo tercero.
Cdigo Procesal Penal del Distrito Federal Artculo 165 disposiciones similares existen en los cdigos procesales penales de la repblica en el captulo relativo
a peritos o prueba pericial.
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CAPTULO 3
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5. El expediente clnico
El expediente clnico es una herramienta til para lograr que las mujeres accedan a la justicia.
El personal de salud tiene la obligacin de conformar adecuadamente el expediente clnico: la correcta
conformacin de un expediente clnico siempre es un lazo entre las mujeres en situacin de violencia
y su acceso a la justicia.
La NOM 190, relativa a la violencia familiar, y la NOM-168,** relativa al expediente clnico, exigen la
integracin de un expediente en caso de sospecha de violencia domstica y consideran un derecho de
las usuarias y los usuarios del sistema de salud que toda intervencin, comentario, informacin requerida,
diagnstico o valoracin mdica obre en un expediente clnico, el cual es un documento mdico-legal.
La NOM 190 exige, adems, la adopcin de formatos de deteccin de violencia y evaluacin de riesgo
que deben ser integrados al expediente clnico.
Por razones de confidencialidad, slo la autoridad investigadora o judicial tiene facultades para solicitar este expediente en el caso de que las mujeres decidan emprender alguna accin legal.
Esto no significa, en ningn momento, que los usuarios y las usuarias no tengan acceso a la informacin contenida en su expediente, slo implica que la disponibilidad del documento est condicionada
a la solicitud de una autoridad, la que puede emitirse, inclusive, a peticin de la mujer durante un proceso legal.
Las usuarias deben ser informadas acerca de la existencia del expediente clnico, su ubicacin y su
utilidad como medio probatorio en procedimientos legales.
Algunas instrucciones tcnicas para la conformacin del expediente clnico:
No utilizar abreviaturas indescifrables fuera del mbito mdico.
Reportar las lesiones observadas describindolas detallada y objetivamente, sean fsicas, ginecolgicas o de cualquiera ndole. Recordar que esta informacin es material probatorio y, por ello,
debe ser muy acuciosa.
** Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos
en la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. Incluimos en anexo la totalidad de la NOM-168.
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CAPTULO 3
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Privilegiar la informacin mdica; es decir, aquella que la autoridad slo puede obtener a travs
del prestador o prestadora de servicios de salud, y no a travs de otras fuentes como, por
ejemplo, la persona agredida. Recordar que el usuario o usuaria eventualmente acudir a la autoridad, y si slo asentamos informacin obtenida por interrogatorio de la usuaria, no aportaremos
nuevos elementos a la investigacin.
Si se asienta informacin obtenida en un interrogatorio, sealar a la usuaria o usuario como
origen de tal informacin con alguna frmula. Por ejemplo: la mujer afirm:; la mujer
narr:, etctera.
No emitir juicios de valor o apreciaciones subjetivas, a menos que las apreciaciones consistan en
una valoracin o diagnstico mdico basado en la evidencia y en la experiencia profesional del prestador o prestadora como, por ejemplo, las posibles consecuencias de una lesin o el padecimiento
que originan, su impacto en la salud general, etctera.
Sustentar el diagnstico, pero no establecer conclusiones ajenas al mbito mdico. Por ejemplo:
es muy probable que al observar una lesin en la regin anal, con desgarre o laceraciones, pensemos en violacin; sin embargo, esa evaluacin le corresponde al Ministerio Pblico o a la autoridad judicial; el personal mdico, por su parte, habr de ocuparse, fundamentalmente, de la
descripcin de tales lesiones, con el fin de que la autoridad investigadora tenga los elementos
que necesita para llegar a esa conclusin.
6. Registro de la informacin
Adems del expediente clnico, todo el personal que labora en los servicios de salud involucrado con
las usuarias en situacin de violencia que participe del proceso de atencin, tiene obligaciones de
registro de informacin; existen formatos prestablecidos para recabar la informacin, pero cada institucin puede, adems, elaborar otros formatos para registrarla, sin olvidar que el llenado de algunos
de stos es una labor asignada de manera exclusiva al personal mdico, como lo son los derivados de
la Norma Oficial Mexicana-190-SSA1-1999.
Importancia del registro de casos de violencia familiar y sexual y contra las mujeres
El registro de casos de violencia familiar, sexual y contra las mujeres permite adaptar y mejorar polticas
pblicas y la provisin de servicios a favor de quienes la padecen, a partir de conocer la prevalencia
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CAPTULO 3
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e incidencia del problema y caracterizar a las mujeres que viven en situacin de violencia y a sus agresores,
as como las diversas manifestaciones de este fenmeno.
Es importante reconocer que el sistema actual de registro de la informacin en la Secretara de Salud
enfrenta el desafo del subregistro, debido a diversos factores:
Las mujeres no hablan espontneamente del problema en los servicios de salud.
El personal mdico no pregunta, ya sea porque no tiene conciencia sobre el tema, por que no lo
considera de su incumbencia o por el temor de verse involucrado en procedimientos penales.
Los datos que se registran en la Secretara de Salud se refieren slo a las mujeres atendidas por
lesiones fsicas, independientemente del origen de esas lesiones, que en muchos casos es VFSM.
En segundo lugar, este registro por lesiones excluye todas las otras formas de violencia.
Estos factores inhiben la visibilizacin del problema y, por ende, su atencin, de ah lo imprescindible
de revertir estos factores.
El PROVAC es un sistema computarizado en el que se llevar el registro nominal de los menores de ocho aos de edad y de las mujeres embarazadas;
proporciona informes analticos que se utilizarn en la toma de decisiones para la planeacin de estrategias operativas, en la evaluacin de coberturas.
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CAPTULO 3
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Se incluye el formato de registro de atencin en caso de violencia familiar en el apartado de este manual: Las responsabilidades legales del personal de salud.
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CAPTULO 3
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Implicaciones para el personal de salud por no cumplir con los lineamientos tcnicos
marcados en la legislacin vigente
Quienes presten servicios de salud tienen un marco de accin delimitado por los lineamientos de
atencin contenidos en la Ley General de Salud, los reglamentos a la Ley General de Salud en sus diversas materias, las leyes locales, los reglamentos a las leyes locales, las Normas Oficiales Mexicanas en
materia de salud, los lineamientos tcnicos de salud. En el caso de los servidores pblicos las leyes de
la administracin pblica, y las establecidas por los cdigos penales y civiles en materia de responsabilidad profesional del ejercicio de la profesin.
Los prestadores de servicios mdicos, ya sea como trabajadores, como profesionales o como servidores
pblicos, son susceptibles de responsabilidad jurdica por incumplimiento de alguna norma o lineamiento legal previamente establecido en el ejercicio de su profesin.
Resulta indispensable que el personal de salud conozca y realice las maniobras indicadas por los lineamientos tcnicos, con el fin de evitar incurrir en responsabilidad, ya que la ignorancia, imprudencia,
impericia o negligencia en la actuacin, o bien, en donde el mdico acta de manera deliberada en forma distinta a la indicada en perjuicio de la o el usuario, implican sancin.
Los usuarios que resientan en su persona alguna afectacin por un prestador de servicios de salud, ya
sea en su integridad fsica, o moral, o que sean discriminados o consideren haber sufrido algn dao
o perjuicio ocasionado por un prestador de servicios de salud, pueden reclamar ante diversas instancias el incumplimiento de una obligacin por parte del personal de salud.24
Existen diversas autoridades que pueden indagar si el prestador de servicios de salud ha incurrido en
alguna irresponsabilidad en el ejercicio de su profesin.
La responsabilidad penal
El juicio penal constituye una de las vas a las que puede acceder el paciente perjudicado por la actividad profesional del personal.* Cada entidad federativa cuenta con Leyes Reglamentarias del Artculo
5to Constitucional, conocida como leyes de profesiones; en todas existe un Captulo sobre los delitos
e infracciones de los profesionistas y de las sanciones por incumplimiento a esta ley.
*
Al respecto, la ley reglamentaria del Artculo 5 constitucional del distrito Federal o Ley de Profesiones, en su Artculo 61, prescribe los delitos que cometan los
profesionistas en el ejercicio de la profesin, sern castigados por las autoridades competentes con arreglo al cdigo penal.
La Direccin General de Profesiones, previa comprobacin de la infraccin, impondr la multa de referencia sin perjuicio de las sanciones penales en que hubiere
incurrido.
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CAPTULO 3
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Un delito es todo acto u omisin que sancionan las leyes penales; estos pueden cometerse dolosa o
culposamente.* Obra dolosamente el que, conociendo los elementos del tipo penal, o previendo como
posible el resultado tpico, quiere o acepta la realizacin del hecho descrito por la Ley; obra culposamente el que produce el resultado tpico, que no previ siendo previsible o previ confiando en que
no se producira, en virtud de la violacin de un deber de cuidado que deba y poda observar, segn
las circunstancia y condiciones personales.
Los usuarios, por la va penal, pueden tambin solicitar la reparacin del dao, ante lo cual, si el delito
se prueba, la usuaria o usuario pueden solicitar una suma determinada como indemnizacin por los
daos o perjuicios causados.
Las sanciones que se imponen en la va penal varan desde meses a aos de prisin, multa y suspensin
para ejercer la profesin u oficio por un lapso determinado.
La responsabilidad civil
La va civil se utilizar por los usuarios de los servicios de salud a efecto de obtener la reparacin de
los daos y perjuicios ocasionados, ya sea en su persona o en sus bienes, como una accin independiente a la penal e, incluso, de manera paralela.
Para que proceda la accin civil se requiere de un acto jurdico que en el caso de la relacin mdico
paciente se da como un contrato de prestacin de servicios regulado por el derecho civil, tratndose
de servicios privados de medicina y, en el caso de los servicios pblicos, como la obligacin del Estado
para proveerlos, o bien de una entidad paraestatal en donde se generan vas administrativas para la
reparacin del dao que se haya causado.
La obligacin de reparar el dao moral que se cause como consecuencia de la afectacin de la usuaria
de los servicios de salud, tiene que ver con la definicin de dao moral contenida en el Cdigo Civil
Federal; es la afectacin de los sentimientos, creencias, decoro, honor, reputacin, vida privada, configuracin y aspectos fsicos, o en la consideracin que de la persona tengan los dems. El monto de la
reparacin del dao moral lo fija el juez a su arbitrio y, una vez que ha considerado que existi tal
dao, emitiendo una sentencia contra quien prest el servicio de salud.
En el Distrito Federal, el ttulo segundo establece los delitos cometidos en el ejercicio de la profesin entre los que se encuentran los delitos de responsabilidad
profesional o tcnica, el delito de usurpacin de profesin, abandono, negacin y prctica indebida del servicio mdico, el de responsabilidad de directores,
encargados , administradores o empleados de centros de salud y agencias funerarias, por requerimiento arbitrario de la contraprestacin, suministro de
medicinas nocivas o inapropiadas, entre otros.
La Ley General de Salud establece tambin delitos cometidos por prestadores de los servicios de salud en los Artculos del 455 al 472.
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CAPTULO 3
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
La responsabilidad administrativa
Las sanciones administrativas se aplican adems de las que se sealan en otras leyes. Estas sanciones
pueden ser suspensin, destitucin e inhabilitacin, as como sanciones econmicas.
El Artculo 108 Constitucional dispone que para efectos de las responsabilidades se consideran como servidores pblicos, entre otros, a los funcionarios y empleados y, en general, a toda persona que desempee un empleo, cargo o comisin de cualquier naturaleza en la administracin pblica federal o en el
Distrito Federal, quienes sern responsables por los actos u omisiones en que incurran en el desempeo de sus respectivas funciones.
Las Leyes Administrativas establecen el marco de las obligaciones de los servidores pblicos con el fin
de salvaguardar en el desempeo de sus funciones, empleos, cargos y comisiones la legalidad, la honradez,
la lealtad, la imparcialidad, y la eficiencia. Estas mismas leyes establecen las sanciones que se les
impondr a los servidores pblicos por los actos u omisiones en que incurran, as como los procedimientos de las autoridades para aplicarlos; en lo general, son las contraloras las encargadas de aplicar
las sanciones.
La responsabilidad de los servidores pblicos nace a partir de su nombramiento en el cargo o comisin
que se le delega por parte del Estado y por lo tanto debe responder de su conducta ante ste. El Estado
es el responsable en lo que concierne a la reparacin del dao que ocasione un servidor pblico en el
desempeo de sus funciones.
Otros organismos
Por otra parte, tambin por mala atencin mdica es posible que se determine responsabilidad ante dos
organismos, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, y las Comisiones de Derechos Humanos.
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CAPTULO 3
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FORMATO ESTADSTICO PARA USO EXCLUSIVO DE LAS INSTITUCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Folio:
Unidad mdica
Nombre:
Institucin:
Localidad
Municipio
Entidad
1. Nombre
3. Edad
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Calle
Nmero exterior
Nmero interior
Localidad
mes
da
1. IMSS
2. ISSSTE
3. PEMEX
4. SEDENA
5. SECMAR 6. OTRO
7. NO
ao
6. Da de la semana en
que ocurri el evento
1. Lunes
3. Mircoles
5. Viernes
1. Hogar
2. Escuela
3. Recreacin y deporte
2. Martes
4. Jueves
6. Sbado
7. Domingo
7. Circunstancias en
que ocurri
Va pblica:
4. Transporte pblico
5. Automvil particular
6. Otro
3. Prevalencia
5. Fue en da festivo
1. Primera vez
2. Reincidencia
1. S
8. Consecuencia resultante
9. Agente de la lesin
1. Contusin
2. Luxacin
3. Fractura
4. Herida
5. Asfixia mecnica
6. Ahogamiento por inmersin
7. Quemadura
8. Abuso Sexual
9. Aborto
10. Otra fsica
11. Slo alteracin psicolgica
12. Trastorno psiquitrico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2. No
Especificar
1. Se ignora
2. Edad
Aos
1. Fecha
da
mes
horas
minutos
ao
Hora
2. Servicios de atencin
Cabeza o cuello
Cara
Brazos y manos
Trax
Columna vertebral
Abdomen y/o pelvis
Espalda y/o glteos
Piernas y/o pies
Area genital
Mltiple
3. Sexo
4. Parentesco
1. Masculino
2. Femenino
1. Padre
2. Madre
3. Padrastro
4. Madrastra
5. Cnyuge
6. Otro pariente
7. Novio o pareja eventual
8. Otro
3. Atenciones
otorgadas
5. Destino despus
de la atencin
1. Tratamiento mdico
2. Tratamiento quirrgico
3. Tratamiento psicolgico o psiquitrico
4. Otro
1. Domicilio
2. Consulta externa
3. Hospitalizacin
4. Traslado a otra unidad mdica
5. Unidad de asistencia social
6. Defuncin
7. Otro
1. S
2. No
Notificacin fecha
mes
ao
11. Gavedad de
la lesin
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Aviso al Ministerio
Pblico
da
Cdigo postal
Entidad Federativa
Municipio
1. Fsica
2. Sexual
3. Psicolgica 4. Abandono
EVENTO
1. Masculino
2. Femenino
3. Embarazada
Barrio o colonia
4. Da de la semana en
que ocurri el evento
2. Tipo de Violencia
PROBABLE
AGRESOR
5. Derechohabiencia
6. Domicilio
1. Fecha de ocurrencia
AT E N C I N
Aos
2. CURP
4. Sexo
Firma
63
CAPTULO 3
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Localidad
C.P.
Entidad federativa
Servicio
Cama
Institucin
Fecha de elaboracin
Nombre
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
da
mes
Edad
Sexo
Aos
1. Masculino
2. Femenino
ao
Direccin
Calle
Nmero exterior
Nmero interior
Localidad
Barrio o colonia
Entidad Federativa
Municipio
Hora de recepcin
del usuario(a)
afectado (a)
mes
ao
Cdigo postal
horas
minutos
Evolucin, acto notificado, reporte de lesiones, en su caso, reporte de probable causa de muerte:
Plan:
a) Farmacoterapia
b) Exmenes de laboratorio y gabinete
c) Canalizacin
Referencia
Notificacin
Fecha
mes
ao
Otra instancia
Especificar
Firma
Se c c i n
II
Atencin mdica
Captulo 4
El impacto psicolgico de la violencia.
Primeros auxilios psicolgicos
Captulo 5
Deteccin de casos de violencia
Captulo 6
Servicios mdicos esenciales y especializados
Captulo 7
Consejera especializada:
Evaluacin del riesgo, plan de seguridad e informacin legal
Captulo 8
Referencia, contrarreferencia y seguimiento
67
CAPTULO 4
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 4
El impacto psicolgico de la violencia. Elementos bsicos para la
consejera y atencin
Marco general
Porqu todos los profesionales de la salud deben conocer el impacto psicolgico de la
violencia en las mujeres?
La violencia tiene un efecto intensamente destructivo en las mujeres.
Existen costos denominados intangibles que, en su mayora, no son contabilizados debido a la dificultad
que entraa su medicin. Entre ellos se encuentran el costo de las vidas destrozadas, del dolor crnico, del
sufrimiento, del miedo, de la depresin, de los intentos de suicidio, de la prdida de oportunidades para
lograr las propias metas y de la prdida del amor propio. 25
Desconocer el impacto psicolgico de la violencia en las mujeres condiciona actitudes prejuiciosas y procedimientos inadecuados en su atencin. Entre las conductas errneas ms frecuentes se encuentran:
Considerar que el nmero de mujeres con lesiones fsicas corresponde al total de casos de violencia.
Estimar que una mujer sin lesiones fsicas no est expuesta a riesgos, al ignorar que muchas
mujeres violentadas encuentran como nica alternativa el suicidio o el asesinato de su agresor.
Traducir la pasividad de las mujeres en conformismo ante su situacin, e incluso agrado, cuando
en realidad enfrentan sentimientos de culpa e impotencia.
Minimizar el valor de una actitud comprensiva que cualquier profesional puede brindar en los
servicios de salud; actitud trascendente en la vida de las mujeres y que forma parte de una red
de apoyo social que les permite enfrentar el temor.
El acercamiento del personal de salud a este aspecto de la violencia no sustituye la valoracin psicolgica especializada. El objetivo es reconocer las circunstancias anmicas ms comunes de las mujeres en
situacin de violencia para una intervencin acorde y sensible a estas circunstancias.
68
CAPTULO 4
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
La indefensin aprendida
Es la obediencia pasiva al entorno cuando todos los esfuerzos por transformarlo no logran causar
ningn efecto ni la situacin se modifica.26 Los resultados son resignacin, desgaste, depresin y culpa,
entre otros, que se reflejan en cansancio fsico y emocional.
La indefensin aprendida es resultado de la reiteracin a la vctima de su incapacidad de sobrevivencia
lejos del agresor y de que lo que ocurre es su culpa y responsabilidad. La mujer trata de complacer y
no molestar a su agresor, y evade toda confrontacin para no ser lastimada. Al desencadenarse los episodios de violencia, las mujeres confirman la impotencia y falta de recursos para resolver la situacin,
y se mantiene el temor.
Sndrome de Estocolmo27
Se caracteriza por la relacin afectiva de las personas en contexto de violencia con el agresor.
Los indicadores del Sndrome de Estocolmo en el comportamiento son:
Agradecer intensamente las pequeas amabilidades del abusador.
Negar o racionalizar la violencia recibida.
Negar la propia rabia hacia el agresor.
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CAPTULO 4
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Estar en constante estado de alerta para satisfacer las necesidades del agresor.
Dificultad para abandonarlo an cuando se tenga alguna posibilidad.
Tener miedo de que el agresor regrese an cuando est muerto o en la crcel.
Presentar sntomas de estrs postraumtico.
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CAPTULO 4
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ansiedad, pnico, ira, inseguridad, incredulidad, llanto incontrolado, sollozos, risas, insomnio, tensin
muscular, irritabilidad, desconfianza y temor hacia todo lo que le rodea. Tambin sentimientos de
humillacin, vergenza, fuertes deseos de venganza, impotencia y auto culpabilidad, as como sentimientos de vulnerabilidad e indefensin.
La fase de reorganizacin consiste en un visible aumento de actividad motora, sentimientos y
necesidades de cambio, bsqueda de alternativas que le permitan a la persona reiniciar su vida en
condiciones de mayor seguridad. Hay una tendencia a buscar ayuda profesional, o al menos la retroalimentacin de alguien de su confianza capaz de escucharle y de disminuir sus sentimientos de culpa.
Una investigacin en Mxico, sobre las secuelas emocionales a largo plazo del impacto psicolgico de
la violacin, concluye que las secuelas persisten, que la depresin es la ms notoria y que el tiempo
como tal no parece ser el factor predominante de la recuperacin.
Asimismo, se encontr un menor ndice de depresin en las mujeres que decidieron hacer la denuncia
y si el agresor fue encarcelado. Pero ante un agresor conocido, los ndices de depresin aumentaron y
la autoestima fue menor. Tambin la ansiedad fue mayor en los casos en los que la mujer fue golpeada
durante la violacin.
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CAPTULO 4
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Este trastorno se caracteriza por la reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico a travs de una o ms de las siguientes formas:28
Recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes o percepciones.
Sueos recurrentes sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo.
Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan
un aspecto del acontecimiento traumtico.
Evasin persistente de estmulos asociados al trauma y disminucin de la capacidad de reaccin,
reflejado en la sensacin de un futuro desolador.
Sntomas persistentes de aumento de la activacin como son: dificultades para conciliar o mantener el sueo, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia y
respuestas exageradas de sobresalto.
Todas estas alteraciones provocan malestar clnico significativo y deterioro social, laboral y de todas
las reas de la vida de quien las padece.
Las interacciones sociales con familiares, amigos, jueces, policas, terapeutas, etctera., despus de una
agresin pueden tener efectos positivos, negativos o mixtos en la readaptacin emocional posterior.
Estos contactos pueden ser fuentes adicionales de estrs, aumentar las habilidades de afrontamiento o
ser una mezcla de ambas cosas.28
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CAPTULO 4
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Concepto de crisis
Es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado por la incapacidad de la persona
para manejar situaciones particulares utilizando los mtodos acostumbrados para la solucin de problemas.
Todas las personas pueden estar expuestas en ciertas ocasiones de sus vidas a experimentar una crisis
caracterizada por una gran desorganizacin emocional, perturbacin o colapso en las estrategias previas de enfrentamiento. El estado de crisis est limitado en el tiempo, casi siempre se manifiesta por
un suceso que lo precipita, puede esperarse que siga patrones sucesivos de desarrollo a travs de
diversas etapas y tiene el potencial de resolucin.
Es importante indicar que la resolucin final de la crisis depende de numerosos factores, que incluyen
la gravedad del suceso, recursos personales (fuerza del yo, experiencia con crisis anteriores) y los
recursos sociales. La caracterstica fundamental de la crisis es su TEMPORALIDAD. El estado de emergencia tiene una corta duracin, en general cuatro o seis semanas. Al pasar este tiempo, en general, se
establece el potencial para el cambio positivo (denominado resolucin) o el cambio negativo (pseudoequilibrio). La razn es que todas las personas contamos con un conjunto de recursos biolgicos,
fisiolgicos y metablicos para la homeostasis o tendencia al equilibrio, stos permiten funcionar y
sobrevivir a las amenazas ambientales. De lo contrario, se encontrara la muerte, por tal motivo la desorganizacin y el desequilibrio no son tolerables por largos perodos de tiempo prcticamente en ningn ser humano.29
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CAPTULO 4
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Suceso
Desorden
Negacin
Intrusin
Translaboracin
Terminacin
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Uno de los aspectos ms importantes de esta fase se encuentra en el dominio cognitivo, es decir, se
llega al momento en el que las explicaciones pasadas carecen de sentido y se hace necesario buscar
nuevas interpretaciones. Encontrarle significado a las experiencias y el contacto con quienes tienen el
mismo problema es de gran ayuda, no slo para las mujeres maltratadas, sino para quienes han sufrido
los ms crueles tratos por parte de otros seres humanos.30
Quinta etapa: Consumacin
Es la ltima fase del perodo de crisis y es la que permite la integracin de la experiencia dentro de la
vida personal. La mujer, por ejemplo, no slo admite su situacin de maltrato y encuentra una explicacin para ello, sino que identifica y expresa sus pensamientos y sentimientos. Admite, a su vez, que
est pasando por un perodo de desorganizacin, pero reconoce los mecanismos o estrategias para salir
adelante. Por tanto, son caractersticas de esta etapa: restauracin del equilibrio, comprensin real y
no errnea del problema, identificacin de nuevas estrategias de enfrentamiento y cambios de conducta necesarios.
El objetivo sustancial de los primeros auxilios psicolgicos es ayudar a la persona a recuperar el nivel
de funcionamiento que tena antes del incidente que precipit la crisis. Restauracin del equilibrio,
reorientacin de la capacidad de la persona para enfrentar la situacin. Esta intervencin se puede
dividir en dos fases sustantivas:
Figura 5.
Intervencin en crisis
Terapia en crisis
Primeros auxilios psicolgicos
Pueden ser brindados por una amplia
variedad de asistentes y
personas no profesionales.
Los primeros auxilios psicolgicos son el apoyo de primera mano a una mujer en situacin de crisis.
Se trata de un soporte elemental y suficiente para mitigar el estado de angustia y recuperar el control,
por lo que no es necesario condicionar la atencin de estos casos a la presencia de profesionales de la
salud mental.
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CAPTULO 4
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CAPTULO 4
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Mensajes clave
Nadie merece ser maltratado en ninguna circunstancia.
Existen muchas mujeres que han vivido lo que usted y hoy han logrado superar esta situacin.
Es usted una persona con gran valor.
Existen leyes que la protegen porque la violencia es un delito.
La violencia no es su culpa, es responsabilidad absoluta de su agresor.
No est sola, ni es la nica mujer que vive esto. Hay personas especializadas en este lugar que la
pueden apoyar.
Aqu est segura.
Comprendo lo que le sucede.
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CAPTULO 5
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Captulo 5
Deteccin de casos de violencia
Conceptos fundamentales
La importancia de la deteccin
La deteccin de probables casos se refiere a las actividades que en materia de salud estn dirigidas a identificar a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar. (NOM-190SSA1-1999).
El sistema de salud representa un espacio de oportunidad nico para la deteccin y atencin debido a
que las mujeres y, en general, las familias acudirn cuando menos una vez en su vida a centros de salud,
clnicas u hospitales, mientras que difcilmente lo harn al sistema de justicia; adems, la deteccin oportuna representa una oportunidad especialmente importante, ya que posibilita acciones preventivas,
tanto secundarias (intervencin precoz) como terciarias.
Quines pueden hacer la deteccin?
Todo el personal de salud puede realizar un proceso de deteccin tanto en el trabajo con la comunidad
como en la consulta o rea de hospitalizacin, aunque el interrogatorio mdico y la exploracin clnica
favorecen esta actividad.
Por qu detectar violencia?
Estudios de investigacin muestran que muchas usuarias sufren de violencia, aun cuando no lo manifiestan como motivo de consulta y el identificar esta problemtica brinda nuevas opciones de tratamiento,
por ejemplo, una psicloga manifest, los libros me dicen cmo abordar la depresin, pero ahora hemos
comenzado a cambiar los diagnsticos. Vemos que es cierto que ella tiene depresin, pero es secundaria al
problema de violencia. Esto nos da otra estrategia. Adems, la evidencia muestra que las mujeres estn
dispuestas a hablar de sus experiencias cuando el personal les pregunta.31
Otros estudios indican que es posible la recuperacin despus del trauma y una de las partes ms
importantes de la recuperacin es que otra persona nombre y valide su experiencia, al demostrar su
inters y sus conocimientos.32
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CAPTULO 5
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En general, indagar sobre violencia con un cuestionario tarda en promedio tres minutos, y entrevistas
posteriores indican bastante aceptacin del instrumento por parte del personal de salud y las usuarias.
En qu lugares puede hacerse la deteccin de casos de violencia?
Existen dos posibilidades para identificar casos de violencia:
Durante el trabajo en los servicios de la unidad mdica.
En el trabajo con la comunidad.
En ambas situaciones ser indispensable ofrecerles los servicios contenidos en el modelo de atencin,
ya que una adecuada deteccin sin acciones posteriores puede comprometer la salud de la usuaria o
bien ponerla en riesgo.
En cualquiera de estos mbitos laborales es posible identificar casos de violencia a travs de la identificacin de signos de alarma o a travs del interrogatorio dirigido mediante la aplicacin de la herramienta de deteccin. Para el trabajo en comunidad se recomienda realizar la deteccin a travs de signos
de alarma, y dejar para consulta en la unidad mdica el interrogatorio dirigido, debido a la seguridad,
privacidad y confidencialidad que se requiere para hablar del tema.*
Principios fundamentales
Recuerde que la violencia familiar, sexual y contra las mujeres no es un hecho aislado, en general, es cclico y a medida que pasa el tiempo estos ciclos de tranquilidad se reducen en duracin, en tanto que
los episodios violentos van aumentando en intensidad y frecuencia, por tal motivo es importante que:
1. No tenga miedo de preguntar. Contrariamente a la creencia popular, la mayora de las mujeres
estn dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa.
En realidad muchas mujeres estn esperando en silencio que alguien les pregunte.33
2. Interrogue en un espacio privado. Separe a la mujer de cualquier persona que la acompae,
especialmente familiares. Explique que estas preguntas se hacen en forma rutinaria a todas las
mujeres. En aquellos casos de urgencia y/o de evidencia absoluta de violencia pregunte a la
usuaria si desea que alguien est con ella durante la entrevista.
Recuerde que la NOM-190-SSA1-1999 establece el compromiso del personal de salud de realizar actividades de promocin y educacin para la salud y de
incorporar la bsqueda intencionada de indicadores de violencia en el mbito cotidiano de las familias, para que en su caso, se refieran a los servicios mdicos.
En forma similar, cuando se realice la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios, as como en otros servicios de salud, es importante que el personal
tenga presente, en sus procedimientos diarios, la posibilidad de identificar signos sospechosos de violencia familiar o sexual.
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CAPTULO 5
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3. Explicite el derecho de la mujer a la confidencialidad. Asegrese de que la mujer est convencida, durante el proceso de deteccin, de que su seguridad no se pone en riesgo.
4. Cree un ambiente de apoyo donde no se emitan juicios de valor. Permtale contar su
historia. Mencione claramente que ninguna persona merece ser golpeada, ni violada en ninguna
circunstancia.33
5. No emplee trminos tcnicos. Es importante que las preguntas sobre este tema sean formuladas
de manera tal que las usuarias comprendan exactamente qu se les pregunta.
6. Asegrese de que la informacin que proporcione sea veraz y objetiva.
7. Asegrese de que cuenta con el consentimiento de la mujer para realizar cualquier accin,
explicitando su derecho para decidir libremente lo que desea hacer.
8. Asegrese de que por ninguna razn las usuarias reciban un trato discriminatorio: por
sexo, posicin social, raza, edad, religin, opiniones, origen nacional o cualquiera otra causa.34
9. Valide la historia. Nunca haga preguntas que sugieran que se tienen dudas o que est investigando
si la historia que est escuchando es verdadera. Recuerde que su papel es el de apoyar.
10.No haga preguntas que no tengan relacin con la deteccin. Es crucial evitar la revictimizacin. Recuerde adems que es probable que la persona que hace la deteccin no sea la misma que
continua con la atencin del caso. De manera que lo ms adecuado es que la mujer plantee su
situacin de manera ms profunda con las personas encargadas de hacer la evaluacin del riesgo,
plan de seguridad y orientacin legal en la misma clnica u hospital.
80
CAPTULO 5
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El siguiente cuadro muestra los principales indicadores documentados en la literatura, sin embargo, es
posible que en la prctica cotidiana el personal de salud se encuentre con muchos ms o bien, sean
stos, pero con caractersticas especiales de acuerdo con su poblacin de atencin.
Signos de alarma
Signos de alarma que pueden estar presentes en los tres tipos de violencia:
Violencia fsica
Violencia sexual
El embarazo de nias o
adolescentes muy jvenes.
Infecciones de transmisin sexual.
Prurito o prdida de sangre vaginal.
Defecacin o miccin dolorosa.
Dolor abdominal o pelviano
crnicos.
Problemas sexuales y ausencia
de placer.
Vaginismo (espasmos de los msculos alrededor de la abertura de
la vagina) o traumas en la
regin vaginal.
Infecciones recurrentes en las
vas urinarias.
Embarazo no deseado que puede ser
indicativo de embarazo forzado
debido a violacin.
Aborto.
Violencia psicolgica
Baja autoestima.
Cansancio y fatiga crnica.
Problemas de memoria, concentracin y distorsiones del
pensamiento.
Cefaleas crnicas.
Marcada disminucin en el inters
o la participacin en actividades
significativas.
Miedo intenso, desesperanza,
culpa, vergenza u horror.
Recuerdos perturbadores recurrentes e intrusivos.
Ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashbacks.
Hipervigilancia o estado de alerta
constante, palpitaciones.
Depresin severa. Trastornos del
sueo (dificultad para dormir o
mantenerse dormido/a)
y pesadillas.
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CAPTULO 5
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CAPTULO 5
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Herramienta de deteccin
Nmero de expediente
Fecha:
Violencia psicolgica
Seccin 1. En los ltimos doce meses, su pareja o alguien importante para usted:
Le controla la mayor parte de su tiempo, actividades y dinero?
S Quin lo hizo?
Le ha menospreciado o humillado?
S Quin lo hizo?
No
No
S Quin lo hizo?
No
Sospecha.
Anote indicadores de sospecha:
Violencia fsica
Seccin 2. En los ltimos doce meses, su pareja o alguien importante para usted:
Le ha golpeado provocndole moretones, fracturas, heridas, u otras lesiones?
S Quin lo hizo?
Le ha tratado de ahorcar?
S Quin lo hizo?
No
No
S Quin lo hizo?
No
Sospecha.
Anote indicadores de sospecha:
Violencia sexual
Seccin 3. En los ltimos doce meses, su pareja o alguien importante para usted:
Le ha forzado a tocamientos o manoseos sexuales en contra
de su voluntad?
S Quin lo hizo?
S Quin lo hizo?
Cando?
No
S Quin lo hizo?
Cando?
No
S Quin lo hizo?
Cando?
No
No
Cando?
Sospecha.
Anote indicadores de sospecha:
Si el o la usuaria responde afirmativamente a ms de una de las preguntas de la Seccin 1, a cualquiera de las preguntas de las Secciones 2 y 3, est
viviendo en situacin de violencia. Debe realizarse evaluacin de riesgo. (Ver captulo 7).
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CAPTULO 5
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CAPTULO 5
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Negacin
Autoculpabilizacin
Minimizacin
Es muy nervioso.
Es alcohlico / adicto.
No tiene trabajo.
Los chicos lo alteran mucho.
Justificacin
Somatizacin
Recuerde que la tarea del personal de salud es apoyar a la mujer y no el de investigar la situacin, si no
existen elementos de sospecha lo recomendable es llenar la herramienta de deteccin marcando el apartado no, y proporcionar informacin a la usuaria sobre el programa de atencin a mujeres violentadas.
85
CAPTULO 5
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Consulte los apartados Servicios mdicos esenciales y especializados y Evaluacin del riesgo, plan
de seguridad de informacin legal.
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CAPTULO 5
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Mdicos/as
Enfermeras/os
Mdicos/as
Enfermeras/os
Pginas 139-147
Referencia
y seguimiento
Consejera
especializada
Protocolo de
atencin mdica
Aplica herramienta
de deteccin
Identifica signos
de alarma
Enfermeras/os
Mdicos/as
Determinacin
del tipo de
emergencia
Mdicos/as
Admite situacin
de violencia
NO
Sospecha
Deteccin de violencia
Mdicos/as
Proporciona
servicio solicitado
Mdicos/as
Registra
informacin
Enfermeras/os
Mdicos/as
Proporciona
informacin
sobre violencia
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CAPTULO 5
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
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CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 6
Servicios mdicos: esenciales y especializados
Conceptos fundamentales:
En el establecimiento e implantacin de un plan de intervencin y manejo mdico que comprenda
acciones preventivas, curativas y de rehabilitacin, para mujeres que han vivido violencia, resulta
indispensable partir de un diagnstico clnico integral y de una adecuada tipificacin de la violencia
que se ha ejercido contra ellas.
Si bien en la mayora de los casos las mujeres violentadas no presentan un slo tipo de violencia, se
han desarrollado guas de accin y lineamientos de acuerdo con el tipo de violencia, con el fin de
facilitar la intervencin mdica.38
90
CAPTULO 6
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Prioridades de atencin
Los centros de salud y hospitales que presten servicios de atencin a mujeres en situacin de violencia,
debern establecer el algoritmo o flujograma de atencin, definiendo claramente atribuciones y responsabilidades de los prestadores que participen en la recepcin, registro y entrevista del caso, el examen
y valoracin clnica y la atencin psicolgica, considerando siempre las condiciones en que la mujer
llega al servicio, por ejemplo: si hay necesidad de tratamiento inmediato a una urgencia quirrgica o
internacin para valoracin clnica integral; si hay hemorragias evidentes o cuadro de shock hipovolmico; si se encuentra con un sndrome de estrs postraumtico, etc.
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CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
urgencias mdicas vigentes. La prioridad siguiente es crear un ambiente seguro que la estabilice lo
suficiente para integrar su historia mdica y solicitar su consentimiento informado* para ejecutar las
acciones que contempla el protocolo de atencin esencial o especializado.
Muchas vctimas de ataques fsicos y sexuales han dado testimonio de cmo una actitud gentil y amable
por parte del mdico o mdica tratante, o cualquier otro miembro del equipo de atencin fue benfica
y determinante para su recuperacin. Por el contrario, actitudes o comentarios inadecuados hechos por
los mismos, pueden acompaarlas durante largos periodos de tiempo antes de que puedan superar el
impacto negativo que stos produjeron en su momento. Evidencias de este tipo deberan traducirse en
lecciones aprendidas para hacer que las y los proveedores de servicios tengan un mayor cuidado con
las palabras que usan y la actitud que asumen durante el proceso de atencin.
Antes de iniciar cualquier actuacin clnica se ha de garantizar el derecho de la usuaria a consentir autnomamente los procedimientos diagnstico y
teraputicos adecuados para la proteccin a la salud.
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CAPTULO 6
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El control es un importante factor psicolgico en la violacin; es importante ayudar a la mujer a restablecer el control sobre su entorno, a mejorar el estado de choque emocional y explicar los mecanismos
de defensa bsicos presentes (represin, negacin, proyeccin, desplazamiento), con el fin de ayudarle
a recuperar la perspectiva de la experiencia sufrida e iniciar el manejo de las emociones relevantes,
superar el trauma y que recupere la confianza y su autoestima.
El examinador deber explicar cuidadosamente los procedimientos que debern llevarse a cabo. Al igual
que con la atencin mdica de la violencia fsica, se debe informar a la usuaria que puede rechazar
cualquier parte del examen. Los consentimientos para el examen clnico y los estudios de laboratorio
y gabinete deben ser revisados cuidadosamente y firmados.
La gua y lineamiento de atencin especializada a mujeres en situacin de violencia tiene como funcin
orientar el tipo de respuestas e intervenciones mnimas, que ante una mujer que ha sufrido una agresin
sexual los proveedores de servicios debern observar e implementar en forma expedita. La atencin
esencial se limita a la provisin de acciones de deteccin activa de situaciones de violencia y atencin
bsica de la violencia sexual: contencin y manejo de crisis; atencin mdica de lesiones leves;
anticoncepcin de emergencia y quimioprevencin de ITS.
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CAPTULO 6
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A continuacin se presentan los protocolos de atencin de acuerdo con el tipo de atencin, esencial
o especializada.
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CAPTULO 6
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Cuadro I
Atencin medica esencial
Gua y lineamientos de atencin para mujeres que han padecido violencia fsica,
sexual y psicolgica
Actividad
1. Elaboracin de la
historia clnica.
2. Examen fsico.
Descripcin
La elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia en la deteccin.
Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el
captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin
a la violencia.
El expediente clnico representa un elemento central para las acciones legales que posteriormente se deseen emprender, por tanto el examen fsico debe documentar:
3. Atencin mdica de
lesiones leves.
La valoracin del abc de la atencin mdica a usuarias con traumatismos y lesiones aplica
tambin para usuarias con una lesin menor en fase aguda, por lo que el mdico deber
examinar y valorar para descartar problemas respiratorios, circulatorios y shock.
Se deber hacer un adecuado manejo de lesiones tomando las medidas descritas en el
Cuadro II. Atencin especializada sobre violencia fsica.
4. Atencin mdica de
lesiones graves.
Se debe referir a un servicio de atencin especializada segn el caso. (Ver Cuadro II)
Se atendern las lesiones leves detectadas siguiendo los lineamientos descritos. (Ver Cuadro III).
95
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Cuadro I
Atencin medica esencial
Gua y lineamientos de atencin para mujeres que han padecido violencia fsica,
sexual y psicolgica
Actividad
6. Atencin bsica en
violencia sexual.
Prevencin de
embarazos e ITS.
Descripcin
7. Valoracin de
trastornos psicolgicos
y psiquitricos.
8. Registro de
informacin.
Llene los formatos correspondientes y anote en el expediente clnico. Ver Captulo sobre
registro de informacin. (Ver pginas 56, 57 y 58)
Trabajador/a social
Pginas 139-147
Mdicos/as
Mdicos/as
Mdicos/as
Refiere a atencin
especializada
o a Inst. Externa
Mdicos/as
Atencin mdica
a lesiones leves
Registra informacin
Mdicos/as
Historia clnica
Informa y realiza
examen fsico y
valoracin de lesiones
Deteccin
de la violencia
Atencin esencial
NO
Referencia
y seguimiento
Mdicos/as
Valoracin
general de lesiones
graves y trastornos
psicolgicos y
psiquitricos
96
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Trabajador/a social
Mdicos/as
Informa sobre
atencin a
violacin
Mdicos/as
Pginas 139-147
Referencia
y seguimiento
Registro de informacin
Quimioprofilaxis
para ITS, VIH/SIDA
y vacuna hepatitis B
Mdicos/as
Anticoncepcin
de emergencia
Mdicos/as
Mdicos/as
Registro
de informacin
Valoracin de infecciones
o traumatismos en rea
genital y aparato reproductivo
Historia clnica e
interrogatorio
acerca del ataque
Deteccin
de la violencia
NO
Mdicos/as
Antes de 72
120 horas?
Presencia de
ITS o VIH/SIDA
Referencia
(apoyo psicolgico)
y seguimiento
Referencia a
Ministerio Pblico
Actualizar informacin en
expediente clnico
Presencia de
embarazo
Mdicos/as
Atencin
a lesiones
Atencin esencial
97
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Pginas 139-147
Mdicos/as
Registra informacin
Mdicos/as
Mdicos/as
Atencin a lesiones
y valoracin clnica
del embarazo
Trabajador/a social
Mdicos/as
Mdicos/as
Atencin prenatal
e informacin
sobre violencia
Valoracin de infecciones
o traumatismos en rea
genital y aparato reproductivo
Historia clnica e
interrogatorio
acerca del ataque
Deteccin
de la violencia
Atencin esencial
NO
Referencia
y seguimiento
Mdicos/as
Registro de informacin
Mdicos/as
Oreintacin sobre
el procedimiento
ante el M.P.
Mdicos/as
Desea interrumpir
el embarazo?
98
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Interrogatorio
acerca del ataque
Mdicos/as
Historia clnica
Mdicos/as
Pginas 139-147
Deteccin
de la violencia
Mdicos/as
Informa
sobre violencia
Atencin esencial
Trabajador/a social
Mdicos/as
Registra informacin
Referencia
y seguimiento
99
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Examen fsico
y revisin
ginecolgica
Mdicos/as
Historia clnica
e Interrogatorio
acerca del ataque
Mdicos/as
Pginas 139-147
Deteccin
de la violencia
Trabajador/a social
Referencia
y seguimiento
Mdicos/as
Mdicos/as
Mdicos/as
Lineamientos de
atencin mdica
NO
Tiene lesiones
o infecciones?
Informa
sobre violencia
Mdicos/as
Registro
de informacin
Atencin esencial
100
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
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CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Cuadro II
Atencin especializada
Gua y lineamientos de atencin para mujeres
en situacin de violencia fsica
Actividad
1. Elaboracin de la
historia clnica.
2. Examen fsico.
Descripcin
La elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia en la deteccin.
Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el
captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin
a la violencia.
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CAPTULO 6
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Cuadro II
Atencin especializada
Gua y lineamientos de atencin para mujeres
en situacin de violencia fsica
Actividad
4. Inmovilizar
columna vertebral.
Descripcin
Es prudente mantener la mujer en inmovilizacin de la columna en tanto se hacen radiografas correspondientes si:
En las mujeres con traumatismos craneoenceflicos, hay que hacer hincapi en la evaluacin repetida del nivel de conciencia.
Se debe registrar el grado de respuesta mediante sistemas normalizados, como la escala
de coma de Glasgow.
6. Valoracin de
traumatismo en las
extremidades.
Por lo que en general no se trata de lesiones que pongan en peligro la vida de la mujer y
debern ser atendidas despus de que se hayan atendido las ms crticas.
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CAPTULO 6
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Cuadro II
Atencin especializada
Gua y lineamientos de atencin para mujeres
en situacin de violencia fsica
Actividad
7. Valoracin de
traumatismos
torcicos.
Descripcin
La valoracin inicial y el tratamiento de una persona con traumatismo torcico grave incluye el rpido reconocimiento de cinco entidades que pueden ser rpidamente fatales a
menos que se diagnostiquen y traten inmediatamente. Estas son: taponamiento cardaco,
neumotrax a tensin, neumotrax abierto, inestabilidad de la pared torcica asociada a
insuficiencia respiratoria y shock secundario a hemotrax masivo.
Deben establecerse una serie de medidas:
Asegurar va area permeable, que incluye la intubacin y ventilacin en aquellas pacientes sin una funcin ventilatoria adecuada, y verificar el oportuno intercambio de
aire, tal y como se hace en todas las pacientes con lesiones graves.
Colocar inmediatamente dos vas cortas perifricas de calibre 14 o 16, a travs de las
cuales se extraer sangre para determinar el grupo sanguneo, las pruebas cruzadas y
otros estudios necesarios, tras lo cual se iniciar la perfusin rpida de lactato de
Ringer. La va central podr ser til ms adelante, pero inicialmente no deber utilizarse
para el aporte de lquidos.
Tomar radiografa porttil de trax en bipedestacin o, si no es posible, en sedestacin.
De esta manera se pueden diagnosticar rpidamente los neumotrax a tensin y los
simples, as como los hemotrax significativos.
Es importante determinar el tipo de traumatismo, ya que cada uno de ellos se asocia
a complicaciones especficas. Por ejemplo, el taponamiento cardaco suele producirse
nicamente cuando hay traumatismo penetrante del trax, anterior o posterior, o de la
parte superior del abdomen, mientras que el trax inestable y la contusin pulmonar
ocurren ms frecuentemente en relacin con los traumatismos contusos.
No suele haber correlacin entre la apariencia externa de la pared y la extensin de la
lesin intratorcica.
Muchas mujeres con traumatismos graves pueden tener lesiones extratorcicas impresionantes que, sin embargo, no amenazan sus vidas; el tratamiento de estas lesiones
tiene, obviamente, una prioridad secundaria.
Diagnstico:
Hay tres signos diagnsticos muy importantes en personas con taponamiento cardiaco y
neumotrax a tensin: taquicardia con ruidos cardiacos apagados, hipotensin y PVC> 15
cm de H2O. En general, presentan disnea, y suelen aparecer extremadamente ansiosos,
inquietos o agitados. El neumotrax a tensin se descarta con facilidad mediante la radiografa (colapso del pulmn afectado y con desplazamiento de las estructuras del mediastino en grado variable hacia el lado opuesto a la lesin).
Si se establece el diagnstico de confirmacin o sospecha de taponamiento cardiaco y
la mujer esta hemodinmicamente inestable, se deber realizar pericardiocentesis urgente
por personal calificado.
104
CAPTULO 6
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Cuadro II
Atencin especializada
Gua y lineamientos de atencin para mujeres
en situacin de violencia fsica
Actividad
Continua...
7. Valoracin de
traumatismos
torcicos
Descripcin
Si existe:
a) Neumotrax. Buscar disminucin del murmullo respiratorio y timpanismo en el rea
afectada, tal vez con enfisema subcutneo.
b) Neumotrax a tensin. Buscar los signos mencionados, ms desviacin de la traquea
hacia el lado opuesto a la lesin, distensin de las venas del cuello, cianosis, shock y
tal vez desplazamiento cardiaco detectable con percusin y auscultacin.
c) Neumotrax abierto. Herida torcica aspirante que muestra claramente flujo areo a
travs del defecto de la pared torcica.
Si existe neumotrax abierto, la herida aspirante debe ser inmediatamente cerrada por
cualquier medio disponible. Para ello se puede recurrir al dedo enguantado y aplicar lo
antes posible un apsito de gasa con vaselina o petrolatum. Se aconseja emplear dos
capas de gasas impregnadas de vaselina en una extensin de hasta 7 cm por fuera de los
mrgenes de la herida, que se fijarn con varias capas de esparadrapo. Finalmente, se coloca la venda esteril seca. El drenaje torcico tambin se iniciar lo antes posible, a travs
de una incisin distinta. Posteriormente, y si es necesario se traslada a la paciente a quirfano para la correccin definitiva de la pared torcica.
Aleteo torcico. Un segmento del trax presenta un movimiento paradjico, es decir, hacia
dentro durante la respiracin y hacia fuera durante la espiracin.
Otras medidas:
Colocar a la paciente en decbito supino sobre una camilla, con la cabeza y el trax
elevados a 45-55o aproximadamente.
Tomar registro electrocardiogrfico.
Hemograma completo.
Electrolitos.
Gases en sangre arterial.
Dar apoyo para el manejo del dolor con analgsicos orales, parenterales o bloqueo
intercostal.
105
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Cuadro II
Atencin especializada
Gua y lineamientos de atencin para mujeres
en situacin de violencia fsica
Actividad
8. Valoracin de
traumatismos en
abdomen.
Descripcin
Los traumatismos cerrados o no penetrantes del abdomen pueden o romper una vscera
hueca y provocar peritonitis, o un rgano slido y producir hemorragia interna.
Las medidas ms importantes para prevenir la infeccin en las heridas son su limpieza y
debridamiento adecuados.
Si se hace profilaxis, un esquema tpico consiste en cinco das con cefalosporina, como
la cefalexina, 250 a 500 mg 4 veces al da o dicloxacilina, 250 a 500 mg 4 veces al da. En
las mujeres alrgicas a la penicilina se puede utilizar eritromicina, 250 a 500 mg 4 veces al
da. En las infecciones de los tejidos blandos que van acompaadas de celulitis, linfadenitis aguda, linfangitis o fiebre se debe instaurar tratamiento antibitico.
106
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Cuadro II
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en situacin de violencia fsica
Actividad
10. Valoracin de
trastornos
psicolgicos y
psiquitricos.
Descripcin
107
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Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
1. Elaboracin de la
historia clnica.
Descripcin
La elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia con la deteccin.
Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el
captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin
a la violencia.
2. Valoracin clnica
integral a usuarias
sometidas a violencia
sexual.
Valoracin inmediata de los alcances de los daos fsicos. Las mujeres gravemente
lastimadas deben ser tratadas sin tardanza en un rea de emergencia o referidas a un
servicio de atencin especializada. El examen mdico legal deber realizarse slo despus de estabilizarla. Si la mujer tiene que ser llevada a una sala de operaciones, la
evidencia de inters mdico legal puede ser frecuentemente recolectada durante un
procedimiento operatorio.
3. Preguntar acerca
del ataque.
Al recopilar los antecedentes del ataque quienes provean servicios de salud deben:
El agresor:
* Utiliz condn?
* Utiliz algo para restringir sus movimientos?
* Utiliz un objeto para penetrar? Qu utiliz y cmo lo utiliz?
108
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Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
4. Examen fsico.
Descripcin
Resulta fundamental que los exmenes de mujeres que han experimentado una agresin
sexual sean realizados por personal de salud sensible a ste tipo de problemas y debidamente capacitado, contando con el apoyo del personal paramdico y de enfermera especializado. El examen fsico tiene el doble propsito de valorar mdicamente el estado de
salud de la mujer y reunir la evidencia mdica legal que pueda apoyar la investigacin para
probar la identidad del agresor. (Ver captulo sobre Marco Legal).
El expediente mdico puede brindar apoyo crucial para incriminar al agresor, por tanto el
examen fsico debe documentar:
5. Recoleccin adecuada
de la evidencia fsica
de inters legal.
Para la realizacin de
este procedimiento de
deber contar con el
consentimiento de la
mujer.
El personal que
realice este
procedimiento deber
estar entrenado
adecuadamente.
Recuerde que ningn
procedimiento sobre
este mbito debe
poner en riesgo la
salud de la mujer ni
generarle un mayor
sufrimiento.
*
109
CAPTULO 6
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Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
Continua...
5. Recoleccin adecuada
de la evidencia fsica
de inters legal.
Ver captulo sobre:
responsabilidades
legales del personal
de salud en el marco
de la violencia.
6. Examen plvico y
proctolgico.
Descripcin
Se le pide a la usuaria que se recueste en la mesa de exploracin en posicin ginecolgica (litotoma), de tal forma que se pueda realizar una exploracin plvica. Los
labios, la horquilla posterior y el vestbulo se inspeccionarn cuidadosamente bajo una
luz adecuada. Las contusiones, laceraciones y reas delicadas se explorarn cuidado
samente, y sern diagramadas y fotografiadas si es posible y la mujer est de acuerdo.
Se debe emplear nuevamente la luz Woods para hacer resaltar los depsitos de semen.
En las usuarias ms jvenes la horquilla posterior es muy susceptible de ser herida, lo
que aparece con ligeras laceraciones. En casos de abuso sexual crnico, el examinador
debe buscar cicatrices en la horquilla posterior y en el vestbulo.
Se presentan descubrimientos fsicos sugestivos de penetracin vaginal en aproximadamente 50% de quienes han sufrido un ataque sexual, pero slo 2% tiene evidencia
clnica de trauma genital significativo. Las heridas son tpicamente menores y aparecen
como pequeas abrasiones y laceraciones. El examinador debe describir cualquier
lesin visible y marcar en el traumagrama su ubicacin. Ante la ausencia de laceraciones mayores, se pueden emplear dos tcnicas para hacer resaltar posibles microlaceraciones: la colposcopa y el manchado con lugol o azul de toluidina.
La tincin con azul de toluidina o lugol tambin puede ser utilizada ante la ausencia
de lesiones graves para hacer resaltar posibles microlaceraciones. Se debe aplicar el
colorante directamente en el perineo y, posteriormente, removerlo, frotando con una
gasa lubricada con jalea.
El azul de toluidina y el lugol son un colorante nuclear, por lo tanto la piel normal
queratinizada no se colorear.Las microlaceraciones se mostrarn como finas lneas
coloreadas en azul.
110
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Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
Continua...
6. Examen plvico y
proctolgico.
Descripcin
8. Prevencin de
embarazo:
Anticoncepcin de
emergencia, antes de
72-120 horas.
Las usuarias en edad reproductiva, que han vivido una violacin deben recibir
asesora acerca de las diferentes opciones que tienen a su alcance para prevenir un
embarazo forzado.
Si el ataque ha ocurrido dentro de las ltimas 120 horas, se le debe ofrecer
anticoncepcin de emergencia.*
El rgimen ms comunmente prescrito utiliza una mezcla de anticonceptivos orales
con 50 mcg de etinil estradiol y 0.5 mg de L-norgestrel, vendido en Mxico como,
Eugynon, Nordiol, Ovral o Neogynon (4 tabletas de cualquiera de estos productos
proporcionan la dosis total requerida para la AE).
Nombres comerciales
Tabs.
50 microgramos. EE2
Tabs.
35 microgramos. EE2
Ovra;
Eugynon
Nordiol
Neogynon
2+2
Microgynon
Nordet
Lo-Femenal
4+4
El riesgo de embarazo despus de una sola relacin sexual sin proteccin es de entre un 0 a un 26%, dependiendo la fase del ciclo reproductivo en que se
encuentre la vctima al momento de la relacin sexual impuesta, sin proteccin.
111
CAPTULO 6
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Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
Continua...
8. Prevencin de
embarazo:
Anticoncepcin de
emergencia, antes de
72-120 horas.
Descripcin
Forma de uso:
Se suministran dos tabletas va oral lo antes posible, dentro de las 120 horas siguientes
a la violacin o a la relacin sexual no protegida y se repite la dosis 12 horas ms tarde.
Otra posibilidad es usar anticonceptivos orales de menor carga hormonal (Microgynon,
Nordet o Lo-femenal), de los cuales se requiere el doble de grageas para lograr la dosis
requerida para la AE. En este caso se suministran cuatro grageas va oral dentro de las
72 horas siguientes a la relacin sexual no protegida, repitiendo la dosis 12 horas ms
tarde.
La reaccin secundaria ms comn es la nausea, la cual se puede evitar tomando un antiemtico previamente a la ingesta del rgimen de anticoncepcin de emergencia ,
sugirindole a la usuaria tome las pastillas despus de haber ingerido alimentos. El
riesgo de embarazo con este rgimen es de aproximadamente 2%.
Nombres comerciales
Glanique
Postinor 2
Vika
1+1
112
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Cuadro III
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Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
9. Profilaxis
posexposicin para
ITS. (PPE).
Descripcin
10. Regmenes de
quimioprevencin
postexposicin para
ITS recomendados
por la Organizacin
Mundial de la Salud.
Los riesgos de contraer una enfermedad de transmisin sexual de un solo acto de ataque
sexual son difciles de determinar. Frecuentemente los riesgos dependen del predominio
de la enfermedad en la comunidad local y no de la naturaleza del ataque. Las infecciones detectadas dentro de las 24 horas posteriores a una agresin sexual deben ser consideradas ms como una condicin prexistente.
Aunque el conocimiento actual sobre la eficacia y toxicidad de las drogas usadas en la
profilaxis pos-exposicin (PPE) es limitado, la experiencia de varios pases (particularmente Brasil en los ltimos aos) en la administracin de esquemas de PPE tanto para
trabajadores de servicios de salud con accidentes ocupacionales, como para quienes
sufrieron violencia sexual, hacen que mltiples organismos internacionales actualmente
recomienden los mismos.*
Debido a las dificultades que plantea el diagnstico temprano y el adecuado seguimiento
de ITS, en los ltimos aos, muchos centros de atencin han probado la administracin
de esquemas de profilaxis posexposicin. La experiencia con el uso de stos en pases
con alta incidencia de ITS y violencia40 ha sido tan exitosa que hoy da son avalados
por los principales institutos y organizaciones que trabajan en el rea de la salud pblica
en el mbito global (OMS, OPS, FIGO, FGO, Comunidad Europea, etctera.).
* Recomendaciones para la PEP no ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(8):391-400.
113
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Cuadro III
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Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
11. Regmenes de
quimioprevencin
posexposicin para
VIH recomendados
por la Organizacin
Mundial de la Salud.
Descripcin
VIHSIDA:
A pesar de la falta de evidencia sobre la eventual eficacia y efectividad de la Profilaxis
Posexposicin (PPE) no laboral o nosocomial*, pero teniendo en cuenta su plausibilidad
biolgica, el empleo de frmacos Antirretrovirales (ARV) en determinadas exposiciones
accidentales o espordicas se ha empezado a considerar una prctica clnica habitual
para evitar el desarrollo de la infeccin.**41
Toda pauta de profilaxis se ha de iniciar antes de transcurridas 72 horas de la exposicin, pues en tres das ya habra clulas en reposo infectadas y, en ellas no es posible
la erradicacin con el tratamiento antirretroviral.
Se administran dosis diarias adecuadas durante cuatro semanas de dos Inhibidores de
la Transcriptasa Inversa Nuclesidos (ITIN) y un Inhibidor de Proteasa (IP), o 2 ITIN y
un Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nuclesido (ITINN), teniendo en cuenta la
situacin farmacolgica y clnica de la persona fuente.
El xito de la profilaxis posexposicin estar determinado no slo por el intervalo de tiempo
transcurrido hasta su instauracin, sino tambin por la eleccin del tratamiento antirretroviral y su cumplimiento.
La PPE al VIH con antirretrovirales se deber aconsejar nicamente a personas con exposiciones de riesgo de forma espordica y excepcional. En el caso de aquellas personas
con exposiciones repetidas, se les desaconsejar la PPE.
La ltima decisin para administrar PPE para VIH/SIDA, recae en el mdico/a tratante y
la propia usuaria, pero el hecho de proponer unas pautas de atencin que han sido consensuadas, debera ayudar a estos profesionales a tomar decisiones lo ms homogneas posible, de acuerdo con el grado de evidencia cientfica existente.
* Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly Rep 1998;47 (RR-7):1-28.
** Grupo de Consenso Espaol y de la Comunidad Europea. Recomendaciones para la profilaxis posexposicin no ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin
2002;20(8):391-400.
114
CAPTULO 6
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Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
Se realizar una
entrevista con la
vctima de violencia
sexual expuesta, con
los siguientes
objetivos:
1. Explicar las medidas
locales que se van a
realizar.
2. Valoracin del riesgo
de transmisin para
ITS incluido VIH/Sida.
3. Valoracin del riesgo
de transmisin para
otras infecciones.
4. Recomendar pautas
de profilaxis
posexposicin al VIH.
5. Establecer un
seguimiento de las
vctimas.
6. Referir a unidad de
atencin
especializada de no
contar con el
personal o los
insumos necesarios.
Descripcin
Valoracin del riesgo de contagio por va sexual
(incluyendo violencia sexual con penetracin):
El VIH se encuentra concentrado en las clulas; esto hace que los fluidos celulares resulten
ms infecciosos que los acelulares. Los fluidos altamente celulares comprenden entre otros
al semen, sangre y secreciones vaginales. Cuanto mayor es la carga vrica, ms infeccioso
resulta, por ello, la exposicin a fluidos corporales en periodos de viremia alta (seroconversin y enfermedad avanzada) conllevan un mayor riesgo de transmisin.
La probabilidad de transmisin a travs de un solo episodio de relacin sexual anal o
vaginal con una persona infectada por el VIH es similar en magnitud a aquella asociada
con exposicin percutnea (0.67% para aguja intravenosa y 0.4% por episodio de exposicin percutnea en el ambiente hospitalario), y est influida por la celularidad, la carga
vrica, el tiempo de contacto con el fluido y la integridad de la mucosa.
El tipo de exposicin al que se ve sometida una mujer a quien han impuesto una relacin sexual receptiva durante una violacin, hace que la PPE est plenamente indicada.
Tras la exposicin a VIH, la PPE puede reducir el riesgo de seroconversin tanto como en 81%.
Riesgo segn mecanismo:
Riesgo segn mecanismo
Relacin anal receptiva
Relacin vaginal receptiva
0.1-3%
0.1-0.2%
ITS recurrentes
Sexo oral
Carga viral < 3,500 copias0/ml.
Carga viral 50,000 copias0/ml.
Incrementa riesgo
bajo (hasta 7%)
0.0001
0.0051
115
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
Descripcin
Momento inicial:
a) Medidas generales
Deben valorarse siempre los siguientes puntos, aunque el conocimiento de los resultados
no ha de retrasar el comienzo de la profilaxis:
Realizar un hemograma y una qumica analtica basal, incluyendo perfil heptico.
Practicar serologa para VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC.
Realizar una prueba de embarazo, siempre que se considere utilizar un atirretroviral,
potencialmente teratognico, o en cualquier caso de exposicin sexual.
Informar sobre prcticas de riesgo y sus medidas de prevencin.
Recoger la informacin posible de la persona fuente, en forma similar a los estudios de
contactos de ITS.
Valoracin de la vacuna contra el VHB y aplicacin de gammaglobulina anti-VHB.
Remitir a la unidad de seguimiento hospitalario para su posterior control.
Seguimiento posterior:
Realizar prueba de embarazo (para descartar fallo de la anticoncepcin de emergencia)
en caso de retraso en la presentacin del ciclo mestrual en la fecha prevista.
A los 15 das tras la exposicin QS general.
A los 45 das tras la exposicin: QS general, serologa para serologa para VIH (ELISA y
confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC.
A los tres meses tras la exposicin: serologa para serologa para VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC.
A los seis meses tras la exposicin: serologa para serologa para VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC.
Al ao: valorar si se realiza serologa para VIH.
Si no se le administra la profilaxis:
A los 45 das tras la exposicin: QS general, serologa para serologa para VIH (ELISA
y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC, y repetir la
prueba de embarazo.
A los tres meses: Serologa para VIH,VHB y VHC.
A los seis meses: Serologa para VIH,VHB y VHC.
Sera muy recomendable que toda mujer a quien le sea impuesta una relacin sexual
sin proteccin y quede expuesta al riesgo contagio inherente a este tipo de exposicin,
sea referida y atendida en el centro de atencin especializado, por los prestadores que
se responsabilicen de estos casos.
116
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
15. Servicios de
Interrupcin legal
de embarazo.
Descripcin
Se denomina interrupcin legal del embarazo (ILE) al aborto inducido mdicamente, motivado por alguna de las causales excluyentes de punibilidad que en Mxico contempla el
marco jurdico penal normativo, y se efecta dentro de los plazos que marca la ley.
Cmo hacerlo?
Una vez recibida la autorizacin del Ministerio Pblico, (como se especifica en la Gua de informacin legal para usuarias) proporcione informacin objetiva y veraz sobre el procedimiento
y solicite el consentimiento informado de la usuaria.
Manejo mdico:
Existen hoy alternativas quirrgicas y farmacolgicas para interrumpir legalmente un embarazo.
La seleccin de una u otra depender del tipo de infraestructura y recursos con los que se
cuente, pero al margen del tipo y caractersticas de stos, la edad gestacional y la preferencia
de mtodo de la mujer con su consentimiento informado, sern los elementos determinantes en la seleccin:
A. Gestaciones de menos de 12 semanas.
Existen tres posibilidades:
1. Aspiracin endouterina evacuadora:
* Por aspiracin manual endouterina* AMEU.
* Por aspiracin elctrica.
2. Legrado uterino instrumental LUI.
3. Aborto con medicamentos: El aborto con medicamentos es otra alternativa para
procedimientos de ILE en gestaciones no mayores de 12 semanas.
En Mxico, para el aborto con medicamentos del primer trimestre se pueden utilizar dos
regmenes diferentes:
* Para informacin relevante y actualizada sobre aspiracin manual endouterina y aborto medicamentoso consulte www.ipas.org
117
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Cuadro III
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin para
mujeres sometidas a violencia sexual
Actividad
Descripcin
Via
Momento oportuno
Eficacia
Hasta 56 das
800 microgramos
(4 comprimidos hmedos)
Intravaginal
Hasta 63 das
800 microgramos
(4 comprimidos hmedos)
Intravaginal
1000 microgramos
(5 comprimidos)
Intravaginal
800 microgramos
Intravaginal
85%8
800 microgramos
Intravaginal
87%9
Hasta 84 das
Continua...
15. Servicios de
Interrupcin legal
de embarazo.
Dosis
88 al 93%2,3,4*
hasta 3 dosis 92%
La Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar vlida en todos los estados de la Repblica, establece en sus definiciones, como aborto la expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gras de peso o hasta la semana 20 de la gestacin,
en el Distrito Federal se retoma como Interrupcin del embarazo, aquella que se realiza hasta la semana 20 de gestacin, en condiciones de atencin mdica segura,
este concepto es valido en las Entidades Federativas en las que no est establecido de manera explcita en los Cdigos Penales, de Procedimientos Penales, o
leyes Orgnicas de los Poderes Judiciales Estatales. Los cdigos penales de Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Quinta Roo y Veracruz
establecen que esta intervencin es posible dentro de los primeros noventa das de gestacin; el cdigo penal de Hidalgo, dentro de los primeros setenta y cinco
das, y los cdigos penales de Colima y Oaxaca, dentro de los primeros tres meses de gestacin. Los trminos de das traducidos en semanas de embarazo significan
12.85. El resto de las entidades federativas no establecen un plazo.
118
CAPTULO 6
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Cuadro IV
Atencin mdica especializada
Gua y lineamientos de atencin
ante casos de violencia psicolgica
Actividad
1. Elaboracin de la
historia clnica.
2. Refiere a unidad
especializada o en
casos donde exista
un especialista
psiquiatra proporciona tratamiento
farmacolgico.
Descripcin
La elaboracin de elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia con
la deteccin.
Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el
captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin
a la violencia.
Fluoxetina: de 20 a 80 mg / da.
Paroxetina: de 20 a 60 mg/da.
Sertralina: 100 mg promedio/ da.
Es importante advertir que la literatura existente recomienda no administrar frmacos a mujeres que viven una situacin crnica de violencia en virtud de que imposibilita su capacidad
de respuesta.
Es recomendable que el tratamiento farmacolgico se proporcione slo cuando se conozca adecuadamente la situacin y posterior a un proceso de evaluacin de riesgo. (ver captulo 7, evaluacin del riesgo y plan de seguridad).
3. Registro de
informacin.
Llene el formato correspondiente y anote en el expediente clnico. (Ver captulo de informacin y registro).
Deteccin
de la violencia
Referencia
y seguimiento
Trabajador/a social
Mdicos/as
Mdicos/as
Pginas 139-147
Mdicos/as
Lineamientos
de atencin
lesiones graves
NO
Lesiones graves
Atencin a
lesiones leves
Mdicos/as
Determinacin de
tipo de lesiones
Mdicos/as
Registra informacin
Mdicos/as
Mdicos/as
Infroma y realiza
exmen fsico y
valoracin de lesiones
Historia clnica
Atencin especializada
119
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Deteccin
de la violencia
Referencia
y seguimiento
Trabajador/a social
NO
Mdicos/as
Trastornos
depresivos
Pginas 139-147
Mdicos/as
Registra informacin
Mdicos/as
Mdicos/as
Valoracin de
trastornos psicolgicos
o psiquitricos
Historia clnica
Atencin especializada
Mdicos/as
Lineamientos
de atencin
violencia psicolgica
120
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Pginas 139-147
Registro de
informacin
Mdicos/as
Mdicos/as
Mdicos/as
Confirma embarazo
Desea interrumpir?
Mdicos/as
Realiza la
interrupcin legal
del embarazo
Mdicos/as
Autorizacin del
M.P. para interrumpir
el embarazo
Mdicos/as
Orientacin sobre
el procedimiento
ante el M.P.
Mdicos/as
Mdicos/as
Exmenes y
tratamiento para
ITS y VIH/SIDA
Valoracin de infecciones
o traumatismos en rea
genital y aparato reproductivo
Historia clnica e
interrogatorio
acerca del ataque
Deteccin
de la violencia
NO
Mdicos/as
Atencin prenatal
e informacin
sobre violencia
Trabajador/a social
NO
Mdicos/as
Atencin
a lesiones
Atencin especializada
Referencia
y seguimiento
Mdicos/as
Registro de
informacin
Mdicos/as
Recoleccin de
evidencia fsica de
inters legal
Quimioprofilaxis
para ITS, VIH/SIDA
y vacuna hepatitis B
Mdicos/as
Anticoncepcin
de emergencia
Mdicos/as
Antes de 72
120 horas?
121
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
122
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Traumagrama43
DERECHA
IZQUIERDA
123
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
124
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
DERECHA
IZQUIERDA
125
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
IZQUIERDA
DERECHA
126
CAPTULO 6
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
DERECHA
DENTRO
IZQUIERDA
FUERA
FUERA
DENTRO
127
CAPTULO 6
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
DERECHA
IZQUIERDA
129
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 7
Consejera especializada: Evaluacin del riesgo, plan de seguridad
e informacin legal
Conceptos fundamentales:
La importancia de la evaluacin del riesgo y el plan de seguridad
El propsito de estas acciones es brindar alternativas de atencin, orientacin e informacin que le permitan a la usuaria disminuir los peligros a los que eventualmente puede enfrentarse. Para lograr tal
propsito es indispensable evaluar el riesgo en el que se encuentra a partir de identificar las caractersticas de la violencia, as como valorar sus efectos y los probables peligros para la mujer y sus familiares cercanos.
Adems, la evaluacin del riesgo le permitir realizar acciones PREVENTIVAS que eventualmente
puedan evitar o disminuir el dao e impedir la muerte de las mujeres.
Una vez realizada esta valoracin es fundamental realizar en conjunto con la usuaria un plan de seguridad, que tiene como propsito promover la conciencia sobre su propia situacin, y poner en blanco
y negro las alternativas y las acciones que podran disminuir peligros.
130
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Para iniciar la evaluacin del riesgo es indispensable que usted utilice tres herramientas:
Herramienta 1. Evaluacin del riesgo segn situacin especfica de violencia. Esta herramienta
le permitir evaluar el tipo de riesgo al que est expuesta la mujer, as como la magnitud del peligro.
Adems le permitir reconocer las acciones inmediatas que deben realizarse.
Herramienta 2. Herramienta para evaluar la capacidad de respuesta de la usuaria ante eventos
violentos. Esta herramienta le permitir identificar las posibilidades de respuesta que tiene la mujer
ante los actos violentos, as como determinar las acciones urgentes que deben realizarse.
Herramienta 3. Evaluacin de la peligrosidad del agresor. La aplicacin de sta le permitir conocer un perfil general del agresor.
Como puede verse, la evaluacin del riesgo es el conjunto de la aplicacin de estas tres herramientas,
ya que con ellas puede ubicarse la situacin de peligro real de cada usuaria.
131
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
132
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Preguntas
Observaciones
La insult, menospreci
o humill en privado o
frente a otras personas.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda/DIF/ONG local.
2.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda/DIF/ONG local.
3.
La control en sus
actividades o tiempos.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda/DIF/ONG local.
4.
Le quit o us sus
pertenencias en contra
de su voluntad.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda/DIF/ONG local.
5.
La difam o proporcion
informacin sobre usted
daando severamente su
imagen ante los dems.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda/DIF/ONG local.
6.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
7.
Le destruy algunas de
sus pertenencias.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos
de autoayuda.
8.
Se puso a golpear o
patear la pared o algn
otro mueble u objeto.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
9.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
133
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Preguntas
Observaciones
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
11.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos
de autoayuda.
La sacudi, zarande,
jalone o empuj a
propsito.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos
de autoayuda.
13.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
14.
Quemaduras con
objetos calientes o
sustancias.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos
de autoayuda.
16.
Ha mantenido actitudes
de acoso sexual o tocamientos hacia otras personas o hacia sus hijos.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
17.
Ha forzado fsicamente
a alguna persona o
alguno de sus hijos/as
para tener sexo.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
134
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Preguntas
Observaciones
Le controla el uso de
mtodos anticonceptivos
o no le permite usarlos.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos
de autoayuda.
19.
La oblig a tener
relaciones sexuales en
contra de su voluntad,
sin utilizar fuerza fsica.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos
de autoayuda.
20.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
21.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
22.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
especializados de
atencin a la violencia.
23.
Le ha impedido
interrumpir el embarazo
aun cuando ste sea
producto de la violacin.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
especializados de
atencin a la violencia.
24.
La ha golpeado durante
el embarazo.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
atencin a la violencia.
25.
La ha golpeado durante
el embarazo y eso le
provoco un aborto.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a Servicios
Especializados de
atencin a la violencia.
135
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Preguntas
Observaciones
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia inmediata a
un refugio o a un lugar
seguro donde el agresor
no pueda encontrarla.
27.
La trat de ahorcar o
asfixiar.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia inmediata a
un refugio o a un lugar
seguro donde el agresor
no pueda encontrarla.
28.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia inmediata a
un refugio o a un lugar
seguro donde el agresor
no pueda encontrarla.
29.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia inmediata a
un refugio o a un lugar
seguro donde el agresor
no pueda encontrarla.
30.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia inmediata a
un refugio o a un lugar
seguro donde el agresor
no pueda encontrarla.
Nota: Si la informacin reportada por la usuaria requiere la referencia de ms de un tipo de servicio, elija el de mayor nivel de resolucin.
136
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Preguntas
Observaciones
1.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda.
2.
Usted ha perdido
inters en participar en
actividades significativas
para usted?
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda.
3.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda.
4.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Referencia a grupos de
autoayuda.
5.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Refiera a atencin
especializada de
adicciones.
6.
Usted ha estado
continuamente muy
deprimida?
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Refiera a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
7.
Usted ha pensado en
quitarse la vida?
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Refiera a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
8.
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
Refiera a Servicios
Especializados de
Atencin a la Violencia.
137
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Preguntas
9.
Usted ha intentado
quitarse la vida?
Nunca
No. de veces
Fecha del ltimo evento
10.
11.
Observaciones
NO
NO
Nota: Si la usuaria responde afirmativamente de 3 a 4 reactivos del 1 al 9, muestra signos claros de depresin y requiere apoyo psicolgico y asistencia en
la puesta en operacin del plan de seguridad.
138
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Preguntas
1.
NO
S. Describa
2.
NO
S. Describa
3.
NO
S. Describa
4.
NO
S. Describa
5.
NO
S. Describa
6.
NO
S. Describa
7.
NO
S. Describa
Nota: Si la usuaria responde afirmativamente a ms de una de estas preguntas, el agresor es de alta peligrosidad, considere este factor en la elaboracin del plan
de seguridad.
139
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
140
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Cada caso tiene especificidades y por tanto cuestionamientos sobre procedimientos especficos
del mbito legal que deben ser resueltos por profesionales de ese campo.
Opciones
Observaciones
En las entidades federativas en que la violencia familiar es un delito las leyes facultan al
Ministerio Pblico para adoptar medidas preventivas para proteger la seguridad o integridad de las vctimas.
i Chihuahua, D. F., Aguascalientes, Coahuila, Colima, Durango, Guanajuato, Michoacn, Nuevo Len, Oaxaca, Puebla, San Luis Potos, Sinaloa, Sonora, Veracruz.
ii Cdigos Civiles y Cdigos de Procedimientos Civiles de las Entidades Federativas y del Distrito Federal.
iii Es el acto contrario o que contradice lo establecido en las leyes civiles. Quien lo comete es sujeto de responsabilidad civil por incumplir una obligacin o causar
dao injustificado a otro.
iv Son advertencias, restricciones o prohibiciones temporales para el agresor; solicitadas por la propia ofendida o por autoridad competente, y decretadas por la
autoridad judicial para salvaguardar la integridad de las mujeres de los actos de violencia.
141
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Artculo 12 Fraccin X Ley del D. F.; Ley de Chiapas, Coahuila, Colima, Morelos, Sinaloa, Sonora, Tabasco. Es conveniente revisar la ley aplicable en su estado
para verificar cul de las instancias mencionadas est facultada especficamente.
Proporcionan a las mujeres en situacin de emergencia resguardo temporal y atencin integral, son un recurso para la preservacin de la seguridad y la vida
de las mujeres en riesgo extremo. Los refugios o centros de crisis estn disponibles en algunas entidades federativas, son administrados por el gobierno o por
instituciones no gubernamentales, asumen diferentes modelos de intervencin y funcionan con diversas reglas de admisin y permanencia que es conveniente
conocer para la correcta referencia y canalizacin de las mujeres.
Opciones
Observaciones
Las mujeres en situacin de violencia pueden acudir ante las autoridades a denunciar la violencia psicolgica en las mismas vas que la
violencia familiar o domstica.
NOM: 190.
142
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Opciones
Observaciones
En la mayor parte de las entidades federativas mexicanas este tipo de violencia est tipificado como delito.
143
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Illn Brbara. Encargada de despacho de la Subprocuradura de Atencin a Vctimas de la Procuradura General de Justicia del Distrito Federal. La Lic. Illn
asegur, en su ponencia presentada en el programa de capacitacin Mujeres, violencia y salud. Construyendo alternativas para la atencin integral que el
85% del total de violaciones se consuman utilizando la violencia moral.
Entidades federativas como Colima, Chiapas, Durango, Puebla, Hidalgo, Nayarit y Quertaro no explicitan en sus definiciones de violacin que la cpula oral
sea una forma de cometer el delito. En esos casos, habr que revisar si los actos de aplicacin concreta de esta tipificacin la consideran implcita en el concepto
cpula. En el caso de Yucatn, la cpula oral est contemplada como un abuso sexual agravado.
Baja California, Baja California Sur, Campeche, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Colima, Distrito Federal, Durango, Estado de Mxico, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo,
Jalisco, Morelos, Nayarit, Nuevo Len, Oaxaca, Puebla, Quertaro, Quintana Roo, San Luis Potos, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Yucatn, Zacatecas,
consideran esta conducta como violacin o equiparable a violacin y le aplican las penas correspondientes a estos delitos, con excepcin de Campeche (3 a 8
aos), Coahuila (3 a 8 aos) Durango (3 a 8 aos), Hidalgo (5 a 12 aos), Oaxaca (3 a 8 aos de prisin), Tabasco (6 a 12 aos) que le asignan una penalidad
ligeramente menor. Las entidades federativas de Michoacn, Aguascalientes y Nayarit consideran esta conducta como abuso sexual o deshonesto agravado y
le asignan una pena similar a la de la violacin genrica.
** Son ejemplos de abuso sexual: los tocamientos lascivos impuestos, las nalgadas, los frotamientos o tocamientos en genitales, el forzamiento a realizar tocamientos al agresor, la exposicin a la pornografa, la observacin forzada de actos sexuales entre otras personas, etc.
144
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Opciones
Observaciones
Las mujeres que sufren violencia sexual pueden acudir ante las
mismas autoridades que sancionan los otros tipos de violencia, pero
existen consideraciones especiales pues la violencia sexual es una de
las formas ms graves y degradantes de violencia contra las mujeres.
Las mujeres que sufren una agresin sexual requieren atencin especializada, debido al grave impacto en la salud que est representa por
lo que en muchas entidades federativas se cuenta con agencias especializadas para atender en la va penal la violencia sexual contra las
mujeres, sin embargo las mujeres que sufran una agresin sexual pueden acudir a cualquier Ministerio Pblico y ste tiene la obligacin
de canalizar a la mujer y acompaarla a la agencia especializada en
delitos sexuales.
Los cdigos penales de Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Quinta Roo y Veracruz establecen que esta intervencin es posible
dentro de los primeros noventa das de gestacin; el cdigo penal de Hidalgo, dentro de los primeros setenta y cinco das, y los cdigos penales de Colina y
Oaxaca, dentro de los primeros tres meses de gestacin. Los trminos de das traducidos en semanas de embarazo significan 12.85. El resto de las entidades
federativas no establecen un plazo. La Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar
vlida en todos los estados de la Repblica, establece en sus definiciones, como aborto la expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gras de
peso o hasta la semana 20 de la gestacin, en el Distrito Federal se retoma como Interrupcin del embarazo aquel que se realiza hasta la semana 20 de
gestacin -en condiciones de atencin mdica segura-. Este concepto es vlido en las Entidades Federativas en las que no est establecido de manera explcita
en los Cdigos Penales, de Procedimientos Penales, o leyes Orgnicas de los Poderes Judiciales Estatales.
Los Cdigos Penales de Baja California, Baja California Sur, Durango, Guerrero, Hidalgo, Quintana Roo, especifican de manera expresa que la responsabilidad
de dar la autorizacin para la interrupcin del embarazo es facultad del Ministerio Pblico, en el caso de Hidalgo adems del Ministerio Pblico, el Juez puede
brindar esta autorizacin. En los casos en que no est especificado es responsabilidad de la autoridad judicial, de acuerdo al Artculo 20 Constitucional referente
a los derechos de las victimas del delito, hacer cesar los efectos del mismo, devolviendo las cosas al estado en el que se encontraban. Es recomendable que
sea la autoridad que en primera instancia tenga contacto con la vctima quien emita esta autorizacin. El Distrito Federal y el Estado de Morelos establecen en
sus cdigos procedimentales que la interrupcin del embarazo se autorizar en veinticuatro horas a partir del momento que se haga la solicitud cuado a) Exista
denuncia por el delito de violacin, b) Que se compruebe la existencia del embarazo en cualquier institucin de salud, c) Que exista solicitud de la mujer
embarazada. Es importante que se contemplen los plazos mximos establecidos en las legislaciones estatales para realizar la interrupcin.
Al respecto, cuatro de los cinco ministros que integran la Primera Sala (materia penal) de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin consideraron, al estudiar
la Ley Robles, que el acceso a aborto por violacin forma parte de los derechos de las vctimas de los delitos.
145
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
* Artculo 282, fraccin VII, en relacin al segundo prrafo del Artculo 323 sextus del Cdigo Civil para el Distrito Federal.
Ley para la prevencin y asistencia y prevencin de la violencia intrafamiliar del estado de Colima
Ley de prevencin y asistencia contra la violencia intrafamiliar para el estado de Morelos.
** Ley para prevenir y atender la violencia intrafamiliar en el estado de Sinaloa.
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Entidades federativas
en donde NO se explicitan
en sus definiciones la cpula
oral como forma de delito (*)
Entidades federativas
que la consideran
como violacin
*(***)
Entidades federativas
que le atribuyen
penalidad diferente y
ligeramente menor
Violacin
instrumentada
*
En el caso de Yucatn la cpula oral est contemplada como un abuso sexual agravado y no como violacin.
** 1. Impudicia, 2. Abusos Libidinosos, 3. Atentados contra la Integridad Sexual de las personas.
*** En Yucatn se considera como abuso sexual o deshonesto agravado pero con penalidades iguales a violacin.
Fuente: Referencia 47.
Baja California
Entidad
federativa
en donde
es delito
Aguascalientes
Entidad
Federativa
Violacin
12
12
14
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
13
12
12
12
14
12
12
12
12
14
12
14
12
12
12
12
12
14
12
Lmites de edad
para el delito de
violacin equiparada
por entidad (aos)
Violacin
equiparada
Entidades
federativas
que tipifican
este delito
Violacin
entre
cnyuges
Abuso
sexual
Abusos
deshonestos
Atentados
al pudor
Otros (**)
146
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
147
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Causal de
divorcio
Acto ilcito
civil
Leyes
administrativas
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
No est tipificada de manera explicita como violencia familiar, se encuadra en el catlogo de delitos contra la familia.
Va penal
Va civil
Va
administrativa
148
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
149
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
150
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
7. NO debe comunicar al agresor el plan. Tomar en cuenta condiciones para un posible regreso, el
ciclo de la violencia y la posibilidad de muerte.
8. Ensayo de salida (dos veces o ms): Ensayo verbal, dibujo de mapa y demostracin.
Planificacin personal de seguridad
I. Sugerencias para aumentar la seguridad en la relacin:
Tener los # de telfono que son importantes, disponibles para m y mis hijos.
Yo le puedo contar a _____________________ y a ____________________ sobre la violencia y
pedirles que llamen a la polica si oyen ruidos en mi casa.
Si decido salir de la casa, yo me puedo ir donde (4 sitios):
1._________________________________
2._________________________________
3._________________________________
4._________________________________
Si salgo de la casa para protegerme, yo me llevar:
- El beb y mis hijos pequeos
- Documentos:
- Medicinas:
- Objetos de valor:
- Otros:
Para mantener mi seguridad e independencia yo debo:
- Siempre tener una tarjeta telefnica.
- Si es posible, abrir mi propia cuenta de ahorros.
- Ejercitar la ruta de escape.
151
CAPTULO 7
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Trabajador/a social
Enfermeras
Mdicos/as
Aplicacin
de escala de
severidad
Servicios
mdicos
Deteccin
de la violencia
Evaluacin
del riesgo
Trabajador/a social
Enfermeras
Mdicos/as
Refiere a
un refugio
Riesgo de
muerte inminente
Seguimiento
Refiera a*
Grupos de autoayuda
DIF municipal
ONG's local o a
los Servicios Especializados
de Atencin a la Violencia,
segn el riesgo.
Da orientacin
legal bsica
Elabora plan
de seguridad
Riesgo a
la salud fsica
Riesgo a la
salud sexual
y reproductiva
Proporciona
informacin
Riesgo a la salud
mental e incremento
de violencia
Consejera especializada
152
CAPTULO 7
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
153
CAPTULO 8
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 8
Referencia, contrarreferencia y seguimiento
Dentro de la capacidad y competencia de los servicios de salud es posible atender los efectos y aminorar los riesgos de las mujeres ante la violencia, sin embargo el sector salud no est solo en esta tarea.
Las actividades de referencia, contrarreferencia y seguimiento consolidan un proceso integral de atencin con servicios de asesora legal, atencin psicolgica y servicios mdicos de especialidades y sitios
de refugio para mujeres en riesgo extremo.
154
CAPTULO 8
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
atencin integral de las mujeres en situacin de violencia en estos lugares. Las sugerencias para el
correcto uso de este directorio son:
1. Identifique los diferentes pasos que tienen que seguir las mujeres en situacin de violencia
(ruta crtica).
El conocimiento de la ruta crtica que deben seguir las mujeres para obtener servicios de apoyo
(mdico, legal, psicolgico, econmico, de seguridad y proteccin) es uno de los factores de xito sustancial, ya que permite orientar adecuadamente a las usuarias y, paralelamente, identificar oportunidades para mejorar el acceso de las mujeres a servicios de alta calidad.
Esta ruta es diferente en cada entidad federativa y regin y, en general, no es esttica.
2. Identifique las diferentes instituciones que prestan servicios de apoyo a mujeres en situacin
de violencia en su localidad.
Elabore un mapa catlogo de las instituciones que prestan o podran prestar servicios de apoyo a
mujeres afectadas por violencia, existentes tanto en el rea geogrfica cercana a la unidad de salud
como aqullas que estando ms distantes podran ser estratgicas en la atencin a mujeres afectadas
por violencia.
Entre las instituciones de mayor importancia se encuentran:
Salud. *Instancias del sector salud cercanas con mayor capacidad de resolucin que su propia
unidad: segundo y tercer nivel de atencin, as como otras unidades de salud adscritas a otros
sistemas de salud. *Sector mdico privado sensible a los problemas de violencia familiar, sexual
y contra las mujeres: consultorios mdicos, parteras y hospitales privados.
Justicia. Instituciones y organizaciones que ofrecen o podran ofrecer apoyo legal: agencias del
Ministerio pblico, agencias especializadas de delitos sexuales, centros de apoyo pblicos o privados, universidades, bufetes privados y polica.
Apoyo psicolgico. Instituciones y organizaciones que ofrecen o podran ofrecer apoyo psicolgico:
centros de apoyo dependientes de la procuracin de justicia, organizaciones no gubernamentales,
grupos de profesionales en el rea, universidades, etctera.
Es importante identificar instituciones que si bien de manera inmediata no prestan servicios de apoyo, tienen posibilidades de generarlos, un ejemplo preciso
son las facultades de psicologa, derecho, medicina y enfermera de las universidades.
155
CAPTULO 8
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
**
Adaptado de IPPF, Federacin Internacional de Planificacin Familiar Creando una red de referencia.
156
CAPTULO 8
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Seguimiento
La atencin integral a usuarias y su participacin en una red de referencia y contrarreferencia
implica que asumir labores de seguimiento?
157
CAPTULO 8
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Plan de seguridad
Orientacion legal
Servicios mdicos
Situacin
de riesgo de muerte
inminente
NO
Prepara plan de
seguimiento
especfico usuaria
Trabajador/a social
Trabajador/a social
Trabajador/a social
Proporciona
informacin y
formato a usuaria
Trabajador/a social
Trabajador/a social
Verifica estado de
casos canalizados c/
Institucin Externa
Trabajador/a social
Seguimiento
Trabajador/a social
Seguimiento
Refiere usuaria
a Refugio
Trabajador/a social
Trabajador/a social
Hacer contacto
con servicios
especializados
o grupos de
autoayuda
Refiere usuaria
a Refugio
Hacer contacto
con Refugio
Esencial y Especializada
158
CAPTULO 8
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Se c c i n
III
Prevencin
Captulo 9
Promocin de la salud
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CAPTULO 9
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Captulo 9
Promocin de la salud
Muchas personas que conviven con la violencia casi a diario la asumen como consustancial a la condicin
humana, pero no es as. Es posible prevenirla, as como reorientar por completo las culturas en las que
impera... los gobiernos, las comunidades y los individuos pueden cambiar la situacin.
Nelson Mandela22
Conceptos fundamentales
El concepto de prevencin
Existen diversos enfoques y concepciones sobre la prevencin. De acuerdo con la OMS, la prevencin
puede ser de tres tipos:
Prevencin primaria (prevencin). Son actuaciones dirigidas a prevenir la violencia antes de que
ocurra. Va dirigida a poblacin general o poblacin con alto riesgo de sufrir o infringir violencia.
Prevencin secundaria (reparacin del dao). Son medidas centradas en las respuestas ms
inmediatas a la violencia como la atencin pre-hospitalaria, los servicios de urgencia, la prevencin de ITS, VIH/SIDA o embarazo. Estas se dan despus de la violencia y estn dirigidas a las
sobrevivientes de estos actos.
Prevencin terciaria (rehabilitacin). Son intervenciones centradas en la atencin prolongada
despus de actos violentos, como la rehabilitacin y reintegracin, y los intentos por aminorar
los traumas o discapacidades de larga duracin asociadas con la violencia. Estn encaminados a
la rehabilitacin de las personas en situacin de violencia y sobrevivientes.
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CAPTULO 9
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
El concepto de prevencin al que se hace referencia a lo largo de este captulo corresponde al de prevencin primaria, centrado en las acciones que evitan que la violencia ocurra.
NOM-190-SSA1-1999, 4.1
NOM.190-SSA1-1999 Introduccin p.3
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CAPTULO 9
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Los sealamientos prcticos para cada uno de estas tres vertientes son:
Educacin para la salud
En materia de educacin para la salud, la norma establece que los prestadores de servicios del sector
pblico debern:
Participar en programas educativos para la prevencin y deteccin de la violencia familiar dirigidos a la poblacin en general.
Promover estilos de vida saludables y cambio de actitudes que incluyan el desarrollo de las
responsabilidades compartidas al interior de las familias, como se desprende desde las perspectivas de equidad y gnero, con el fin de lograr un desarrollo integral y mantener un ambiente
familiar armnico.
Participacin social
En segundo lugar, en materia de participacin social la norma plantea que el personal que presta servicios de atencin mdica deber:
Promover la integracin de grupos, de promotores comunitarios y de redes sociales17 para prevenir
y combatir la violencia familiar en coordinacin con las dependencias competentes. Su funcin
ser estimular su participacin en acciones de deteccin, informacin y orientacin.
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CAPTULO 9
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
Promover acciones conjuntas para la prevencin de la violencia familiar con autoridades comunitarias y municipales, as como con la sociedad civil y organismos no gubernamentales y especialistas en violencia familiar, entre otros, en coordinacin con las dependencias competentes.
Comunicacin educativa
En el tercer apartado, referente a la comunicacin educativa, la norma indica que los prestadores de
servicios de salud del sector pblico debern:
Participar y, en su caso, evaluar campaas educativas para informar, orientar y motivar la participacin de la poblacin sobre las formas en que se puede prevenir y combatir la violencia
familiar en coordinacin con las dependencias competentes.
Apoyar la coordinacin con otras dependencias, para reforzar sistemas educativos para la prevencin de la violencia familiar.
Acciones en el mbito de la comunicacin educativa
Unificar los criterios de conceptualizacin y abordaje del tema. Procure que los materiales creados o
adaptados para este fin reflejen los siguientes aspectos:
Tener como primera prioridad la seguridad y bienestar de las mujeres en lo individual y colectivo.
Reconocer que la inequidad de gnero y la discriminacin estn en el centro de la violencia contra las mujeres.
Dar mensajes de cmo la equidad de gnero y la no violencia benefician a toda la comunidad.
Buscar formas constructivas y positivas de involucrar a los hombres sin poner en riesgo la seguridad
de las mujeres.
No hacer anlisis simplistas, por ejemplo, que el alcohol, la pobreza y las drogas causan la violencia contra
las mujeres.
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CAPTULO 9
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Usar mensajes directos y objetivos, pero nunca mensajes que estigmatizan o estereotipan.
Crear materiales que reflejen modelos, interacciones y conductas positivas en relacin con la prevencin
de la violencia contra las mujeres.
Nunca usar informacin personal o perfiles sin informar en detalle y pedir el consentimiento de la persona.
No presionar a las mujeres o hacerlas sentir mal por no hablar.
No hacer sensacionalismo con la violencia o usar ejemplos para obtener impacto o entretenimiento.
Es necesario que las propuestas brinden elementos para el empoderamiento como un primer paso indispensable de la prevencin. Por ejemplo, informacin sobre derechos y alternativas de asesora legal,
apoyo psicolgico, obtencin de ingresos y capacitacin para la autonoma econmica, entre otras opciones.
La efectividad de esta tarea est estrechamente relacionada con dos factores: que sea parte de un
esfuerzo a) permanente, y b) coordinado con otros servicios locales, y no una campaa aislada.
Aunque la intencin de la campaa no sea la identificacin de personas que viven en situacin de violencia, los servicios de salud deben estar preparados para brindar apoyo a quienes probablemente
busquen ayuda a partir de ella.
El empoderamiento es el proceso por el cual se adquiere conciencia de la capacidad, habilidad y facultad para ejercer el poder. Es el ejercicio del poder previamente adquirido y la toma de conciencia de ello.
El empoderamiento se refiere al desarrollo de capacidades individuales y de habilidades para negociar
e influir en la naturaleza de las relaciones y la toma de decisiones al interior de las mismas.50
Coordinacin intersectorial
Los cambios necesarios en los mbitos social y cultural para disminuir y eliminar la violencia contra
las mujeres dependen en gran medida, como ya se ha dicho, de la participacin activa de todos los sectores de la sociedad.
Es pertinente que este abordaje se de a travs de la constitucin de Comits de Prevencin de la Violencia a escala estatal. Estos comits tienen la potestad de desarrollar intervenciones coordinadas en
todos los sectores y dirigidas tanto a la poblacin en general como a grupos especiales, tanto de mujeres
como de los agresores.
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CAPTULO 9
Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Manual Operativo
El sector salud, tanto en los mbitos nacional, estatal y local es parte esencial de estos comits y debe
promover y facilitar la coordinacin intersectorial en todos los niveles. Es por esto que a nivel operativo
se debe identificar a las personas que participarn en estas instancias, priorizar estas actividades y
desarrollar mecanismos internos y externos que permitan compartir informacin acerca de las estrategias propuestas, la red de servicios disponibles y sus responsables, y los acuerdos realizados, con el
fin de que estos sirvan para fortalecer el trabajo de referencia y contrarreferencia a nivel local.
En estos comits, consejos o mesas de coordinacin contra la violencia deben participar activamente:
Instancias Gubernamentales: Secretara de Educacin Pblica (SEP), Secretara de Salud (SSA),
polica, justicia, Procuradura General de la Repblica (PGR), Secretara de Desarrollo Social
(SDS), Instituto Nacional de las Mujeres, Sistema Integral de Desarrollo para la Familia (DIF),
entre otros.
Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que trabajan el tema.
Otros grupos de la sociedad civil, especialmente los grupos de mujeres y organizaciones
comunitarias.
Organismos internacionales y
Medios de comunicacin.
A travs de esta coordinacin y colaboracin pueden llevarse a cabo intervenciones generales de prevencin dirigidas a grupos o poblacin en general a travs de campaas que promuevan a escala nacional,
estatal y local la desnaturalizacin de la violencia, la equidad de gnero, los derechos de las mujeres;
campaas que den a conocer el marco legal y promuevan la resolucin no violenta de conflictos. Estos
son los primeros pasos para crear una cultura de aceptacin mutua y autoestima para mujeres y hombres. Tambin a travs de esta coordinacin deben articularse las acciones de atencin y rehabilitacin
de las mujeres que viven en situacin de violencia de manera que resulten ms eficaces, suficientes y
amigables a las usuarias de los diferentes servicios.
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CAPTULO 9
Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
Prevenir la violencia requiere de apoyo y esfuerzo continuo de largo plazo de todos los sectores de la
sociedad. Es una decisin individual y colectiva de no aceptar la violencia como una forma de resolver
conflictos y un ejercicio cotidiano de promover y hacer valer los derechos de cada ciudadano y
ciudadana. Es urgente trabajar hoy para que las nuevas generaciones de mujeres y hombres se sepan
iguales, garantes de derechos y con la capacidad y habilidad de resolver conflictos sin recurrir a la
violencia. Es un trabajo de...todos los das!
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Manual Operativo Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual
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