Topik :

Hernia Scrotalis Sinistra Irreponible

Tanggal (kasus) :
14 Juli 2016
Presenter :
dr. Ivan DP Sunardi
Tanggal Presentasi :
Oktober 2016
Pendamping : dr. Maria Dessy Moniaga
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RSUD Menaembo-Nembo Bitung
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Laki-laki, usia 56 th, benjolan di buah zakar kiri yang hilang timbul dalam 1 tahun
Deskripsi :
terakhir.
Tujuan :
Penegakkan diagnose, pengobatan yang tepat dan tuntas dan komplikasinya.
Bahan

Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Pustaka
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Nama : Supono, , 56 tahun, BB:
Data Pasien :
No. Registrasi : 024876
65 kg, TB : 160cm
Nama Klinik : RSUD Manembo-Nembo Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hernia Skrotalis Sinistra / Terdapat benjolan di kantung pelir
kiri dalam 1 tahun terakhir. Hal ini sering hilang timbul, timbul ketika mengedan, batuk,
ketika melakukan aktivitas, dan menghilang ketika sedang istirahat. Nyeri juga dirasakan
pada kantung pelir kiri saat sedang berjalan selama 1 minggu terakhir. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan benjolan di testis kiri yang permukaannya rata dan warna sama seperti warna kulit
sekitarnya.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah pernah berobat untuk keluhan ini, namun karena
kesalahan diagnosa pada kertas rujukan, pasien tidak mendapat pengobatan yang sesuai.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini dalam 1 tahun
terakhir, namun baru dalam 1 minggu ini terasa nyeri. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
lainnya. Pasien tidak pernah menjalani operasi di daerah perut sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan PNS.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak ingat
8. Lain-lain : Daftar Pustaka :
Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong
Schwartzs Principles of Surgery
Kapita Selekta Kedokteran
Hasil Pembelajaran :
1

1. Hernia Scrotalis Sinistra

2. Diagnosa dan tatalaksana hernia scrotalis
3. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan bagaimana mengenali komplikasinya
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :

Keluhan Utama: Benjolan di kantung pelir kiri dalam 1 tahun terakhir.

Hal ini sering hilang timbul, timbul ketika mengedan, batuk, ketika melakukan
aktivitas, dan menghilang ketika sedang istirahat. Namun, dalam 1 minggu ini
kantung pelir tetap membesar walau sedang istirahat.

Nyeri juga dirasakan pada kantung pelir kiri terutama saat sedang berjalan.

BAB dan BAK tidak terganggu.

Riwayat demam dan riwayat sakit di daerah tenggorokan tidak ada.

Riwayat trauma mengenai skrotum, lipat paha dan daerah perut lainnya tidak ada.

Kemerahan pada kulit diatas benjolan tidak ada.

Mual dan muntah tidak pernah dirasakan.

Benjolan di lipat ketiak, lipat paha kiri, sekitar leher dan tempat lain tidak ada.

Riwayat penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan secara drastis tidak ada.

Pasien sudah pernah mengobati keluhan ini ke rumah sakit, namun dikarenakan
diagnosa pada rujukan pasien dari Puskesmas tidak sesuai pasien tidak mendapatkan
pengobatan yang seharusnya. Keluhan pasien tidak berkurang, namun pasien tidak
pernah mencoba berobat kembali hingga sekarang.

2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

: CMC

Nadi

Frekuensi Nafas : 20 x/ menit

Suhu

: 82 x/menit, reguler

: 36,80 C

Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher
: JVP 5 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak teraba
pembesara KGB colli dextra et sinistra
THT

: tidak ada kelainan

Kulit

: Turgor kulit baik

Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi

: Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi

: Iktus jantung teraba 1 jari linea midclavicula sinistra ICR V

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-)
Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik
Status Lokalis Genitalia

Regio Scrotalis Sinistra (posisi berdiri pasien diminta mengedan)

Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak lonjong dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm di
daerah skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat tandatanda radang.
Palpasi : teraba massa di daerah skrotum sinistra dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm, permukaan
rata, tidak nyeri, massa teraba lunak, fluktuasi (-), testis tida teraba.
Transiluminasi: tidak dapat dilakukan.
Laboratorium:

Hb
Trombosit
Hematokrit
GDS
Bleeding Time
Clotting Time

: 14,0 gr/dl
: 171.000/mm3
: 41%
: 81 mg/dl
: 1 menit 30 detik
: 5 menit 30 detik

3. Assesment (penalaran klinis) :

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga yang bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang memberi jalan
keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas 3 hal: cincin, kantong dan isi hernia.
Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita. Hernia kongenital
terjadi akibat prosesus vaginalis peritonei tidak menutup seperti seharusnya saat anak
berumur 2 tahun sehingga terjadi hernia inguinalis lateralis kongenital. Hernia akuisita atau
didapat terjadi dengan berbagai penyebab seperti prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian
tekanan intraabdomen kronik (batuk kronik, konstipasi, ascites), serta kelemahan dinding otot
perut akibat usia, atau kerusakan n.ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendektomi.
Menurut letaknya hernia terbagi atas hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering)
dan hernia epigastrik, glutel, lumbal, obturator (jarang). Dan berdasarkan sifatnya dikenal
hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi kantung bisa direposisi kembali bila
berbaring atau didorong dengan tangan. Sedangkan bila tidak bisa direposisi disebut
ireponibel. Biasanya hernia ireponibel disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada
peritoneum kantong hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda
sumbatan usus. Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel,
maka disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan gangguan
vaskularisasi maka disebut hernia strangulata.

Gambar 1. Kanalis inguinalis dan bagian dalam regio inguinal

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar melalui
annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di annulus inguinalis
eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis.
Kantung hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam funiculus spermaticus.
Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol langsung ke depan
melalui trigonum Hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum inguinal di inferior, a/v.
epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach
ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh aponeurosis m. transverses abdominis
yang kadang tidak sempurna, sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia
medialis ini tidak melalui kanalis umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya
cenderung longgar.
Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut
kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan
lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke dalam
kanalis inguinalis.
Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga
perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia
pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.
Di samping itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
5

reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu atau segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, afflatus dan tidak BAB baru timbul
kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan
ke kranial melalui annulus eksternus. Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam
posisi berdiri dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan
asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring.
Pasien lalu diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan asimetris yang dapat
dilihat.
Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba
mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada di
annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia
inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia inguinalis
medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua kain sutera,
disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi mungkin
meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium pada wanita.
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi secara bimanual.
Tangan kiri memegang isi hernia dan membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke
arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak
pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Ini tidak dianjurkan karena
merusak kulit dan tonus otot di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.
Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada
sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
Herniotomi adalah membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi
hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit setinggi
mungkin lalu dipotong.
Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah
terjadinya residif. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil annulus
inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fascia transversa, dan
menjahitkan pertemuan antara m. oblikus internus abdominis dan m. transverses internus
abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum inguinale poupart menurut Bassini, atau
6

menjahitkan fascia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus abdominis ke

ligamentum cooper menurut McVay. Kelemahan teknik Bassini dan teknik variasi lain adalah
adanya regangan berlebihan dari otot yang dijahit. Karena itu dipopulerkan metode
penggunaan prostetic mesh untuk memperkuat fascia transversal yang menjadi dasar kanalis
inguinalis, tanpa menjahit otot ke inguinal.

Gambar 2. Herniotomi dan Hernioplasti

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar,
atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis. Dapat pula terjadi isi hernia
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi
sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis
atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia.
Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertambah sehingga suplai darah
terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat
serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses
lokal, fistel hingga peritonitis. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus
dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit
dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran
menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan
menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang
tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis
atau abses lokal. Dalam hal ini hernia strangulata merupakan kegawatdaruratan dan butuh
penanganan segera.
4. Plan :

Diagnosis :
Hernia Scrotalis Sinistra Irreponible
Pengobatan :
Non medikamentosa:
-

Istirahat
Diet: Makanan Lunak

Terapi Definitif
Tatalaksana definitif untuk kasus hernia adalah operasi herniotomi dan hernioplasti.
Pengobatan yang dapat diberikan pre operasi adalah antibiotik spektrum luas yang
berfungsi untuk menurunkan kemungkinan infeksi nosokomial. Berikan juga AH2
untuk menurunkan stress lambung.
Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang
diderita pasien dan menjelaskan untuk tidak mengedan agar tidak terjadi lagi hernia
pada sisi yang lain. Serta menjelaskan agar secepatnya ke pelayanan kesehatan untuk
tatalaksana yang adekuat serta mencegah komplikasi jika anggota keluarga yang lain
mengalami gejala-gejala hernia.
Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.
Kontrol :
Kegiatan

Periode

Hasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasi

Tiga hari setelah pulang

dari rumah sakit, dan jika
diperlukan kunjungan lagi
tiga hari berikutnya

Hasil operasi sesuai yang

diharapkan dan tidak ada
komplikasi yang timbul post
operasi

Nasihat

Setiap kali kunjungan

Kualitas
membaik

hidup

pasien

Mengetahui,

Dr. Maria Dessy Moniaga

8