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NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ................................................................................................................. 809
II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA
1. Abdomen agudo quirrgico .......................................................................................................................................................... 811
2.
Apendicitis aguda no complicada ........................................................................................................................................... 817
3.
Peritonitis aguda generalizada .................................................................................................................................................. 823
4. Colecistitis aguda ................................................................................................................................................................................ 830
5.
Sndrome ictrico obstructivo ..................................................................................................................................................... 836
6. Pancreatitis aguda .............................................................................................................................................................................. 842
7.
Hernia epigstrica ............................................................................................................................................................................... 849
8.
Hernia umbilical y paraumbilical ............................................................................................................................................... 854
808

9.
Hernia inguinal ...................................................................................................................................................................................... 859
10. Hernia crural ........................................................................................................................................................................................... 865
11. Vlvulo de sigmoides ....................................................................................................................................................................... 871

Serie Documentos Tcnico Normativos

12. Trauma abdominal y plvico ....................................................................................................................................................... 877

I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL


1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
CAMPO DE LA SALUD

INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)

Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.

43%
27%
19%
11%

TOTAL

100%

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

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En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e
interpretar a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula
para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
810
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Orientacin

al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA

CIE-10

R10.0
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DEFINICIN
Sndrome clnico-quirrgico, de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal persistente que puede ser
localizado o difuso, de intensidad variable y con signos de irritacin peritoneal localizada y/o generalizada que
puede llevar a compromiso multisistmico del estado general que requiere tratamiento quirrgico de urgencia.
ETIOLOGA
Procesos

agudos de apndice, vescula biliar,


pncreas y anexos del tero (trompa y ovario).
leo mecnico.
Perforaciones de vsceras huecas.
Procesos supurativos localizados o generalizados.

Trauma abdominal con compromiso de vscera maciza

y/o vscera hueca: hemoperitoneo y peritonitis.


Vasculopata intestinal aguda.
Embarazo ectpico.
Otros.

DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS: de acuerdo a etiologa
Sntomas

Anorexia.
Signo

de Guneau de Mussy +
(dolor a la descompresin brusca
de cualquier regin abdominal).
Timpanismo, Signo de Joubert +
(timpanismo en rea heptica), en
casos de perforacin de vscera
hueca.
Fiebre.
Hipotermia
y llenado capilar
disminuido en casos de sepsis.
Diaforesis.
Deshidratacin.
Oliguria.

Escalofros.

Taquicardia.

Taquisfigmia.
Taquipnea.
Nuseas,

vmitos.
Hipotensin.
Palidez.
Ictericia.
Afectacin del estado general.
Alteraciones del sensorio y de la
conciencia en casos graves.
Choque.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan exmenes complementarios en el nivel I por tratarse de una emergencia quirrgica que debe referirse en forma inmediata al nivel II III.
Laboratorio (nivel II III):
Pruebas de gabinete (nivel II III):
Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, Radiografa simple de abdomen de pie, buscar signos
neutrofilia con desvo izquierdo). Leucopenia < 6.000.
de leo:
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Velamiento hipogstrico.
Glucemia.
Aire subdiafragmtico por perforacin de vscera hueca.

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NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

inespecficos y leves:
distensin abdominal, flatulencia,
constipacin.
Enterorragia.
Dolor abdominal de intensidad
variable, localizado o difuso y
espontneo o provocado.
Falta de eliminacin de gases y
heces.
Contractura muscular, abdomen
en tabla.
Signos de irritacin peritoneal.
Ruidos intestinales ausentes en
caso de leo.

Creatininemia.

Borramiento

del psoas.
de coagulacin, sangra y protrombina.
de la grasa pre peritoneal.
Examen general de orina.
Radiografa de abdomen en decbito dorsal.
Electrolitos.
Radiografa PA de trax.
Gasometra arterial, cido lctico (de acuerdo a criterio Lavado peritoneal diagnstico (segn capacidad
de especialidad y disponibilidad de insumos).
instalada y criterio de especialidad).
Pruebas de isquemia muscular (CPK, LDH).
Laparoscopia diagnstica (en casos de duda
Amilasa.
diagnstica y segn capacidad resolutiva instalada; a
Prueba rpida VIH.
criterio de especialidad).
Ecografa abdominal.
Tomografa computarizada abdominal, de acuerdo a
criterio de especialidad.
Tiempo

Borramiento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Abdomen

agudo mdico.
Enfermedades parasitarias
(principalmente en nios/nias).
Adenitis mesentrica (en nios).
Procesos renales agudos
(glomerulonefritis, pielonefritis).
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Clico

reno-ureteral.
Gastroenteritis.
Clico intestinal.
Infeccin urinaria.
Sndrome ulceroso.
Hepatitis.

Colon

irritable.
Cetoacidosis diabtica.
Meningitis.
Pancreatitis aguda.
Herpes zoster.
Neumona basal.

Infarto

agudo de
miocardio.
Sndrome conversivo.
Porfiria.
Patologa
ginecolgica aguda.

COMPLICACIONES
Plastrn.

Absceso.

Perforacin

Pileflebitis.

con peritonitis localizada o generalizada.

leo

paraltico.
Sepsis.

Coagulacin

intravascular diseminada.
Falla orgnica mltiple.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Determina sospecha diagnstica y prepara la referencia a nivel II III de atencin acompaada de personal
de salud.
Tratamiento pre-referencia:
NPO.
Control de signos vitales.
Venoclisis solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado
general y de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento
de nivel II III.
Posicin decbito o semifowler.
No administrar analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
No administrar purgantes ni enemas.
Referencia inmediata, acompaada con personal de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II III
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.

1. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO


Manejo

preoperatorio (debe ser lo ms rpido posible).


Reposo en decbito o posicin semifowler.
NPO.
Control de signos vitales y monitorizacin.
Oxigenoterapia.
Sonda nasogstrica a permanencia, en nios N 8 a 12 FR.; adultos de 14 a 18 FR.).
Sonda vesical, en nios N 8 a 12 FR; adultos de 14 a 18 FR.
Catter venoso central (de acuerdo a gravedad del caso).
Balance y reposicin hidroelectroltica:
Hidratacin parenteral canalizando va, con soluciones cristaloides a goteo, de acuerdo al grado de
hidratacin del o la paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
Solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Antibioticoterapia:
Cefotaxima: nios IV 100-150 mg/Kg./da dividido cada seis horas. En casos severos hasta 200 mg/Kg./da.
Adultos: IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada cuatro horas, dosis mxima 12 g/da, de 7 a 10
das. En pacientes con insuficiencia renal: depuracin de creatinina menor a 10 ml/min; usar la mitad de dosis
sugerida; depuracin menor a 5 ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas.
Metronidazol: nios IV 30 mg/Kg./da dividido cada seis horas. Adultos IV 500 mg cada ocho horas por 7 a 10 das.
Valoracin cardiolgica a mayores de 40 aos o segn requerimiento del caso.
Otras valoraciones de especialidad de acuerdo a enfermedades intercurrentes.
Aseo abdominal (tricotoma abdominoperineal si amerita el caso).
Traslado del paciente a quirfano en camilla.

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NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PESO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Laparotoma

mediana supra e infraumbilical, con proteccin adecuada de la pared para evitar su contaminacin.
diagnstica y teraputica.
Desbridamiento y exresis de tejido desvitalizado.
Si hay presencia de infeccin y manifestaciones mediante secrecin purulenta, tome muestra para cultivo y antibiograma.
Identificacin, reparacin o exresis de la causa que produjo el cuadro de abdomen agudo.
Aspiracin de lquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y posterior
al tratamiento de la causa original.
Drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo nmero ser variable de
acuerdo a extensin y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
Cierre de la pared:
Peritoneo con catgut cromado 0 1, dexon o vicryl 0 1, sutura continua.
Lavado de la pared.
Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados o continuos de acuerdo a criterio del cirujano.
Piel con puntos discontinuos de seda 000, nylon 000 o dejar abierto de acuerdo a criterio del cirujano.
Laparostoma contenida (en caso de sndrome compartimental abdominal):
Re laparotoma y limpieza de acuerdo a la evolucin del paciente.
Pieza operatoria para estudio anatomopatolgico.
Si el centro de atencin dispone de ciruga video asistida (laparoscpica) el acceso abdominal y la resolucin
podra efectuarse con este mtodo.
Laparoscopa

TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

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Posicin
NPO.

decbito o semifowler.

Control

de signos vitales cada hora hasta estabilizacin, luego cada ocho horas.
Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato, luego a requerimiento necesario.
Balance de lquidos administrados y eliminados.
Sonda nasogstrica hasta el restablecimiento de la actividad intestinal adems de ausencia de nuseas, vmitos
o distensin abdominal.
Reiniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Si no se inicia dieta ver la posibilidad de alimentacin parenteral o enteral.
Retiro de sonda vesical cuando se obtiene diuresis igual o mayor a 1 ml /Kg.
Transfusin de paquete globular, o plasma en caso de:
Hemoperitoneo o sangrado evidente con signos de choque.
Sepsis con Hb por debajo de 8 gr/dl.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica y grado de hidratacin.
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

1. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


Adultos

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor, iniciando en forma inyectable:
Metamizol: nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas, adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico.
Adultos IV 75 mg, mximo 150 mg/da; o meperidina (contraindicado en nios menores de cinco aos). Nios
de 5 a 12 aos: 1,1-1,7 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 46 horas; o ketorolaco,
tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: continuar cefotaxima y metronidazol.
Cambiar esquema en caso de no haber realizado profilaxis o en caso de sospecha de infeccin a pesar del
tratamiento profilctico:
Primera opcin: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima: nios IV 100-150 mg/Kg./da dividido cada seis
horas (en casos severos hasta 200 mg/Kg./da), adultos IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada
cuatro horas, dosis mxima 12 g/da, de 7 a 10 das; en pacientes con insuficiencia renal realizar prueba de
depuracin de creatinina, si es menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuracin menor a 5 ml/
min, administrar IV 1 g cada 12 horas. Metronidazol: nios IV 30 mg/Kg./da fraccionado cada 6-8 horas, adultos
IV 500 mg cada ocho horas, por 7 a 10 das.
Segunda opcin: amoxicilina ms cido clavulnico + gentamicina: amoxicilina ms cido clavulnico,
clculo en base a amoxicilina, nios IV 75 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas; adultos 500 mg IV cada
ocho horas o de 875/125 mg cada ocho horas IV. Gentamicina nios IV 7,5 mg/Kg./da dividido cada ocho
horas; adultos IV 80 mg cada ocho horas por 7 a 10 das.
Si la infeccin no cede al esquema de tratamiento instaurado, cambie en base al informe del cultivo y antibiograma.
Cuidados o medidas generales:
Aseo oral.
Aseo corporal de inicio, baos de esponja.
Cambios de posicin cada dos horas por enfermera para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios por turno.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz en forma asistida.
Control y movilizacin de drenajes de acuerdo a evolucin.
Control y curacin diario de herida operatoria de acuerdo a requerimiento (gasas manchadas con dbito
hemtico, purulento, bilioso, fecaloideo u otro material biolgico) con aplicacin estricta de medidas de
bioseguridad (guantes, barbijo etc.).
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
ANALIZAR LA ANTIBIOTERAPIA EN CIRUGA (triple esquema y ver el espectro de antibiticos).
Solucin

Hemorragia.

Desequilibrio

hidroelectroltico severo.
Abscesos peritoneales.
Abscesos de pared.
Insuficiencia renal aguda.

Peritonitis
Sepsis.

Choque

residual.

sptico.
multiorgnica.
Dehiscencia de suturas.
Fstula.
Falla

Infecciones

de pared
abdominal (fascitis
necrotizante).
Evisceracin.
leo prolongado.
Formacin de bridas.

Procesos

patolgicos
respiratorios.
Infeccin de vas urinarias.
Complicaciones en otros
sistemas.

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

815

Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas dirigidas por
eco o tomografa.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Signos de irritacin peritoneal:
De nivel I a II
Dolor abdominal difuso, constante y que aumenta con
Signo de Guneau de Mussy + (dolor a la
los movimientos, que pueden ir acompaados de:
descompresin brusca de cualquier regin abdominal).
Fiebre (si hay hipotermia, es de mal pronstico).
Distensin abdominal o abdomen en tabla por
Vmitos y diarrea en nios.
contractura muscular abdominal.
Taquicardia.
Disminucin o cese de ruidos intestinales
Hipotensin.
De nivel II a III
Deshidratacin:
Hallazgos quirrgicos incompatibles con la capacidad de
Lengua seca, saburral.
resolucin instalada en nivel II.
Compromiso del estado general.
Pacientes spticos, que deben internarse en UTI.
Oligoanuria.
Complicaciones incompatibles con la capacidad de
Choque.
resolucin instalada en el nivel II.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

Retorne

intestinal recuperada.
aspirativos sin debito y retirados.
Herida operatoria sin signos de infeccin.
Buena tolerancia oral.

al paciente a su establecimiento de origen


una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Afebril.

asintomtico.

Actividad
Drenajes

816

activa.
Situaciones especiales:
esfuerzo fsico de 21 a 30 das en caso de El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en
ciruga convencional.
ocasiones los procesos infecciosos no se presentan
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
con leucocitosis y desvo izquierdo, por lo que se debe
Explicar seales de alarma:
tener mucho cuidado en su manejo.
Dolor abdominal.
En el adulto mayor la hidratacin y antibioticoterapia
Anorexia, nuseas y vmitos.
debe ser siempre de acuerdo a Kg./peso ajustada a
Fiebre.
comorbilidades existentes.
Distensin abdominal.
En embarazadas el dolor abdominal es inespecfico.
Signos de infeccin de herida operatoria:
En los nios/nias es dolor es exacerbado.
Dolor local.
Apsitos manchados con secrecin purulenta.
Movilizacin

Serie Documentos Tcnico Normativos

Evitar

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA O COMUNIDAD:
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha en posicin sentada, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.

CIE-10

K35.9
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA


DEFINICIN
Inflamacin aguda del apndice cecal por obstruccin de la luz apendicular. Puede ser congestiva o catarral,
flemonosa o supurada, gangrenada no perforada.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor

En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por el llamado sndrome
apendicular mnimo, que cursa solamente con dolor en fosa ilaca derecha, distensin y dolor abdominal progresivo,
continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o regin umbilical y luego se localiza en fosa
iliaca derecha; aumentando con la presin y con los movimientos.

817
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

abdominal tpico: de inicio difuso, central y de mnima severidad (dolor visceral) progresivo, continuo y
sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o regin umbilical y luego se localiza en fosa iliaca
derecha, a las pocas horas, es ms intenso (dolor somtico), aumentando con la presin y con los movimientos.
Dolor abdominal atpico: no sigue la sucesin clsica, sino que es slo somtico o visceral, en caso de:
Dolor lumbar en caso de apndice retrocecal o en hipogastrio cuando el apndice est en situacin plvica.
En la mujer embarazada, a medida que avanza el embarazo, el dolor se localiza ms hacia el flanco derecho,
sobre todo en el tercer trimestre.
Anorexia Disminucin del apetito.
Temperatura normal o menor de 38C.
Disociacin entre temperatura oral y rectal mayor de 1C.
Disociacin trmica axilo-rectal con una diferencia mayor a un grado (su ausencia no excluye el diagnstico).
Hiperestesia cutnea.
Signos de irritacin peritoneal con contractura muscular en fosa iliaca derecha, debiendo buscar signos de
acuerdo a la ubicacin del apndice:
Signo de Blumberg + en fosa iliaca derecha.
Signo de Guneau de Mussy + (dolor a la descompresin brusca de cualquier regin abdominal).
Signo de Rovsing+.
Signo de Chutro + (ocasional).
Puntos de McBurney, Lanz y Lecene, dolorosos.
Maniobra de Haussmann dolorosa.
Maniobra del obturador interno dolorosa.
Maniobra del psoas dolorosa.
Frecuencia de pulso generalmente normal (taquicardia en caso de fiebre elevada).
Nuseas y vmitos posteriores al inicio del dolor (no son constantes; si se presentan vmitos a repeticin, pueden
ser indicativos del inicio de una complicacin).
Distensin abdominal.
Constipacin o diarrea leve en algunos casos.
En los nios/nias es frecuente la diarrea.
En los adultos la diarrea puede asociarse a un absceso retrocecal, o presencia de apendicitis complicada.
Polaquiuria o disuria en caso de apendicitis bajas, plvicas o retrocecal.
Tactos vaginal y rectal con puntos dolorosos al dirigir el dedo hacia el lugar del apndice inflamado.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Estos exmenes no se realizan en el nivel I por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica; el paciente debe ser
referido de inmediato a nivel II III.
Laboratorio (nivel II III):
Hemograma

completo (leucocitosis, neutrofilia con


desvo izquierdo).
Glicemia.
Creatinina.
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin,
sangra y protrombina).
Examen general de orina.
Reaccin de Widal en caso de duda diagnstica
(fiebre tifoidea).
Prueba rpida de VIH.

Pruebas de gabinete (nivel II III):


En casos de duda diagnstica y a criterio de la especialidad:
Radiologa simple de abdomen en posicin de pie y
en decbito dorsal.
Rx PA de trax y pulmones.
Ecografa abdominal ileocecoapendicular.
Laparoscopia diagnstica y teraputica segn capacidad instalada y criterio de especialidad.
ECG y valoracin cardiolgica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fiebre

818

tifoidea.
Clico intestinal.
Enteritis infecciosa de
otra etiologa.
Adenitis mesentrica.
Infecciones urinarias.

Clico

renoureteral
derecho.
Colecistitis aguda.
lcera pptica perforada.
Pancreatitis aguda.
Embarazo ectpico.

Anexitis.

Orquiepididimitis

Piosalpinx.

derecha.
Parasitosis intestinal.
Diverticulitis aguda (de
Meckel) en nios.
Diverticulitis en ancianos.

Rotura

de folculo
ovrico.
Quiste de ovario torcido
derecho.

COMPLICACIONES
Plastrn.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Absceso.

Perforacin

con peritonitis localizada o generalizada.

Sepsis.
Pileflebitis.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En este nivel se determina sospecha diagnstica y prepara la referencia a nivel II III de atencin acompaado
de personal de salud.
Tratamiento pre-referencia
Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
NPO.
Control

de signos vitales.
Solucin fisiolgica al 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de
deshidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin en establecimiento de nivel II III.
No administre analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
No administre laxantes ni enemas.

2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO PRE-QUIRRGICO
Nivel II y III
PREOPERATORIO (dentro de seis horas mximo de hospitalizacin).
Todo procedimiento quirrgico debe contar con el consentimiento del paciente o familiares.
NPO.
Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica en caso de vmitos a repeticin, en nios N 8-12 FR, adultos N 14-18 FR.
Miccin previo ingreso a quirfano o colocacin de sonda Foley en apendicitis complicada, nios N 8-12 FR,
adultos N 14-18 FR.
Hidratacin parenteral canalizando va:
Nios con catter N 22-19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

Adultos

con catter N 16 18: solucin fisiolgica 1.000 ml. 40-50 mg/Kg./da.


El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos y/o antiespasmdicos una vez definido el diagnstico y decidida la intervencin quirrgica con:
metamizol inyectable nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,6-1 g cada ocho horas o butilbromuro
de hioscina inyectable IV lenta 20 mg/ml 1 ampolla cada ocho horas.
Profilaxis antibitica en apendicitis no complicada con: cefazolina nios 15 mg/Kg./dosis; adultos IV 0,5-1 g antes
de la ciruga, continuar con 1 g IV cada ocho horas por 24 horas ms.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Aseo abdominal (tricotoma abdomino-pbica en caso necesario).
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Nota: la aplicacin de enemas evacuantes est totalmente contraindicada.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Antisepsia

con yodo povidona o alcohol yodado del abdomen de acuerdo a tcnica.


Preparacin del campo quirrgico de acuerdo a tcnica.
Laparotoma con incisiones opcionales: paramediana derecha infraumbilical (Jalaguier), McBurney, Rocky Davis
o mediana infraumbilical en caso de fuerte duda diagnstica.
Proteccin adecuada de los bordes de la incisin

819
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PESO

Si

hay presencia de infeccin, tome muestra para cultivo y antibiograma.


tpica o atpica, de acuerdo con el caso.
Jareta invaginante y mesoplasta.
Apendicectoma laparoscpica de acuerdo a capacidad instalada.
Apendicectoma

MANEJO DEL MUN APENDICULAR:


Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con seda o catgut crmico N 0, a mun libre.
Jareta invaginante con seda 000 o vicryl 000.
En apendicitis complicada: base apendicular imposible de identificar y/o apndice parcialmente digerido:
drenaje tubular o drenaje laminar por contra-abertura.
Base apendicular y/o ciego perforados: cecostomia o drenaje tubular por contra abertura, en nios N 18 FR,
adultos hasta 28 FR.

820

EN CASO EXCEPCIONAL CON SEVERO COMPROMISO CECAL RECURRIR A RESECCIN LEO-CECAL O


HEMICOLECTOMA DERECHA CON LEO-COLO ANASTOMOSIS:
Colocacin de drenaje tubular o Penrose, solamente cuando se hubiera encontrado un apndice edematoso
o gangrenado a punto de perforarse, o trasudado turbio en zona operatoria. Extraccin de drenaje por contraabertura.
Cierre de pared abdominal por planos, con suturas continuas de peritoneo con catgut cromado N 0 1 y
aponeurosis con vicryl 0 1, con puntos continuos o separados, piel con monofilamento 000 puntos separados.
En caso de signos de contaminacin que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
Envo de pieza operatoria a anatoma patolgica.
Apendicetoma laparoscpica segn capacidad instalada y criterio de especialidad.
TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO INMEDIATO
NPO

por 6-12 horas, de acuerdo a evolucin clnica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
de signos vitales cada hora, hasta estabilizacin, luego por turno.
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
Control

Serie Documentos Tcnico Normativos

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Solucin

2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA


Analgesia

CUIDADOS O MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIOS


Aseo

oral.
Aseo corporal de inicio, baos de esponja.
Cambios de posicin cada dos horas por enfermera
para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios por turno.

Movilizacin

pasiva.
Movilizacin activa precoz en forma asistida.
Control y movilizacin de drenajes de acuerdo a
evolucin.
Control y curacin diario de herida.

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Absceso

de pared.
Absceso intra-abdominal.
Hematoma.
Hemorragia.
Seroma.

Dehiscencia

de suturas.
Evisceracin.
leo paraltico.
Infeccin de herida
operatoria.
Fascitis necrotizante.

Fstula

intestinal.
En la embarazada
aborto o parto
prematuro.
Granuloma de mun
apendicular.

Sepsis

residual.
Procesos patolgicos
respiratorios.
Infeccin de vas
urinarias.
Falla orgnica mltiple.

Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas dirigidas por
ecografa o tomografa eco o tomo dirigidas.

821
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

horaria IV el primer da o hasta tolerar va oral: metamizol nios 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas;
adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclofenaco sdico adultos 75 mg infusin continua en 30 min a 2 horas, la
dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas; o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Analgesia VO continuar a requerimiento. Ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos
400 mg cada ocho horas, o paracetamol, nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas, adultos 0,5-1 g cada seis
horas, o diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: contine cefazolina IV cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
Inicie tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis
o en caso de sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico segn las siguientes opciones, en orden
de preferencia:
Primera opcin. Amoxicilina + gentamicina: amoxicilina/cido clavulnico, clculo en base a amoxicilina, nios
IV 75 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas; adultos IV 500 mg cada ocho horas + gentamicina sulfato nios
IV 7,5 mg/Kg./da dividido cada ocho horas, adultos IV 80 mg cada ocho horas.
Segunda opcin. Cefotaxima + gentamicina + metronidazol: cefotaxima nios IV 100-150 mg/Kg./da
fraccionado cada seis horas; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica
+ gentamicina sulfato nios IV 5-7,5 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg
cada ocho horas por cinco das + metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das, dosis mxima
1.500 mg, de acuerdo a evolucin clnica.
Tercera opcin. Tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Mantenga sonda nasogstrica hasta restablecimiento de la actividad intestinal o ruidos hidroareos normoactivos,
normofonticos e inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Iniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal, con lquidos claros y:
Continuar con dieta blanda si tolero dieta con lquidos claros.
Retiro de sonda Foley a las 12 a 24 horas.
Ambulacin precoz.
Control y movilizacin de drenajes.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Curacin de herida a requerimiento y movilizacin de drenajes.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA MDICA

Nivel I a II
Apendicitis aguda no perforada:
En diagnstico o alta sospecha de apendicitis aguda es Afebril.
indicacin de laparotoma o laparoscopia exploradora ms Signos vitales estables.
apendicetoma, por lo tanto se debe internar al paciente Herida operatoria en buenas condiciones.
Dolor post operatorio mnimo.
inmediatamente.
Manifestaciones clnicas compatibles con apendicitis aguda, Buena tolerancia oral.
principalmente dolor de rebote (Blumberg positivo) en fosa Alta a las 24 horas (dem en ciruga
iliaca derecha.
laparoscpica).
Dolor difuso en flanco derecho en la mujer embarazada del tercer Control a las 48 a 72 horas.
trimestre que puede variar conforme progresa el embarazo.
Apendicitis aguda perforada:
Dolor inespecfico, difuso en el adulto mayor que hace
Afebril o temperatura < o igual a 37C.
sospechar apendicitis.
Tolerancia a dieta completa.
Herida operatoria en buenas condiciones o
Nivel II a III
Nota: en diagnstico o alta sospecha de apendicitis aguda
infeccin mnima controlada.
es indicacin de laparotoma o laparoscopia exploradora y Retirar drenaje intra-abdominal.
apendicetoma, por lo tanto se debe referir inmediatamente Alta entre el 5 y 7 da post operatorio.
Control a las 48 a 72 horas.
a un establecimiento de nivel II III.
RECOMENDACIONES
Movilizacin

Serie Documentos Tcnico Normativos

822

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma, para su retorno inmediato a consulta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen


una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del
establecimiento de salud de origen.

El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en

ocasiones los procesos infecciosos no se presentan


con leucocitosis y desvo izquierdo por lo que se debe
tener mucho cuidado en su manejo.
En el adulto mayor administrar lquidos IV y
antibioticoterapia de acuerdo a Kg./peso.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.

CIE-10

K65.0
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA


DEFINICIN
Es la inflamacin aguda, generalizada, purulenta o no, de la membrana peritoneal independientemente de su etiologa.
ETIOLOGA
PERFORACIN DE
RGANOS MACIZOS:
Abscesos o quistes
hepticos, esplnicos,
pancreticos, ovricos.
Abscesos y
adenopatas supuradas
retroperitoneales.

VASCULAR:
leos por estrangulamiento.
Vlvulos complicados.
Trombosis mesentrica.
ANEXIAL:
Piosalpinx, salpingitis
salpingo-ooforitis, uterina.
Perforacin uterina.

TRAUMTICA:
Pancreatitis aguda
POR PROPAGACIN:
necrotizante.
Salpingitis.
Heridas de arma de fuego.
Procesos supurados del
Contusin con estallido
esqueleto.
visceral.
Cuerpos extraos
DERRAME DE LQUIDOS
ingeridos o naturales
NATURALES:
(clculos biliares).
Bilis, orina, sangre.

AIRE U OTROS GASES:


Neomoperitoneo pre o
intraoperatorio.
CUERPOS EXTRAOS:
Olvidados durante una
intervencin quirrgica
(oblitos).
Talco de guantes.
ISQUMICA:
Infarto de epipln.
Torsin ovrica.
Vlvulos sin perforacin.
COMPLICACIN
IATROGNICA POST
QUIRRGICA.

DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor

abdominal difuso,
progresivo, constante y que
aumenta con los movimientos.
Posicin antilgica.
Facies dolorosa (peritoneal o
hipocrtica).
Fiebre (si hay hipotermia, es de mal
pronstico ya que probablemente
se trate de un estadio terminal).
Escalofros.
Sudoracin.
Palidez.
Nuseas y vmitos de inicio
retentivos (tipo fecaloideo pronstico
malo).
Taquicardia.
Taquisfigmia.

Respiracin

superficial.
Hipotensin (en casos de sepsis).
Signos de irritacin peritoneal;
signo de Guneau de Mussy +
(dolor a la descompresin brusca
de cualquier regin abdominal).
Ausencia de matidez heptica.
Signo de Joubert (timpanismo
en rea heptica), en casos de
perforacin de vscera hueca.
Deshidratacin.
Lengua seca, saburral.
Compromiso progresivo del
estado general.
Alteraciones de la conciencia.
Oligoanuria.

Llenado

capilar disminuido en
caso de sepsis.
Choque.
Percusin dolorosa.
Abdomen en tabla por contractura
muscular abdominal.
Hiperestesia cutnea.
Disminucin o cese de ruidos
intestinales.
Timpanismo abdominal, que
puede ser absoluto en casos
severos con leo.
Distensin abdominal o abdomen
en tabla por contractura muscular
abdominal.
Silencio abdominal.

823
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PERFORACIN DE
VSCERA HUECA:
Inflamatoria: apendicitis
aguda, lcera
pptica, colecistitis
aguda gangrenosa,
fiebre tifoidea
complicada, hernias
con estrangulacin
intestinal, diverticulitis
colnica perforada y
necrosis intestinal.
Trauma abdominal con
lesin intestinal.
Hernias con
estrangulacin.
Cncer.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
En niveles II y III se solicita:
Gabinete:
Laboratorio:
Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, Radiografa simple de abdomen en posicin de pie y
neutrofilia con desvo izquierdo; la leucopenia con
en decbito dorsal:
Signos de leo, con asas intestinales delgadas
desvo izquierdo es de muy mal pronstico porque
implica agotamiento medular por la infeccin).
distendidas (pila de monedas, niveles hidroareos).
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Aire subdiafragmtico con nivel hidroareo, por
Glicemia.
perforacin de vscera hueca.
Creatininemia.
Borramiento del psoas.
Pruebas coagulacin (tiempos de coagulacin, sangra
Borramiento de la grasa pre peritoneal.
Dibujo de las asas intestinales comprometidas.
y protrombina) y INR (International Normalized Ratio mide el tiempo que toma la sangre para coagularse). Radiografa de Trax.
Examen general de orina.
Ecografa abdominal, buscar lquido libre en cavidad.
Electrolitos.
ECG y valoracin cardiolgica o por medicina interna.
Prueba rpida de VIH.
Otras valoraciones en enfermedades intercurrentes
Pruebas de isquemia (LDH, CPK, MB, etc.).
siempre y cuando se encuentre especialistas disponibles.
Valoracin pre anestsica.
Procedimientos especiales (nivel III):
Laparocentesis.
Laparoscopia diagnstica.

824
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Absceso
Uremia.
Tabes

del psoas.

dorsal.
aguda.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Pancreatitis

Absceso

o abscesos
residuales.
Neumona y derrames.
Pleuresa.
Pericarditis.

Trombosis

coronaria.
Trombosis mesentrica.
Coma cetoacidtico.
Abdomen agudo mdico.

Embarazo ectpico
complicado.
Pielonefritis aguda.

COMPLICACIONES
Desequilibrio
Sepsis.

hidroelectroltico.

Shock

sptico.
Insuficiencia renal aguda.

Coagulacin
Disfuncin

intravascular diseminada.
orgnica mltiple.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Determina sospecha diagnstica y prepara la referencia a nivel II III de atencin acompaado de personal de
salud.
Tratamiento de preferencia:
Posicin decbito o semifowler.
NPO.
Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica, nios N 8 - 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
Sonda vesical nios 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR, en caso de disponibilidad.

3. PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA


Venoclisis

con solucin fisiolgica al 0,9 % 1.000 ml a 40 gotas por minuto en nios 500 ml a 4 gotas por minuto
(o segn requerimiento acorde al estado general y de deshidratacin del o la paciente), mantener va hasta la
internacin en establecimiento de nivel II III.
No administrar analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos, purgantes ni enemas.
Referencia inmediata, acompaada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin:
Signologa clnica compatible.

Datos

ellos.

de laboratorio confirmatorios o necesidad de

Obtencin

del consentimiento.

TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO


NPO.

Control

de signos vitales.
Oxigenacin.
Sonda nasogstrica nios N 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
Sonda vesical nios N 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
Monitorizacin de acuerdo a capacidad instalada.
Catter venoso central para PVC.
En caso necesario denudacin de vena, colocacin de catter calibre N 6 a 8 FR (humeral o ceflica).
Reposicin hidroelectroltica.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del
paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./

da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.


3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Antiespasmdicos y analgsicos: solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico y
dependiendo del tipo de dolor:
Antiespasmdicos: butilbromuro de hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
Analgsicos: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 8-6 horas, adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclofenaco
sdico, adultos IV infusin continua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, dosis no debe exceder de 150 mg en 24
horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Total

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO

825

Antibioticoterapia:

profilaxis: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima nios IV 100-150 mg/Kg./da fraccionada


cada 8-6 horas; adultos IV 1 g cada ocho horas, en infecciones severas IV 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar
a 2 g cada cuatro horas de 7 a 10 das, dosis mxima por da 12 g. En pacientes con insuficiencia renal con
depuracin de creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuracin menor a 5 ml/ minuto,
administrar 1 g cada 12 horas + metronidazol nios IV 30 mg/Kg./da divididos cada 12 horas, adultos IV 500 mg
cada ocho horas.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo abdomino-perineal.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Laparotoma

mediana supra e infraumbilical con proteccin adecuada de la pared para evitar su contaminacin.
diagnstica y teraputica (de acuerdo a equipamiento).
Si hay presencia de infeccin, tome muestra para cultivo y antibiograma y envo inmediato a laboratorio.
Localizacin, reparacin y eliminacin del foco de origen al cuadro, o en su defecto desbridamiento y exresis de
tejido desvitalizado.
Aspiracin de lquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y posterior
al tratamiento de la causa original.
En casos de isquemia intestinal de menos de seis horas, est la posibilidad de exploracin de la arteria mesentrica
superior y eventual trombo embolectoma (de existir condiciones).
Avenamientos con drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo nmero
ser variable de acuerdo a extensin y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
Cierre de la pared:
Peritoneo con catgut cromado 0 1, dexon o vicryl 0 1, sutura continua.
Lavado de la pared.
Aponeurosis con dexon , vicril N - 1 (seda N - 1 en caso de re intervenciones) puntos separados
Piel con puntos separados, nylon monofilamento 000.
Laparostoma contenida (en caso de sndrome compartimental abdominal).
Re-laparotoma y limpieza de acuerdo a la evolucin del paciente.
En caso de signos de contaminacin que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
Envo de pieza operatoria para estudio histopatolgico.
Laparoscopa

Serie Documentos Tcnico Normativos

826

TRATAMIENTO POST QUIRRGICO


Posicin
NPO.

Control

decbito o semifowler.

de signos vitales.
en el post operatorio inmediato y luego de acuerdo a necesidad, control con oximetra de pulso.
Control de PVC (presin venosa central).
Balance de lquidos ingeridos y eliminados.
Sonda vesical para control de diuresis.
Sonda nasogstrica hasta restablecimiento del trnsito intestinal.
Transfusin de paquete globular o plasma si es necesario.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
Iniciar alimentacin parenteral en caso de ayuno prolongado.
Reposicin hidroelectroltica (cloruro de potasio).
Oxigenoterapia

3. PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA


Hidratacin
Nios

parenteral canalizando va, goteo de acuerdo al balance hidroelectroltico:


con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./

da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 40-50 ml/Kg./da.


3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios IV por tres das o mientras dure el dolor: metamizol, nios 10-20 mg/Kg. cada
6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico, adultos 75 mg infusin continua de 30 minutos
a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Una vez restablecido el trnsito intestinal iniciar analgsicos por va oral. Ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis
cada ocho horas, adultos 400 mg cada ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas,
adultos 500 mg cada seis horas, o diclofenaco sdico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol,
clonixinato de lisina y otros.
Antiespasmdicos dependiendo del tipo de dolor: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1
ampolla) cada ocho horas, 1 a 2 das (de acuerdo a evolucin clnica), pasar luego VO 10 mg (1 comprimido)
PRN.
Antibioticoterapia: contine cefotaxima + metronidazol.
Inicie tratamiento antibitico combinado cuando no se realiz profilaxis o en sospecha de infeccin a pesar del
tratamiento profilctico:
Primera opcin: amoxicilina con cido clavulnico + gentamicina sulfato + metronidazol: amoxicilina ms
cido clavulnico, clculo en base a amoxicilina, nios IV lenta 75 mg/Kg./da, cada seis horas por 2 3 das
de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 75 mg/Kg./da cada seis horas, hasta completar siete das;
adultos IV lento 0,5-1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a amoxicilina
ms cido clavulnico misma dosis VO cada ocho horas hasta completar siete das ms gentamicina sulfato
nios IV 5-7.5 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco
das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2
3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta completar siete das;
adultos IV a goteo lento en 30 minutos 500 mg cada ocho horas o 1,5 g/da dividida cada 12 horas por 2 3 das
de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Segunda opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Total

827
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

CUIDADOS POST OPERATORIOS


Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin cada dos horas para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz.
Control y movilizacin de drenajes.
Control diario de herida operatoria.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control, curacin de herida de acuerdo a requerimiento.
Fisioterapia en caso de requerimiento.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Abscesos

de pared o intraperito-

neales.
Obstruccin por bridas y adherencias.
Fascitis necrotizante.
Dehiscencia de suturas.
Peritonitis residual.
Evisceracin.
828

Insuficiencia

renal aguda.
Choque sptico.
Disfuncin orgnica mltiple.
Falla orgnica mltiple.
Coagulacin intravascular diseminada.
Seroma.
Hematoma.

Hemorragia.

Desequilibrio

hidroelectroltico

severo.
leo prolongado.
Fstula intestinal.
Formacin de bridas.
Infecciones intrahospitalarias.

Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas dirigidas
por ecografa o tomografa eco o tomo dirigidas.

Serie Documentos Tcnico Normativos

CRITERIOS DE REFERENCIA
De nivel I a II
Dolor abdominal acompaado de:
Fiebre y escalofros.
Taquicardia, hipotensin.
Nuseas y vmitos.
Signos de irritacin peritoneal.
Deshidratacin.
Lengua seca, saburral.
Compromiso del estado general.

De nivel II a III
de peritonitis (referencia inmediata).
Pacientes con septicemia que requieran UTI.
Cuadro clnico que requiere terapia intensiva para el
post operatorio.
Complicacin post operatoria que requiere servicios
de mayor complejidad.
Enfermedad crnica concomitante.
Embarazo.
Nios/nias menores de 12 aos.
Adultos mayores.
Sospecha

CRITERIOS DE ALTA MDICA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

Retorne

asintomtico.
Buena tolerancia oral.
Afebril.
Trnsito intestinal restablecido.
Diuresis en cantidad adecuada.
Ausencia de complicaciones.
Herida operatoria limpia.
Avenamientos movilizados y/o retirados por escaso dbito.

al paciente a su establecimiento de origen


una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente
llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del
establecimiento de salud de origen.

3. PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Movilizacin

El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma para control inmediato a
consulta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos manchados con secrecin purulenta.

ocasiones los procesos infecciosos no se presentan


con leucocitosis y desvo izquierdo por lo que se debe
tener mucho cuidado en su manejo.
Adultos
mayores
administrar
lquidos
y
antibioticoterapia en base a Kg./peso.
Todo procedimiento para el paciente quirrgico debe
contar con consentimiento informado por el paciente
o familiares.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

829
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

K81.0
II III

COLECISTITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin de la pared de la vescula biliar, generalmente secundaria a obstruccin por enclavamiento de un
clculo en bacinete o cstico, en cuyo caso es una complicacin aguda de la colelitiasis. Puede deberse tambin a
obstruccin mecnica por diversas otras causas (tumoral, vascular, traumtico, sptico, parasitario, etc.).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor

830

de tipo clico continuo en cuadrante superior


derecho del abdomen y/o epigastrio, con o sin
irradiacin al dorso y hombro derecho posterior a
ingesta de colecistoquineticos.
Signos de irritacin peritoneal con defensa muscular
en cuadrante superior derecho (signo de Murphy +).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Compromiso del estado general, variable segn la
gravedad del cuadro.
Nuseas y vmitos.
Escalofros.

Diaforesis.

Taquicardia.
Taquipnea.
Ictericia

ocasional.
Dolor continuo en hipocondrio derecho que no cede
al tratamiento por ms de ocho horas.
Fiebre y taquicardia (no siempre presentes).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Evidencia de perforacin vesicular.
Peritonitis de causa vesicular.
Episodios consecutivos de colecistitis aguda.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

En el nivel I su realizacin es opcional, ya que debe referirse para su evaluacin y manejo quirrgico.
Pruebas de gabinete (nivel II III):
Laboratorio (nivel II III):
Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con Ecografa
hepato-bilio-pancretica y rastreo
desvo izquierdo).
abdominal (signos ecogrficos confirmatorios:
Grupo sanguneo y factor Rh.
vescula aumentada de tamao, grande, redondeada,
Glicemia.
de paredes engrosadas y edematosas, signo del
Creatininemia.
doble halo o de la doble pared).
Hepatograma en caso de presencia de ictericia:
ECG ms valoracin cardiolgica en pacientes
Bilirrubinas.
mayores de 40 aos.
Transaminasas.
Otra valoracin es de especialidad en presencia de
Fosfatasa alcalina (que tendra que reportarse con
enfermedades intercurrentes.
valores normales; su elevacin puede significar
alteracin en el libre trnsito de la bilis por la va
biliar principal y tiene importancia para la eleccin
de los procedimientos quirrgicos de tratamiento).
Amilasa en sospecha de pancreatitis.
Pruebas de coagulacin (tiempos de: coagulacin,
sangra y protrombina).
Examen general de orina.

4. COLECISTITIS AGUDA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad

lcero-pptica.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.

Clico

intestinal.
Infarto mesentrico.
Clico renoureteral.

Neumona

basal derecha.
Infarto agudo de miocardio.
Aneurisma de aorta abdominal.

COMPLICACIONES
Peritonitis

biliar por
perforacin vesicular.
Plastrn vesicular.

Absceso

subfrnico.
Absceso heptico.
Colangitis.

Fstulas

biliares:
Fstula biliobiliar.
Absceso peri-vesicular.

Fstula

biliodigestiva.
Sepsis.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin:
Signologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Obtencin del consentimiento informado.
TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO
Reposo

relativo o absoluto dependiendo de la gravedad del cuadro.

NPO.
Control

de signos vitales.
Colocacin de sonda nasogstrica en caso de nuseas y/o vmitos persistentes o segn la severidad del cuadro,
o en caso de tratarse de pacientes de particular cuidado (ancianos, diabticos, con antecedentes de gastritis o
enfermedad ulcerosa gastroduodenal, etc.).
Colocacin de sonda vesical en cuadros graves o en pacientes muy deshidratados, ancianos, con antecedentes
de enfermedades intercurrentes, o valores de creatininemia altos.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 8, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del paciente,
nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

831
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

Nivel I
Sospecha diagnstica.
Datos clnicos y tratamiento pre-referencia.
NPO.
Control de signos vitales.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y
de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel
II III.
De ser posible con exmenes de laboratorio.
Evitar uso de analgsico metamizol y antiespasmdicos, hioscina escopolamina.
Referencia inmediata al nivel II III con resolucin quirrgica; el diagnstico confirmado o fuerte sospecha de
colecistitis aguda es indicacin de hospitalizacin y tratamiento quirrgico.

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

Adultos

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 4050 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 4 50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 4050 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): adultos butilbromuro
de hioscina, IV lento 40 mg cada ocho horas; o propinoxato IV 5 mg cada ocho horas.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios 15 mg/Kg./da cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV antes
de la ciruga y luego 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas ms.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Aseo abdominal (tricotoma abdominal si es necesario).
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Solucin

832

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

Colecistectoma

laparoscpica de acuerdo a tcnica americana o francesa, como primera eleccin, esta tcnica
est contraindicada en:
Embarazo 2 y 3 trimestre.
Hipertensin portal.
Patologa digestiva, asociada a tratamiento quirrgico resectivo.
Sndrome de Mirizzi tipo II.
Cncer de vescula biliar grado IV-V.
ctero obstructivo complicado.
Colecistectoma convencional si el hospital no cuenta con equipo de laparoscopia.
Laparotoma mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforacin o signos de peritonitis localizada o generalizada.
Es mandatorio una identificacin precisa de la disposicin anatmica de las vas biliares, para la prevencin de
lesiones durante el acto quirrgico.
Puncin, aspiracin y descompresin a travs del fondo de la vescula, en caso de piocolecisto enviar muestra
para cultivo y antibiograma.
Colecistectoma de acuerdo a tcnica segn criterio de especialidad.
Colangiografa intraoperatoria (CIO) si rene criterios para ello (clculo en vas biliares de 3 mm de dimetro,
dilatacin de vas biliares, crisis de ictericia).

4. COLECISTITIS AGUDA
Exploracin

de vas biliares transcistica o por coledocotoma, ms colocacin de sonda de nelatn N 8 a 14,


o sonda en T Kehr N 10 a 16 que se exterioriza por contra-abertura; salvo mejor parecer del cirujano que la
considere innecesaria, como sucede en casos de cstico muy fino o clculo vesicular nico menor de 3 mm
redondeado.
Avenamiento con drenaje tubular o de goma blanda tipo Penrose N 16 a 24 FR o Penrose , extrado por
pequea incisin de contra abertura. A criterio del cirujano.
Cierre de pared abdominal por planos:
Peritoneo parietal con catgut cromado 0 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl N 1.
Piel con puntos separados monofilamento 000.
En casos excepcionales o de tornarse difcil o peligrosa la colecistectoma abierta, quedan las opciones quirrgicas
de las colecistectomas parciales o las colecistectomas con colecistendesis (retiro de clculos).
Envo de pieza operatoria a anatoma patolgica.
TRATAMIENTO POST QUIRRGICO
NPO

por 6-12 horas, de acuerdo a evolucin clnica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
parenteral segn evolucin clnica.
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
Hidratacin

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin Ringer normal o lactato 1.000 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Ante restablecimiento de trnsito intestinal, probar tolerancia oral con lquidos claros por 12 a 24 horas,
posteriormente inicie dieta blanda.
Analgesia IV el primer da, metamizol nios 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas,
o diclofenaco sdico adultos IV infusin continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no debe exceder de 150
g en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Analgesia VO continuar a requerimiento, ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 400
mg cada ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis
horas, o diclofenaco sdico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Ambulacin precoz.

833
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

VOLUMEN
LQUIDOS

PESO

Antibioticoterapia:

continuar cefazolina cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.


Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis
con cefazolina o en caso de presentarse signos de infeccin:
Primera opcin: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos
200 mg cada 12 horas + metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./
dosis cada seis horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho
horas hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada 8-12 horas o 1,5 gr cada 24 horas a pasar en
30 minutos, por 2 a 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete das.
Segunda opcin: de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIAS
Aseo

834

oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin cada dos horas para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz.
Control del o de los drenajes de cavidad.
Control diario de herida operatoria.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control y curacin de herida de acuerdo a requerimiento.
Movilizacin de drenaje.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

Serie Documentos Tcnico Normativos

Abscesos

de pared.
Abscesos intraperitoneales.
Dehiscencia de suturas.

Fistula

bilio cutnea.
Peritonitis biliar (qumica).
Lesin de las vas biliares.

Litiasis

residual.
Colangitis aguda supurativa.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

De nivel II a III
Hallazgos quirrgicos incompatibles con la capacidad
de resolucin instalada.
Complicaciones incompatibles con la capacidad de
resolucin instalada.

Paciente

asintomtico.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal restituido.
Afebril.
Diuresis con volumen adecuado 1 ml/Kg./peso.
Ausencia de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.

Estable

y sin complicaciones.

Formulario
De

de contrarreferencia adecuadamente llenado.

ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

4. COLECISTITIS AGUDA

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Movilizacin

El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
El drenaje en T debe ser movilizado por el cirujano
tratante.
Explicar seales de alarma: de presentarse, debe
retornar de inmediato a consulta.
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
Salida de bilis perisonda en T.

ocasiones los procesos infecciosos no se presentan


con leucocitosis y desvo izquierdo por lo que se debe
tener mucho cuidado en su manejo.
Adultos
mayores
administrar
lquidos
y
antibioticoterapia en base a Kg./peso.
Todo procedimiento para el paciente quirrgico debe
contar con consentimiento informado por el paciente
o familiares.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

835
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Evitar la automedicacin.
Evitar la alimentacin con alto contenido graso.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal se puede con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.

CIE-10

K83.1
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO


DEFINICIN
Obstruccin mecnica de la va biliar de causa congnita, clculos, parsitos, patologa de las paredes o patologa
externa (procesos neoplsicos, procesos inflamatorios de rganos vecinos, etc.). Es generalmente una complicacin
de la colelitiasis y presenta ictericia como signo cardinal, coluria, acolia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor

836

en cuadrante superior derecho del abdomen.


Antecedentes de patologa biliar.
Ictericia de piel, mucosas y escleras de inicio sbito
(ictericia progresiva y silenciosa, alta sospecha de
neoplasia).
Coluria.
Hipocolia Acolia.
Nuseas y vmitos.
Dolor clico en cuadrante superior derecho del abdomen.
Oliguria u oligoanuria por dao renal en las ictericias
severas y prolongadas de pacientes ancianos o
particularmente lbiles.
Recin nacido con ictericia prolongada o mayor a 15 das.

Fiebre

en aquellos casos de stasis biliar prolongada


(sospechar presencia de colangitis-triada de Charcot,
dolor, fiebre con escalofros, ictericia) es diagnstica
de colangitis, que provoca adems compromiso del
estado general con alteraciones del sensorio.
Vescula palpable o plastronada, cuando la litiasis de
la va biliar principal se asocia a una colecistitis aguda.
Tumoracin palpable en cuadrante superior derecho
(quiste de coldoco).
Manifestaciones
cutneas hemorragparas y/o
sangrado de mucosas, cuando el tiempo y actividad
de protrombina se encuentran alterados.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica debe ser referido de inmediato al nivel II
III.
Laboratorio (nivel II III):
Pruebas de gabinete (nivel II III):
Hemograma completo.
Ecografa hepato-bilio-pancretica y rastreo abdominal.
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Colangiografa retrgrada endoscpica (ERCP) en
Glicemia.
casos de requerirse precisin diagnstica, o por
Creatinina.
necesidad de realizar papilotoma endoscpica
Bilirrubinas total elevada a expensas de la bilirrubina
teraputica en pacientes con grave riesgo quirrgico y
que requieren descompresin biliar inmediata.
directa.
Transaminasas elevadas al doble del valor normal, Colangiografa transparietoheptica con o sin catter
mayor patologa parenquimatosa.
para descompresin biliar (PTC y PTCD), como otras
Fosfatasa alcalina elevada.
posibilidades diagnsticas y teraputicas en pacientes
Amilasa srica. Ligeramente elevada en las primeras
con duda diagnstica o grave riesgo quirrgico, previa
valoracin del tiempo y actividad de protrombina que
24 horas.
Pruebas de coagulacin sangunea (tiempos de
debe reportar no menos del 70%.
ECG ms valoracin cardiolgica.
coagulacin, sangra y protrombina).
Examen general de orina.
Valoracin de otras especialidades de acuerdo a
Prueba rpida de VIH.
patologa intercurrente.

5. SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

Colecistitis

Colangitis.

crnica.
Hepatitis viral.
Hepatitis txica.
Insuficiencia heptica.
Otras enfermedades que producen ictericia. Sndrome de Gilbert.
Colestasis por estrgenos.
Neoplasia de la va biliar y rganos vecinos.

Sepsis

(fiebre biliosptica).

Hemorragias.
Sndrome

hepatorrenal.
biliar.
Falla orgnica mltiple.
Cirrosis

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

Sospecha

diagnstica:
clnicos y tratamiento pre-referencia.
NPO.
Control de signos vitales.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y
de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel
II III.
En nios, lquidos IV a 80 ml/Kg./da de sol glucosalina ms ClK a 2 a 4 mEq/Kg./peso/da (considerar estado
de hidratacin).
De ser posible con exmenes de laboratorio.
Administrar analgsicos, sedantes y antiespasmdicos.
Antibiticos: cefazolina 1 gr EV. Dosis nica.

Datos

de sndrome ictrico obstructivo agudo para tratamiento quirrgico de suma urgencia, llenando adecuadamente
el formulario de referencia.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin:
Signologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Obtencin del consentimiento informado.
TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO
NPO.

Control

de signos vitales.
Sonda nasogstrica a permanencia, nios N 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
Sondas Foley, nios de 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del
paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

Criterios de referencia:

Refiera inmediatamente a centro de resolucin quirrgica de nivel II III, en caso de diagnstico de alta sospecha

837

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./

da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 4050 ml/Kg./da.


3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): adultos
butilbromuro de hioscina, inyectable 20 mg/ml 1 ampolla, IV lenta cada ocho horas.
Vitamina K, una ampolla de 10 mg intramuscular cada 12-24 horas.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios IV 15 mg/Kg./da cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1
g antes de la ciruga y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no ms de 24 horas.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la ciruga de acuerdo a criterio medico.
Aseo abdominal y tricotoma abdominal si es necesario.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Total

838

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

Esfinterotoma

endoscpica con retiro de clculos en casos de hepatocoledocolitiasis, previa a ciruga electiva.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se

realizar segn la patologa quirrgica encontrada.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN CASOS DE HEPATOCOLEDOCOLITIASIS:


Laparotoma mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforacin o signos de peritonitis localizada o generalizada.
Es mandatorio una identificacin precisa de la disposicin anatmica de las vas biliares, para la prevencin de
lesiones durante el acto quirrgico.
Puncin, aspiracin y descompresin, a travs del fondo de la vescula, en caso de piocolecisto enve muestra
para cultivo y antibiograma.
Colecistectoma de acuerdo a tcnica segn criterio de especialidad (directa, indirecta o mixta).
Abordaje por laparoscopia de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico.
Colangiografa intraoperatoria (CIO).
Apertura y exploracin de la va biliar principal, retiro de clculos, descompresin y lavado, de acuerdo a los
hallazgos intraoperatorios y de la CIO.

5. SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO


Coledocotoma

(abierta o laparoscpica) con colocacin de sonda T de Kehr N 12 a 18 FR. Exteriorizar por el


contra-abertura con trayecto directo y corto. Eventualmente, aplicacin de otras tcnicas complementarias y/o
alternativas, de acuerdo a los hallazgos y justificacin quirrgica, tal como una esfinteroplasta o derivaciones
biliodigestivas.
Obtencin de muestra de bilis para cultivo y antibiograma en casos de colangitis o bilis turbia.
Colocacin de avenamiento tubular de 18 a 24 FR o de goma blanda tipo Penrose en hiato de Winslow, extrado
por pequea incisin de contra abertura.
Cierre de pared abdominal por planos:
Peritoneo parietal con catgut cromado 0 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl N 1.
Piel con puntos separados monofilamento 000.
Envo de pieza operatoria a anatoma patolgica.
ERCP teraputica con papilotoma y extraccin de los clculos.
Colecistectoma laparoscpica luego de la ERCP teraputica.
Coldoco dilatado ms de 2 cm, probabilidad de derivacin biliodigestiva (coldoco o yeyuno anastomosis).
TRATAMIENTO POST QUIRRGICO
Reposo.
Control

de signos vitales cada hora, hasta estabilizacin del paciente, luego por turno.
hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
Mantener

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor va endovenosa: metamizol, nios IV 10-20
mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30
minutos a 2 horas, 75 mg, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato
de lisina y otros.
Pasar a analgsicos VO si existe tolerancia, ibuprofeno nios 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos 400 mg
cada ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 50 mg cada seis horas, o
diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas.

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PESO

839

Antiespasmdicos:

Serie Documentos Tcnico Normativos

840

adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas, 1 a 2 das
(de acuerdo a evolucin clnica), pasar luego a VO 10 mg PRN.
Antibioticoterapia: iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no
haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo ms rpido posible en caso de sospecha de infeccin a pesar del
tratamiento profilctico:
Primera opcin: amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da dividida cada seis
horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da dividida cada seis horas,
hasta completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica,
luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato: nios IV 5-7,5 mg/Kg./
da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco das.
Segunda opcin: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da, cada 12 horas
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas (no usar en menores de
cinco aos); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar
a VO 500 mg cada 12 horas hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg.
y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego
a VO, 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas o
1,5 g cada 24 horas a goteo en 30 minutos por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500
mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Retirar la sonda nasogstrica una vez restituido el trnsito intestinal.
Retirar sonda Foley de acuerdo balance hidroelectroltico o cuando la diuresis es igual o mayor a 1 ml Kg./peso.
Control de signos vitales.
Cuidados o medidas generales:
Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras cada 2 horas.
Ejercicios respiratorios.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz.
Especial cuidado con el manejo de la sonda de descompresin biliar, supervisado por el cirujano, dejando fluir
libremente la bilis por un tiempo variable que depende de las caractersticas cuali-cuantitativas y evolucin post
operatoria. El cierre mecnico progresivo de la sonda Kehr se lo hace generalmente a partir del sptimo da de
post operatorio, para despus proceder al control colangiogrfico con presencia de cirujano tratante y evaluar
el retiro de la sonda si no existen obstculos al buen fluir de la bilis u otras condiciones que no lo recomienden.
Control y movilizacin del o de los drenajes si se preciso dejarlos.
Colangiografa de control para retiro de sonda T Kehr a los 21 das.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control y curacin de acuerdo a necesidad.
Retiro de tubo T de Kehr en consulta externa por mdico tratante.
En caso de coledocolitiasis residual realizar ERCP ms papilotoma.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Hemorragia.
Absceso

de pared.
de suturas.
Fstula biliar.
Oditis esclerorretrctil.
Coledocolitiasis residual.
Dehiscencia

Lesin

de las vas biliares.


Litiasis residual.
Peritonitis biliar.
Colangitis aguda supurativa.
Biliperitoneo.
Sepsis.

Luxacin

de sonda de
avenamiento biliar.
Disfuncin orgnica mltiple.
Falla multiorgnica.

5. SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA MDICA

De nivel II a III
Hallazgos quirrgicos incompatibles con la capacidad
de resolucin instalada.
Complicaciones incompatibles con la capacidad de
resolucin instalada.
Encefalopata heptica.
Falla multiorgnica.

Paciente

asintomtico.
tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Retiro de drenajes (excepto el de avenamiento de vas
biliares).
Ausencia de complicaciones.
Buena

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.


y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.
Estable

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Movilizacin

En

embarazadas se sugiere tratamiento conservador


hasta que nazca el producto de no existir colangitis.
En caso de colangitis: realizar ERCP + papilotoma
descompresiva.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Ictericia en escleras o piel es de control mdico obligatorio.
Recin nacido con ictericia de ms de 15 das debe ser evaluado en un establecimiento de salud a la brevedad
posible.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.

841
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
No movilizar el drenaje T Kehr, hasta decisin del
mdico tratante.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma para re-consulta inmediata:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
Salida de bilis perisonda.
Adultos mayores la administracin de lquidos IV y
antibiticos debe ser por Kg./peso.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

K85
II III

PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirrgico)


DEFINICIN
Es la respuesta inflamatoria aguda e inespecfica del pncreas frente a diversos factores etiolgicos que estimulan la
activacin intracelular y liberacin de sus enzimas digestivas, causando lesin en el propio parnquima pancretico
y rganos circunvecinos, as como la liberacin de molculas y reactantes de fase aguda de naturaleza vasoactiva
y txica, en la circulacin sangunea, afectando el estado general del o de la paciente, por el compromiso de los
tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico.
Se reconocen dos formas clnicas: pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave o severa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

842

Pancreatitis aguda leve

Pancreatitis aguda grave

Dolor

Hipersensibilidad

abdominal
agudo
localizado
principalmente en hemiabdomen superior que
no cede a la administracin de analgsicos ni
antiespasmdicos.
Irradiacin bilateral del dolor hacia regin
lumbar (dolor en cinturn), o dolor en flancos
o en regin dorsal.
Nuseas.
Vmitos copiosos, que pueden ser de contenido
gstrico alimentario, o los denominados vmitos
gstricos de retencin.
A la sintomatologa y signologa anteriores se aade:
Dolor de mayor intensidad.
Vmitos copiosos.
Diaforesis.
Hiperemia conjuntival.
leo.

abdominal.
Distensin abdominal.
Timpanismo abdominal.
Ruidos hidroareos ausentes,
silencio abdominal.
Signo de Cullen (signos
tardos).
Signo de Grey Turner. (signos
tardos).
Masa epigstrica.
Ictericia (inconstante; leve a
moderada).
Compromiso del estado
general.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Derrame pleural izquierdo.

Manifestaciones

clnicas
de hipercalcemia
(tetania).
Artralgias.
Signos de respuesta
inflamatoria sistmica.
Signos de falla orgnica
mltiple.
Shock.
Compromiso del estado
general.
leo.
Distensin abdominal.
Ruidos hidroareos
ausentes, silencio
abdominal.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia probablemente quirrgica, en caso de complicaciones
debe ser referido de inmediato al nivel II III.
Laboratorio (de acuerdo a evolucin clnica y Gabinete (nivel II III):
Radiografa de trax (derrame pleural, atelectasia
potenciales complicaciones):
Amilasa en lquido asctico.
laminar,
neumonitis
basal,
elevacin
del
Clearence de amilasa/creatinina.
hemidiafragma, signos de pulmn de choque).
Elastasa.
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie
Lipasa elevada.
(disminucin del patrn gaseoso, leo, asa centinela,

6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirrgico)


Bilirrubinas

totales, directas e indirectas.


alcalina.
Deshidrogenasa lctica.
Nitrgeno ureico.
Electrolitos.
Gases en sangre.
Protena C reactiva.
Pruebas de la coagulacin (tiempos de coagulacin,
sangra y protrombina).
Examen general de orina.
Prueba rpida de VIH.
Fosfatasa

signo del colon cortado, incremento del espacio


gastroclico, moteado peri-pancretico, imagen en
miga de pan en rea pancretica, lquido libre en
cavidad).
Ecografa hepato-bilio-pancretica y rastreo abdominal
(aumento del tamao pancretico, alteracin de
la ecogenicidad pancretica, colecciones peripancreticas, patologa biliar asociada, lquido libre).
Tomografa computarizada con contraste (clasificacin
de Baltazar, de acuerdo a la severidad del cuadro):
A: Pncreas normal.
B: Aumento de volumen, edema pancretico.
C: Compromiso de grasa peri-pancretica.
D: Coleccin nica mal definida.
E: Dos o ms colecciones mal definidas con gas en
el espesor.
Colangiopancreatografa retrgrada ms papilotoma
(las primeras 24-48 horas).
Laparocentesis diagnstica (casos indicados).
Lavado peritoneal diagnstico (casos indicados).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera

Clico

renal.
basal izquierda.
Herpes zoster izquierdo.
Infarto de miocardio.

Cetoacidosis

diabtica.
urmico.
Abdomen agudo mdico.

Embarazo

Malnutricin.

Formacin

Falla

Neumona

Coma

ectpico
complicado.
Pielonefritis aguda.

COMPLICACIONES
Hemorragia.

Hemoperitoneo.
Perforacin

hueca.

de vscera

Abscesos.
Peritonitis

qumica.
Pseudoquiste pancretico.

Abscesos

pancreticos
y peri-pancreticos.
Fstulas:
Fstulas pancreticas.
Fstulas intestinales.

de bridas
adherenciales.
Neumonitis.
Disfuncin orgnica
mltiple.
Insuficiencia renal

orgnica mltiple.

Sepsis.
Shock.

Muerte.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

Sospecha

diagnstica.
clnicos y tratamiento pre-referencia.
NPO.
Control de signos vitales.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
De ser posible con exmenes de laboratorio.
Administrar analgsicos, sedantes y antiespasmdicos.
Antibiticos: cefazolina IV 1 g , dosis nica.
Toda/o paciente con diagnstico o sospecha de pancreatitis aguda debe referirse de inmediato a un establecimiento
de nivel II III.
Datos

843
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

pptica perforada.
aguda.
Peritonitis aguda.
Infarto mesentrico.
Colecistitis

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin:
Signologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Obtencin del consentimiento informado.
TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO
Manejo multidisciplinario:

Reposo.
NPO.

Control

de signos vitales.

Oxigenoterapia.
Monitorizacin:
Oximetra

de pulso.
cardiorrespiratorio.
Sonda nasogstrica a permanencia.
Alimentacin parenteral o enteral.
EVITAR EL USO DE ANTIBITICOS EN CASO DE PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA LEVE.
Catter venoso central, para medir presin venosa central (cavafix 45 y 75 cm, baslica o ceflica, o catter
subclavia con varias guas de aplicacin).
Va venosa perifrica para reposicin hidroelectroltica: soluciones cristaloides y coloides.
Sonda vesical a permanencia.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
Monitoreo

844

Serie Documentos Tcnico Normativos

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./

da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.


3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Transfusin de paquete globular, plasma o sustitutivos plasmticos en caso de pancreatitis hemorrgica.
Bloqueadores H o inhibidores de la bomba de protones: ranitidina nios IV 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas;
2
adultos IV 50 mg cada ocho horas u omeprazol IV 40 mg cada 12 horas (no usar en nios).
Total

6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirrgico)


Analgsicos

- antiinflamatorios:
opcin: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, dosis no debe
exceder 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: meperidina (en nios menores de cinco aos est contraindicado), nios 1,1-1,7 mg/Kg. cada
4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4-6 horas.
Cuarta opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Quinta opcin: anestesia peridural, a perfusin continua realizada por anestesilogo, segn gravedad del
cuadro y criterio de especialidad.
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): adultos butilbromuro
de hioscina IV lenta 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.
Dopamina en caso de choque.
Profilaxis antibitica: ciprofloxacina en nios IV 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV 200 mg cada 12 horas.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Aseo abdominal.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Primera

TRATAMIENTO QUIRRGICO

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Laparotoma mediana supra e infraumbilical o transversal en boca de horno, con proteccin adecuada de la pared

para evitar su contaminacin. Al llegar al peritoneo abrir un pequeo ojal para aspirar el contenido de la cavidad
abdominal que pudiera estar a presin, para despus completar su apertura.
En presencia de infeccin tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Aspiracin de colecciones purulentas y eliminacin de tejidos necrticos infectados, abriendo la celda pancretica.
Ciruga mini-invasiva como alternativa, la laparoscopia o las punciones percutneas deben ser dirigidas por
ecografa y tomografa.
Necrosectoma total pancretica y/o extra pancretica mediante maniobras romas y digitoclasia, lavado de la
cavidad peritoneal con agua destilada y antisptico diluido, de preferencia cloruro de lauraminio (DG-6), segn:
Tcnica cerrada: en caso de necrosis no extensa, colocacin de drenajes tubulares multiperforados en el lecho
quirrgico y cierre primario de abdomen.
Tcnica abierta: en caso de necrosis extensa se puede drenar el lecho quirrgico mediante curaciones
programadas cada 48 horas, bajo anestesia o sedacin, para esto el abdomen permanece semi-abierto y el
rea de necrosectoma debe ser tamponado con compresas de gasa vaselinada.
Cierre de la pared:
Peritoneo con catgut cromado 0 1, dexon o vicryl 0 1, sutura continua.
Lavado de la pared.
Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados.
Piel con puntos separados con monofilamento 000, si decidi cierre primario.

845
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

El tratamiento quirrgico en general est contraindicado en la pancreatitis aguda grave, slo est indicado
en complicaciones severas:
Necrosis infectada.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico infectado (mayor a 10 cm).
Si est presente en forma paralela, pancreatitis grave no infectada con colecistitis aguda, colangitis aguda, stas
deben resolverse quirrgicamente ya sea por laparotoma o laparoscopa).

TRATAMIENTO POST QUIRRGICO


En

Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

Reposo.
NPO.

Alimentacin

enteral o parenteral.
continuo de signos vitales (SV)
Ventilacin y oxigenoterapia mecnica.
Control de lquidos ingeridos y eliminados.
Control de diuresis horaria.
Mantener catter venoso central hasta estabilizacin del paciente.
Mantener hidratacin parenteral con reposicin hidroelectroltica rigurosa, de acuerdo a la evolucin clnica.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin: metamizol nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: meperidina (contraindicada en nios menores de cinco aos) en nios 1,1-1,7 mg/Kg. cada
4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4-6 horas.
Cuarta opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Quinta opcin: anestesia peridural a perfusin continua realizada por anestesilogo, segn gravedad del
cuadro y criterio de especialidad.
Antiespasmdicos: adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 4 mg cada ocho horas, 1 a 2 das, de acuerdo a
evolucin clnica, pasar a VO 10 mg PRN.
Antibioticoterapia: continuar ciprofloxacina iniciada como profilaxis.
Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis
o en caso de sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico:
Primera opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas,
de acuerdo a evolucin clnica (no usar en menores de cinco aos); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas de
acuerdo a evolucin clnica. Metronidazol nios IV lento 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, de acuerdo a evolucin clnica; adultos IV lenta 500 mg cada 12 horas de acuerdo
a evolucin clnica.
Segunda opcin, ceftriaxona + gentamicina sulfato + metronidazol: ceftriaxona nios IV 50-100 mg/Kg./
da cada 12 horas, mximo 2 g da; adultos IV 1-2 g cada 12-24 horas dosis mxima 4 g/da. Gentamicina
sulfato nios IV 5-7.5 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas
por cinco das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas,
hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas, o IV 1,5 g a goteo pasar en 30 minutos,
cada 24 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete das.
Tercera opcin: antibitico de acuerdo a resultados de cultivo y antibiograma.
Retiro de sonda vesical cuando la diuresis del paciente est totalmente restablecida.
Sostn nutricional con alimentacin parenteral total hasta restablecimiento de actividad intestinal.
Manejo del leo paraltico.
Control metablico.
Retirar la sonda nasogstrica e iniciar va oral en caso de restablecimiento de actividad intestinal.
Monitoreo

Serie Documentos Tcnico Normativos

846

6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirrgico)


Cuidados

o medidas generales:
oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras cada 2 horas.
Ejercicios respiratorios.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz.
Control de drenajes abdominales.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Aseo

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Seroma.

Dehiscencia

Abscesos

Pseudoquiste

Hematoma.

residuales.
Hemoperitoneo.
Hemorragias que pueden llevar a choque hipovolmico.
Perforacin de vscera hueca.
Peritonitis.
Sepsis (shock sptico).

Fstulas.

de suturas.

pancretico.
Disfuncin orgnica mltiple.
Falla orgnica mltiple.
Shock.
Muerte.

Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas eco o tomo
dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA MDICA

Hallazgos

Paciente

asintomtico.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.
Afebril.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.


y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.
Estable

RECOMENDACIONES
Movilizacin

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: retornar de inmediato a consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.

847
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

quirrgicos incompatibles con la capacidad


de resolucin instalada.
Complicaciones incompatibles con la capacidad de
resolucin instalada.
Pancreatitis grave.
Falla orgnica mltiple.

OBSERVACIONES
El

tratamiento del paciente con pancreatitis aguda es multidisciplinario (gastroenterologa, medicina interna,
terapia intensiva y ciruga general).
La ciruga temprana o durante el perodo inflamatorio agudo agrava la condicin hemodinmica y metablica del
paciente y aumenta el riesgo de infeccin tarda.
La identificacin y el tratamiento de la patologa causal de la pancreatitis aguda es indispensable para evitar la
repeticin del cuadro.
La ERCP dentro las 24 o 48 horas, evita la transformacin de una pancreatitis edematosa a necrtica. Realizar
despus de discusin clnica.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
En

el caso de nios/nias se debe evitar los traumatismos abdominales por ser la causa ms frecuente de
pancreatitis en este grupo etario.
Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol. Evitar la vida sedentaria.
Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden daar su
integridad fsica.
Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, protenas y frutas y abundante lquido).
Gestin con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha de
pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.

Serie Documentos Tcnico Normativos

848

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

K31.9
II III

HERNIA EPIGSTRICA
DEFINICIN
Es la protrusin de contenido intraabdominal por un orificio debido a un defecto aponeurtico de la lnea media
abdominal a nivel supraumbilical.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumoracin

en regin media supraumbilical que protruye al esfuerzo y se pierde (o se perda) en reposo en


decbito dorsal.
Dolor abdominal en regin afectada.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan exmenes complementarios en el nivel I por tratarse de un cuadro quirrgico que debe resolverse
en nivel II III.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lipoma.

Quiste.

Fibroma.

COMPLICACIONES
Incarceracin

(masa tumoral no reductible).


Estrangulacin (masa tumoral no reductible, intensamente dolorosa, que puede provocar leo mecnico
con afectacin del estado general).

Obstruccin

intestinal.
Necrosis intestinal.
Peritonitis.
Sepsis.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica (solamente en casos de hernia epigstrica complicada).
Datos clnicos y tratamiento pre-referencia.
Reposo.
NPO.
Control de signos vitales.

849
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

Pruebas de gabinete (nivel II III):


Laboratorio (nivel II III):
Hemograma completo.
Radiografa de abdomen simple de pie en caso de
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh.
obstruccin intestinal.
Glicemia.
ECG ms valoracin de cardiologa en adultos
Creatinina.
mayores.
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin, Ecografa hepato-bilio-pancretica, a fin de descartar
sangra y protrombina).
colelitiasis.
Examen de orina completo.
Radiografa de trax PA en adultos mayores.
Prueba rpida de VIH.

SNG

en caso de complicacin de hernia epigstrica.


va venosa en caso necesario:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

Hidratacin

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

Adultos

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 40-50
ml/Kg./da
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Antiespasmdicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.
No administrar purgantes ni enemas.
Solucin

850

MEDIDAS ESPECFICAS

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia epigstrica sin o con complicaciones, debe
ser internado.
Signologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Obtencin del consentimiento informado.
TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO
Reposo.
NPO

(seis horas previas si es una ciruga programada).


y sonda Foley en caso de hernia epigstrica complicada.
Control de signos vitales.
Hidratacin parenteral canalizando va:
En nios con catter N 22 19: solucin fisiolgica al 0,9% 70-100 ml/Kg./da.
Adultos con catter N 16 18: solucin fisiolgica 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Valoracin pre anestsica.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo abdominal y tricotoma, en casos necesarios.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente.
En caso de hernia complicada colocar sonda nasogstrica, sonda vesical, oxigenoterapia.
SNG

7. HERNIA EPIGSTRICA
Analgsicos

y antiespasmdicos (solamente despus de haber establecido claramente el diagnstico):


Analgsicos: metamizol, en nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g IV cada ocho horas.
Antiespasmdico: butilbromuro de hioscina, adultos 40 mg IV lento cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
antes de la ciruga y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no ms de 24 horas.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la ciruga y de acuerdo a criterio medico.
Aseo abdominal y tricotoma abdominal si necesario.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Herniorrafia;

sutura por planos con reparacin anatmica de la lnea blanca.


Procedimientos de hernioplasta con o sin malla protsica (en casos de hernias grandes que as lo requieran).
En caso de hernia epigstrica complicada, tratamiento de la complicacin segn criterio de especialidad previo al
tratamiento de la hernia.
TRATAMIENTO POST QUIRRGICO
Reposo.
Control

de signos vitales.
Inicio de va oral progresivo.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica:
Nios con catter N 22 y 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:

851

PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios IV por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin, metamizol: nios IV 10-20 mg/Kg. cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin, diclofenaco sdico: adultos infusin continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO

Una

vez restituida la va oral iniciar analgsicos va oral con:


opcin: ibuprofeno nios VO 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada ocho
horas.
Segunda opcin: paracetamol nios VO 50 mg/Kg./da cada seis horas; adultos VO 500 mg cada seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico adultos VO 50 mg cada ocho horas.
Cuarta opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse
realizado profilaxis con cefazolina o en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento
profilctico o en casos de hernia epigstrica complicada:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da cada seis horas
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da dividida cada seis horas hasta
completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego
pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato nios IV 5-7,5 mg/Kg./da
dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas
por 2 a 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV lento
200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas
hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas, hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a
evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Movilizacin temprana.
Ejercicios respiratorios.
Control diario de herida operatoria.
Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogstrica, sonda vesical, etc.).
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
Primera

852

Serie Documentos Tcnico Normativos

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Hematoma.
Seroma.

Rechazo

a malla de marlex.
Infeccin.

Dehiscencia
Recidiva.

de suturas.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA MDICA

Todo

Paciente

paciente con sospecha de hernia epigstrica


no complicada debe referirse lo ms pronto posible a
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia.
Pacientes con sospecha de hernia epigstrica complicada deben ser transferidos al nivel II III en forma
inmediata por tratarse de una emergencia quirrgica.

asintomtico.
tolerancia oral.
Trnsito intestinal restablecido.
Diuresis espontnea.
Afebril.
Ausencia de complicaciones.
Buena

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.


Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

7. HERNIA EPIGSTRICA

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Movilizacin

En

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: retorno de inmediato a
consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.

adultos mayores se recomienda iniciar en el post


operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal o masa palpable.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.

853
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

CIE-10

K42
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL


DEFINICIN
Es la protrusin visceral sin solucin de continuidad del plano cutneo por un defecto congnito o debilidad de la
pared abdominal, que ocurre a nivel del anillo umbilical o sus proximidades.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumoracin

en regin umbilical o paraumbilical que protruye al esfuerzo y se reduce en reposo o en posicin


decbito dorsal.
Dolor abdominal en regin afectada.
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

854

No se realizan exmenes complementarios en el nivel I, por tratarse de un cuadro quirrgico debe resolverse en
nivel II III.
Laboratorio (nivel II III):
Hemograma completo.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh (solamente en casos de hernia umbilical complicada).
Glicemia.
Creatinina (principalmente en pacientes debilitados, ancianos o con antecedentes de enfermedades crnicas o
patologa renal).
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).
Prueba rpida de VIH.
Pruebas de gabinete (nivel II III):
Radiografa de abdomen en caso de obstruccin intestinal.
Ecografa hepato-bilio-pancretica para descartar colelitiasis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Onfalitis.
Lipoma.
Quiste.

Fibroma.
Tumor

metastsico a la pared abdominal (signo de la hermana Joseph).


Incarceracin (masa tumoral no reductible).
COMPLICACIONES
Estrangulacin,

con compromiso vascular (masa tumoral no reductible, intensamente dolorosa, que provoca leo
mecnico con afectacin del estado general).
Obstruccin intestinal.
Necrosis Intestinal.
Peritonitis.
Sepsis.

8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica (slo en caso de hernia umbilical complicada).
Datos clnicos y tratamiento pre-referencia.
Reposo.
NPO.
Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica (en caso de nuseas y vmitos y casos de hernia complicada).
Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II
III.
No administrar purgantes ni enemas.
Referir al nivel II III sin prdida de tiempo.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia umbilical o paraumbilical epigstrica
sin o con complicaciones, debe ser internado.

Signologa

clnica compatible.
de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Internacin.

Datos

855

TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II III


NPO

(seis horas previas, si es una ciruga programada).


SNG y sonda Foley en caso de hernia complicada.
Valoracin pre anestsica.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo abdominal.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del o la
paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

MANEJO PRE OPERATORIO

Adultos

con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./

da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da.


Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogstrica,
sonda vesical, oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Analgsicos y antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico):
Analgsico, metamizol: IV nios 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Antiespasmdico, butilbromuro de hioscina: adultos butilbromuro de hioscina, IV lenta 40 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba). Adultos IV 0,5-1 g cada
ocho horas antes de la ciruga y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas ms.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la ciruga y de acuerdo a criterio medico.
Aseo abdominal y tricotoma abdominal si es necesario.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Herniorrafia.
Diseccin

y tratamiento del saco herniario y su contenido.


caso de hernia umbilical complicada, tratamiento de la complicacin segn criterio de especialidad:
En caso de compromiso vascular intestinal irrecuperable, reseccin intestinal y anastomosis primaria.
En caso de compromiso vascular de epipln, reseccin del tejido comprometido por la estrangulacin.
Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
Sutura por planos con reparacin anatmica (tcnica de Mayo o de Zenn).
Procedimientos de hernioplasta simple con malla protsica (en casos de hernias grandes no infectadas, que as
lo requieran).
Dejar drenaje tubular con aspiracin continua, en caso hernias gigantes.
Dejar drenaje laminar en caso de hernias medianas y de acuerdo a criterio mdico.
En

856

Serie Documentos Tcnico Normativos

TRATAMIENTO POST QUIRRGICO


Reposo.
Inicio

de va oral progresivo y temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.


Control de signos vitales cada hora hasta estabilizacin, luego por turno.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL


Adultos

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios IV por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin, metamizol: nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin, diclofenaco sdico: adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Una vez restituida la va oral iniciar tratamiento VO:
Primera opcin, ibuprofeno: nios 8-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos VO 400 mg cada 12 horas.
Segunda opcin, paracetamol: nios 50 mg/Kg./da dividido cada cinco horas, adultos VO 500 mg cada seis
horas.
Tercera opcin, diclofenaco sdico: adultos 50 mg VO cada ocho horas.
Cuarta opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse
realizado profilaxis o en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico o en casos
de hernia umbilical y paraumbilical complicada:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da, dividida cada
seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da dividida cada seis
horas, hasta completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin
clnica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato nios IV 5-7,5
mg/Kg./da dividida cada ocho horas, por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV lento
200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas
hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas, hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a
evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Otras medidas:
Movilizacin temprana.
Ejercicios respiratorios.
Control diario de herida operatoria.
Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogstrica, sonda vesical, etc.).
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
Solucin

Hematoma.
Seroma.

Infeccin.

Dehiscencia

de suturas.

Recidiva.
Rechazo

marlex.

a la malla de

Complicaciones

sistemas (TEP).

en otros

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

857

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

Paciente

paciente con sospecha de hernia umbilical no


complicada debe referirse lo ms pronto posible a
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia.
Pacientes con sospecha de hernia umbilical
complicada deben ser transferidos al nivel II III
en forma inmediata por tratarse de una emergencia
quirrgica.

asintomtico.
tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea 1 ml/Kg./peso/da.
Ausencia de complicaciones.
Buena

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.


y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.
Estable

858

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Movilizacin

Adultos

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: retorno inmediato a
consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.

mayores se recomienda iniciar en el post


operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
Adultos mayores uso de venda elstica en miembros
inferiores antes de la operacin.
Uso de venda abdominal en los pacientes adultos
mayores.

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal o masa palpable en la regin umbilical o paraumbilical.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.

CIE-10

K40
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

HERNIA INGUINAL
DEFINICIN
Tumoracin inguinal causada por la presin de las vsceras abdomino-plvicas contra la pared posterior debilitada
del conducto inguinal (hernia inguinal directa) o por protrusin visceral a travs de un anillo inguinal profundo
incontinente, con o sin permeabilidad del conducto peritoneo vaginal (hernia inguinal indirecta) y mixtas, con
compromiso de ambos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Tumoracin

No se realizan exmenes complementarios en el nivel I


por tratarse de un cuadro quirrgico que debe resolverse
en nivel II III.
Laboratorio (nivel II III):
Hemograma completo.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor RH.
Glicemia.
Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
ancianos o con antecedentes de enfermedades
crnicas o patologa renal).
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin,
sangra y protrombina).
Prueba rpida de VIH.
Gabinete (nivel II III).
Radiografa de abdomen en caso de obstruccin
intestinal.
ECG ms valoracin de cardiologa.
Radiografa de trax PA.
Ecografa si corresponde.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hernia

crural.

Lipoma.
Quiste.

Fibroma.

Tumor

dermoide.
inguinal (infecciosa aguda o crnica).

Adenitis

Aneurismas.
Hidrocele.

Varicocele.

Presencia

de testculo
en ascensor - criptorquidia.
Tumor testicular.
Orquiepididimitis.

859
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

inguinal localizada por encima de una


lnea oblicua trazada entre la espina del pubis y el
vrtice de la espina ilaca anterosuperior del lado
correspondiente, que protruye en la posicin de pie
o al esfuerzo y se pierde (o se perda) en reposo en
decbito dorsal. En el caso del varn puede llegar a la
regin escrotal (hernia inguinoescrotal).
En casos no complicados, la tumoracin es reductible
a la compresin digital o en el decbito dorsal
prolongado.
Debilidad de la pared posterior del conducto inguinal
(hernia inguinal directa) o incontinencia de diverso
grado del anillo inguinal peritoneal o profundo
(hernia inguinal indirecta), pudiendo coexistir ambos
componentes, que pueden detectarse mediante
maniobras semiolgicas positivas que permiten
precisar su origen y localizacin.
Dolor con la marcha y el esfuerzo.
Cuando el saco herniario se halla ocupado por
intestino, en la tumoracin se encuentra sensacin
de reptacin a la palpacin y a la auscultacin se
escuchan ruidos hidroareos.
Alteracin ocasional del transito intestinal.

COMPLICACIONES
Incarceracin

(masa tumoral no reductible).


Estrangulacin (masa tumoral no reductible, con
compromiso vascular, intensamente dolorosa, puede
provocar leo mecnico con afectacin del estado
general).

Obstruccin

intestinal.
Intestinal.
Peritonitis.
Recidivas.
Sepsis local o sistmica.
Necrosis

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

860

Nivel I
Sospecha diagnstica: (solamente en casos de hernia inguinal complicada).
Datos clnicos y tratamiento pre-referencia.
Reposo.
NPO.
Sonda nasogstrica, en caso de hernia complicada.
Control de signos vitales.
Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
Antiespasmdicos (una vez establecido claramente el diagnstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 40
mg STAT.
No administrar purgantes ni enemas.
En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia) si se reduce, internar al paciente por
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforacin de vscera hueca.
Referencia al nivel II III sin prdida de tiempo.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del o la
paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

Serie Documentos Tcnico Normativos

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
Kg./da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.

9. HERNIA INGUINAL

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia inguinal sin o con complicaciones, debe ser
internado.
Sinologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Internacin.
En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia) si se reduce internar al paciente por
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforacin de vscera hueca.
TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO
NPO

(seis horas previas si es una ciruga programada).


Valoracin pre anestsica.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo y tricotoma abdomino-pbica (en caso necesario).
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del
paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogstrica,
sonda vesical, oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Analgsicos y antiespasmdicos: solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico: metamizol
nios IV 10-20 mg/Kg., cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas. Antiespasmdico: butilbromuro de
hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
antes de la ciruga y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.

861
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PESO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Herniorrafia:
Trate

las hernias inguinales de acuerdo a los principios generales del tratamiento quirrgico:
de su contenido.
Tratamiento del saco herniario.
Reparacin de la pared posterior.
Proceda a reseccin alta del saco en caso de hernia indirecta.
Simplemente reduzca el saco en caso de hernia directa.
En caso de que el contenido del saco sea vscera, reintegre previamente a la cavidad abdominal para poder
resecarlo.
En caso de hernia inguinal complicada, tratamiento de la complicacin segn criterio de especialidad:
Si existe compromiso vascular intestinal irrecuperable, reseccin intestinal y anastomosis primaria por
laparotoma.
En caso de compromiso vascular de epipln, reseccin del tejido comprometido por la estrangulacin.
Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
Reparacin de la pared abdominal por medio de:
Con tensin, sin utilizacin de malla protsica Tcnica Bassini u otra tcnica de acuerdo a criterio medico.
Sin tensin, utilizando malla protsica Tcnica de Lichtenstein u otra tcnica de acuerdo a criterio medico.
Deje drenaje tubular o laminar de acuerdo a criterio.
Reparacin por va laparoscpica, si cuenta con el instrumental necesario y de acuerdo a tcnica que conoce.
Reduccin

862

TRATAMIENTO POST QUIRRGICO


Reposo.
Inicio

de va oral progresivo y temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.


de signos vitales, cada hora hasta estabilizacin y luego por turno.
Control herida operatoria.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 3:
Control

Serie Documentos Tcnico Normativos

CUADRO N 3: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Solucin

9. HERNIA INGUINAL
Analgsicos-antiinflamatorios

CUIDADOS POST OPERATORIOS


Movilizacin

temprana.
Ejercicios respiratorios.
Control diario de herida operatoria.
Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogstrica, sonda vesical, etc.).
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Seroma.

Hemorragia.
Hematoma

de pared.
Hematoma testicular.
Edema de cordn y
testculo.

Seccin

accidental del
conducto deferente.
Necrosis testicular.
Neuritis.
Dehiscencia de suturas.

Infeccin.

Fstulas intestinales.

Rechazo

Complicaciones

Absceso.

o intolerancia
a la malla protsica
(excepcional).

Infeccin urinaria.

inherentes a la anestesia.
Complicaciones
respiratorias.

863
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

por tres das o mientras dure el dolor:


Primera opcin: metamizol nios 10-20 mg/Kg. IV cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Una vez restituida la va oral iniciar analgsicos VO con:
Primera opcin: ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; en los adultos 400 mg cada ocho
horas.
Segunda opcin: paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico adultos 50 mg cada ocho horas.
Antibioticoterapia (en casos de hernia inguinal complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos o
tres dosis ms por 24 horas, luego descontinuar.
Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis
o en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da, dividida cada seis
horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da cada seis horas hasta
completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego
pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato nios IV 5-7,5 mg/Kg./da
dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV lento
200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a ciprofloxacina VO 500 mg
cada 12 horas hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV
lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete das, adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das
de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

Paciente

paciente con sospecha de hernia inguinal no


complicada debe referirse lo ms pronto posible a
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia.
Pacientes con sospecha de hernia inguinal complicada
deben ser transferidos al nivel II III en forma inmediata
por tratarse de una emergencia quirrgica.

asintomtico.
tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.
Buena

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.


y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.
Estable

864

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

Adultos

Movilizacin

mayores se recomienda iniciar en el post


operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
Adultos mayores uso de venda elstica en miembros
inferiores antes de la operacin.
Uso de venda abdominal en los pacientes adultos
mayores.

activa.
esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: retorno de inmediato a
consulta.
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
Evitar

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.

10

CIE-10

K41
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

HERNIA CRURAL
DEFINICIN
Tumoracin en regin crural, causada por la presin de las vsceras abdominales contra la pared posterior debilitada
del conducto crural o por protrusin visceral a travs de la dilatacin de sus orificios. Es importante recordar su
relacin con los vasos femorales, que determina sus variedades prevascular, retrovascular, interfemoral, interna y
externa; siendo la ms frecuente la interna.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Tumoracin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hernia

inguinal.
Lipoma.
Quiste.

Fibroma.
Adenitis

inguino-crural
(infecciosa aguda o
crnica).

Tumor

dermoide.
Aneurismas.
Hidrocele.

Varicocele.
Tumor

testicular.
Orquiepididimitis.

COMPLICACIONES
Incarceracin

(masa
tumoral no reductible).
Obstruccin intestinal.

Estrangulacin

(masa tumoral no reductible, con


compromiso vascular, intensamente dolorosa, que
puede provocar leo mecnico con afectacin del
estado general).

Necrosis

intestinal.
Peritonitis.
Sepsis local y sistmica.

865
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

en regin crural, localizada por debajo de No se realizan exmenes complementarios en el


nivel I por tratarse de un cuadro quirrgico que debe
una lnea oblicua trazada entre la espina del pubis y
resolverse en nivel II III.
el vrtice de la espina ilaca anterosuperior del lado
correspondiente, que protruye en la posicin de pie Laboratorio (nivel II III):
o al esfuerzo y se pierde (o se perda) en reposo en Hemograma completo.
decbito dorsal.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh.
En casos no complicados, la tumoracin es reductible Glicemia.
a la compresin digital o en el decbito dorsal Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
ancianos o con antecedentes de enfermedades
prolongado.
crnicas o patologa renal).
Dolor con la marcha y el esfuerzo, a veces sin

Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin,


tumoracin perceptible.
sangra y protrombina).
Cuando el saco herniario se halla ocupado por
intestino, en la tumoracin se encuentra sensacin Examen de orina completo.
Prueba rpida de VIH.
de reptacin a la palpacin y a la auscultacin se
escuchan ruidos hidroareos.
Pruebas de gabinete (nivel II III):
Radiografa de abdomen en caso de obstruccin
Alteracin del trnsito intestinal ocasional.
intestinal.
Radiografa de trax PA, en pacientes > de 45 aos.
Ecografa inguino abdominal (opcional).
ECG en pacientes > de 45 aos.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica: (solamente en casos de hernia crural complicada).
Datos clnicos y tratamiento pre-referencia.
Reposo relativo.
NPO.
Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica (en caso de nuseas y vmitos y en casos de hernia complicada).
Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
Antiespasmdicos (una vez establecido claramente el diagnstico): adultos, butilbromuro de hioscina 40 mg IV
lento cada ocho horas.
No administrar purgantes ni enemas.
En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia), si se reduce internar al paciente por 24
horas para control y descartar abdomen agudo por perforacin de vscera hueca.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del
paciente o la paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

Serie Documentos Tcnico Normativos

866

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

Adultos

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia inguinal atascada o estrangulada (con
complicaciones), debe ser internado en forma inmediata por tratarse de una emergencia quirrgica.
Sinologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
En hernia complicada realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia) si se reduce internar al paciente por 24
horas para control y descartar abdomen agudo por perforacin de vscera hueca.

10. HERNIA CRURAL

MANEJO PRE OPERATORIO


Reposo.
NPO

(seis horas previas si es una ciruga programada).


de signos vitales.
Sonda nasogstrica (en caso de nuseas y vmitos y en casos de hernia complicada).
Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
Valoracin pre anestsica.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo y tricotoma abdomino-pbica (en casos necesarios).
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del
o la paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
Control

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

Adultos

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: oxigenoterapia, catter
venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Analgsicos y antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico):
Analgsico: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg., cada 8-6 horas. Adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Antiespasmdico: butilbromuro de hioscina, adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina, nios IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1
g antes de la ciruga y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Solucin

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En

casos no complicados de hernias reductibles, se debe procurar inguinalizar el saco herniario y proceder a su
tratamiento en forma similar a las hernias inguinales, cerrando el espacio del orificio crural dilatado con un par de
puntos entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper.
En casos de abordaje crural de la hernia, existen diversas tcnicas con el mismo propsito de cerrar la dilatacin
del anillo crural, incluida la tcnica del plug (tapn) de Liechtenstein, con un cilindro de malla de polipropileno.

867
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PESO

En

caso de hernias estranguladas con sospecha de compromiso intestinal, puede ser necesaria la seccin del
ligamento lacunar o de Gimbernat, con el debido cuidado de los vasos femorales para evitar la seccin accidental
de una rama arterial anastomtica de la obturatriz; puede ser necesario seccionar el ligamento inguinal para
la apertura controlada del saco herniario evitando que el asa intestinal comprometida se escurra en la cavidad
abdominal y se pierda.

TRATAMIENTO POST QUIRRGICO


Reposo.
Inicio

progresivo y temprano de la va oral post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.


Control de signos vitales, cada hora hasta estabilizacin y luego por turno.
Control herida operatoria.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 3:
CUADRO N 3: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO

868

PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0.5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico, adultos 75 mg infusin continua por 30 minutos a 2 horas, dosis no debe
exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Una vez restituida la va oral inicial analgsicos va oral con:
Primera opcin: ibuprofeno, nios VO 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada ocho
horas.
Segunda opcin: paracetamol, nios VO 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos VO 500 mg cada seis
horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico, adultos VO 50 mg cada ocho horas.
Antibioticoterapia (en casos de hernia crural complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos o
tres dosis ms por 24 horas, luego descontinuar. Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro
clnico en los siguientes casos:
En caso de no haberse realizado profilaxis.

10. HERNIA CRURAL


En

caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico:


opcin, amoxicilina ms gentamicina: amoxicilina, nios IV lenta 50 mg/Kg./da, dividida cada
seis horas, por 2 a 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a 50 mg/Kg./da VO dividida en 4 dosis
(cada seis horas), hasta completar siete das. Adultos 1 g IV lento cada ocho horas por 2 a 3 das de acuerdo
a evolucin clnica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato,
nios IV 5-7,5 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por
cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina ms metronidazol: ciprofloxacina, nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12
horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas. Adultos
IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada
12 horas hasta completar siete das. Metronidazol, nios IV lenta 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta
7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, hasta completar siete das. Adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de
acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Primera

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Seroma.

Hemorragia.
Lesin

accidental de los vasos femorales.


de pared.
Neuritis.
Hematoma en el espacio de Bogros, por lesin accidental de una rama anastomtica de la arteria obturatriz.
Dehiscencia de suturas.
Infeccin.
Absceso.
Rechazo o intolerancia a la malla protsica (excepcional).
Fstulas.
Infeccin urinaria.
Complicaciones inherentes a la anestesia.
Complicaciones respiratorias.
Sepsis local y sistmica.
Hematoma

CRITERIOS DE ALTA MDICA

Todo

Paciente

paciente con sospecha de hernia crural no


complicada debe referirse lo ms pronto posible a
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia.
Pacientes con sospecha de hernia crural complicada
deben ser transferidos al nivel II III en forma inmediata
por tratarse de una emergencia quirrgica.

asintomtico.
tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.
Buena

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Retorne

al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.


Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

CRITERIOS DE REFERENCIA

869

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

Adultos

Movilizacin

mayores se recomienda iniciar en el post


operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
Adultos mayores uso de venda elstica en miembros
inferiores antes de la operacin.
Uso de venda abdominal en los pacientes adultos
mayores

activa.
esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: retorno inmediato a
consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
Evitar

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

Serie Documentos Tcnico Normativos

870

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal y masa palpable en la regin inguino crural.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.

11

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

K56.2
II III

VLVULO DE SIGMOIDES
DEFINICIN
Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico, en diferente grado de intensidad y en cualquier sentido
horario, que provoca obstruccin intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular y necrosis del
segmento intestinal torsionado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Dolor

En el nivel I opcional, por tratarse de una emergencia


quirrgica que debe referirse de inmediato al nivel II III.
Laboratorio (nivel II y III):
Hemograma completo.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Glicemia.
Creatinina.
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin,
sangra y protrombina).
Electrolitos, si est disponible.
Examen de orina completo.
Serologa para Chagas.
Protenas totales y albumina.
Prueba rpida de VIH.
Gabinete (nivel II III):
Radiografa simple de abdomen en posicin de
pie y decbito dorsal, que mostrar imgenes
caractersticas, propias del vlvulo de sigmoide (signo
del grano de caf y otros).
Rectosigmoidoscopa en etapas iniciales (ser
realizada delicadamente previo tacto rectal que
descarte signos de posible necrosis y con fines
diagnsticos y teraputicos de devolvulacin parcial y
descompresin del asa colocando sonda rectal).
Radiografa de trax PA en > de 45 aos.
ECG en > de 45 aos.

871
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

abdominal tipo clico, intermitente y de


intensidad variable.
Facies dolorosa.
Mucosas deshidratadas, lengua saburral.
Nuseas y/o vmitos que pueden estar ausentes
en una primera etapa, para despus mostrarse
francamente retentivos e incluso fecaloideos por
agravamiento del cuadro.
Distensin abdominal asimtrica con predominio en
hemiabdomen superior.
Constipacin temprana, con falta de eliminacin de
heces y gases.
Reptacin visible del asa volvulada, que coincide con
las crisis de dolor clico en etapas tempranas.
A la palpacin, abdomen tenso, doloroso y renitente.
Timpanismo absoluto a la percusin, salvo en
hipogastrio, donde se produce matidez por secuestro
de contenido intestinal o por retencin vesical refleja.
Ruidos abdominales hidroareos de timbre metlico,
que tienden a desaparecer con el transcurso del
tiempo, en lo que se denomina silencio abdominal.
En perodos avanzados, despus de algunas horas
del inicio, la distensin abdominal aumenta y el dolor
clico disminuye o desaparece, dando lugar a una falsa
sensacin de sosiego en el paciente, que sin embargo se
muestra ms deshidratado, taquicrdico, con tendencia a
la hipotensin arterial y con alteraciones perceptibles del
sensorio que pueden llevar a la obnubilacin y al shock.
Al tacto rectal, ampolla vaca. La presencia de estras
muco-sanguinolentas en etapas avanzadas, sugiere
sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada,
siendo un signo que obliga a una pronta intervencin
quirrgica y contraindica de manera absoluta
exmenes o maniobras mecnicas por va rectal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
leos

funcionales.
Oclusin intestinal alta.
Fecaloma.
Impactacin fecal.

Estreimiento

crnico.
Trastornos psiquitricos.
Cncer de colon.
Embarazo.

Otras

causas de abdomen agudo quirrgico que


produzcan leo mecnico o paraltico por irritacin
peritoneal.
Oclusin intestinal por bridas adherenciales.

Sepsis.

Falla

COMPLICACIONES
Necrosis

intestinal.
Peritonitis.

Choque.

multiorgnica.

Muerte.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

Sospecha

diagnstica.
clnicos y tratamiento pre-referencia.
Reposo.
NPO.
Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica.
Sonda vesical.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de
deshidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
Antiespasmdicos (una vez establecido claramente el diagnstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lenta 40
mg cada ocho horas.
No administrar purgantes ni enemas.
Todo paciente con diagnstico de vlvulo de sigmoide debe ser internado en un establecimiento de nivel II III
con carcter de urgencia o referencia inmediata.
Datos

872

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin:
Signologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Dolor de tipo clico.
Falta de eliminacin de heces y gases.

Timpanismo

abdominal.
Ruidos abdominales hidroareos de timbre metlico o
silencio abdominal.
Distensin abdominal.
Deshidratacin.
Estras muco-sanguinolentas al tacto rectal.

TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO


Reposo.
NPO.
Control

de signos vitales.
Colocacin de sonda nasogstrica, nios de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR, abierta a frasco colector.
Colocacin de sonda Foley nios de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del
paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:

11. VLVULO DE SIGMOIDES

CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

Adultos

Nota: el tratamiento conservador mediante rectosigmoidoscopa y descompresin rectal puede ser intentado en
aquellos pacientes con pocas horas de evolucin y que no muestren signos de probable compromiso vascular
del asa volvulada, sin embargo, al ser el vlvulo consecuencia de un dolicomegasigma asociado o no con un
megacolon de diversa etiologa, el tratamiento final es siempre quirrgico, siendo la nica ventaja del tratamiento
conservador, el preparar mejor al paciente ofrecindole una ciruga definitiva programada.

873
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Mantener o canalizar va venosa para la administracin de fluidos cuyo volumen ser variable de acuerdo a las
condiciones del paciente. Procurar una reposicin pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratacin
de mayor gravedad y compromiso de sus signos vitales, sin que esto signifique postergacin innecesaria de su
intervencin quirrgica.
Sonda rectal (bastonaje) que debe fijarse con esparadrapo en regin perianal.
Valoracin pre-anestsica.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Profilaxis antibitica: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima nios IV 50 mg/Kg./da cada ocho horas; adultos IV 1
g cada ocho horas en infecciones severas, 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar a 2 g cada cuatro horas de 7 a 10
das, dosis mxima por da 12 g. En pacientes con insuficiencia renal y depuracin de creatinina menor a 10 ml/
min, usar la mitad de dosis sugerida; depuracin menor a 5 ml/min, administrar 1 g cada 12 horas. Metronidazol:
nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas, por 2 3 das de
acuerdo a evolucin clnica y pasar luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete das;
adultos, IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg
cada ocho horas hasta completar siete das.
Aseo y tricotoma abdomino-pbica.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (sonda nasogstrica, sonda vesical,
oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): metilbromuro de
hioscina: adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Laparotoma

media infraumbilical (que puede ser extendida a regin supraumbilical segn necesidad y criterio de
especialidad).
Proteccin adecuada de la pared abdominal.
Exteriorizacin intestinal, devolvulacin y descompresin del asa volvulada a travs de la sonda rectal previamente
colocada.
Operacin de Hartmann (colostoma) en caso de sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada.
Sigmoidectoma y anastomosis termino terminal per prima a puntos separados seromusculares con seda, vicryl o
dexon 000 en pacientes jvenes o relativamente jvenes, con serologa negativa para Chagas, que no presenten
edema o sufrimiento vascular del asa, con escaso contenido intestinal, que no hubieran presentado alteraciones
de los signos vitales o signos de compromiso del estado general y que muestren condiciones favorables de
nutricin. Alternativamente, uso de sutura mecnica para la anastomosis.
Eventualmente se har una simple devolvulacin, para ciruga programada.
Cierre de laparotoma previa colocacin de uno o dos avenamientos blandos tipo Penrose extrados por contraabertura. Sutura del peritoneo parietal con surget continuo de catgut cromado o vicryl 0 y aponeurosis a puntos
separados de seda o vicryl 0, en pacientes desnutridos, obesos o con necrosis de asa y colostoma. De no ser
as, la aponeurosis podr ser cerrada mediante surget continuo con dexon o vicryl 0.
Otras tcnicas sern consideradas de acuerdo al estado general del paciente y criterio del cirujano.
TRATAMIENTO POST QUIRRGICO
Posicin

semifowler.
de signos vitales.
NPO por tiempo variable y de acuerdo a ciruga practicada y evolucin del paciente.
Lavados gstricos cada dos horas en caso necesario, segn criterio de especialidad.
Mantener SNG, hasta restablecimiento de actividad intestinal, eliminacin de gases (+) y presencia de ruidos
hidroareos normoactivos.
Dieta progresiva en calidad y volumen, inicie tolerancia oral con dieta hdrica.
En pacientes sometidos a operacin de Hartmann, la va oral puede ser iniciada a las 48-72 horas del post operatorio.
Oxigenoterapia (segn gravedad del cuadro).
Balance de lquidos ingeridos y eliminados.
Sonda vesical para control de diuresis, mantener de acuerdo a la evolucin del paciente y hasta que el volumen
de diuresis sea mayor o igual a 1 ml/Kg. peso o 30 a 50 ml hora.
Transfusin de sangre total o plasma si es necesario.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
Control

Serie Documentos Tcnico Normativos

874

CUADRO N 2: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO


PESO

VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

11. VLVULO DE SIGMOIDES


Adultos

con catter N 18 16:


fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico, adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Una vez restituida la va oral iniciar VO con:
Primera opcin: ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 400 mg cada ocho horas.
Segunda opcin: paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas.
Cuarta opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: continuar con cefotaxima y metronidazol. Cambie antibiticos, slo en caso de que se
justifique de acuerdo a cultivo y antibiograma.
Antiespasmdicos: butilbromuro de hioscina adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas, de acuerdo a evolucin
clnica pasar a VO 10 mg PRN.
Solucin

CUIDADOS POST OPERATORIOS


Aseo

Movilizacin

activa precoz.
Control de apsitos y drenaje por requerimiento.
Control del o de los drenajes de cavidad.
Control diario de herida operatoria.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa
por mdico tratante.

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Seroma.

Hemorragia.
Hematoma

de pared.
de suturas.
Eventracin.
Evisceracin.
Fascitis necrotizante.
Infeccin de la herida
operatoria.
Dehiscencia

Absceso

de pared.
Absceso intraperitoneal.
Peritonitis.
Sepsis.
Obstruccin intestinal
por adherencias o
hernia interna.
Filtraciones o fstula
enterocutnea.

Trastornos

metablicos.
Infeccin urinaria.
Complicaciones de
colostoma.
Complicaciones
inherentes a la
anestesia.
Complicaciones
respiratorias.
Complicaciones renales.

Enfermedad

trombo
embolica en pacientes
graves o ancianos.
Trombosis mesentrica.
Falla multiorgnica.

Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas eco o tomo dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA MDICA

Dolor

Paciente

de tipo clico.
Falta de eliminacin de heces y gases.
Distensin abdominal.
Deshidratacin.

asintomtico.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado o funcionamiento regular
de la colostoma.

875
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios.
Movilizacin pasiva.
Cambio de bolsas de colostoma a requerimiento, de
haberse practicado operacin de Hartmann.

Timpanismo

abdominal.
Ruidos abdominales hidroareos de timbre metlico o
silencio abdominal.
Presencia de estras muco-sanguinolentas al tacto rectal.

Comprensin

CONTROL POST OPERATORIO


DESPUS DEL ALTA

CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA

A la semana del alta y en pacientes colostomizados de

Retorne

dos a tres meses despus, para programar la segunda


intervencin quirrgica de restablecimiento del trnsito
intestinal.
Es conveniente hacer un estudio radiogrfico de
control, algunos meses despus de la ciruga de
restitucin de trnsito.

adecuada del paciente acerca del


manejo de su colostoma.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.

al paciente a su establecimiento de origen


una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente
llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del
establecimiento de salud de origen.

RECOMENDACIONES
Movilizacin

Serie Documentos Tcnico Normativos

876

activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Manejo y control de la boca de colostoma.
Educacin al paciente y familiares para manejo de bolsa colostmica.
Controles peridicos en consultorio externo hasta la restitucin del trnsito intestinal.
Apoyo psicolgico.
Alimentacin calrico proteica en portadores de colostoma para mejora del estado nutricional y futura restitucin
de trnsito intestinal.
Explicar seales de alarma: para retorno inmediato a consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Bolsa de colostoma no funcionante.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
OBSERVACIONES
Adultos

mayores se recomienda iniciar en el post operatorio inmediato con fisioterapia respiratoria, a fin de evitar
dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
Adultos mayores uso de venda elstica en miembros inferiores antes de la operacin.
Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Se

debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal y masa palpable en la regin inguino crural.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo autorice.

12

CIE-10

S30
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO


DEFINICIN
Lesin traumtica abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vsceras que contiene. Puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIN
Trauma abdominal cerrado:
Producido por traumatismo directo sin solucin de
continuidad de la pared abdominal (contusiones,
aplastamientos) y por cambios bruscos de velocidad
(desaceleracin, ondas expansivas).

Trauma abdominal abierto:


Traumatismo directo producido por elementos o armas
cortantes, punzocortantes o armas de fuego, con
solucin de continuidad de la pared abdominal que
puede incluir el plano peritoneal.

Es importante considerar en ambos casos, la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas plvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Traumatismo cerrado:
Antecedentes

de

traumatismo.
Dolor abdominal.
Nuseas y vmitos.
Palidez.
Equimosis u otros
signos visibles de lesin
de pared abdominal.
Signos de irritacin
peritoneal.
Signo de Jobert +
(sustitucin de la
matidez heptica
a la percusin por
timpanismo).

Traumatismo abierto:
Silencio

abdominal.
Hemorragia digestiva
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia genital.
Lesiones seas.
Trastornos hemodinmicos.
Shock.

Antecedentes

de

traumatismo.
Dolor abdominal.
Nuseas y vmitos.
Palidez.
Signos de irritacin
peritoneal.
Signo de Jobert +
(sustitucin de la
matidez heptica
a la percusin por
timpanismo).
Silencio abdominal.
Hemorragia digestiva
alta o baja.

Hematuria.

Hemorragia

genital.
Lesiones seas.
Herida visible en
abdomen.
Evisceracin.
Hemorragia en cuanta
variable.
Signos de infeccin
localizada.
Sepsis.
Trastornos
hemodinmicos.
Shock.

877
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

rganos afectados:
rganos afectados:
Pared abdominal (con desgarro msculo-aponeurtico, Paredes abdominales.
Vsceras macizas (hgado, pncreas y bazo).
hematomas).
Vsceras macizas (hgado, pncreas y bazo).
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y grueso).
grueso).
Diafragma.
Aparato genitourinario.
Aparato genitourinario.
tero y producto gestacional.
tero y producto gestacional.
Vasos.
Vasos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
El nivel I es opcional, por tratarse de un cuadro de emergencia quirrgica el o la paciente debe ser referido de
inmediato al nivel II III.
Otros procedimientos
Laboratorio (nivel II III): Pruebas de gabinete (nivel II III):
Hemograma completo.
En casos de traumatismo cerrado y abierto y duda (nivel II III):
Clasificacin de grupo diagnstica sobre lesiones internas:
Laparocentesis.
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie (en Laparoscopa
sanguneo y factor Rh.
Glicemia.
las mujeres embarazadas slo a partir de 20 semanas
diagnstica.
NUS.
de gestacin y luego de evaluacin por especialista); Lavado peritoneal
Creatinina.
diagnstico.
presencia de niveles hidroareos, con velamiento de
Amilasa srica.
la silueta heptica y neumoperitoneo.
Pruebas de coagulacin Radiografa PA de trax.
(tiempos de coagulacin, Radiografa de pelvis sea.
sangra y protrombina). Ecografa abdominal; presencia de lquido libre en
Examen
general de
cavidad abdominal.
Hematuria.
orina.
Tomografa axial computarizada de abdomen.
COMPLICACIONES
Peritonitis.

878

Sepsis.

Shock.

Falla

orgnica mltiple.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA EN NIVEL I II
NPO.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Control

de signos vitales.
Vigilar la ventilacin adecuada con va area permeable.
Realizar control de la hemorragia evidente o no.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por
minuto(o segn requerimiento acorde al estado general
y de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta
la internacin del o la paciente en establecimiento de
nivel III.

Transfusin

de sangre en caso necesario y segn


capacidad instalada.
No
administrar analgsicos, sedantes ni
antiespasmdicos.
Control del estado neurolgico.
Referir
inmediatamente a establecimiento de
resolucin quirrgica de nivel II III.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente
y/o familiares o representante legal.

MEDIDAS ESPECFICAS
En nivel II III
Las indicaciones para laparotoma son las siguientes:
Trastornos hipovolmicos (anemia, hipotensin, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso perifrico, oliguria,
etc.).
Choque.
Herida abdominal penetrante con o sin evisceracin.
Signos de irritacin peritoneal.
Paracentesis o lavado peritoneal positivos.

12. TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO

MANEJO PRE OPERATORIO


El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse
imprescindiblemente:
Reposo relativo o absoluto.
NPO.
Control, oxigenoterapia adecuada, asegurando una va area permeable.
Control de la hemorragia.
Control del estado neurolgico y nivel de conciencia.
Control de signos vitales.
Monitorizacin cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de shock.
Sonda nasogstrica a permanencia.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del
o la paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO
VOLUMEN
LQUIDOS

TIPO DE
SOLUCIN

De 1 a 10 Kg.

100 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

De 11 a 20 Kg.

1.000 ml + 50 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Ms de 20 Kg.

1.500 ml + 20 ml/Kg./da.

Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.

Adultos

FORMA DE
ADMINISTRACIN

Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.

ELECTROLITOS
Cl K

Cl Na

1-3
mEq/Kg./da.

3-4
mEq/Kg./da.

con catter N 18 16:


Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Transfusin de sangre o plasma segn estado clnico.
Catter venoso central.
Analgsicos antiinflamatorios: diclofenaco sdico adultos IM 75 mg cada ocho horas.
Antiespasmdicos: butilbromuro de hioscina adultos IV lenta 20 mg cada ocho horas.
Vitamina K, IM 10 mg cada 24 horas.
Toxoide tetnico IM profundo primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con intervalo de 4 a 8 semanas. Dosis
adicional al ao: 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
Profilaxis antibitica: cefazolina, nios 50 mg/Kg. IM antes de la ciruga y luego 50 mg/Kg. IM cada 12 horas por
24 horas ms. Adultos 500 a 1 g IM antes de la ciruga y luego 500 a 1 g IM cada 12 horas por 24 horas ms.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Aseo abdominal y tricotoma abdominal si es necesario.
Sonda vesical (mucho cuidado para su colocacin en presencia o sospecha de lesiones plvicas y/o perineal).
Traslado del paciente a quirfano en camilla.

879
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

PESO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Laparotoma

exploratoria y tratamiento quirrgico acorde a los hallazgos intraoperatorios.


Laparoscopa diagnstica y teraputica en pacientes hermodinmicamente estables.
TRATAMIENTO POST QUIRRGICO
Reposo

absoluto.

NPO.
Control

Serie Documentos Tcnico Normativos

880

de signos vitales.
Mantener ventilacin adecuada asegurando una va area permeable.
Control de lquidos ingeridos y eliminados.
Control de diuresis.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
Transfusin de sangre o plasma de acuerdo a estado del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor, iniciar con analgesia horaria IV el primer da
y continuar VO a requerimiento:
Primera opcin: metamizol nios 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico, adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Analgesia VO, si tolera: ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos 400 mg cada ocho
horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas, o diclofenaco
sdico, adultos 50 mg cada ocho horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: continuar cefazolina iniciada como profilaxis. Iniciar antibioticoterapia combinada en caso de
no haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo ms rpidamente posible en caso de sospecha de infeccin a
pesar del tratamiento profilctico:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina, nios IV lenta 50 mg/Kg./da dividida cada seis
horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da dividida cada seis horas,
hasta completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica,
luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato, nios IV 5-7,5 mg/Kg./
da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina, nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas,
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV lento
200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas
hasta completar siete das. Metronidazol, nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./
dosis cada seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas, hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a
evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Retirar la sonda nasogstrica e iniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Cuidados o medidas generales:
Aseo oral y aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras.

12. TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO


Ejercicios

respiratorios.

Movilizacin

pasiva.

Movilizacin

activa precoz.

Control

del o de los drenajes.

Valoracin
Control,

por otras especialidades si es necesario.

curacin y retiro de puntos y drenajes en consulta externa por mdico tratante.

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Hemorragias.

Dehiscencia

Hemoperitoneo.

Absceso

de suturas.

de pared.

Peritonitis.

Shock.

Sepsis.

Fistulizacin.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Traumatismo cerrado:
Antecedentes

de

traumatismo.
Dolor

abdominal.

Traumatismo abierto de nivel II a III:


Hematuria.
Hemorragia

genital.

Trastornos

hemodinmicos.

Palidez.
Signos

Herida

de irritacin

Hallazgos

incompatibles con la

evisceracin.

capacidad de resolucin
instalada.

en cuanta

variable.

Choque.

Complicaciones

incompatibles con la

Trastornos

capacidad de resolucin

hemodinmicos.

digestiva

instalada.

Choque.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Antecedentes

de traumatismo.
Dolor abdominal.
Palidez.
Signos de irritacin peritoneal.

Hemorragia

digestiva alta o baja.

Hematuria.
Hemorragia

genital.
Trastornos hemodinmicos.

Herida

visible en abdomen con o


sin evisceracin.
Choque.

CRITERIOS DE ALTA MDICA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

Ausencia

Buena

asintomtico.

de complicaciones.

tolerancia oral.

Trnsito

intestinal adecuado.

Diuresis

espontnea.

Ausencia

de complicaciones.

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

Todo

Paciente

paciente que sufri trauma abdominopelviano

debe acudir a un nivel II III.


Todo

procedimiento debe ser informado y consentido

por el paciente y/o familiares.


La

informacin al paciente y/o familiares debe ser

continua por la seriedad del cuadro.

Explicar

debe guardar reposo.

seales de alarma: para retorno inmediato a

consulta si presenta:
Nuseas.
Vmitos.
Somnolencia,

etc.

881
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

alta o baja.

quirrgicos

abdomen con o sin


Hemorragia

peritoneal.
Hemorragia

visible en

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Concientizar

a la poblacin en las medidas de seguridad.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Acudir prontamente en caso de la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por accidente.

Serie Documentos Tcnico Normativos

882

XXXXXXXXXX

883

NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ................................................................................................................. 885
II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA
1. Acn .............................................................................................................................................................................................................. 887
2.
Cncer de piel ........................................................................................................................................................................................ 890
3.
Dermatitis atpica ............................................................................................................................................................................... 891
4. Dermatitis del paal ........................................................................................................................................................................... 893
5.
Ectima .......................................................................................................................................................................................................... 894
6.
Erisipela Celulitis ............................................................................................................................................................................. 896
7.
Fornculo y ntrax .............................................................................................................................................................................. 898
8.
Fotodermatosis ..................................................................................................................................................................................... 900
884

9.
Hemangioma infantil ......................................................................................................................................................................... 902
10. Imptigo ...................................................................................................................................................................................................... 904
11. Roscea ..................................................................................................................................................................................................... 906
12. Ua encarnada ..................................................................................................................................................................................... 908
13. Urticaria y angioedema ................................................................................................................................................................... 911

Serie Documentos Tcnico Normativos

14. lceras por presin ............................................................................................................................................................................ 913

I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL


1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
CAMPO DE LA SALUD

INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)

Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.

43%
27%
19%
11%

TOTAL

100%

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.

NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

885

En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e interpretar
a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula para
obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras que si
886
sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm, mientras
que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Orientacin

al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

II. NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

CIE-10

L70
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

ACN
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica del folculo pilosebceo, relacionada directamente con el grado de seborrea,
caracterizada por presencia de comedones, ppulas, pstulas, quistes, abscesos y como secuelas activas,
manchas y cicatrices. Se inicia con alteracin de la queratinizacin en el folculo, que da lugar al comedn (grano),
la activacin de la glndula sebcea se debe al estmulo andrognico, el microorganismo predominante es el
Propionibacterium acnes y se presenta generalmente entre los 10 y 30 aos de edad.
FACTORES PREDISPONENTES
Herencia.

Uso

de maquillaje, cremas, aceites; por obstruccin de las glndulas sebceas.


Estrs.

Hormonal.

CLASIFICACIN segn el Grupo Latinoamericano de Estudio del Acn (GLEA)


Comednico

o grado I.

Ppulo

pustuloso o
grado II.

Ndulo

o grado III.

Nodular

IV.

qustico o grado

DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

El diagnstico es clnico, a partir de las caractersticas de la lesin:


Laboratorio:
Acn comednico: al examen se aprecian comedones granos o espinillos que Cultivo y antibiograma de
pueden ser abiertos y cerrados.
las lesiones (pstulas)
Acn ppulo pustuloso al examen:
en casos requeridos.
Leve: comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas y pstulas en poca
cantidad (3 a 4) en la cara.
Moderado: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas y
abundantes pstulas y seborrea en la cara.
Severo: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas y
abundantes pstulas, seborrea que se extienden hasta el trax.
Acn nodular:
Moderado: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas,
pstulas, ndulos y seborrea, en la cara.
Severo: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas,
pstulas, abundantes ndulos y seborrea, en cara y trax.
Acn nodular qustico: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas
eritematosas, pstulas, abundantes ndulos y quistes, abscesos y seborrea, en
cara y trax.

887
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CRITERIOS CLNICOS

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
Nivel I y II
Acn comednico:
Lavar la cara dos veces al da con agua y jabn.
No manipular lesiones (apretar, punzar, rascar, etc.).
Medicamentos: slo tpico con eritromicina 2
4% locin, dos veces al da por 20 das, en ambos
casos se realiza control para continuar o suspender el
tratamiento una vez cumplido los 20 das.

Nivel III
Adems de todo lo anterior:
Acn nodular qustico:
Uso de retinoides en base a las siguientes
consideraciones:

de funcin heptica normal mediante


laboratorio (pruebas hepticas y determinacin de
perfil lipdico).
Acn ppulo pustuloso: tratamiento tpico: perxido Ausencia de embarazo.
de benzoilo gel 5% cada 12 horas por 20 das; o Uso de anticonceptivos (mujeres en edad frtil).
eritromicina 2 4% locin o crema cada 12 horas por 20 Consentimiento informado.
das; o clindamicina 1% locin cada noche por 20 das. Control supervisado; control laboratorial cada dos
En todos los casos se realiza control para continuar o
meses.
suspender el tratamiento una vez cumplidos los 20 das. Isotretinoina 0,5 a 1 mg/Kg./da VO, dosis acumulada

Serie Documentos Tcnico Normativos

888

Verificacin

entre 120 a 150 mg/kg.


Tratamiento sistmico: con tetraciclina (personas
Minociclina 100 mg/da por 10 das.
mayores de 18 aos) VO 500 mg cada ocho horas por
7 a 14 das o doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por Tratamiento tpico: uno de los siguientes esquemas.
Clindamicina 2% locin, aplicacin tpica una vez
20 das.
al da, por 20 das o de acuerdo a requerimiento; o
Acn severo: referir a nivel III y el tratamiento se basa
eritromicina al 2 4% gel aplicacin una vez al da, por
en tretinona VO 1-2 mg/Kg./da cada 24 horas durante
20 das o de acuerdo a requerimiento.
30 das; se puede continuar si se mantiene el cuadro y
los valores de triglicridos en sangre se encuentran en
lmites normales.
CRITERIOS DE REFERENCIA
A nivel III ante las siguientes seales de alarma:
Acn que empeora progresivamente.
Quistes.
Abscesos de piel.
Cicatrices faciales permanentes.

Queloides.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Control

Una

del cuadro de brote con remisin y mejora de


las lesiones.
Apoyo psicolgico cuando sea requerido.

Cambios

en el color de la piel.
Dao psicolgico a la autoestima, confianza y
personalidad.
Pacientes portadores de acn nodular qustico severo.

vez controlado el cuadro para seguimiento y control por el equipo de salud del nivel I, donde se debe
detectar signos de infeccin para referencia inmediata.

1. ACN

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Cuidados de la piel:
Lavarla con suavidad, por la maana y en la noche.
Lavarla despus de hacer ejercicios, para evitar
taponamiento de las glndulas sebceas.
No tocar ni apretar las lesiones, para evitar cicatrices
y manchas.
No exponerse al sol, en especial si se est usando
antibiticos por va oral o retinoides. Si las mujeres
necesitan utilizar cosmticos, seleccionar los que no
tienen componente graso.

Si

el acn nodular qustico se controla bien con


isotretinoina no es necesario antibitico tpico.
Algunos anticonceptivos orales puede desencadenar
el acn.
Evitar comidas con grasa, salsas, frituras y
chocolates.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Ninguna

dieta en particular.
No exponerse al sol durante el tratamiento antibitico.
Explicar que tiene una duracin aproximada de 6 a 8 aos.
Brindar apoyo psicolgico explicando que es pasajero y aparece entre los 10 y 30 aos.
No usar medicamentos que no sean prescritos por mdico.

889
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

C43 C44
I II III

CNCER DE PIEL
DEFINICIN
Lesiones en piel mal delimitadas, de crecimiento rpido, con cambios de coloracin y consistencia, asociada o
no a signos de inflamacin, con bordes irregulares, asimtricas. Pueden presentarse como lesiones nodulares de
aparicin rpida, predominantemente en zonas de piel expuestas al sol.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS
Cncer

890

de piel basocelular: se presentan en reas expuestas al sol, centrofacial Laboratorio:


y son neoplasias epiteliales malignas, focales, formadas por clulas del basalioma; Hemograma.
Examen general de
presenta bordes perlados.
Cncer de piel espinocelular: neoplasia cutnea maligna derivada de las clulas
orina.
de la epidermis. Caracterizada por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas, Pruebas de funcin
predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rpido y pueden dar
heptica y renal.
metstasis a ganglios regionales y otros rganos. Como lcera fcilmente sangrante;
Gabinete:
friable, cubierta por una lesin escamo costrosa.
Biopsia y estudio
Melanoma maligno: neoplasia maligna originada en melanocitos epidrmicos, drmicos o
histopatolgico.
del epitelio de mucosas, plana o exoftica tumoral, pigmentada o no, curable en su etapa inicial.
Predominio acral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nevo

azul.

Nevo

Spitz.

Quiste

epidermoide.

TRATAMIENTO MDICO
Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel I y II: Diagnstico y referencia al nivel III


TRATAMIENTO QUIRRGICO
De acuerdo a la magnitud y extensin de la lesin.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Diagnstico

clnico presuntivo a nivel III.

De

nivel III a oncologa con informe histopatolgico confirmado.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

Lesin

sin signo-sintomatologa.

extirpada completamente sin metstasis en otras regiones del cuerpo.

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Control

Vigilancia

y seguimiento por equipo


multidisciplinario.

peridica de las caractersticas morfolgicas y de crecimiento


de lunares.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Evitar

exposicin al sol.
Uso de pantalla solar obligatorio.

No

manipular la zona operatoria.


Evitar traumatismos en la regin tratada.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L20.9
I II III

DERMATITIS ATPICA
DEFINICIN
Inflamacin crnica, pruriginosa, superficial y recidivante de la piel, de causa desconocida, caracterizada
clnicamente por piel seca, cuyo sntoma principal es el prurito, edad de aparicin entre 2 a 12 meses y se presenta
predominantemente en menores de cinco aos.
FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADENANTES
Antecedentes

familiares de asma, rinitis o dermatitis

atpica.
Alimentos.
Parsitos (piojo, pulga, caros).
Plantas.

Animales.
Cambios

bruscos de temperatura.

Estrs.
Factores

hormonales en adultos.
Cosmticos.

DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS

Adultos:
Diseminado en todo el cuerpo, pliegues, extremidades, regin gltea, al examen se
aprecia escama y liquenificacin.
Piel seca.
Prurito intenso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dermatitis

de contacto.

Roscea.
Sarcoptosis.
Psoriasis

en adultos.

En

nios adems con:


Dermatitis seborreica.
Dermatitis del paal.
Dermatitis solar.

891
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Laboratorio nivel III:


Lactantes:
Presencia en mejillas de placas eritematoescamosas, pruriginosas, ocasionalmente Hemograma
con vesculas, costras y exudado (eccema agudo).
(eosinofilia).
Determinacin de IgE.
Escolares:
Afecta zonas extensoras de extremidades, pliegues antecubitales, poplteos,
cuello, prpados, regin inguinal, retroauricular y axilar, caracterizada por placas
eritematosas, escoriaciones, en algunos casos liquenificadas, asociadas a prurito
intenso.
Tambin se debe considerar otras formas clnicas de dermatitis atpica en los nios:
La dermatitis atpica con fotosensibilidad, dermatitis perioral, dermatitis numular,
eccema dishidrtico.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
Es

importante explicar a los padres en detalle acerca de la patologa con palabras sencillas.
Baos cortos , agua tibia, evitar jabn, puede utilizarse sustitutos de jabn, ropa exclusiva de algodn.
Lubricacin frecuente con cremas hidratantes.
Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por 7 a 10 das, y si no remiten las lesiones referir a
especialidad.
Antihistamnicos: clorfeniramina en nios VO 0,35 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas hasta siete das y en
adultos VO 4 mg cada ocho horas por 7 a 10 das.
Antibiticos tpicos y sistmicos en caso de impetiginizacin secundaria, por ejemplo la bacitracina-neomicina
crema, aplicacin tpica cada 12 horas por siete das.
En adultos adems se pueden usar otros antihistamnicos como loratadina o cetirizina, 1 comprimido cada
24 horas.
En adultos considerar la administracin de sedantes.
COMPLICACIONES

892

Sobreinfeccin

bacteriana.
Dermatitis de contacto por aplicacin de mltiples
cremas.

Infecciones

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Cuadros

Ausencia

agudos que no se resuelven hasta el tercer


da a nivel III.

virales comunes en la infancia como


verrugas y molusco contagioso.
Infecciones herpticas como el eccema herptico de
Kaposi.
de lesiones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Paciente

controlado.
Controles peridicos con mdico en primer nivel.
Serie Documentos Tcnico Normativos

RECOMENDACIONES
Evitar

contacto con sensibilizantes.


Evitar exposicin al sol y fro.
Evitar el uso de otro tipo de medicamentos.
Aplicar crema hidratante varias veces al da.

Evitar

ropa de acrlico o sinttica.


Evitar irritantes.
En caso de prurito intenso, bao con agua avena.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
El

o la paciente debe protegerse de la luz solar (usando sombrero, lentes, protector solar).
Cumplimiento estricto del tratamiento prescrito.
Eliminacin de los factores predisponentes que son modificables.
Cortado de uas.
Identificar y evitar alimentos que desencadenan la aparicin de lesiones cutneas.
Evitar mezcla de detergentes.
Evitar sudoracin excesiva.
Realizar baos cortos, usar toallas suaves.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L22
I II III

DERMATITIS DEL PAAL


DEFINICIN
Dermatosis inflamatoria de grado variable, localizada en rea que cubre el paal, suele ser aguda o crnica, es un
padecimiento comn en lactantes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

variable, dependiendo de la gravedad, va desde Laboratorio:


un eritema leve, generalmente con descamacin En caso de que sea refractaria al tratamiento, realizar:
hasta exulceraciones o lceras cubiertas de costras
Examen micolgico en fresco y cultivo (nivel III).
serohemticas.
En caso de sobreinfeccin por cndida, el eritema es
intenso, afecta tambin pliegues inguinales, regin
genital, gltea y cara interna de muslos, con ppulas
satlites.
Es

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Mantener

MEDIDAS ESPECFICAS
En caso de sospechar dermatitis sobreinfectada por cndida aplicar: nistatina o clotrimazol en crema dos veces al
da, mnimo siete das.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Lesiones

Resolucin

que no remiten con el tratamiento convencional despus de tres das.


Lesiones con infeccin bacteriana agregada.

de las lesiones.
a control en una semana en nivel I.
Recomendar prcticas de higiene del beb.
Volver

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Paciente

curado.

Para

control y seguimiento en nivel I.

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Cambio

En

frecuente de paal.
Lavar y secar con cuidado el rea del paal.

caso de adulto mayor realizar el mismo manejo e


investigar otras enfermedades sistmicas.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Buen

secado de la regin para evitar recidivas.


de jaboncillo neutro o de beb en el aseo.
Investigar enfermedades sistmicas (desnutricin, diabetes, neoplasias, etc.).
Evitar uso de maicena, en caso de sobreinfeccin por cndida.
Uso

893
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

limpia la zona, puede ser lavado con agua de manzanilla, evitar el jabn por alcalinidad.
de paal frecuente.
Evitar toallas hmedas, secar con una tela de algodn limpia.
Son tiles las sustancias impermeabilizantes como pasta al agua, u xido de zinc tres veces al da por siete das.
Cambio

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L08
I II III

ECTIMA
DEFINICIN
Infeccin dermo-hipodrmica de la piel, generalmente producida por estreptococo beta hemoltico (90%) u otros
grmenes, asociado a ciertas patologas sistmicas.
ETIOLOGA
Estreptococo

beta hemoltico del grupo A.


Estafilococo dorado.
FACTORES PREDISPONENTES
Desnutricin.

Enfermedades
Enfermedades
Vrices.

autoinmunes.
metablicas.

Alcoholismo.
Falta

de higiene.

Indigencia.

894

Picadura

de insecto.

DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS

diseminadas en miembros inferiores, que afecta principalmente a piernas. Laboratorio:


Generalmente unilaterales.
Hemograma.
Presencia de lcera que puede variar de tamao, de base inflamatoria, bordes Glicemia.
netos, eritematosos, violceos, fondo con exudado purulento con tejido necrtico, Cultivo y antibiograma
cubierta por costra saniosa.
indispensable de la
Dolor en el sitio de las lesiones.
lesin.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Lesiones

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

Complejo

Osteomielitis.

vasculocutneo de la pierna.
Ectima gangrenoso (por pseudomona).
Leishmaniasis cutnea.
Pioderma gangrenosa.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Lavado

y retirado de costras y tejido necrtico con permanganato de potasio a dilucin de 1 en 10.000 o sulfato
de cobre al 1:1.000 de preferencia en pediluvio, mnimo 10 minutos.
Seguimiento y tratamiento de patologa desencadenante.
Utilizar el antibitico sensible por va tpica y va oral de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma.
En caso de no contar con cultivo y antibiograma, utilizar una de las siguientes alternativas:

5. ECTIMA

MEDIDAS ESPECFICAS
NIOS CON PESO MENOR A 40 Kg.

NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,


ADULTOS Y ANCIANOS

Penicilina

Penicilina

benzatnica: IM 50.000 UI/Kg. o 600.000


UI, dosis nica, o dicloxacilina VO 50 mg/Kg./
da fraccionada cada seis horas por 8-10 das, o
eritromicina VO en caso de alergia a las penicilinas
15-50 mg/Kg./da, fraccionada cada seis horas por 7
a 10 das.

G procanica IM 800.000 UI/da por cinco


das, + una dosis de penicilina benzatnica 1.200.000
UI IM, al 6 da, o dicloxacilina VO 500 mg cada
seis horas por 8-10 das segn disponibilidad, o
eritromicina, en caso de alergia a las penicilinas, VO
500 mg cada seis horas por 7 a 10 das.

CRITERIOS DE REFERENCIA
De

acuerdo a la causa desencadenante y patologa de base.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

lcera

Paciente

curada.

curado.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Lavarse

las manos despus de ir al bao y despus de tocar las lesiones de la piel.


Acudir al establecimiento de salud para controles de patologa desencadenante.

895
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L03
I II III

ERISIPELA CELULITIS
DEFINICIN
Infeccin profunda que llega a tejido celular subcutneo, producida generalmente por el estreptococo beta hemoltico
grupo A.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Erisipela:
Se presenta con mayor frecuencia en cara y extremidades inferiores.
Sntomas:
Dolor.
Impotencia funcional.
Ocasionalmente prurito - escozor.

896

Signos:
Placa eritematoedematosa, brillante, firme, y dolorosa.
A la palpacin calor local en la regin afectada.

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma completo,
ASTO.
Cultivo y antibiograma
(celulitis).
Gabinete:
Radiografa de la regin.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Celulitis:
Generalmente es unilateral, se presenta con mayor frecuencia en extremidades
inferiores en adultos, aunque en los nios puede presentarse en mejillas y regiones
periorbitarias, se caracterizada por la presencia de dolor intenso, fiebre.
Al examen se aprecia.
Placa edematosa, con eritema intenso y brillante.
En cara con edema palpebral, edema facial, limitacin de los movimientos oculares.
Frecuentemente presencia de ampollas, pstulas y lceras.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Aplicar

fro local.
Lavado con sulfato de cobre al 1:1000 cada 24 horas.
En extremidades inferiores preferible en pediluvios (inmersin) por 15 minutos.
NIOS CON PESO MENOR A 40 Kg.
Antibiticos:
Utilice uno de los siguientes esquemas:
Dicloxacilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por 8-10 das; o penicilina sdica IV 50.000 UI Kg./peso/
da fraccionada cada seis horas; o cefotaxima IV 100 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas por siete das.
Analgsico y antitrmico:
Paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas por tres das.

6. ERISIPELA CELULITIS

NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y ANCIANOS


Antibiticos:
Utilice uno de los siguientes esquemas:
Penicilina sdica IV 5.000.000 UI cada seis horas durante tres das y continuar con penicilina procanica 800.000
UI IM cada 12 horas durante siete das, luego administrar penicilina benzatnica IM 1.200.000 UI dosis nica, o
dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas por 10 das; o cefotaxima IV 1 g cada 12 horas por siete das.
Analgsico y antitrmico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres das.
Cultivo positivo para Staphylococcus aureus: doxiciclina VO 100 mg por 10 das.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En caso de existir osteomielitis, limpieza quirrgica en traumatologa.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Seales

de respuesta inflamatoria sistmica referir inmediatamente.


las lesiones se encuentran en cara y/o en lactante referir inmediatamente.
De no presentar mejora a los tres das de iniciado cualquier tratamiento referir a nivel III en caso de adultos.
En caso de nios referir a los tres das a nivel II III con pediatra.
Si

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA:


Paciente

curado.
lcera cicatrizada.

Resueltos
Volver

los signos de inflamacin de la piel.


a control en una semana en primer nivel.

OBSERVACIONES
La celulitis puede presentarse como complicacin en una herida preexistente o quirrgica.

897

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Lavado

con abundante agua y jabn despus de traumatismo cortante, rasgante como punzante.
Alimentacin en base a protenas y vitaminas.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin rica en verduras y frutas.
Cambio de ropa limpia diariamente.

CIE-10

L02
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FORNCULO Y NTRAX
DEFINICIN
FORNCULO: foliculitis profunda con necrosis y reaccin perifolicular producida por Staphylococcus aureus, de
preferencia varones, adolescentes y adultos jvenes, cuando se presenta en regin ano-genital, es ms comn los
anaerobios.
NTRAX: conglomerado de fornculos que forman abscesos subcutneos, que presentan orificios con exudado
purulento, con compromiso del estado general, de mayor incidencia en hombres adultos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

pstula y/o escara, de color rojo brillante, Laboratorio:


indurado, firme y doloroso, localizado en zonas Hemograma.
pilosas, y reas de friccin (cuero cabelludo, cara, Glicemia.
Tincin Gram.
cuello, axilas, ingles y perin).
Fiebre (depende del tamao del absceso).
Cultivo y antibiograma indispensable.
Se reblandece para luego dejar salir tejido necrtico y
exudado purulento.
Ndulo,

898

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Investigue

factores predisponentes y antecedentes familiares.


Evite maniobras compresivas.
Aplique calor local con compresas de agua de manzanilla.
Realice limpieza local con abundante agua y jabn y/o antisptico, sulfato de cobre en dilucin de 1 en 1.000
diariamente hasta la abscedacin, drenaje y cicatrizacin de la lesin sin intervencin ni maniobras de compresin.
En

forunculosis con celulitis, fiebre o compromiso sistmico, usar antibiticos sistmicos.

MEDIDA ESPECFICAS
NIOS CON PESO
MENOR A 40 Kg.

NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y


ANCIANOS

No

Antibiticos

existe prevalencia en
menores de 12 aos.

tpicos: bacitracina neomicina aplicar en lesin cada 12 horas por

10 das.
Antibiticos sistmicos: dicloxacilina VO/IV 100 mg/Kg./da fraccionada cada seis
horas por 7 a 10 das; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete das; o
eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 10 das.
Analgsico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por 3 a 5 das.
En caso de no ceder o recidivas frecuentes, realizar tratamiento quirrgico.

7. FORNCULO Y NTRAX

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Extirpacin quirrgica en bloque de la lesin con procedimiento ambulatorio en nivel III.
Procedimiento:
Asepsia y antisepsia de la zona.
Anestesia local con lidocana al 2% sin epinefrina con 3 cc.
Incisin en forma oval con hoja de bistur N 15.
Exresis del tejido comprometido.
Cierre en dos planos con vicryl 000.
Sutura superficial con seda 00000.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Fiebre

persistente.
Malestar general.

Nio

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Ausencia

Para

de infeccin.
Resolucin del cuadro clnico.
Volver de inmediato si presenta fiebre o dolor localizado.

con compromiso general.


regionales o en otros sitios.

Adenomegalias

continuar curaciones planas en forma ambulatoria y seguimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Buscar

causas predisponentes.
Tratar causas predisponentes (diabetes, paciente inmunodeprimido, buscar antecedentes familiares).

899
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L56
I II III

FOTODERMATOSIS
DEFINICIN
Patologa de piel producida por radiacin ultravioleta (RUV).
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS

Laboratorio:
Dermatitis polimorfa solar:
Lesiones polimrficas que presentan eczema agudo (ppula, vescula, costra, Toma de biopsia y
exudado) y/o eczema crnico (liquenificacin, escamas) ocasionalmente con
estudio histopatolgico.
impetiginizacin secundaria.
Se presentan en zonas expuestas a rayos UV como cara, V del escote, dorso de
manos y pies.
Antecedentes de exposicin prolongada a la radiacin solar (RUV).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
900

Fotoalergia

de contacto.

Fototoxicidad

de contacto.

Lupus

eritematoso discoide.

TRATAMIENTO MDICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Para las lesiones de menor gravedad:
Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por cinco das.
Clorfeniramina VO 4 mg cada ocho horas por cinco das.
Evitar exposicin al sol principalmente de 10:00 a 16:00 horas.
Protector solar FPS igual o mayor a F30, aplicar tres veces al da 07:00, 11:00 y 14:00 horas, uso permanente.
Cuando no existe respuesta a corticoides tpicos, o se trata de lesiones severas se puede utilizar corticoides
sistmicos como prednisona 0,5-1 mg/Kg./da disminuyendo dosis 5 mg por da (en adultos).
Para las lesiones de mayor gravedad:
Tratamiento

de acuerdo a rea afectada y nivel de compromiso de la lesin debe ser referida al nivel III.
En caso de presentarse en nios referir al nivel III.
CRITERIOS DE REFERENCIA
En

caso de eczema agudo o eczema crnico resistente al tratamiento.

CRITERIOS DE ALTA
Ausencia

de lesiones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Control

peridico cada 15 das con mdico familiar.

8. FOTODERMATOSIS

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Las

horas ms peligrosas son de las 11 de la maana a las 3 de la tarde, por lo que debe evitarse la exposicin
prolongada al sol durante estas horas.
Usar protector solar cada tres horas con un factor de proteccin FPS = de 30 a 50.
Usar ropa que cubra los distintos segmentos corporales (mangas y pantalones largos), preferible de color oscuro.
Uso de sombrero de ala ancha.
Caminar en la calle en vereda que tiene sombra.
Utilizar lentes de sol con proteccin solar UV-A e UV-B, comprados en un centro que garantice esta ltima
condicin.
Proteger con particular nfasis a los nios cuya piel es ms fina y sensible.
Es importante protegerse de la radiacin solar desde los seis meses de edad para evitar el cncer de piel.
Tener en cuenta las alertas de radiacin ultravioleta emitidas por la autoridad competente y las instituciones
acadmicas nacionales.

901
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L60.0
II III

HEMANGIOMA INFANTIL
DEFINICIN
Son neoformaciones vasculares proliferativas adquiridas, constituidas por conglomerados de clulas endoteliales
localizadas en la piel.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

no presentes en el nacimiento.
Nivel II y III
88% aparecen en las primeras semanas de vida.
Clnico.
Inicia con pequea mancha o ppula eritematoviolcea Radiografa de rea afectada (si son gigantes).
Biopsia de piel por especialista (si hay duda
elevada sobre la piel, crece hasta hacerse tumoral.
Crecimiento se detiene a los ocho meses y regresin.
diagnstica).
Generalmente

902

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

Malformaciones

Ulceracin.

vasculares.
Manchas vasculares, un dato importante es que stas
no involucionan y pueden ir asociados a sndromes.
Lagos venosos.

Infeccin.

Sangrados

masivos (si se traumatizan).

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Evitar

traumatismos.
No manipular los hemangiomas.
Manejo de hemangiomas sea por especialidad.
No tocar las lesiones bajo ninguna circunstancia.
Hemangiomas pequeos que no obstruyan ningn orificio natural, dejarlos a su involucin espontnea.
Si se infecta o ulcera, antibitico local bacitracina neomicina, aplicar en lesin cada 12 horas por 10 das y/o
antibitico sistmico cloxacilina 50 mg/Kg./da y referir.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Nivel II y III
Manejo preoperatorio:
En hemangiomas gigantes con secuestro de plaquetas y de factores de coagulacin, o que cursen con necrosis
y ulceracin extensa, o aquellos que obstruyen de forma importante la visin, va area o digestiva, est indicada
prednisona 1-2 mg/Kg./da, por cinco das.
Manejo quirrgico:
Si no responde a la administracin de prednisona se propone crioterapia, ciruga lser, interfern alfa 2 y
ciclofosfamida.
Manejo post quirrgico:
Mantener limpia la herida post operatoria.

9. HEMANGIOMA INFANTIL

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS


Hemorragias.

Cicatrizacin

antiesttica.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Duda

diagnstica.
gigantes.
Hemangiomas que obstruyan los orificios naturales.
Hemangiomas con ulceraciones o infecciones importantes.
Hemangiomas que no respondan a prednisona va oral.
Hemangiomas

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

Infeccin

asintomtico.
Herida cicatrizada.

Datos

de herida.
clnicos de anemia.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Evitar

traumatismos por probabilidad de hemorragia.


Medidas higinicas para evitar infecciones.

903
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

10

CIE-10

L01

NIVEL DE RESOLUCIN

IMPTIGO
DEFINICIN
Infeccin bacteriana cutnea superficial, que afecta epidermis y dermis superficial, causada con ms frecuencia
por el estreptococo y en menor frecuencia por el estafilococo o por ambos, puede ser primaria en piel previamente
sana, o secundaria a una lesin cutnea preexistente (sarcoptosis).
CLASIFICACIN
Imptigo

ampolloso.

Imptigo

costroso.

Impetiginizacin

secundaria.

DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS

904

Imptigo ampolloso:
Laboratorio:
Ampollas frgiles de 0,5 a 2 cm, con contenido purulento, localizado o diseminado,
Cultivo y antibiograma
se rompen fcilmente dejando reas denudadas, luego cubiertas por costras
si es refractario a
mielicricas.
tratamiento o se trata de
Son autoinoculables y contagiosas.
lesiones muy extensas.
Imptigo costroso:
Lesiones periorificiales, generalmente secundarias a procesos inflamatorios
infecciosos como gripe, otitis, rinitis, se caracterizan por costras adherentes
melicricas.
Impetiginizacin secundaria:
Cuando el imptigo complica una dermatosis preexistente (sarcoptosis).

Serie Documentos Tcnico Normativos

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
1. Lavado y descostrado de las lesiones con jabn y agua diariamente.
2. Aplicar antisptico local como el permanganato de potasio, dilucin 1 en 10.000 o sulfato de cobre 1:1000.
3. Antibiticos tpicos: bacitracina neomicina cada 12 horas por siete das.
MEDIDAS ESPECFICAS
NIOS CON PESO MENOR A 40 Kg.

NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,


ADULTOS Y ANCIANOS

Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina


100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por 7 a 10
das; o penicilina benzatnica 50.000 UI/Kg./da IM; o en
caso de alergia a penicilina administrar eritromicina 50
mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por siete das.

Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina VO


500 mg cada seis horas por 7 a 10 das; o penicilina
benzatnica IM 1.200.000 UI dosis nica; o en caso de
alergia a penicilina administrar eritromicina VO 500 mg
cada seis horas por siete das.

CRITERIOS DE REFERENCIA

10. IMPTIGO

A nivel II III (dermatologa):


Paciente con imptigo ampolloso tipo sndrome de Ritter.
Paciente refractario a tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Resueltas

Paciente

las lesiones.
Volver a control en una semana.

curado.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Recomendar

prcticas de higiene generales y locales.


Lavado de manos y ducha diaria.
Cambio de ropa de algodn diariamente.
Control peridico del paciente cuando es portador de patologa sistmica (lupus, dermatitis atpica, polimorfa
solar, etc.) para evitar imptigo.
Aislamiento de personas portadoras de imptigo por ser heteroinoculables (escuelas, internados, cuarteles, etc.).
Toda persona debe tener su ropa de cama y de higiene individual, no compartir toallas, prendas de vestir, mquinas
de afeitar, etc., con otros miembros de la familia.
Lavarse las manos despus de ir al bao, y despus de tocar las lesiones de la piel.
Despus de sufrir cortes o rasguos lavar con agua y jabn inmediatamente.
Acudir al establecimiento de salud para controles de otras dermatosis (piojos, pulgas, dermatitis solar).
DEFINICIN

905
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

11

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L71
I II III

ROSCEA
Dermatosis crnica inflamatoria de la piel de la cara, vasoactivo (enrojecimiento), de predominio en el sexo femenino, entre los 30 y 60 aos, de etiologa desconocida.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Estadio I:
Eritema temporal.
Sensacin de calor y/o ardor.
Manifestaciones cutneas que
persisten algunas horas.
Prurito y ardor.

Estadio II:
Eritema permanente.
Telangiectasias.
Prurito y ardor.

Estadio III:
Eritema permanente.
Telangiectasias.
Ppulo pstulas.
Infiltracin persistente.
Compromiso ocular.
Prurito y ardor.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Coproparasitolgico

906

seriado.
Hemograma (buscar focos infecciosos).
Dosificacin hormonal en mujeres (estrgenos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Acn.

Dermatitis

periorificial.

Dermatitis

seborreica.
Lupus eritematoso.

Rubor

menopusico.
Foliculitis.

TRATAMIENTO MDICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS


Nivel I, II y III
Esquema 1: tetraciclina, VO 500 mg cada 12 horas por 20 das en mayores de 18 aos + metronidazol VO 500
mg cada 24 horas durante 20 das.
Se puede repetir este esquema en caso de evolucin lenta con tetraciclina, 1 cpsula cada 24 horas.
Esquema 2: doxiciclina VO 100 mg cada 24 horas por 20 das en mayores de 18 aos + metronidazol VO 500
mg cada 24 horas durante 20 das.
Esquema 3: menores de 18 aos eritromicina 1 cpsula 500 mg cada 12 horas VO por 20 das + metronidazol
VO 500 mg cada 24 horas durante por 20 das.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ninguno.
COMPLICACIONES
Cutneas:
Rinofima.
Piel de naranja.

Oculares:

Cicatrices

corneales.
Conjuntivitis exuberante.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Perforacin

CRITERIOS DE ALTA

corneal.

11. ROSCEA
En

caso de presentar sntomas menopusicos que la


paciente no tolera, referir a ginecologa.
Extensin de las lesiones.
Fracaso de tratamiento clnico.
Complicaciones cutneas u oculares.

Ausencia

de signo-sintomatologa.
de tratamiento y seguimiento.
Evitar estrs.
Evitar comidas picantes, calientes, guardadas.
Cumplimiento

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuacin de tratamiento y seguimiento en primer nivel.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Proteccin

solar (por la utilizacin de tetraciclina se produce fotosensibilidad).


Evitar alimentos con grasa y picantes, calientes, guardados.
Evitar bebidas alcohlicas.
Debido a que la enfermedad puede provocar sufrimiento por el aspecto que adquiere la piel de la cara, el o la
paciente requiere apoyo emocional, psicolgico, mdico y familiar.
DEFINICIN

907
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

12

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L60.0
I II III

UA ENCARNADA
Onicopata mecnica, causada por la penetracin de los bordes laterales de la lmina ungueal en partes blandas
de los primeros ortejos con infeccin agregada, presenta dolor intenso acentuado al caminar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Signos

de inflamacin en pliegues laterales.


Signos de infeccin con exudado seroso o purulenta.
Dolor intenso acentuado al caminar.
Impotencia funcional.

Nivel II y III
Cultivo y antibiograma de la secrecin.
Rayos X de la regin.
Hemograma.
Glicemia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

Onicomicosis.

Pie

Exostosis

subungeal.
Pie diabtico.
Granuloma pigeno.
908

sptico, si no se trata.
Sepsis.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
Aseo

y antisepsia del dedo afectado y regin circundante con sulfato de cobre en dilucin de 1 en 1.000.
Aplicar neomicina + bacitracina en crema cada 24 horas por siete das.
Doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por 10 das.

Serie Documentos Tcnico Normativos

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Manejo pre operatorio:
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo y antisepsia del dedo afectado y regin circundante.
MANEJO QUIRRGICO: nivel II y III
Onicectoma total - Procedimiento:
Anestesia local mediante aplicacin de lidocana al 2% sin epinefrina, introduciendo la aguja a cada lado de la raz
del dedo, hacia delante y atrs para el bloqueo nervioso completo.
Desprender y separar la ua del lecho ungueal mediante divulsin con tijera curva tipo Mayo de extremos romos,
que se introduce a partir del borde libre de la ua, continuando hacia abajo y hacia los bordes, hasta desprender
completamente la ua.
Extraer la ua con una pinza tipo Kocher recta mediana, mediante traccin suave.
Existe otra tcnica en la que se retira los extremos laterales de la lmina ungueal, llegando a matriz ungueal,
posteriormente aplicar formol al 8%, previa proteccin de piel sana con vaselina y neutralizar con alcohol.
Lavar la zona suavemente con una gasa empapada en suero fisiolgico.

12. UA ENCARNADA
Aplicar

neomicina + bacitracina crema, en cantidad abundante en la zona.

Realizar
En

vendaje ligeramente compresivo de la regin y fijacin circular con esparadrapo.

caso de desconocimiento de la tcnica quirrgica o falta de material, referir al nivel III.

MANEJO POST QUIRRGICO en nivel II y III


MEDIDAS ESPECFICAS
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/Kg./
dosis VO dividido cada seis horas; o diclofenaco sdico IM 3 mg/Kg./da dividido cada ocho horas por un da (o
slo la primera dosis, de acuerdo a umbral doloroso), luego pasar a opciones 1 2.
Mayores de 12 aos: diclofenaco sdico VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas; o
paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco sdico IM 75 mg dosis nica (de acuerdo a cuadro clnico
y umbral doloroso), luego pasar a VO.
Antibioticoterapia:
Menores

PIE SPTICO MANEJO POR TRAUMATOLOGA


TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA TRAUMATOLOGA
Casos leves: en el nivel I limpieza y curacin plana:
Referencia

al nivel II III de acuerdo a posibilidades, lo ms pronto posible.

Casos graves: en nivel I II.


Reposo

absoluto.

NPO.
Control

de signos vitales.

Solucin

fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de

hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
En

caso necesario canalizar y mantener una segunda va.

Cubrir

la o las heridas con apsitos estriles y realizar vendajes no compresivos.

Referencia

inmediata a hospital de nivel II III.

909
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

de 12 aos: eritromicina etilsuccinato VO 40 mg/Kg./da dividida cada seis horas por siete das; o
amoxicilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por siete das.
En el nivel I, en caso de mantenerse la infeccin a pesar del tratamiento antibitico, referir al nivel II III para
cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Mayores de 12 aos: eritromicina VO 500 mg cada ocho horas por siete das; o amoxicilina 500 mg VO cada ocho
horas por siete das; o dicloxacilina 500 mg cada ocho horas por siete das. En el nivel I, en caso de mantenerse la
infeccin a pesar del tratamiento antibitico, referir a nivel II III para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento
de acuerdo al resultado.
Curaciones y control en consultorio externo por mdico tratante durante las prximas 72 horas, salvo intercurrencias
de sangrado u otra complicacin.
Reposo domiciliario relativo por 48 horas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO EN NIVEL II Y III


TRATAMIENTO AMBULATORIO DE CASOS NO COMPLICADOS
PERO CON DETECCIN DE HIPERGLICEMIA (NIVEL II Y III)
Manejo pre operatorio:
Control de hiperglicemia si la hubiere (interconsulta con medicina interna o endocrinologa).
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo y antisepsia del dedo afectado y regin circundante.
Realizacin de cultivo y antibiograma para inicio de antibioticoterapia en nios con cloxacilina VO 100 mg/Kg./
da fraccionada cada seis horas por siete das; adultos VO 500 mg cada seis horas por siete das. Si no tiene
respuesta favorable despus de tres das de administracin, se aplica resultados de antibiograma.
Manejo quirrgico y post quirrgico:
Seguir los mismos pasos prescritos para casos no complicados.
Cumplir tratamiento prescrito por medicina interna o endocrinologa y traumatologa.
TRATAMIENTO DEL PIE SPTICO O DEL PIE DIABTICO INFECTADO
Nivel III
Manejo por ciruga en forma conjunta con endocrinologa.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Infecciones.

Hemorragia.

910

CRITERIOS DE REFERENCIA
se constata la existencia de hiperglicemia, debe referirse a nivel II III, donde se realizar interconsulta con
especialidad de medicina interna (nivel II) o endocrinologa (nivel III).
Si a pesar del tratamiento antibitico se presenta infeccin, debe referirse a nivel II III.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Si

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

Control

asintomtico.
Herida cicatrizada.
Ausencia de complicaciones.

de recidiva de la infeccin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Lavado

con agua y jabn cada da, secado adecuado con especial cuidado de pliegues y espacios interdigita-

les.
El corte de uas de los pies debe realizarse en forma recta, sin afectar los pliegues laterales.
Uso de zapatos cerrados y que no compriman los pies.
Si se usa calcetines, deben cambiarse diariamente.

13

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L50
I II III

URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DEFINICIN
Urticaria: dermatosis transitoria caracterizada por mltiples lesiones edematosas elevadas, bien delimitadas con
centro blanco, rodeado de halo eritematoso, denominadas habones o ronchas.
Angioedema: es una variante de la urticaria, que cursa con edema, principalmente de la hipodermis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Investigar

causa.
Eliminar agente causante.
Evitar factores desencadenantes (emocionales, cambios bruscos de temperatura, alimentos con colorantes y
conservantes, medicamentos).
NIOS CON PESO MENOR A 40 Kg.

NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,


ADULTOS Y ANCIANOS

Urticaria nivel I y II:


Antihistamnicos: clorfeniramina VO 0.35 mg/Kg./da
cada ocho horas por siete das; o loratadina VO 0,2
mg/Kg./dosis cada 24 horas por siete das.

Urticaria nivel I y II:


Antihistamnicos: clorfeniramina VO 4-6 mg cada
ocho horas por siete das; o loratadina VO 10 mg
cada 24 horas (noche) por siete das.

911
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Urticaria:
Laboratorio:
Ronchas de diversas formas y tamaos (redondas, En nivel III.
Dosificacin de IgE.
anular serpiginosa o irregulares).
Tamao desde milmetros hasta varios centmetros.
Si la urticaria dura ms de seis semanas investigar
Acompaadas de prurito.
infecciones:
Desaparecen en pocas horas (fugaz).
Hemograma,
exudado farngeo, urocultivo,
No deja secuela.
coproparasitolgico.
Investigar inhibidor de la primera fraccin del
Angioedema:
complemento C1 1 NH.
Angioedema congnito: se asocia a deficiencia
del inhibidor de CI. Cursa con cuadros recurrentes
de edema de piel y mucosas, incluye edema de
glotis, asociado a nuseas , vmitos, disuria , dolor
abdominal.
Angioedema adquirido: cursa con edema en
cualquier parte del cuerpo, incluye prpados, lengua,
genitales y laringe. No prurito.

Angioedema nivel II y III:


Angioedema slo nivel II III con pediatra:
Urgencia vital: en nios adrenalina IV o subcutnea Urgencia vital: adrenalina hasta 0,5 ml cada 15 20
0.01-0.03 ml/Kg. de solucin 1:1.000 dosis nica.
minutos.
Hidrocortisona IV 10-15 mg/Kg./da fraccionada cada Prednisona 1 mg/Kg. primer da una sola dosis en
seis horas, bajar dosis paulatinamente 25% cada da
ayunas, disminuir cada da 5 mg hasta llegar a 0; o
hasta llegar a 0.
dexametasona IM 8 mg cada ocho horas por tres das,
continuar con loratadina VO 10 mg cada 24 horas por
siete das.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Urticaria:

Ronchas

a repeticin con perodos de remisin y exacerbacin con tiempo de evolucin ms de seis semanas,
o refractaria al tratamiento.

Angioedema, a nivel III:


En adultos inmediatamente previa aplicacin de adrenalina, una ampolla subcutnea.
Dexametasona 4 mg/IV STAT.
CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuadro

Paciente

resuelto.

curado.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

912

En

paciente con predisposicin a urticaria:


Evitar alimentos con colorantes y conservantes.
Evitar medicamentos sospechosos.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
Evitar exposicin a picaduras por insectos.
Evitar contacto con animales y plantas.

14

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

L89
I II III

LCERAS POR PRESIN


DEFINICIN
Se define como lcera por presin a toda lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo sobre la que se ejerce
una presin prolongada sobre una prominencia sea en contacto con un plano duro, aunque no sea necesariamente
intensa, e independientemente de la posicin en la que permanezca el paciente (sentado, acostado, etctera).
Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados.
ETIOLOGA
La

presin ejercida sobre una superficie dura.


Fuerzas indirectas de friccin o rozamiento:
Las lceras por presin se han constituido en un problema comn en ancianos con movilidad limitada y en
pacientes crnicos. Ms del 70% se producen en mayores de 70 aos.
FACTORES DE RIESGO
Edad

Demencia.
Ciruga

mayor.

Edema.
Disminucin

del nivel de conciencia.


Enfermedad vascular perifrica.
Peso extremo (alto o bajo peso).
Incremento o disminucin de la temperatura.

DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Son clasifican por etapas:
Etapa I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta.
Respuesta inflamatoria aguda limitada a la epidermis. Presenta una zona irregular de eritema, induracin o lcera
superficial. Con frecuencia aparece sobre una prominencia sea.
Etapa II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis o ambas capas de la piel.
lcera superficial con abrasin, ampolla o crter superficial.
Extensin de la respuesta inflamatoria aguda a travs de la dermis hasta el tejido celular subcutneo.
Aparece como vescula, abrasin o lcera superficial con bordes ms delineados.
Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentacin.
Etapa III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, a veces extendida
hasta la fascia profunda. Presenta un crter profundo.
lcera de todo el espesor de la piel que se extiende a travs del tejido celular subcutneo, limitada a la fascia
profunda.
Piel debilitada, la base de la lcera est infectada, a menudo con el tejido necrtico ftido.

913
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

avanzada.
Incontinencia fecal y/o urinaria.
Anemia.
Terapia con corticoides.
Inmovilidad.
Deshidratacin.
Nivel de albmina baja.

Etapa IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de otras
estructuras anatmicas como la cpsula articular o los tendones.
Extensin de la lcera a travs de la fascia profunda, de modo que el hueso es visible en la base de la lcera.
Pueden presentarse osteomielitis y artritis sptica.
Localizacin ms frecuente
A continuacin se pone un esquema de los sitios ms susceptibles de ser afectados por la presin prologada
dependiendo de la posicin en la que est el paciente.

Decbito supino

Decbito lateral

914

Decbito prono

EXMENES COMPLEMENTARIOS
No

especficos.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

No

hay mejor tratamiento que la prevencin.

Prevencin
Identificar pacientes en riesgo.
Higiene corporal: mantener la piel limpia y seca; no usar alcoholes.
Movilizacin de las articulaciones y rotacin permanente.
Cambios posturales cada dos horas.
Mantener alineacin del cuerpo para una mejor distribucin del peso y el equilibrio.
Evitar arrastre en las movilizaciones.
Evitar el reposo excesivo en cama.
Masajes en las zonas de apoyo al rotar.
Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, almohadas, piel de cordero y protectores locales.
Asegurar nutricin e hidratacin adecuadas. Tratamiento del dficit nutricional.
Tratar las incontinencias. Reeducacin de esfnteres.
Evitar exceso de sedacin.
Educacin, dirigida a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores; tener un seguimiento continuo.

14. LCERAS POR PRESIN

Manejo en lcera establecida


No colocar al paciente sobre la lesin.
Utilizar camas adecuadas.
Asegurar una alimentacin hipercalrica e hiperproteica.
Buena hidratacin.
Evitar la humedad de la zona en los pacientes incontinentes.
Curaciones diarias con diferentes tcnicas que sean eficaces como:
Limpieza de la escara.
Desbridamiento.
Control de la infeccin.
Antibioticoterapia en caso de infeccin.
Aplicacin de miel u otro regenerador experimentado.
CRITERIOS DE REFERENCIA
No

respuesta al tratamiento.
de la etapa III
Hospitalizacin: de acuerdo a criterio mdico.
A partir

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuadro

Paciente

resuelto.

curado.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Las

915
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

lceras de presin pueden desarrollarse con tan slo descuidar la ropa de paciente (arrugas en las sabanas
o en la ropa interior que se marcan sobre la piel del paciente) o al ponerlo en posicin sentada sobre la cama,
pues aqu existe el riesgo de un deslizamiento progresivo en funcin de la gravedad que ocasionar lceras
especialmente a nivel sacro, dorsal y en talones.
Los pacientes con lceras de presin deben recibir en primera instancia un tratamiento ambulatorio, evitando la
hospitalizacin; este tratamiento ambulatorio se hace mejor en el domicilio del paciente.

Serie Documentos Tcnico Normativos

916

XXXXXXXXXX

917

NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ................................................................................................................. 919
II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA
1. Artritis reumatoide ............................................................................................................................................................................... 921
2.
Artrosis (osteoartritis) ....................................................................................................................................................................... 925
3.
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) ................................................................................................................... 927
4. Fascitis necrosante ............................................................................................................................................................................ 929
5. Fractura de clavcula ........................................................................................................................................................................ 931
6.
Fractura proximal de hmero ..................................................................................................................................................... 932
7.
Fractura de difisis humeral ........................................................................................................................................................ 933
8.
Fractura distal de hmero ............................................................................................................................................................. 934
918

9.
Fractura distal de radio ................................................................................................................................................................... 935
10. Fractura de metacarpianos .......................................................................................................................................................... 936
11. Fractura de cadera ............................................................................................................................................................................. 937
12. Fractura de difisis tibial ................................................................................................................................................................ 939
13. Fractura de tobillo ............................................................................................................................................................................... 940

Serie Documentos Tcnico Normativos

14. Lumbalgia ................................................................................................................................................................................................. 941


15. Lupus eritematoso sistmico ...................................................................................................................................................... 943
16. Luxacin acromioclavicular .......................................................................................................................................................... 945
17. Osteoartritis tuberculosa ................................................................................................................................................................ 946
18. Osteomielitis aguda ........................................................................................................................................................................... 948
19. Osteomielitis crnica ......................................................................................................................................................................... 950
20. Osteoporosis ........................................................................................................................................................................................... 952

I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL


1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
CAMPO DE LA SALUD

INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)

Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.

43%
27%
19%
11%

TOTAL

100%

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.

NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

919

En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e
interpretar a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula
para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
920
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Orientacin

al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

M06.9
I II III

ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria sistmica crnica autoinmune, ms frecuente en mujeres en una relacin 3-1, caracterizada
por dolor articular, tumefaccin y destruccin de las estructuras articulares que condiciona discapacidad grave y
mortalidad prematura. Puede comprometer tambin partes blandas y producir manifestaciones extra articulares
como ser ndulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis.
ETIOLOGA
De causa desconocida, en la que intervienen factores genticos predisponentes y factores ambientales, condicionantes y desencadenantes, de tipo infeccioso, tabaquismo y otros menos importantes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

iniciales: malestar general, prdida de peso, Laboratorio:


Hemograma:
astenia, adinamia.
anemia normoctica, hipocrmica
Sntomas
moderada.
articulares: dolor en articulaciones

pequeas de las manos, articulaciones de la mueca,


Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anti
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales.
CCP).
Con frecuencia la aparicin de anticuerpos anti CCP y Presencia de factor reumatoide.
factor reumatoide precede a la artritis inicialmente de Reactantes de fase aguda de inflamacin: VES
predominio en pequeas articulaciones de las manos,
acelerada, PCR positivo, protena C reactiva positiva.
que se acompaa de rigidez articular matinal mayor a
Gabinete:
media hora.
Ecografa.
Presencia de ndulos subcutneos.
Radiografa de manos.
En la actualidad se hace hincapi en el diagnstico
Tomografa y resonancia de columna cervical.
temprano antes de la aparicin de erosiones
subcondrales y marginales y deformidades que
habitualmente son irreversibles.
En fases crnicas deformidades articulares tales
como: dedos en cuello de cisne, en boutonniere.
Entre las manifestaciones extra-articulares: ojo rojo,
complejo seco, sndrome de tnel carpiano, fibrosis
pulmonar, serositis y asociacin a sndromes de
Sjgren y Felty.
Sntomas

Infecciones.

Enfermedades
Iatrogenia

cardiovasculares.
medicamentosa: gastritis, hemorragia digestiva alta, nefropata intersticial, insuficiencia renal crnica.

NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

COMORBILIDADES

921

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE


Los criterios de 1987 han sido reemplazados por falta de sensibilidad y especificidad y diagnstico tardo, que
impeda tratamiento oportuno con drogas modificadoras del curso de la enfermedad y/o biolgicos.
En la actualidad se toma en cuenta cuatro dominios, debiendo obtenerse un puntaje total de seis o ms.
1. Nmero y lugar de las articulaciones afectadas (rango de 0-5).
2. Anomalas serolgicas (0-3).
3. Respuesta de fase aguda de inflamacin (0-1).
4. Duracin de los sntomas (0-1).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Para el uso temprano y seguro de frmacos antireumticos modificadores del curso de la enfermedad (FARME) y
biolgicos, hay que tomar en cuenta enfermedades que pueden remedar a la artritis reumatoide:
CATEGORA
Otras

922

conectivopatas.
Enfermedades sistmicas.
Espondiloartropatias.
Artritis infecciosas.
Artritis por cristales.
Endocrinopatas.
Artropatas degenerativas.
Reumatismos de partes blandas.
Sndromes paraneoplsicos.

EJEMPLOS COMUNES
LES,

vasculitis, esclerodermia.
endocarditis infecciosa, fiebre reumtica.
Psoriasis, artritis reactivas.
Virales (especies de parvovirus), artritis bacterianas.
Gota poliarticular.
Enfermedades de la tiroides.
Osteoartritis.
Fibromialgia.
Cncer de pulmn, mieloma mltiple.
Sarcoidosis,

TRATAMIENTO
Tratamiento multidisciplinario: mdico de atencin primaria, fisiatra, reumatlogo, ortopedista y psicoterapeuta.
MEDIDAS GENERALES INICIALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Hbitos

de vida saludable.
Diagnstico de artritis reumatoide temprana: todo paciente adulto, en que el mdico no especialista tenga la
sospecha fundada del diagnstico de AR (al menos presencia de artritis persistente de tres o ms articulaciones,
ratificada por el mdico), deber ser derivado para confirmacin diagnstica por el reumatlogo. Dicha evaluacin
debe ser precoz e idealmente realizada en un perodo no mayor a 90 das desde el momento de la derivacin.
Transferencia a reumatologa para ratificacin de diagnstico y esquema teraputico.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Imprescindible:
Reposo y ejercicio
Se recomienda seleccionar el tipo de actividades a realizar, y las articulaciones que ello va a considerar, prefiriendo
ejercicios de bajo impacto a actividades ms vigorosas y realizar acondicionamiento muscular previo. Se sugiere
tambin incluir ejercicios de flexibilidad y de rango articular, como componentes clave de ejercicios.
Reducir la carga de peso sobre la articulacin, lo que entre otros se logra con reduccin de peso corporal, al
realizar ejercicios en piscina temperada.
Seleccionar el calzado que reduzca al mximo el impacto en actividades que soportan peso corporal.
Evaluar ortesis rgidas/semirgidas para correccin biomecnica a nivel de rodillas y tobillos.

1. ARTRITIS REUMATOIDE
Evitar

sobre-estiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras.


Evitar soportar y trasladar peso mayor que el 10% del peso corporal en pacientes con compromiso de cadera o rodilla.
Terapia ocupacional: Todo paciente con artritis reumatoide debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento
con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de proteccin articular, as como
elaboracin de ortesis o frulas que puedan ser necesarias.
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

FRMACOS ANTIREUMTICOS
MODIFICADORES DEL CURSO DE LA
ENFERMEDAD (FARME)

Diclofenaco

Metotrexato

sdico o potsico 50 mg VO BID o TID.


Naproxeno 550 mg VO BID.
Ibuprofeno 600 mg VO QID.
Indometacina 25 a 50 mg VO TID, 100 mg cada 12
horas, supositorios.
Meloxican 7,5 a 15 mg VO da.
Celecoxib 200 a 400 mg VO da.

10 a 20 mg VO, IM una vez por semana.


En nios 10 mg/m2 de superficie corporal.
Cloroquina 250 mg VO da.
Hidroxicloroquina 200 a 400 mg VO da.
Sulfasalazina 2 a 3 g VO da.
Leflunomida 200 mg VO da por tres das, luego 20
mg VO da.

GLUCOCORTICOIDES
Prednisona

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Sinovectoma.
Correccin

de mal alineamiento (genovalgo).

Prtesis.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Confirmacin

del diagnstico.
Elaboracin de esquema teraputico.
Hemorragia digestiva por AINES.
Cushing iatrognico.
Artritis spticas.
CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Paciente

A nivel

asintomtico.

I para control y seguimiento.

OBSERVACIONES
El

paradigma del tratamiento contemporneo est enfocado al uso secuencial de FARME y agentes biolgicos,
de manera precoz y en forma conjunta con AINES y glucocorticoides.
Los agentes biolgicos se clasifican en antagonistas del TNF, ejemplo: etanercep. Bloqueadores de interleucina
1 y 6, ejemplo: anakinra y tocilizumab. Terapia depletora de clulas B, ejemplo: rituximab.

923
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

5 al 10 mg da.
Metilprednisolona 80 mg IM cada semana por tres semanas al inicio de la enfermedad y 40 mg para infiltraciones de grandes articulaciones.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Evitar

factores de riesgo: tabaquismo, exposicin a factores ambientales (slice).


Promover estilos de vida y ambientes saludables.
Promover la participacin comunitaria y la creacin de entornos saludables.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da.
Recomendacin al paciente y la familia: considerando que en la mayora de los casos se trata de una enfermedad
crnica, un aspecto importante es que el paciente acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme
en un colaborador activo en su tratamiento y en la toma de decisiones.
El paciente ser derivado desde el II o III nivel al nivel I, donde se realizar la rehabilitacin integral con base
comunitaria: o en el centro de rehabilitacin comunitaria se realizar evaluacin kinsica funcional y de terapia
ocupacional o se elaborar un plan de intervencin individual al paciente y familia en el domicilio.

Serie Documentos Tcnico Normativos

924

CIE-10

M19.9
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
DEFINICIN
La osteoartritis constituye una enfermedad articular crnica y degenerativa, caracterizada por destruccin del
cartlago articular, inflamacin sinovial y alteracin del hueso subcondral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Rigidez

Laboratorio:

articular de inicio hasta impotencia funcional.

Dolor articular (sntoma ms frecuente) que incrementa

con la movilizacin y soporte de peso. Alivia con el


reposo.
Sntomas

afectan ms a las rodillas, caderas y

columna dorsolumbar.
Crecimientos

de

Heberden

hallazgos en particular.

Gabinete:
Radiografas

de la articulacin afectada evidencia

disminucin del espacio articular, formacin de


osteofitos, evidencia de quistes seos.

seos:

Ndulos

No

articulaciones

(en

articulaciones

interfalngicas distales).
Ndulos

de

Bouchard

interfalngicas proximales).
Limitacin

funcional de la articulacin afectada.

Crepitacin

articular.

Contracturas
Compresin
Sin

muscular peri articular.

nerviosa.

manifestaciones sistmicas.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
El

objetivo del tratamiento consiste en aliviar el dolor y minimizar las limitaciones funcionales.

Requiere
Apoyo

de un conjunto equilibrado de intervenciones conductuales, fsicas, farmacuticas y quirrgicas.

nutricional, bajar de peso, actividad fsica moderada.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Rehabilitacin,

fisioterapia: ejercicios del arco de movilidad. Fortalecimiento y resistencia muscular. Ayudas

adaptativas (ortesis, bastones, etctera).


Prdida

de peso, cuando hay sobrecarga articular.

Educacin

al paciente.

925
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

(en

MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En

casos de enfermedad leve, iniciar con paracetamol 2,6-4 g/da.


En caso de enfermedad ms avanzada: uso de AINES VO:
Ibuprofeno 400 a 800 mg/da VO, cada 12 horas.
Diclofenaco 50 a 100 mg/da VO, cada 8 horas.
Diclofenaco 75 mg/da IM, cada 12 horas.
Indometacina 100 mg/da supositorios, cada 8 horas.
Indometacina 25 a 50 mg/da VO, cada 8 horas.
Tratamiento tpico (ejemplo: diclofenaco sdico pomada), para tratamiento tpico disminuye los riesgos de
patologa gstrica secundaria.
Considerar relajantes musculares como terapia coadyuvante en el dolor crnico.
Considerar antiulcerosos por terapia de AINES (omeprazol de 20 mg. Por las maanas y hidrxido de aluminio
suspensin VO, cada 8 horas).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
De

acuerdo al criterio de la especialidad: en caso dolores invalidantes y limitaciones funcionales severas


(Artroplasta total de cadera y rodilla).
Actualmente el Seguro Universal y el Seguro de Salud del Adulto Mayor (SSPAM), no incluyen prtesis dentro de
las prestaciones.
926

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Deterioro funcional o sntomas recalcitrantes.

Control y seguimiento.

CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de sntomas y buena tolerancia al tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Serie Documentos Tcnico Normativos

Reduccin

de peso.
Medidas higinico dietticas en una alimentacin saludable.
Prctica de ejercicios fsicos durante el curso de vida.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

Q65
II III

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC)


DEFINICIN
Es la alteracin en el desarrollo de la cadera, que afecta, en mayor o menor grado, a todos los componentes
mesodrmicos de esta articulacin. Hay retardo en la osificacin endocondral del hueso ilaco y fmur, adems de
alteracin del cartlago articular y posteriormente de msculos, tendones y ligamentos.
Sinnimos: displasia luxante de la cadera (DLC), enfermedad luxante de la cadera, displasia evolutiva de
las caderas.
DIAGNSTICO
EXMENES COMPLEMENTARIOS

El antecedente de uno o ms de los siguientes factores


de riesgo debe hacer sospechar una DDC:
Sexo: entre 4 y 7 veces ms frecuente en mujeres que
en hombres.
Presentacin en nalgas del feto, especialmente si
el parto es por va vaginal, hace que la incidencia
aumente a 1 de cada 35 neonatos de sexo femenino.
Presencia de otras malformaciones: especialmente
alteraciones del pie (talo, bot u otro) y tortcolis
congnita.
Antecedentes familiares de primer grado de DDC.

Laboratorio (en caso de necesitar tratamiento no


quirrgico asistido por anestesiologa o tratamiento
quirrgico):
Hemograma.
Coagulograma.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Examen fsico debe estar orientado hacia una posible DDC:


Signos de Ortolani y de Barlow positivos.
Abduccin limitada.

Gabinete:
Radiografa AP de pelvis (proyeccin de Coleman).
Ecografa de caderas.

CLASIFICACIN
Se clasifica, segn grado de severidad, de acuerdo a Raimann A., en:
Leve o displasia.
Moderada o subluxacin.
Severa o luxacin.
Esta ltima, debe distinguirse del trmino de cadera inestable, que es aquella cabeza femoral que se puede
desplazar y reducir dentro del acetbulo mediante ciertas maniobras y que no constituye una verdadera luxacin.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Para deteccin oportuna de DDC solicitar una radiografa AP de pelvis a los tres meses de edad de todo nio o nia:
Si no existiera ningn signo radiolgico sospechoso, repetir la misma radiografa a los seis meses de edad.
En presencia de signos de riesgo referencia a nivel III para evaluacin y manejo por mdico ortopedista.

927
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

CRITERIOS CLNICOS

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento ortopdico no quirrgico: es el tratamiento de eleccin frente a un diagnstico precoz, en base a
una de las siguientes alternativas, dependiendo de las caractersticas clnicas y evolucin posterior:
Aparato de Pavlik.
Cojn de Frejka.
Aparato de Jordan.
Aparatos de yeso Lorenz (1-2-3 posicin). En quirfano asistido por anestesiologa.
Traccin de partes blandas con abduccin progresiva.
Tratamiento quirrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopdico y/o diagnstico tardo. La tcnica se
define caso a caso y puede requerir una o ms de las siguientes alternativas:
Tenotoma de aductores.
Tenotoma de psoas.
Reduccin quirrgica.
Osteotoma femoral.
Osteotoma hueso iliaco.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento por mdico ortopedista.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
928

Cuando
Cuando

el mdico ortopedista haya descartado cualquier grado de displasia luxante de cadera.


despus del tratamiento efectuado se compruebe normalidad de las caderas.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

Informacin

y orientacin a la familia sobre posibles complicaciones como dolor post operatorio intenso.
Recomendaciones sobre:
Medidas higinico dietticas.
Alimentacin saludable.
Reposo de actividades fsicas.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

M72.5
II III

FASCITIS NECROSANTE
DEFINICIN
Infeccin en tejidos blandos, rpidamente progresiva, caracterizada por necrosis del tejido subcutneo. Los
grmenes usualmente presentes son el Streptococcus beta hemoltico del grupo A y Staphylococcus aureus;
tambin pueden estar implicados anaerobios.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Lesin

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Cultivo de exudado purulento.
Antibiograma de exudado purulento.

necrosada supurativa, que compromete tejidos


blandos, generalmente localizada en extremidades.
Principalmente eritema, edema y considerable dolor.
Crepitacin perilesional.
Fiebre.
Mal estado general.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Reposo.
Antibiticos (dirigidos a aerobios y anaerobios): tratamiento durante 10 das:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.:
Esquema I: penicilina sdica IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionada cada 4-6 horas + clindamicina 15-25
mg/Kg./da, fraccionado cada 6-8 horas.
Esquema II: metronidazol IV 7,5 mg/Kg./da cada seis horas + asociado cloxacilina 50-100 mg/Kg./da,
fraccionada cada seis horas.
Nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos:
Esquema I: penicilina sdica IV 3.000.000 a 30.000.000 UI/da fraccionada cada 4-6 horas por siete das y
clindamicina 150-450 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
Esquema II: metronidazol IV 15 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas seguido de 7,5 mg/Kg./da fraccionado
cada seis horas + cloxacilina 1-4 g/da fraccionada cada seis horas.
Analgsicos (manejo de la fiebre y el dolor): nios/nias con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis,
cada seis horas; nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Considerar aplicacin de vacuna antitetnica.
Ante la eventual resistencia antibitica recurrir a esquemas teraputicos ms agresivos: imipenem 20 mg/Kg.
dosis, vancomicina 15 mg/Kg. dosis.

929
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

Nivel I
Sospecha diagnstica, referencia a nivel III de atencin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Urgencia quirrgica segn corresponda.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

A nivel superior ante las siguientes seales de alarma:


Choque sptico.
Herida con mala evolucin (aumento de profundidad
de lesin y crepito adyacente).
Infeccin de tejidos blandos secundaria a varicela
como celulitis.

Lesin

en proceso de cicatrizacin.
infeccioso curado y asegurar seguimiento.
Volver a control en una semana.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Cuadro

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Vigilancia

de la evolucin de la enfermedad.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

Serie Documentos Tcnico Normativos

930

CIE-10

S42.0
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DE CLAVCULA
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de la clavcula.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones generales: Lesiones asociadas:


Dolor.
Lesin vascular y/o
Impotencia funcional.
neurolgica.
Deformidad.
Lesin de la cpula
pulmonar.
Manifestaciones especiales:
Fracturas costales.
Equimosis.

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Crepito.

Gabinete:
Radiologa Rx AP y LAT
de humero proximal.

CLASIFICACIN
Anatmica:
proximal.
Tercio medio.
Tercio

Tercio

distal.

Por sus fragmentos:


De trazo simple.
Multifragmentarias (complejas).

MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento mdico - conservador: (trazo simple, no desplazada): reduccin incruenta e inmovilizacin, vendaje
en 8 de guarismo o Velpeau.
Tratamiento quirrgico: (fracturas complejas, desplazadas, expuestas y con lesiones asociadas): reduccin
abierta y fijacin interna con implante de osteosntesis.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Para

tratamiento quirrgico, en fractura expuesta, desplazada o acompaada de lesiones asociadas.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Ausencia

Para

de complicaciones.

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informacin y orientacin a la familia sobre posibles Informe a la usuaria y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
complicaciones:
Medidas higinico dietticas.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Alimentacin saludable.
Procedimientos a ser utilizados y sus riesgos y beneficios.
Dolor post operatorio intenso.
La necesidad de referir a otro establecimiento de
Reposo de actividades fsicas.
mayor resolucin si el caso lo requiere

931
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

TRATAMIENTO

CIE-10

S42.3
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA PROXIMAL DE HMERO


DEFINICIN
Solucin de continuidad sea del extremo proximal del hmero.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Manifestaciones generales:
Dolor.
Impotencia funcional.
Deformidad.
Hematoma.
Equimosis.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o
neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y LAT
de hmero proximal.

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

CLASIFICACIN
Tipo A.

932

Fractura extra articular


unifocal:
A1. Fractura del troquiter.
A2. Metfisis impactada.
A3. Metfisis desplazada.

Tipo

B. Fractura extra articular bifocal:


B1. Fractura del troquiter, con
metfisis impactada.
B2. Fractura del troquiter, metfisis
desplazada.
B3. Fractura del troquiter, fractura de la
metfisis ms luxacin glenohumeral.

Tipo

C. Fractura articular:
C1. Con leve desplazamiento.
C2. Impactada con marcado
desplazamiento.
C3. Fractura con luxacin
glenohumeral.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.


MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador (estables, no desplazadas): reduccin incruenta e inmovilizacin.
Tratamiento quirrgico (fractura inestables, desplazadas): reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

CIE-10

S42.4
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DE DIFISIS HUMERAL


DEFINICIN
Solucin de continuidad sea en la difisis del hmero, regin que se extiende desde la insercin del pectoral mayor
a la regin supracondilea.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Manifestaciones generales:
Dolor.

Impotencia

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Lesiones

funcional.

Deformidad.

asociadas:
vasculares.
Lesin neurolgica.
Lesiones

Manifestaciones especiales:
Equimosis.
Crepito.

Laboratorio:

Hemograma.

Coagulograma.
Qumica

sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Gabinete:
Radiografa AP y LAT de
hmero.

CLASIFICACIN
Anatmica: diafisarias proximal, media y distal
Tipo B. Fractura con acuamiento: Tipo C. Fractura compleja:
C1 Espiroidea.
espiroideo.
B2 Acuamiento arqueado.
C2 Segmentaria.
B3 Acuamiento fragmentado.
C3 Irregular conminucin importante.
B1 Acuamiento

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III

Tratamiento

conservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):


Reduccin incruenta e inmovilizacin.
Reduccin incruenta e inmovilizacin con aparato de yeso o brace.
Reduccin abierta y fijacin interna con implante de osteosntesis.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Para

tratamiento quirrgico, en fractura expuesta, inestable, desplazada o acompaada de lesiones asociadas.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Ausencia

Para

de complicaciones.

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

933
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

Tipo A. Fractura simple:


A1 Espiroidea.
A2 Oblicua > 30 grados.
A3 Transversal < 30 grados.

CIE-10

S42.3
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DISTAL DE HMERO


DEFINICIN
Solucin de continuidad sea del hmero distal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

gene-

rales:
Dolor.
Impotencia funcional.
Deformidad.
Hematoma.
Equimosis.

Lesiones

asociadas:
Lesin vascular y/o
neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y LAT
de codo.

CLASIFICACIN

934

Tipo A. Fractura extra articular:


A1 Avulsiva.
A2 Metafisaria simple.
A3 Metafisaria multifragmentaria.

Tipo B. Fractura articular parcial:


B1 Sagital del cndilo lateral.
B2 Sagital del cndilo medial.
B3 Frontal.

Tipo C. Fractura articular:


C1 Metafisaria simple articular simple.
C2 Metafisaria multifragmentaria
articular simple.
C3 Metafisaria multifragmentaria
articular multifragmentaria.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia a nivel II III.
Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III

Tratamiento

conservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):


incruenta e inmovilizacin.
Reduccin incruenta e inmovilizacin con aparato de yeso o brace.
Tratamiento quirrgico (fracturas inestables, desplazadas):
Reduccin abierta y fijacin interna con implante de osteosntesis.
Reduccin

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

CIE-10

S52.8
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DISTAL DE RADIO


DEFINICIN
Solucin de continuidad sea distal del radio.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

generales:
Dolor.
Impotencia funcional.
Deformidad.
Equimosis.
Hematoma.

Lesiones

asociadas:
Lesin vascular y/o
neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y LAT
de mueca.

CLASIFICACIN (Fernndez)
Tipo I: flexo-exten- Tipo II: cizallamiento Tipo III: compresin Tipo IV: avulsin Tipo V: combinada.
multifragmentaria
sin extra-articular.
marginal intra-articu- intra-articular.
intra-articular.
lar.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Inmovilizacin y referencia a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento mdico conservador en fracturas tipo I: reduccin incruenta e inmovilizacin, con aparato de yeso.
Tratamiento quirrgico - en fracturas tipos II-III-IV-V: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis
y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

TRATAMIENTO

935

10

CIE-10

S62.4
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DE METACARPIANOS
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de los huesosos metacarpianos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Dolor.

generales:

Impotencia

funcional.
Deformidad.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.

CLASIFICACIN

936

Descriptiva Anatmica:
Fractura de la base del primer metacarpiano extraarticular (Rolando).
Fractura de la base del primer metacarpiano intraarticular (Bennet).

Fractura

cuello del quinto metacarpiano (fractura


peleador callejero).
Fractura de la epfisis de los metacarpianos.
Fractura de la difisis de los metacarpianos.
Fractura de la metfisis de los metacarpianos.
Fractura de mltiples metacarpianos.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III

Tratamiento

conservador en fracturas estables, no desplazadas: reduccin incruenta e inmovilizacin, con aparato de yeso.
Tratamiento quirrgico, en fracturas inestables, desplazadas: reduccin abierta y fijacin con implante de
osteosntesis y/o fijacin externa.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

11

CIE-10

S72.0
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DE CADERA
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea del extremo proximal de fmur.
DIAGNSTICO
Este tipo de fractura es tpico de las personas mayores con un pronstico vital a mediano plazo muy bajo, por lo
cual se debe no slo prevenir sino tambin detectar y curar de manera apropiada.
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Dolor.

generales:

Impotencia

funcional.
Deformidad.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.

Descriptiva Anatmica:
Mediales (intracapsulares) y
laterales (extracapsulares)

Intracapsulares:

de cabeza,
subcapital y transcervical.

Extracapsular:

basicervical,
transtrocantrica y
subtrocantricas.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Existe contraindicacin de tratamiento quirrgico, inicie tratamiento conservador: traccin esqueltica y reposo.
Tratamiento quirrgico en fracturas:
Intracapsulares: reemplazo articular total o parcial.
Extracapsulares: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.


Por las consecuencias negativas de la hospitalizacin y la inmovilidad, limitar las hospitalizaciones pero a la vez
organizar el retorno al hogar/la comunidad promoviendo el tratamiento domiciliario.

937
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

CLASIFICACIN

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
La prevencin de cadas en las personas mayores y la rehabilitacin funcional son clave:
Consultar la norma Cadas en la Unidad 1.
Rehabilitacin temprana para mantener la funcionalidad de la persona.

Serie Documentos Tcnico Normativos

938

12

CIE-10

S82.2
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DE DIFISIS TIBIAL


DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de la difisis de la tibia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Dolor.

generales:

Impotencia

funcional.
Deformidad.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.

CLASIFICACIN
Anatmica: Diafisarias proximal, media y distal
Tipo B. Fractura con acuamiento: Tipo C. Fractura compleja:
B1 Acuamiento espiroideo.
C1 Espiroidea.
B2 Acuamiento arqueado.
C2 Segmentaria.
B3 Acuamiento fragmentado.
C3 Irregular conminucin importante.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador en fracturas estables, no desplazadas: reduccin incruenta e inmovilizacin, con aparato de yeso.
Tratamiento quirrgico en fracturas inestables, desplazadas: reduccin abierta y fijacin con implante de
osteosntesis y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

939
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

Tipo A. Fractura simple:


A1 Espiroidea.
A2 Oblicua > 30 grados.
A3 Transversal < 30 grados.

13

CIE-10

S82.8
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

FRACTURA DE TOBILLO
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de malolo peroneo y tibial, acompaado de lesin ligamentaria.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Dolor.

generales:

Impotencia

funcional.
Deformidad.
Equimosis.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o neurolgica.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.

CLASIFICACIN

940

Descriptiva Anatmica:
Fractura de malolo peroneo.
Fractura de malolo tibial.
Fractura bimaleolar.
Fractura trimaleolar.

Weber:
Tipo A: Infrasindesmal.
Tipo B: Transindesmal.
Tipo C: Suprasindesmal.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador en fracturas estables, no desplazadas: reduccin incruenta e inmovilizacin, con aparato de yeso.
Tratamiento quirrgico en fracturas inestables, desplazadas: reduccin abierta y fijacin con implante de
osteosntesis y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

14

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

M54.5
I II III

LUMBALGIA
DEFINICIN
Es el dolor en el dorso del tronco, relacionado a las regiones de las vrtebras lumbares de L1 a L5, que puede
irradiarse a la regin lumbosacra, gltea y miembros inferiores.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

lumbar, que puede irradiarse a regin gltea y Gabinete:


miembros inferiores por el territorio del nervio citico Radiografa AP y lateral de columna lumbosacra (no
o crural, (ciatalgia).
en embarazo o sospecha de embarazo, considerar
Contractura muscular con motilidad restringida de la
posponer para luego del parto).
columna.
En nivel II y III mielografa, tomografa axial
Actitud escolitica.
computarizada, resonancia magntica nuclear,
Reflejos profundos osteotendinosos disminuidos.
eventualmente discografa para descartar lesiones
Parestesias de acuerdo a la distribucin radicular
discales o foraminales.
relacionadas con las metameras afectadas.
Reproduccin del dolor de afectacin radicular
a maniobras exploratorias (Lasegue positivo,
hiperextensin con pierna elevada, Lasegue positivo
contralateral) testigo de la compresin de una raz
nerviosa.
Dolor que empeora con la actividad fsica y cede con
el reposo.
Dolor

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II

Reposo.

Medidas

fsicas, ejercicios de relajacin, calor local. Masajes, uso de fajas elsticas de contencin.
B, VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco das + diclofenaco
sdico IM 75 mg cada 24 horas por siete das + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco das (relajantes
musculares, derivados del tiocolchicosido).
Evolucin desfavorable en los primeros siete das de tratamiento, referencia al nivel III de atencin.
Complejo

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Todas las anteriores medidas mas:
Terapia fsica asistida y supervisada con reeducacin funcional postural, en el trabajo y en la casa.
Fisioterapia activa y pasiva y uso sistemtico de una faja elstica despus del parto.
Complejo B VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco das + diclofenaco sdico
IM 75 mg cada 24 horas por siete das + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco das (miorelajante).

NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

TRATAMIENTO

941

Analgsicos:

nios/nias con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas;
o ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol VO
500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg, cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EMBARAZADAS).

Seales de alarma:
Dolor progresivo con limitacin progresiva a la flexin lumbar.
Dolor de causa traumtica.
Deterioro neurolgico.
Ciatalgia crnica con hipoestesia cutnea en territorios de L5 o S1.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Nucleolisis,

942

nucleotoma percutnea, discectoma quirrgica.


En caso de complicacin de rganos retro-peritoneales convocar a la especialidad que corresponde.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Dolor

Dolor

que no remite con el TRATAMIENTO MDICO y


fisioterpico por tres das.
Deterioro neurolgico.
Varios episodios de dolor.
Dificultad para la miccin.
Prdida de fuerza en las piernas con alteraciones en
la marcha.
Hipostesia severa.

controlado y remitido.
de la postura.
Recuperacin de la fuerza muscular satisfactoria.
Ausencia de parestesias.
Marcha normal.
Volver a control en una semana.
Controles peridicos en consulta externa.
Mejoramiento

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES


Para

seguimiento y continuar tratamiento.

Descartar por clnica, laboratorio e imagenologa, procesos infecciosos, tumorales y traumticos.

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

15

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

M32.9
I II III

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


DEFINICIN
Enfermedad idioptica del tejido conectivo, de etiologa multifactorial, caracterizada por la produccin de autoanticuerpos con depsito de inmunocomplejos, inflamacin y eventualmente dao de rgano permanente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS (American College of
Rheumatology)

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

943
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

El paciente debe tener cuatro o ms de estos 11 criterios en forma simultnea durante Laboratorio (evaluacin
inicial):
la observacin:
Eritema o rash malar, localizado en eminencias malares con tendencia a expansin Hemograma completo.
Pruebas
a surcos nasogenianos (en alas de mariposa).
de funcin
Eritema discoide, en placas con reas atrficas.
renal (creatinina, NUS,
Fotosensibilidad, rash cutneo, resultado de una reaccin inusual de exposicin
proteinuria y creatinuria
solar, en la historia del paciente u observado por el mdico.
en orina de 24 horas).
lceras orales, o nasofarngeas, no dolorosas observadas por el mdico.
Tiempo de protrombina
Artritis, no erosiva, incluye dos o ms articulaciones perifricas presentando edema,
INR.
Reactantes
de fase
derrame o sinovitis.
Serositis (una de las siguientes):
aguda (VES, PCR.
Pleuritis, historia de dolor pleurtico o derrame pleural observado por el mdico.
Pruebas inmunolgicas:
Pericarditis: documentado por ECG o evidencia de derrame pericrdico.
Anti-DNA, Anti-Sm, C3,
Desrdenes renales (una de las siguientes):
C4, complejos inmunes
Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/d.
circulantes.
Proteinuria mayor o igual a 3 + en tira reactiva.
Deteccin de anticuerpos
Cilindros celulares.
antinucleares (ANA).
Desrdenes neurolgicos (una de las siguientes):
Examen
general de
Convulsiones, en ausencia de otra causa.
orina.
Psicosis, en ausencia de otra causa.
Desrdenes hematolgicos (uno de los siguientes):
Anemia hemoltica con reticulocitos.
Leucopenia menor a 4.000/mm3 en dos o ms ocasiones.
Linfopenia menor a 1.500/mm3 en dos o ms ocasiones.
Trombocitopenia menor a 100.000/mm3.
Desrdenes inmunolgicos (uno de los siguientes):
Anticuerpos anti-DNA en ttulos anormales.
Anticuerpos anti-Sm.
Positividad para anticuerpos antifosfolpidos, basados en niveles sricos
anormales de IgG o IgM anticardiolipina.
Anticuerpos antinucleares, en ttulos anormales por inmunofluorescencia o un
ensayo equivalente, en ausencia de consumo de frmacos asociados al sndrome
lpico inducido por drogas.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo

nutricional, psicolgico y educativo al paciente y su familia.

MEDIDAS ESPECFICAS
En

lesiones cutneas uso de corticosteroides en forma tpica.


farmacoterapia debe ajustarse a la intensidad de la enfermedad:
Hidroxicloroquina VO 200-400 mg/da, sin pasar la dosis de 6,5 mg/Kg./da.
Prednisona VO 40-60 mg inicialmente y posteriormente regular con una dosis menor.
Pueden utilizarse inmunosupresores como la ciclofosfamida, micofenolato mofetil y azatioprina.

La

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Diagnstico

Ausencia

de lupus eritematoso sistmico activo,


referir a reumatlogo.
Gravedad de afectacin orgnica indica referencia a
nefrlogo y neumlogo.

miento.

de sntomas y buena tolerancia al trata-

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES


Para

seguimiento y control de actividad de la enfermedad.

944

Mujeres

en edad frtil evitar el embarazo.


hospitalizacin, medidas de aislamiento del
paciente.

En

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
domicilio medidas de higiene personal, higiene en la manipulacin de alimentos.
Evitar infecciones que predisponen actividad en la patologa.
Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio
ambientales.
Educacin y fomento de hbitos higinicos en la poblacin en general y en los nios/nias en particular sobre el
lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y despus de defecar.

Serie Documentos Tcnico Normativos

En

16

CIE-10

S43.1
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR
DEFINICIN
Prdida de la relacin de las superficies articulares de la clavcula y el acromion del omoplato.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones genera- Lesiones asociadas:


Fractura de clavcula.
les:
Dolor.
Fractura de acromion
Impotencia funcional.
(omoplato).
Deformidad.
Lesin vascular y/o
neurolgica.

Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.

Gabinete:
Radiologa. Rx AP y LAT
de hmero proximal.

CLASIFICACIN (Rockwood)
Tipo

Tipo

IV: tipo III con la clavcula distal desplazada


posteriormente hacia o a travs del trapecio.
Tipo V: tipo III con la clavcula distal extremadamente
desplazada hacia arriba.
Tipo VI: clavcula distal desplazada por debajo del
acromion y la coracoides (omoplato).

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador en fracturas, tipo I y II: reduccin incruenta e inmovilizacin, vendaje o cabestrillo de Velpeau.
Tratamiento quirrgico en fracturas tipo III, IV, V y VI: reduccin cruenta abierta, reparacin ligamentaria y fijacin
con implante de osteosntesis.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Para

Ausencia

tratamiento quirrgico.

de complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

945
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

I: esguince del ligamento acromioclavicular.


Tipo II: desgarro del ligamento acromioclavicular con
luxacin.
Tipo III: rotura de los ligamentos acromioclavicular y
coracoclavicular con luxacin.

17

CIE-10

A18.0
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa crnica localizada en el sistema osteoarticular, producida por el bacilo de Koch; es ms
comn en las articulaciones de carga: cadera, rodilla y columna.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
vespertinas.
Anorexia, adinamia.
Hemograma, VES, PCR.
Sudoracin nocturna.
Prueba de Mantoux (PPD).
Taquicardia.
Puncin articular para cultivo y baciloscopia.
Anemia.
Cadena de polimerasa.
Disminucin de peso. Emaciacin.
Biopsia de la lesin.
Malestar general.
Gabinete:
Tumefaccin, a causa del engrosamiento de la
Radiografa: osteoporosis de hueso vecino en una fase
sinovial.
inicial; en fase crnica el espacio articular se cierra por
Dolor.
destruccin del cartlago hasta erosionar al hueso.
Limitacin de los movimientos.
Tomografa, RMN.
Aumento del calor local; los movimientos producen
Centellografa.
dolor agudo.
Radiografa PA de trax.
Contractura muscular.
Posicin antlgica.
Hipotrofia de los msculos circunvecinos.
Combe positivo.
Febrculas

Serie Documentos Tcnico Normativos

946

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo con inmovilizacin (venda de yeso, tuberculostaticos de acuerdo a protocolos de atencin, antipirticos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Tratamiento especfico de acuerdo al Programa Nacional de Tuberculosis. Esquema I, II III.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin

urgente.
Evacuacin y limpieza quirrgica.
De acuerdo a necesidad individual: artrodesis y otras tcnicas quirrgicas.

17. OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Disminucin

Remisin

de peso, caractersticas del estado

del dolor.
general.
del estado nutricional, aumento de peso.
Complicaciones neurolgicas.
Haber recibido la primera fase del tratamiento,
Presencia de fstulas cutneas.
supervisada.
Resistencia al tratamiento, eventual cambio de Corregidas las deformidades osteoarticulares.
Asegurar seguimiento.
esquema teraputico.
Concientizacin y compromiso de seguir el tratamiento
hasta completar el esquema.
Volver a control en una semana.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Mejora

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuar tratamiento en forma ambulatoria.


por consulta externa.

Controles

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

En

Prever

caso de combe positivo realizar los exmenes


complementarios pertinentes.

reacciones adversas al tratamiento para su


eventual cambio de esquema.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

947
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

18

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

M86
II III

OSTEOMIELITIS AGUDA
DEFINICIN
Infeccin del tejido seo, originado por distintos grmenes, siendo Staphylococcus aureus, as como el
Staphylococcus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
39-40 grados.
Dolor y signos inflamatorios locales (signos de Celsius) Hemograma, VES, protena C reactiva cuantificada.
Cultivo.
compromiso del estado general.
Disminucin voluntaria de los movimientos o Antibiograma.
Hemocultivo, por aspiracin sea o por biopsia.
claudicacin.
Impotencia funcional de la amplitud de los movimientos
Gabinete:
activos y pasivos con severa limitacin de la amplitud
Radiografa de la regin afectada.
de los movimientos pasivos.
Gammagrafa sea.
Congestin articular palpable especialmente en
Ecografa sea.
articulaciones de cadera y rodilla.
Fiebre

948

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo.
Inmovilizacin del miembro afectado.
Analgsicos:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas; o
ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.
Nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco o
ibuprofeno 400-600 mg, VO cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EMBARAZADAS).
Evolucin desfavorable en los primeros siete das de tratamiento, referencia a nivel III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Adems de las anteriores medidas:
Antibiticos betalactmicos:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por tres semanas, hasta
cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total.
Nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/da fraccionado cada seis horas, por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/da fraccionado cada seis horas, por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibitico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg./peso para 24 horas por cinco das.

18. OSTEOMIELITIS AGUDA


Ancianos:

cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas, durante tres semanas + gentamicina
IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por cinco das, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada
seis horas, por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total; o ciprofloxacina
VO 500 mg cada seis horas por cinco das.
Analgsico, antipirtico:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; nios/nias con
peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco IV 150 mg para 24 horas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Quirrgico: limpieza quirrgica, evacuacin de abscesos, implante de osteoclisis, controles de laboratorio seriados.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Sndrome

Disminucin

txico infeccioso.
Absceso peri-articular.

de los signos de flogosis.


antibitico por va intravenosa completo.
Volver a control segn el especialista.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Laboratorio de control (leucograma, VES, PCR) normal.
Tratamiento

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuar tratamiento en forma ambulatoria.


OBSERVACIONES

Controles

En

peridicos cada tres das y exmenes complementarios pertinentes, segn la evolucin clnica.

caso de sospecha de la patologa, referir


inmediatamente al nivel correspondiente, establecer
metodologa de diagnstico diferencial con tumores
seos.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

949
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

RECOMENDACIONES

19

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

M86
II III

OSTEOMIELITIS CRNICA
DEFINICIN
Infeccin crnica del tejido seo y medula sea originada por distintos grmenes, siendo el Staphylococcus aureus,
as como el Staphylococcus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos, producido por un fracaso
teraputico de la osteomielitis aguda en cualquiera de sus formas o por ausencia completa de tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

39-40 grados.
Laboratorio:
Antecedente de foco infeccioso localizado en sistema Hemograma.
VES.
seo.
Sndrome txico infeccioso y compromiso del estado PCR cuantificada.
Hemocultivo, por aspiracin sea o por biopsia.
general.
Dolor en el hueso.
Antibiograma.
Secuestros seos.
Gabinete:
A la palpacin hay sensibilidad aguda sobre la metfisis
Radiografa de la regin afectada.
del hueso afectado.
Centellografa sea.
Absceso
en la regin osteomieltica; fstula
Fistulografas.
osteocutnea.
Carcinomas cutneos sobre trayecto de fstula.
Riesgo de amiloidosis secundaria.
Fiebre

950

TRATAMIENTO
Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante la sospecha diagnstica referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Apoyo nutricional: se solicitar una valoracin por el servicio de nutricin de acuerdo al estado nutricional del
paciente:
Reposo relativo.
Dieta hiperproteica.
Administracin de lquidos parenterales.
Antibiticos betalactmicos:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por tres semanas, hasta
cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total.

19. OSTEOMIELITIS CRNICA


Nios/nias

con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/da fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/da fraccionada cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibitico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por siete das.
Ancianos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por tres semanas; o gentamicina IV 1,5
mg/Kg./da para 24 horas por cinco das, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis
horas por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total; o ciprofloxacina VO 500
mg cada seis horas por siete das.
Analgsico, antipirtico: nios/nias con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis
horas; nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco 150 mg para 24 horas en infusin EV.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cauterizacin, secuestrectoma, fijacin externa, instalacin de osteoclisis, injerto seo autlogo (mtodo de Papineau).
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Sndrome

Eliminacin

general.

txico infeccioso, compromiso del estado

Absceso

peri-articular.
del cuadro doloroso y sintomtico.
Fstula osteocutnea.
Debito purulento.
Emaciacin.
Desnutricin.
Persistencia

del proceso infeccioso.


general bueno.
Tejido seo de granulacin.
Mejora en el estado nutricional.
Perfusin y sensibilidad distal conservada.
Volver a control segn indicacin del especialista.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Estado

Para

continuar tratamiento en forma ambulatoria.


de la evolucin de la patologa corroborada por exmenes auxiliares de diagnstico.

Control

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Control

Establecer

de la evolucin clnica de la enfermedad corroborada por exmenes de laboratorio y de radiologa.

diagnstico diferencial con tumores seos


de distinta estirpe celular.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.

NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

951

20

CIE-10

M81
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

OSTEOPOROSIS
DEFINICIN
Enfermedad metablica caracterizada por disminucin de la masa sea y alteracin de la microestructura del hueso,
que incrementa el riesgo de fracturas. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la osteoporosis es la densidad
sea inferior a 2,5 desviaciones estndar (DS) respecto a la de un adulto joven. Se considera osteopenia entre -1.0
a -2.5 DS, (valor normal hasta -1.0 DS). Puede ser de Tipo I-menopusica o de Tipo II-senil.
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo.
Edad.
Raza.
Genticos.
Historia familiar.

952

Modificables:
Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo.
Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta
vegetariana.
Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas.
Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina,
litio y otros.
Enfermedades
endocrinas: hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1,
hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica.

DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO CLNICO
Es sintomtico por lo general frente a una fractura:

Serie Documentos Tcnico Normativos

Fractura de cadera y mueca: Sntomas y signos de las mismas.


Fracturas vertebrales
Cuadro agudo.
Dolor dorsal de inicio sbito.
Restriccin de movimientos espinales, especialmente de flexin.
Intensificacin del dolor con los movimientos.
Aplastamiento vertebral
Cuadro crnico.
Dolor.
Xifosis dorsal.
Disminucin de la estatura.
Espasmo de los msculos paravertebrales.
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Saciedad temprana, protrusin abdominal y tendencia al estreimiento.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
De acuerdo a la etiologa.

Gabinete:
Densitometra sea.
La densitometra sea se recomienda a partir de la
menopausia cada dos aos para deteccin temprana.

20. OSTEOPOROSIS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Osteomalacia.
Metstasis

seas.
de Paget.
Mieloma mltiple.
Linfomas.
Enfermedad

COMPLICACIONES
Fracturas

patolgicas.
Disminucin de la autoestima.

Trastorno
Invalidez.

depresivo.

TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico
con alto contenido de calcio.
Ejercicio fsico adecuado.
Dieta

Tratamiento farmacolgico
Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da.
La terapia de reemplazo hormonal ser de acuerdo a
criterio de especialidad.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
De

acuerdo a criterio mdico.

CRITERIOS DE REFERENCIA
De

acuerdo a criterio mdico.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
de acuerdo a criterio mdico.

Dolor

intratable.

CONTROL Y SEGUIMIENTO

CRITERIOS DE ALTA

Densitometra

No

sea cada dos aos.

tiene

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Evitar

dieta hiperprotica o vegetariana.


Supresin de tabaco y alcohol.
Exposicin solar suficiente.
Ejercicio fsico regular.
Prevencin de cadas.
Terapia de reemplazo hormonal post menopausia.
Ingesta adecuada de calcio.

953
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

Fracturas

Serie Documentos Tcnico Normativos

954

XXXXXXXXXX

955

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ................................................................................................................. 957
2. Consulta ginecolgica ...................................................................................................................................................................... 959
II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA
1. Balanopostitis ......................................................................................................................................................................................... 963

956

2. Fimosis y parafimosis ...................................................................................................................................................................... 965

3. Hiperplasia benigna de prstata .............................................................................................................................................. 967

4. Sndrome escrotal agudo .............................................................................................................................................................. 969

5. Clico renal o renoureteral ........................................................................................................................................................... 971

6. Infeccin urinaria ................................................................................................................................................................................. 973

7. Falla renal aguda ................................................................................................................................................................................. 979

8. Insuficiencia renal crnica ............................................................................................................................................................ 981

9. Sndrome urmico hemoltico .................................................................................................................................................... 983

10. Sndrome nefrtico agudo .............................................................................................................................................................. 985


11. Sndrome nefrtico: glomerulonefritis aguda postestreptoccica ..................................................................... 987
12. Sndrome nefrtico ............................................................................................................................................................................. 989
13. Sndrome nefrtico: lesin de cambios mnimos ......................................................................................................... 991
14. Enfermedad fibroqustica Displasia mamaria benigna ....................................................................................... 993

Serie Documentos Tcnico Normativos

15. Enfermedad plvica inflamatoria inespecfica (EPI) .................................................................................................. 995


16. Dismenorrea primaria esencial Dismenorrea secundaria ................................................................................ 998
17. Hemorragia uterina disfuncional Metrorragia disfuncional ............................................................................ 1000

III. FICHAS TCNICAS


1. Deteccin precoz del dao renal en el paciente con trastorno circulatorio .......................................... 1003

2. Deteccin precoz del dao renal en la mujer embarazada .............................................................................. 1004

3. Deteccin precoz del dao renal en el paciente con trastorno endcrino-metablico ................. 1006

4. Deteccin precoz del dao renal en el paciente con enfermedad sistmica ...................................... 1007

5. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crnica dilisis peritoneal ........................................... 1009

6. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crnica hemodilisis ...................................................... 1011

7. Flujograma: manejo de proteinuria asintomtica ..................................................................................................... 1012

I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL


1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)

CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.

43%
27%
19%
11%

TOTAL

100%

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

957

En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e interpretar
a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula para
obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras que si
958
sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm, mientras
que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Orientacin

al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

2. CONSULTA GINECOLGICA
NIVEL DE ATENCIN
Esta actividad especfica es propia del nivel I y II de atencin.
DEFINICIN
Es la consulta peridica que realiza la mujer no embarazada desde su adolescencia para mejorar las condiciones
de salud propias de la edad frtil y el climaterio.
OBJETIVOS
Proporcionar

a la mujer acceso a la mejor atencin clnica y tecnolgica.


Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para proteccin de su salud, promoviendo el control
peridico y sistemtico.
Detectar y tratar oportunamente patologas que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cncer de cuello uterino
y de mama.
Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepcin.
TAREAS DE LA CONSULTA
CENTRO SAFCI
CON CAMAS

CENTRO/PUESTO
SAFCI

Apertura de la historia clnica.

Entrevista.

Determinacin del estado nutricional mediante el IMC.

Medicin y registro de signos vitales.

Examen

clnico general.
Examen odontolgico.
Examen de mamas.
Examen de abdomen.
Examen ginecolgico:
Inspeccin de genitales.
Examen con espculo.
Deteccin y despistaje de cncer cervico-uterino (PAP).
Examen ginecolgico bimanual.
Deteccin de patologa.
En caso de mujeres sin inicio de relaciones sexuales,
tacto rectal y/o utilizar espculo virginal.

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Informacin y orientacin en SSR y anticoncepcin.

Exmenes de laboratorio.

Vacunacin con toxoide tetnico.

Visita de control.

Deteccin y tratamiento de factores de riesgo pre-concepcionales.

959
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

HOSPITAL
NIVEL II

ACTIVIDAD

DESCRIPCIN DE LAS ACTIVIDADES


Apertura de la carpeta familiar y el expediente clnico (principales insumos de informacin para el componente
de referencia y contrarreferencia).
Obtener y registrar en un solo documento toda la informacin necesaria en forma simple, clara y comprensible,
para todo el equipo de salud.
Planificar el control de acuerdo a las caractersticas personales de la usuaria.
Registrar la evolucin del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes en la carpeta familiar y el
expediente clnico.
Entrevista:
la informacin necesaria de la usuaria y/o acompaante para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.
Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompaante, facilitando su participacin.
Verificar la comprensin de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su
acompaante.
Lograr la satisfaccin de la usuaria y/o acompaante por la atencin prestada por los servicios de salud.
Obtener

960

Determinacin del estado nutricional mediante el IMC:


Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el ndice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilizacin de alimentos locales o la indicacin de alimentacin complementaria. La frmula para
obtener este ndice es:
Peso en kilos

IMC =


(Talla en m) 2
Medicin y registro de signos vitales:
Medir y registrar la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
EXAMEN FSICO GENERAL
el estado general de la usuaria.
Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Evaluar

Examen de mamas:
Obtener toda la informacin necesaria de la usuaria en relacin a antecedentes mamarios.
Realizar el examen de inspeccin y palpacin en posicin sentada y decbito dorsal.
Identificar ndulos, asimetras, retracciones, umbilicacin del pezn u otra alteracin.
Detectar secreciones sanguinolentas o serosanguinolentas.
Ensear el auto-examen de mamas y las seales de alerta.
Examen ginecolgico:
El examen ginecolgico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o
acompaante en lo posible, adecuadamente preparada.
A. Inspeccin de genitales:
Inspeccionar aspectos y caractersticas anatmicas de los genitales externos, anomalas, prominencias y
asimetras.
Detectar ITS.

2. CONSULTA GINECOLGICA

B. Examen con espculo:


Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, as como
la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.
Buscar plipos, erosiones y quistes.
Detectar signos sugerentes de cncer de cuello uterino.
Detectar ITS.
C. Deteccin y despistaje de cncer de cuello uterino:
Detectar lo ms tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparicin de manifestaciones clnicas (ver
ficha tcnica N 1 Unidad 4: Tumores, de toma de PAP).
D. Inspeccin visual con cido actico (IVAA):
La IVAA consiste en la observacin del crvix para detectar anormalidades despus de aplicar cido actico al 5%
(el cido actico se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a travs de cambio acetoblanco de una
lesin pre-neoplsica o cancerosa).
Examen odontolgico:
Identificar la existencia de posibles focos spticos dentarios y orientar para su atencin odontolgica.

Vacunacin con toxoide tetnico:


Vacunar a la embarazada o referirla para su vacunacin a la instancia respectiva de acuerdo a protocolos.
Proteger a la mujer en edad frtil contra el ttanos y prevenir el ttanos neonatal.
Informacin y orientacin en anticoncepcin:
Es una interaccin de persona a persona a travs de la cual el proveedor o la proveedora de salud orientador ayuda
a la mujer, hombre o pareja, a elegir el mtodo anticonceptivo ms adecuado de acuerdo a las caractersticas
de la persona y del mtodo, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisin de usar o no un mtodo
anticonceptivo (ver normas de anticoncepcin).

961
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Exmenes de laboratorio:
De acuerdo con la situacin:
Hemograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Deteccin de sfilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
Deteccin de malaria y/o Chagas, especialmente en reas endmicas.
Examen general de orina.
Glicemia.
Prueba rpida para VIH.
Urocultivo en caso de disponibilidad.
Detectar anormalidad para tratamiento y/o referencia.

Serie Documentos Tcnico Normativos

962

II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N48.1

I II III

BALANOPOSTITIS
DEFINICIN
Infeccin e inflamacin aguda del prepucio, frecuentemente asociado a fimosis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Edema

Laboratorio:
Hemograma completo.
Glicemia (en adultos).
Cultivo y antibiograma por hisopeo de la regin en
nivel II y II.

Dolor.

y eritema.

Inflamacin

en prepucio.
Ocasionalmente:
Secrecin purulenta.
Disuria.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES

Limpieza

prolija del rea.


Orientacin con la higiene genitourinaria.

MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento

antibitico tpico: gentamicina + bifonazol + dexametasona: aplicacin tpica tres veces al da


durante siete das.
Tratamiento emprico: nios dicloxacilina VO 50 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por siete das, adultos
VO 500 mg cada seis horas por siete das.
Tratamiento antibitico sistmico: de acuerdo a cultivo y antibiograma.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tres recidivas al ao o fimosis requieren conducta quirrgica en nivel II III de atencin.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Falta

Resolucin

de respuesta al tratamiento en 72 horas.


Fimosis.

del edema e inflamacin.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Seguimiento

por consulta externa.

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Control

Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin

en siete das.
En caso de diabetes control por especialidad.
Orientacin y control de la pareja sexual en
adolescentes y adultos.

de dudas o profundizacin de la informacin.

963
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Nivel I y II
Verificar miccin espontnea.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

al usuario y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor local, secrecin en genitales.
Educacin sobre manejo adecuado del prepucio y no indicar masaje prepucial en nios.

Serie Documentos Tcnico Normativos

964

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N47
I II III

FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
DEFINICIN
Fimosis es la dificultad para retraer el prepucio dejando el glande al descubierto.
Parafimosis: situacin en la que el prepucio retrado no regresa a su sitio original.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS
Fimosis:

Orificio

prepucial estrecho que


dificulta su retraccin sobre el glande,
en nios y adultos.
Dificultad para la miccin (goteo,
chorro miccional anormal).
Inflamacin prepucial a repeticin.

Parafimosis.

No

Dolor.

se requieren.

Presencia

de anillo prepucial que


comprime al glande.

TRATAMIENTO MDICO

965

MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Ver tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En nivel II y III de atencin:
Fimosis: circuncisin o postectoma bajo anestesia general en nios y anestesia local en adultos, ms asistencia
de anestesiologa si requiere.
Parafimosis: postotoma bajo anestesia general en nios y anestesia local en adultos, ms asistencia de
anestesiologa si el caso lo requiere.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

A nivel superior, ante las siguientes seales de alarma:


Sntomas obstructivos urinarios.
Balanopostitis.
Infeccin urinaria sintomtica.

Chorro

miccional adecuado.
Hemostasia satisfactoria.
Herida quirrgica limpia.
Resolucin del edema e inflamacin.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES


Control

post operatorio inmediato en consultorio


externo.
Seguimiento por consulta externa.

Control

en siete das.
Retornar si se observan signos inflamatorios.
En sospecha de infeccin urinaria solicitar estudios
correspondientes.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Nivel I: aseo genital.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

al usuario y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor local, secrecin en genitales.
Educacin sobre manejo adecuado del prepucio, no indicar masaje prepucial en nios.

Serie Documentos Tcnico Normativos

966

CIE-10

N40
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA


DEFINICIN
Aumento benigno del tamao de la glndula prosttica, que produce sntomas obstructivos urinarios bajos de
intensidad variable.
La prevalencia aumenta con el envejecimiento: un pequeo grado de aumento de la prstata est presente en
muchos hombres mayores de 40 aos y en ms del 90% de los hombres mayores de 80 aos.
DIAGNSTICO
Desde el primer nivel, aunque esta prueba desconocida por la gente podra encontrar resistencia, el personal de
salud debera llevar a cabo un tacto rectal para palpar la glndula prosttica. El aumento de volumen de la prstata,
de forma lisa, firme y de consistencia elstica caracteriza al adenoma prosttico. reas de induracin focal puede
sugerir malignidad requiriendo estudio profundo (biopsia, ecografa). Cabe recordar que no siempre el volumen
prosttico se correlaciona con la severidad de la sintomatologa y no debera por s sola guiar el tratamiento
especfico a seguir.
CRITERIOS CLNICOS
Retencin aguda de orina.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Pujo,

Antecedentes

Laboratorio:

Gabinete:
Ecografa renal y
completo.
Examen general de orina.
vesico-prosttica.
Urea, creatinina, glicemia.
Antgeno prosttico
especfico (deteccin de
cncer).
Hemograma

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Adenocarcinoma

de prstata.
Estenosis de uretra.

Trauma

de uretra.
Litiasis uretral.

Prostatitis,

aguda y crnica.
Trauma medular.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Tratamiento no farmacolgico: Medidas de cuidados personales para los sntomas leves:
Orinar cuando se presenta la necesidad inicial. Tambin, ir al bao cuando el momento y el lugar lo permitan aun
si no se siente la necesidad de orinar.
Evitar el alcohol y la cafena, especialmente despus de la cena.
No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez. Distribuir el consumo de lquidos durante el da y
evitar su ingesta dos horas antes de acostarse.
Tratar de NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan descongestionantes o
antihistamnicos, ya que estos frmacos pueden incrementar los sntomas de HBP.
Mantenerse caliente y hacer ejercicios regularmente, ya que el clima fro y la falta de actividad fsica pueden
empeorar los sntomas.

967
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

tenesmo vesical.
de la miccin.
de
Incontinencia por
trastornos en la miccin.
Disuria; goteo miccional.
rebosamiento.
Distensin abdominal, baja. Nicturia.
Dolor plvico.
Adulto mayor.
Ausencia

Aprender y practicar los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer los msculos del perin mediante contraccin

de los mismos).
el estrs. El nerviosismo y la tensin pueden llevar a orinar ms frecuentemente.
Manejo con antibiticos en caso de infeccin urinaria (cotrimoxazol).
Reducir

Nivel I y II
Cateterismo vesical segn tcnica.
Estabilizacin hemodinmica y referencia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Todos los procedimientos anteriores ms:
Tacto rectal.
Considerar cistoscopa.
Biopsia ante sospecha de neoplasia.
Evaluacin pre operatoria.
Esquema teraputico, en pacientes con sintomatologa leve a moderada:
Alfa 5 reductasa (finasteride) 5 mg VO diario, por un perodo no menor a seis meses; o bloqueantes alfa
adrenrgicos (tamsulosina) VO 0,4 mg diario por tiempo indefinido.
Antibioticoterapia en caso de infeccin urinaria, de acuerdo a criterio mdico y cultivo-antibiograma.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
968

Nivel II
pacientes con sintomatologa severa.
Si cuenta con especialista en urologa, tratamiento quirrgico; si no cuenta, referencia a nivel II III.
En

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel III
Talla vesical (cistotoma) ante dificultad de cateterismo vesical a criterio de especialidad.
Adenomectoma prosttica abierta o endoscpica.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Dificultad

Restablecimiento

para realizar el cateterismo vesical.


Datos clnicos y/o de laboratorio de falla renal.
Sospecha de cncer.

de la miccin.
Concluido el tratamiento.
Control anual de antgeno prosttico especfico.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Seguimiento

y control.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

al usuario y familiares acerca de:


condicin general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
El cncer de prstata debe ser detectado de manera activa y sistemtica en los hombres mayores; esta informacin
debe ser parte de los mensajes de prevencin dirigidos a la comunidad.
Su

CIE-10

N49.2
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

SNDROME ESCROTAL AGUDO


DEFINICIN
Dolor intenso y aumento de volumen a nivel escrotal. Su etiologa responde a torsin testicular, torsin de apndices
testiculares, orquiepididimitis, orquitis o traumatismo.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS CLNICOS
Torsin testicular:
Orquiepididimitis:
Predominio en
Predominio en adultos.
Dolor intenso escrotal.
preadolescentes.
Dolor intenso escrotal.
Edema y eritema
Edema y eritema escrotal.
escrotal.
Elevacin anormal del
Fiebre.
testculo.
Dolor abdominal y
nuseas.

Traumatismo:
Antecedente.
Dolor intenso.
Edema escrotal.
Equimosis dependiendo
de la magnitud del
trauma.
Hematoma escrotal.

Laboratorio:
Hemograma completo.
Examen general de
orina.
Gabinete:
Ecografa testicular.
969

Hidrocele.

Varicocele.

Hernia

inguinal.

Tumores

testiculares.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha clnica de orquiepididimitis, torsin testicular y traumatismo:
Analgsico (regularlo de acuerdo a la intensidad y duracin del dolor, generalmente 7 a 10 das):
Paracetamol: no ms de tres das o mientras dure el dolor, nios de 10-15- mg/Kg./dosis cada 6-8 horas;
adultos VO 500 mg cada 6-8 horas.
Ibuprofeno: no ms de tres das o mientras dure el dolor, nios 8-12 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos 600
mg VO cada 6-8 horas.
En traumatismo, adems del analgsico colocar hielo local.
Referencia inmediata de ser posible acompaada por personal de salud a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Por especialidad:
En caso de torsin, maniobra manual de distorsin, si es posible.
En caso de orquiepididimitis, elevacin escrotal, antiinflamatorios y antibiticos principalmente para coliformes
Gram negativos y Chlamydia trachomatis.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Nivel II
Si cuenta con especialista en urologa.
Nivel III
Orquidopexia bilateral de urgencia.
Orquiectoma del lado afectado si hay isquemia testicular irreversible.
Si el hematoma contina aumentando de volumen en caso de trauma: exploracin quirrgica para hemostasia,
orquiectoma parcial o total.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Clnica

Concluido

positiva para los cuadros mencionados, para


conducta por especialidad.

el tratamiento.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES


Seguimiento

y control.

En caso de orquiectoma recomendar que no realice


ejercicios violentos.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

Serie Documentos Tcnico Normativos

970

al usuario y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido.

CIE-10

N23
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

CLICO RENAL O RENOURETERAL


DEFINICIN
Cuadro doloroso agudo intenso tipo pungitivo, que se origina en la fosa lumbar y se irradia hacia hemiabdomen
anterior y regin genital, provocado por la migracin de un clculo desde la pelvis renal a la vejiga.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Caracterstica

Laboratorio:
Hemograma completo.
Examen general de orina.
Urea, creatinina y cido rico.
Urocultivo y antibiograma en
sospecha de infeccin.

Agitacin.
Palidez.

Sudoracin
Lipotimia.

del dolor.

fra.

Nuseas.
Vmitos.

Distensin

abdominal.
Hematuria leve.
Puo percusin lumbar positiva.
Trastorno miccional (disuria).

Gabinete:
Radiografa simple de abdomen.
Ecografa renal y vas urinarias.
Urotomografa (de acuerdo a
criterio mdico).
Pielografa intravenosa (si no se
dispone de urotac).
Ureteropielografa ascendente (de
acuerdo a criterio mdico).
Uteroscopia (de acuerdo a criterio
mdico).

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Alivio del dolor, con: (analgsicos, antiinflamatorios, antiespasmdicos) no ms de tres das o mientras dure el
dolor con ibuprofeno VO 600-800 mg STAT, luego cada ocho horas.
Hidratacin parenteral.
Estabilizacin y referencia a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Si con los procedimientos de nivel I y II, el dolor persiste, existe deterioro de la funcin renal, infeccin asociada y
dependiendo del tamao y ubicacin del clculo, las alternativas teraputicas son:
Internacin y control del clculo segn tamao y localizacin.
Analgesia no ms de tres das o mientras dure el dolor, con: ibuprofeno VO 600-800 mg STAT luego cada ocho
horas; o diclofenaco IM 75 mg STAT y cada ocho horas; o codena VO 30 mg cada seis horas.
Si el dolor cede el paciente debe ser evaluado para:
Colocacin de sonda doble J.
Ureteroscopa.
Ureterolitotripsia.
Litotripsia extracorprea.
Antibiticos: segn criterio mdico (ver norma de infeccin urinaria).

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Excepto los dos primeros, estos


estudios se reservan para manejo
quirrgico, si corresponde.

971

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En ausencia de equipamiento adecuado se indica ciruga convencional.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Diagnosticado

Concluido

el cuadro clnico, estabilizacin y


referencia a un nivel de mayor capacidad resolutiva.

el tratamiento.
el cuadro clnico agudo.
Eliminacin del clculo.
Resuelto

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES


Control

y seguimiento.

Control

por endocrinologa (en caso de


hiperparatiroidismo).
Manejo por nutricin.
Evaluacin metablica: una vez resuelto el clico, en
casos recurrentes.
En casos recurrentes clculo de velocidad de filtracin
glomerular.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

Serie Documentos Tcnico Normativos

972

al paciente y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido.
Oriente sobre la ingesta abundante de lquidos y la de disminuir productos lcteos, excesos de carnes rojas.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N30
I II III

INFECCIN URINARIA
DEFINICIN
La infeccin urinaria (IU) es la colonizacin y multiplicacin bacteriana en las vas urinarias, acompaada de
sntomas y signos sugerentes de la enfermedad.
CLASIFICACIN
Infeccin

urinaria alta (febril) o pielonefritis aguda: es la infeccin del rin y urteres.


urinaria baja: infeccin de uretra, prstata y vejiga.
Infeccin urinaria recurrente: en lactantes presencia de dos episodios de IU febril (pielonefritis aguda); o uno
de IU alta ms un episodio IU baja; o tres o ms episodios de IU baja. En nios mayores y adultos dos episodios
de IU en seis meses, o tres o ms en un ao.
Infeccin urinaria complicada: IU asociada a malformacin anatmica o funcional, a urolitiasis, a instrumentacin
de la va urinaria con sondas y catteres y a inmunosupresin.
Infeccin urinaria atpica: cursa con oliguria, masa abdominal o vesical, creatinina elevada, septicemia, falta de
respuesta a antibiticos adecuados en 48 horas, infeccin por bacterias, NO Escherichia coli.
Bacteriuria asintomtica: urocultivos positivos en ausencia de datos clnicos de IU.
Infeccin

DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
nacidos: se presenta como sepsis.
Lactantes; los sntomas y signos son inespecficos: fiebre, hiporexia, falta de ganancia Hemograma completo.
de peso, llanto a la miccin, ocasionalmente vmitos, diarrea, dolor abdominal, Examen de orina.
distensin abdominal, eritema del paal, irritabilidad, orina ftida, hematuria.
Urocultivo y
Preescolares: similar a la previa, alguna vez asociada a sintomatologa urinaria baja
antibiograma.
como disuria, polaquiuria, hematuria o cambios de color de orina, orinas turbias y
Nitrgeno ureico,
ftidas; enuresis secundaria, asociada a dolor suprapbico.
creatinina.
En escolares, adolescentes y adultos puede presentarse como:
Infeccin urinaria baja (cistitis), disuria, polaquiuria, urgencia miccional, Glicemia, sobre todo en
pseudoincontinencia, hematuria, enuresis, uretritis que se acompaa de flujo
adultos.
vaginal en la mujer y secrecin purulenta en el hombre.
Prostatitis, dolor perineal y suprapbico, fiebre, escalofros, disuria, polaquiuria, Gabinete en adultos:
Ecografa
urgencia miccional, y en casos extremos retencin urinaria y sepsis.
Infeccin urinaria alta (pielonefritis), fiebre alta, dolor abdominal, lumbar,
nefrourolgica: en todo
vmitos, cefalea, estado txico infeccioso.
varn; en mujer con IU
Adultos mayores: a la vez que las personas mayores sean ms sensibles a las
recurrente o IU atpica.
infecciones, pueden presentar sntomas urinarios o estar enmascarado por la
Si la ecografa es
presencia de otros sntomas atpicos (neurolgicas como un estado de confusin;
anormal considerar
cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca o una arritmia; nefrourolgica
otros estudios de
como la oliguria; alteraciones del medio interno como la deshidratacin). Se ha
imagen y endoscopia
visto tambin que puede haber una reactividad disminuida por lo que los sntomas
habitualmente estn atenuados o no existen (por ejemplo fiebre).
urolgica.
Recin

973
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

CRITERIOS CLNICOS

Gabinete en pediatra:
Para la ecografa renal y vesical (ECO), gammagrafa (DMSA) y ureterocistograma miccional (UCGM) cuadros 1,
2 y 3 se propone el siguiente enfoque de imgenes en la infeccin urinaria peditrica (IU), basado en la gua NICE
(National Institute for Health and Clinical Excellence) de infeccin urinaria del ao 2007, en la Gua de Infeccin
Urinaria de la Academia Americana de Pediatra (AAP) 2011 y en recomendaciones de centros reconocidos.
CUADRO N 1: DIAGNSTICO POR IMGENES
RECOMENDADO EN LACTANTES MENORES DE SEIS MESES
Respuesta al tratamiento
en las primeras 48 horas

IU atpica

IU recurrente

ECO durante la IU

S1

ECO en lapso de seis semanas

No2

No

No

DMSA3

No

UCGM4

No

Estudio

1 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
2 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6
semanas despus de concluido el tratamiento antibitico de la IU.
3 DMSA: 4 a 6 meses despus de la ltima IU, para valorar presencia de cicatrices.
974

4 UCGM: 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento antibitico de la IU y con profilaxis antibitica por tres
das (UCGM en el segundo da de la profilaxis).
CUADRO N 2: DIAGNSTICO POR IMGENES
RECOMENDADO EN NIOS ENTRE SEIS MESES Y TRES AOS
Respuesta al tratamiento
en las primeras 48 horas

IU atpica

IU recurrente

ECO durante la IU

S1

No2

ECO en lapso de seis semanas

No3

No3

DMSA4

No

UCGM5

No

No6

No6

Serie Documentos Tcnico Normativos

Estudio

1 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
2 Realizarla si no existe ECO efectuada en IU anteriores.
3 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6
semanas despus de concluido el tratamiento de la IU.
4 DMSA: 4 a 6 meses despus de la ltima IU, para valorar presencia de cicatrices.
5 UCGM: 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento antibitico y con profilaxis antibitica por tres das
(UCGM en el segundo da de la profilaxis).
6 Realizar UCGM si existe ectasia, oliguria, IU por no-E. coli o historia familiar de reflujo vesicoureteral, 4 a 6
semanas despus de concluido el tratamiento de la IU.

6. INFECCIN URINARIA

CUADRO N 3: DIAGNSTICO POR IMGENES


RECOMENDADO EN NIOS MAYORES DE TRES AOS
Respuesta al tratamiento
en las primeras 48 horas

IU atpica

IU recurrente

ECO renal durante la IU1

S2

Si

No3

ECO en lapso de seis semanas

No4

No4

DMSA5

No

No

UCGM

No

No

No

Estudio

1 Realizar con vejiga llena, estimando el volumen vesical pre y post miccional.
2 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
3 Realizarla si no existen ECO realizadas en IU anteriores.
4 Realizarla si la ecografa previa hubiese presentado ectasia, estimando el volumen pre y post miccional.
5 Cuatro a seis meses de la ltima IU: para valorar presencia de cicatrices.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Vulvovaginitis.
Abdomen

agudo.

Lumbago

agudo.
Infecciones de transmisin sexual.

Urolitiasis.
Sepsis.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II

urolgicos.

asintomtica: slo tratar en embarazadas, diabticos, inmunosuprimidos y antes de procedimientos

Hidratacin.
Aseo

genital y toma de muestra para examen general de orina y urocultivo.


antipirticos, se administra cualquiera de los siguientes durante el perodo lgido, no ms de tres
das o mientras dure el dolor:
Paracetamol VO nios 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, adultos 500 mg cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
nios 4-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, adultos 400-600 mg cada 6-8 horas o metamizol IV nios 7-20 mg/
Kg./dosis IV cada ocho horas, adultos 500 mg-1 g cada ocho horas.
En caso de infeccin urinaria o prostatitis referir a nivel II III.
Analgsicos

MEDIDAS ESPECFICAS
INFECCIN URINARIA ALTA Y PROSTATITIS
Nivel III
Internacin.
Antibiticos segn criterio mdico, bacteriolgico y epidemiolgico (ver cuadro de tratamiento). Al menos durante
10 das en pielonefritis, y en prostatitis al menos tres semanas.
INFECCIN URINARIA BAJA
Nivel I

Adultos

con cuadro clnico, inicio de antibiticos, si no presentan remisin en 3 a 5 das, debe referirse a nivel II
de atencin.
Nios ver cuadro de tratamiento de IU nios.

975
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Bacteriuria

Nivel II
Inicio de antibiticos con cuadro clnico y examen general de orina sugestivos de IU. Modificable por urocultivo.
Al menos cinco das.
Antibioticoterapia.

Serie Documentos Tcnico Normativos

976

ADULTOS: antibiticos incluidos en los siguientes grupos farmacolgicos:


Cistitis aguda en la mujer:
Cefalexina (no est en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas; o cotrimoxazol
800/160 mg cada 12 horas; o nitrofurantona 50-100 mg cada seis horas (en presentacin macrocristales 100
mg cada 12 horas). Todos por VO y por 5 a 7 das.
Cistitis aguda en la mujer embarazada:
Cefalexina (no est en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o cotrimoxazol 80/400 mg cada 12 horas; o
nitrofurantona 50 a 100 mg cada seis horas (macrocristales 100 mg cada 12 horas). La nitrofurantona est
contraindicada en embarazadas a trmino y durante el trabajo de parto. Todo por VO por siete das.
Pielonefritis aguda no complicada en la mujer:
Paciente estable: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete das.
Embarazada: cefixime 400 mg VO cada 24 horas o ceftriaxona IV o IM 1 g cada 24 horas; o cefotaxima IV 1 g
cada seis horas por siete das (se puede hacer tratamiento secuencial: parenteral-oral, en caso de tolerancia
oral ceftriaxona o cefotaxima seguida de cefixime).
Paciente inestable: tratar como sepsis.
Infeccin urinaria complicada (anormalidades anatmicas o funcionales de vas urinarias, catteres, diabetes,
inmunosupresin, litiasis y en todos los varones):
No sptico: ceftriaxona IV/IM 1 g cada 24 horas por 7 a 10 das o + gentamicina IM 160 mg cada 24 horas por
10 a 14 das; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 a 14 das.
Sptico: tratar como sepsis.
Prostatitis aguda:
Sospecha Neisseria gonorrhoeae o clamidias: ceftriaxona IM 250 mg 1 dosis seguida de doxiciclina VO 100 mg
cada 12 horas por 10 das.
Sospecha coliformes: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 das; o cotrimoxazol VO 800/160 mg
cada 12 horas por 14 das.
Prostatitis crnica:
Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 30 das; o levofloxacina VO 750 mg cada 24 horas por 30 das; o
cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por tres meses.
Nota: en todos los casos (adultos y nios), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibiticos especficos de acuerdo a sensibilidad.
NIOS: de acuerdo a la edad y condicin:
Hasta un mes de edad, todos deben hospitalizarse y recibir terapia intravenosa:
1 opcin: ampicilina IV 100-200 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas + gentamicina IV 5-7,5 mg/Kg./da en 1 dosis
o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./da IV en 1 dosis o fraccionada en 2 dosis, por 10-14 das.
Alternativa: cefotaxima IV 150 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8 horas; o ceftriaxona IV 80-100 mg/Kg./da en 1
dosis o fraccionada cada 12 horas por 10 a 14 das.
Un mes a tres aos (ambulatorio):
1 opcin: cefixime dosis inicial VO 16 mg/Kg./da seguidos de 8 mg/Kg./da en 1 dosis por 10 a 14 das.
Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico VO 40 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas; o
cefalexina VO (no est en la LINAME) 50 mg/Kg./da, fraccionada cada ocho horas por 10 a 14 das.

6. INFECCIN URINARIA
Un

mes a tres aos (hospitalizado):


1 opcin: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg./da en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8
horas por 10 a 14 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a VO con cefixime 8 mg/Kg./da.
Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico 100 mg/Kg./da VO fraccionada cada ocho horas; o
gentamicina IV 5-7 mg/Kg./da en 1 dosis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./da fraccionada
cada 12-24 horas por 10 a 14 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a VO.
Ms de tres aos (cistitis):
1 opcin: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico VO 40 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por
siete das.
Alternativa: cefalexina (no est en la LINAME) o cefradina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas;
o nitrofurantona VO 5-7 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas (en presentacin macrocristales en nios
mayores de 12 aos puede dividirse en dos dosis) por siete das.
Ms de tres aos (pielonefritis):
1 opcin: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg. en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8 horas
por 10 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a va oral.
Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico IV 100 mg/Kg./da, (amoxicilina) fraccionada cada
ocho horas; o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./da en 1 dosis o fraccionado cada 12 horas; o amikacina IV/IM 15
mg/Kg./da fraccionada cada 12-24 horas por 10 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a va oral.
Nota: en todos los casos (adultos y nios), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibiticos especficos de acuerdo a sensibilidad y al registro existente en la literatura internacional.
Ante

la evidencia de resistencia por urocultivo y mala respuesta clnica, utilizar antibitico segn sensibilidad.
IU recurrente, considerar profilaxis antimicrobiana a dosis reducidas (nitrofurantona, cotrimoxazol, cefradina,
cefalexina o ciprofloxacina) por tres meses o ms de acuerdo a criterio mdico de especialidad.

En

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Considerarlo en caso de presencia de patologa obstructiva congnita o adquirida, anatmica o funcional.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Infeccin

Cuadro

urinaria recurrente.
Infeccin urinaria refractaria a tratamiento.
Sospecha de malformacin congnita o uropata.
Todo menor de dos meses con sospecha de IU.

clnico resuelto. Afebril por 72 horas.


del tratamiento parenteral para continuar
ambulatorio por VO.

Conclusin

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Seguimiento

y control.

RECOMENDACIONES
La

toma de muestra de orina debe realizarse previo aseo de la regin genital, con abundante agua y jabn. De
preferencia en laboratorio por personal calificado.
Considerar profilaxis antibitica en caso de IU recurrente y malformaciones congnitas diagnosticadas.
Examen general de orina y urocultivo al concluir el tratamiento antibitico.
En casos de IU recurrente control con examen general de orina y urocultivo a criterio de especialidad.
Manejo adecuado de la constipacin (estreimiento).

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

INFECCIN URINARIA RECURRENTE

977

OBSERVACIONES
Sospecha

de malformacin atencin en nivel III.


bacteriuria asintomtica no requiere tratamiento en pacientes inmunocompetentes en todas las edades,
excepto durante el embarazo y en caso de instrumentacin urolgica.

La

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

al o la paciente y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido.
Oriente sobre la ingesta abundante de lquidos y la de disminuir productos lcteos, excesos de carnes rojas.
Miccin frecuente y en cuanto sienta la necesidad de hacerlo.
Miccin poco tiempo despus de tener relaciones sexuales.
Despus de ir al bao, limpiarse siempre de adelante hacia atrs y aseo genital.
Usar ropa interior de algodn y prendas holgadas.
En las mujeres, el uso de espermicidas pueden provocar infecciones urinarias.

Serie Documentos Tcnico Normativos

978

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N17
II III

FALLA RENAL AGUDA


DEFINICIN
Disminucin brusca de la tasa de filtracin glomerular que ocasiona retencin de productos nitrogenados, altera
la excrecin de productos metablicos que incapacitan la homeostasis de lquidos, electrolitos y equilibrio cidobsico. Potencialmente reversible a corto y mediano plazo, a largo plazo el pronstico es impredecible.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

en nios: menor a 12 ml/m2/hora o 0,5 ml/Kg./ Laboratorio:


Hemograma completo.
hora. En adultos: menor a 400 ml/da.
Sndrome urmico: nuseas, vmitos, sangrado Plaquetas y grupo sanguneo.
Creatinina, NUS, cido rico.
digestivo, aliento urmico, alteracin del sensorio.
Acidosis metablica descompensada.
Glicemia.
Hiperazoemia de rpida progresin asociada o no a Examen general de orina.
Electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro).
oliguria o anuria.
Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia, Gasometra.
Calcio y fsforo sricos.
disnea, hipertensin, encefalopata.
Oliguria

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Canalizar va perifrica.
Referencia inmediata a nivel II III (manejo de esta patologa de preferencia en nivel II y III de atencin).
Nivel II
Corregir la causa desencadenante.
Mantener normovolemia y equilibrio hidroelectroltico con soluciones electrolticas y glucosadas de acuerdo a
patologa de base (prdidas gastrointestinales, tercer espacio, quemaduras, pancreatitis aguda, etc.).
Evitar medicamentos nefrotxicos.
Adecuar dosis de medicamentos a la tasa de filtracin glomerular.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Tratamiento para urgencias:
Tratamiento de la hiperkalemia:
Suspender todo ingreso de potasio.
Estabilizar la membrana del miocardio con: gluconato de calcio al 10%, 0,5 a 1 ml/Kg./dosis IV muy lento (5 a 10
minutos) diluido 1:1 en dextrosa al 5%, bajo monitoreo cardaco continuo. En adultos: slo una ampolla de 10 ml.

979
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Gabinete:
Ecografa renal y de vas urinarias.
Otros estudios de imagen de acuerdo al caso.

Redistribuir

el potasio al LIC con: bicarbonato de sodio: 1 a 2 mEq/Kg./dosis en dextrosa al 5% diluido 1:1 a


pasar IV en 10 a 20 minutos. Glucosa + insulina cristalina: 0,5 a 1 g/Kg. + 0,1 a 0,2 UI/Kg. en 30 a 60 minutos.
Beta adrenrgicos: salbutamol (albuterol): 0,1 mg/Kg. en aerosol o 5 mg/Kg. diluido en 15 ml de suero glucosado
al 5% pasar IV en 15 minutos.
Eliminar potasio por va renal y digestiva con: furosemida 1 a 2 mg/Kg./dosis IV cada seis horas o en infusin
continua. Resinas de intercambio catinico (kayexalate) 1 g/Kg./dosis VO o va rectal cada 2 a 6 horas. No est
en la LINAME.
Edema agudo pulmonar:
Restriccin de lquidos y sodio.
Diurticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de dilisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis nica. Suspender si no hay
respuesta.
Dilisis: hemodilisis, dilisis peritoneal, otras terapias de sustitucin si estn disponibles.
Correccin del agua corporal:
En casos de insuficiencia prerrenal: restauracin rpida del volumen intravascular con solucin fisiolgica o
Ringer lactato.
En anuria: aporte lquidos de mantenimiento: prdidas insensibles (400 ml/m2/da, reponer con solucin glucosada,
libre de electrolitos) ms diuresis y prdidas extrarrenales (con solucin glucosalina isotnica que es igual a
dextrosa al 2,5% ms salina al 0,45%).
Correccin de trastornos electrolticos y cido base:
Control de la hipertensin.
Dilisis (en sus diferentes modalidades).
Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones.
980

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Considerar posibilidad de procedimientos quirrgicos en casos de falla renal aguda pos renal (obstructiva).
CRITERIOS DE REFERENCIA

Serie Documentos Tcnico Normativos

Diagnosticada,

se refiere a nivel II III de atencin.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Recuperacin

Control

de funcin renal.
Estado metablico y electroltico estabilizado.
Ausencia de requerimientos dialticos.
Control del cuadro que origin la insuficiencia renal
(no necesariamente retorno ntegro a la normalidad de
laboratorio).

por consulta ambulatoria una vez resuelto el


cuadro.
Control por especialidad por lo menos con frecuencia
anual.
Controles peridicos de velocidad de filtracin glomerular
(TFG) con pruebas de laboratorio (creatinina).

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

al usuario/usuaria y familiares acerca de:


condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.
Oriente e instruya a la familia sobre:
Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vmitos y hemorragias.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
Evitar ejercicio intenso si no hay entrenamiento previo (rabdomiolisis).
Su

CIE-10

N18

NIVEL DE RESOLUCIN

III

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA


DEFINICIN
Prdida progresiva e irreversible de la funcin renal que ocasiona retencin de productos nitrogenados, altera la excrecin
de productos metablicos que incapacitan la homeostasis de lquidos, electrolitos y equilibrio cido-bsico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

en nios: menor a 12 ml/m2/hora o 0,5 ml/ Laboratorio:


Hemograma completo.
Kg./h. En adultos: menor a 400 ml/da.
Sndrome urmico.
Plaquetas y grupo sanguneo.
Acidosis metablica (hiperpnea).
Creatinina, NUS, cido rico.
Hiperazoemia de rpida progresin asociada o no a Creatininuria para determinar TFG (tasa de filtracin
oliguria o anuria.
glomerular).
Debilidad muscular.
Glicemia.
Sndrome anmico.
Examen general de orina.
Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia, Electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro).
Gasometra.
disnea, hipertensin, encefalopata.
Signos
dependientes
de
la
enfermedad Calcio, fsforo.
desencadenante.
Gabinete:
Ecografa renal y de vas urinarias.
Radiografa de trax.
Otros a criterio.
Oliguria

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo.
Referencia inmediata a nivel II III.

Nivel II y III
Informacin sobre la enfermedad y pronstico.
Informacin sobre trasplante renal.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Tratamiento para descompensacin en urgencias:
Oxigenoterapia.
Tratamiento de la hiperkalemia:
Suspender ingesta de potasio.
Gluconato de calcio.
Bicarbonato de sodio.
Glucosa ms insulina cristalina.
Resinas de intercambio catinico.

Edema

agudo pulmonar:
Restriccin de lquidos y sal.
Diurticos (furosemida).
Hiperfosfatemia (carbonato de calcio).

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

TRATAMIENTO MDICO

981

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Colocacin

de catter doble lumen para dilisis.


para realizacin de fistula arterio-venosa.
Trasplante renal
Ciruga

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Dialtico:
Hemodilisis:

de acuerdo a requerimiento.
de anemia.
Tratamiento
para enfermedad mineral
secundaria.

Dilisis

Ultrafiltracin
Correccin

peritoneal:
segn KTV.
Correccin de anemia.
Tratamiento
para enfermedad
secundaria.
Adecuacin

sea

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Diagnosticada

Control

atencin.

y estabilizada, se refiere a nivel III de

mineral

sea

por especialidad.
psicolgico al paciente.
Referirse a fichas tcnicas 1, 2, 3 y 4.
Apoyo

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

Serie Documentos Tcnico Normativos

982

al usuario/usuaria y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
Evitar ejercicio intenso si no hay entrenamiento previo (rabdomiolisis).

CIE-10

D59.3

NIVEL DE RESOLUCIN

III

SNDROME URMICO HEMOLTICO


DEFINICIN
Insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia generalmente precedidas de
diarrea sanguinolenta, asociada con mayor frecuencia a infecciones bacterianas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

ms frecuente cuatro meses a seis aos (muy Laboratorio:


Hemograma completo, plaquetas, frotis sanguneo para
rara en adultos y ancianos).
Historia
reciente de diarrea aguda lquida
confirmar hemlisis (clulas en casco), reticulocitos.
Grupo sanguneo.
sanguinolenta.
Proceso infeccioso respiratorio.
Coprocultivo.
Oligoanuria (hiperazoemia).
Examen general de orina.
Vmitos, irritabilidad, somnolencia, convulsiones.
Pruebas de funcin renal: creatinina, NUS.
Palidez sbita, hematomas, petequias.
Electrolitos sricos.
Hipertensin arterial.
Gasometra.
Edema localizado o generalizado.
Otros estudios pertinentes a cada caso particular.
Grados variables de compromiso neurolgico.
Gabinete:
Ecografa renal, a criterio.
Edad

Sepsis.

Neuroinfeccin.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

Colocacin

de va perifrica.

Referencia

a nivel III de atencin.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Utilizar el siguientes esquema:
Correccin del balance hidroelectroltico.
Trasfusin de paquete globular si la Hb es igual o menor a 8 g/dl.
Considerar concentrados plaquetarios.
Manejo de insuficiencia renal aguda en un centro de nivel III.
Antihipertensivos orales:
Nifedipino de larga duracin 0,25 a 0,5 mg/Kg./da en una o dos dosis (puede usarse el de liberacin inmediata
si hay urgencia); o enalapril 0,1 a 0,5 mg/Kg./da, en 1 2 dosis.
Antihipertensivos parenterales:
Labetalol, o nitroprusiato de sodio, segn esquema posolgico de UTI.
Anticonvulsivantes: diazepam 0,2 a 0,5 mg/Kg./dosis; o fenobarbital 5 a 8 mg/Kg./da en 1 2 dosis; o fenitona 5
a 10 mg/Kg./da VO o IV, divididos en 2 3 dosis.
Diurticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de dilisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis nica. Suspender si no hay respuesta.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

983

TRATAMIENTO QUIRRGICO
No requiere.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Se

Resuelto

trata en nivel III.

el cuadro actual y sus complicaciones.


de la funcin renal.

Recuperacin

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuar controles en consulta externa.

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Seguimiento

Sospecha

por especialista.
Puede evolucionar a dao renal terminal.
Clculo de velocidad de filtracin glomerular (VFG),
con prueba de laboratorio (creatinina) cada ao.

de sndrome urmico hemoltico atencin


en nivel III.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

Serie Documentos Tcnico Normativos

984

a los padres acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir al nio a otro establecimiento de mayor resolucin, si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido.
Oriente a la familia sobre:
Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vmitos y hemorragias.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).

10

CIE-10

N00

NIVEL DE RESOLUCIN

III

SNDROME NEFRTICO AGUDO


DEFINICIN
Presencia de hematuria, edema, hipertensin arterial. La hematuria es imprescindible para su diagnstico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hematuria.

Laboratorio:
Biometra hemtica completa.
NUS, creatinina.
Electrolitos sricos.
Examen general de orina.
Proteinuria de 24 horas.
Complemento (C3) srico.
Otras pruebas segn criterio mdico.

Hipertensin

arterial.
Edema (palpebral, facial y distal).
Oliguria.
Afeccin sistmica.

Gabinete:
Estudios de imagen segn criterio mdico.
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Reposo relativo.
Dieta: hiposdica.
Sospecha clnica referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Considerar biopsia renal, de acuerdo a Lex artis y criterio de especialista.
Tratamiento especfico de acuerdo a diagnstico etiolgico.
Inmunosupresores: la dosificacin es individual, la siguiente es slo una orientacin posolgica que puede ser
modificada por el mdico especialista, de acuerdo a su criterio basado en la Lex artis:
Prednisona 1-2 mg/Kg./da, dosis descendentes en varias semanas hasta mantenimientos de 5 a 10 mg/da o
interdiario.
Metilprednisolona, en 3 pulsos de 10-20 mg/Kg. cada uno.
Ciclofosfamida, en pulsos mensuales de 500 a 750 mg/m2 dosis (hasta 12 pulsos).
Ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./da.
Azatioprina 2 a 3 mg/Kg./da.
Micofenolato mofetil, 1.200 mg/m2 da repartidos en dos dosis (adultos 2 a 3 gramos/da, repartidos en 2 dosis).
Plasmafresis de acuerdo a disponibilidad.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

MEDIDAS GENERALES

985

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Diagnstico

Control

de sndrome nefrtico.
A nivel III para biopsia renal.

de patologa desencadenante.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES


Para

continuar controles en forma ambulatoria.

Seguimiento

por especialista.
de velocidad de filtracin glomerular (TFG)
peridico.
Control y seguimiento de la patologa de base.
Clculo

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

al usuario/usuaria y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Oriente a la familia sobre evitar el uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).

Serie Documentos Tcnico Normativos

986

11

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N00
II III

SNDROME NEFRTICO: GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCCICA


DEFINICIN
Presencia de hematuria, edema, hipertensin arterial y/o oliguria despus de infeccin faringoamigdalina (1 a 3
semanas) o piodermitis (4 a 6 semanas) por estreptococo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

macroscpica (total, indolora, roja, Laboratorio:


Biometra hemtica completa.
parduzca o negra).
Hipertensin arterial (dolor abdominal, vmitos, NUS, creatinina.
Electrolitos sricos.
cefalea, convulsiones).
Edema (palpebral, facial y distal).
Examen general de orina.
Oliguria.
Proteinuria de 24 horas o relacin protena/creatinina
urinaria en una muestra aislada de orina.
Complemento C3-C4 sricos.
Antiestreptolisinas.
Hematuria

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo relativo.
Dieta: hiposdica con aporte calrico y de protenas normal para la edad y peso.
Restriccin de lquidos.
Oxigenoterapia a requerimiento.
Sospecha clnica referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Todas las anteriores medidas ms:
Restriccin hdrica: se recomienda aporte de prdidas insensibles ms la mitad de la diuresis diaria (primer da).
Si hay respuesta al diurtico, incrementar aporte hdrico 1.000 a 1.200 ml/m2/da, siempre con control de peso
diario y de ingeridos y eliminados.
Nios con peso menor a 30 Kg.:
Diurticos: furosemida un bolo IV de 2 a 6 mg/Kg./dosis, seguida de una dosis de mantenimiento hasta el
control de la hipervolemia, de 1 a 2 mg/Kg./dosis VO 2 a 3 veces al da (dosis-respuesta).

987
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Gabinete:
Rx trax y otros estudios de imagen de acuerdo a
criterio mdico.

Antihipertensivos

(indicados en ausencia de hipervolemia):


de larga duracin (retard) 0,25 a 0,5 mg/Kg./da en una o dos dosis; o
Enalapril 0,1 a 0,6 mg/Kg./da VO en 1 a 2 dosis; o
Amlodipino 0,05 a 0,6 mg/Kg./dosis VO en 1 a 2 dosis por da, mximo 5 mg una vez al da (y otros segn criterio mdico).
En crisis hipertensiva:
Nifedipino 0,2 a 0,5 mg/Kg. dosis oral o sublingual; o
Hidralazina 0,2 a 0,6 mg/Kg. dosis en bolo IV; o
Labetalol y nitroprusiato de sodio segn protocolos de terapia intensiva.
Antibitico:
Penicilina benzatnica 600.000 UI IM en dosis nica.
Con alergia a penicilina se recomienda uso de macrlidos:
Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./da VO dividida en 4 dosis por 10 das; o
Azitromicina 12 mg/Kg./da durante cinco das, en una sola dosis diaria.
Nios con peso mayor a 30 Kg. y adultos: manejo similar al de los menores de 30 Kg.
Antibiticos: penicilina benzatnica 1.200.000 UI, IM dosis nica.
Con alergia a la penicilina se recomienda uso de macrlidos:
Eritromicina 500 mg VO cada seis horas por 10 das, o azitromicina 500 mg 1 da, luego 250 mg cada da
por cuatro das ms.
Diurticos: furosemida IV o VO en dosis similares a las de menores de 30 Kg.
Antihipertensivos en dosis similares a las de la hipertensin esencial (ver captulo respectivo).
En caso de urgencias o emergencias hipertensivas recurrir a frmacos apropiados segn protocolos de terapia intensiva.
Considerar siempre la posibilidad de otra enfermedad glomerular hipocomplementmica.
Nifedipino

988

CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I
Todo paciente con sospecha de este sndrome debe
ser referido a nivel II.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel II
Derivacin a nivel III en caso de:
Insuficiencia renal progresiva.

Hiperazoemia

sostenida mayor a un mes.


Proteinuria en rango nefrtico mayor a un mes.
Hematuria macroscpica mayor a un mes.
Persistencia de hipertensin arterial mayor a un mes.
Hipocomplementemia persistente despus de ocho
semanas.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA


Para

continuar controles en forma ambulatoria.

Sntomas

y signos resueltos.
Instauracin de la dieta normal.

RECOMENDACIONES
Seguimiento

por especialista.

Clculo

de velocidad de filtracin glomerular (TFG).

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

a los padres o familiares acerca de:


condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Oriente a la familia sobre:
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
Restriccin de sal y agua.
Su

12

CIE-10

N04

NIVEL DE RESOLUCIN

III

SNDROME NEFRTICO
DEFINICIN
Edema, proteinuria nefrtica, hipoproteinemia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

o anasarca.
Laboratorio:
2
Proteinuria igual o mayor a 3,5 g/1,73 m /da (adultos). Proteinuria en orina de 24 horas.
Proteinuria igual o mayor a 40 mg/m2/hora (nios).
Relacin protena/creatinina urinaria en muestra de
Hipoproteinemia.
orina tomada al azar.
Hipoalbuminemia.
Hemograma, recuento de plaquetas.
Hiperlipidemia.
Examen general de orina.
Hipercoagulabilidad.
Nitrgeno ureico, creatinina, protenas totales,
albmina, lipidograma, C3.
Edema

Gabinete:
Estudios de imagen segn criterio mdico.
Biopsia renal excepto en nefropata diabtica.
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS

Nivel I
Sospecha de sndrome nefrtico referencia a nivel III.
Presencia de criterios clnicos preparar referencia
acompaada por personal de salud.

Nivel III
Diurticos: furosemida 1 a 2 mg/Kg./da VO. En
edemas refractarios puede aumentarse la dosis y
hacerlo por va IV.
Hipolipemiantes: atorvastatina empezar con 10 mg/
da y aumentar dosis segn respuesta (otros segn
criterio mdico).
Tratamiento antitrombtico en pacientes con alto
riesgo de trombosis:
Heparina sdica, heparina de bajo peso molecular.
Warfarina, anticoagulante orales tipo (segn
esquemas de norma de enfermedades del sistema
cardiocirculatorio).
Antihipertensivos y antiproteinuricos:
Losartn por VO 25 mg/da o enalapril VO 2,5
mg/da. Modificar dosis de acuerdo a respuesta.
ESPECIFICAR ADMINISTRACIN.
De acuerdo a resultados de biopsia renal y enfermedad
de base (inmunosupresores ver sndrome nefrtico
agudo).

Nivel II y III
Dieta hiposdica.
Vendaje de miembros inferiores.
Evitar reposo.
Corregir hipovolemia.
Evitar al mximo punciones arteriales y venosas
profundas.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

TRATAMIENTO MDICO

989

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Al

Control

diagnstico referencia al nivel III.

de la patologa de base.
por especialista.

Seguimiento

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuar controles en forma ambulatoria.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

a los usuarios/usuarias y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Oriente a la familia sobre:
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
Restriccin de sal y agua.
Evitar ejercicio intenso si no hay entrenamiento previo (rabdomiolisis).

Serie Documentos Tcnico Normativos

990

13

CIE-10

N04

NIVEL DE RESOLUCIN

III

SNDROME NEFRTICO: LESIN DE CAMBIOS MNIMOS


DEFINICIN
Edema, proteinuria masiva, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, normocomplementemia, presin arterial normal o baja.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Edema

Laboratorio:
Hemograma, recuento de plaquetas.
Examen general de orina, proteinuria en orina de 24
horas.
Relacin protena/creatinina urinaria en una muestra
aislada de orina.
Nitrgeno ureico, creatinina, protenas totales,
albmina, colesterol, C3.

o anasarca.
Distensin escrotal, edema vulvar y estras cutneas.
Hipertensin arterial transitoria (ocasional).
Enfermedad de curso variable con remisiones y
recadas espontneas o inducidas.

Gabinete:
de imagen segn criterio mdico.
Biopsia renal en casos atpicos.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo

relativo.
Dieta hiposdica y restriccin hdrica de acuerdo a diuresis, ms prdidas insensibles (400 ml/m2/ da).
Sospecha de sndrome nefrtico por lesin de cambios mnimos atencin en nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios

con peso menor a 30 Kg., utilizar el siguiente esquema:


Corticoides: prednisona 60 mg/m2/da (mximo 80 mg por da), VO por 4 a 6 semanas, luego 40 mg/m2/interdiario
(mximo 60 mg interdiario) por otras 4 a 6 semanas. Retiro progresivo en 4 a 6 semanas (5 mg por semana).
En corticorresistencia la alternativa es: ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./da durante tres meses.
Otros esquemas validados, segn criterio del especialista.
En caso de infeccin, antibiticos segn el tipo y sitio de infeccin.
Albmina slo si el edema es incapacitante y restrictivo (pulmonar, abdominal) 0,5 a 1 g/Kg. dosis IV, 1 a 2
veces al da, o PRN hasta controlar la urgencia (infusin en 2 a 4 horas). Dos horas despus de concluida esta
infusin, administrar bolo de furosemida (1 a 2 mg/Kg./dosis). No en hipertensin arterial.
Nios con peso mayor a 30 Kg. y adultos considerar biopsia renal.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Estudios

991

CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I realizado el diagnstico, referencia inmediata a nivel II III:
Hipertensin arterial.
Insuficiencia renal.
Sndrome nefrtico asociado.
Hipocomplementemia.
Corticorresistencia, corticodependencia, recadas frecuentes (dos o ms en seis meses).
Nios menores de dos aos y mayores de 10 aos.
CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una

Para

vez resueltas las causas que motivaron su


internacin.
Alta definitiva: remisin total por un mnimo de cinco
aos.
Volver a control con especialista.

continuar controles en forma ambulatoria.

RECOMENDACIONES
Por

riesgo de recada, acudir a consulta en casos de diarrea, vmitos, infeccin respiratoria.


uso de medicamentos nefrotxicos (AINES (diclofenaco, indometacina), aminoglucsidos, etc.
De ser posible completar esquema de vacunacin antes de iniciar tratamiento esteroide.
Durante el tratamiento con esteroides evitar la administracin de vacunas con virus vivos atenuados (varicela,
triple viral, polio oral, fiebre amarilla).
Para los contactos domiciliarios se recomienda esquema de vacunacin completo, especialmente contra influenza,
varicela y hepatitis A.
En tratamiento esteroide se recomienda administrar un suplemento de calcio 800 mg/da y vitamina D3 400 U/da.
Evitar

992

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

Informe

a usuarios/usuarias y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Oriente a la familia sobre:
Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vmitos, infeccin respiratoria por riesgo de recada.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).

14

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N60
II III

ENFERMEDAD FIBROQUSTICA DISPLASIA MAMARIA BENIGNA


DEFINICIN
Presencia de mltiples nodulaciones palpables, generalmente bilaterales, con cambios bruscos en su tamao y
cuya sintomatologa se incrementa los das previos a la menstruacin, por influencia hormonal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
manifiesta en la madurez sexual.
mejora significativa durante el embarazo.
Perfil hormonal del eje hipotlamo-hipofisario.
Presenta modificaciones cclicas acompaando al
Gabinete:
ciclo menstrual.
Se asocia a toda patologa que produzca un aumento Ecografa mamaria y plvica.
de los estrgenos.
Mamografa en mujeres adultas (ms de 40 aos).
Los trastornos tiroideos suprarrenales, prolactnicos e Puncin biopsia para descartar el cncer de mama u
hipoproteinmicos se asocian a su etiologa.
otra patologa.
Los factores emocionales y psquicos pueden
provocarla alterando el eje hipotlamo-hipfisogonadal.
Se acompaa generalmente de ovarios poliqusticos.
Se

Existe

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Motivar y orientar a realizar el auto examen rutinario de mamas.
Medidas higinico dietticas.
Suspensin de todo tratamiento de tipo hormonal.
Analgsicos y antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas por siete das.
Referencia en caso de necesidad al nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II
Tratamiento ambulatorio.
Se debe utilizar el siguiente tratamiento:
Vitamina A: 200.000 UI, VO dosis nica + vitamina E 1.000 UI, VO cada da por tres meses. Puede asociarse con
vitamina B6 VO 300 mg cada 12 horas por 30 das.
Ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas por siete das (AINES en caso necesario).
En caso de persistir la signo-sintomatologa utilice los siguientes esquemas:
Esquema A: danazol VO 100-200 mg/da, durante 3 meses, complementarios a los tres esquemas.
Esquema B: bromocriptina VO 5 mg/da, hasta el alivio de los sntomas y por tres meses.
Nivel III
Tratamiento ambulatorio: lo descrito en nivel II ms esquema C: tamoxifeno VO 10-20 mg por da, del 5 al 12
da del ciclo por tres meses.

993
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

TRATAMIENTO MDICO

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Sospecha de neoplasia maligna o benigna con factores

Concluido

de riesgo evidentes.

el tratamiento.
el cuadro.
Control de laboratorio hormonal normal.
Resuelto

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuar control por consulta externa.

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES

Explique

En

sobre el desarrollo normal de las mamas.


Explique la importancia del auto-examen de mamas.
Prevencin de traumatismos directos, en las mamas.
Explique sobre efectos secundarios de medicamentos
hormonales.

caso de sospecha de cncer mamario referencia


para su manejo multidisciplinario en nivel III.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

Serie Documentos Tcnico Normativos

994

a la usuaria y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
Auto-examen de mamas peridico.
Promocin de la lactancia materna.
Control mdico peridico de las mamas.
Mamografa a partir de los 40 aos o antes segn criterios de riesgo.

15

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N73.9
II III

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA INESPECFICA (EPI)


DEFINICIN
Inflamacin e infeccin ascendente de los rganos genitales internos o plvicos producida por mltiples bacterias.
DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO
Mltiples

parejas sexuales.
Promiscuidad sexual.
Relaciones sexuales no protegidas.
Antecedentes o diagnstico actual de ITS.

Antecedentes

de aborto provocado.
Manipulacin genital con instrumental contaminado.
Post histerosalpingografa.
Infeccin puerperal.

CRITERIOS CLNICOS

El diagnstico de EPI requiere necesariamente la presencia de tres criterios mayores y al menos un criterio menor
y/o la existencia de exudado vaginal purulento.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma completo.
Recuento de plaquetas.
Grupo sanguneo y Rh.
Examen general de orina.
ELISA para Chlamydia trachomatis.

ELISA para

VIH.

RPR.
Cultivo

genital.

y antibiograma de flujo

Gabinete:
Ecografa
abdomino-plvicoginecolgica.
Rx simple de abdomen de pie de
acuerdo a criterio mdico.
Laparoscopa de acuerdo a criterio
mdico.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante sospecha de ITS, realice el manejo sindrmico de ITS (referirse a norma de ITS unidad N 22).

995
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Criterios menores:
Fiebre igual o mayor de 38C.
Leucocitosis igual o mayor 10.500 mm3.
Puncin de fondo de saco vaginal posterior (+)
purulento.
Masa plvica detectada por tacto vaginal o ultrasonido.
Aislamiento de gonococo o chlamydia del
endocrvix.

Criterios mayores:
Dolor en abdomen inferior.
Crvix doloroso a la movilizacin.
Anexos dolorosos al tacto genital bimanual.
Dispareunia.
Menometrorragia.
Sangrado intermenstrual.
Flujo vaginal.
Flujo purulento por cuello uterino.
Sntomas urinarios bajos.
Esterilidad secundaria.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Ante sospecha de EPI, realice tratamiento de pre-referencia:
Canalice va venosa.
Inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 cc para mantener va durante la referencia.
Controle signos vitales en forma permanente.
Inicie primera dosis de antibiticos: doxiciclina VO 100 mg, STAT y referencia inmediata al nivel II III.
Nivel II y III
Revaluacin clnica:
Continuar

996

venoclisis con: fisiolgico 1.000 cc y dextrosa al 5% 1.000 cc para 24 horas por tres das.
Antibioticoterapia, de acuerdo a las siguientes alternativas:
1 opcin: continuar con doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 das.
2 opcin (biasociado): doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 das + ciprofloxacina VO 500 mg cada
12 horas por 10 das.
3 opcin (biasociado): ceftriaxona IM 1 g cada 12 horas por siete das + Metronidazol 500 mg VO cada 12
horas por 10 a 14 das.
4 opcin (triasociado): metronidazol IV 500 mg cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas +
ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas por 5 a 7 das hasta la remisin del cuadro y segn criterio mdico.
Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400-600 mg cada 6-8 horas o diclofenaco IV 75 mg cada 12 horas o VO 50 mg
cada ocho horas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

Absceso

tubo-ovrico:
Laparotoma exploratoria para drenaje del absceso o extirpacin de las reas afectadas con o sin anexectoma
uni o bilateral.
Drenaje por colpotoma posterior.
Laparoscopa exploratoria de acuerdo a disponibilidad.
Complicacin sobre agregada: absceso de la glndula de Bartolino:
Marsupializacin.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Presencia

de abscesos plvico o tubo-ovrico.


de embarazo complicado y/o puerperio patolgico.
Fiebre igual o mayor 38C.
Nuseas y vmitos que impidan tratamiento ambulatorio por va oral.
Paciente que no responda al tratamiento ambulatorio, despus de las 72 horas.
Necesidad de antibioticoterapia parenteral.
Antecedente

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Presencia

Una

zacin.

de cualquiera de los criterios de hospitali-

vez resuelto el cuadro clnico que motiv la


internacin.
Concluido el tratamiento hospitalario.

15. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA INESPECFICA (EPI)

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

continuar controles en forma ambulatoria.


mdico a los 15 y 30 das.
Evale a los tres meses la necesidad de anticoncepcin.
Control

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Oriente

a la usuaria y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
Necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
Medidas higinicas, importancia del aseo de la zona perineal y genital.
Su retorno a consulta, si aparece flujo genital ftido, fiebre y dolor abdominal.
Los riesgos que implican las relaciones sexuales sin proteccin (condn).

997
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

16

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N94.4 N94.5
I II III

DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL DISMENORREA SECUNDARIA


DEFINICIN
Menstruacin dolorosa tipo clico en hipogastrio, con eliminacin o no de cogulos, que puede o no acompaarse
de otros sntomas sistmicos que aparecen horas antes o durante las menstruaciones o solamente al iniciarse el
sangrado menstrual.
CLASIFICACIN
Dismenorrea primaria:
Dismenorrea secundaria a:
En la que no se puede identificar una patologa asociada Patologa detectable como: miomas, EPI, tumores o
o se presenta desde las primeras menstruaciones.
quistes de ovario y anexos, adenomiosis, endometriosis,
disfuncin hormonal, adherencias abdominales,
trastornos gastrointestinales, urolgicos, etc.
Presente en diversas edades de la mujer en etapa de
madurez sexual.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

998

Dolor

tipo clico localizado en hipogastrio, que a veces se irradia a regin dorso-lumbar, muslos y sacro, puede
asociarse a sntomas sistmicos tales como:
Malestar general.
Inestabilidad emocional.
Nuseas y vmitos.
Cefalea, lipotimias.
Sensacin de calambre o dolor gravativo (que empuja hacia abajo) a nivel de hipogastrio.
Examen ginecolgico: que demuestra o no la presencia de patologa asociada.
Deteccin de ovulacin (moco cervical, temperatura basal).

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:

Hemograma
Examen
VES.
PCR

completo.
general de orina.

(sospecha de EPI).

Perfil hormonal del eje hipotlamo-hipofisario (PRL, FSH, LH).

Gabinete:
Nivel I, II y III de atencin de acuerdo a disponibilidad:
Ecografa ginecolgica.
Histerosalpingografa ante necesidad.
Laparoscopa diagnstica por necesidad.

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

Calor

local sobre el abdomen (bolsa de agua caliente).


suaves en la espalda y a lo largo de la columna vertebral.
Motivar al ejercicio fsico regular.
Orientacin nutricional, evitar el chocolate.
Masajes

16. DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL DISMENORREA SECUNDARIA

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Utilice una de las siguientes opciones:
1 opcin: inhibidores de las prostaglandinas: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas por 3 a 4 das
inicindose antes de la aparicin de los sntomas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas hasta la desaparicin
del dolor; o indometacina VR (supositorios) 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 das; o cido acetilsaliclico VO 500
mg cada ocho horas.
2 opcin: medicacin hormonal: anticonceptivos orales combinados a partir del 5 da del ciclo menstrual,
durante tres ciclos seguidos.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Sospecha

Para

de amenorrea secundaria.
Paciente que no responde al tratamiento inicial (en la
dismenorrea severa los analgsicos pueden ser poco
efectivos).
Descartar patologa uterina, enfermedad plvica
inflamatoria, alteraciones endcrinas.
Psicoterapia en cuadros con intenso componente
psicosomtico.

seguimiento y control.

RECOMENDACIONES
No

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

a la usuaria y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
Explicacin sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.

999
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

utilice ms de un analgsico a la vez.


los efectos adversos de los AINES.
Explique a los familiares la razn del uso de tabletas anticonceptivas en estos cuadros.
Precaucin y explicacin a la paciente sobre efectos colaterales y adversos de los medicamentos.
Solicite interconsulta con psiclogo si el caso lo amerita.
Explicacin sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruacin (aclare a los familiares
que las caractersticas de la menstruacin varan de mujer a mujer).
Motivacin a la paciente para que contine su vida normal y las actividades habituales que vena realizando.
Indique que el tratamiento debe durar el tiempo que dure la menstruacin.
Ensee a la paciente a anotar todos sus sntomas relacionados a la aparicin y caractersticas del dolor y los das
de su menstruacin en un calendario, que le ser til, para valorar la evolucin del cuadro y para saber qu da
iniciar nuevamente el tratamiento (identificar el 1 da de su prxima menstruacin).
Orientar que la dismenorrea primaria desaparece habitualmente despus del embarazo.
Los AINES estn contraindicados en pacientes con antecedentes de lceras gastrointestinales o en casos de
hipersensibilidad.
Explique

17

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

N92.1
I II III

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL METRORRAGIA DISFUNCIONAL


DEFINICIN
Hemorragia uterina, no cclica, irregular, indolora, a menudo excesiva, que no tiene causa orgnica o especfica, no
se presenta antes de la menarquia, durante el embarazo ni despus de la menopausia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
de embarazo.
Sangrado menstrual excesivo, irregular, prolongado, indoloro, sin patrn definido, Hemograma completo.
que requiere el uso de ms de seis toallas higinicas bien empapadas al da, con Grupo sanguneo y Rh.
Coagulograma.
presencia de cogulos.
Menstruaciones de duracin de 7 a 10 das o ms.
Perfil hormonal.
Ciclos menores de 21 das.
Gabinete:
Palidez de piel y mucosas, anemia moderada o severa.
Ecografa ginecolgica.
Examen ginecolgico:
Biopsia endometrial a
Solamente ser realizado si la paciente ya ha tenido o mantiene relaciones
1000
criterio del especialista.
sexuales. En paciente nbil, uso de espculo virginal o tacto rectal.
Observar las caractersticas del sangrado, si se acompaa de cogulos y que la
salida del mismo se produce a travs del orificio cervical externo.
Caractersticas uterinas y del cuello uterino.
Descartar la presencia de patologa plvica concomitante.
Ausencia

Serie Documentos Tcnico Normativos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Miomas,

plipos, lesiones ulceradas de cuello o vagina.


Endometritis, cervicitis, vulvovaginitis erosionadas.
Cncer de cuello uterino.
Plipos cervicales o a nivel uterino endocavitario.
Trastornos endocrinos (hper e hipotiroidismo, sndrome de Cushing, obesidad, hiperprolactinemia, SOP).
Cuerpos extraos y traumatismos y laceraciones vaginales (DIU traslocado, otros objetos intracavitarios).
Alteraciones hepticas y renales (alteracin del metabolismo o excrecin hormonal, aumentando niveles de
estrgenos circulantes, y en caso de la insuficiencia heptica se agrega el dficit en la sntesis de factores de
coagulacin).
Embarazo ectpico.
Discrasias sanguneas: alteraciones en la funcin plaquetaria o en su nmero, como en la prpura trombocitopnica,
el dengue hemorrgico, alteracin en los factores de la coagulacin, como en la enfermedad de Von Willebrand,
leucemia.
Uso de medicamentos, como: AINES,anticoagulantes, anticonceptivos, algunos tranquilizantes, etc.

17. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL METRORRAGIA DISFUNCIONAL

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Evale la prdida sangunea, controle y evale la evolucin de la hemorragia (valore la pertinencia de indicar
sulfato ferroso va oral).
Evale si requiere medidas especficas de urgencia; si es el caso, acte de acuerdo a norma (ver protocolo de
choque hipovolmico).
En caso de necesidad realice referencia acompaada por personal de salud capacitado.
MEDIDAS ESPECFICAS

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aspiracin
Legrado

Manual Endouterina (AMEU) hemosttico biopsia.


Uterino Instrumental (LUI) hemosttico biopsia fraccionada.

Nota: posterior al tratamiento quirrgico, se debe continuar el tratamiento hormonal electivo.


CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Imposibilidad

Una

de controlar la hemorragia.
Referencia con estabilizacin hemodinmica.
Paciente que no responde al tratamiento.

vez resueltas las causas que motivaron su


internacin.
Seguimiento, cite a la paciente al acabar el primer
ciclo posterior al tratamiento.
Realice seguimiento generalmente por 3 a 6 meses.
Volver a control de especialidad.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Control

posterior a tratamiento ambulatorio.

RECOMENDACIONES
Explique

sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruacin (aclare a los familiares
que las caractersticas de la menstruacin varan de mujer a mujer).
Aclare sobre la maduracin del eje hipfisis-hipotlamo-ovarios-endometrio en la adolescente.
Anime a la paciente a continuar su vida normal y las actividades habituales que vena realizando.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Nivel II
Utilice los siguientes esquemas:
En fase aguda: anticonceptivo combinado: etinilestradiol (EE), iniciar VO 3 pldoras al da hasta que cese el
sangrado genital, continuar por 2 pldoras al da por cinco das y completar a 1 pldora diaria hasta los 21 das.
Pasada la fase aguda:
Esquema A: anticonceptivo combinado: etinilestradiol VO 30 mcg 1 comprimido al da por 21 das (descanso
de siete das para completar el ciclo) durante 3 a 6 ciclos.
Esquema B: acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg cada da a partir de la segunda mitad del ciclo por 7 a
10 das.
Esquema C: progesterona micronizada VO 200 mg por da a partir de la segunda mitad del ciclo por 12 das.
Esquema D: tratamiento no hormonal: ibuprofeno VO 800 mg cada ocho horas por 3 a 4 das o indometacina
1001
va rectal 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 das.
Concomitantemente proteccin gstrica con omeprazol VO 20 mg da durante el tratamiento o a criterio mdico.

Explique

que el tratamiento hormonal es por 3 a 6 meses.


a la paciente a anotar todos sus sntomas relacionados a la aparicin y caractersticas del dolor y los das
de su menstruacin en un calendario, que ser til a usted para valorar la evolucin del cuadro y a la paciente
para saber qu da inicia nuevamente el tratamiento.

Ensee

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe

a la usuaria y familiares acerca de:


Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explicacin de la importancia del aseo de manos y rea perineal.
La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
Explicacin sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.
Seale la importancia de cuantificar el volumen de la prdida sangunea.
Control mdico peridico de las mamas. Mamografa a partir de los 40 aos o antes segn criterios de riesgo.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1002

III. FICHAS TCNICAS


FICHA TCNICA N 1
PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIN PRECOZ DEL DAO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO CIRCULATORIO
1. Identificar a todo paciente que tenga algn factor de riesgo.
Que curse con: hipertensin arterial, enfermedad vasculorrenal, enfermedad cardiovascular.
2.
3.
4.
5.

Realizar siempre el control de la funcin renal en cualquier paciente que tenga algn problema cardiovascular.
Deteccin de proteinuria y/o hematuria en el examen general de orina.
Solicitar creatinina srica y realizar el clculo de la velocidad de filtrado glomerular.
FRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Frmula de Cockroft-Gault:
Velocidad de filtrado glomerular =

140 edad (aos) x peso (Kg.)


72 x Cr (mg/dl)

En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.


Cr = creatinina plasmtica
FRMULA EN PACIENTES PEDITRICOS: Frmula de Schwartz
Velocidad de filtrado glomerular =

Cr srica

1003

k = 0,55 pre-escolar y escolar.


k = 0.70 adolescentes.

6. Realizar la clasificacin del estadio de la enfermedad renal crnica.


Estadio

1
2
3

Velocidad de filtrado glomerular

> 90 ml/min/1.73 m2
60-89 ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2

4
15-29 ml/min/1.73 m2
5
<15 ml/min/1.73 m2
7. Actuar segn manejo en cada uno de los estadios:
Estadio

Velocidad de
filtrado glomerular

> 90 ml/min/1.73 m2

60-89 ml/min/1.73 m2

30-59 ml/min/1.73 m2

15-29 ml/min/1.73 m2

Descripcin

Dao renal.
Falla renal temprana.
Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75%
de funcin renal perdida.
Falla renal crnica severa.
Insuficiencia renal crnica terminal.
Manejo por estadios

Realizar el controles de la funcin renal cada tres meses.


Si el paciente es hipertenso o diabtico, realizar valoracin por nefrologa.
Referencia de nivel I a II (medicina interna).
Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.
Referencia urgente a nivel III (nefrologa), tratamiento
de sustitucin (hemodilisis o trasplante renal).

<15 ml/min/1.73 m2
Cualquier antecedente de patologa renal (falla renal aguda, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico),
debe ser evaluado por lo menos tres veces al ao.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

k = 0.33 RN prematuros.
k = 0,45 RN y lactante.

talla en cm x k

FICHA TCNICA N 2
PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIN PRECOZ DEL DAO RENAL EN LA MUJER EMBARAZADA
1. Identificar a todo paciente que tenga algn factor de riesgo
2. MUJER EMBARAZADA que curse con:
Diabetes, hipertensin arterial inducida por el embarazo, poliquistosis renal, enfermedades
glomerulares, tubulointersticiales, lupus eritematoso, infecciones urinarias a repeticin,
nefropatas por frmacos (AINES, aminoglucsidos, tetraciclinas) pielonefritis y nefropatas
qusticas (poliquistosis tipo adulto, poliquistosis tipo infantil, nefronoptisis, enfermedad
qustica medular). Adems: diabetes gestacional, pre-eclampsia, hipertensin inducida por el
embarazo, sndrome HELLP, infeccin urinaria recurrente, ganancia excesiva de peso durante
el embarazo.

1004

3. Control de la presin arterial en el embarazo.


4. Control de ganancia de peso materno.
5. Realizar siempre control de la funcin renal en toda mujer embarazada: en el 1 control prenatal, en el
4 control prenatal y tres meses despus del parto (en caso de pre-eclampsia a partir del primer mes
posparto).
6. Deteccin de proteinuria y/o hematuria en un examen general de orina, solicitar creatinina srica y
realizar el clculo de la velocidad de filtrado glomerular
7. FRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Frmula de Cockroft-Gault:

Serie Documentos Tcnico Normativos

Velocidad de filtrado glomerular =

140 edad (aos) x peso (Kg.)


72 x Cr (mg/dl).

x 0.85.

Cr = creatinina plasmtica
8. Realizar la clasificacin del estadio de la enfermedad renal crnica.
Estadio

Velocidad de filtrado glomerular

Descripcin

> 90 ml/min/1.73 m2

Dao renal.

60-89 ml/min/1.73 m2

Falla renal temprana.

30-59 ml/min/1.73 m2

Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75% de


funcin renal perdida.

15-29 ml/min/1.73 m2

Falla renal crnica severa.

<15 ml/min/1.73 m2

Insuficiencia renal crnica terminal.

FICHA TCNICA N 2

9. Actuar segn manejo en cada uno de los estadios:


Estadio

Velocidad de
filtrado glomerular

> 90 ml/min/1.73 m2

60-89* ml/min/1.73 m2

30-59 ml/min/1.73 m2

15-29 ml/min/1.73 m2

<15 ml/min/1.73 m2

Manejo por estadios

Control de la funcin renal cada tres meses.


Si la paciente es hipertensa o diabtica, realizar valoracin por nefrologa.
Referencia de nivel I a II (medicina interna).
Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.
Referencia urgente a nefrologa, tratamiento de sustitucin
(hemodilisis o trasplante renal).

La

evaluacin renal, es complementaria no sustitutiva, al control prenatal.


Cualquier antecedente de patologa renal (falla renal aguda, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico),
debe ser evaluado por lo menos tres veces al ao.

1005
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

FICHA TCNICA N 3
PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIN PRECOZ DE DAO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO ENDCRINO-METABLICO
1. Identificar a todo paciente que tenga algn factor de riesgo.
2.
Que cursen con:
diabetes, gota, sndrome metablico, obesidad, dislipidemia, hipercalcemia, talla baja.
3. Realizar siempre el control de la funcin renal en cualquier paciente que tenga algn problema
endcrino metablico.
4. Deteccin de proteinuria o hematuria en un examen general de orina. Solicitar creatinina srica y
realizar el clculo de la velocidad de filtrado glomerular.
5. FRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Frmula de Cockroft-Gault:
Velocidad de filtrado glomerular =

140 edad (aos) x peso (Kg.)


72 x Cr (mg/dl)

En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.


Cr = creatinina plasmtica.
6. Realizar la clasificacin del estadio de la enfermedad renal crnica.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1006 Estadio

Velocidad de
filtrado glomerular

Descripcin

> 90 ml/min/1.73 m2

Dao renal.

60-89 ml/min/1.73 m2

Falla renal temprana.

30-59 ml/min/1.73 m2

Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75% de funcin renal perdida.

15-29 ml/min/1.73 m2

Falla renal crnica severa.

<15 ml/min/1.73 m2

Insuficiencia renal crnica terminal.

7. Actuar segn manejo en cada uno de los estadios:


Estadio

Velocidad de
filtrado glomerular

> 90 ml/min/1.73 m2

60-89* ml/min/1.73 m2

30-59 ml/min/1.73 m2

Referencia de nivel I a II (medicina interna).


Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.

15-29 ml/min/1.73 m2

Referencia urgente a nefrologa, tratamiento de sustitucin


(hemodilisis o trasplante renal).

<15 ml/min/1.73 m2

Cualquier

Manejo por estadios

Control de la funcin renal cada tres meses.


Si la paciente es hipertensa o diabtica, realizar valoracin por nefrologa.

antecedente de patologa renal (falla renal aguda, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico), debe
ser evaluado por lo menos tres veces al ao.

FICHA TCNICA N 4
PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIN PRECOZ DEL DAO RENAL EN EL PACIENTE CON ENFERMEDADES SISTMICAS
1. Identificar a todo paciente que tenga algn factor de riesgo.
2.

Que curse con:


vasculitis, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedad de Schnlein-Henoch,
sndrome hemoltico urmico, sndrome de Goodpasture.

3. Realizar siempre el control de la funcin renal en cualquier paciente que presenten alguna enfermedad
sistmica.
4. Los exmenes para la funcin renal a ser solicitados son la deteccin de protena o hematuria en un
examen general de orina, y solicitar creatinina srica y realizar el clculo de la velocidad de filtrado
glomerular.
5. FRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Frmula de Cockroft-Gault:
Velocidad de filtrado glomerular =

140 edad (aos) x peso (Kg.)


72 x Cr (mg/dl).

En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0.85.


Cr = creatinina plasmtica.

1007

Velocidad de filtrado glomerular =

talla en cm x k
Cr srica

k = 0.33 RN prematuros.
k = 0,45 RN y lactante.
k = 0,55 pre-escolar y escolar.
k = 0.70 adolescentes.
6. Realizar la clasificacin del estadio de la enfermedad renal crnica.
Estadio

Velocidad de
filtrado glomerular

Descripcin

> 90 ml/min/1.73 m2

Dao renal.

60-89 ml/min/1.73 m2

Falla renal temprana

30-59 ml/min/1.73 m2

Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75% de funcin renal perdida.

15-29 ml/min/1.73 m2

Falla renal crnica severa.

<15 ml/min/1.73 m2

Insuficiencia renal crnica terminal.

NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

FRMULA EN PACIENTES PEDITRICOS: Frmula de Schwartz:

7. Actuar segn manejo en cada uno de los estadios:


Estadio

Velocidad de
filtrado glomerular

> 90 ml/min/1.73 m2

60-89* ml/min/1.73 m2

30-59 ml/min/1.73 m2

Referencia de nivel I a II (medicina interna).


Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.

15-29 ml/min/1.73 m2

Referencia urgente a nefrologa, tratamiento de sustitucin


(hemodilisis o trasplante renal).

<15 ml/min/1.73 m2
Cualquier

Manejo por estadios

Control de la funcin renal cada tres meses.


Si la paciente es hipertensa o diabtica, realizar valoracin por nefrologa.

antecedente de patologa renal (falla renal aguda, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico),
debe ser evaluado por lo menos tres veces al ao.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1008

FICHA TCNICA N 5
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA: DILISIS PERITONEAL
1. Identificacin de indicaciones y contraindicaciones.
2.
A. CRITERIOS DE INCLUSIN:
Paciente peditrico que no puede acceder a hemodilisis.
Pacientes con enfermedad cardiovascular grave.
Pacientes con dificultades de acceso vascular.
Pacientes con dificultades de acceso al programa de hemodilisis.
Eleccin por el paciente previo consentimiento informado.
En ausencia de unidades de hemodilisis para seropositivos.
B. CRITERIOS DE EXCLUSIN:
a. Peritoneo inadecuado.
b. Enfermedad mental, neoplasias avanzadas y otras enfermedades terminales, en consenso con la familia
y el comit de tica del hospital.

D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
a. Celulitis de la pared abdominal.
b. Cistostoma.
c. Falta de condiciones domiciliarias.
d. Ausencia de apoyo familiar.
3. Adecuacin de dilisis peritoneal:
La dosis mnima aceptable de DPCA (dilisis peritoneal continua ambulatoria) es un aclaramiento fraccional de
urea (Kt/V) igual o mayor a 1,7/semanas.

1009
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
a. Ciruga abdominal previa complicada.
b. Tuberculosis peritoneal.
c. Carcinomatosis peritoneal.
d. Aneurisma de aorta abdominal.
e. Peritonitis bacteriana y fngica.
f. Colostoma.
g. Hernias.
h. Onfalocele.
i. Gastrosquisis.
j. Extrofia vesical.
k. Insuficiencia respiratoria, EPOC.
l. Fstula pleuroperitoneal.
m. Adherencias y fibrosis peritoneal.
n. Prtesis abdominales y derivaciones ventriculoperitoneales.

4. Tcnica:
Basada en las condiciones del paciente y el equipamiento con el que se cuenta, determinar:
A. Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
Catter tipo Tenckhoff y equipo de transferencia.
Domiciliaria, 3-4 recambios diarios por paciente.
Debe colocarse catter doble cuff.
Volumen recomendado 1.000-1.200 ml/m de superficie corporal.
Recambios manuales con entrenamiento previo del paciente.
B. Dilisis peritoneal automatizada.
Equipo ciclador de dilisis peritoneal.
Domiciliaria, 3-4 recambios semanales por paciente.
Debe colocarse catter doble cuff.
Volumen Recomendado 1500-2000 ml/m de superficie corporal

Serie Documentos Tcnico Normativos

5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crnica.


A. Anemia crnica:
Eritropoyetina humana 4.000 10.000 UI: segn indicacin mdica va subcutnea.
Hierro sacarato 100 mg: segn indicacin mdica por infusin intravenosa.
Transfusin sangunea (paquete globular): segn indicacin mdica.
B. Enfermedad mineral sea: debe ser tratada con:
Calcio (en forma de carbonato) segn indicacin mdica: 500 mg de calcio elemental tres veces al da por
VO despus de los alimentos.
1010
Calcitriol: segn indicacin mdica 0.25 a 0. 5 ug/da por VO.
C. Infecciones.
Tratamiento antibitico segn requerimiento.

FICHA TCNICA N 6
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA: HEMODILISIS
1. Identificacin de indicaciones y contraindicaciones en el paciente.
A. Indicaciones:
Pacientes con enfermedad renal crnica terminal (estadio V), con depuracin de creatinina 10 ml/min.
Pacientes en quienes la dilisis peritoneal est contraindicada.
B. Contraindicaciones:
a. Absolutas:
Acceso vascular inadecuado.
Intolerancia hemodinmica a la hemodilisis.
b. Relativas:
Enfermedades malignas en fase terminal.
Enfermedades terminales de otros rganos o sistemas en los que la hemodilisis puede originar mayor
descompensacin o precipitar serias complicaciones.
2. Establecer adecuado acceso vascular.
A. Temporal: catter doble lumen temporal.
B. Definitivo:
Fistula arterio-venosa.
Catter doble lumen permanente.
Fistula artificial.
Injertos arterio-venosos.
C. La conexin y desconexin deben realizarse segn manual de procedimientos.

4. Vigilancia durante la dilisis.


Monitorizacin constante de signos vitales, parmetros de ultrafiltracin, presin transmembrana y conductividad
desde el inicio y despus de la desconexin del paciente.
5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crnica.
A. Anemia crnica, tratar con:
Eritropoyetina humana 4.000 10.000 UI va subcutnea.
Hierro sacarato 100 mg: segn indicacin mdica por infusin intravenosa.
Transfusin sangunea (paquete globular): segn indicacin mdica.
B. Enfermedad mineral sea, tratar con:
Calcio + vitamina D, segn indicacin mdica.
Calcitriol, segn indicacin medica.
C. Infecciones de accesos vasculares.
Tratamiento antibitico segn indicacin medica.

1011
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

3. Adecuacin de dilisis.
A. Determinacin del peso seco.
B. Registro de signos vitales.
C. Clculo de la ultrafiltracin (para retornar a peso seco).
D. Dosificacin de dilisis (flujo sanguneo y tiempo de sesin) determinando Kt/V.
E. Dosificacin de medicacin adaptada para pacientes en hemodilisis.
F. Disponibilidad de los siguientes insumos de acuerdo a requerimientos:
Solucin cida (aproximadamente 4 litros).
Solucin bsica (aproximadamente 5 litros).
Solucin fisiolgica (aproximadamente 2,5 litros).
Filtro de polisulfona (uno para varias sesiones, segn nmero de re-usos).
Aguja para fistula arterio-venosa, un par por sesin.
Lneas arterio-venosas, un par por sesin.
Heparina sdica (1,5 cc por sesin en fstula AV y 4 a 6 cc con catteres).

FICHA TCNICA N 7
FLUJOGRAMA: MANEJO DE PROTEINURIA ASINTOMTICA
Proteinuria en cinta
urinaria (dipstick).

Repetir

trazas

1+

Negativa o trazas

1+

Repetir cinta urinaria en


seis meses a un ao.

Relacin protena/creatinina (U p/c) y examen


microscpico en primera orina de la maana.

Considerar alta mdica


si persiste negativa o
trazas.
U p/c >0,2 mg/mg
hematuria microscpica.
U p/c 0,2 mg/mg y no
hematuria microscpica.
Proteinuria
de 24 horas.

1012

1
0,3 g/1,73m2/da.
0,3 g/1,73m2/da.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Posibilidades

medicamentos,
enfermedades, diabetes mellitus,
historia familiar.
Examen fsico, con presin arterial.
Laboratorio: creatinina, NUS,
colesterol, albmina, C3-C4, IgA,
ANA, anti-dsDNA, ANCA, serologa
hepatitis B y C, VIH.
Ecografa renal.
Biopsia renal si:
Proteinuria persistente > 1
g/1,73m2/d.
Sedimento urinario anormal.
TGF <80 ml/1,73 m2/min.
C3 bajo por ms de tres meses.
Evidencia clnica o serolgica de
colagenopatas o vasculitis.

Dipstick falso
positivo.

Repetir
exmenes de orina
en seis meses.

2
Proteinuria
transitoria

Historia:

3
Proteinuria
postural/ortosttica.

Si todo normal,
control semestral
y luego anual.

XXXXXXXXXX

1013

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables .............................................................................................................. 1017
2. Reanimacin cardiopulmonar en el recin nacido .................................................................................................. 1019

3. Ligadura tarda de cordn .......................................................................................................................................................... 1025

4. Apego precoz ...................................................................................................................................................................................... 1026

II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA


1. Apnea del recin nacido ............................................................................................................................................................. 1027

1014

2. Depresin neonatal leve y moderada ............................................................................................................................... 1030

3. Asfixia neonatal grave o depresin neonatal severa ............................................................................................. 1033

4. Asfixia: complicaciones agudas ............................................................................................................................................ 1037

5. Conjuntivitis: infeccin local en el recin nacido ....................................................................................................... 1040

6. Crisis convulsivas neonatales ................................................................................................................................................. 1042

7. Displasia broncopulmonar neonatal originada en el perodo perinatal .................................................... 1045

8. Enfermedad de membrana hialina Sndrome de dificultad


respiratoria del recin nacido .................................................................................................................................................. 1047

9. Enterocolitis necrosante del feto y del recin nacido ............................................................................................ 1051

Serie Documentos Tcnico Normativos

10. Fungemia debida a cndida albicans ............................................................................................................................... 1056


11. Hidropesa debida a incompatibilidad Rh-ABO ......................................................................................................... 1058
12. Hemorragia intracraneal no traumtica del recin nacido

Hemorragias intracraneanas-intraventriculares .................................................................................................... 1060
13. Hiperbilirrubinemia neonatal Ictericia neonatal ..................................................................................................... 1062
14. Hipertensin pulmonar ................................................................................................................................................................. 1066
15. Insuficiencia cardiaca congestiva en recin nacidos ............................................................................................. 1069
16. Insuficiencia renal aguda en recin nacidos ................................................................................................................ 1071
17. Intoxicaciones en el recin nacido ...................................................................................................................................... 1074
18. Lesiones nerviosas producidas durante el nacimiento

Traumatismo del sistema nervioso perifrico ......................................................................................................... 1077

19. Lesiones viscerales leves (no quirrgicas) ................................................................................................................... 1079

20. Moniliasis oral (candidiasis oral) ........................................................................................................................................... 1081


21. Neumona en el recin nacido Neumona neonatal ........................................................................................... 1083
22. Onfalitis: infeccin local en el recin nacido ................................................................................................................ 1086
23. Osteomielitis y artritis sptica ................................................................................................................................................. 1088
24. Otros sndromes de dificultad respiratoria ..................................................................................................................... 1091
25. Patologas quirrgicas del recin nacido ........................................................................................................................ 1093
26. Policitemia neonatal ....................................................................................................................................................................... 1096
27. Persistencia del conducto arterioso ................................................................................................................................... 1098
28. Prematuridad ....................................................................................................................................................................................... 1100
29. Retinopata de la prematuridad ............................................................................................................................................. 1103

30. Sepsis neonatal ................................................................................................................................................................................. 1106


31. Sepsis nosocomial Infeccin nosocomial ................................................................................................................... 1110
32. Sfilis congnita ................................................................................................................................................................................... 1114

1015

33. Sndrome de aspiracin meconial y otros ....................................................................................................................... 1117


34. Sndrome de escape areo ...................................................................................................................................................... 1120
35. Sndrome hemorrgico en el recin nacido

Enfermedad hemorrgica del feto y recin nacido ............................................................................................. 1123

37. Ttanos neonatal .............................................................................................................................................................................. 1127


38. Transmisin vertical de VIH/SIDA ........................................................................................................................................ 1129
39. Trastornos metablicos, equilibrio cido base y electrolticos ........................................................................ 1131
40. Trombocitopenia congnita ...................................................................................................................................................... 1136

III. FICHAS TCNICAS


1. Parmetros para transfusin de hemates en prematuros ................................................................................ 1138

2. Diez medidas para reducir la resistencia a los antibiticos en las unidades neonatales ........... 1139

3. Escala de Silverman ...................................................................................................................................................................... 1140

4. Atencin inmediata al recin nacido: flujograma de atencin ......................................................................... 1141

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

36. Taquipnea transitoria del recin nacido ........................................................................................................................... 1125

Serie Documentos Tcnico Normativos

1016

5. Atencin al menor de siete das que es llevado al establecimiento de salud:

6. Atencin al nio/nia de siete das a menor de dos meses de edad:

7. Atencin al nio/nia de dos meses de edad a menor de cinco aos:

flujograma de atencin ................................................................................................................................................................. 1142


flujograma de atencin ................................................................................................................................................................. 1143
flujograma de atencin ................................................................................................................................................................. 1144

I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL


1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)

CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.

43%
27%
19%
11%

TOTAL

100%

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

1017

En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e interpretar
a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula para
obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras que si
1018
sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm, mientras
que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Orientacin

al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

2. REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL RECIN NACIDO


2.1. DEFINICIN
Apoyo vital para lograr que los sistemas respiratorio y circulatorio en la transicin a la vida extrauterina se adapten de
la vida fetal a la extrauterina.
Debe recordarse que:
La ventilacin de los pulmones del beb es la accin
ms importante y efectiva en la reanimacin neonatal.
2.2. FACTORES DE RIESGO
Factores
preparto
Diabetes

materna.

Factores
intraparto
Cesrea

de emergencia.

Hipertensin

inducida por el embarazo.

Nacimiento

Hipertensin

crnica.

Presentacin

Anemia
Muerte

o isoinmunizacin fetal.
fetal o neonatal previa.

Hemorragia
Infeccin

durante el segundo o tercer trimestre.

materna.

Enfermedad

cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o


neurolgica materna.

Polihidramnios.

fetal.

pos-trmino.

Gestacin

mltiple.
en tamao y fechas.

Terapia

con medicamentos como magnesio y bloqueadores adrenrgicos.

Consumo

materno de drogas.

Malformaciones

prematuro.

Parto

precipitado.
1019

Corioamnionitis.
RPM

(mayor a 18 horas).

Parto

prolongado (mayor a 24 horas).

Segunda

fase del parto prolongada (> 2 horas).

Bradicardia
Patrones
Uso

Gestacin

Discrepancia

Parto

fetales.

Falta

de control prenatal.

Edad

materna menor de 16 y mayor de 35 aos.

fetal persistente.

de frecuencia cardiaca fetal no reactivos.

de anestesia general.

Hiperestimulacin

uterina.

Narcticos

administrados a la madre cuatro horas


antes del nacimiento.

Lquido

amnitico teido de meconio.

Prolapso

de cordn.

Desprendimiento
Placenta

prematuro de placenta.

previa.

Sangrado

importante durante el parto.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

prematura de membranas.

Hidropesa

de cara u otra presentacin anormal.

Macrosoma.

Oligohidramnios.
Ruptura

con frceps o ventosa (vacuum).

2.3. ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL AVANZADA (*)


Gestacin de trmino?
Respira o llora?

Reanimacin

Cuidados de rutina:
Provea calor.
Aspire si es necesario.
Seque.
Contine evaluando.

No
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.

No
FC menor a 100?
Boquea o tiene apnea?

30 segundos

No

Dificultad
respiratoria o cianosis

VPP.
Monitoreo de saturacin O2.

60 segundos

FC menor a 100

1020

Abra va area.
Monitoree saturacin O2.
Considere CPAP.
No

S
No

Realice pasos correctivos


de de la ventilacin.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Cuidados
post reanimacin.
FC menor a 100?
S
Realice pasos
correctivos de ventilacin:
Intubar si el trax
no se expande.

Considere:
Hipovolemia.
Neumotrax.
(*) Academia Americana de Pediatra
y Asociacin Americana de Cardiologa 2010.

Considerar intubacin
y masaje cardiaco
coordinado con VPP.

Saturaciones preductales
deseadas despus
del nacimiento
(a nivel del mar).

No
FC menor a 100?
S
Epinefrina.

1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos

60-65%
65-70%
70-75%
75-80%
80-85%
85-95%

2.4. ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL BSICA

1021

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

2.5. CONSIDERACIONES ESPECIALES


A. EL RECIN NACIDO CON LQUIDO AMNITICO MECONIAL
Presencia de meconio?
NO

Vigoroso se define como buen


esfuerzo respiratorio, buen tono
muscular y frecuencia cardiaca
mayor a 100 lpm.

S
Beb vigoroso?
S

NO
Aspirar boca y traquea*.

Cuidados de rutina:
Provea calor.
Aspire si es necesario.
Seque.
Contine evaluando.

Continuar con el resto de los pasos iniciales:


Aspirar secreciones de boca y nariz.
Secar, estimular y recolocar.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1022

(*) ASPIRACIN DIRECTA DE LA TRQUEA en el recin nacido con presencia de


meconio y que no est vigoroso:

1. Introducir el laringoscopio aspirando el meconio de boca y orofaringe con sonda de aspiracin 12F o 14F
conectado a una fuente de vaco, para visualizar la glotis.
2. Introducir el tubo endotraqueal en la trquea, aspirando el meconio, manteniendo la conexin a la fuente de
aspiracin mediante la trampa de meconio (segn disponibilidad), caso contrario (ausencia de trampa de
meconio) se aspira con sonda 12F o 14F.
3. No aspirar por el tubo endotraqueal o por la sonda de aspiracin por ms de 3 a 5 segundos.
4. Retirar lentamente el tubo endotraqueal o la sonda aspirando.
5. Repetir la maniobra las veces que sean necesarias, hasta que no se obtenga meconio, o slo se obtenga en
escasa cantidad; suspender toda maniobra si la frecuencia cardiaca del nio/nia baja a menos de 100 latidos/
minuto, procediendo a la reanimacin de acuerdo al algoritmo.
B. LA ESTIMULACIN AL RECIN NACIDO
Se puede realizar algunas maniobras aceptables como las siguientes:
Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del RN.
Dar palmadas o golpes suaves en la planta de los pies.
C. LA VENTILACIN A PRESIN POSITIVA INTERMITENTE (VPPI)
Realizada con bolsa auto inflable (AMBU) y mscara, debe proporcionarse una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones
por minuto, al siguiente rimo:
Ventilo dostresventilo dos tres.
(comprime) (libera....) (comprime) (libera.)

Se debe colocar una sonda orogstrica N 8 F si hay que continuar la VPPI, con una mscara por ms de varios minutos.
Si el recin nacido no mejora con la VPPI, se debe revisar:

1. Sellado hermtico adecuado con la mscara y la cara.


2. Obstruccin de la va area obstruida (posicin inadecuada o secreciones).
3. Funcionamiento adecuado del equipo de reanimacin.
4. Presin ejercida adecuada.
5. Descompresin del estmago mediante sonda orogstrica para evitar la interferencia
de la expansin torcica.
6. Suministro de oxgeno adecuado.
D. EL MASAJE CARDIACO
Requiere ms de dos personas para realizar las maniobras.
Existen dos tcnicas: pulgares y dos dedos.
Debe realizarse las compresiones en el tercio inferior del esternn ubicado entre el apndice xifoides y la lnea
intermamilar.
Debe comprimirse presionando el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero posterior
del trax.
La frecuencia debe coordinarse con la ventilacin, en una relacin de 30 ventilaciones y 90 compresiones torcicas
(masaje cardaco) por minuto de la siguiente manera:
Uno y dos y tres
(compresiones)

VENTILA y
(VPPI)

uno y dos y tres VENTILA y...


(compresiones) (VPPI)

E. LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Debe seleccionarse el tamao adecuado del TET de acuerdo a la tabla:


Tamao del TET
(mm)

Peso
(g)

Edad gestacional
(semanas)

2,5

< de 1.000

Menos de 28

1.000 a 2.000

28 a 34

3,5

2.000 a 3.000

34 a 38

3,5 a 4

> de 3.000

Ms de 38

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Se requiere:
Laringoscopio con un juego extra de pilas y de focos.
Hojas de laringoscopio rectas N 1 (RN a trmino), N 0 (RN prematuro), N 00 (RN prematuro extremo).
Tubos endotraqueales (TET) con dimetros internos de 2,5-3-3,5 y 4 mm.
Estilete (opcional) adecuado al juego de TET.
Monitor o detector de bixido de carbono (si se dispone).
Equipo de aspiracin con sondas de aspiracin 10F o mayor; y 5F, 6F, y 8F para aspirar el TET.
Tijeras.
Cnula orofarngea.
Trampa de meconio (conector).
Estetoscopio (de preferencia con cabeza neonatal).
Bolsa auto inflable con reservorio y fuente de oxgeno conectada.

1023

Al momento de intubar:
El tiempo empleado para introducir el TET no debe pasar de 20 segundos.
Debe pre-oxigenarse antes de intubar, excepto para aspirar meconio o cuando se intube para mejorar la VPPI.
El aporte de oxgeno debe ser libre durante la intubacin.
Verificar la posicin correcta del TET mediante:
Observacin de la mejora de la frecuencia cardiaca.
Auscultacin de sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares y ausentes en el estmago.
Comprobacin de ausencia de distencin gstrica con la ventilacin.
Observacin de presencia de vapor condensado en el interior del TET durante la exhalacin.
Presencia de movimientos simtricos del trax con cada ventilacin.
Para localizar correctamente el TET en la trquea utilice la regla de sumar 6 al peso en kilogramos del recin nacido.
Ejemplo: recin nacido con 3 Kg. de peso, 3 + 6 = 9, el tubo debe instalarse hasta el nivel
9 del TET coincidente al nivel del labio superior.
F. LOS MEDICAMENTOS
Adrenalina:
La dosis recomendada para la adrenalina endovenosa en recin nacidos es de 0,1 a 0,3 ml/Kg. de una solucin
diluida 1:10.000 (equivalente a 0,01 a 0,03 mg/Kg.). Para obtener la dilucin 1:10.000, diluir 1 ampolla de adrenalina
(1 ml) con 9 ml de solucin fisiolgica.
La dosis recomendada de adrenalina endotraqueal es ms alta: 0,3 a 1 ml/Kg. 0,03 a 0,1 mg/Kg.
Se puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos por va endovenosa.
Soluciones expansoras:
1024 Cuando el RN no responde a la reanimacin considerar estado de choque:
Administrar solucin fisiolgica a 10 ml/Kg. IV umbilical en un lapso de 5 a 10 minutos o solucin Ringer lactato o
paquete de sangre tipo O (-) en igual dosis.
G. LA REANIMACIN DE UN RECIN NACIDO PREMATURO
el recin nacido es menor a 28 semanas de gestacin, introducirlo en una bolsa de polietileno del cuello para
abajo, sin secarle la piel.
Debe administrarse O con mezclador desde un inicio para evitar efectos colaterales de la hiperoxemia.
2
Considerar el uso de CPAP precoz en sala de partos en RN con dificultad respiratoria.
Serie Documentos Tcnico Normativos

Si

2.6. CUIDADOS POST REANIMACIN


No asuma que un RN que ha sido reanimado con xito, ya est saludable y puede ser tratado como un RN sano, por ello:
Debe considerar la presencia de:
1. Hipertensin pulmonar.
2. Neumona u otras complicaciones pulmonares.
3. Acidosis metablica:
a. Administrar bicarbonato de sodio a 2 mEq/Kg./dosis diluido 2/1 con solucin glucosada al 5%, a una
velocidad no mayor de 1 mEq/Kg./min.
b. No administre bicarbonato de sodio a menos que est en curso una ventilacin adecuada.
c. Nunca administre bicarbonato de sodio por va endotraqueal.
4. Hipotensin.
5. Administracin de lquidos intravenosos.
6. Convulsiones o apnea.
7. Hipoglucemia.
8. Problemas de alimentacin.
9. Alteraciones de la temperatura: la hipertermia (daina para el RN) y/o hipotermia.

2.7. CONTRAINDICACIONES DE RCP


Prematuridad extrema: peso = o < de 600 g o menor a 24 semanas.
Anencefalia.
Cromosomopatas: trisoma 13 18 (con estudios confirmatorios prenatales).
Suspender la reanimacin luego de 15 minutos de esfuerzos continuos y adecuados, si no hay ningn signo de vida.

3. LIGADURA TARDA DE CORDN


3.1. DEFINICIN
Es el procedimiento que provoca el paso de un volumen extra de sangre de la placenta al recin nacido, a travs de
la vena umbilical, luego de su nacimiento. Tiene el objetivo estratgico de prevenir la deficiencia de hierro y la anemia
de la infancia.
3.2. PROCEDIMIENTO
Luego del nacimiento, debe colocarse al recin nacido a una altura de 10 cm por encima o debajo de la placenta,
siendo lo ms aconsejable, encima del abdomen de la madre.
Controlar el latido del cordn umbilical por palpacin directa, ligando el cordn cuando ste deje de latir, lo que dura
aproximadamente 1 a 3 minutos.
En el recin nacido pre trmino se recomienda menor demora en el pinzamiento del cordn, 30 segundos.
3.3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
Beneficios inmediatos

RNpT y RNBP
Disminuye el riesgo de:
Hemorragia intraventricular.
Sepsis de comienzo tardo.

Beneficios a largo plazo

RNpT y RNBP
Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.

Incrementa:
Hemoglobina Hematocrito.
Presin arterial.
Oxigenacin cerebral.
RNT
RNT
Aporta el volumen adecuado de sangre y reservas de Mejora el estado de hemoglobina y hematocrito a los
hierro.
2-4 meses.
Mejora el estado del hierro a los seis meses de edad.
Madres
Acorta el tercer perodo del parto y disminuye la retencin placentaria.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Disminuye el uso de:


Transfusiones.
Uso de surfactante.
Ventilacin mecnica.

1025

3.4. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO


No existe evidencia significativa en la presencia de:
Policitemia.
Ictericia.
3.5. EXCEPCIONES PARA REALIZAR LA LIGADURA TARDA DEL CORDN
Recin nacido deprimido o asfixiado.
Circular de cordn.
Madres diabticas.
Sensibilizacin Rh.
Transmisin de VIH madre a hijo.

4. APEGO PRECOZ
4.1. DEFINICIN
Es el contacto directo piel con piel del recin nacido con la madre, que provoca el inicio de la lactancia materna
temprana, dentro la primera hora despus del parto.

Serie Documentos Tcnico Normativos

4.2. PROCEDIMIENTO
Una vez que se ha producido el parto, el recin nacido debe ser colocado en contacto directo piel con piel encima el
trax de la madre con la cabeza orientada al lado izquierdo, realizando al mismo tiempo pasos iniciales de reanimacin
neonatal (secar con toallas pre calentadas, despejar la va area con perilla de goma primero en boca y luego en nariz
si existe secreciones, y estimulacin), acercndolo luego al seno materno para inicio de la lactancia materna; debe
1026 permanecer en contacto con la madre por el lapso de una hora, luego del cual se proceder a los cuidados generales
del recin nacido, por ejemplo la antropometra.
4.3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
Disminuye la ingestin de agentes infecciosos.
Provee factores de inmunocompetencia (inmunoglobulinas, linfocitos), siendo ms altos en el primer da.
Protege el tracto gastrointestinal y disminuye la permeabilidad y la translocacin intestinal de agentes patgenos.
El contacto piel a piel puede estimular el tejido linftico mucoso adems de prevenir la hipotermia.
Produce homeostasis temprana de la glucosa y el sodio.
4.4. EXCEPCIONES PARA REALIZAR EL APEGO PRECOZ
Recin nacido deprimido o asfixiado.
Transmisin de VIH madre a hijo.

II. NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P28.4
II III

APNEA DEL RECIN NACIDO


DEFINICIN
Es la interrupcin de la respiracin por ms de 20 segundos o una pausa respiratoria asociada con palidez de inicio
sbito, cianosis, bradicardia o hipotona.
CLASIFICACIN
Apnea

central:

los

esfuerzos Apnea

obstructiva:

ausencia Apnea mixta: en sta la pausa

inspiratorios y el flujo areo se del flujo areo en presencia de central es precedida o va seguida a
interrumpen simultneamente (10 a esfuerzos inspiratorios, se produce la obstruccin de la va area (50 a
por obstruccin del tercio superior 70%).

25%).

de la faringe (10 a 20%).


DIAGNSTICO
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Pausa

Laboratorio:
Hemograma completo y plaquetas.
PCR cuantitativo.
Gasometra arterial.
Glucemia, calcemia, electrlitos.
Policultivos, incluso puncin lumbar si se sospecha de infeccin.
Amonio srico y tamiz metablico
segn disponibilidad.

respiratoria.
Cianosis.
Bradicardia menor a 100 latidos
por minuto.
Palidez.
Hipotona.
En prematuros los signos clnicos
pueden presentarse antes de los
20 segundos.

Gabinete:
Radiografa de trax y abdomen.
Ultrasonido transfontanelar y en
casos especiales TAC de crneo.
Serie esofagogastroduodenal y
pHmetra segn disponibilidad.
Electroencefalograma.
Polisomnografa segn disponibilidad.
Otras segn necesidad individual.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Mantenimiento
Posicin

de normotermia.

Rossiere, evitar decbito prono y flexin del cuello.

Estimulacin

tctil.

Administracin

de oxgeno suplementario para mantener una saturacin de 87 a 94% por oxmetro de pulso

(mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera 0,5 a 2 litros/min).


Suspensin

de la va oral.

Instalacin

de venoclisis con solucin glucosada al 10% 60 a 80 ml/Kg./da para evitar la hipoglucemia.

Referencia

inmediata con personal entrenado en reanimacin neonatal.

1027

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

CRITERIOS CLNICOS

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Se mantienen los procedimientos iniciados en el nivel I mas:
Detecte y corrija causas de apnea secundaria: hipotermia, hipoglicemia, sepsis, acidosis, entre otras.
Monitorizacin clnica en todo RN menor de 35 semanas de gestacin, durante la primera semana de vida; se
puede retirar la misma despus de cinco das sin registros de apnea. La monitorizacin ideal es con oxmetro de
pulso o monitor multiparamtrico, segn disponibilidad.
Estimulacin tctil durante el episodio de apnea.
Cuando el RN no responde a la estimulacin tctil, se debe realizar ventilacin a presin positiva con bolsa y
mascarilla.
Mantener niveles hematocrito adecuados (ver captulo de anemias).
Puede utilizarse CPAP nasal en las apneas recurrentes.
Si las apneas son prolongadas o repetitivas, ms de 2 a 3 veces en una hora, administre metilxantinas (citrato de
cafena o aminofilina o teofilina, ver cuadro N 1).
Ventilacin mecnica ante fracaso de tratamiento medicamentoso.
CUADRO N 1: ADMINISTRACIN DE METILXANTINAS
Medicamento

Citrato de cafena

Dosis

Aminofilina

Dosis

Teofilina

Dosis

1028

Serie Documentos Tcnico Normativos

Forma de administracin

de carga: 20 a 40 mg/Kg. IV durante un lapso de 30 min (dosis equivalente a


10 a 20 mg de cafena base), VO o IV.
Dosis de mantenimiento: 5 a 8 mg/Kg./da de citrato de cafena (dosis equivalente
a 2,5 a 4 mg/Kg./da de cafena base, se debe iniciar despus de 24 horas de la
dosis de carga.
de carga 5-7 mg/Kg. IV.
Dosis de mantenimiento 1,5-2 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas, IV o VO.
de carga 5-7 mg, VO.
Dosis de mantenimiento 1,5 a 2 mg/Kg. dosis, cada ocho horas por tres das, luego
2 mg/Kg./dosis cada 12 horas.
Suspender a las 40 semanas de edad corregida, adems cuando no se han
presentado apneas en un perodo de 7 a 10 das.
Control de niveles sricos de cafena, aminofilina y teofilina a los cinco das de
iniciada la impregnacin y cada dos semanas segn disponibilidad.

NOTA: Determinar niveles plasmticos de metilxantinas, segn disponibilidad de laboratorio.


TRATAMIENTO QUIRRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Se refiere a terapia intensiva cuando presenta:


Apnea repetitiva o recurrente.
Inestabilidad clnica y hemodinmica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

Para

control y seguimiento por consultorio externo.


Cuando se ha resuelto la apnea y no exista riesgo de
deterioro clnico.

1. APNEA DEL RECIN NACIDO

CRITERIOS DE ALTA
Cuando

el RN ya no tenga riesgo para presentar apneas.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo (amenaza de parto prematuro) transferencia a nivel II III.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Si la madre es adolescente, identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

1029

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P21 P21.1
I II III

DEPRESIN NEONATAL LEVE Y MODERADA


DEFINICIN
Es la afectacin originada por alteracin de la funcin placentaria o por eventos durante o despus del parto
traducidos en alteracin del intercambio gaseoso, sin compromiso de rganos por efecto de la hipoxemia y que
requiere atencin.
CLASIFICACIN
Depresin neonatal leve:
Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
Apgar al minuto menor a 6.
Apgar a los cinco minutos igual o mayor a 7.
Ausencia de signos neurolgicos.
Puede presentarse alteracin del pH de 7,18 o mayor.

Depresin neonatal moderada:


Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
Apgar al minuto menor a 6.
Apgar a los cinco minutos persiste menor a 6.
Ausencia de signos neurolgicos a los 10 minutos.
pH menor a 7,18.

DIAGNSTICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

1030

CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Antecedente

Laboratorio:
Hemograma completo.

de sufrimiento fetal

agudo.
Lquido amnitico verdoso teido
de meconio.
Trabajo de parto prolongado, etc.
Al examen fsico, RN con:
Alteracin del apgar.
Hipoactividad.
Hiporreactividad.
Hipotona leve.
Dificultad respiratoria.
Llanto dbil.

En el nivel II III:
Gases arteriales.
Calcemia.
Glicemia.
Electrolitos.
Creatinina.
Nitrgeno ureico.
Pruebas de coagulacin.
Otras pruebas que se juzgue
pertinentes.

Gabinete (segn necesidad):


Ecografa cerebral a las 72 horas.
TAC de crneo a las 72 horas y
tercera semana de vida.
EEG.

TRATAMIENTO
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Reanimacin de acuerdo a flujograma.
Administracin de oxgeno por mascarilla 2 a 4 l/min o bigotera a 0,5 a 2 l/min., saturometra (87 94%), a requerimiento.
Control de signos vitales: frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria.
Control con oxmetro de pulso segn disponibilidad.
Control de la respiracin de acuerdo a la escala de Silverman.
En caso de depresin neonatal moderada, refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en
reanimacin cardiopulmonar (RCP).

2. DEPRESIN NEONATAL LEVE Y MODERADA

Nivel II III de atencin:


Se mantienen las anteriores indicaciones ms:
Hospitalizacin si existe compromiso del sensorio.
En caso de:
Depresin neonatal leve:
Control de signos vitales y Silverman durante 4-6 horas.
Si se mantiene asintomtico enve con su madre en alojamiento conjunto.
Depresin neonatal moderada:
Observacin por al menos 12 a 24 horas.
Ayuno hasta la estabilizacin cardiopulmonar.
Canalizacin de va para soporte parenteral con solucin glucosada al 10% a 50 a 60 ml/Kg./da hasta la
recuperacin del reflejo de succin y normalizacin del peristaltismo intestinal.
Valoracin neurolgica al momento del alta.
Durante el trabajo de parto se deben realizar pruebas de vitalidad o de monitorizacin fetal, segn disponibilidad.
Recomendar la estimulacin temprana y fisioterapia, especialmente en los casos ms afectados.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para cateterizacin umbilical.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Todo

RN con antecedentes o signos de asfixia perinatal o depresin neonatal moderada a severa.

Cuando se ha revertido la signologa clnica y no


exista riesgo de deterioro clnico, explicando signos
de alarma.
Para control y seguimiento por consultorio externo.

1031

CRITERIOS DE ALTA
Resuelto

el cuadro clnico.

Controladas

las complicaciones.

Asegurado

el seguimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel III.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.

Higiene

en casa: lavado de manos.


Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1032

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P21 P21.1
I II III

ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIN NEONATAL SEVERA


DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, cianosis y palidez secundaria a hipoxemia y/o
isquemia tisular concomitante a acidosis metablica. Que puede ocurrir en los perodos preparto, intraparto o neonatal
inmediato. El trmino de asfixia implica manifestaciones clnicas de afectacin neurolgica independientemente de
la puntuacin de apgar.
CLASIFICACIN
Asfixia leve:
Asfixia moderada:
Apgar menor a 3 al minuto y menor Apgar de 3 a 5 a los cinco minua 7 a los cinco minutos.
tos y/o,
pH de arteria umbilical mayor a pH de arteria umbilical de menor
7,11.
a 7,11.
Ausencia de sntomas.

Asfixia grave:
Apgar menor a 3 a los cinco
minutos.
pH de arteria umbilical menor a
7 y/o,
Manifestaciones clnicas de
asfixia a nivel cerebral.

FACTORES DE RIESGO
Antecedente

de sufrimiento fetal agudo.


Lquido amnitico verdoso teido de meconio.
Trabajo de parto prolongado, etc.

1033

DIAGNSTICO
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Apgar

Laboratorio:
Gabinete:
Hemograma completo. Ecografa
Grupo sanguneo y Rh.
transfontanelar dentro
de las primeras 72
En el nivel II III:
horas de vida y luego
Gases arteriales.
semanal hasta las tres
Calcemia.
semanas.
Glicemia.
TAC a las 72 horas y a
Electrolitos.
la 3 semana de vida.
Creatinina.
EEG.
CPK fraccin bb mb.
Nitrgeno ureico.
Pruebas de funcin
heptica.
Otras pruebas que se
juzgue pertinentes.

menor a 3 a los cinco minutos.


pH de sangre arterial umbilical menor a 7,0.
Convulsiones, hipotona o coma en el perodo
neonatal temprano.
Disfuncin orgnica mltiple en el perodo neonatal
temprano.
Al examen fsico, RN con:
Depresin neurolgica.
Hipoactividad.
Hiporreactividad.
Hipotona.
Apnea.
Llanto dbil o ausente.
Movimientos irregulares o convulsiones.
Signos de bajo dbito cardiaco (llenado capilar
lento, pulsos dbiles, hipotensin).

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

CRITERIOS CLNICOS

TRATAMIENTO
Nivel I y II de atencin:
Mantener normotermia.
Posicin de Rossiere.
Reanimacin de acuerdo a flujograma.
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 94%.
Administracin de solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para el primer da.
Referencia acompaada con personal de salud capacitado en RCP al siguiente nivel de complejidad.
Control de signos vitales: frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria.
En caso de encontrarse en nivel II puede intubarse segn requerimiento y trasladarse con ventilacin asistida.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel III de atencin:


Todo lo anterior ms.
Estabilizacin hemodinmica:
Mantener venoclisis con solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./da hasta la recuperacin del reflejo de
succin y normalizacin del peristaltismo intestinal.
Efecte lentamente la reposicin de volumen.
Balance hdrico y control de flujo urinario (3-5 ml/Kg./hora).
Estabilizacin respiratoria.
Administracin de oxgeno por mascarilla 2 a 4 l/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min, con control personalizado,
si no mejora iniciar CPAP o realizar intubacin endotraqueal para ventilacin asistida o mecnica (referir a UCIN).
1034
Control saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso (saturacin entre 87 a 94%).
Evite la hiperoxia para preservar el flujo sanguneo cerebral y la exacerbacin de las lesiones por radicales libres.
Mantenga la glicemia entre 75 y 100 mg/dl y la calcemia dentro lmites normales.
Mantenga la temperatura dentro lmites normales.
Control de crisis convulsivas con:
Fenobarbital sdico: 20 mg/Kg., en la primera dosis de impregnacin, luego 5 mg Kg./da repartido cada 12 horas.
En caso de falta de respuesta, fenilhidantona sdica 20 mg/Kg., en la primera dosis, luego 5 a 10 mg/Kg./da
(cada 12-24 horas).
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda,
hemorragia intracraneal, enterocolitis necrosante, etc.).
Minimizar el ruido ambiental.
Manejo en Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN):
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
Mantenga la temperatura corporal entre 36.5 y 37C, colocando al recin nacido en una incubadora cerrada o
en cuna radiante.
Mantenga la oxigenacin adecuada con administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, manteniendo
la presin parcial oxgeno (PPO2) y la presin parcial de anhdrido carbnico (PPCO2) dentro lmites normales.
Mantenga adecuado llenado capilar y presin arterial empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina
y dobutamina).
Manejo de las convulsiones.
Reposo gstrico inicial, luego segn evolucin iniciar alimentacin con leche materna.
Tratar complicaciones: antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis segn el caso.
Examen neurolgico precoz y en el momento de alta.
Estimulacin temprana y fisioterapia si as lo requiere.

3. ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIN NEONATAL SEVERA

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter venoso o arterial central.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Todo

RN con antecedentes o signos de asfixia


perinatal.

Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo


de deterioro clnico.
Para control y seguimiento por consultorio externo,
neurologa, rehabilitacin y otros.

CRITERIOS DE ALTA
Resuelto

el cuadro clnico.

Controladas

las complicaciones.

Asegurado

el seguimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel II II.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
1035
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva

ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL


Gestacin de trmino?
Respira o llora?

Reanimacin

Cuidados de rutina:
Provea calor.
Aspire si es necesario.
Seque.
Contine evaluando.

No
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.

No
FC menor a 100?
Boquea o tiene apnea?

30 segundos

No

Dificultad
respiratoria o cianosis

VPP.
Monitoreo de saturacin O2.

60 segundos

FC menor a 100

1036

Abra va area.
Monitoree saturacin O2.
Considere CPAP.
No

S
No

Realice pasos correctivos


de de la ventilacin.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Cuidados
post reanimacin.
FC menor a 100?
S
Realice pasos
correctivos de ventilacin:
Intubar si el trax
no se expande.

Considere:
Hipovolemia.
Neumotrax.
(*) Academia Americana de Pediatra
y Asociacin Americana de Cardiologa 2010.

Considerar intubacin
y masaje cardiaco
coordinado con VPP.

Saturaciones preductales
deseadas despus
del nacimiento
(a nivel del mar).

No
FC menor a 100?
S
Epinefrina.

1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos

60-65%
65-70%
70-75%
75-80%
80-85%
85-95%

CIE-10

P91.0
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS


DEFINICIN
Se refiere a las complicaciones que se presentan en el RN, despus de sufrir asfixia, antes, durante o despus
del nacimiento. Las ms frecuentes son neurolgicas: encefalopata hipxico-isqumica (CIE P91.0); renales:
insuficiencia renal (CIE P96); respiratorias: insuficiencia respiratoria (CIE P28.5); cardiacas: insuficiencia cardiaca
(CIE P29.0); metablicas: hipoglucemia (CIE P70.4), hipocalcemia (CIE P71.1).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

RN con antecedente de asfixia que Laboratorio:


Hemograma completo.
presenta:
Inestabilidad hemodinmica.
Grupo sanguneo y Rh.
Inestabilidad respiratoria.
Glicemia.
Trastornos neurolgicos.
Calcemia.
Convulsiones.
Electrolitos.
Gasto urinario bajo.
Gasometra arterial.
Creatinina.
Urea.
CPK fraccin BB.

Gabinete:
Rayos x de trax.
Ecografa cerebral dentro las 72 horas
de vida y luego semanal hasta las tres
semanas.
TAC a las 72 horas y a la 3 semana de vida.
EEG.
Ecografa cardiaca (medir fraccin de
eyeccin) si sospecha de falla cardiaca.
Otros segn necesidad individual.

1037

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin
Adems de todo lo anterior:
Monitorizacin continua.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/
min. Manteniendo saturacin 87 a 94% evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso segn
disponibilidad.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.

Ventilacin

mecnica si requiere.
alteraciones cido base, electrolticas, metablicas.
Mantener la presin arterial media dentro de rangos normales, mediante drogas vasoactivas (dopamina,
adrenalina) para favorecer la perfusin cerebral e inotrpicos (dobutamina) en caso de falla cardiaca.
Corregir hipovolemia y/o anemia si amerita.
Control de crisis convulsivas con:
Fenobarbital sdico: dosis de inicio 20 mg/Kg., dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./da repartido cada 12 horas.
En caso de falta de respuesta fenilhidantona sdica: dosis de inicio 20 mg /Kg., dosis de mantenimiento 5-10
mg/Kg./da, cada 12-24 horas.
Otras indicaciones segn necesidad individual.
Pasar a unidad de cuidados o terapia neonatal.
Corregir

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter venoso central o arterial.
PRONSTICO-ESTADIOS DE SARNAT
Mal pronstico: encefalopatas grado II y III de Sarnat, convulsiones precoces y prolongadas, insuficiencia
cardiorrespiratoria, EEG y ecografa cerebral anormales, examen neurolgico anormal al momento del alta.
CUADRO N 1: ESTADIOS DE SARNAT EN LA ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA

1038

SIGNOS

Grado I

Grado II

Grado III

Nivel de conciencia

Hiperalerta

Letargia

Estupor, coma

Normal

Hipotona

Flacidez

Reflejos

Aumentados

Disminuidos

Ausentes

Moro

Hiperreactivo

Dbil o incompleto

Ausente

Succin

Dbil

Dbil o ausente

Ausente

Convulsiones

Raras

Frecuentes

Infrecuentes

EEG

Normal

Anormal

Anormal

Duracin

24 horas

2 a 14 das

Horas o semanas

Serie Documentos Tcnico Normativos

Tono muscular

Fuente: Tapia J.L., Gonzales A. Neonatologa, 3 Edicin, Ed. Mediterrneo Ltda. 2008.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

Controlada

RN con antecedente de asfixia perinatal con


deterioro neurolgico, respiratorio, hemodinmico.
Inestabilidad clnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

las complicaciones.
Asegurado el seguimiento.
Referencia a centro de estimulacin temprana y
fisioterapia.
Seguimiento en potenciales auditivos, visuales.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Cuando se ha resuelto la complicacin y no exista riesgo de deterioro clnico.
Para control y seguimiento por consultorio externo, neurologa, rehabilitacin y otros.

4. ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
1039
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los 3 das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

CIE-10

P39.1
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

CONJUNTIVITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO


DEFINICIN
Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, caracterizada por su enrojecimiento, hinchazn de prpados y secrecin
purulenta.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hiperemia

Laboratorio:
Examen bacteriolgico y micolgico directo de la secrecin conjuntival.
Cultivo y antibiograma.
Cultivo en medios especiales (para chlamydia) segn disponibilidad.
Inmunofluorescencia, ELISA y PCR segn disponibilidad.

conjuntival.
Exudado o secrecin conjuntival.
Edema palpebral.
Quemosis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel I, II y III
1040 En todos los casos se debe realizar una higiene prolija con solucin salina previa a la instilacin del colirio.
Antibiticos tpicos: tetraciclina 1% o eritromicina 0,5% o cloranfenicol oftlmico 1 gota en cada ojo, cada cuatro
horas por siete das.
Si se tiene identificado el germen:
Gonococo: ceftriaxona, dosis nica IV o IM en ausencia de datos de infeccin sistmica (ver cuadro N 1).
Chlamydias: eritromicina ungento oftlmico cada seis horas por 14 das.
Herpes: aciclovir tpico al 3%, cinco veces da
Evale signos de extensin de la infeccin a tejidos blandos o compromiso sistmico: taquipnea, mala perfusin
distal, mala tolerancia oral, u otros.
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO

Ceftriaxona

Va

IV, IM

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

50 mg
cada 24
horas dosis
nica.

50 mg
cada 24
horas dosis
nica.

50 mg
cada 24
horas dosis
nica.

50 mg
cada 24
horas dosis
nica.

50-75 mg
cada 24
horas dosis
nica.

> 28 das

100 mg
cada 24
horas dosis
nica.

5. CONJUNTIVITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Exudado

purulento importante.
de la infeccin a tejidos blandos con edema palpebral y/o eritema peri-orbitario.
Compromiso del estado general o sistmico.
Falla del tratamiento.
Extensin

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Conjuntivitis

resuelta.

Para control de seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Aplicar

profilaxis despus del nacimiento con antibitico ocular, cloranfenicol oftlmico.


Orientar a la madre y la familia sobre:
Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
La lactancia materna.
Cmo mantener la temperatura del RN.
El cuidado del cordn y lo ojos, aseo y limpieza.
La importancia del control del recin nacido a los tres das.
Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

1041

CIE-10

P90
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES


DEFINICIN
Es la presencia de movimientos tnico clnicos en la etapa neonatal. Generalmente por alteraciones secundarias a
asfixia, desequilibrio hidroelectroltico y alteraciones metablicas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS
CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

clnica detallada. Laboratorio:


Examen fsico completo, Primera fase:
incluyendo fondo de ojo. Hemograma completo.
Crisis clnicas focales o
PCR, VES.
Glicemia.
multifocales.
Crisis tnicas focales o
Nivel II y III
generalizadas.
Electrlitos.
Crisis sutiles o
Creatinina.
automatismos motores,
NUS.
1042
generalmente anuncian
Urea.
etiologa no epilptica.
Calcio.
Crisis mioclnicas.
Magnesio.
Gasometra.
Examen de orina.
Historia

Laboratorio:
de sepsis
(descartar meningitis en Segunda fase (segn
disponibilidad):
caso de sepsis):
Citoqumico, tincin
Amonio, lactato,
Gram y cultivo de LCR:
piruvato, AA sricos.
Hemocultivo, urocultiAminocidos,
vo, coprocultivo.
sustancias reductoras
en orina y cidos
Gabinete:
orgnicos en orina.
Electroencefalograma.
Serologa y PCR para
VideoelectroencefaloTORCH, VIH, herpes
grama (de acuerdo a
tipo II.
disponibilidad).
RMN de crneo.
Ecografa transfontanelar.
TAC de crneo.
Protocolo

Serie Documentos Tcnico Normativos

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Mantenimiento de normotermia.
Posicin de Rossiere.
Evitar posturas con flexin o extensin exagerada de la cabeza.
Instalacin de va venosa por microgotero, con solucin glucosada al 10%, 60-80 ml/Kg./da.
Administracin lenta: Diazepam 0,2-0,3 mg/Kg./dosis IV o rectal. Repetir la dosis cada cuatro horas en caso
necesario.
Tratar la causa de base si se ha identificado (hipoglicemia, sepsis, hipoxia, etc.).
Administracin de oxgeno por catter nasal 0,5-2 l/min o mascarilla 2-4 l/min.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III de atencin:
Los procedimientos anteriores mas:
Medidas inciales: ABC de la reanimacin.
Correccin de trastornos metablicos o electrolticos transitorios ya que son causa frecuente.

6. CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES


Manejo

de las convulsiones (en lo posible instalar va venosa central):


dosis inicial 15-20 mg/Kg. IV, administrar en 20 a 30 minutos. Si la convulsin no cede, repetir
fenobarbital 5-10 mg/Kg./cada 5 a 10 minutos, hasta completar 40 mg/Kg. como dosis total, luego dosis de
mantenimiento 5-7 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas.
Si repite la convulsin, asociar fenitona dosis inicial 15 a 20 mg/Kg./ IV, administrar en 20 minutos, luego dosis
de mantenimiento IV 5 mg/Kg./da cada 12 horas.
En casos de convulsin refractaria manejo en UCIN con apoyo ventilatorio mecnico para iniciar coma barbitrico.
Midazolam en infusin continua 0,01-0,06 mg/Kg./hora, incremento lento y progresivo.
Tiopental dosis de carga 1-3 mg/Kg. IV administrado en cinco minutos.
Tiopental en infusin continua 1-8 mg/Kg./hora, incremento gradual segn respuesta clnica
En casos de convulsin refractaria a los anteriores, piridoxina 100 mg intravenosa, segn disponibilidad.
Valoracin por neurologa.
Controlada la crisis convulsiva valorar la disminucin gradual de medicamentos, segn niveles sricos teraputicos,
para pasar a va oral.
Fenobarbital

Nota: el manejo de anticonvulsivantes a largo plazo debe ser realizarlo por pediatra o neurologa con seguimiento
de niveles sricos del medicamento, para modificar la dosis. Se requiere control auditivo y visual con potenciales
evocados auditivos y visuales.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tratar la causa base (hematoma subdural, otros).
CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con crisis convulsiva.


Sospecha de infeccin sistmica.

Inestabilidad

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

RN

Controlada

con crisis convulsivas controladas.


RN con problema de base controlado.

clnica. Hemodinmica y/o ventilatoria.


Requerimiento de procedimientos invasivos.
la crisis convulsiva.
en tratamiento con anticonvulsivantes de sostn.
Para control de seguimiento por consultorio externo,
neurologa, rehabilitacin y otros.

1043

RN

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Secrecin

purulenta en los ojos o el ombligo.


en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
Sangre

Serie Documentos Tcnico Normativos

1044

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P27.1
II III

DISPLASIA BRONCOPULMONAR NEONATAL ORIGINADA EN EL PERODO PERINATAL


DEFINICIN
Enfermedad pulmonar crnica caracterizada por hipoxia, hipercapnia y requerimiento de oxgeno ms all de los
28 das de vida, o 36 semanas de edad gestacional corregida, se asocia con una radiografa de trax anormal, que
muestra hiperexpansin y radiolucidez focal alternando con bandas opacas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

de oxgeno en forma permanente ms all de los 28 das de vida. Laboratorio:


Dependencia de oxgeno a las 36 semanas de gestacin (para recin nacidos Gasometra, segn dispoprematuros).
nibilidad.
Inicio insidioso.
Gabinete:
Signos de dificultad respiratoria como taquipnea y retracciones intercostales.
Radiografa de trax.
Cambios cardiovasculares: circulacin pulmonar anormal, incremento de la
resistencia vascular pulmonar, desarrollo de cor pulmonar.
Cambios en la mecnica pulmonar: incremento de la resistencia pulmonar y de
la reactividad pulmonar, incremento del trabajo respiratorio con compromiso
de la ventilacin/perfusin, disminucin de la capacidad funcional residual con
atelectasias o hiperinflacin.
Requerimiento

1045

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel II y III
multidisciplinario en UCIN o UTIN.
Asistencia respiratoria:
Minimizar el barotrauma y estrs oxidativo.
Manejo adecuado de oxgeno con oximetra de pulso entre 87 a 93%.
Ventilacin mecnica del recin nacido.
Transfusin: concentrados de glbulos rojos para mantener un hematocrito entre 30 a 40%.
Nutricin: aporte calrico entre 130-150 cal/Kg./da. Aporte adecuado de micronutrientes (calcio, fsforo, vitaminas
y elementos traza).
Antibiticos: estos pacientes son susceptibles a la neumona bacteriana o mictica, en sospecha tratar con
antibiticos o antimicticos.
Diurticos slo en caso de descompensacin por edema pulmonar: furosemida 0,5 mg/Kg./dosis cada 12 horas,
por dos das, considerar el uso de cloruro de potasio oral.
Broncodilatadores:
Salbutamol en caso de signologa pulmonar obstructiva, en aerosol 2 puff cada 8 horas por aerocmara a dosis
respuesta.
Salbutamol por nebulizacin en solucin al 0,5%, 0,02-0,04 ml/Kg./dosis diluida en 2-3 ml de solucin fisiolgica,
administrar en 10 a 15 minutos.
Manejo

Corticoides

slo en casos de difcil manejo o refractarios a tratamiento, curso corto de 3 dosis con dexametasona
0,25 mg/Kg./dosis.
Fisioterapia pulmonar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En

algunos casos es necesario considerar traqueostoma a los 2 3 meses de edad, en caso de ventilacin
mecnica prolongada.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Sospecha

RN

de infeccin sistmica.
Inestabilidad clnica: hemodinmica y ventilatoria.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

hemodinmicamente estable.
de FiO2 menor a 35%.
Puede requerir oxgeno domiciliario.
De acuerdo a disponibilidad familiar: terapia con oxgeno
domiciliario con controles de oximetra de pulso.
Requerimiento

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

control de seguimiento por consultorio externo.


de infecciones virales para prematuros con DBP mediante vacuna anti-influenza en lactantes con DBP
mayores de seis meses en el mes de abril o antes de la temporada invernal cada ao (segn disponibilidad).

Prevencin

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


1046 Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P22.0
II III

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA


SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO
DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina (EMH) o sndrome de dificultad respiratoria (SDR), es caracterstica de los
prematuros y se produce por deficiencia o ausencia de surfactante pulmonar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

respiratoria despus Laboratorio:


del nacimiento o dentro de las Hemograma completo.
primeras seis horas de vida que se Recuento de plaquetas, si se
torna progresivamente ms grave.
sospecha de proceso infeccioso
Cianosis central.
asociado.
Taquipnea: 60 o ms respiraciones Grupo sanguneo y Rh.
Protena C reactiva.
por minuto.
Quejido, aleteo nasal y retracciones.
Gasometra arterial, segn dispoApneas.
nibilidad.
Estertores.
Pruebas metablicas (glucemia,
Disminucin
calcemia, electrlitos).
de los ruidos
respiratorios.
Requerimiento
de
oxgeno
cada vez mayores dentro de las
primeras horas de vida.
Dificultad

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Prevencin de hipotermia.
Prevencin de hipoglucemia: solucin glucosada al 10% IV 60-80 ml/Kg./da.
Oxigenoterapia por mscara 2-4 litros/min o bigotera 0,5-2 litros/min o casco ceflico 5-8 litros/min.
CPAP de burbuja, segn disponibilidad, si el deterioro ventilatorio es rpido y previa referencia.
Control con oxmetro de pulso, manteniendo saturacin de 87 a 94%.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP y en incubadora de transporte.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin (manejo en UCIN):
Los procedimientos anteriores ms:
Incubadora o cuna radiante.
Vigilar ndice de oxigenacin para prevenir hipoxia o acidosis (gasometra arterial).

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Gabinete:
Radiografa de trax: las
imgenes estn en relacin con la
gravedad del cuadro:
Grado I. Infiltrado
reticulogranular difuso, buena
expansin pulmonar.
Grado II. Infiltrado con
broncograma areo que rebasa 1047
la silueta cardiaca.
Grado III. Infiltrado difuso,
borramiento de la silueta
cardiaca, broncograma
prominente.
Grado IV. Silueta cardiaca no
visible, opacificacin pulmonar,
borramiento del diafragma.

Control de lquidos y glucosa con 60-80 ml/Kg./da, se provee aproximadamente entre 6 y 7 mg/Kg./min de glucosa.

niveles de hematocrito adecuados (40 a 45%).


Descartar ductus arterioso persistente.
Iniciar antibiticos al momento de presentar el SDR ante sospecha de neumona connatal previa toma de cultivos,
si son negativos suspenderlos.
Soporte ventilatorio:
CPAP nasal con mezclador de oxgeno-aire (blender), instalacin precoz y oportuna para evitar la intubacin:
FiO no mayor a 0,6.
2
Presin de frasco en 4 a 6 cm H O.
2
Se debe lograr saturacin (control oxmetro de pulso) entre 87 y 93%.
Si fracasa pasar a ventilacin mecnica.
Ventilacin mecnica si existen las siguientes condiciones:
Requerimiento de FiO mayor a 0,60.
2
PaCO mayor a 50 mmHg o que aumente rpidamente.
2
PaO menor a 50 mmHg.
2
Pobre esfuerzo ventilatorio o apneas.
Incremento de la dificultad respiratoria.
Plan de administrar surfactante.
Acidosis metablica persistente (pH < a 7,25).
Evitar hiperoxia por peligro de lesin pulmonar y retinopata de la prematuridad.
1048
Iniciar ventilacin mecnica controlada o sincronizada (ideal sincronizada) individualizada para obtener: PaO
2
= 50 a 80 mmHg, PCO2 entre 40 y 55 mmHg y pH igual o mayor a 7.25, con los siguientes parmetros:
PIP inicial: 12 a 15 cm H O, si la ventilacin es inadecuada incrementar 1 cm hasta que el ingreso de la
2
mezcla sea el adecuado.
PEEP: 4 a 5 cm H O.
2
Tiempo inspiratorio: 0,30 a 0,35.
Frecuencia: 40 ciclos /min.
Flujo: 6-8 litros/min.
FiO inicial: > 0,6 suficiente para mantener PaO de 50-80 mmHg o saturacin entre 87 y 94%.
2
2
Control gasometra de acuerdo a evolucin clnica.
Surfactante exgeno:
Indicacin profilctica: en los primeros 15 minutos de vida en recin nacidos con menos de 27 semanas o de 27
a 30 semanas, si han necesitado intubacin en sala de partos o la madre no recibi corticoides.
Indicacin de rescate: administrar lo ms precozmente posible si existe evidencia de SDR (aumento de la
necesidad de oxgeno + trabajo respiratorio + radiologa compatible); tiene mayor efectividad en las primeras
dos horas de vida:
100 mg/Kg./dosis va endotraqueal. Repetir cada 8-12 horas de acuerdo a evolucin, hasta 3 dosis en casos
severos.
Repita dosis de surfactante cuando el paciente permanece intubado con FiO mayor a 30% y requiere MAP
2
mayor a 6 mmHg para mantener PaO2 entre 50 y 80 mmHg.
Tcnica de ENSURE: intubacin-surfactante-extubacin a CPAP, indicada en casos que el tratante considere
su pertinencia.
Serie Documentos Tcnico Normativos

Mantener

8. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO


Correccin

de desequilibrio cido/base:
la causa de base (oxigenacin adecuada).
Acidosis metablica con solucin salina al 0,9%, 10 ml/Kg./en una hora.
Acidosis y alcalosis respiratoria con manejo dinmico del ventilador.
Aporte enteral mnimo de acuerdo al estado general del recin nacido:
Inicie calostro por SOG 10-20 ml/Kg./da (trofismo) cada tres horas por cuatro das, luego incrementar 10-20 ml/
Kg./da por da hasta llegar a 150 ml/Kg./da (con leche materna exclusiva de preferencia).
Inicie nutricin parenteral en prematuros con peso menor a 1.500 g y en los hemodinmicamente inestables.
Criterios para extubacin:
FiO menor a 0,35.
2
PIP 10 a 12 cm H O.
2
MAP menor a 5 cm H O.
2
Frecuencia menor a 20 ciclos/minuto.
Gasometra con resultados en parmetros normales y estabilidad respiratoria durante 6 a 12 horas.
En caso de fracaso de las acciones de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica controlada y sincronizada,
administracin de surfactante) considerar ventilacin de alta frecuencia o ECMO segn disponibilidad.
Tratar

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Va

venosa central: catter umbilical venoso y


arterial.

Toracocentesis,

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Incremento

RN

de los signos de dificultad respiratoria.


Inestabilidad clnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

Otros

en caso de neumotrax.
procedimientos necesarios.

que ya super el cuadro respiratorio.


1049
para valoracin oftalmolgica para descartar
retinopata del prematuro ROP.
Generalmente se produce al mes de vida.
Citar

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado
Para

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consulta ambulatoria, neurologa, oftalmologa, rehabilitacin, nutricin.

Prevencin especfica:
Ante amenaza de parto prematuro administrar a la embarazada betametasona IM 12 mg cada 24 horas por 3
dosis en embarazos de 24 a 34 semanas.
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo para referencia inmediata al nivel II III.
En caso de sufrimiento fetal detectado para reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y
tratamiento de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio posteriores al alta del recin nacido:
a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.

Orientacin

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Tiene

calentura o se pone fro.


mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Evite el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Respira

Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1050

CIE-10

P77
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO


DEFINICIN
La enterocolitis necrosante es una lesin intestinal grave, multifactorial, con repercusin sistmica, producto de una
combinacin de lesiones vasculares, mucosas y txicas en un intestino relativamente inmaduro. Los microorganismos
ms frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIN
Segn criterios de Bell modificados:
CUADRO N 1: CRITERIOS BELL MODIFICADOS POR WALSH Y KLIEGMAN
Signologa

Datos intestinales

Radiografa

IA
(sospecha)

Inestabilidad
trmica,
apneas,
bradicardia,
irritabilidad,
letargia,
hipoactividad.

Residuo gstrico (ms


del 30%). Distensin
abdominal leve. Vmito o
regurgitaciones. Prueba
de Guayacol (+) (sangre
oculta en deposiciones).

Normal o mala
distribucin de
aire con leve distensin de asas.
Edema de asas
intestinales, niveles hidroareos.

Ayuno,

Igual a IA.

Igual a IA ms sangre
fresca en deposiciones.

Igual a IA.

dem.

Igual ms
IIA
Enfermedad trombocitopenia.
leve

Igual ms ausencia de
ruidos intestinales.
Dolor a la palpacin
abdominal.

Distensin de
asas.
Neumatosis
intestinal lineal o
burbujas.

Ayuno,

Igual a IIA
IIB
Enfermedad ms acidosis
metablica,
moderada
hiponatremia,
hipoproteinemia.

Igual ms abdomen muy


doloroso. Celulitis de pared, masa fija abdominal
palpable.

Igual a IIA ms
neumatosis porta
con o sin ascitis,
asa fija dilatada
persistente.

Ayuno,

IB

Tratamiento

SOG en derivacin.
Lquidos endovenosos 80-150
ml/Kg./da.
Antibiticos por tres das.
Radiografa de abdomen cada
8 horas por 24 a 48 horas.
Interconsulta con ciruga.

SOG en derivacin.
Nutricin parenteral total.
Lquidos endovenosos altos:
130-200 ml/Kg./da.
Antibiticos por 7 a 10 das.
Radiografa de abdomen cada
6-8 horas.
Gasometras seriadas.
SOG en derivacin.
Nutricin parenteral total.
Lquidos endovenosos altos:
130-200 ml/Kg./da.
Antibiticos por catorce das.
Radiografa de abdomen cada
cuatro horas.
Valoracin de: uso de
inotrpicos, bicarbonato de
sodio, apoyo ventilatorio, PVC.
Resto igual al anterior.

1051

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Estado

Estado

Signologa

Datos intestinales

Radiografa

IIIA
Enfermedad
grave.
Intestino
delgado.

Igual ms
hipotensin
con choque,
bradicardia,
acidosis mixta,
CID neutropenia.

Igual ms signos de
peritonitis generalizada,
abdomen muy doloroso y
distendido, plastrn.

Igual a IIB ms
asa intestinal dilatada persistente, aumento de
ascitis (abdomen
blanco).

Lquidos

Igual a IIIA.

Igual a IIIA ms
neumoperitoneo.

Ciruga,

Igual a IIIA.
IIIB
Enfermedad
muy grave.
Intestino
perforado.

Tratamiento

endovenosos mayor a
200 ml/Kg./da.
Ventilacin mecnica.
Gasometras seriadas.
Transfusiones hemoderivados.
Paracentesis.
LAPE.
Resto igual al anterior.
antibiticos + metronidazol o clindamicina (anaerobios).
Resto igual al anterior.

Fuente: Santilln M.: Guas para el manejo del recin nacido grave. Primera edicin 73-77. HIM FG 2005.

FACTORES DE RIESGO
Prematuridad

nacer.

y bajo peso al

Hipoxia/Asfixia.
Antecedente

de madre con
hipertensin o adiccin a cocana.
1052
Cateterizacin umbilical.
Cardiopatas.
Dificultad respiratoria.

Enteritis de origen bacteriano, viral, etc.


Alimentacin

con
frmulas
artificiales hiperosmolares.
Incremento de frmula lctea
mayor a 20 ml/Kg./da.
Medicamentos
(indometacina,
vitamina E, anti colinrgicos).
Sepsis neonatal.

Retardo

de crecimiento in tero.

Policitemia.
Anemia

moderada/grave.
de la circulacin
entrica (hipotermia, trombos,
exanguinotransfusin, estado de
choque).
Hospitalizacin
durante brote
epidmico.
Alteracin

DIAGNSTICO

Serie Documentos Tcnico Normativos

CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Hallazgos clnicos:
Protocolo de sepsis:
Inestabilidad trmica.
Hemograma completo.
Palidez generalizada.
Recuento de plaquetas.
Piel marmrea o terrosa.
TP y TTPA.
Episodios de apnea.
Hemocultivo, coprocultivo (valorar resto de trabajo de sepsis).
Distensin abdominal.
Bsqueda de sangre oculta en heces.
Intolerancia a la alimentacin: vmitos, residuo
Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
patolgico.
Tiempos de coagulacin (CID).
Sangre en heces.
Electrolitos o ionograma.
Hipersensibilidad abdominal a la palpacin.
Glicemia.
Eritema abdominal o tinte azulado de la piel cuando Calcemia.
hay perforacin.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Inestabilidad clnica: taquicardia, hipotensin.
Gasometras seriadas:
Signos de acidosis metablica, sepsis y choque.
Densidad urinaria.
Osmolaridad srica.
Gabinete:

Radiografa

de abdomen simple de frente y decbito


lateral izquierdo cada seis horas.

9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Suspender va oral.
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min por bigotera (cnula nasal) a
0,5-2 litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94% evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso segn disponibilidad.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver tabla de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III de atencin:
Manejo multidisciplinario en neonatologa y/o UCIN.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Todos los procedimientos anteriores mas:


Sonda orogstrica a cada libre, para descompresin gastrointestinal y control de dbito.
Medicin del permetro abdominal cada seis horas.
1053
Estabilizacin hemodinmica:
Expansores de volumen si se encuentra en choque hipovolmico con solucin fisiolgica 10 a 20 ml/Kg./do.
Balance y reposicin hidroelectroltica y cido base.
Drogas vasoactivas inotrpicos por va venosa central: dopamina, dobutamina y epinefrina.
Ventilacin mecnica en caso necesario.
Radiografas abdominales frecuentes (cada 6-12 horas), incluida la proyeccin en decbito lateral, para identificar
aire libre (ver cuadro N 1).
Antibiticos sistmicos de amplio espectro despus de obtener muestras para cultivos, considerando antecedentes
del paciente (germen comunitario, intrahospitalario con flora nosocomial conocida o desconocida, esquemas
antimicrobianos previos y tiempo de administracin). Ver cuadros 1 y 2 para dosis y das de tratamiento:
1 alternativa: ampicilina IV + gentamicina IV.
2 alternativa: cefotaxima + amikacina (ceftazidima + amikacina si hay sospecha de Pseudomona sp).
3 alternativa: vancomicina + meropenem.
Nutricin parenteral total con ajuste diarios de acuerdo a las condiciones generales del recin nacido.
Valoracin y seguimiento por ciruga peditrica a partir de grado IA (ver cuadro 1).
Reiniciar va oral una vez recuperada la funcin intestinal o una vez cumplido el perodo de ayuno
recomendado:
Con aporte continuo de calostro o leche materna 0,5 a 1 ml/Kg./hora en infusin continua (10 a 20 ml/Kg./da).
Con incrementos paulatinos no mayores 20 ml/Kg./da.
Conducta expectante para volver o no al ayuno.
En caso de no contar con leche materna se puede iniciar con frmula semielemental.

DOSIS DE ANTIBITICOS
CUADRO 2:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, IM

7,5 cada
18-24
horas

7,5 cada
12 horas

7,5 cada
8-12 horas

7,5-10
cada 12
horas

10 cada 8
horas

10 cada 8
horas

Ampicilina

IV, IM

25 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

50 mg
cada 6
horas

Cefotaxima

IV, IM

50 cada 12
horas

50 cada 12
horas

50 cada 8
horas

50 cada
8-12 horas

50 cada 8
horas

50 cada 6
horas

Ceftazidima

IV

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

IV, IM

2,5 cada
18-24
horas

2,5 cada
18-24
horas

2,5 cada
8-12 horas

2.5 cada
12-18
horas

2.5 cada 8
horas

2.5 cada 8
horas

Meropenem

IV

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

Vancomicina

IV

15 mg
cada 24
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

Va

Amikacina

Serie Documentos Tcnico Normativos

Peso 1.200-2.000 g

0-28 das

FRMACO

1054

< 1.200 g

Gentamicina

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En

casos de perforacin, deterioro progresivo o estrecheces tardas.


Los casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venosa como arterial.
Pueden requerirse otros procedimientos quirrgicos de acuerdo a la evolucin del paciente:
Paracentesis abdominal.
Drenaje peritoneal.
Laparotoma exploratoria.
Reseccin intestinal.
Enterostoma (cierre entre cuatro semanas a cuatro meses).
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Sospecha

Resueltos

de enterocolitis.

Para la referencia se puede administrar una dosis de:


Ceftriaxona IM 50 mg/Kg./dosis por nica vez, o,
Penicilina procanica + gentamicina IM.

los sntomas y signos de la enfermedad y


esquema de tratamiento completado.

9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Resuelto
Para

el cuadro de base.
control y seguimiento por consultorio externo.

OBSERVACIONES
En

caso de brote epidmico hospitalario:


de frmulas lcteas, equipo, etc.
Control de infecciones con medidas externas, lavado estricto de manos, aislamiento de contacto, documentacin
del microorganismo infeccioso, patrn de resistencia bacteriana para normar manejo.
Cultivo

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

1055

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del RN:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.

10

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

B37.7
II III

FUNGEMIA DEBIDA A CNDIDA ALBICANS


DEFINICIN
Es la infeccin sistmica por hongos, generalmente por cndida albicans.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Factores

Laboratorio:
Gabinete:
Hemograma completo.
Examen fondo de ojo, buscar
Examen de orina, buscar hifas y
colecciones.

levaduras.
Ecografa renal y abdominal,
Hemocultivo de muestra arterial
buscar colecciones.
Ecocardiograma, buscar
para microorganismos.
Urocultivo.
colecciones.
Examen citoqumico, tincin Gram Otros exmenes complementarios
y cultivo de LCR.
que se juzgue pertinentes, segn
Durante el tratamiento con anfotedisponibilidad.
ricina B indicar peridicamente:
Hemograma.
Pruebas de funcin heptica.
Pruebas de funcin renal.
Electrolitos.

de riesgo:
Prematurez.
Uso prolongado de antibiticos.
Nutricin parenteral prolongada
(lpidos).
Uso prolongado de catteres.
Procedimientos invasivos.
Ventilacin asistida.
Proceso infeccioso sistmico sin
identificacin de microorganismo
bacteriano.

Falta de respuesta a tratamiento


1056
antibitico.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Prevencin de hipotermia.
Prevencin de hipoglucemia.
Referencia acompaada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
basales, con adecuado aporte calrico.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del RN.
Ayuno temporal en caso de vmitos, diarrea y distensin abdominal.
Aporte calrico de 80-100 cal/Kg./da (es til dar calostro va oral a dosis 10 ml/Kg./da) o alimentacin parenteral
en caso necesario.
Utilizar cualquiera de los siguientes agentes antifngicos:
Anfotericina B complejo lipdico IV, dosis inicial 0,25 mg/Kg., diluida en solucin glucosada al 5% cada 24 horas
en infusin de 4 a 6 horas, incrementar dosis hasta 1 mg/Kg./da, por 10 a 14 das, en casos graves tiempo ms
prolongado. Se recomienda no pasar dosis total de 30 mg.
Fluconazol, dosis inicial 12 mg/Kg./dosis, continuar con 6 mg/Kg./da IV o VO, por 14 das (tiene resistencia de
las cepas C glabrata y C. Krusei).
Lquidos

10. FUNGEMIA DEBIDA A CNDIDA ALBICANS

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El

tratamiento de la candidiasis sistmica requiere la instalacin de un catter venoso o arterial central para la
administracin del frmaco.
Pueden ser necesarios otros mtodos invasivos para el sostn del RN.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

RN

RN con sospecha de infeccin sistmica por


hongos.
Inestabilidad clnica y hemodinmica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

que termin tratamiento antifngico con xito.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado
Para

el cuadro infeccioso.
control de seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin oportuna de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la causa
de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

1057
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar o vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin sobre medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

11

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P56.0
II III

HIDROPESA DEBIDA A INCOMPATIBILIDAD Rh-ABO


DEFINICIN
Presencia, en el recin nacido, de edema generalizado por excesiva acumulacin de lquido extracelular e intersticial,
por causa inmunitaria.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

generalizada.
Laboratorio:
Tinte ictrico.
Reticulocitos.
Edema generalizado.
Frotis perifrico.
Ascitis.
Pruebas de funcin heptica y
Derrame pleural y pericrdico.
renal.
Extremidades fijas en extensin,
Electroforesis de protenas.
Despistaje de TORCH, VDRL.
por el edema perifrico.
Signos de hemlisis.
Parvovirus B19.
Anemia moderada a severa.
Hemograma completo.
Se debe descartar si es inmune o no. Hemoglobina y hematocrito.
1058
Palidez

Grupo Rh de la madre y del neonato

y deteccin de anticuerpos.
Bilirrubinas
sricas total
fracciones.
Prueba de Coombs.

Gabinete:
Ecografa cardiaca, pulmonar y
abdominal.
ECG.
Rx AP de trax.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III de atencin:
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Todos los procedimientos anteriores mas:
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Estabilidad hemodinmica (inotrpicos y/o drogas
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
vasoactivas) y respiratoria (ventilacin mecnica).
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma PRN.
Mantener Hto. > 40%.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita Si el Hto. es < 30 se puede hacer exanguinotransfusin
por mascarilla 2-4 litros/min o bigotera a 0,5-2 litros/
parcial con 50-80 ml/Kg. con sangre ORh negativo si
min. Manteniendo saturacin 87 a 94% evitar hiperoxia
no hay compromiso hemodinmico.
(saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso, Monitorizacin de los niveles de gases en sangre y de
segn disponibilidad.
la presin venosa central y arterial sistmica.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de Correccin
de alteraciones electrolticas y
solucin dextrosa al 10% a 40-60 ml/Kg./da sin
metablicas.
Diurticos: furosemida IV 1-2 mg/Kg./da cada 12
electrolitos para el primer da (restriccin hdrica).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con
horas evitar hipovolemia.
Plasma fresco congelado y/o albumina 0,5-1 g/Kg./da
personal capacitado en RCP.
en caso de hipoalbuminemia, seguido de una dosis de
diurticos.
Hemofiltracin en insuficiencia renal.
Otras medidas que se juzgue pertinentes.

11. HIDROPESA DEBIDA A INCOMPATIBILIDAD Rh-ABO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Son

necesarios la instalacin de catter arterial y venoso.


o pleurocentesis si hay disminucin de la presin intratorcica y abdominal si dificulta la ventilacin.

Paracentesis

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Anemia

Superado

severa.
Edema generalizado.
Inestabilidad clnica y hemodinmica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

el cuadro hemodinmico.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado
Para

el cuadro de inestabilidad hemodinmica.


control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

1059

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal, no puede mamar o vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Est edematizado.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.

12

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P52
I II III

HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMTICA DEL RECIN NACIDO


HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS-INTRAVENTRICULARES
DEFINICIN
Son lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central, de naturaleza multifactorial que se presentan con mayor
frecuencia en prematuros, en quienes la severidad es mayor. La ubicacin puede ser: extracerebral (espacios
subdural, subaracnoideo y de ventrculos laterales); intracerebral (en el parnquima cerebral o cerebeloso); la ms
importante y frecuente es la hemorragia intraventricular en el prematuro.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Dificultad respiratoria.
Hemograma completo.
Descenso sbito del hematocrito.
Tiempo de protrombina.
Fontanela abombada o tensa.
Tiempo de tromboplastiInestabilidad hemodinmica: bradicardia, hipotensin.
na activada.
Distermia.
Gasometra.
Glucemia.
1060 Acidosis metablica.
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa y agua.
Electrlitos.
Estupor o coma.
Examen de LCR.
Convulsiones.

Gabinete:
Ecografa transfontanelar.
TAC de crneo.
Otros que se juzgue
pertinentes.
Nota: la ecografa
transfontanelar debe
realizarse en servicio y en
forma peridica.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es
necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita
por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a
2 litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar
hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos para el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta
unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con
personal capacitado en RCP.

Nivel II y III de atencin:


Todos los procedimientos mas:
Primera fase, aguda:
Estabilidad hemodinmica (expansores de volumen,
hemoderivados), cardiovascular (drogas vasoactivas,
inotrpicos) y respiratoria (Ventilacin mecnica).
Posicin elevada de la cabeza 30.
Manipulacin mnima.
Control de trastornos de coagulacin y correccin.
Control de hematocrito, corregir anemia.
En crisis convulsivas, usar fenobarbital de acuerdo a
norma de crisis convulsivas (ver norma N 6 de esta
unidad).
Evitar factores agravantes.
Segunda fase:
Medicin diaria del permetro craneal.
En casos con hidrocefalia: valoracin y seguimiento
por neurociruga.

12. HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMTICA DEL RECIN NACIDO HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS-INTRAVENTRICULARES

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En

casos muy graves puede ser necesario realizar una puncin ventricular o una ventriculostoma de emergencia.
ventriculoperitoneal si hay hidrocefalia.

Derivacin

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Signos

Vlvula

de sospecha de hemorragia intracraneal o


intraventricular.
Inestabilidad clnica y hemodinmica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

ventriculoperitoneal funcionante.
clnica y hemodinmica.
Para control y seguimiento por consultorio externo.
Estabilidad

CRITERIOS DE ALTA
Vlvula

ventriculoperitoneal funcionante.

Estabilidad

clnica y hemodinmica.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


1061
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Est plido.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

13

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P58
II III

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL


DEFINICIN
La hiperbilirrubinemia es el incremento srico de bilirrubinas, a predominio de la indirecta, sobre el valor fisiolgico.
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad

hemoltica por conflicto Rh/ABO/otros.


Prematurez o bajo peso.
Otras causas de hemolisis: hematomas, policitemia neonatal, etc.
Asfixia.

Letargia

significativa.
Inestabilidad trmica.
Sepsis neonatal.
Acidosis metablica.

DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
cutnea, conjuntival y de mucosas.
Ictericia visible antes de las 24 horas de vida.
Hemograma completo.
La valoracin clnica puede ser afectada por el color Bilirrubinas sricas, total
de la piel y suele ser subjetiva, por lo que se deben
y fracciones.
solicitar pruebas de laboratorio en todo paciente con Grupo, Rh de la madre y
1062
ictericia clnicamente significativa o en todo neonato
del neonato.
ictrico antes de las 24 horas.
Ictericia

Prueba

de Coombs

directo.
Reticulocitos.
Frotis perifrico.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Realizar la evaluacin clnica de la ictericia del recin nacido sin factores de riesgo, al menos cada ocho horas
antes del alta.
Evaluacin clnica de la ictericia del recin nacido con factores de riesgo al menos cada cuatro horas o con mayor
frecuencia de ser necesario.
Fortalecer las prcticas de lactancia materna y deteccin precoz del neonato con problemas de alimentacin.
Peso diario del neonato para verificar que no exista una prdida mayor al 12% en las primeras 72 horas de vida.
Prevencin de hipotermia.
Prevencin de hipoglucemia.
Lquidos basales, con adecuado aporte calrico.
Referencia acompaada al nivel de mayor resolucin.
Asegurar hidratacin.
En caso necesario, en neonatos con ictericia asociada a signos de hipoglicemia o lactancia materna inapropiada,
considerar el aporte de leche materna extrada o frmula lctea de inicio, SEGN REQUERIMIENTOS.
Asegurar el seguimiento clnico de todos los neonatos externados:
A las 48 horas de vida si fueron externados antes de las 24 horas de nacidos.
A los 3-5 das de vida si fueron externados despus de las 24 horas de nacidos.

13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todos los procedimientos mas:
Fototerapia:
Primera medida en la hiperbilirrubinemia neonatal.
Indicada en tanto los valores de bilirrubina srica se mantengan sobre la curva de fototerapia y no sobrepasen la
curva de exanguinotransfusin tomando en cuenta la edad gestacional y los factores de riesgo.
No restar la bilirrubina directa del valor total para el uso de las tablas y para tomar decisiones.
Utilizacin de papel aluminio o tela de color blanco alrededor de (cuna radiante, incubadora o cuna), para
intensificar el efecto de la fototerapia.
En todos los recin nacidos con valor de bilirrubina srica total igual o mayor de 25 mg/dl que usen fototerapia,
deber realizarse un control al menos a las seis horas despus de la aplicacin de luminoterapia, para reevaluar
la curva o considerar exanguinotransfusin.
Retirar al bajar la bilirrubina srica bajo la curva respectiva.
Hidratar al paciente.

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4
3
2
1
0

Gua para realizar fototerapia en recin nacidos mayores a 35 semanas de gestacin

Nacimiento

24 horas

48 horas

Fototerapia neonato de bajo riesgo

72 horas

96 horas

5 das

Fototerapia neonato de riesgo medio

6 das

7 das

Fototerapia neonato de alto riesgo

Modificado de las recomendaciones de la AAP 2004. Pediatrics 2004;114:297-316.4


* BST: Bilirrubina srica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.
Bajo riesgo: 38 semanas y sano.
Riesgo medio: 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano.
Alto riesgo: 35-37 semanas + factores de riesgo.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

BST (mg/dl)

Exanguinotransfusin:
Se indicar al llegar a los niveles de bilirrubina por sobre la curva de exanguinotransfusin. Utilizar la curva,
tomando en cuenta la edad gestacional y los factores de riesgo.
Transferir a un establecimiento de salud de nivel II III de atencin para realizar el procedimiento en caso de que
la evolucin indique que se llegar a este nivel.
1063

BST (mg/dl)

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3
2
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0

Gua para realizar exanguinotransfusin en recin nacidos mayores a 35 semanas de gestacin

Nacimiento

24 horas

48 horas

Exanguinotransfusin RN de bajo riesgo

72 horas

96 horas

5 das

Exanguinotransfusin RN de riesgo medio

6 das

7 das

Exanguinotransfusin RN de alto riesgo

* BST: Bilirrubina srica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.


Bajo riesgo: 38 semanas y sano.
Riesgo medio: 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano.
Alto riesgo: 35-37 semanas + factores de riesgo.

Serie Documentos Tcnico Normativos

1064

CUADRO N 1: BILIRRUBINEMIA EN mg/dl SEGN PESO AL NACER PARA


INDICACIN DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN
Peso al nacer (g)

Rango de bilirrubinas para


fototerapia (mg/dl)

Rango de bilirrubinas para


exanguinotransfusin (mg/dl)

< 1.000
1.000 a 1.250
1.251 a 1.500
1.501 a 1.750
1.751 a 2.000
> 2.000

5a7
6a9
9 a 12
10 a 14
12 a 15
15

10 a 13
12 a 15
14 a 17
15 a 18
17 a 20
a 20

Fuente: Protocolos de diagnstico y tratamiento en neonatologa. HMI-CNS LP. Segunda edicin. 2007.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Instalacin de catter central, para el procedimiento de exanguinotransfusin.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Prematuridad

Cuando

con factores de riesgo.


Inicio de la ictericia en las primeras 24 horas de vida.
Evidencia de enfermedad hemoltica.
Acidosis metablica o respiratoria.
Hipoalbuminemia.
Inestabilidad clnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

ya no se requiera fototerapia.
Asegurar el seguimiento clnico de todos los neonatos
externados:
A las 48 horas de vida si fueron externados antes de
las 24 horas de nacidos.
A los 3-5 das de vida si fueron externados despus
de las 24 horas de nacidos.

13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Cuando

los niveles de bilirrubina estn fuera de rango de toxicidad.


control y seguimiento por consultorio externo.
Solicitar potenciales auditivos cuando la bilirrubina fue mayor a 25 mg/dl.
Para

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
1065
Est irritable.
Est amarillo: piel y mucosas.
Diuresis escasa, orina color ladrillo.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

14

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P29.2
II III

HIPERTENSIN PULMONAR
DEFINICIN
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN), tambin denominada circulacin fetal persistente,
se define como la hipoxemia severa secundaria a hipertensin de la arteria pulmonar con desvo sanguneo de
derecha a izquierda a travs del agujero oval, del conducto arterioso o de ambos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Cianosis.

Laboratorio:
Gabinete:
Hemograma completo.
Radiografa de trax.
Grupo y factor.
Ecocardiografa,
Glicemia.
para medir la presin
Calcemia.
pulmonar y descartar
Gasometra arterial ideal.
cardiopatas asociadas.
Otros segn necesidad
individual.

Taquipnea.
Segundo

ruido cardiaco nico.


Hipoxemia severa, a pesar de FiO 100%.
2
Insuficiencia respiratoria.
Alteraciones cardacas que sugieren contraccin
ventricular derecha pronunciada.
1066 TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad). Si no es
posible canalizar va no insistir y buscar personal experto o transferir inmediatamente.
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todos los procedimientos mas:
Objetivo disminuir las resistencias vasculares pulmonares:
Traslado a unidad de terapia intensiva.
Catter venoso central y arterial.
Mantener una adecuada oxigenacin y asistencia ventilatoria, conseguir normoxemia y normocapnia.
Ventilacin mecnica y/o alta frecuencia segn disponibilidad.
Soporte inotrpico (dopamina, dobutamina, milrinona) para mantener un buen gasto cardiaco.

14. HIPERTENSIN PULMONAR


Evitar

factores estimulantes y de estrs en crisis de hipertensin pulmonar con sedacin y analgesia con fentanyl
2 mcg/Kg./h y/o midazolam 1 mcg/Kg./min en infusin continua, e incluso relajantes con vecuronio o atracurio.

Frmacos vasodilatadores UCIN:


Oxido ntrico (5 a 20 ppm) va inhalada (en mayores de 34 semanas de gestacin) con lnea arterial permeables,
gasometra arteriales seriadas.
Inicia con 20 ppm por cuatro horas, luego se disminuye a 5 ppm para completar 24 horas, luego disminuir
gradualmente hasta suspender como mximo cinco das de tratamiento; dosis mayores de 40 ppm son toxicas.
Falla al xido ntrico cuando el incremento de PaO es < 20 mmHg despus de 4 a 6 horas de iniciado el xido
2
ntrico.
Suspender xido ntrico si los niveles de metahemoglobinemia son mayores a 5%, o falla al tratamiento con xido
ntrico.
En caso de hipertensin pulmonar crnica, considerar uso de:
VO 0,5-2 mg/Kg. cada 6-8 horas (no es vlido para la fase aguda).
Valoracin cardiolgica.
Sildenafilo

Nota: por uso de oxgeno valoracin oftalmolgica para diagnstico de retinopata del prematuro (ROP).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Generalmente

requieren catter central para el manejo de medicamentos y nutricin.


manejo con ventilacin mecnica agresivo puede ocasionar complicaciones como neumotrax, que requiere
manejo quirrgico.

El

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

RN

RN con sospecha o evidencia clnica de HPPRN.

1067

con el cuadro de HPPRN resuelto.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado

el cuadro respiratorio.

Para

control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Higiene

en casa: lavado de manos.


del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
Cuidado

Serie Documentos Tcnico Normativos

1068

15

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P29
II III

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN RECIN NACIDOS


DEFINICIN
La insuficiencia cardiaca congestiva en el RN, se define como la incapacidad del corazn para satisfacer las demandas metablicas del organismo. Las causas principales son malformaciones congnitas del corazn y lesin
cardiaca por asfixia neonatal severa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Fatiga

Laboratorio:
Hemograma completo.
Electrlitos sricos.
Gasometra arterial.
Fosfemia y calcemia.
Glucemia.
Funcin renal.
Enzimas cardiacas.
Acido lctico.

fcil.
Taquicardia.
Taquipnea.
Diaforesis, palidez.
Datos de hipoperfusin distal.
Oliguria.
Irritabilidad.
Aumento de peso excesivo (edema).
Datos de hipervolemia: hepatomegalia, congestin
pulmonar, cardiomegalia, etc.

Gabinete:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Ecocardiografa.
Cateterismo cardiaco
segn criterio
cardiolgico.
Otros que se consideren
pertinentes.
1069

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel II y III de atencin:


Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Todos los procedimientos mas:
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Traslado a unidad de terapia intensiva neonatal.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Restriccin hdrica 400-600 ml/m2/da.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es Correccin de toda anemia significativa.
Diurticos: furosemida IV 1 mg/Kg./dosis o VO 1-3 mg/
necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita
Kg./dosis cada 6-12 horas.
por mascarilla 2- 4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 Considerar administracin de digoxina o agentes
litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar
reductores de la poscarga, como hidralazina.
Digoxina VO o SOG 5 mcg/Kg./dosis cada 12
hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso si se tiene.
horas o IV 4 mcg/Kg./dosis cada 12 horas. No es
Prevenir hipoglucemia con la administracin de
recomendable la dosis de digitalizacin.
solucin dextrosa al 10% IV 60-80 ml/Kg./da (ver En casos muy graves se puede requerir ventilacin
cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de
mecnica.
Iniciar por va venosa central inotrpicos: dopamina,
vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con
dobutamina, epinefrina.
En cardiopatas congnitas, dependientes de ductus
personal capacitado en RCP.
iniciar protaglandinas IV.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
De acuerdo a patologa.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva.


clnica del RN.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos especializados.
Inestabilidad

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Diagnosticada

la causa de base y superado el cuadro


de insuficiencia cardaca.

Superado el cuadro de insuficiencia cardiaca.


control de seguimiento por consultorio externo.

Para

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
1070
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

16

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P96
I II III

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN RECIN NACIDOS


DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda (IRA) en RN se define como el trastorno repentino y grave de la filtracin glomerular
y de la funcin tubular, diagnosticada con una creatinina plasmtica mayor a 1,5 mg/dl despus de las primeras
24 a 48 horas de vida, con funcin renal materna normal, independiente del valor de la diuresis. La sospecha se
extiende a los RN cuando la creatinina no disminuye por debajo de los niveles maternos, entre los 5 a 7 das de
vida, o aumenta 0,3 mg/dl por da.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

familiares de malformacin de va Laboratorio:


Hemograma y recuento de plaquetas.
urinaria.
Antecedente de oligohidramnios durante el embarazo Niveles de NUS, urea y creatinina sricas y urinarias.
cido rico.
actual.
Antecedente de asfixia perinatal.
Electrolitos sricos.
Oliguria menor a 1 ml/Kg./hora.
Gasometra.
Anuria menor a 0,5 ml/Kg./hora.
Examen de orina (hematuria, proteinuria).
1071
Examen fsico:
En sospecha de proceso infeccioso solicitar cultivos
Globo vesical.
(hemocultivo, urocultivo, etc.).
Edema.
EGO.
Signos de acidosis metablica.
Gabinete:
Masa abdominal que sugiere, riones poliqusticos
Ecografa renal.
o hidronefrosis.
Ecografa Doppler.
Facies de Potter, se asocia a agenesia renal.
Urografa excretora, de valor limitado, puede producir
Mielomeningocele, se asocia con vejiga neurognica.
deshidratacin dentro los 15 primeros das de vida y
Hipoplasia pulmonar, por oligohidramnios grave in
agravar la lesin.
tero secundario a una secrecin urinaria insuficiente.
Radiografa de abdomen.
Ascitis urinaria, se observa en las vlvulas uretrales
Centellograma con radionclidos.
posteriores.
Otros que se juzguen pertinentes y los anteriores de
Vientre en ciruela pasa, asociado a hipoplasia de
acuerdo a disponibilidad.
la musculatura de la pared abdominal y criptorquidia
u otras anomalas urinarias.
Otros hallazgos no especificados.
Antecedentes

Para

evaluar la funcin renal usar la fraccin de excrecin de sodio (FeNa):


FeNa = Urea/Plasma Na+ dividido entre Urea/Plasma Creatinina x 100.
Este ndice se eleva en caso de necrosis tubular renal, se debe realizar antes del uso de diurticos. Una FeNa
mayor a 2,5-3% es hallazgo de IRA isqumica en RN de trmino. El indicador es limitado porque su valor vara
inversamente a la edad gestacional.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

DIAGNSTICO CLNICO LABORATORIAL

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel II y III de atencin:


Todos los procedimientos anteriores mas:
Traslado a unidad de terapia intensiva neonatal.
Valoracin por nefrologa peditrica.
Sonda o cateterismo vesical (la evacuacin inmediata de volmenes grandes de orina sugiere obstruccin o una
vejiga hipotnica).
Expansin de volumen indicado cuando la azotemia y oliguria es secundaria a deplecin de volumen o dao renal
con solucin fisiolgica, 10 a 20 ml/Kg./dosis, con monitorizacin hemodinmica y de diuresis.
Diurticos: furosemida a 1 mg/Kg./dosis. Aumentar hasta 4 mg/Kg. si no hay respuesta, dar en infusin continua
0,1 a 0,3 mg/Kg./hora hasta 1 a 2 mg/Kg./hora. Si a pesar de ello no responde, la causa ms probable es una
insuficiencia renal intrnseca.
Frmacos vasoactivos.
1072
Restriccin hdrica salvo que existan signos de hipovolemia.
Reponer las prdidas insensibles 400 a 600 ml/m2/da.
Balance hdrico con registros estrictos de ingresos y egresos y registros frecuentes de peso.
Corregir la acidosis metablica si es severa pH < a 7,20 y HCO3 < a 12.
Hacer seguimiento frecuente de las concentraciones sricas de sodio y potasio.
Restriccin de protenas a menos de 2 g/Kg./da en nutricin parenteral.
Con frecuencia existen hiperfosfatemia e hipocalcemia y acidosis metablica, por lo que deben corregirse
lentamente.
Manejo de tetania o convulsiones, si se presentan.
MEDIDAS ESPECFICAS
Dilisis

peritoneal si se requiere.
La insuficiencia pre renal se trata corrigiendo la causa especfica.
La insuficiencia pos renal implica superar la obstruccin con un catter vesical o drenaje por nefrostoma percutnea.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Correccin

quirrgica cuando se requiera, instauracin de catter para dilisis.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

RN

RN con sospecha o evidencia de insuficiencia


renal aguda.
Inestabilidad clnica del RN.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos especializados.

que ya super el cuadro de insuficiencia renal


aguda.

16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN RECIN NACIDOS

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Superado el cuadro de base.


control de seguimiento por consultorio externo, nefrologa, neonatologa.

Para

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
1073
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

17

CIE-10

P93
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

INTOXICACIONES EN EL RECIN NACIDO


DEFINICIN
Es el estado de compromiso mental o fsico resultante de la ingestin, exposicin o inhalacin de sustancias txicas
o por sobredosis de frmacos, en forma accidental o intencional.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Sospecha clnica de ingestin, exposicin o inhalacin

Laboratorio:
Niveles plasmticos del medicamento o sustancia
que se sospecha (segn disponibilidad).
Hemograma completo.
Pruebas de coagulacin.
Gasometra arterial.
Glucemia.
Electrolitos sricos.
Pruebas de funcin renal y heptica.
Otros que se considere pertinentes segn disponibilidad.
Dosificacin de frmaco en sangre-fluidos-contenido
gstrico segn disponibilidad.

de sustancia txica o frmaco.


Miosis.
Polipnea.
Acidosis metablica.
Sialorrea intensa.
Broncorrea.
Arritmia.
Hipotensin arterial.
Coma.
1074
Convulsiones.
Irritabilidad.
TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Oxigenoterapia y optimizacin de la va area: mascarilla facial con O 2 a 4 litros/min o intubacin orotraqueal
2
en caso necesario.
Canalizacin

de va venosa.
Estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Correccin de alteraciones secundarias a la intoxicacin (ej. acidosis metablica, reponer alteraciones
electrolticas, etc.).
Prevencin de la absorcin:
Actitud teraputica segn la va de entrada del txico:
Ocular: lavado conjuntival con agua por 10 a 15 minutos.
Enema con solucin fisiolgica en caso necesario.
Piel: quitar la ropa y lavado de piel con agua y jabn, evitando hipotermia.
Pulmonar: separar la paciente del ambiente txica.
Oral: vaciado gstrico.

17. INTOXICACIONES EN EL RECIN NACIDO


Uso

del carbn activado: de eleccin en la descontaminacin gastrointestinal:


en intoxicacin por custicos, hidrocarburos, alcohol, hierro, cido brico, cianuro si existe
antdoto especfico.
Dosis: 0,5-1 g/Kg. en dilucin al 25% en agua, puede repetirse dosis si vomita.
Lavado y aspirado gstrico:
Colocar al recin nacido en decbito lateral izquierdo.
Sonda orogstrica N 8.
Recoger la primera muestra para anlisis toxicolgico.
Lavado con 10-15 ml/Kg. con solucin fisiolgica hasta que se aclare el contenido.
Al finalizar el lavado administrar el carbn activado.
Lavado gstrico slo en intoxicacin por organofosforados, evitar en intoxicacin por custicos, hidrocarburos.
Reanimacin neonatal en caso necesario segn flujograma.
Referencia inmediata acompaada por personal capacitado en RCP.
Contraindicado

Nivel II y III de atencin:


Todos los procedimientos mas:
Eliminacin del agente txico mediante:
a. Mtodos de depuracin renal:
Diuresis alcalina en intoxicacin por fenobarbital, salicilatos, isoniacida, methotrexate.
Administracin de bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg. hasta conseguir un pH urinario mayor a 7,5.
Si adems de alcalinizar la orina se necesita forzar la diuresis administrar 1,5 a 2 veces las necesidades
basales del lquido, aadir ClK 20-40 mEq por cada litro de solucin suministrada.
Diuresis osmtica en intoxicacin acuosa, administracin de manitol al 20% IV 0,5-1 g/Kg. en 30 min o furosemida
1075
IV 0,5 a 1 mg/Kg.
b. Mtodos de depuracin extrarrenal:
Hemodilisis.
Hemoperfusin.
Plasmafresis.
Exanguinotransfusin.
Reanimacin neonatal avanzada.
Intoxicacin

por rgano fosforados: atropina 0,01- 0,02 mg/Kg./dosis, cada 1 a 5 minutos hasta lograr datos
de atropinizacin (midriasis, disminucin de las secreciones en la va respiratoria, incremento de la frecuencia
cardiaca) o reversin de la sintomatologa muscarnica.
Intoxicacin por paracetamol, dosis txica aguda > a 150 mg/Kg., pero debe iniciarse el tratamiento inmediatamente
se sospeche intoxicacin:
Si la ingesta es menor a 90 minutos usar carbn activado.
Si la ingesta es mayor a 90 minutos administrar N-acetil cistena VO (va de eleccin) dosis inicial 140 mg/Kg.,
administrada en una hora. Se contina con 70 mg/Kg. administrada durante una hora, luego cada cuatro horas
hasta completar 12 dosis, si no es posible la VO, administrar por sonda orogstrica.
En caso de vmitos o insuficiencia heptica usar la va IV, dosis inicial 150 mg/Kg. diluido en 30 ml de solucin
glucosada al 5% en una hora, continuar con 50 mg/Kg. diluidos en 30 ml de solucin glucosada al 5% en cuatro
horas, luego 100 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solucin glucosada al 5% en las siguientes 16 horas.
Lesin esofgica por lcalis: dexametasona IV 1 mg/Kg./dosis cada 12 horas.
Intoxicacin por monxido de carbono: oxgeno al 100% con mascarilla facial 6 litros/ min. hasta desaparicin de
cianosis y signos de insuficiencia respiratoria, caso contrario intubacin y ventilacin segn el nivel de conciencia.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

MEDIDAS ESPECFICAS

Intoxicacin

por benzodiacepinas: administracin flumazenil IV 0.01 mg/Kg., en un minuto, se puede repetir hasta
una dosis mxima total de 2 mg.
Intoxicacin por opiceos: administracin de naloxona IV, IM o SC, 0,0-0,1 mg/Kg., si hay que repetir varias dosis,
indique infusin continua 0,04-0,1 mg/Kg./hora.
Intoxicacin por paraquat: prevenir absorcin con tierra de Fller 60 g en 200 ml de agua en 2 horas VO.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Pueden requerirse procedimientos invasivos como catter central, ciruga gastrointestinal en caso de complicaciones
y segn necesidad individual.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Sospecha

de intoxicacin.
Inestabilidad clnica del RN.

Requerimiento

de procedimientos especializados.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA


Para

control de seguimiento por consultorio externo.

Cuando

se resuelva el cuadro de base secundario a


la intoxicacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
1076 En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

18

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P14
II III

LESIONES NERVIOSAS PRODUCIDAS DURANTE EL NACIMIENTO


TRAUMATISMO DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
DEFINICIN
Se refiere a lesiones nerviosas del RN (elongacin) que pueden producir parlisis de la regin o miembros afectados.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Limitacin

Gabinete:
Radiografa del miembro afectado.
Electromiografa.
Otros que se consideren pertinentes.

funcional de alguna extremidad.


Antecedente de parto distcico.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe y ventilacin.
Reanimacin en caso necesario de acuerdo a
flujograma.
Inmovilizacin del miembro afectado.

Analgesia:

paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada


ocho horas por 2 a 3 das.
Fisioterapia temprana.
Valoracin neurolgica.
Otras medidas que se crean convenientes.

1077

TRATAMIENTO QUIRRGICO
CRITERIOS DE REFERENCIA
Dolor

o limitacin funcional de alguna extremidad, referencia acompaada en caso necesario.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Solucionada

Estabilidad

la patologa de base.

clnica.
Inmovilizacin de miembro afectado resuelta.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

No requiere.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
1078
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

19

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P52
I II III

LESIONES VISCERALES LEVES (NO QUIRRGICAS)


DEFINICIN
Se refiere a lesiones viscerales leves que no requiere intervencin quirrgica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

RN con lesiones que no requieren intervencin quirrgica, Los exmenes de laboratorio y gabinete que se juzguen
por ejemplo un traumatismo crneo enceflico, contusin pertinentes, de acuerdo a la patologa de base.
costal, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III de atencin:
Generalmente son nios estables.
Las medidas son mnimas y la conducta es expectante.
CRITERIOS DE REFERENCIA
El

RN que presenta una lesin no quirrgica, slo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva, en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuando

Generalmente

el RN supere la lesin no quirrgica.

1079

son nios que pueden referirse a nivel


inferior para su control y seguimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Higiene

en casa: lavado de manos.


del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
Cuidado

Serie Documentos Tcnico Normativos

1080

20

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

B37.0
I II III

MONILIASIS ORAL (CANDIDIASIS ORAL)


DEFINICIN
Infeccin de la mucosa oral causada por Cndida albicans.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Placas

Laboratorio:
Examen micolgico directo.
Tincin Gram.

blanquecinas sobre la lengua, las encas o las


paredes bucales.
Inquietud, irritabilidad y sialorrea.
Dificultad para alimentarse.
Fiebre.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Nivel I, II y III de atencin:


Suspensin de nistatina de 100.000 UI (0,1-1 ml), aplicacin tpica a cada lado de la mucosa oral, despus de la
alimentacin mediante un hisopo de algodn, 3-4 veces por da durante siete das.
1081
En casos resistentes o con complicacin dermatolgica, considerar ketoconazol VO 3,3- 6,6 mg/Kg./da por 10 das.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA
de infeccin sistmica.
Inestabilidad clnica y hemodinmica.

Requerimiento

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuando

Para

concluye el tratamiento oral y no exista


presencia de placas.

de procedimientos invasivos.

control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Sospecha

Tiene

calentura o se pone fro.


mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
Respira

Serie Documentos Tcnico Normativos

1082

21

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P23
I II III

NEUMONA EN EL RECIN NACIDO NEUMONA NEONATAL


DEFINICIN
Es la infeccin del parnquima pulmonar, muy frecuente durante el perodo neonatal, causada por agentes
patgenos diversos y una de las principales causas de muerte en recin nacidos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Sndrome de dificultad respiratoria:
Prolongacin del perodo de adaptacin respiratoria.
Hemograma completo.
Taquipnea con FR mayor a 60/min.
PCR, VES y recuento de plaquetas.
Retracciones subcostales e intercostales.
Protocolo de sepsis.
Quejido espiratorio.
Inmunofluorescencia viral en caso de sospecha.
Cambio en la calidad y cantidad de secreciones.
Gabinete:
Roncus, estertores (a veces ausentes).
Radiografa de trax.
Disminucin del murmullo vesicular (a veces no presente).
Pruebas especiales, dependiendo del germen que se
sospecha, segn disponibilidad.
Manifestaciones generales:
Inestabilidad trmica.
Cianosis.
Mala perfusin.
Otros signos sugestivos de sepsis.

1083

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Aspiracin

de orofaringe y ventilacin.
Reanimacin en caso necesario de acuerdo a
flujograma.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del
RN.
Ayuno temporal en caso de vmitos, distensin
abdominal y taquipnea mayor a 80 ciclos/min.
Referencia inmediata con personal capacitado en
RCP y en incubadora de transporte.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todos los procedimientos mas:
Puede ser imprescindible ventilacin mecnica en UCIN.
Tratamiento antibitico emprico.
Antibiticos de primera lnea, mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina por 7 a 10 das.
En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina, por 14 das.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel I de atencin:
Prevencin de hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Prevencin de hipoglucemia: solucin glucosada al 10%
IV 80-120 ml/Kg./da (calcular segn peso y da de vida).
Oxigenoterapia por mscara 2-4 litros/minuto o bigotera
0,5-2 litros minuto o casco ceflico 5-8 litros/minuto.
Control con oxmetro de pulso, manteniendo saturacin
de 87 a 94%.

De

acuerdo a sospecha del germen causal iniciar antibiticos:


hay sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sdica.
Si el germen sospechoso es estafilococo spp, usar cloxacilina + gentamicina o vancomicina segn antibiograma.
En caso de grmenes atpicos, claritromicina por 10 a 14 das.
Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo.
Si

DOSIS DE ANTIBITICOS:
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Ampicilina

Cefotaxima

1084

Claritromicina

Clindamicina

Serie Documentos Tcnico Normativos

Cloxacilina

Gentamicina

Penicilina G

Vancomicina

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, IM

25 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

50 mg
cada 6
horas

IV, IM

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

IV

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 12
horas

IV

5-7 mg
cada 12
horas

5-7 mg
cada 12
horas

5-7 mg
cada 8
horas

5-7 mg
cada 12
horas

5-7 mg
cada 8
horas

5-7 mg
cada 6
horas

IV

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

IV, IM

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 8-12
horas

2,5 mg
cada 12-18
horas

2,5 mg
cada 8
horas

2,5 mg
cada 8
horas

IV

25.000 UI
cada 12
horas

25.00050.000 UI
cada 12
horas

25.00075.000
UI cada 8
horas

25.00050.000
UI cada 8
horas

25.00050.000
UI cada 6
horas

50.000
UI cada 6
horas

IV

15 mg
cada 24
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

Va

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En

casos con complicaciones que requieren intervencin quirrgica (ej. toracocentesis, toracostoma y drenaje
pleural, lobectoma en casos especficos).
Los casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venosa como arterial.
Pueden requerirse otros procedimientos quirrgicos de acuerdo a la evolucin del paciente.

21. NEUMONA EN EL RECIN NACIDO NEUMONA NEONATAL

CRITERIOS DE REFERENCIA
Inestabilidad

clnica.
de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM o penicilina procanica + gentamicina IM.
Requerimiento

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Signos

Superado

de neumona resueltos y esquema de tratamiento completado.

Para

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
1085
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

22

CIE-10

P38
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

ONFALITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO


DEFINICIN
Onfalitis es el eritema y/o induracin con secrecin purulenta del mun umbilical y la piel que lo rodea, causada
generalmente por Staphylococcus aureus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Inflamacin

Laboratorio:
Frotis y tincin Gram de exudado umbilical.
Cultivo y antibiograma de exudado umbilical.

o flogosis periumbilical.
Exudado purulento umbilical.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Limpieza o curacin con solucin antisptica.
Aplicar en forma tpica alcohol con torunda de algodn.
1086 No cubrir la zona de ombligo con gasas o apsitos.
Referencia acompaada.

Nivel II y III de atencin:


Todos los procedimientos ms:
En enfermedad diseminada usar antibiticos sistmicos:
Cloxacilina + gentamicina durante 7 a 10 das, ver
cuadro N 1.
En caso de evolucin desfavorable se modificar de
acuerdo a resultado de cultivos.
En sospecha de ttanos neonatal administrar gamma
inmunoglobulina tetnica humana, 500-3.000 UI IM
infiltrando la mitad de la dosis alrededor de la herida y
antitoxina tetnica heterloga, 50.000-100.000 UI, IM
en dosis nica.

DOSIS DE ANTIBITICOS
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Cloxacilina

Gentamicina

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

IV, IM

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 8-12
horas

2,5 mg
cada 12-18
horas

2,5 mg
cada 8
horas

2,5 mg
cada 8
horas

Va

22. ONFALITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO

Va

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

> 28 das

Cefotaxima

IV, IM

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

Amikacina

IV, IM

7,5 mg
cada 18-24
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 8-12
horas

7,5-10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

IV

15 mg
cada 24
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

Vancomicina

TRATAMIENTO QUIRRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Exudado

purulento importante.

Extensin

del eritema.

Compromiso

del estado general.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Onfalitis

Para

resuelta.

control de seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1087
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Vomita todo lo que mama.
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Tiene calentura o se pone fro.
Sangre en las heces.
Respira mal.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

23

CIE-10

M86.1
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA


DEFINICIN
Es el cuadro infeccioso, sistmico o local, que produce infeccin sea localizada, o que toma una o varias
articulaciones. El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS
CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

funcional de Laboratorio:
la extremidad afectada. Hemocultivo.
Dolor al movimiento en Puncin Aspiracin de huesos y articulaciones para tincin Gram y cultivos.
la extremidad afectada. Aplicar protocolo de sepsis, si es conveniente:
Signos de inflamacin,
Cultivos de sangre, LCR, orina para aerobios y anaerobios, los frotis perifricos
eritema y aumento de
slo son importantes si se toman dentro de las tres horas de vida.
Anlisis de LCR completo: tincin Gram y citoqumico.
calor, en la extremidad
Hemograma con recuento de leucocitos y plaquetas.
afectada.
Fiebre.
Reactantes de fase aguda: VES, PCR. Reactantes de fase aguda para evaluar la
1088
Compromiso general del
respuesta a los antibiticos o vigilar complicaciones:
Ionograma, glicemia.
recin nacido.
Limitacin

Serie Documentos Tcnico Normativos

Gabinete:
Radiografa de articulaciones, huesos, comparativas. Los cambios sugerentes de
osteomielitis aparecen entre el 7 y 12 das de iniciada la enfermedad. Repetir
en 10 das.
Centellografa de huesos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Vigilancia de la estabilidad hemodinmica y respiratoria del RN.
Referencia acompaada.
Nivel II y III de atencin:
Todos los procedimientos mas:
Ayuno temporal en caso de vmitos, diarrea y distensin abdominal.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Corregir alteraciones electrolticas y metablicas.
Inmovilizacin de miembro afectado.
Valoracin por traumatologa y ortopedia peditrica.

23. OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA

MEDIDAS ESPECFICAS
Antibioticoterapia:
1

eleccin: cloxacilina + gentamicina, ver cuadro N 1 (gentamicina tiempo limitado por efectos nefrotxicos).
2 eleccin: cefotaxima + cloxacilina.
No son necesarios los antimicrobianos intrarticulares ni intraseos.
Tiempo de tratamiento:
Artritis 2-3 semanas.
Osteomielitis 4-6 semanas.
El esquema puede ser modificado de acuerdo a identificacin del germen causal.
DOSIS DE ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Cloxacilina

Gentamicina

Cefotaxima

Vancomicina

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

IV, IM

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 8-12
horas

2,5 mg
cada 12-18
horas

2,5 mg
cada 8
horas

2,5 mg
cada 8
horas

IV, IM

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

IV

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

IV

15 mg
cada 24
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

Va
IV

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Est

indicado el drenaje abierto de cadera para prevenir necrosis isqumica y daos permanentes a la cabeza y
articulacin femoral.
Otras articulaciones pueden ser tratadas por puncin espirativa a repeticin.
Las infecciones seas han de ser drenadas quirrgicamente si se recupera pus en la aspiracin con aguja.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Inestabilidad

clnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

1089

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Meropenem

< 1.200 g

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Concluido

Superado

mielitis.

el tratamiento de artritis sptica u osteo-

Rehabilitacin

para prevenir secuelas.

Para

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
1090
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

24

CIE-10

P22.8
II III

NIVEL DE RESOLUCIN

OTROS SNDROMES DE DIFICULTAD RESPIRATORIA


DEFINICIN
Se refiere a otras enfermedades, que producen dificultad respiratoria en el RN, como mecanismos de adaptacin
alterados por la asfixia y malformaciones congnitas e infecciones perinatales y obstruccin de la va area superior.
CAUSAS PULMONARES
Alteraciones de la
Alteraciones del
va area:
parnquima:
EMH.
Atresia o estenosis de
Dficit de la protena B
coanas.
Membrana larngea.
del surfactante.
TTRN.
Laringo-traqueo-bronco
Neumona.
malacia.
Edema o hemorragia
Estenosis subgltica.
pulmonar.
Linfangiectasia pulmonar.

Alteraciones del desarrollo: Alteraciones mecnicas:


Hipoplasia pulmonarAnomalas de la caja
hernia diafragmtica.
torcica.
Enfisema lobar congnito.
Neumotrax.
Malformacin
Neumomediastino.
adenomatoidea qustica. Derrame pleural.
Secuestro pulmonar.
Quilotrax congnito o
Agenesia/Aplasia pulmonar.
adquirido.
Displasia alveolocapilar.
Fistula traqueo esofgica.

CAUSAS EXTRA PULMONARES


Cardiacas:

hipertensin pulmonar persistente, cardiopatas congnitas de bajo y alto flujo pulmonar.


Metablicas: hipoglucemia, hipotermia, acidosis.
Afectacin del SNC: hemorragia, drogas, infarto, infeccin, edema.
Sanguneas: hiperviscocidad, hipovolemia y anemia.

1091

DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS EXMENES COMPLEMENTARIOS
respiratoria.
Taquipnea.
Quejido.
Cianosis.
Apnea.

Laboratorio:
Hemograma, PCR,
plaquetas y VES para
descartar proceso infeccioso.

Gasometra
Glucemia.

Electrlitos.
Calcio.

arterial.

Gabinete:
Radiografa de trax.
Otros segn necesidad
individual.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III de atencin:
Nivel I:
Proteccin de la hipotermia.
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de
RN en posicin de Rossiere.
Silverman Andersen.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Ayuno debido al riesgo de aspiraciones en RN con
Reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
frecuencia respiratoria > 80/min.
Administracin de oxgeno suplementario si se Alimentacin por SNG si frecuencia respiratoria es de
necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera
60-80 por min.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Dificultad

a 0,5-2 litros/minuto en saturacin 87 a 94% evitando


hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso si se tiene.
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con
personal capacitado en RCP.

Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin

dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para


el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn
peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Determinar causa de base e iniciar tratamiento.
Monitorizacin y estabilizacin hemodinmica y ventilatoria.
Ventilacin mecnica, CPAP si requiere.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalacin de un catter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con dificultad respiratoria en incremento.


Inestabilidad clnica.

Requerimiento

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Superado

Superado

el cuadro respiratorio.
Para control y seguimiento por consultorio externo.

Requerimiento

de ventilacin mecnica.
de procedimientos invasivos.

el cuadro respiratorio.
Para control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
prenatal adecuado y atencin institucional del parto.

Deteccin de embarazo de alto riesgo.


1092
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Control

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

25

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

Q35 Q45
I II III

PATOLOGAS QUIRRGICAS DEL RECIN NACIDO


DEFINICIN
Se refiere a afecciones que requieren manejo quirrgico, las reas ms frecuentemente involucradas son: sistema
gastrointestinal y pared abdominal, trax, crneo, tubo neural y sistema nervioso central, sistema genitourinario.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Digestivo y pared abdominal:
RN con enfermedades del sistema gastrointestinal: atresia de esfago, atresia intestinal, ano imperforado,
enterocolitis necrosante, perforacin intestinal, etc.
RN con enfermedades de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, etc.
Muchas de estas patologas, especialmente las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de
compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, incremento de la presin intraabdominal, etc.).
Trax:
RN con enfermedades del trax: persistencia del conducto arterioso, hernia diafragmtica congnita, quilotrax,
1093
patologas cardiacas, etc.
Muchas de estas patologas, especialmente las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de
compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).

Aparato urinario:
RN con signos clnicos de enfermedades del sistema urinario: obstruccin de la unin ureteroplvica, obstruccin
de la unin ureterovesical, vlvulas de la uretra posterior, etc. Muchas de estas patologas, especialmente las
malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).
Corazn:
Transposicin

de los grandes vasos.


Coartacin de aorta.
Ductus arterioso.
Drenaje venoso pulmonar anmalo.
Atresia o estenosis pulmonar.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Crneo, tubo neural y SNC:


RN con enfermedades del crneo, tubo neural y sistema nervioso central: hidrocefalia, encefalocele,
mielomeningocele, etc.
Muchas de estas patologas, especialmente las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de
compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, incremento de la presin intracraneal, etc.).

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dependiendo de la patologa de base, se deben requerir los exmenes de laboratorio y de gabinete que su
juzguen pertinentes.
Laboratorio:
Hemograma completo, plaquetas.
Grupo y factor Rh.
Tiempos de coagulacin.
Opcional:
Electrolitos, glicemia, calcio.
Pruebas de funcin renal y heptica.

Gabinete:
Rx AP de trax.
Rx AP de abdomen.
Rx con contraste urografina si se sospecha de atresia
de esfago.
Rx con contraste en sospecha de atresia o estenosis
intestinal.
Ultrasonido transfontanelar.
TAC de crneo.
Uretrocistograma miccional.
Ecografa cardiaca.
Invertograma.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
1094 Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si
se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III de atencin:
Todas los procedimientos anteriores mas:
Monitorizacin continua.
Estabilidad hemodinmica y ventilatoria.
Ventilacin mecnica si requiere.
Catter venoso central si requiere.
Drogas vasoactivas, inotrpicos, prostaglandinas si requiere.
Sedacin y analgesia en pacientes con cardiopata (fentanyl, midazolam, morfina) y post-operados.
Cuidar el aspecto de nutricin, incluso antes de la ciruga con NPT si est en ayuno prolongado.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La

intervencin quirrgica se realizar de acuerdo a la patologa de base.


Habitualmente el manejo pre quirrgico y pos quirrgico se lo realiza en una UCIN.

25. PATOLOGAS QUIRRGICAS DEL RECIN NACIDO

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con sospecha o evidencia de enfermedad gastrointestinal, de pared abdominal, de trax, de crneo,


tubo neural, cardiaco, sistema nervioso central y/o de aparato urinario que requiera intervencin quirrgica, debe
ser transferido a centro de mayor resolucin.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Seguimiento

RN

por ciruga.
Seguimiento por nutricin.
Seguimiento por cardiologa.

en el cual ya se trat la patologa quirrgica de


base.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
1095
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

26

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P61.1
II III

POLICITEMIA NEONATAL
DEFINICIN
Hematocrito mayor a 65% que se presenta debido a la transfusin placentaria de hemates cuando existe: retraso
del pinzamiento del cordn, transfusin materno fetal (ej. partos domiciliarios), transfusin de gemelo a gemelo o
por contracciones uterinas potentes antes de pinzar el cordn. La insuficiencia placentaria tambin puede provocar
un incremento de la eritropoyesis.
DIAGNSTICO

1096

CRITERIOS CLNICOS

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Compromiso

Hematocrito

neurolgico: succin dbil, somnolencia, hipotona, apnea,


convulsiones o trombosis venosa cerebral.
Compromiso cardiorrespiratorio: rubicundez o cianosis, taquipnea, soplos cardacos,
insuficiencia cardaca congestiva, cardiomegalia.
Compromiso renal: trombosis de la vena renal, hematuria, proteinuria.
Otros, trombosis, plaquetopenia, ictericia secundaria a hemolisis, enterocolitis
necrosante, coagulacin intravascular diseminada.

capilar o
venoso perifrico.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Vigilancia de la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Mantenimiento de buena oxigenacin.
Referencia acompaada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todas los procedimientos anteriores ms:
Exanguinotransfusin parcial o salinofresis en:
Neonatos con hematocrito entre 60 y 70% con compromiso clnico o signos de hiperviscocidad.
Neonatos con hematocrito > 70% independientemente de la presencia de compromiso clnico.
Para calcular el volumen de recambio con solucin fisiolgica al 5% se utiliza la siguiente frmula:
Volumen de recambio (ml) =

Volumen sanguneo x (Hto encontrado 55)


Hto encontrado

Nota: en todo neonato nacido en domicilio deber medirse el hematocrito, en especial si existen antecedentes de
no haber sido asistido; retencin placentaria o ligadura tarda del cordn.

26. POLICITEMIA NEONATAL

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Instalacin

de onfaloclisis para el procedimiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

Hto

RN con sospecha de policitemia sintomtica.


Cianosis, taquipnea o taquicardia.

< 65%, estado hemodinmico estable, sin


complicaciones.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Estabilidad

hemodinmica.

Para

control de seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
1097
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

27

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P29.3
II III

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO


DEFINICIN
Se refiere a la persistencia del conducto arterioso en el RN, despus del nacimiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Puede ser asintomtico o con signos de insuficiencia Gabinete:


El ECG es inespecfico.
cardiaca:
Fatiga en la alimentacin (lactancia).
Telerradiografa de trax.
Pobre ganancia ponderal.
Ecocardiograma con Doppler y flujo color, es el
Precordio hiperactivo.
mtodo de eleccin para demostrar el cortocircuito de
Soplo sistlico sobre el borde superior izquierdo del
izquierda a derecha, segn disponibilidad.
Cateterismo cardiaco ante duda sobre el estado
esternn.
Soplo continuo o en maquinaria.
hemodinmico o para evaluar la presin pulmonar
Pulsos hiperdinmicos.
segn disponibilidad.
Gran diferencial de presin arterial sistlica y
diastlica.
1098
Hepatomegalia ocasional.
En el prematuro es inespecfica, pero puede presentar
signologa de acidosis metablica.
TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe y ventilacin.
Reanimacin en caso necesario de acuerdo a flujograma.
Vigilancia de la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Mantenimiento de buena oxigenacin evitando la retinopata de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
Restriccin hdrica al 70-80% de los requerimientos basales de lquidos, el manejo es individualizado.
Asegurar aporte calrico para crecimiento.
Referencia acompaada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todas los procedimientos anteriores mas:
Mantenimiento de buena oxigenacin evitando la retinopata de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
Ventilacin mecnica si se requiere.
Asegurar aporte calrico para crecimiento.

27. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

Cierre farmacolgico:
Indometacina en prematuros, dosis de 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas, por 3 dosis en infusin IV lenta (30-60 min).
Aumentar aporte hdrico para elevar la tasa de filtrado glomerular.
En caso de descompensacin hemodinmica administrar furosemida 1 mg/Kg. cada 12 horas.
Recomendaciones para el uso de indometacina:
Antes de 2 semanas de vida.
Funcin renal normal (creatinina srica < 1.3 mg/dl).
Plaquetas > 50.000/mm3.
Hiperbilirrubinemia no significativa.
La indometacina est contraindicada si hay insuficiencia renal, hemorragia, sepsis o enterocolitis necrotizante.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicado
Cuando

para casos en que la indometacina falla o est contraindicada.


hay datos de insuficiencia cardiaca.

CRITERIOS DE REFERENCIA
RN

con sospecha de persistencia del conducto arterioso.


Inestabilidad clnica y hemodinmica.

Requerimiento

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

RN

Estabilidad

con conducto arterioso cerrado.

de procedimientos invasivos.
Requerimiento de ventilacin mecnica.

Para

hemodinmica.
control de seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


1099
Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Vomita todo lo que mama.
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Tiene calentura o se pone fro.
Sangre en las heces.
Respira mal.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
adicciones.
Sedentarismo.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

28

CIE-10

P07.3
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

PREMATURIDAD
DEFINICIN
Recin nacido que nace con gestacin menor de 37 semanas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

extrema: RN de menos de 28 semanas Laboratorio:


de gestacin o menos 1.000 gramos o menos de peso. Segn necesidad individual:
Prematuridad de muy bajo peso al nacer: RN de Descartar infeccin con hemograma o cultivos, si hay
menos de 32 semanas y menor a 1.500 gramos de
antecedentes de factores de riesgo para infeccin (ej.
peso al nacer.
ruptura prematura de membranas).
Prematuridad moderada: RN con 32 a 34 semanas de Protocolo de sepsis si el RN nace enfermo.
Protocolo de TORCH si existe la sospecha clnica.
gestacin.
Prematuridad tarda RN con 34 a 36,6 semanas de Valorar equilibrio cido-base y electroltico.
Valorar funcin renal, heptica u otros, si lo requiere.
gestacin.
Descartar
enfermedades endocrinolgicas (ej.
hipotiroidismo).
1100
Descartar ductus persistente.
Prematuridad

Serie Documentos Tcnico Normativos

CUADRO N 1. VALORACIN DE LA MADUREZ DEL RECIN NACIDO


MEDIANTE MTODO DE HAROLDO CAPURRO
Incurvacin
del pabelln
auricular

Chato, liso; sin


incurvacin
=0

Incurvacin de parte
del borde del pabelln
=8

Incurvacin de todo
el borde superior
= 16

Incurvacin total del


pabelln
= 24

Caractersticas de la piel

Lisa y gelatinosa

Fina y lisa

Ms gruesa, discreta
descamacin

Gruesa con descamacin abundante

=0

=5

= 10

= 15

Ndulo
mamario

No palpable
=0

Palpable < 5 mm
=5

Palpable entre 5-10 mm


= 10

Palpable > 10 mm
= 15

Formacin
del pezn

Apenas visible;
sin areola

Dimetro < 7,5 mm

=0

=5

Areola visible, lisa,


chata, dimetro > 7,5
mm
= 10

Areola punteada,
borde no levantado,
dimetro > 7,5 mm
= 15

Planta lisa; sin


pliegues

Marcas mal definidas


sobre la parte anterior

Surcos en la mitad
anterior

Surcos en ms
de la mitad de la
planta

=0

=5

Marcas bien definidas sobre la parte


anterior y surcos en
anterior
= 10

= 15

= 20

Pliegues
plantares

Suma total de puntajes + 204/7 = _______ semanas de edad gestacional.

Gruesa, fisurada,
grietas profundas,
descamacin
= 20

28. PREMATURIDAD

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III de atencin:
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia (puede utilizar una bolsa Todos los procedimientos mas:
Instalar CPAP precozmente en neonatos que
de plstico).
desarrollaron signos de dificultad respiratoria importante
Posicin de Rossiere.
posterior a la reanimacin o ventilacin mecnica en
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
UCIN.
Manipulacin mnima.
Inicio de antibioticoterapia de primera lnea en
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es
menores de 34 semanas: ampicilina y gentamicina,
necesario.
si se sospecha de infeccin. La necesidad de rotar
Administracin de oxgeno suplementario si necesita
antibiticos se basa en la evolucin del RN y los
por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5-2
resultados de cultivo y antibiograma.
litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar Manipulacin mnima.
hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de Correccin de alteraciones electrolticas y metablicas.
pulso si se tiene.
Administracin de lquidos a travs de bombas de
Prevenir hipoglucemia con la administracin de
infusin.
solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da con Evitar hipotensin, hiperglicemia y acidosis por riesgo
microgotero sin electrolitos para el primer da (ver
de sangrado HIV.

En RN de muy bajo extremo peso valorar inicio de


cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de
trofismo y nutricin parenteral.
vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a II III nivel acompaada con Fototerapia profilctica en los RN de muy bajo peso al
1101
nacer si hay factores de riesgo.
personal capacitado en RCP.
Fortificar la leche materna cuando llegue a su aporte
total va oral completo.
DOSIS DE ANTIBITICOS
CUADRO N 2:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

Peso
Edad

FRMACO
Ampicilina

Gentamicina

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, IM

25 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

50 mg
cada 6
horas

IV, IM

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 8-12
horas

2,5 mg
cada 12-18
horas

2,5 mg
cada 8
horas

2,5 mg
cada 8
horas

Va

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Dependiendo

de la condicin clnica, se debe instalar catter central (umbilical o percutneo) para nutricin
parenteral, administracin de medicamentos, aminas u otros.
Si existe malformacin congnita (ej. onfalocele, atresia intestinal) que requiere intervencin quirrgica.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

NEONATO

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

RN

con prematuridad extrema requiere internacin en


Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).
RN con prematuridad moderada o tarda requiere
internacin en hospital de nivel II III para monitorizacin.
RN con prematuridad moderada o tarda, requiere
tratamiento en UCIN si presenta patologa agregada.

Despus

CRITERIOS DE ALTA

OBSERVACIONES

Edad

Despus

corregida a 40 semanas.
Peso actual mayor a 2.000 g.
Estabilidad hemodinmica y clnica.
Crecimiento documentado de 20 a 30 g por da, diarios.
Capacidad de mantener eutermia en cuna abierta.
Sin apnea por ocho das o mas.
Sin aminofilina, cafena u otra xantina por ocho das
o mas.

de su estabilizacin y cuando se considera


que no requiere UCIN, se puede referir a sala de
cuidados intermedios o sala de internacin neonatal.
Para control y seguimiento por consultorio externo.

del egreso, la referencia es para consultorio


externo, donde deber realizarse el seguimiento del
recin nacido de alto riesgo.
Debe realizarse seguimiento oftalmolgico para
diagnstico de retinopata de la prematuridad a partir
de los 3 a 4 semanas de vida.
Potenciales evocados auditivos en prematuros con
EG < 32 semanas.
Prevencin de la anemia por prematurez con sulfato
ferroso a las 37 semanas de edad corregida.
Fisioterapia.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
1102

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Vomita todo lo que mama.
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Tiene calentura o se pone fro.
Sangre en las heces.
Respira mal.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

29

CIE-10

H35.1
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIN
Enfermedad retinal vasoproliferativa que afecta principalmente, pero no de manera exclusiva, a los lactantes
prematuros, causada por fluctuaciones de la oxemia sobre una retina prematura en vas de vascularizacin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Realizar

Ultrasonografa

examen de fondo de ojo en lactantes


prematuros con peso menor o igual a 1.750 gramos
al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad
gestacional al nacer.

dio 4 5.

ocular modo B en sospecha de esta-

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
Localizacin de la enfermedad:
Zona 1: desde el nervio ptico a 2 dimetros papilomaculares.
Zona 2: crculo que rodea la zona 1 cuyo borde nasal es la ora serrata.
Zona 3: creciente temporal restante hasta la ora serrata temporal.

Enfermedad plus:
Dilatacin y tortuosidad de los vasos retinales centrales o perifricos, moderada a severa.
Rubeosis iridis.
Rigidez pupilar.
Turbidez vtrea. Se puede presentar en cualquier estadio y su presencia es signo de mal pronstico.
Enfermedad pre plus:
Tortuosidad y/o dilatacin vascular leve a moderada.
Retinopata de la prematuridad agresiva posterior:
ROP estadio 3 en zona 1 2 con plus rpidamente progresiva.
Generalmente no pasa por los estadios 1 ni 2.
Pronstico reservado an con tratamiento temprano.

1103

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Extensin de la enfermedad:
Estadio 0. Vasculatura retinal inmadura sin lnea de demarcacin en presencia de retina avascular.
Estadio 1. Lnea fina de demarcacin entre retina vascular y avascular.
Estadio 2. Cresta gruesa y ancha separa la retina vascular de la avascular.
Estadio 3. Estadio umbral presencia de proliferacin fibrovascular extraretinal (neovascularizacin) sobre la cresta
que separa la retina vascular de la avascular.
Estadio 4a. Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta pero no compromete la mcula.
Estadio 4b. Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta que compromete la mcula.
Estadio 5a. Desprendimiento total abierto de la retina.
Estadio 5b. Desprendimiento total de la retina en tnel.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe.
Prevencin de hipoglucemia.
Restringir el uso de oxigenoterapia en todas sus variedades, segn necesidad individual.
Referencia acompaada.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Nivel II y III de atencin:
Todos los procedimientos anteriores mas:
Tratamiento por especialista, segn disponibilidad del medio.
Fotocoagulacin con lser diodo o argn o crioterapia en toda el rea avascular en:
ROP agresiva posterior.
ROP umbral: estadio 3 en 5 horas continuas u 8 discontinuas, en zona 1 2 con enfermedad plus.
ROP pre umbral cualquier estadio de ROP:
En zona 1 con plus.
Estadio 2 en zona 2 con plus.
Estadio 3 en zona 2 a 3 con plus con menor extensin horaria.
1104
Vitrectoma y/o retinopexia en estadios 4 5 (pronstico reservado).
Examen oftalmolgico de fondo de ojo inicial a la 4 semana de vida o 31 semanas de edad post concepcional.
El seguimiento por oftalmologa se realiza cada 1 a 2 semanas segn la severidad de la retinopata hasta indicacin
de tratamiento con lser o vascularizacin completa de la retina.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

Vascularizacin

Serie Documentos Tcnico Normativos

RN con sospecha de retinopata.


Todo RN prematuro en riesgo de retinopata.

completa y normal de la retina.


Regresin de la retinopata posterior a tratamiento.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para

control de seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Evitar fluctuaciones de la saturacin de oxgeno.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.

29. RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD


Tiene

calentura o se pone fro.


mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
Respira

1105

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

30

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P36
I II III

SEPSIS NEONATAL
DEFINICIN
Sepsis es la sospecha clnica de cuadro infeccioso ms sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS),
causado generalmente por grmenes Gram positivos como el Streptococcus del grupo B, Staphylococcus sp,
Listeria monocitogenes o Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter pseudomonas y otros).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

de riesgo y sospecha de infeccin: ruptura Laboratorio:


de bolsa amnitica de ms de 24 horas (riesgo), de ms de Protocolo de sepsis:
Cultivos de sangre, LCR, orina para aerobios
cuatro das (sospecha), corioamnionitis, infeccin materna al
final del embarazo, cultivo vaginal positivo, parto o manejo del
y anaerobios, los frotis perifricos slo son
RN en condiciones no aspticas, instrumentacin neonatal,
importantes si se toman dentro de las tres
prematurez o bajo peso al nacer.
primeras horas de vida.
Sospecha clnica: neonato en mal estado general, con
Anlisis de LCR completo: tincin Gram y
letargia o irritabilidad, llanto dbil o ausente, rechazo a
citoqumico.
Hemograma con recuento de leucocitos y
la alimentacin, reflejo de succin dbil, palidez, mala
1106
perfusin distal, hepatoesplenomegalia creciente, hipotona,
plaquetas.
Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
convulsiones, hipoxemia, ictericia recrudecida despus del 5
Ionograma.
da, escleredema, etc.
Alteraciones de la temperatura hipotermia/hipertermia.
Glicemia.
SRIS. Definido por dos o ms de los siguientes criterios:
Gasometra.
Frecuencia cardiaca alterada: taquicardia o bradicardia. La Segn criterio mdico:
Radiografa de trax.
bradicardia es de mal pronstico.
Frecuencia respiratoria alterada: taquipnea o bradipnea.
Pruebas de coagulacin.
Distermias, en el RN es frecuente la hipotermia.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Alteraciones de la frmula blanca, leucopenia y
Glucemia.
Calcemia.
trombocitopenia son de mal pronstico.
Serie Documentos Tcnico Normativos

Antecedentes

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a 2
litros/minuto. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso
si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.

30. SEPSIS NEONATAL


Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM, 50 mg/Kg., dosis nica o penicilina procanica

50.000 mg IM + gentamicina 2.5 mg IM.

Nivel II y III de atencin:


Todo lo anterior mas:
Ayuno temporal en caso de vmitos, diarrea y distensin abdominal.
Monitorizacin continua de signos vitales.
Estabilizacin hemodinmica: balance hdrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora,
mantener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre trmino.
Reconocer datos de choque sptico, si este se presenta tratar el choque con expansores de volumen fisiolgico
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 minutos.
Uso de va central, drogas vasoactivas e inotrpicos si requiere.
Medir PVC.
Estabilidad respiratoria: ventilacin mecnica con gasometras seriadas.
Correccin de trastornos electrolticos y metablicos.
Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento

antibitico emprico en la primera hora de hospitalizacin, ver cuadro N 1.

Antibiticos de primera lnea mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina durante 7 a 10 das.
En

caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina por 14 a 21 das.


acuerdo a sospecha del germen causal:
Por anaerobios, aadir a uno de los esquemas anteriores un tercer antibitico como clindamicina o metronidazol.
1107
Sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sdica.
Sospecha de estafilococo dorado, usar cloxacilina junto a gentamicina.
Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo (vancomicina, ceftazidima, imipenem,
meropenem).

De

DOSIS DE ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA


CUADRO N 1:
NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Ampicilina

Cefotaxima

Cloxacilina

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, IM

25 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

50 mg
cada 6
horas

IV, IM

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

IV

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

Va

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Metronidazol

Penicilina G

Gentamicina

Vancomicina

Meropenem

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, PO

7,5 mg
cada 48
horas

7,5 mg
cada 24
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 12
horas

15 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 6
horas

IV

25.000 UI
cada 12
horas

25.00050.000 UI
cada 12
horas

25.00075.000
UI cada 8
horas

25.00050.000
UI cada 8
horas

25.00050.000
UI cada 6
horas

50.000
UI cada 6
horas

IV, IM

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 8-12
horas

2,5 mg
cada 12-18
horas

2,5 mg
cada 8
horas

2,5 mg
cada 8
horas

IV

15 mg
cada 24
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

IV

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

IV

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

Va

1108
Imipenem

< 1.200 g

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los

casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venoso como arterial.
requerirse otros procedimientos quirrgicos de acuerdo a la evolucin del paciente.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Pueden

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Inestabilidad

Resueltos

clnica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

los sntomas y signos de la enfermedad y


esquema de tratamiento completado.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado
Para

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

30. SEPSIS NEONATAL

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
1109
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

31

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

Y95
II III

SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIN NOSOCOMIAL


DEFINICIN
La infeccin nosocomial del recin nacido es la que se produce despus de las 48 horas del nacimiento y que se
debe a patgenos no transmitidos por la madre, o 48 a 72 horas despus de la hospitalizacin por enfermedad no
infecciosa. Los grmenes ms frecuentes son S. aureus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
La clnica es inespecfica y puede incluir:
Mala evolucin o una evolucin trpida.
Biometra hemtica completa.
Alteraciones del estado neurolgico (convulsiones, Cultivos de sangre, LCR, orina u otros, incluyendo de
letargia).
catteres centrales.
Alteraciones hemodinmicas, requerimiento de drogas PCR cuantitativa.
Tincin Gram y estudio citoqumico del LCR.
aminrgicas, choque.
Deterioro respiratorio, requerimiento de manejo Ionograma, glucemia, calcemia, gasometra arterial.
Pruebas de funcin renal y heptica.
ventilatorio ms agresivo.
Apnea sin causa explicada.
Gabinete:
1110 Alteraciones metablicas sin causa aparente, acidosis,
Radiografa de trax y abdomen.
alteraciones del medio interno.
Ultrasonido transfontanelar.
Mala tolerancia oral, distensin abdominal, sangre en
Fondo de ojo, ecocardiografa, ultrasonido abdominal,
heces.
etc.
Fiebre asociada a mtodos invasivos, alteraciones en
Otros segn necesidad individual.
la biometra hemtica, etc.
Signologa de coagulacin intravascular diseminada.
Serie Documentos Tcnico Normativos

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III de atencin:
de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%), controlando con oxmetro
de pulso si se tiene.
Prevencin de hipoglucemia con administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos
para el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Ayuno temporal en caso de vmitos, diarrea y distensin abdominal.
Monitorizacin continua de signos vitales.
Estabilizacin hemodinmica: balance hdrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora,
mantener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre termino.
Proteccin

31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIN NOSOCOMIAL


Reconocer

signos de choque sptico, si se presenta tratarlo con expansores de volumen, solucin fisiolgica
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 min.
Uso de va central para drogas vasoactivas e inotrpicos si requiere.
Medir PVC.
Estabilidad respiratoria: ventilacin mecnica con gasometras seriadas.
Correccin de trastornos electrolticos y metablicos.
Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Amikacina

Cefotaxima

Ceftazidima

Cloxacilina

Meropenem

Vancomicina
La

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g


> 28 das

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, IM

7,5 mg
cada 18-24
horas

7,5 mg
cada 12
horas

7,5 mg
cada 8-12
horas

7,5-10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

IV, IM

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

IV, IM

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

30-50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8-12
horas

30-50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

IV

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

25 mg
cada 6
horas

IV

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

IV

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

20 mg
cada 12
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

25 mg
cada 8
horas

IV

15 mg
cada 24
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 12
horas

10 mg
cada 8
horas

10 mg
cada 8
horas

Va

terapia antimicrobiana es emprica y se basa generalmente en la epidemiologa propia de cada centro. Por
la gran frecuencia de estafilococo coagulasa negativo meticilino resistente es obligado el uso de vancomicina,
asociado a aminoglucsido o cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftazidima), si hay multiresistencia
emplear meropenem.

1111

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Imipenem

< 1.200 g

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los

casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venoso como arterial.
requerirse procedimientos invasivos (ej. catter central, drenaje de abscesos).
Algunas patologas quirrgicas pueden estar complicadas.
Pueden

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Inestabilidad

Infeccin

clnica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

miento.

nosocomial superada despus del trata-

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado
Para

el cuadro infeccioso.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
En el establecimiento de salud:
La prevencin es la medida ms importante para prevenir infecciones nosocomiales.
Los hospitales deben contar con su Comit de Infecciones para hacer seguimiento a los lineamientos y normas
de prevencin, diagnstico y tratamiento de infecciones nosocomiales.
Cuidado y lavado de manos.
No usar anillos, relojes, brazaletes en UCIN.
Uas recortadas, no uso de esmalte, ni uas artificiales.
1112 Lavado de manos antes y despus de tocar a cada recin nacido.
Frotar las manos con alcohol o emoliente antes y despus de contactos con pacientes.
Uso de guantes al tocar secreciones y lquidos corporales.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Nutricin:
No alterar las soluciones de la nutricin parenteral despus de su preparacin.
Iniciar la alimentacin enteral lo antes posible.
Promover uso de leche humana garantizando la recoleccin y almacenamiento.
Cuidado de piel:
Disminuir nmero de venopunciones o punciones de taln.
Uso de batas para evitar contaminacin de ropa.
Atencin respiratoria:
Reducir los das de intubacin.
Reducir los das del circuito ventilador/tubo endotraqueal.
Acceso vascular:
Reducir uso de catteres centrales; si se usa minimizar la frecuencia de entradas.
Vigilar el cumplimiento de normas de cuidado de catteres.
Cultura de unidad:
Manipulacin mnima.
Cooperacin y trabajo en equipo.
Evitar hacinamiento.
Cumplir normas de esterilizacin con equipo de la unidad.

31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIN NOSOCOMIAL

A la madre y la familia sobre:


Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
La lactancia materna.
Cmo mantener la temperatura del RN.
El cuidado del cordn y lo ojos, aseo y limpieza.
La importancia del control del recin nacido a los tres das.
Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
1113

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

32

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

A50
II III

SFILIS CONGNITA
DEFINICIN
La sfilis congnita es la infeccin del RN de transmisin vertical, producido por la espiroqueta Treponema pallidum,
que la adquiere durante el embarazo a travs de la circulacin tero placentaria.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

Laboratorio:
El cuadro puede ser asintomtico o presentar:
La prueba bsica es por serologa:
Rinitis.
Pruebas no treponmicas: VDRL o reagina en
Exantema.
plasma rpida (RPR).
Hepatoesplenomegalia, ictericia.

Pruebas
treponmicas: prueba rpida para la
Lesiones seas en huesos largos: osteocondritis,
sfilis. Absorcin de anticuerpos treponmicos
periostitis u osteomielitis.
fluorescentes (FTA-Abs) o de microaglutinacin
Pseudoparlisis de miembro afectado con dolor y
para T. pallidum (MHA-TP) IgM ELISA. Reaccin en
llanto nocturno.
cadena de la polimerasa.
Pnfigo palmo plantar.
Identificacin directa por examen de campo oscuro
Anemia hemoltica.
1114 Linfadenopata.
de lesiones caractersticas (ej. secrecin nasal), en
placenta, cordn umbilical o lquido amnitico.
Trombocitopenia y datos de sangrado anormal.
Signos de hepatitis, nefrosis.
Gabinete:
bito fetal, prematuridad, retraso del desarrollo e Examen patolgico de placenta.
Radiografa de huesos largos:
hidropesa fetal inexplicable.
Citoqumico y VDRL en lquido cefalorraqudeo.
Se debe sospechar sfilis en pacientes > 28 das con
Hemograma completo.
datos de sepsis, hepatitis, neumonitis y CID.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Referencia acompaada a nivel II III.
Nivel II y III de atencin:
Todos los procedimientos anteriores mas:
Ayuno temporal en caso de vmitos, diarrea y distensin abdominal.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a 2
litros/minuto. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso
si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).

32. SFILIS CONGNITA

MEDIDAS ESPECFICAS
El recin nacido debe recibir tratamiento antibitico con penicilina G en las siguientes situaciones:
Sospecha clnica y VDRL positivo.
Clnica de enfermedad activa y datos radiogrficos.
VDRL positivo en LCR.
Serologa positiva y alteraciones bioqumicas de LCR.
Ttulos cuantitativos cuatro veces superiores al VDRL de la madre.
Antecedentes maternos de sfilis.
Todo recin nacido de madre con sfilis no tratada o tratada inadecuadamente durante el embarazo, o tratada con
eritromicina por alergia a la penicilina, o cuando la madre recibi tratamiento el ltimo mes de embarazo.
Control serolgico positivo durante la gestacin.
Evidencias fsicas o radiolgicas de la enfermedad.
Cuando no hay disminucin de ttulos de anticuerpos despus del tratamiento.
Si la madre tienen datos de recada o infeccin activa en el momento del parto.
DOSIS DE ANTIBITICOS DE PENICILINA G CRISTALINA
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

FRMACO
Penicilina G

Va
IV

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g

0-28 das

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

25.000 UI
cada 12
horas

25.00050.000 UI
cada 12
horas

25.00075.000
UI cada 8
horas

25.00050.000
UI cada 8
horas

25.00050.000
UI cada 6
horas

> 28 das

50.000
UI cada 6
horas

G sdica 150.000 UI/Kg./da IV por 10 a 14 das.


Penicilina G procanica 50.000 UI/Kg./da por 10 das:
1 semana de vida cada 8-12 horas.
Desde 2 semana de vida: cada 4 a 6 horas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE ALTA

Inestabilidad

Concluido

clnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
Para tratamiento antibitico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Completado

el esquema de tratamiento.
Para control y seguimiento por consultorio externo.

el tratamiento para sfilis congnita.


Los recin nacidos con diagnstico de sfilis congnita
deben ser evaluados a los 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24 meses
de edad.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Penicilina

CRITERIOS DE REFERENCIA

1115

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Toda embarazada deber tener al menos dos pruebas de VDRL durante el control prenatal en el primer y
tercer trimestre.
Ningn RN deber ser externado del hospital sin una determinacin del estado serolgico de la madre
para sfilis.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
1116
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

33

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P24.0
II III

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SNDROME DE BRONCOASPIRACIN


MECONIAL SALAM) OTROS SNDROMES DE BRONCOASPIRACIN
DEFINICIN
El sndrome de broncoaspiracin consiste en el ingreso a la va respiratoria de lquido amnitico o meconial antes,
durante o despus del parto, produciendo un cuadro de dificultad respiratoria en el recin nacido. Cuando el lquido
broncoaspirado es lquido amnitico claro, sangre o, despus del nacimiento, leche, se refiere solamente como
sndrome de broncoaspiracin. Si el lquido es meconial se trata del sndrome de aspiracin meconial.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Antecedente

Laboratorio:
Hemograma completo, grupo sanguneo, PCR,
VES y plaquetas para descartar sepsis.
Glicemia.
Calcemia.
Electrolitos.
Pruebas de funcin renal.
Gasometra arterial a requerimiento.

de:
Lquido amnitico teido de
meconio.
Rn post termino.
Asfixia perinatal.
Signos de dificultad respiratoria,
con antecedente de lquido
amnitico meconial.

Gabinete:
Radiografa de trax.
Ecocardiografa
Doppler, en busca
de hipertensin
pulmonar.
1117
Otros exmenes que
se juzgue pertinentes.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Si inmediatamente al nacimiento el recin nacido est deprimido (no es vigoroso):


Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de calor, evitar estimulacin del RN.
Aspirar la boca y faringe posterior.
Aspirar la trquea directamente, repetir las veces requeridas hasta que no se obtenga meconio o se extrae en
mnima cantidad, sin demorar reanimacin.
Asegurar la ventilacin y funcin respiratoria.
Continuar con la atencin del RN.
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman Andersen.
La atencin del recin nacido con broncoaspiracin despus del nacimiento (por leche u otros) sigue los
lineamientos de SALAM: aspiracin de va area superior por tubo endotraqueal.
Nota: ya no se recomienda realizar la maniobra de aspiracin de la boca, nariz y faringe, cuando la cabeza del
recin nacido se encuentra en el perin.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel I de atencin:
Si inmediatamente al nacimiento el recin nacido est vigoroso, llora, buen tono muscular y FC > 100 lat/min:
Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de calor, no estimularle.
Aspirar la boca y nariz con perilla de goma.
Asegurar la ventilacin y funcin respiratoria.
Continuar con la atencin del RN.

Medidas generales:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III de atencin:
Todo lo anterior ms:
Monitorizacin continua de signos vitales.
Va central y lnea arterial para monitoreo de gases sanguneos.
Debe evitarse ventilacin a presin positiva debido a la incidencia alta de escapes de aire.
Ventilacin mecnica gentil con sedacin y en casos muy severos con relajacin para evitar escapes de aire e
hipoxemia.
En caso de HPPRN tratar segn normas.
Ante evidencia de infeccin iniciar antibiticos de primera lnea, ver cuadro N 1: ampicilina y gentamicina. La
necesidad de rotar antibiticos se basa en la evolucin del RN y los resultados de cultivo y antibiograma.
1118 DOSIS DE ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO

NEONATO

Peso
Edad

Serie Documentos Tcnico Normativos

FRMACO
Ampicilina

Gentamicina

< 1.200 g

Peso 1.200-2.000 g

Peso > 2.000 g

0-7 das

8-28 das

0-7 das

8-28 das

IV, IM

25 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 12
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 8
horas

50 mg
cada 6
horas

50 mg
cada 6
horas

IV, IM

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 18-24
horas

2,5 mg
cada 8-12
horas

2,5 mg
cada 12-18
horas

2,5 mg
cada 8
horas

2,5 mg
cada 8
horas

Va

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los

casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venosa como arterial.
requerirse otros procedimientos quirrgicos como drenaje pleural de neumotrax.

Pueden

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con dificultad respiratoria y lquido amnitico teido de meconio.


clnica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
Inestabilidad

> 28 das

0-28 das

33. SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SNDROME DE BRONCOASPIRACIN MECONIAL SALAM) OTROS SNDROMES DE BRONCOASPIRACIN

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

RN

Superado

que ya super el cuadro respiratorio.

Para

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
La prevencin debe comenzar antes del nacimiento.
Es esencial efectuar el correcto monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y una apropiada decisin sobre la
conduccin del parto y su va de terminacin, basado en la evaluacin de la evolucin del trabajo de parto y el
registro en el partograma.
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
1119
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

34

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P25 P25.1 P25.3 P25.2


II III

SNDROMES DE ESCAPE AREO:


NEUMOTRAX ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
DEFINICIN
Se refiere al sndrome de fuga area, caracterizada por aire extrapulmonar en los espacios circundantes a los
pulmones. Incluye a diferentes entidades tales como neumotrax a tensin, neumomediastino, neumopericardio o
enfisema intersticial pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
Aspiracin

de meconio.
Ventilacin asistida.
Reanimacin vigorosa.

Hipoplasia

pulmonar y otras malformaciones pulmonares.


Intubacin de un bronquio.

Administracin
Catteres.

de surfactante.

Neumona.

DIAGNSTICO
1120 CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

sbito de la funcin pulmonar con cuadro Laboratorio:


de dificultad respiratoria y datos de severidad como Gasometra.
Hemograma para descartar proceso infeccioso.
palidez y cianosis, taquicardia o bradicardia.
Asimetra del trax.
Control metablico.
Disminucin del murmullo vesicular.
Gabinete:
Choque de punta desviado al contralateral.
Transiluminacin.
Hgado y bazo descendidos.
Radiografa de trax y abdomen.
Signos de choque en pacientes con compromiso de
Otros exmenes de laboratorio y gabinete que se
retorno venoso.
juzguen pertinentes.
En neumopericardio se manifiesta con taponamiento
cardiaco con bradicardia y disminucin del retorno venoso.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Deterioro

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman Andersen.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si se tiene.

34. SNDROMES DE ESCAPE AREO: NEUMOTRAX ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL - NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos para

el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.

Referencia

Nivel II y III de atencin:


Todos los anteriores procedimientos mas:
Evacuar el neumotrax slo si el paciente est asintomtico y con ventilacin mecnica, caso contrario se reabsorbe.
Si hay personal capacitado descomprimir en forma inmediata con un intracat o equipo adecuado conectados a
una llave de tres vas y a una jeringa para extraer el aire de urgencia. Instalar tubo de trax para drenaje.
Asegurar la ventilacin y funcin respiratoria.
Ventilacin mecnica gentil.
En caso de choque amerita va central y drogas vasoactivas.
Puede requerir presin negativa si el paciente se encuentra en ventilador y es difcil expandir el pulmn afectado
con presin negativa de 10 cm H2O.
Se puede retirar sello de agua despus de 12 a 24 horas sin neumotrax previamente pinzado el tubo por 4 a
8 horas.
El neumomediastino y neumopericardio slo amerita tratamiento en casos sintomticos.
Sedacin y analgesia en infusin continua (fentanyl, midazolam, morfina).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Manejo

del neumotrax a tensin mediante una toracostoma, sello de agua.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con dificultad respiratoria en incremento.


Inestabilidad clnica.

Requerimiento

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

RN

Superado

que ya super el cuadro respiratorio.

de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

Para

1121

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consultorio externo.

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Higiene

en casa: lavado de manos.


del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
Cuidado

Serie Documentos Tcnico Normativos

1122

35

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P53
II III

SNDROME HEMORRGICO EN EL RECIN NACIDO


ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL FETO Y RECIN NACIDO
DEFINICIN
Alteracin hemorrgica del recin nacido debida a deficiencia de vitamina K y factores del complejo protrombnico.
CLASIFICACIN
Forma

temprana: presentacin en
las primeras 24 horas de vida.

Forma

clsica: presentacin entre


los 2 a 14 das de vida.

Forma

tarda: presentacin entre


la segunda semana y seis meses
de edad.

DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

a nivel de ombligo, tubo Laboratorio:


Hemograma completo.
gastrointestinal, vas urinarias,
hemorragia en el sistema nervioso Recuento de plaquetas.
Tiempo de protrombina, tiempo
central, cefalohematoma, etc.
parcial de tromboplastina.
Fibringeno.
CID, dmero D.
Protena C y S si sospecha deficiencia.

Sangrado

Gabinete:
Ecografa transfontanelar.
TAC de crneo en sospecha de
hemorragia intracraneana, segn
disponibilidad.

1123

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Prevenir

hipoglucemia con administracin de solucin


glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/da sin
electrolitos para el primer da.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del
RN.
Referencia acompaada por personal capacitado en
RCP.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Todos los procedimientos anteriores mas:
Vitamina K IM o IV de 1-2 mg/dosis, repetir cada 24 horas de acuerdo a sinologa y sintomatologa.
En hemorragias agudas o RN aparece enfermo con alto riesgo de sangrar, transfundir plasma fresco, 10-15 ml/Kg./
dosis cada 8-12 horas segn necesidad o reposicin de volumen con sangre entera compatible a 15 ml/Kg./dosis.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel I:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Reanimacin de acuerdo a requerimiento segn
flujograma.
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla
2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min, casco
ceflico 5-8 litros/min, manteniendo saturacin 87 a
94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 94%).

En

casos de deficiencia hereditarias de otros factores de la coagulacin aportar el factor deficitario con productos
derivados sanguneos liofilizado de factor VIII IX hasta lograr un nivel hemosttico que detenga el sangrado y
por el tiempo necesario.
Si sospecha de deficiencias hereditarias solicitar valoracin por hematologa.
Los nios con nutricin parenteral, fibrosis qustica, atresia de vas biliares, diarrea crnica deben recibir
complemento semanal de 0,5 mg de vitamina K.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalacin de un catter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Inestabilidad

Cuando

clnica y hemodinmica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.

se haya resuelto el problema hematolgico.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Superado

el cuadro hematolgico.

Para

control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud.


Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
En madres que usan anticonvulsivantes, dar 10 mg de vitamina K por va IM antes del parto y al recin nacido 1
mg IM en el perodo posparto inmediato, repitiendo la dosis a las 24 horas de vida.
1124 Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la causa.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar o vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol medicinal al 70% BID.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin de la importancia del control del RN a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

36

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

P22.1
II III

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO


DEFINICIN
Es un cuadro de dificultad respiratoria, caracterizado fundamentalmente por taquipnea, una adaptacin pulmonar
dificultosa y lenta, habitualmente de curso corto y benigno, ms frecuente en el RN de termino y cercano al termino,
generalmente nacido por cesrea electiva cercanos al termino, resultante de la reabsorcin incompleta del lquido
pulmonar durante el nacimiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Cianosis.
Hemograma completo.
Requerimiento de oxgeno no > de FiO de 0,4.
Glicemia.
2
Retracciones intercostal y xifoidea, aleteo nasal y quejido. Calcio.
El trax presenta dimetro AP normal o aumentado.
Grupo y factor Rh.
Murmullo vesicular normal o levemente disminuido.
Gasometra arterial
La evolucin habitualmente es hacia la mejora dentro
segn disponibilidad.
de las primeras 24 a 48 horas.
Taquipnea

> 60 respiraciones por minuto.

Gabinete:
Radiografa de trax
(normal o congestin
vascular y lquido en las
fisuras y a veces en el
espacio pleural).

TRATAMIENTO

1125

MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalacin de un catter central.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel I de atencin:
Nivel II y III de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Todos los procedimientos mas:
Posicin de Rossiere.
Monitorizacin continua de estabilidad hemodinmica
Aspiracin de orofaringe y fosas nasales si es
y respiratoria.
Sospeche neumona si el parto fue vaginal o cesrea
necesario.
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de
no electiva, es decir con trabajo de parto.
En estos casos es aconsejable tomar cultivos e inicio
Silverman Andersen.
Reanimacin de acuerdo a necesidad segn flujograma.
de antibiticos por 48 horas de acuerdo a resultados
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla
y evolucin.
2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min, casco Dieta cero oral, hasta que los requerimientos de
ceflico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturacin 87 a
oxgeno sean inferiores a FiO2 de 0,40 y frecuencia
94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 94%).
respiratoria menor de 60 y 70 por minuto.
Prevenir hipoglucemia con administracin de solucin CPAP y/o ventilacin mecnica en caso de inestabilidad
glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/da sin
ventilatoria y hemodinmica (UCIN).
electrolitos para el primer da.
Referencia acompaada con personal capacitado en
RCP.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN con dificultad respiratoria en incremento.


hemodinmica y ventilatoria.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
Inestabilidad

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

RN

Superado

que ya super el cuadro respiratorio.

Para

el cuadro respiratorio.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
La cesrea electiva debiera programarse en lo posible a las 39 semanas.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
1126
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal o con dificultad
Esta plido o ciantico.
Tiene quejido.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

37

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

A33
II III

TTANOS NEONATAL
DEFINICIN
El ttanos neonatal es la infeccin del RN causada por el Clostridium tetani, caracterizada por espasmo muscular
generalizado, opistotonos y trismus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Aparece

Cultivo

en hijos de mujeres no inmunizadas.


Antecedente de corte de cordn con instrumento no esterilizado ni limpio.
Los signos aparecen a los 6-14 das del nacimiento:
Inquietud e irritabilidad.
Dificultad para succionar.
Fiebre, rigidez muscular y finalmente convulsiones.
Trismus caracterstico, risa sardnica, tensin y rigidez de todos los msculos,
incluidos los del abdomen.
El puo se mantiene muy apretado y el primer dedo del pie en abanico.
Espasmos opistnicos, sacudidas clnicas que siguen a una estimulacin brusca.

de la puerta de
entrada.
Segn
necesidad
individual.

1127

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS
Penicilina

G cristalina: 100.000-200.000 UI/Kg./da, dividida en 4 a 6 dosis, durante 10-14 das (RN 100.000 UI).
Inmunoglobulina antitetnica humana: 500 U de inmunoglobulina antitetnica, IM.
Antitoxina tetnica bovina o equina: 10.000 U IM dosis nica.
Vacuna con toxoide tetnico: 5 dosis, en la madre.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Nivel II y III de atencin:


Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Todos los anteriores procedimientos mas:
Posicin de Rossiere.
Se puede emplear sedacin con barbitricos para
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
disminuir los espasmos musculares.
Ventilacin mecnica si es necesario.
En casos extremos puede utilizarse bloqueo
Reanimacin de acuerdo a necesidad segn flujograma.
neuromuscular para lograr la relajacin muscular, si
Prevencin de hipoglucemia.
est comprometida la ventilacin.
Oxigenoterapia segn necesidad individual.
Mantener en una habitacin oscura y sin ruido para no
causar estimulacin del recin nacido.
Vacuna con toxoide tetnico.
Referencia inmediata acompaada.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Manejo

quirrgico del cordn umbilical y de la herida.


quirrgica en la fascitis necrosante.
En el ttanos neonatal NO est indicada una escisin amplia de la base del ombligo.
Limpieza

CRITERIOS DE REFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

Todo

Cuando

RN con sospecha o evidencia clnica de ttanos.


Inestabilidad clnica.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.

el RN ya cumpli su tratamiento para ttanos


neonatal.
El RN tiene estabilidad clnica.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Completado

el tratamiento.
Superado el cuadro respiratorio.
Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:


Mejorar la atencin prenatal, con especial hincapi en ampliar la cobertura de la vacunacin con toxoide tetnico
a mujeres en edad reproductiva.
Incrementar la proporcin de partos atendidos por personas adiestradas.
Enseanza al personal de salud de mtodos y tcnicas de asepsia durante el parto.
1128 Instruccin a las madres, los familiares y dems personas implicadas respecto a la prctica de asepsia estricta
del mun umbilical en los recin nacidos.
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Vomita todo lo que mama.
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Tiene calentura o se pone fro.
Sangre en las heces.
Respira mal.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

38

CIE-10

B20
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH/SIDA


DEFINICIN
Transmisin del VIH de una madre infectada al feto o recin nacido durante el embarazo, el trabajo de parto, el
nacimiento o en el posparto a travs de la leche materna.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Los neonatos no presentan manifestaciones clnicas Laboratorio:


especficas, por lo que es fundamental identificar a Pruebas de determinacin de anticuerpos
los nios expuestos en etapa perinatal al VIH. Dado
(ELISA,
aglutinacin,
inmunofluorescencia,
este hecho el diagnstico de la infeccin en madres
inmunoelectrotransferencia). Estas pruebas podran
infectadas debe establecerse en base a los siguientes
salir positivas en la mayora de RN de madres
criterios:
infectadas debido a la transferencia de anticuerpos
a. Perinatalmente expuesto: RN de madre VIH positiva con
transplacentarios.
anticuerpos positivos al VIH o con serologa desconocida.
Reaccin en cadena de polimerasa de DNA del VIH
b. Serorevertor: hijo de madre infectada, que se haya
en linfocitos de sangre perifrica. Se considera un
comprobado con VIH negativo, con dos o ms
parmetro de infeccin neonatal, sin embargo dado
pruebas negativas entre los 18 meses de edad y sin
que la mayor parte de infecciones sucede durante el 1129
ningn otro signo de infeccin.
parto, los niveles de VIH en sangre neonatal podran
c. Infectado por VIH: RN con anticuerpos al VIH positivos
ser an muy bajos.
(ELISA e inmunoelectrotransferencia) o que naci de
una madre infectada y tiene resultados positivos en Antgeno p24, de menor sensibilidad pero en caso de
ser positivas pueden ser de utilidad.
dos determinaciones separadas (excluida la sangre
de cordn) para una o ms de las siguientes pruebas:
cultivo vrico, reaccin en cadena de la polimerasa
de DNA o antgeno p24.
MEDIDAS GENERALES
I Nivel de atencin:
Referencia inmediata acompaada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Tratamiento antirretrovrico profilctico durante la gestacin, operacin cesrea, no exponer a la lactancia materna.
Tratamiento antirretrovrico postnatal hasta la sexta semana de vida.
Si la madre realiz tratamiento antirretrovrico altamente activo durante ms de cuatro semanas, el RN debe
recibir tratamiento bi-asociado con AZT + 3TC VO a partir de la 6 hora de vida; si existe intolerancia oral, se
recomienda AZT IV cada seis horas.
Si la madre recibi un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia triple con LPV/r+AZT+3TC
durante cuatro semanas para el RN, ya que en estos casos hay mayor posibilidad de transmisin.
Si la madre recibi tratamiento antirretrovrico altamente activo y su carga viral es < 50 copias se considera que
el tratamiento en el RN podra no ser necesario, pero se recomienda profilaxis con AZT + 3TC por siete das.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

TRATAMIENTO

DROGAS ANTIRRETROVRICAS
AZT:

2 mg/Kg./VO cada seis horas.

3TC:

2 mg/Kg./VO cada seis horas.

CRITERIOS DE REFERENCIA
El

RN que presenta una lesin no quirrgica, slo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuando

Generalmente

el RN supere la lesin no quirrgica.

son nios que pueden referirse a nivel


inferior para su control y seguimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar o vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
1130
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

39

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN

E87.8
II III

TRASTORNOS METABLICOS, EQUILIBRIO CIDO BASE Y ELECTROLTICOS


DEFINICIN
Se refiere a las alteraciones agudas que presenta el RN en el aspecto metablico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hipoglucemia:

glicemia < 40 mg/dl letargia, mala tolerancia oral, apnea, hipotermia, convulsiones, cianosis,
hipotona, llanto anormal, etc.
Hiperglucemia: glucemia > 150 mg/dl asintomticos o diuresis osmtica, prdida de peso, acidosis metablica,
deshidratacin hiperosmolar, hemorragia intraventricular en prematuros.
Hipocalcemia: calcio < a 7 mg/dl o calcio inico < a 2.5 mg/dl en prematuros y < 8 mg/dl en RN de termino calcio
inico > a 3 mg/dl.
Clnica: asintomtico o alteraciones neuromusculares centrales o perifricas fasciculaciones, tetania, hipertona,
hiperexcitabilidad, convulsiones, prolongacin del QT, etc.
Hipercalcemia: calcio total mayor a 11 mg/dl o calcio inico > a 5,5 mg/dl asintomticos o letargia, irritabilidad,
deshidratacin, vmito, nefrocalcinosis, hipertensin arterial y constipacin.
Hipomagnesemia: magnesio < a 1,5 mg/dl asintomtico o alteraciones neuromusculares centrales o perifricas
fasciculaciones, tetania, taquicardia y arritmias.
1131
Hipermagnesemia: magnesio > a 2,5 mg/dl asintomtico o hipotona, depresin respiratoria y neuromuscular.
Hipofosfatemia: < a 4,5 mg/dl, hipotona, letargia y compromiso general.
Hiperfosfatemia: > 9 mg/dl, produce inhibicin de PTH y vitamina D con que baja el calcio srico y puede
presentar tetania neonatal y convulsiones.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Acidosis metablica:
Comn en este grupo, se debe a una produccin de cidos mayor que su excrecin o a prdidas aumentadas de
base renales o extra renales.
Se debe calcular el anin Gap (Na- (HCO + CL) rango normal es 5-15 mEq/l).
Anin Gap aumentado, acidosis lctica o errores congnitos del metabolismo.
Anin gap disminuido en prdidas de HCO3 y elevacin de cloro.
Se corrige la acidosis cuando el pH es < a 7.20, pCO < a 45, HCO3 < a 10 y dficit <-12.
2
Clnica:
Asintomtico.
Hiperpnea, polipnea, vmitos, espasticidad, letargia, coma como manifestacin de la acidosis en SNC.
Hiponatremia: (Na < a 130 mEq/l).
Secundario a un balance positivo de agua (ms frecuente) o prdidas renales o extra renales.
Clnica letargia, nusea, vmitos, convulsiones, coma.
Hipernatremia: (Na > 150 mEq/l).
Letargia, irritabilidad neuromuscular, fiebre convulsiones, coma, hipertona, hemorragia subaracnoidea.
Hipokalemia: (K < 3,5 mEq/l).
Letargia, confusin, tetania, paresia, leo.
ECG onda T deprimida, aparicin de ondas U y prolongacin del intervalo Q-T.
Hiperkalemia: (K > a 6 mEq/l en RN de termino y > 6.5 mEq/L en prematuros < 1000 g).
Debilidad muscular, parestesias y parlisis.
Monitoreo ECG con ondas T picudas aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a fibrilacin ventricular.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Glucemia central.
Glucemia capilar (cinta reactiva).
Calcemia central.
Calcio inico.
Fosforo.
Magnesio.
Albumina.

Gasometra

arterial, venosa o capilar.


sricos.
Pruebas de funcin renal si hay alteraciones de los
electrolitos.
Otros que se consideren pertinentes.
Hipoglucemia persistente solicitar cortisol, hormona
de crecimiento, 17 OH progesterona, insulina.
Electrlitos

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Reanimacin de acuerdo a necesidad segn flujograma.
Prevencin de hipoglucemia con venoclisis con solucin glucosada al 10% 60-80 ml/Kg./da.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del RN.
Oxigenoterapia segn necesidad individual.
Referencia inmediata acompaada por personal capacitado en RCP.
Proteccin

Serie Documentos Tcnico Normativos

1132

CUADRO N 1: LQUIDOS Y ELECTROLITOS SEGN PESO Y DAS DE VIDA


Peso (g)

1 a 2 das

3 a 7 das

mayor a 7 das

< 750

100 a 250

150 a 300

120 a 180

750 a 1.000

80 a 150

100 a 150

120 a 180

1.000 a 1.500

60 a 100

80 a 150

120 a 180

> 1.500

60 a 80

100 a 150

120 a 180

Modificado de Taeusch HW Ballard RA. eds. Schaffer and averys diseases of the newborn 7 th ed. Philadelphia wb saunders. 1998.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todos los anteriores procedimientos mas.
Hipoglucemia asintomtica (35 a 40 mg/dl):
Alimentar va oral o solucin glucosada al 10% 10 ml/Kg./da (0,5-1 g/Kg.) y controlar en forma seriada, de
persistir instaurar va endovenosa con flujo de dextrosa 4 a 6 mg/Kg./min.
Hipoglucemia asintomtica (<30 mg/dl) o sintomtica:
Bolo de 200 mg/Kg. (2 ml/Kg. de solucin glucosada al 10%) IV, continuar con una infusin continua de 4-8 mg/
Kg./min.
Controlar glicemia en 30 a 60 minutos, aumentar la infusin si la glicemia es menor a 45 mg/dl.
Una vez estabilizado la glicemia disminuir paulatinamente 1-2 mg/Kg./min cada 12 horas con control peridico e
incremento paulatino de la va oral.
En hipoglucemia persistente (> 7 das) hidrocortisona 5 mg/Kg./da IV cada 12 horas o prednisona 2 mg/Kg./da
VO previa toma de exmenes para determinar causa endcrina y/o metablica.

39. TRASTORNOS METABLICOS, EQUILIBRIO CIDO BASE Y ELECTROLTICOS


En

casos de hiperinsulinismo se puede llegar hasta 15-20 mg/Kg./min, se debe instaurar va central si la
concentracin de glucosa sobrepasa 12,5%.
Dada la heterogeneidad de los cuadros de hiperinsulinismo se puede dar diazoxide 5-25 mg/Kg./da oral, octretido
5-20 mcg/Kg./da IV o SC y glucagn 150-300 mcg/Kg. IV o IM.
Ciruga se reserva para casos no controlados satisfactoriamente con tratamiento mdico.
Tratamiento quirrgico: pancreatectoma parcial (95%) o total.
Hiperglucemia:
Leve: disminuir flujo de infusin 2 mg/Kg./min cada 2 a 4 horas hasta un mnimo de 3 a 4 mg/Kg./min.
Grave: (> 250 mg/dl) con diuresis osmtica puede ser drstico y valiente al suspender infusin de glucosa a 0 por
30 minutos a 2 horas.
En casos excepcionales iniciar insulina infusin continua a 0,04-0,1 UI/Kg./hora en fisiolgico, se debe purgar las
paredes del equipo de infusin (lavar y saturar las conexiones y matraz con una solucin de 5 UI/ml de insulina
durante 30 minutos) y despus preparar la solucin deseada.
Controles estrictos de glicemia.
Suspender insulina antes de descender < a 180 mg/dl. Evitar hipoglucemia.
Hipocalcemia:
Asintomtica, no requiere tratamiento.
Sintomtica, crticamente enfermo en especial con inestabilidad cardiopulmonar: 45 mg/Kg./da IV de calcio
elemental hasta la normalizacin.
Aguda: en caso de convulsiones o tetania 10 a 18 mg/Kg./da de calcio elemental lento IV (1 ml de gluconato de
calcio aporta 9 mg de calcio elemental).
Mantenimiento: infusin continua 100-200 mg/Kg./da de gluconato de calcio (9-18 mg/Kg./da de calcio elemental)
1133
si tolera va oral con lactato de calcio 500-1.000 mg/Kg./da (65-130 mg de calcio elemental).
Una pobre respuesta puede darse por hipomagnesemia.
Hipocalcemia persistente: agregar al tratamiento vitamina D 25.000 a 150.000 UI diarias (0,5-1 mcg/da) o 1 alfa
25 dihidroxivitamina D3 a 0,1-4 mcg diario IM o IV.

Hipomagnesemia:
Sulfato de magnesio al 50% 0,05 a 0,1 ml/Kg. (0,1 a 0,2 mmol/Kg. o 2,5 a 5 mg/Kg./da de magnesio elemental)
IM o infusin lenta EV 15 a 20 minutos, se puede repetir la dosis cada 8 a 12 horas, probables complicaciones,
hipotensin y bloqueo de la conduccin cardiaca.
Hipermagnesemia:
El calcio es un antagonista del magnesio por lo que la dosis de gluconato de calcio que se utiliza en la hipocalcemia
puede ser de utilidad.
En casos severos exanguinotransfusin.
Hidratar bien si es necesario administrar solucin fisiolgica IV 10-20 ml/Kg.
Diurticos, en insuficiencia renal dilisis.
Asistencia cardiorrespiratoria.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Hipercalcemia: manejar la causa subyacente.


Aguda:
Expansin de lquido extracelular.
Fisiolgico 10 a 20 ml/Kg. seguida de una dosis de diurtico 2 mg/Kg., puede repetirse en 4 a 6 horas.
En pacientes con hipofosfatemia debe suplementarse fsforo elemental 0,5 a 1 mmol/Kg./da.
En casos extremos dilisis.
Crnica:
Restriccin en la dieta de calcio y vitamina D.

Acidosis metablica:
Primero tratar la causa base.
Si persiste la acidosis: administrar solucin fisiolgica 10-20 ml/Kg./peso en una hora, repetir carga si no corrige el pH.
En acidosis persistente corregir pH < 7.20, pCO < a 45, HCO3 de < 10 y dficit de base < -12.
2
De acuerdo a la frmula: NaHCO3 = peso (Kg.) x 0.3 x dficit de base.
Corregir la mitad en 4 a 6 horas.
En casos de acidosis con anin gap elevado el uso indiscriminado de bicarbonato puede ser muy riesgoso,
preservar su uso en acidemias graves con pH < a 7.2.
Hiponatremia:
Hipovolmica: expansin de volumen.
Euvolmica: restriccin de agua.
Hipervolmica: restriccin de agua y sodio.
Sintomtico: sodio srico <120 mEq/l restituir con 2 a 3 ml/Kg. de suero salino al 3% (513 mEq/l 10 ml de CLNa+
al 20% ms 90 ml de SF 0,9%) pp en una hora.
Si el sodio srico es <120 mEq/l restituir con la siguiente frmula: Na+ = (Na+ ideal Na+ real) x 0,6 x Kg.).
Corregir la primera mitad en ocho horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas.
Hipernatremia:
Hipovolmica: primero expandir volumen con fisiolgico, Ringer lactato o albumina o plasma hasta estabilizacin
hemodinmica 10 a 20 ml/Kg:
Luego fluidos hipotnicos hasta llegar a una natremia normal en no menos de 48 horas (10 a 12 mEq/da).
Euvolemia: ofrecer agua libre.
Hipervolemia: ofrecer diurticos, aporte de agua, dilisis.
Nota: los RN con deshidratacin hipernatrmica o convulsiones son de alto riesgo neurolgico y requieren
1134 seguimiento por especialidad.
Deshidratacin hipernatrmica:
Si hay deshidratacin sintomtica se debe expandir volumen extracelular para preservar la circulacin y
funcin renal con cargas de solucin fisiolgica 20 a 40 ml/Kg. hasta estabilizacin hemodinmica.
Calcule agua libre:
4 ml/Kg. por cada mEq > a 145 mEq/l, si el sodio es < a 170 mEq/l (corregir en 48 horas).
3 ml/Kg. por cada mEq > a 145 si el sodio srico es > a 170 mEq/l (corregir en 72 horas).
Del total de agua libre calculado se debe restar si se han administrado cargas de hidratacin.
Lquidos de mantenimiento 100 ml/Kg./da ms prdidas insensibles 30 ml/Kg./da.
Debe reemplazarse la mitad o un tercio del agua libre en 24 horas, sumar a los lquidos de mantenimiento y
prdidas insensibles.
Controles sricos de sodio cada cuatro horas para controlar el descenso gradual del sodio, se debe disminuir
10 a 15 mEq/l/da de sodio.
Solucin hipotnica tenemos la solucin 3:1 ( solucin glucosada al 5% ms de solucin fisiolgica o solucin
hipotnica 2:1, solucin hipotnica 1:1 dependiendo de la severidad del cuadro agregue potasio si requiere.

Serie Documentos Tcnico Normativos

Aguda.

Hipokalemia:
Hipokalemia leves o asintomticas pueden ser tratadas con aportes orales de 3-5 mEq/Kg./da.
Hipokalemia grave o sintomticas con potasio es < 2 mEq/l, administrar 0,3-0,5 mEq/Kg. IV, en dos horas diluidas
al 8% por va perifrica y al 20% si es va central.
Hiperpotasemia:
Suspender aporte de potasio.
Estabilizacin elctrica del miocardio, gluconato de calcio 1-2 ml/Kg. EV lento.
Correccin de la acidosis metablica se puede indicar 1-2 mEq/Kg.
Estimulacin beta adrenrgica salbutamol 0,3 ml en 3,5 ml de suero fisiolgico, repetir si es necesario.
Diurticos, furosemida 1 mg/Kg./peso.

39. TRASTORNOS METABLICOS, EQUILIBRIO CIDO BASE Y ELECTROLTICOS


Insulina
Dilisis

ms glucosa hipertnica.
peritoneal, hemodilisis y exanguinotransfusin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos graves, puede ser necesaria a instalacin de un catter central, dilisis.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo

RN en el cual se sospeche alteraciones metablicas, del equilibrio cido base y electroltico, se debe referir a nivel superior si no se cuenta con la capacidad de resolverlo o si se prevn complicaciones.

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuando

El

diente.

el RN haya corregido la alteracin correspon-

RN estable y en condiciones de ser referido a nivel


inferior para su control y seguimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
1135
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangre en las heces.
Est irritable.
Sangrados, equimosis.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

40

CIE-10

P61
I II III

NIVEL DE RESOLUCIN

TROMBOCITOPENIA CONGNITA
DEFINICIN
La trombocitopenia en el RN es la disminucin del nmero de plaquetas a menos de 150.000/uL.
ETIOLOGA
Inmune.

Gentico.

Inducido
CID.

por drogas.

Insuficiencia

placentaria.
Miscelneas.

CLASIFICACIN SEGN SEVERIDAD


Leve

100 a 150.000.

Moderada

50 a 100.000.

Severa:

< 50.000.

FACTORES DE RIESGO
PTI

materno.
Drogas maternas.

Familiar.
Lupus

eritematoso.

Hipertensin

materna.

DIAGNSTICO

1136

CRITERIOS CLNICOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Petequias.

Laboratorio:
Hemograma completo.
Recuento de plaquetas.
TP y TpTA.
Otros que se juzgue pertinentes.

Hemorragia.
Equimosis.
Prpura.

TRATAMIENTO

Serie Documentos Tcnico Normativos

MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Reanimacin de acuerdo a necesidad segn flujograma.

Prevencin

de hipoglucemia.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del RN.
Oxigenoterapia segn necesidad individual.
Referencia inmediata acompaada por personal
capacitado en RCP.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Todos los anteriores procedimientos mas:
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min, casco
ceflico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 94%).
Prevenir hipoglucemia con administracin de solucin glucosada al 10% a 60 a 80 ml/Kg. peso/da sin electrolitos
para el primer da.
En RN sin hemorragia con plaquetas > 50.000 no requieren transfusiones de plaquetas.
La transfusin de plaquetas se realizar en los siguientes casos:
En RN estables con recuento plaquetario < 30.000/mm3.
EN RN de riesgo, prematuros < 1 Kg. con recuento plaquetario < 50.000.

40. TROMBOCITOPENIA CONGNITA

Trombocitopenias inmunes:
Purpura trombocitopnica inmune materno:
Observacin y recuento de plaquetas seriado durante la primera semana.
Gammaglobulina 1 g/Kg./da por dos das y/o prednisona 2 mg/Kg./da.
Si hay hemorragia o recuento menor a 30.000 transfundir plaquetas o exanguinotransfusin con sangre fresca.
Purpura trombocitopnica neonatal isoinmune:
Transfusin de plaquetas maternas (PIAI negativas), filtradas e irradiadas.
Administracin de gammaglobulina y o corticoides.
Valoracin por hematologa.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalacin de un catter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante

evidencia de trombocitopenia.
clnica y hemodinmica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
Inestabilidad

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Cuando

Superado

se haya resuelto el problema hematolgico.

Para

el cuadro hematolgico.
control y seguimiento por consultorio externo.

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1137
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento
de la causa de base.
NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Medidas de prevencin en domicilio:


Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Vomita todo lo que mama.
Sangre en las heces.
Tiene calentura o se pone fro.
Est irritable.
Respira mal.
Sangrados, equimosis.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

III. FICHAS TCNICAS


FICHA TCNICA N 1
PARMETROS PARA TRANSFUSIN DE HEMATES EN PREMATUROS
1. Neonatos que requieren ventilacin mecnica en grado notable, ENFERMEDAD CARDACA CONGNITA o,
definido por una FiO2 >40% y/o soporte hemodinmico, si el hematocrito (Hcto) central es 40% (hemoglobina
13 g/dl).
2. Neonatos que requieren ventilacin mecnica en grado mnimo, con FiO2 35%, si el Hcto central es 35%
(hemoglobina 11 g/dl).

1138

3. Neonatos con aporte suplementario de oxgeno que no requieren ventilacin mecnica, si el Hcto central es
25% (hemoglobina 8 g/dl) y coexisten uno o ms de los factores siguientes:
a. 24 horas de taquicardia (frecuencia cardiaca >180 latidos/minuto) o taquipnea (frecuencia respiratoria >80
respiraciones/minuto).
b. Aumento de las necesidades de oxgeno durante las 48 horas anteriores, definido como un incremento 4
veces del flujo por las cnulas nasales (es decir, de 0,25 a 1 l/minuto) o un aumento 20% de CPAP nasal
en relacin con las 48 horas anteriores (es decir, de 5 a 6 cmH2O).
c. Aumento de peso <10 g/Kg./da durante los cuatro das anteriores mientras se administran 100 kcal/Kg./
da.
d. Incremento en el nmero o intensidad de las crisis de apnea o bradicardia (en general, 10 crisis o 3
crisis que requieran ventilacin con bolsa y mascarilla; sin embargo, el nmero absoluto queda a criterio
individual).
e. Intervenciones quirrgicas.

Serie Documentos Tcnico Normativos

4. En neonatos asintomticos, si el Hcto central es 20% (hemoglobina <7 g/dl) y la cifra absoluta de reticulocitos
es <3%.
5. En recin nacidos con prdidas sanguneas acumulativas del 10% de la volemia, o ms, durante 72 horas,
cuando el nio sufre una patologa cardiorrespiratoria importante y es de prever que deben extraerse nuevas
muestras de sangre. Los neonatos que se hallan estables no se transfunden solamente para reemplazar la
sangre perdida en las extracciones. Si no se realizan transfusiones de eritrocitos al llegar a una prdida de 1015 ml de sangre/Kg. de peso corporal, para evitar la hipovolemia debe reponerse la sangre por una cantidad
equivalente de suero fisiolgico. Adems del suero fisiolgico, puede administrarse albmina, plasma fresco
congelado, plaquetas o leucocitos, segn est indicado clnicamente.
6. Cuando sea posible, las transfusiones de hemates sern de 15-20 ml/Kg., fraccionadas en 2 veces si es
necesario.
Christov HA, Rowitch DH. Anemia. En: Cloherty JP, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Tercera edicin. Barcelona: MASSON Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

FICHA TCNICA N 2
DIEZ MEDIDAS PARA REDUCIR LA RESISTENCIA
A LOS ANTIBITICOS EN LAS UNIDADES NEONATALES
1. Siempre realizar cultivos de sangre, LCR y orina, antes de iniciar
antibiticos en el recin nacido.
2. Usar en lo posible antibiticos de espectro reducido, casi siempre una
penicilina (ej. bencilpenicilina, flucloxacilina, piperacilina, ticarcilina) y
un aminoglucsido (ej. gentamicina, netilmicina, amikacina)1.
3. No iniciar tratamiento de rutina, con cefalosporinas de tercera generacin
(ej. cefotaxima, ceftazidima) o un carbapenmico (ej. imipenem,
meropenem).
4. Desarrollar polticas locales y nacionales para restringir el uso de
antibiticos costosos de amplio espectro.
5. Tener laboratorios de microbiologa confiables, tener resultados de
cultivos de sangre confiables.
6. No creer en los resultados anormales de pruebas no especficas, como
los niveles sricos elevados de protena C reactiva, si el beb no est
definitivamente sptico.
7. Si los cultivos son negativos a los dos o tres das, casi siempre es til y
apropiado retirar los antibiticos.

1139

8. No usar antibiticos por perodos prolongados.


9. Tratar la sepsis, pero no la colonizacin.
10. Lo mejor para prevenir las infecciones nosocomiales, reforzando el
control de infecciones, es el lavado de manos.

1 Los que estn incorporados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales y en los protocolos de diagnstico y tratamiento.

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Referencia: Isaacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units.


Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006; 91: F72-4.

FICHA TCNICA N 3
ESCALA DE SILVERMAN
Escala de Silverman para valoracin respiratoria del RN
SIGNOS

Serie Documentos Tcnico Normativos

1140

Quejido espiratorio

Audible constante sin


fonendoscopio.

Audible con
fonendoscopio o
inconstante.

Respiracin nasal

Aleteo acentuado.

Aleteo discreto.
Dilatacin.

Ausente.

Retraccin costal

Marcada.

Dbil.

Ausente.

Retraccin esternal

Hundimiento del cuerpo.

Hundimiento de la punta.

Ausente.

Concordancia tracoabdominal

Discordancia.

Hundimiento de trax y
abdomen.

Expansin de ambos en la
inspiracin.

Ausente.

Tratamiento:
Referencia en caso necesario, aplicando normas de estabilizacin y transporte.
Antibiticos en caso necesario.

En caso necesario realizar la


reanimacin del recin nacido.

materna inmediata y exclusiva.


Lactancia
estrecha y cuidados rutinarios al recin nacido/nacida.
Vigilancia
de lactancia materna exclusiva.
Promocin
(BCG).
Vacunacin
del hipotiroidismo congnito.
Tamizaje
de cuidados en el hogar.
Promocin
de control.
Consulta
Cundo volver de inmediato.

ATENCIN AL MENOR DE SIETE DAS QUE ES


LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

Promocin y prevencin:

grave al nacer.
Condicin
aspiracin de meconio.
Posible
de cuidado al nacer.
Condicin
Condicin buena al nacer.

Evaluar la condicin al nacer:

reanimacin en presencia de meconio.


Requiere
reanimacin.
Requiere
No requiere reanimacin.

Evaluar la necesidad de reanimacin neonatal:

Aplicar secuencia de atencin


inmediata al recin nacido.

NACIMIENTO
DEL BEB

PARTO

ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO: FLUJOGRAMA DE ATENCIN

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

FICHA TCNICA N 4

1141

Ingreso
del menor
de siete das al
establecimiento.

Determinar si tiene otros problemas.

muy bajo.
Peso
de alimentacin o bajo peso.
Problemas
Sin problemas de alimentacin ni bajo peso.

bajo peso:

Determinar si tiene problemas de alimentacin o

grave.
Ictericia
moderada.
Ictericia
Ictericia leve.

Determinar si tiene ictericia neonatal:

bacteriana grave.
Infeccin
ocular grave.
Infeccin
bacteriana local.
Infeccin
Sin infeccin bacteriana.

Determinar si tiene infeccin bacteriana:

REGISTRO E IDENTIFICACIN
Solicitar y revisar carnet perinatal y carnet de salud infantil.
Tomar y registrar la talla y el peso.
Tomar y registrar la temperatura axilar.
Llenar la Hoja de atencin sistematizada para el menor de siete das.

materna exclusiva.
Lactancia
Promocin de cuidados en el
hogar.
Vacunacin (BCG), si no recibi la
vacuna antes.
de control.
Consulta
Cundo volver de inmediato.

Promocin y prevencin:

aplicando normas de estabilizacin y transporte.


Antibiticos antes de la referencia,
segn clasificacin.
Tratamiento de infecciones
locales.

Referencia en caso necesario,

Tratamiento:

FICHA TCNICA N 5
ATENCIN AL MENOR DE SIETE DAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FLUJOGRAMA DE ATENCIN

Serie Documentos Tcnico Normativos

1142

Determinar si tiene otros problemas.

grave.
Desnutricin
de alimentacin o bajo peso.
Problemas
No tiene bajo peso.

bajo peso:

Determinar si hay problemas de alimentacin o

Disentera.

Si hay sangre en las heces:

Diarrea persistente con deshidratacin.


Diarrea persistente sin deshidratacin.

Si tiene diarrea hace 14 das o ms:

grave.
Deshidratacin
deshidratacin.
Con
Sin deshidratacin.

Determinar si tiene diarrea y deshidratacin:

bacteriana grave.
Infeccin
bacteriana local.
Infeccin
Sin infeccin bacteriana.

Determinar si tiene infeccin bacteriana:

NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES

Ingreso del
nio/nia al
servicio.

Promocin de la lactancia materna


exclusiva y prolongada.
Vacunacin.
temprana.
Estimulacin
Cuidados generales del nio/nia
en el hogar.
Cundo volver para consulta
integral.
Cundo volver de inmediato.

Promocin y prevencin:

en caso necesario.
Referencia
antes de la referencia.
Tratamiento
Tratamiento segn clasificaciones.

Tratamiento:

REGISTRO
Llenar la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut (nio/nia de siete das a menor de dos
meses de edad) cada vez que se atiende a un nio/nia (por consultas nuevas o repetidas).
Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
Anotar el nombre y los datos generales del nio/nia.
Tomar el peso y talla del nio/nia y registrarlos en el CSI y en la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut.
Tomar y registrar la temperatura axilar.

FICHA TCNICA N 6
ATENCIN AL NIO/NIA DE SIETE DAS A MENOR DE DOS MESES DE EDAD: FLUJOGRAMA DE ATENCIN

1143

Determinar si tiene otros problemas.

aguda moderada complicada.


Desnutricin
aguda moderada sin complicaciones.
Desnutricin
Verificar vacunas.

Definir conducta frente al nio con desnutricin aguda moderada:

Evaluar problema de odo.

Evaluar presencia de fiebre segn riesgo de malaria.

grave Con deshidratacin Sin deshidratacin.


Deshidratacin
diarrea hace 14 das o ms: diarrea persistente con deshidratacin Sin deshidratacin.
SiSi tiene
hay sangre en las heces Disentera.

Evaluar presencia de diarrea:

Neumona grave o enfermedad muy grave Neumona Sin neumona.

Evaluar presencia de infecciones respiratorias:

Determinar tendencia del crecimiento lineal.

Evaluar la talla/longitud del nio: talla baja No tiene talla baja.

Determinar si presenta desnutricin (DNT) aguda y/o anemia:


DNT aguda grave y/o anemia grave DNT aguda moderada No tiene DNT aguda.
Determinar si presenta sobrepeso u obesidad.

Determinar si presenta signos de peligro en general.

Ingreso del
nio/nia al
servicio.

tacin apropiada segn la edad y


problemas identificados.
Vacunacin.
Suplementacin con micronutrientes.
Desparasitacin.
Estimulacin temprana.
Cundo volver para consulta
integral.
Cundo volver de inmediato.

Promocin de la lactancia materna


exclusiva y prolongada.
Recomendaciones para la alimen-

Promocin y prevencin:

zinc para diarrea y talla baja.

en caso necesario.
Referencia
antes de la referencia.
Tratamiento
segn clasificaciones.
Tratamiento
Suplementacin teraputica con

Tratamiento:

REGISTRO
Llenar la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut (nio/nia de dos meses de edad a menor de cinco
aos) cada vez que se atiende a un nio/nia (por consultas nuevas o repetidas).
Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
Anotar el nombre y los datos generales del nio/nia.
Tomar el peso y talla del nio/nia y registrarlos en el CSI y en la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut.
Tomar y registrar la temperatura axilar.

FICHA TCNICA N 7
ATENCIN AL NIO/NIA DE DOS MESES DE EDAD A MENOR DE CINCO AOS: FLUJOGRAMA DE ATENCIN

Serie Documentos Tcnico Normativos

1144

XXXXXXXXXX

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NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables .............................................................................................................. 1149

2. Control prenatal ................................................................................................................................................................................. 1151

3. Informacin complementaria en el embarazo ............................................................................................................. 1156

4. Consulta posparto ............................................................................................................................................................................ 1157

5. Consulta ginecolgica ................................................................................................................................................................... 1159

II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA


1. Choque hemorrgico obsttrico ............................................................................................................................................ 1163
2. Aborto ....................................................................................................................................................................................................... 1166

1146

3. Embarazo molar ................................................................................................................................................................................ 1171

4. Embarazo ectpico ......................................................................................................................................................................... 1173

5. Aborto sptico complicado con anexitis, parametritis. Complicaciones consecutivas


al aborto, al embarazo ectpico y molar Choque sptico ............................................................................. 1176

6. Pelviperitonitis por aborto sptico ........................................................................................................................................ 1179

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7. Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio: preeclampsia leve,


preeclampsia moderada), preeclampsia severa y eclampsia ......................................................................... 1182

8. Nuseas y vmitos excesivos en el embarazo .......................................................................................................... 1187

9. Desnutricin moderada y grave ............................................................................................................................................ 1190

10. Anemia del embarazo y el puerperio ................................................................................................................................. 1192


11. Incompetencia tsmico-cervical .............................................................................................................................................. 1195
12. Retardacin del crecimiento intrauterino ........................................................................................................................ 1197
13. Isoinmunizacin Rh ........................................................................................................................................................................ 1200
14. Ruptura prematura de membranas ..................................................................................................................................... 1203
15. Oligohidramnios ................................................................................................................................................................................ 1206
16. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Placenta previa ............................................................ 1208
17. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ...................................................................................... 1210

18. Amenaza de parto pre trmino .............................................................................................................................................. 1213


19. Sufrimiento fetal Prdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto ........................................... 1217
20. Atencin del parto y del recin nacido en establecimientos de salud ...................................................... 1220
21. Parto por cesrea ............................................................................................................................................................................ 1225
22. Atencin inmediata del recin nacido ............................................................................................................................... 1227
23. Atencin inmediata al recin nacido con asfixia neonatal ................................................................................. 1230
24. Induccin y conduccin del parto ......................................................................................................................................... 1232
25. Induccin del parto con misoprostol .................................................................................................................................. 1234
26. Atencin del parto y del recin nacido en domicilio por personal de salud .......................................... 1236
27. Hemorragias posparto/post cesrea .................................................................................................................................. 1237
28. Desgarro vulvar/vaginal Vulvo vaginal ......................................................................................................................... 1240
29. Desgarro perineal ............................................................................................................................................................................ 1242
30. Desgarro del cuello uterino ....................................................................................................................................................... 1245
31. Retencin de la placenta ............................................................................................................................................................ 1247

1147

32. Atona - Hipotona uterina posparto ................................................................................................................................... 1249


33. Sepsis obsttrica (posparto, cesrea o aborto) ......................................................................................................... 1251

35. Fstula genital posparto ............................................................................................................................................................... 1256


36. Climaterio y menopausia ............................................................................................................................................................ 1257

III. FICHAS TCNICAS


1. Clculo del ndice de masa corporal (IMC) y su registro .................................................................................... 1259

2. Evaluacin nutricional de la embarazada, segn ndice de masa corporal ......................................... 1260

3. Ecografa obsttrica y velocimetra Doppler color ................................................................................................... 1261

4. Historia clnica perinatal base ................................................................................................................................................. 1263

5. Carnet de salud de la madre ................................................................................................................................................... 1265

6. Partograma de la OMS modificado ..................................................................................................................................... 1267

7. Prueba de coagulacin junto a la cama .......................................................................................................................... 1269

NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

34. Mastitis y absceso mamario ..................................................................................................................................................... 1254

8. Prueba del cido actico Deteccin de protenas en orina .......................................................................... 1270

9. Prueba de tira reactiva para detectar protenas en orina ................................................................................... 1271

10. Tcnica de la induccin y conduccin .............................................................................................................................. 1272


11. Reparacin de desgarros perineales/ vaginales III y IV grado ....................................................................... 1273
12. Reparacin de desgarros cervicales ................................................................................................................................. 1274
13. Extraccin manual de la placenta ........................................................................................................................................ 1275
14. Flujograma de atencin materno-neonatal ................................................................................................................... 1276
15. Atencin post-natal a la madre: flujograma de atencin ..................................................................................... 1277
16. Flujograma de atencin inmediata al recin nacido ............................................................................................... 1278
17. Flujograma de atencin al menor de siete das que es llevado
al establecimiento de salud ...................................................................................................................................................... 1279

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1148

I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL


1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
CAMPO DE LA SALUD

INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)

Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.

43%
27%
19%
11%

TOTAL

100%

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.

NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

1149

En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e interpretar
a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula para
obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras que si
1150
sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm, mientras
que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

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Orientacin

al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

2. CONTROL PRENATAL
NIVEL DE ATENCIN
Es una actividad propia del nivel I de atencin. El nivel II y III de atencin de salud realizan el control a embarazadas
con riesgo obsttrico o problemas de la salud perinatal detectados en el nivel I de atencin.
Si acude alguna embarazada para su primer control al nivel II III, se procede de acuerdo a la norma, luego de
determinar la inexistencia de factores de riesgo obsttrico, deben referirla al establecimiento de salud de nivel I que
le corresponda, segn el lugar de residencia. Refirase a la fichas tcnicas N 4 y 5.
DEFINICIN
Es el conjunto de actividades peridicas, secuenciales y programadas que proporciona el personal de salud a la
mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la oportuna deteccin de riesgos/complicaciones y la toma de
decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su
hijo o hijos.
OBJETIVOS
Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la informacin y educacin a la embarazada, sobre aspectos
relacionados a su estado y que son de obligatorio cumplimiento (aplicacin del toxoide tetnico, suplementacin
con hierro y cido flico, no consumo de tabaco y alcohol, lactancia materna, controles posparto, parto institucional,
anticoncepcin despus del parto).
Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad (preeclampsia, anemia, sfilis, VIH, otras
1151
enfermedades maternas; retardacin del crecimiento fetal, anomalas de situacin, presentacin, desproporcin
cfalo plvica y otros).
Planificar conjuntamente a la embarazada el control prenatal, la atencin del parto y del puerperio (promocin del
parto en establecimiento de salud, educacin en la deteccin temprana de posibles complicaciones o riesgos).
A. Promocin de la salud durante el embarazo.
B. Prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades.
C. Orientacin sobre la importancia de tener un parto institucional o domiciliario atendido por personal capacitado
o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida).
D. Orientacin para la atencin del parto y sobre riesgos de posibles complicaciones.
E. Orientacin para el fortalecimiento de la nutricin en la embarazada.
A. Promocin de la salud durante el embarazo
Consiste en:
Educacin sobre la importancia de los controles prenatales, impartida a la embarazada, la familia y la comunidad,
explicando la trascendencia de la periodicidad, programacin y obligatoriedad de la realizacin de estos controles,
que al menos debern ser cuatro.
Realizacin de alianzas estratgicas con autoridades locales de salud, para la deteccin precoz de embarazadas,
as como el control social para los cuidados prenatales, tales como evitar el consumo de alcohol o tabaco,
esfuerzos fsicos exagerados, bruscos y prolongados.
Orientacin para el desarrollo de hbitos saludables de vida (ejercicio adecuado, buena nutricin, higiene, uso de
ropa holgada y zapatos de taco bajo).

NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL

Prescripcin

de hierro con cido flico, advirtiendo que las heces se pondrn oscuras por el hierro.
sobre sus derechos y beneficios reconocidos por el Estado, tales como el subsidio de lactancia, Bono
Juana Azurduy, SUMI, entre otros.
Toda embarazada est expuesta a la posibilidad de una complicacin, por lo que no existe embarazo sin riesgo,
por ello es imprescindible la informacin y educacin sobre los signos de peligro que requieren atencin inmediata.
Explicacin

CUADRO N 1: SEALES DE PELIGRO EN EMBARAZADAS


Dolor

de cabeza intenso.
Visin borrosa.
Gran aumento de peso.
Vmitos incontrolables.
Desmayos o prdida de la conciencia.

Ausencia

de movimientos fetales.
Endurecimiento y dolor abdominal
intenso.
Contracciones uterinas.
Alzas trmicas o fiebre.

Sangrado

genital o vaginal.
Prdida de lquido por sus partes
genitales o vagina.
Flujo genital maloliente y escozor.
Dificultad respiratoria.

Finalmente, anmela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar, resolviendo sus dudas y cuestionamientos.

B. Prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades


Administracin de la vacuna antitetnica.
Ante la deteccin de enfermedades como infeccin urinaria baja, tuberculosis, hipertensin arterial, diabetes,
sfilis, gonorrea, VIH y otros, proceda acuerdo a la norma de atencin clnica correspondiente.

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C. Orientacin sobre la importancia del parto institucional


Toda mujer embarazada debe ser motivada y orientada para ser atendida en un establecimiento de salud, bajo el
1152
concepto de que no existe trabajo de parto y parto sin riesgo de presentar complicaciones, inmediatas o mediatas,
no slo maternas sino tambin en el recin nacido o nacida.
Se considera parto institucional al parto en servicio y al parto domiciliario atendido por personal de salud.
D. Orientacin para la atencin del parto, riesgos de posibles complicaciones
La Resolucin Ministerial N 0496 de 09-10-2001 establece que durante la consulta prenatal se debe dialogar con
la embarazada para planificar su embarazo y su parto, especialmente sobre los siguientes aspectos:
El establecimiento de salud al que asistir para la atencin del parto.
Personas o familiares que le acompaarn.
Personas o familiares con las que dejar a sus hijos o hijas.
Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud.
Definicin del medio de transporte que utilizar para asistir al establecimiento de salud.
Capacidad de evaluacin de las consecuencias si se demora en la asistencia al establecimiento de salud con
trabajo de parto.
Orientacin sobre la importancia de los controles pre y postnatales.
E. Orientacin para la nutricin en la embarazada
Recomendacin sobre:
Consumo de los siguientes micronutrientes: hierro con cido flico, sal yodada, jarabe vitaminado.
Alimentacin equilibrada con verduras verdes, lcteos (dos vasos de leche descremada diarios), grasas
insaturadas, cereales: quinua, smola, trigo, avena, amaranto; protenas e hidratos de carbono, de acuerdo con
la disponibilidad econmica y de la regin.
Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra comer (desayuno, almuerzo, t y
cena). Ningn alimento est prohibido, excepto aquellos que la propia embarazada rechaza o percibe que le hacen dao.

2. CONTROL PRENATAL

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES


Los momentos recomendados para las consultas prenatales de un embarazo normal son:
Primer control, durante las primeras 20 semanas de gestacin.
Segundo control, entre la 22 y 29 semana de gestacin.
Tercer control, entre las 33 y 35 semana de gestacin.
Cuarto control, entre las 37 y 40 semana de gestacin.
Las fechas de las consultas prenatales sern programadas en cada visita con la embarazada.
Primer control prenatal
La primera consulta prenatal debe ser precoz. La decisin de acudir al control prenatal con el personal de salud
debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar que esa decisin puede estar basada en
experiencias previas, presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atencin
gratuita) o por la valoracin que la embarazada tiene de su salud como necesidad biolgica y derecho social.
La atencin clida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el personal manual, puede
determinar que la embarazada regrese o no para su siguiente control.

Segundo control prenatal


En el segundo control prenatal no son necesarias repetir todas las tareas cumplidas en la primera consulta, porque
a partir de ella como antecedente, se conoce la situacin actual de la embarazada para poder tomas decisiones.
Se controla:
Cambios fisiolgicos producidos en las distintas etapas del embarazo sobre el organismo materno.
La presin arterial.
El peso de la gestante.
El crecimiento uterino y el desarrollo fetal.
Signos de alarma y enfermedades.
Se buscan nuevos signos de alarma.
Se realiza prueba para detectar protenas en orina (en especial en primigestas, hipertensas o con antecedentes
de preeclampsia).
Se realiza orientacin de acuerdo a la edad gestacional en los cuidados prenatales: nutricin, hbitos, actividad
fsica, descanso y vestimenta.
Se revisa y se mejora, si es el caso, la planificacin tanto del parto y de complicaciones del embarazo.
Se promociona el parto en establecimiento de salud.

1153

NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

En el primer control prenatal:


Se llena la historia clnica perinatal base (HCPB) y el Carnet de Salud de la Madre.
Se confirma el embarazo y su edad gestacional en semanas.
Se evala el estado general de la embarazada.
Se realiza la medida de la talla, se investiga el peso actual y anterior.
Se toma la primera medicin de presin arterial.
Se evala el ndice de masa corporal.
Se busca presencia de seales de peligro o de alerta (cuadros amarillos de la HCPB).
Se evala el tamao uterino y la frecuencia cardiaca fetal.
Se planea con ella las futuras consultas o por lo menos la siguiente.
Se da orientacin sobre alimentacin, nutricin, descanso, vestimenta y seales de peligro.
Se solicitan pruebas de laboratorio y una primera ecografa.
Se comienza a planificar la fecha y la ocurrencia del parto.

Controles prenatales subsiguientes


Hay que continuar con la vigilancia de los parmetros que evolucionan o se modifican (fondo uterino, ganancia de
peso, presin arterial). Tambin hay que continuar promoviendo el parto en una instalacin de salud, aunque el
embarazo no presente complicaciones. Sin embargo, hay que respetar la decisin de la embarazada sobre el lugar
que prefiere para su parto. Si prefiere un parto domiciliario, debe recomendrsele que sea atendido por personal
capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida) y vigilado por la comunidad.
Es el momento ideal para hacer orientacin en anticoncepcin en especial en pacientes con alto riesgo obsttrico.
TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL
DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES

OTRAS
CONSULTAS

Apertura del carnet e historia clnica perinatal


correspondientes y actualizacin e incorporacin en el
expediente clnico de la mujer (a).

Todos.

Detecte enfermedades y complicaciones (durante el


dilogo con la embarazada y en el examen clnico) (b).
Trate y/o refiera.

Todos.

Registre la talla de la embarazada.

Registre el peso corporal.

Todos.

Determine y registre el ndice de Masa Corporal (IMC).

Todos.

Mida y registre la presin arterial.

Todos.

Realice el examen fsico general de mamas y una


revisin odontolgica bsica.

Todos.

Determine la edad gestacional y mida la altura del tero (c).

Todos.

Establezca si el feto est vivo, auscultando la frecuencia


cardiaca fetal y preguntando u orientando a la embarazada
sobre la percepcin de los movimientos fetales (d).

Todos.

Diagnostique situacin, posicin y presentacin fetal (e).

Todos.

Realice el examen genital, toma de PAP y detecte ITS (f).

Entregue tabletas de sulfato ferroso ms cido flico y


vitamina C (g) (h).

Administre toxoide tetnico (mnimo dos dosis)

ACTIVIDADES

Serie Documentos Tcnico Normativos

1154

CONSULTAS

NIVEL DE
ATENCIN

Todos.

Todos.
S

Todos.
Todos.

2. CONTROL PRENATAL

ACTIVIDADES

CONSULTAS
1

OTRAS
CONSULTAS

NIVEL DE
ATENCIN

Hemograma,

hemoglobina, factor Rh, grupo sanguneo.


VDRL o RPR.
Prueba rpida para VIH.
Examen general de orina, glicemia.
Urocultivo segn disponibilidad.
Deteccin de protenas en orina con cido actico o
tira reactiva (i).
Pruebas de diagnstico para malformaciones congnitas en caso necesario (j).
Alfa fetoprotenas.
Protena A especfica del embarazo.
Hormona HGC fraccin Beta-Estriol.

Proporcione informacin y orientacin a la


embarazada, el esposo y/o la familia y la comunidad

Todos.

Todos.

Elabore

con la embarazada el plan de parto y oriente


sobre posibles signos de peligro o alerta.

de diagnstico para malformaciones congnitas en caso necesario.


Solicite examen ecogrfico:
Entre las 10 y 16 semanas: huesos y fosas nasales,
translucencia nucal.
Entre las 26 y 34 semanas: ecografa estructural.

Todos.

Pruebas

1155
S

Todos.

NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

a. Se ha demostrado que la entrega de registros personales (carnet de salud de la madre, por ejemplo) a las
embarazadas es una forma beneficiosa de atencin prenatal.
b. Como la deteccin de proteinuria en embarazadas con presin arterial elevada, para diagnosticar preeclampsia.
c. Como la edad gestacional y la altura uterina estn relacionadas, utilice un gestograma o cinta obsttrica para
valorar el resultado de ambas mediciones. Tambin calcule la fecha probable de parto (FPP = a la FUM agregue
7 10 das y reste tres meses). Proporcione esta informacin a la embarazada.
d. A partir de las 30 semanas, el feto debe moverse por lo menos 10 veces en dos horas.
e. Despus de las 32 semanas de embarazo, la situacin y posicin son casi definitivas.
f. La presencia de flujos o lceras hace sospechar ITS. Debido a que la incidencia de sfilis durante el embarazo es elevada,
el personal de salud tiene que orientar a la mujer para que cumpla con la prueba VDRL o RPR, recoja el resultado y lo lleve
tan pronto como le sea posible. Tambin hay pruebas rpidas. Asimismo, la medicin de los ttulos de VDRL.
g. Todas las embarazadas recibirn 90 tabletas, y 90 ms las que tienen anemia (para que tomen 1 2 por da, a
la media hora despus del almuerzo o cena, pero no las tomarn con t, caf ni leche).
h. En casos de anemia buscar la causa o referir a nivel II III para que diagnostiquen la causa y realicen tratamiento.
i. Se debe realizar en mujeres con ms de 20 semanas, primigestas, hipertensas o con antecedentes de
preeclampsia, en caso positivo referir a nivel II III.
j. En casos que la embarazada tenga antecedentes o riesgo de que el producto pueda tener malformaciones
congnitas, referir al nivel donde pueda realizarse las pruebas.

3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO


A. RELACIONES DE GNERO
El gnero es una construccin social y cultural basada en las diferencias sexuales.
Cuando hablamos de las relaciones de gnero nos referimos a las formas en que se relacionan los hombres y las
mujeres en todos los aspectos de la vida cotidiana, incluida la atencin de salud, el trabajo y la vida familiar. Esas
relaciones estn caracterizadas por la distribucin de responsabilidades, roles, prestigio, beneficios y poder.
De manera general y equivocada, cuando es una mujer la que consulta, recibe menos informacin y explicaciones
que un varn; incluso en el diagnstico y tratamiento de sus dolencias, puede ser que el proveedor no utilice los
procedimientos ms efectivos.
Cuando en el cuidado prenatal se tiene en cuenta los intereses y necesidades de las embarazadas y cuando sus valores
culturales son respetados, la incorporacin del concepto de gnero comienza a ser evidente: planeacin conjunta de
las consultas; explicacin de las funciones de los diferentes miembros del equipo de salud; horarios y lugares de
atencin; situaciones de emergencia; cambios fsicos y psicolgicos durante el embarazo; fecha aproximada de los
primeros movimientos fetales; procedimientos de laboratorio.
En general, pero de manera particular durante el embarazo, las mujeres expresan inters por: la felicidad y fidelidad
en el hogar, el respeto a su persona y al trabajo que realizan. Las que viven en las reas rurales estn convencidas de
que han nacido para sufrir y trabajar. Durante el embarazo estas preocupaciones aumentan.
Para muchas mujeres el embarazo es una enfermedad, por lo que resulta fundamental la educacin prenatal, pero no
1156 tanto para eliminar esa idea que tienen sino para ensearles a que estn alertas ante cualquier complicacin y decidan
acudir a un establecimiento para su atencin.

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El embarazo es tambin para muchas mujeres un motivo de tristeza y de temor por el futuro. La mayora cambian
momentneamente de carcter, y esto puede alterar las relaciones de pareja.
En este sentido, la actuacin del equipo de salud es fundamental, tanto para otorgar confianza, como para saber
escuchar, comprender y solidarizarse. Pero no juzgue situaciones que una embarazada pueda confiarle. En todo caso,
procure la participacin del esposo o compaero en alguna de las consultas, debido a que no siempre los hombres
son descuidados.
B. COMPLEMENTACIN INTERCULTURAL EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Hable con la embarazada en su idioma, directamente o mediante traductor. Si hay un intermediario, no olvide que la
conversacin principal es entre usted y la mujer embarazada, por lo que su atencin debe centrarse en ella y no en la
persona que traduce. Las mujeres que acuden al cuidado prenatal, cualquiera sea su condicin, tienen conocimientos
bsicos sobre la gestacin.
Los conocimientos adquiridos de la comunidad sobre el embarazo no siempre son negativos, ya que pueden tener que
ver solamente con creencias y no con conductas dainas. Por ejemplo no hay que sentarse de espaldas al sol para
que no se pegue la placenta. Algunas mujeres creen que durante el embarazo no deben permanecer sentadas mucho
tiempo, porque la cabeza de la wawa crecer ms de lo necesario y no podr nacer. Aprovechar esta o cualquier
otra circunstancia para explicar, por ejemplo, que no es necesario limitar el ejercicio siempre y cuando no se llegue a
la fatiga. Que el reposo debe ser mayor a medida que aumenta la edad del embarazo. Que para descansar la mujer
en vez de sentarse debe recostarse de preferencia sobre el lado izquierdo.

3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO

Para todas las mujeres el tacto genital es incmodo porque invade su intimidad. Para las mujeres de nuestras culturas
nativas, ese sentimiento es ms fuerte. Para cumplir esta tarea hay que explicarle a la embarazada lo que se le
realizar y su utilidad. Es posible postergarlo para la segunda consulta, pero que no quede como una condicin, ya
que puede ser el motivo para que la embarazada no retorne.
C. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo en adolescentes tiene una connotacin especial, que pueden convertirlo en uno de riesgo, si no se
toman en cuenta o cumplen las actividades especiales de atencin dirigida a estas embarazadas. Es ms frecuente
en solteras, en su mayora son embarazos no planificados o producto de una primera relacin sexual, muchos de los
cuales son desconocidos por los padres. Adems de lo que corresponde a los aspectos clnicos y educativos descritos
en la norma, corresponde hacer nfasis en:
Atencin diferenciada por edad.
Trabajo, durante la consulta, sobre su autoestima y autoevaluacin.
Apoyo en la reestructuracin de su proyecto de vida, incluyendo al hijo o hija que va a nacer.
Involucramiento en el cuidado prenatal a la pareja, si es posible, en el marco de la paternidad responsable.
Orientacin sobre el trabajo de parto, parto y posparto, disipando sus temores.
Orientacin en los beneficios de un perodo intergensico ptimo.
D. CLUB DE EMBARAZADAS
Se trata de una estrategia para lograr ms y mejor participacin de las embarazadas, porque motiva y promueve
prcticas saludables y las empodera para que demanden una atencin de calidad durante el embarazo, parto, y
posparto, y para la atencin del recin nacido/nacida.
Se debe desarrollar un cronograma y contenido para las reuniones mensuales a cargo de personal de salud: una 1157
enfermera o una auxiliar de enfermera. Sin embargo es posible capacitar lderes entre las mismas embarazadas,
para que se hagan cargo de las reuniones y canalicen las necesidades de sus compaeras hacia el establecimiento
de salud. La estrategia mejora la confianza en el establecimiento de salud, el cuidado que ofrece la madre a su hijo/
hija en el hogar, as como el estado de nimo de las embarazadas.

NIVEL DE ATENCIN
En los tres niveles de atencin.
DEFINICIN
Conjunto de actividades preventivas y de tratamiento, proporcionadas a la madre y el recin nacido/nacida para
control del posparto as como para la deteccin temprana de complicaciones como fiebre, hemorragia, infeccin
puerperal, dificultad respiratoria e infeccin neonatal, mediante el control y seguimiento desde el parto hasta dos
controles subsiguientes en el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
OBJETIVOS
Promover

la salud de la madre y del recin nacido/nacida.


Controlar la salud de la purpera.
Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del puerperio y la lactancia.
Orientar a la purpera sobre su nutricin, lactancia, higiene y otros.
Orientar sobre el proceso reproductivo (planificacin familiar y/o anticoncepcin) en funcin de sus necesidades
y expectativas, acorde a su cultura y sus costumbres.

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4. CONSULTA POSPARTO

ACTIVIDADES EN LA CONSULTA POSPARTO


Control

de signos vitales.
del peso materno.
Indagacin sobre presencia de dolor abdominal espontneo y/o a la palpacin; si est presente verificar su
asociacin con entuertos, sub involucin uterina y presencia de loquios ftidos.
Verificacin de la involucin uterina: la palpacin externa ayuda a establecer la altura uterina y correspondiente
proceso de involucin, revise la cicatriz de la cesrea y retire puntos al sptimo da.
Verificacin de las caractersticas de los loquios: cantidad, aspecto, olor y color.
Identificacin exacta de las caractersticas del tipo de parto, su estado general, lactancia, episiorrafia (si hubiere)
y otros.
Examen de mamas para deteccin de ingurgitacin mamaria, grietas en pezones, mastitis y abscesos.
Revisin de la episiorrafia, desgarros, si existen.
Examen vaginal, slo si est indicado.
Promocin de la lactancia materna exclusiva a libre demanda y exitosa (MELA).
Administracin y entrega de los comprimidos de sulfato ferroso para los prximos tres meses, recomendando
siempre que tome media hora despus de las comidas (con agua o ctricos).
Orientacin en salud sexual y reproductiva y anticoncepcin posparto.
Registro de datos en la historia clnica y llenado de contrarreferencia.
Archivo en el expediente clnico de la copia amarilla del formulario de contrarreferencia y entrega del formulario
blanco y rosado a la purpera.
Orientacin sobre el Bono Juana Azurduy.
1158 Inhibicin de la lactancia en caso de bito fetal, muerte neonatal o VIH.
Realizacin de actividades relacionadas a promocin de la salud (ver ms adelante).
Control

FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS DE CONTROL POSPARTO

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El Control posparto es importante debido a la alta tasa de mortalidad materna durante la fase del puerperio por
hemorragias y sepsis, por lo que uno de los objetivos principales del control posparto es su deteccin precoz para
instaurar el tratamiento correspondiente en forma eficaz y eficiente.
De acuerdo a la Encuesta Post Censal de Muerte Materna, la mayor parte de las muertes se producen durante la
primera semana de posparto, por lo que el control post natal precoz es determinante para reducir la muerte materna
por estas causas.
Primer control:

Entre el primer da y el tercer da despus del parto, de preferencia en el establecimiento de


salud donde fue atendido el parto. En caso de cesrea el primer control se realiza a la semana
del alta hospitalaria si no presenta complicaciones.
Segundo control: En el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
SEALES DE PELIGRO
Dolor

abdominal bajo.
Loquios ftidos.
Elevacin o disminucin de la temperatura corporal.
Inflamacin, supuracin o dehiscencia de suturas de la
episiorrafia o herida quirrgica.

Hemorragia

genital tarda.
Hipertensin arterial persistente.
Dolor, enrojecimiento y/o secrecin purulenta o
sanguinolenta a nivel mamario.
Depresin.

CRITERIOS DE REFERENCIA
El nivel I II de atencin, debe referir cualquier complicacin que rebase su capacidad de resolucin.

4. CONSULTA POSPARTO

PROMOCIN DE LA SALUD
Orientacin

5. CONSULTA GINECOLGICA
NIVEL DE ATENCIN
Esta actividad especfica es propia del nivel I y II de atencin.
DEFINICIN
Es la consulta peridica que realiza la mujer desde su adolescencia, para mejorar las condiciones de salud propios
de la edad frtil y el climaterio.
OBJETIVOS
Proporcionar

a la mujer acceso a la mejor atencin clnica y tecnolgica.


Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para proteccin de su salud, promoviendo el control
peridico y sistemtico.
Detectar y tratar oportunamente patologas que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cncer de cuello uterino
y de mama.
Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepcin.

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sobre la importancia de los controles posparto.


Fomento de la lactancia materna exclusiva completa hasta los seis meses.
Informe sobre los mtodos de anticoncepcin y la importancia del espaciamiento intergestacional (ptimo mayor
a los 36 meses).
Orientacin sobre el mtodo anticonceptivo de lactancia y amenorrea (MELA).
Informacin sobre la importancia de la alimentacin y nutricin materna de acuerdo a sus costumbres, cultura y
disponibilidad local; orintela para una alimentacin variada.
Informacin sobre la higiene personal de la madre y del recin nacido/na