GPC Hemorragia Vitrea

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento
de la Hemorragia Vtrea
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-177-09
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea, Mxico: Secretaria de Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
H431 Hemorragia vtrea

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento de la Hemorragia Vtrea
Autores:
Dra. Elvira Carolina Cant Garca
Mdico Oftalmlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Mdico Oftalmlogo
Dr. Epigmenio Reguera Galindo
Medico Internista
Dra. Laura Elizabeth Vargas Rodrguez
Mdico Oftalmlogo
Validacin Interna:
Dra. Roco Adriana Horcasitas Ibarra
Mdico Oftalmlogo
Mdico Adscrito al Hospital General de Subzona No. 4 de Navolato.

Delegacin Sinaloa
Dr. Fernando Martnez Reyes
Mdico Oftalmlogo
Dr. Niels H. Wacher Rodarte
Mdico Internista
Mdico Adscrito al Hospital General de Zona con Medicina Familiar

No. 1 San Luis Potos, SLP
Jefe de la Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica de la
Coordinacin de Investigacin en Salud del Hospital de Especialidades
del CMN SXXI
Validacin Externa:
Dr. Jaime Lozano Alcazar
Dr. Luis Porfirio Orozco Gomz
Dr. Jos Adrian Rojas Dosal
Mdico Oftalmlogo
Mdico Oftalmlogo /
Subespecialidad en
Retina
Mdico Oftalmlogo
Mdico Adscrito al Hospital General Regional No. 36 de Puebla.

Delegacin Puebla
Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE
Medico Adscrito al Hospital General de Zona No. 1 Ciudad Victoria.
Delegacin Tamaulipas.
Mdico Adscrito al Hospital General de Zona No. 51. Gmez Palacio.
Delegacin Durango
Academia Mexicana de Ciruga
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................................................................. 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................................. 8
3.1. Justificacin ...................................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ........................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ...................................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin de la Salud .......................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos de Vida ..................................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria .................................................................................................................................. 12
4.2.1 Deteccin .................................................................................................................................................. 12
4.2.1.1 Factores de riesgo (Ver anexo)....................................................................................................... 12
4.2.2 Diagnstico ............................................................................................................................................. 13
4.2.2.1 Diagnstico clnico ............................................................................................................................. 13
4.2.2.2 Diagnstico etiolgico (Ver anexo) .............................................................................................. 14
4.2.2.3 Pruebas diagnsticas .......................................................................................................................... 15
4.2.3 Tratamiento ............................................................................................................................................ 16
4.2.3.1. Tratamiento farmacolgico ............................................................................................................ 16
4.2.3.2. Tratamiento no farmacolgico....................................................................................................... 17
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia .......................................................................................... 20
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de referencia ........................................................................................... 20
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ....................................................................................... 20
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin .......................................................................................... 20
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ............................................................................ 20
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ....................................................................... 20
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin .......................................................................... 20
4.4 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................................... 21
4.5 Pronstico ........................................................................................................................................................ 22
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......................................... 23
Algoritmos................................................................................................................................................................... 24
5. Definiciones Operativas ....................................................................................................................................... 26
6. Anexos ...................................................................................................................................................................... 27
6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................................. 27
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ......................................... 28
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ................................................................................................ 32
7. Bibliografa ............................................................................................................................................................. 34
8. Agradecimientos..................................................................................................................................................... 37
9. Comit Acadmico .................................................................................................................................................. 38
10. Directorio ............................................................................................................................................................. 39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ................................................................................................... 40
1. Clasificacin
Registro: IMSS-177-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
Medico Oftalmlogo, Medico Internista
H431 HEMORRAGIA VITREA
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Medico Oftalmlogo, Mdico Internista, Medico Familiar, Medico General

Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de
Hospital General Regional No. 36 de Puebla. Delegacin Puebla
Hospital General de Zona No. 1 Ciudad Victoria. Delegacin Tamaulipas.
Hospital General Regional No. 1 Orizaba. Delegacin Veracruz Sur
Hospital General de Zona No. 51. Gmez Palacio. Delegacin Durango
Hospital General de Subzona No. 4 de Navolato. Delegacin Sinaloa
Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 San Luis Potos, SLP
Todos los pacientes con hemorragia vtrea
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE.
Hospital General Regional No. 36 de Puebla. Delegacin Puebla
Hospital General de Zona No. 1 Ciudad Victoria. Delegacin Tamaulipas.
Hospital General Regional No. 1 Orizaba. Delegacin Veracruz Sur
Hospital General de Zona No. 51. Gmez Palacio. Delegacin Durango
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Identificar los factores de riesgo modificables y no modificables para hemorragia vtrea

Indicaciones para iniciar manejo conservador
Indicaciones para tratamiento quirrgico
Evaluacin general del paciente con hemorragia vtrea
Referencia oportuna a otras reas medicas del paciente con hemorragia vitrea de origen desconocido
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Diagnstico temprano de la hemorragia vtrea

Tratamiento conservador del paciente con hemorrragia vtrea que as lo amerite
Rapido tratamiento con lser cuando se requiera para disminuir complicaciones como glaucoma neovascular
Tratamiento quirrgico oportuno del paciente con riesgo de desprendimiento de retina
Referencia oportuna a otras reas mdicas cuando exista una patologia de base
Seguimiento de la patologia que origina la hemorragia vtrea cuando exista
Mejor pronstico visual del paciente con hemorragia vtrea
Rehabilitacin visual cuando sea necesaria
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 12
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2001- 2009

Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 2
.Ensayos Clnicos 4
.Estudios de Cohorte 1
.Estudios de Casos y Controles 0
.Estudios de Caso 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-177-09
Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
Prevencin
1. En la poblacin general cules son los factores de riesgo para sufrir hemorragia vtrea?
Hallazgos clnicos
2. Cules son los sntomas que manifiesta y los signos clnicos que se encuentran en el paciente con
hemorragia vtrea?
Pronstico
3. En los pacientes con hemorragia vtrea cules son los datos clnicos y ultrasonogrficos que permiten
establecer un pronstico?
Diagnstico
4. Cules serian las reas mdicas que deben valorar al paciente con hemorragia vtrea para establecer el
diagnstico etiolgico y seguimiento?
5. Cules seran los estudios de laboratorio y gabinete que el paciente deber realizarse para su evaluacin
general?
Tratamiento
6. En el paciente con hemorragia vtrea cual es el ratamiento ms efectivo para reducir la discapacidad
visual y cul es el momento indicado para realizarlo?
7. Existe tratamiento mdico disponible para el paciente con hemorragia vtrea?
8. En que consiste el tratamiento quirrgico del paciente con hemorragia vtrea y cuando esta indicada la
aplicacin de lser en la retina?
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La hemorragia vtrea tiene un impacto importante en la discapacidad visual y se calcula que afecta a 20 000
individuos al ao en Estados Unidos. La incidencia de hemorragia vtrea espontnea es de aproximadamente 7
casos por 100 000 habitantes, segn los reportes, las principales causas incluyen: desprendimiento posterior de
vtreo con desgarro retiniano (30 a 40%), desprendimiento de retina (5%) o desprendimiento posterior del
vtreo sin desgarro (3 a 8%). (Rabinowitz 2004, Vote 2005)
Se ha relacionado con la presencia de enfermedades sistmicas, principalmente con la diabetes mellitus, pero
tambin con vasculitis sistmicas entre otras. Adems se presenta en padecimientos oculares primarios como
desgarros y desprendimientos retinianos, macroaneurismas retinianos, membranas neovasculares y enfermedad
de Eales.
Los traumatismos oculares y los cuerpos extraos intraoculares tambin pueden provocar una hemorragia
vtrea, por lo que es importante realizar una historia clnica completa en todos los pacientes que acuden con este
padecimiento. (Hink 2008, Szijrt 2008, Taban 2008)
El impacto en la discapacidad visual de la hemorragia vtrea se puede disminuir en forma importante con un
adecuado conocimiento de las causas, sntomas, signos, complicaciones y pronstico de estos pacientes. Esto
marca una pauta en la importancia de referir en forma oportuna tanto al oftalmlogo como al especialista en
medicina interna para el manejo integral.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea forma parte de las Guas
que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas
basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
diagnstico y tratamiento de la hemorragia vtrea. Los objetivos de la presente gua son:
En el segundo nivel de atencin
Establecer los factores de riesgo para hemorragia vtrea
Identificar la presencia de baja visual sbita monocular y miodesopsias
Realizar referencia apropiada a oftalmologa
En el segundo nivel de atencin
Identificar factores de riesgo de la hemorragia vtrea.

Identificar de forma oportuna los sntomas relacionados con la hemorragia vtrea
Determinar los estudios de gabinete y laboratorio que son necesarios para descartar enfermedades
sistmicas asociadas apoyados en la historia clnica
Identificar las reas mdicas que deben valorar al paciente para establecer el diagnstico etiolgico
oportuno y seguimiento.
Realizar referencia oportuna al siguiente nivel cuando se requiera
En el tercer nivel de atencin:

Identificar los sntomas y signos clnicos presentes en hemorragia vtrea
Interpretacin adecuada de los datos ultrasonogrficos
Determinar el momento indicado para iniciar tratamiento en la hemorragia vtrea
Establecer los criterios para decidir el tratamiento ms adecuado para cada paciente
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta
manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de
los servicios de salud.
3.3 Definicin
La hemorragia vtrea se define como la presencia de sangre en la cavidad vtrea normal o por ruptura de nuevos
vasos de la retina, estas se producen cuando la sangre atraviesa la membrana interna o la hialoides posterior y
penetra en la cavidad vtrea, puede ser causada por el desprendimiento del vtreo y conduce a prdida de la
visin por opacidad vtrea. La hemorragia vtrea puede ser intravitrea (es decir, en las sustancias del vtreo) o
retrovitrea (subhialoidea) cuando se produce en el espacio entre el vtreo y la superficie de la retina.
Hay varios tipos de hemorragia vtrea como se comenta a continuacin: la hemorragia vtrea simple se produce
en ausencia de otra patologa intravtrea. Se trata de una indicacin relativa para ciruga de vtreo. Diversos
estudios han mostrado que varios factores deben ser considerados antes de ciruga entre ellos la edad del
paciente, la rapidez de la progresin, la severidad de la enfermedad, la apreciacin de los riesgos, los beneficios
de la ciruga, la capacidad del paciente para cooperar con la ciruga, y en particular con la posicin postoperatoria
y la fotocoagulacin con lser cuando esta indicado, a menudo la hemorragia desaparece en cuestin de das o
semanas, y por lo general es posible aplicar lser inicial o complementario con o sin vitrectoma. Si la foto
coagulacin con lser no es posible, o la hemorragia vtrea persiste durante ms de tres meses, debe considerarse
la vitrectoma. (Guidelines for Diabetic Retinopathy Royal College of ophthalmologists 2005).
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de

GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que
las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con
letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas
que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de
estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala
utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del
primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Diversos reportes muestran que gran variedad

de deportes como gotcha, futbol, kick boxing,
box, jockey, bisbol, golf, badminton y squash
entre otros pueden generar trauma ocular que
cursa con hemorragia vtrea.
En la edad peditrica la hemorragia vtrea
puede aparecer como causa de trauma ocular,
sndrome del nio maltratado y en recin
nacidos se ha documentado secundaria a
sndrome antifosfolipido materno.
Se recomienda realizar todas las medidas
preventivas establecidas y utilizar los equipos
de proteccin necesarios para reducir el riesgo
de accidentes oculares.
Nivel / Grado
III
[E Shekelle ]
Taban 2008
Hink 2008
Kent 2007
Anand 2003
III
[E Shekelle ]
Noel 2001
Capone 2003
Podbielski 2009
C
Grado de Recomendacin
Gua clnica trauma ocular 2007
Podbielski 2009
11
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo (Ver anexo)
Nivel / Grado
En pacientes con diabetes mellitus e
hipertensin sistmica aparece secundaria a
IV
alteraciones vasculares. Tambin puede
[E Shekelle ]
presentarse
en
tumores,
alteraciones
Saxena 2003
hematolgicas, esclerosis mltiple, uvetis
intermedia,
como
complicacin
de
III
procedimientos quirrgicos oftalmolgicos o
[E Shekelle ]
por
alteraciones
oculares
como
Valentincic 2007
desprendimiento de vtreo posterior (DVP) y
desgarros de retina entre otros.
Durante el interrogatorio es necesario
D
considerar la edad y buscar en forma
[E Shekelle ]
intencionada los antecedentes mdicos que
Saxena 2003
puedan originar HV como diabetes mellitus,
enfermedad vascular cerebral, hipertensin
sistmica, uso de drogas, trauma y cirugas.
III
Los reportes revelan que entre 15.6% hasta
[E Shekelle ]
67% de las hemorragias en vtreo estn
Chang 2007
relacionadas con trauma ocular.
Szijrt 2008
Taban 2008
R
E
La presencia de cuerpo extrao intraocular

durante el trauma aumenta el riesgo de
hemorragia vtrea, endoftalmitis y otras
complicaciones.
Durante la evaluacin del trauma ocular debe

realizarse historia clnica completa y el examen
ocular debe incluir el ojo daado y el
contralateral.
Nivel de Evidencia Ib
D
[E Shekelle ]
Grado de Recomendacin
C
[E Shekelle ]
Vote 2005
12
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico clnico
Nivel / Grado
La historia clnica debe incluir:
Sntomas de DVP
I / II / III
Antecedentes familiares
Gua clnica de desprendimiento posterior del
Antecedente de trauma ocular
vtreo, desgarros de retina y degeneracin
Miopa
reticular
Antecedente de ciruga ocular,
incluyendo el cambio de refraccin y
ciruga de catarata
El dato clnico ms referido por los pacientes es
IV
baja visual monocular no dolorosa acompaada
[E Shekelle ]
de miodesopsias (puntos, rayas, teln etc.). Se
Saxena 2003
pueden agregar fotopsias en casos de DVP,
Gua clnica perdida sbita de la visin 2005
desgarro y / o prendimiento de retina
La exploracin debe incluir:
III
Examen perifrico del fondo de ojo con
depresin escleral
El mtodo preferido para evaluar la
reticular
patologa vtreo-retiniana perifrica es
la
oftalmoscopia indirecta con
depresin escleral
El diagnstico clnico de la hemorragia vtrea se
A
establece con la disminucin de la AV y la
exploracin del fondo de ojo que en ocasiones
permite observar la sangre y el nervio ptico
reticular
como faro en la niebla.
La evaluacin del vtreo debe buscar la
C
insercin o desprendimiento posterior y
[E Shekelle ]
evaluar la periferia con depresin escleral en
Vote 2005
busca de desgarros retinianos.
Es necesaria la evaluacin del segmento
D
anterior para sobre todo con medios opacos,
[E Shekelle ]
medicin de presin intraocular.
Saxena 2003
13
4.2.2.2 Diagnstico etiolgico (Ver anexo)
Los reportes indican que las principales causas

incluyen: DVP con desgarro retiniano (30 a
40%), desprendimiento de retina (5%) o DVP
sin desgarro (3 a 8%)
Rabinowitz, en su estudio reporta como
etiologa ms frecuente: retinopata diabtica
proliferativa (35%) y trauma ocular (33%).
Otras causas son: hipertensin arterial
sistmica, oclusin de rama de la vena central
de la retina, macroaneurisma retiniano, y
degeneracin macular hmeda.
Se recomienda investigar las causas de acuerdo
a la edad:
Bebes: despus de un parto vaginal
espontneo,
sndrome del nio
maltratado y retinopata del prematuro
Nios:
coagulopatias,
trauma,
retinoblastoma, leucemia, etc.
Adultos jvenes: enfermedad de Eales,

lupus
eritematoso
sistmico,
enfermedad
de
Behcet,
dermatomiositis, esclerosis mltiple
con vasculitis retiniana.
Adulto: asociada con diabetes mellitus,

hipertensin sistmica, u oclusin de
vena, sndromes isqumicos oculares.
Nivel / Grado
III
[E Shekelle ]
Vote 2005
Rabinowitz 2004
III
[E Shekelle ]
Vote 2005
Rabinowitz 2004
C
[E Shekelle ]
Vote 2005
Rabinowitz 2004
14
4.2.2.3 Pruebas diagnsticas
Cuando la HV es densa el ultrasonido modo B

es la herramienta ms til para detectar
patologa asociada. El ultrasonido tiene una
especificidad de 97% y una sensibilidad de
91% en manos expertas. Enfocando la
atencin en tres puntos: cavidad vtrea,
interfase vtrea retiniana y capa retinocoroidea.
Nivel / Grado
II
reticular
III
[E Shekelle ]
Vote 2005
DiBernardo 1992
Si no es posible observar la retina perifrica, se

debe realizar ecografa B en busca de
desgarros, desprendimiento, tumor intraocular
u otras causas de HV.
A
reticular American Academy of Ophthalmology
El ultrasonido ocular (transductor lineal

10mHz) puede ser realizado en el servicio de
urgencias ya que es una forma rpida, segura y
no invasiva para diagnosticar HV.
C
[E. Shekelle]
Blaivas 2002
En las imgenes de ultrasonografa se

recomienda buscar desgarros retinianos que se
observan como una elevacin localizada de la
retina y que usualmente muestra adherencia
vtrea
Los hallazgos ecogrficos permiten estimar el
pronstico:
La HV que aclara presenta:
Sangrado ligero
DVP total sin datos de traccin
Sangre subhialoidea
La HV que no se aclara presenta:
Sangrado moderado o severo
DVP parcial con traccin
C
[E. Shekelle]
DiBernardo 1992
III
[E Shekelle ]
Kocabora 2005
15
Se recomienda realizarlo cada 2 a 4 semanas,

mientras no se aclare o se decida el momento
quirrgico.
Los pacientes con hallazgos de HV que aclara
son candidatos a tratamiento conservador.
Cuando se sospecha de cuerpo extrao
intraocular, se deben realizar radiografas
simples o TAC.
A
1
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1. Tratamiento farmacolgico
Ninguna investigacin slida ha reconocido

a la pentoxifilina en el tratamiento de la
retinopata diabtica de manera que su uso
es discutible.
Se ha propuesto la vitreolisis enzimtica

(inyeccin nica de 55UI intravitrea de
hialuronidasa ovina sin preservadores y
altamente purificada) para el tratamiento
de las hemorragias severas
No se recomienda el uso de pentoxifilina, ni

de vitreolisis enzimtica ya que no han
demostrado eficacia comprobada.
La terapia adyuvante con anti-VEGF
intravitrea
esta
siendo
utilizada
ampliamente. Existen estudios con
resultados a 8 meses que reportan
regresin de los neovasos y desaparicin
de la hemorragia vtrea
Aunque no se encuentra autorizado para
uso intraocular. Diversos estudios has
evaluado la aplicacin intravitrea de
bevacizumab reportando solucin de la
hemorragia vtrea.
Nivel / Grado
Ia
[E Shekelle ]
Lopes 2008
Ib
[E Shekelle ]
Bhavsar 2008
III
[E Shekelle ]
Huang 2009
A
[E Shekelle ]
Bhavsar 2008
Lopes 2008
II/III-3
Guidelines for the management of diabetic
retinopathy
NHMRC 2008
III
[E. Shekelle]
Jorge 2006, Minnella 2008,
Ishikawa 2009, Moradian 2008,
Huang 2009
16
R
/R
No se recomienda el uso de medicamentos

tpicos o sistmicos ya que no ofrecen
ningn beneficio
D
[E Shekelle ]
Saxena 2003
La evidencia internacional es insuficiente

para emitir una recomendacin de uso
rutinario de anti-VEGF ya que su seguridad
sistmica y efectos a largo plazo se
desconocen.
Buena prctica
4.2.3.2. Tratamiento no farmacolgico
Tradicionalmente el tratamiento para las

hemorragias vtreas es conservador.
Durante el tratamiento conservador se
recomienda que el paciente permanezca en
reposo con posicin semifowler y evite las
maniobras de Valsalva debiendo esperar a que
la sangre se localice en el sector inferior y
permita observar la retina.
La hemorragia vtrea rara vez se detecta en el
neonato. Las etiologas ms comunes incluyen
trauma,
sndrome del nio maltratado, toxemia
gravidica, galactosemia y persistencia de vtreo
primario hiperplsico.
Debido a la naturaleza gelatinosa del vtreo en
el neonato, la hemorragia vtrea densa puede
requerir ms tiempo para resolverse, entonces
la ciruga esta indicada con urgencia durante
los primeros meses de vida, por la posibilidad
de desarrollar ambliopa por deprivacin
Nivel / Grado
III
[E Shekelle ]
Vote 2005
C
[E Shekelle ]
Vote 2005
III
[E Shekelle ]
Simon 2005
C
[E Shekelle ]
Simon 2005
C
[E Shekelle ]
Capone 2003
17
Para decidir la modalidad de tratamiento deben

ser considerados:
A qu edad, qu tan rpido, qu grado de
severidad, qu riesgos y qu beneficios y quin
o como los estima?
Una revisin de los resultados visuales postvitrectoma en pacientes diabticos revel que
50-89% de los pacientes lograron mejora o
estabilizacin de la agudeza visual, mientras
que 20-81% de los participantes lograron
agudeza visual final de al menos 15/600
La vitrectoma temprana es de
beneficio en pacientes con diabetes
tipo 1 (36% vs. 12% con vitrectoma
temprana en comparacin con la
diferida), en particular aquellos en los
que la hemorragia vtrea se produjo
despus de una corta duracin de la
diabetes.
Pacientes
con
proliferacin
fibrovascular grave con o sin
desprendimiento de retina que
amenaza la mcula tambin tienen
mejor agudeza visual despus de la
vitrectoma.
Los ojos con RDP grave con neovasos
dentro y fuera del nervio ptico que no
responden en un periodo de 3 semanas
a una fotocoagulacin agresiva y
amplia debern ser considerados para
vitrectoma
La hemorragia vtrea que ocurre en ausencia de
otras enfermedades intravtreas es una
indicacin relativa para la ciruga del vtreo
I
Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005
Royal College of ophthalmologists
1++ 2++
SING 2001
Type 2 diabetes: the management of type 2
diabetes
1+
SING 2001
diabetes
II / III-1 / III-3
Guidelines for the Management of Diabetic
Retinopathy
NHMRC 2008
I
Ib
[E Shekelle ]
DRVS report No2.
DRVS report No5.
18
/R
Los expertos en vtreo y retina recomiendan

como tiempo promedio de observacin antes
de la ciruga de hemorragias vtreas densas
10 semanas cuando en el ultrasonido
no existen desgarros retinianos
2 semanas si se aprecian desgarros
1 semana cuando el ultrasonido
reporta desprendimiento de retina.
Los pacientes con diabetes tipo 1 y HV
persistente deben someterse a vitrectoma
temprana (en los 3 primeros meses).
En diabticos tipo 2 con HV la vitrectoma
debe realizarse en casos con:
Desprendimiento traccional de la
retina que amenazan la mcula y debe
ser considerada en la proliferacin
fibrovascular severa.
El DRVS: recomienda vitrectoma precoz en los
siguientes casos:
HV que persiste ms de 3 meses sin
evidencia de reabsorcin en diabticos
tipo 2
Hemorragias repetidas en perodos
cortos de tiempo si se sospecha de
retinopata proliferativa
Falta de respuesta al tratamiento
extenso de foto coagulacin
En diabticos tipo 2 con HV que
severa y RDP avanzada para permitir
fotocoagulacin en un intento de
salvar visin.
III
[E Shekelle ]
Vote 2005
A/B
B
SING 2001
diabetes
1
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
Se recomienda eliminar la hialoides posterior y

llevar a cabo la fotocoagulacin panretiniana
inicial o complementaria con lser para ayudar
a prevenir el re-sangrado, re-proliferacin,
proliferacin fibrovascular anterior hialoidea y
rubeosis.
A
Good Practice points
Guidelines for the Management of Diabetic
Retinopathy
NHMRC 2008
Se sugiere que despues de otorgado el

tratamiento pertinente en cada caso, se realize
seguimiento con cita a los 2 y 6 meses por el
oftalmologo de segundo nivel para decidir su
alta.
Buena prctica
19
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios tcnico mdicos de referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
Nivel / Grado
/R
Se recomienda envo urgente a oftalmologa a

todo paciente con disminucion sbita de la
vision monocular, y envo ordinario a pacientes
con miodesopsias
Buena prctica
/R
Se recomienda referencia ordinaria medicina

interna a todo paciente sospechoso de
enfermedad sistmica subyacente
Buena prctica
/R
Se recomienda enviar a tercer nivel de atencin

a pacientes con HV densa con:
1. Desgarro retiniano.
2. Desprendimiento de retina por
ultrasonido
3. Persistencia por ms de 12 semanas
Buena prctica
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin
Nivel / Grado
Se recomienda contrarreferencia a
todos los pacientes con mejora visual
y manejo de la enfermedad de base en

Buena prctica
el rea correspondiente.
/R
20
4.4 Vigilancia y Seguimiento
Nivel / Grado
En la retinopata del prematuro umbral la
presencia de HV es un factor de riesgo para
desprendimiento de retina. Cuando se
encuentra HV antes de aplicar lser muestra
OR de 10.08 (1.9153.19) y cuando se
presenta HV despus de aplicar el lser el
riesgo aumenta OR de 13.70 (2.1656.99)
Los prematuros que cursan con hemorragia

vtrea deben tener vigilancia semanal por el
riesgo de presentar desprendimiento de retina.
Seguimiento oftalmolgico debe incluir:
Agudeza visual
Evaluacin del vtreo, en busca de
pigmento, hemorragia o sinresis
Examen de la retina perifrica con
depresin escleral
Ecografa-B en ojos con medios opacos
y en caso de sospecha de desgarro
retiniano deber repetirse 4 semanas
despus del examen inicial.
Debido a que las causas que pueden originar
una HV son muy variadas (crnicodegenerativas, autoinmunes, hematolgicas,
infecciosas, entre otras) el paciente debe ser
valorado en forma integral.
Los exmenes a realizar en pacientes con HV
de causa desconocida son:
1.- BHC, QS, tiempos de coagulacin, tiempo
de sangrado, pruebas de funcionamiento
heptico, frotis de sangre perifrica, VDRL,
HIV, VSG, PCR y factor reumatoide (realizado
con mtodo cuantitativo).
2.-Radiografa de trax, doppler de cartidas,
electrocardiograma, eco cardiograma y TAC de
crneo
III
[E Shekelle ]
Jung 2008
C
[E Shekelle ]
Jung 2008
A
IV
[E Shekelle ]
Saxena 2009
Ramos 2003
J. Andonegui 2008
D
[E Shekelle ]
Saxena 2009
Ramos 2003
J. Andonegui 2008
21
4.5 Pronstico
Nivel / Grado
El deterioro en la visin final se encuentra

asociado a tracciones vtreo retinianas y
presencia de cuerpo extrao intraocular ms
que la propia hemorragia
Banu 2009
En pacientes diabticos sometidos a

vitrectoma los factores asociados con un
pronstico visual favorable son:
1. Preoperatorios
Agudeza visual de 5/200 o mejor
Ausencia de neovasos en el iris
Presin intraocular normal
Cristalino claro o catarata inicial
Fotocoagulacin: por lo menos de una
parte de la retina (o cerca de 400
puntos de 500 )
2. Intraoperatorios
Conservar el cristalino
No utilizar gas intraocular
III
[E Shekelle ]
Thompson 1987
El sndrome de Terson incluye la HV originada

por cualquier forma de sangrado intracraneal y
es considerada un indicador de mal pronstico
en
los
pacientes
con
hemorragia
subaracnoidea.
Ia
[E Shekelle ]
McCarron 2004
III
[E Shekelle ]
Peris 2002
El pronstico visual del paciente diabtico con

hemorragia vtrea severa y retinopata
diabtica proliferativa es mejor cuando se
realiza vitrectoma temprana.
Ia
[E Shekelle ]
Mohamed 2007
Los hallazgos ultrasonogrficos permiten

establecer un pronstico
dirigiendo la
atencin a tres
puntos: cavidad vtrea,
interfase vtrea retiniana y capa retinocoroidea. Estos aportan informacin til como
la densidad de la sangre y la traccin existente
para prescribir el tratamiento y el momento
ms adecuado
A
C
[E Shekelle ]
Vote 2005, Rabinowitz 2004
22
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda

Nivel / Grado
Se recomienda de forma inicial una incapacidad
de 28 das y al trmino de la misma valorar las
caractersticas del paciente y reincorporacin a

Buena prctica
su trabajo dependiendo del requerimiento
visual en el mismo.
/R
23
Algoritmos
24
25
5. Definiciones Operativas
Agudeza visual: capacidad de discriminar como diferentes dos puntos u objetos prximos. Refleja
de forma gruesa la funcin visual (transparencia de medios y funcin retiniana en el rea macular,
estado refractivo y trastornos neuroftalmolgicos
Fotocoagulacion: es un procedimiento para producir una quemadura y posterior cicatriz de la retina
mediante lser, para el tratamiento de ciertos tipos de alteraciones retinianas, especialmente de
retinopata diabtica y lesiones predisponentes al desprendimiento de retina.
Fotopsias: sensacin de percibir luces, chispas o halos de colores causados por enfermedad retiniana
o cerebral
Hemorragia vtrea: sangre en cavidad vtrea
Miodesopsias: son manchas percibidas en el campo visual, ocasionadas por restos embrionarios del
vtreo, opacidades del vtreo de diversa etiologa, hialosis asteroide, sangre, sinquisis centellante y
desprendimiento de vtreo posterior, que aparecen en forma repentina habitualmente de varios
tamaos, formas , consistencias, ndice de refraccin y movilidad dentro del humor vtreo
normalmente transparente del ojo que puede obstruir la visin. Referidos por los pacientes como
pedacitos pequeos de basura en su campo visual que parecen puntos, pelos o telaraas y parecen
flotar ante sus ojos.
Neovasos: son vasos de nueva formacin se encuentran en la retina y en el iris en la retina van
hasta el vtreo en una matriz de tejido fibroso. Se producen por la liberacin de un factor
estimulador del crecimiento vascular junto al efecto sinrgico del factor de crecimiento vascular
presente en la retina.
Panfotocoagulacin: aplicacin de lser donde los disparos se distribuyen en forma homognea
cubriendo toda la superficie retiniana desde las arcadas vasculares temporales y la papila hasta la
periferia
Retinopata diabtica proliferativa: en esta etapa se han identificado 4 factores de riesgo de
prdida visual severa sin tratamiento.
1 .neovasos
2 .neovasos en la papila o dentro de 1 rea papilar
3. severidad o extensin de los neovasos
4. presencia de hemorragia prerretinales o vtreas (ambas)
26
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de la hemorragia vtrea
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento de la hemorragia vtrea
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron15 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Ministerio de Salud. Gua Clnica Trauma Ocular Grave. Santiago: Minsal, 2007
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/traumaocular.pdf
2. Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of Ophthalmologists
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf
3. Management of Diabetes 2001. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/55/index.html
4. American Academy of Ophthalmology 2008. Posterior vitreous detachment, retinal
breaks, and lattice degeneration.
http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx
5. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy 2008. Prepared by the Australian
Diabetes
Society
for
the
Department
of
Health
and
Ageing
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di15.pdf
6. Fisterra. Prdida sbita de visin. Guas Clnicas 2005; 5 (47). 13/12/2005 Araceli Pineda
Prez http://www.fisterra.com/guias2/vision.asp
7. Guidelines of clinical practice of the SERV: Management of ocular complications of
diabetes. Diabetic retinopathy and macular edema. Arch Soc Esp Oftalmol.
2009;84(9):429-50. http://scielo.isciii.es/pdf/aseo/v84n9/revision.pdf
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: vitreous hemorrhage, haemorrhages retinal,
27
subhyaloid, or intraocular, sudden visual low, hemorragia vtrea, baja visual sbita, hemorragia
intraocular, subhialoidea y retiniana.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 1985.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
28
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoridad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
C. Directamente basada en evidencia categora III

o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Cuadro II. Clasificacin del nivel de evidencia Scottish Intercollegiate Guidelines

Network (SIGN)
1++
1+
12++
2+
23
4
A
B
C
D
?
Niveles de evidencia cientfica

Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
29
Buena prctica clnica

Prctica recomendada, basada en la experiencia
clnica y el consenso del equipo redactor
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios
sobre preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los
estudios transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia
cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden
alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE
introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para
los estudios de pruebas diagnsticas.
Cuadro III. Estudios de diagnstico. Niveles de evidencia
Tipo de Evidencia cientfica
Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b
Estudios de nivel 1 b
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia clnica
sin valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la
investigacin o principios bsicos
Niveles
Ia
Ib
II
III
IV
Notas:
Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los
resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b
Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.
c
Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en
la referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.
d
Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas
anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the
Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
a
30
Cuadro VI. Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The royalcollege of

ophthalmologists
Grados de evidencia
Nivel Nivel 1 fue basada en resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien
1
diseados, con resultados estadsticos validos
Nivel Basado en resultados de casos y controles, series de casos o otros estudios prospectivos o
2
anlisis retrospectivo de datos
Nivel Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
3
formales
Recomendaciones
A
Evidencia aceptada universalmente
B
La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos
C
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para
el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published-guidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf
Cuadro VII. Grados de fortaleza de las recomendaciones segn eccles

Gua clnica retinopata diabtica 2006 gobierno de chile ministerio de salud
A
B
C
D
Directamente basada en categora I de evidencia

Directamente basada en categora II de evidencia
Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II
Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III
Cuadro VIII. NHMRC Jerrquico: Las denominaciones de los niveles de pruebas "En
funcin del tipo de pregunta de investigacin (incluyendo notas explicativas)
Grado de
recomendacin
A
B
C
D
Descripcin
Recomendacin que puede ser utilizada con confianza dentro de la prctica
Recomendacin que puede ser aplicada en la mayoria de los casos
Con evidencia que proporciona cierto apoyo a la recomendacin, pero se
debe tener cuidado en su aplicacin
Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
31
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

6.3.1 Causas menos frecuentes de hemorragia vitrea
A. Enfermedades oculares
(a) Vascular
1. Enfermedad de Coats
2. Malformaciones vasculares de la retina
3. Retinopata del prematuro
4. Sndrome ocular sistmico
5. Oclusin de rama de la arteria retiniana
6. Oclusin de arteria central de la retina
7. Aneurisma coroideo
8. Ruptura de vena retiniana
9. Neovascularizacin en retinotomias
10. Uvetis hipertensiva
11. Persistencia de arteria hialoidea
12. Retinopata por estasis venosa
13. Corto circuitos arterio-venosos
(b) Inflamatorias
1. Vasculitis de retina
2. Enfermedad de Behcet
3. Sarcoidosis
4. Esclerosis mltiple con vasculitis
5. Pars planitis
6. Retinitis sifiltica
7. Dermatomiositis
8. Lupus eritematoso sistmico
9. Toxocara
(c) Complicaciones de procedimientos quirrgicos
1. Efectos secundarios de fotocoagulacin
retiniana
2. Migracin de banda escleral
3. Implante de molteno
4. Trabeculectoma
5. Perforacin ocular durante inyeccin retro
o peri bulbar
6. Implante secundario de lente intraocular
7. Remocin del lente intraocular de cmara
posterior
8. Alteracin de vasos iridianos por el
prolapso del hptica de un lente de cmara
posterior
9. Neovascularizacin en la herida de catarata
10. Despus de la extraccin de catarata
11. Queratoplastia penetrante
(d) Tumor
1. Retinoblastoma
2. Hemangioma cavernoso del nervio
ptico
3. Hamartoma
4. Tumores vasoproliferativos
5. Angioma retiniano
6. Hamartoma astroctico de la retina
7. Melanoma maligno coroideo
(e) Miscelneos
1. Retinosquisis bullosa senil
2. Retinosquisis juvenil
3. Desgarro retiniano
4. Retinitis por polvos de talco
5. Retinosis pigmentaria
6. oxigenacin extracorprea
B. Mecanismos indirectos
1. Pseudotumor cerebri
2. Retinopata por valsalva
3. Compresin torcica
4. Recin nacido despus de parto
vaginal
5. Sobre-esfuerzo fsico
C. Desordenes hematolgicos
1. Trombocitopenia
2. Prpura trombocitopnica idioptica
3. Hemofilia
4. Anemia perniciosa
5. Coagulacin intravascular
diseminada
6. Sndrome de Von Willebrand
7. Deficiencia de protena C
8. Terapia anticoagulante
D. Idioptico
1. Hemorragia macular intrarretiniana
solitaria
Saxena Sandeep, Jalali Subhandra, Verma Lalit, Pathengay Avinash. Management of votreous haemorrhage. Indian Ophthalmol
2003;51:189-196
32
6.3.2 Cuadro II. Otras causas de Hemorragia Vtrea

Oculares
Sistmicas
Queratoplastia penetrante
Facomatosis como esclerosis tuberosa y
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Asfixia traumtica
Enfermedades
hematolgicas
como
Anclajes en sulcos de lentres
anemias,
hemofilia,
policitemia
vera,
intraoculares
mieloma
mltiple,
prpura
Inyecciones intravitreas
trombocitopnica,
anemia
de
Cooley,
Sndrome de Terson
anemia de clulas falciformes
Apnea del sueo
En recin nacidos un factor predisponente
Fibroplasia retrolental
es la retinopata del prematuro en su fase
Roturas retinianas
previa as como los traumatismos del
Desprendimiento de vtreo posterior
nacimiento y del nio maltratado
hasta en un 7.5% debido al mecanismo
Uso de anticoagulantes, antiplaquetarios y
de avulsin de los vasos superficiales
aspirina
en retinopata diabtica
retinianos
proliferativa
Tumores intraoculares como el
Estornudos, vomito y tos en pacientes con
melanoma maligno , retinoblastoma y
retinopata diabtica proliferativa por
metstasis
maniobra de Valsalva
Uvetis crnica por neovasos en la base
Enfermedades
del
colgeno
y
del vtreo
reumatolgicas tales como : LUPUS,
Sndrome de avulsin de vasos
poliarteritis nodosa, escleroderma
retinianos
Idioptico hasta en un 0.4% o bien uno de
Hemorragias retinianas
casa 100 000 casos
Enfermedad de Purtscher
Sndrome de Silverman
Neovascularizacin tras ciruga
Toxicidad por arsnico
Malaria
Ascaridiasis y teniasis
Cuerpo extrao intraocular
Hipertensin, hipercolesterolemia e infarto
Oclusin de vena retiniana
al miocardio
Vasculopatia polipoidal coroidea
Degeneracin disciforme hemorrgica
Degeneracin macular relacionada
Enfermedad de Behcet
Desprendimiento coroideo a la edad
Sfilis adquirida
Neovascularizacion retiniana
Fiebre del dengue
Persistencia de arteria hialoidea
Tuberculosis
Retinosquisis juvenil
Enfermedad de Buerger
Influenza
Sndrome de Grnblad-Strandberg
Reaccin a la indometacina
Cisticercosis
Fotocoagulacin con lser de argn
Disproteinemias
Drusas del nervio ptico
Coagulacin intravascular diseminada
Enfermedad de Coats
Vote 2005, Banerjee 2004, Fontenla 2009, Rabinowitz 2004, Rodrguez 2008, Capone 2007, Jager 2004, Fu 2004, Cackett 2009
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y
J Ocul
Pharmacol Ther. 2001;17(4):363-71.
36
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Dr. Mario Madrazo Navarro
CARGO/ADSCRIPCIN
UMAE HE CMN Siglo XXI Distrito Federal
Dr. Eduardo Ramn Morales Hernndez
Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Puebla
Dr. Vctor Amaral Sequeira Herrera
Director de la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria,

Hospital General Regional No. 36 Puebla,
Dr. Jos Luis Ahuja Navarro
Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Durango
Dr. Luis Manuel Garca Quijano
Director del Hospital General de Zona No. 51 Gmez Palacio
Dr. Miguel ngel Villatoro Padilla
Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin San Luis Potos
Dr. Francisco Javier Ortz Nesme
Director del Hospital General de Zona con Medicina Familiar

No. 1 San Luis Potos, SLP
Jefe de prestaciones Mdicas. Delegacin Tamaulipas
Dr. Jess Azuara Revoreda

Dr. Herber Nudding Martnez
Director del Hospital General de Zona no. 1 Cuidad Victoria,

Tamaulipas
Jefe de prestaciones Mdicas. Delegacin Sinaloa
Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila

Director del Hospital General Regional No. 1 Culiacn, Sinaloa
Dr. Omar Rodolfo Meneses Franco
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Mensajera
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
37
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Coordinadora de Programas Mdicos

Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
38
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Coordinador de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
40

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Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

H431 Hemorragia vtrea

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Epigmenio Reguera Galindo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Laura Elizabeth Vargas Rodrguez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Adscrito al Hospital General de Subzona No. 4 de Navolato.

Dr. Fernando Martnez Reyes

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Niels H. Wacher Rodarte

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Adscrito al Hospital General de Zona con Medicina Familiar

Mdico Adscrito al Hospital General Regional No. 36 de Puebla.

Academia Mexicana de Ciruga

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

Medico Oftalmlogo, Medico Internista

H431 HEMORRAGIA VITREA

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Medico Oftalmlogo, Mdico Internista, Medico Familiar, Medico General

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Identificar los factores de riesgo modificables y no modificables para hemorragia vtrea

Diagnstico temprano de la hemorragia vtrea

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

Guas seleccionadas: 7 del perodo 2001- 2009

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

2. Preguntas a responder por esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

Identificar factores de riesgo de la hemorragia vtrea.

En el tercer nivel de atencin:

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

4.1 Prevencin Primaria

Diversos reportes muestran que gran variedad

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

4.2 Prevencin Secundaria

La presencia de cuerpo extrao intraocular

Durante la evaluacin del trauma ocular debe

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

4.2.2.2 Diagnstico etiolgico (Ver anexo)

Los reportes indican que las principales causas

Adultos jvenes: enfermedad de Eales,

Adulto: asociada con diabetes mellitus,

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea

4.2.2.3 Pruebas diagnsticas

Cuando la HV es densa el ultrasonido modo B

Si no es posible observar la retina perifrica, se