UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACIN REGULAR No.

33
CICLO ESCOLAR 2016-2017

Entrevista inicial familiar (lenguaje y comunicacin)

DATOS PERSONALES:

Nombre y apellidos alumno:_________________________________________________________

Fecha de nacimiento:

Nivel:

Tutor/a:
Direccin:

Telfono:

Nombre de los padres:

_______________________________________________________________________________
Hermanos:
_______________________________________________________________________________
Lengua materna:
Fecha:
ANTECEDENTES DE INTERS:

Hubo algn problema en el nacimiento o embarazo? ..

Tiene antecedentes familiares de problema de lenguaje, habla o audicin? ...

Quin? ..
Cmo evolucion? ...

EVOLUCIN DEL LENGUAJE:

Reacciona a los ruidos del entorno cuando estaba despierto:

Balbuceo (3-4 m): .

Dijo las primeras palabras (11-12 m): ..
Empez a comprender y obedecer rdenes (18 m): ..
Su vocabulario aument y deca sus gestos y acciones (18-27 m): ...

Emiti onomatopeyas (18-27 m): ..

Dijo frases de dos o tres palabras (18-30 m):
Comprendi e hizo preguntas usando: Quin?, Qu?, Dnde?, etc (3 a):
Cont experiencias (3 a): ...
1

Es capaz de repetir las palabras que se le dice o escucha?

Qu palabras o sonidos (letras) no pronuncia correctamente su hijo (a)?

.Cules
son las caractersticas del habla de su hijo (a)? (voz, entonacin y ritmo)?
.
Su hijo (a) comprende lo que usted le dice?
..
Su hijo (a) es capaz de relatar hechos sucesos o cuentos utilizando sus propias palabras?
.Recono
ce su propio nombre cuando le hablan
Pide objetos

si(

) no(
si(

)
) no(

Ejemplo: Mirndolos, sealndolos con la mano, con el dedo, etc

Com resumira su habla en la actualidad? .

RELACIONES SOCIALES:

Tiene intencionalidad comunicativa? ..

Se comunica: Con gestos Sealando . Llevando de la mano
Verbalmente .
Con quin?:
Madre
Hermano
Abuelo
Tos/as
Amigos
Profesores/as
Otras personas
Quines?

Padre
Hermana
Abuela
Primos/as
Vecinos
Cuidadora

ALIMENTACIN:

Lactancia:

Tom leche materna?: ..

Hasta cundo?: .

Tom bibern?:

Hasta cundo?: .

Utiliz chupete?: ..
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CICLO ESCOLAR 2016-2017
Hasta cundo?: .

Succion otra cosa?:

Sabe succionar y tragar?: .

Come de todo?:

Mastica bien?: ..

RESPIRACIN:

Controla la saliva?: ..
Ronca cuando duerme?: ...
Respira por la boca?: ...
Sufre catarros con frecuencia?:
Tiene mucha mucosidad?: ...
Tiene problemas en la voz?:

AUDICIN:

Su hijo/a oye bien?: .

Ha sufrido otitis?:
Frecuentes?: .
Le han hecho audiometra?: ............. Por qu?:
Resultados:

RELACIONES FAMILIARES:

Se relaciona bien su hijo/a?:

Es comunicativo/a?: .
Presenta problemas en la convivencia?: .
Se relaciona con otras personas?:
Pide lo que necesita?: .
Cmo lo pide?:
De qu forma se relacionan con su hijo/a? (juegos, conversacin, lectura de cuentos, etc): ..

APLIC
____________________________
REA DE COMUNICACIN
LEE. FARIDE ALEJANDRA SLEME SUREZ