VASOS LINFTICOS

Los vasos linfticos, junto con las arterias, las venas y el corazn,
conforman el sistema circulatorio. Estos vasos representan una va
accesoria por la cual se pueden acarrear lquidos, protenas e incluso
partculas ms grandes, desde los espacios entre los tejidos hacia la
sangre, cuando ninguno de estos productos puede pasar a ella
directamente. Esta mezcla de lquido y partculas lleva el nombre de
linfa. La funcin que realiza el sistema linftico de eliminacin de
protenas y lquidos de los espacios entre los tejidos, es esencial. Todos
los tejidos del cuerpo, con excepcin de muy pocos, tienen linfticos.
El sistema linftico ayuda a coordinar la funcin del sistema inmune de
sustancias ajenas al cuerpo.
ORGANIZACIN DEL SISTEMA LINFTICO
En la organizacin
principalmente:

del

sistema

linftico

podemos

distinguir

Red de vasos y ganglios linfticos.

Vasos linfticos: Contienen la linfa (deshecho celular disuelto), y la

vierten en el sistema venoso cerca de la unin de las venas subclavia y
yugular en ambos lados del cuerpo a nivel del cuello. Del lado derecho
del cuerpo por una gran vena y del izquierdo por un gran conducto
torcico.
Estn presentes en la mayora de tejidos y rganos excepto: sistema
nervioso central, mdula sea, odo interno y tnicas del globo ocular.
Los vasos linfticos vierten en la circulacin sangunea la fraccin del
lquido intersticial que no puede reabsorberse por _ los capilares
sanguneos. Gracias a los ganglios linfticos situados en el trayecto de
los vasos linfticos, la linfa es filtrada y depurada.
Ganglios linfticos: Estn distribudos por todo el cuerpo, en el trayecto
de la corriente linftica, agrupados en cadenas o paquetes. Los sitios
donde es fcil identificarlos cuando se inflaman son las regiones detrs
de
las
rodillas,
ingles,
axilas
y
cuello.
Al ganglio linftico llegan vasos sanguneos y nervios que dan nutricin e
inervacin al propio ganglio, as como vasos linfticos de regiones
alejadas para la filtracin de sustancias dainas contenidas en la linfa.
El lquido de la mayora de los tejidos y rganos es filtrado a travs de
uno o ms ganglios linfticos antes de vaciarse a la circulacin
sangunea.

LA FUNCIN PRINCIPAL DE LOS GANGLIOS LINFTICOS ES DE

DEFENSA MEDIANTE DOS MECANISMOS:

Procesos celulares: ligados a clulas de defensas llamadas

macrfagos.

Procesos inmunolgicos: ligados a fenmenos inmunes por

medio de clulas llamadas linfoides.

El papel de defensa de los ganglios linfticos es vital. Forman una

primera barrera de defensa contra sustancias ajenas, infecciones y
clulas cancerosas. Es por esto que son ms susceptibles de ser
atacados, y si sus posibilidades de defensa resultan rebasadas, los
mismos ganglios se enferman y se convierten en un foco infeccioso o
de diseminacin del cncer.
A la inflamacin de los ganglios linfticos, por cualquier causa, se le
denomina adenitis.
La llamada circulacin linftica no es una verdadera circulacin, es una
derivacin por un sistema de vasos, los linfticos, por donde la linfa
progresa gracias a:
a) La contraccin de los msculos. La aplicacin de fuerzas exteriores
aumenta la presin dentro de los mismos. De esta manera la linfa
es empujada, no bombeada a travs del cuerpo. Es gracias a
unas vlvulas que contienen los linfticos que el flujo es hacia el
centro del cuerpo y no al revs.
b) b) La rtmica contraccin activa de las clulas musculares lisas de
la pared de los vasos linfticos.
En el sistema linftico existen comunicaciones con las venas
(linfovenosas), sobre todo a nivel de los ganglios linfticos; estas
comunicaciones no son funcionales en condiciones normales, pero
pueden tener gran importancia en algunas enfermedades.
QU ES EL LINFEDEMA?

El edema lo consideramos como un acmulo anormal del lquido pobre

en protenas que rodea las clulas. Las causas pueden ser tan diversas
como:

De origen cardiaco

Por deficiencia de protenas circulantes

Debido a fuga de lquido desde los capilares

Y como consecuencia de trastornos hormonales

El linfedema es un edema rico en protenas y tiene como base la

disfuncin del sistema linftico por ausencia, dao o interrupcin
(incluso quirrgica) del mismo. Se manifiesta como hinchazn de una
extremidad o zona corporal. Es definido como una enfermedad de curso
crnico y se clasifica de acuerdo a la causa que lo provoca en: primario y
secundario.

El linfedema primario es raro y es causado por defectos en el

desarrollo de los vasos linfticos. Se divide a su vez dependiendo
de la edad de presentacin en:
o Linfedema congnito. Representa cualquier forma de
linfedema que est presente al nacimiento. Involucra el 1025% de todos los linfedema primarios. Mujeres son
afectadas 2 a 1 con respecto a los hombres. La extremidad
inferior se afecta 3 veces ms frecuentemente que la
extremidad superior. 2/3 de los pacientes estn afectados
bilateralmente. Puede mejorar espontneamente con el
crecimiento. Existe una entidad llamada enfermedad de
Milroy en que existe un patrn hereditario e involucra el 2%
de los casos de linfedema primario.
o Linfedema precoz. Es la causa ms comn de linfedema
primario. Se hace manifiesto despus del nacimiento y hasta
antes de los 35 aos, especialmente durante la pubertad.
Involucra del 65-80% de los casos de linfedema primario. Las
mujeres son afectadas 4 veces ms que los hombres. 70%
son unilaterales y ms frecuente la extremidad inferior
izquierda.
o Linfedema tarda o enfermedad de Meige no es evidente
hasta pasados los 35 aos de edad. Es la forma ms rara de
linfedema primario. Involucra el 10% de los casos.

Las manifestaciones pueden no ser evidentes al nacimiento

y aparecer despus de algn evento que empeore la
capacidad de transporte de los linfticos. (Ver signos y
sntomas)
o El linfedema secundario representa una forma adquirida
de disfuncin del sistema linftico, otrora normal, como
resultado de un bloqueo o interrupcin del flujo de la linfa.
Las causas ms frecuentes son infeccin, cncer, ciruga,
cicatrizacin, trauma, radiacin u otra forma de tratamiento
para el cncer. El linfedema puede aparecer a los pocos das,
meses o aos despus del dao a los linfticos
QU SIGNOS Y SNTOMAS PUEDO PRESENTAR?
La presentacin clnica es variable, desde hinchazn leve a grave que
incluso puede ser incapacitante.
Una extremidad hinchada sugiere la posibilidad de linfedema. Incluye
hinchazn de brazos, manos, dedos, hombros o piernas. Esta ltima
puede ocurrir por primera vez despus de un evento traumtico (como
heridas, cortadas, quemadura solar y lesiones deportivas), despus de
una infeccin o en la parte del cuerpo que recibi tratamiento para
cncer. Existen otros sntomas inespecficos como cansancio, pesadez de
la extremidad, calambres y comezn.
La piel sufre cambios por congestin de los vasos linfticos cutneos y
se aprecia como piel de naranja; la piel se engruesa, se forman verrugas
y grietas cuando el padecimiento es muy crnico.
Las infecciones por hongos o bacterias pueden ser recurrentes.
QU ENFERMEDADES PUEDEN AFECTAR LOS VASOS LINFTICOS?
Se estima que existen entre 140 y 250 millones de casos de linfedema
en el mundo; siendo la filariasis, una infestacin por parsitos, la causa
ms comn de linfedema secundario.
En los E.E.U.U. la incidencia ms alta de linfedema se observa despus
de la ciruga de cncer de mama (mastectoma), particularmente en
aquellos que ameritaron radioterapia y reseccin de ganglios axilares.
Del 10-40% de estos pacientes desarrollan algn grado de linfedema.

La forma ms comn de linfedema primario (80%) se presenta con

mayor frecuencia en mujeres, de ordinario entre los 20 y 30 aos.
Otras causas incluyen ciruga venosa, ciruga vascular perifrica,
lipectoma, quemaduras, reseccin de cicatrices y mordeduras de
insectos.
CMO SE DIAGNOSTICA?
Un examen fsico detallado y la historia clnica suele ser suficiente para
el diagnstico. Rara vez se solicitan algunos estudios para confirmar el
diagnstico en casos complejos, para determinar la funcin linftica o
determinar conductas teraputicas.

Linfocintigrafa. Define la anatoma, permeabilidad, el flujo y grado

de obstruccin del sistema linftico.

Tomografa computada y resonancia magntica. Puede identificar

ganglios linfticos y neoplasias.

Ultrasonido Doppler. Como diagnstico diferencial de trombosis

venosa profunda.

CULES SON LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO?

El tratamiento del linfedema vara dependiendo de la etapa y la causa
subyacente.
Si los signos y sntomas iniciales de hinchazn son causados por
infeccin, pueden prescribirse antibiticos.
El linfedema posterior a ciruga de mama (post-mastectoma) tiene
ciertas
consideraciones
importantes.
( Ver
LINFEDEMA
POST
MASTECTOMA)
De acuerdo con la mayora de autores expertos en linfedema, en el 95%
de los casos est indicado el tratamiento mdico conservador y solo en
el 5% se precisa un tratamiento quirrgico seguido siempre de
tratamiento mdico.
Ante un linfedema branquial ni la edad de la paciente ni el volumen del
miembro afectado son motivo para rechazar un tratamiento de
fisioterapia. Las tcnicas actuales se han modificado, cambiando
considerablemente el pronstico en cuanto a la reduccin del brazo

hinchado. Si bien no existe un tratamiento capaz de resolver

completamente el linfedema, la fisioterapia s puede aumentar los
mecanismos de compensacin frente a la obstruccin linftica y
disminuir las consecuencias del edema.
Existen actualmente diferentes maneras de abordar el problema:

Masaje. Se usa en conjunto con aparatos de compresin y ejercicio

teraputico. Los pacientes pueden ser referidos con personal
especializado en este tipo de procedimientos, los pacientes y
familiares pueden entrenarse en estas tcnicas, lo que permite al
paciente continuar con su terapia despus del tratamiento formal..
el linfedema leve puede resolverse en dos a tres semanas, pero
casos ms graves suelen requerir ms tiempo. Los pacientes con
infeccin activa, trombosis venosa, cncer activo o insuficiencia
cardiaca congestiva pueden no ser candidatos a la terapia de
masaje.

Terapia fsica compleja. Este abordaje multimodal incluye masaje,

aparatos de compresin, ejercicio y cuidados de la piel. Se
considera til en pacientes que no responden al masaje solo.

Compresin neumtica externa. Cuando los pacientes no

responden al masaje o compresin elstica, esta modalidad puede
ser utilizada. Este tratamiento usa una manga que se infla de
manera intermitente, iniciando en el extremo inferior de la
extremidad y aumentando en sentido del hombro o cadera.
Actualmente se recomienda solamente a pacientes que no han
respondido a otras terapias.

Tratamiento mdico. El objetivo del tratamiento mdico es eliminar

el acmulo de protenas y restaurar la funcin del sistema linftico.
La mayora de los pacientes pueden ser tratados de manera
conservadora siempre y cuando sean estrictos en sus cuidados. El
uso de medicamentos de manera crnica complementan la accin
beneficiosa de la rehabilitacin fsica y cuidados generales para
que el paciente pueda realizar actividades de la vida diaria.
Algunos medicamentos son benzopironas, flavonoides y cumarina.
Los diurticos no tienen efecto alguno en el linfedema

Tratamiento quirrgico. Los tratamientos quirrgicos se reservan

para casos seleccionados. Usualmente la ciruga es paliativa y no
curativa, y no evita la necesidad de continuar con manejo mdico.
Rara vez se indica como de primera lnea, sino que se reserva para
aquellos pacientes que no muestren mejora con las medidas

conservadoras y el tratamiento farmacolgico. Las metas de la

ciruga son reduccin de volumen para mejorar la funcin, facilitar
el manejo conservador y prevenir complicaciones. Existen
mltiples tcnicas quirrgicas para su manejo. En general, se
pueden clasificar en fisiolgicas y exisionales.

Los procedimientos fisiolgicos tratan de mejorar el drenaje linftico.

Una de las tcnicas ms frecuentes consiste en identificar uno o varios
vasos linfticos para ser conectados a un ganglio linftico o vena para
que vace su linfa. Estas tcnicas reciben el nombre de derivacin
linfolinftica y linfovenosa respectivamente. Este tipo de procedimientos
se pueden realizar con anestesia local o regional y de manera
ambulatoria, con resultados variables y pocas complicaciones.
Las tcnicas exisionales tienen la finalidad de reducir la carga de
linfedema en casos graves. En trminos generales consiste en cortar la
piel y el tejido subyacente.
RECOMENDACIONES

Una nutricin balanceada

o Reducir sal y grasas
o Incluir frutas y vegetales diariamente
o Lea las etiquetas de los alimentos para tomar una buena
decisin
o Coma alimentos ricos en fibra; pastas, cereales y verduras
o Beba al menos 8 vasos con agua al da
o Mantenga su peso ideal
o Evite bebidas alcohlicas
o Acuda con un nutrilogo

Ejercicio regular

o Verifique con su mdico antes de iniciar un programa de

ejercicio.
o Evitar ejercicio intenso con la extremidad afectada.
o Mejore su estado cardiovascular con actividades aerbicas
como caminar, nadar, aerobics de bajo impacto por 30
minutos al da
o No deje de realizar calentamiento de 5 minutos previo al
ejercicio, que incluya estiramiento as como 5-10 minutos de
relajacin posterior al ejercicio.
o Suspenda el ejercicio si causa dolor inesperado. Si su brazo o
pierna se cansa durante el ejercicio, tome un descanso y
elvelo

Evitar infecciones
o Lave sus manos con agua y jabn, especialmente antes de
preparar comida y usar el sanitario.
o Use guantes en sus labores domsticas y de jardinera.
o Evite cortar las cutculas de las uas. Extreme los cuidados
en las uas de los pies. Use talco anti-hongos en los pies.
o Proteja su piel de rasguos, quemaduras, raspones o
cualquier factor que la irrite. Use rasuradoras elctricas para
remover el vello y reemplace las cuchillas con frecuencia.
Use
repelente
de
insectos.
Reporte inmediatamente cualquier dato de infeccin como:

Fiebre 38C mayor

Sudores o escalofros

Enrojecimiento de la piel

Una herida o cortada que no cicatrice

Una herida que supure o duela

Dolor, sensibilidad exagerada e hinchazn de la piel

o Lave las heridas, por ms pequeas que sean,

inmediatamente con agua y jabn, aplique ungento con
antibitico, cbrala y llame a su mdico.

Evitar ropa, zapatos o joyera ajustada

o Las mujeres deben utilizar sostn de la talla correcta, las
correas no deben estar muy ajustadas incluso usarlas con
acojinamiento de ser necesario.
o Usar zapatos de punta cerrada y confortable.
o Evite medias y calcetines.
o Use joyas y relojes flojos, si fuera el caso.

Evitar levantar objetos pesados con el miembro afectado

o Evite movimientos repetitivos de la extremidad afectada
(tallar, empujar o jalar).
o Cargue la bolsa o mochila en la extremidad no afectada.

Buenos cuidados de la piel

o Seque su piel meticulosamente (incluyendo pliegues y entre
los dedos).
o Aplique cremas lubricantes en toda la piel, excepto entre los
dedos.

SI YA TENGO LINFEDEMA
Para reducir la posibilidad de mayor hinchazn,
recomendaciones mencionadas previamente adems de:

siga

las

Evitar cambios bruscos de temperatura. No use tinas de

hidromasaje, saunas o baos de vapor. Utilice agua tibia en vez de
agua muy caliente cuando se baa o lava los trastes.

Use proteccin solar con bloqueador (al menos con FPS 15).

Cuando viaje en avin, pregunte a su mdico si debe usar una

manga o media elstica de compresin para minimizar el edema.
Para viajes largos, puede ser necesario el vendaje.

Acuda regularmente con su mdico.

QU PUEDO ESPERAR EN EL FUTURO?

El linfedema no se puede curar. Sin embargo, con los cuidados
necesarios, las extremidades afectadas pueden retornar a un tamao y
forma manejable. En suma, el linfedema puede manejarse y controlarse
de manera que no progrese.
De no tratarse, el linfedema puede llevar a aumento progresivo del
edema y endurecimiento del tejido, lo que resulta en una reduccin en la
funcin y movilidad de la extremidad afectada. Lo anterior puede llevar
a infecciones crnicas y otras enfermedades.
Es muy importante recibir un tratamiento oportuno si reconoce sntomas
de linfedema.
COMPLICACIONES
Aquellos pacientes con linfedema crnico por 10 aos tienen un 10% de
posibilidad de desarrollar un linfangiosarcoma; que la degeneracin
maligna del linfedema crnico. Los pacientes con este tipo de tumor
presentan frecuentemente una decoloracin roja marmrea o ndulos
que tienden a formar lesiones en otras reas. Puede confundirse con el
sarcoma de Kaposi o equimosis (moretones) traumticos. Este tumor es
altamente agresivo, requiere ciruga radical extensa y tiene un mal
pronstico con sobrevida a 5 aos de menos del 10%.
Otras complicaciones de linfedema incluyen cuadros repetitivos de
celulitis y/o linfangitis, trombosis venosa profunda, limitacin funcional,
aspecto fsico desagradable.
OTRAS CONDICIONES RELACIONADAS
Linfedema post- mastectoma
Linfedema; una de las complicaciones ms problemticas que se pueden
presentar despus de la ciruga para cncer de mama (especialmente
tras la reseccin de ganglios axilares) es causada por la interrupcin del

drenaje linftico en la axila, lo que causa los signos y sntomas propios

de este problema:

Hinchazn

Incomodidad o dolor

Deformidad esttica

Se convierte en una carga psicolgica y emocional agregada al estrs de

lidiar con el cncer de mama.
POR QU APARECE EL LINFEDEMA EN EL MIEMBRO SUPERIOR
TRAS LA CIRUGA DE LA MAMA?
Aproximadamente el 25% de las mujeres desarrollan linfedema posterior
a la ciruga para cncer de mama; el riesgo de desarrollarlo depende de
la extensin, el tiempo desde la ciruga y si se utiliz o no radiacin.
Aunque la ciruga en el cncer de mama se ha ido modificando en los
ltimos aos mediante la realizacin de tcnicas cada vez menos
agresivas, las consecuencias posteriores, en algunos casos extremos, no
han desaparecido ni se han podido evitar. La mayora de las mujeres que
desarrollan linfedema lo hacen dentro de los primeros cuatro aos
posteriores a la ciruga.
Son varios los factores que influyen en la aparicin del edema del brazo:

La invasin del cncer y/o el quitar los ganglios linfticos de la

axila.

La extirpacin de la mama, junto con los msculos del pecho,

ganglios axilares, y en ocasiones ganglios a otros niveles (ciruga
radical o ciruga extensa).

El tratamiento con radiacin (radioterapia) posterior a la ciruga.

La quimioterapia posterior a la ciruga.

El linfedema suele aparecer de manera gradual y progresiva. Una vez

establecido el linfedema nos encontramos con un brazo aumentado de
tamao y en algunos casos con limitacin de la movilidad.
Frecuentemente la paciente se queja de que la piel se le estira, de dolor
ocasionalmente y cambios de la coloracin y textura de la piel. El grado
mximo de linfedema se denomina elefantiasis.

EXISTE TRATAMIENTO ANTE UN LINFEDEMA POST-MASTECOMA?

La confirmacin de un diagnstico de linfedema, siendo muy importante
y a veces suficiente el estudio clnico, precisa la colaboracin y
participacin de diferentes especialistas. De igual forma el tratamiento
ser
multidisciplinario.
El 95% de los pacientes responden con cuidados y tratamiento mdico y
solo un 5% ameritan ciruga.
El linfedema no es slo una complicacin invalidante, sino tambin un
problema esttico importante para los pacientes, ya de por s
preocupadas por su imagen corporal.
(Ver tratamiento de linfedema)
LINFANGITIS AGUDA
La linfangitis aguda es la inflamacin de los conductos linfticos
subcutneos.
Esta entidad se caracteriza por la aparicin de cordones enrojecidos que
dibujan los colectores linfticos superficiales.
Las causas ms frecuentes son:

Infecciosas

Traumatismos

Quemaduras

Radiacin

Lesin qumica (medicamentos, venenos)

En trminos generales el proceso comienza en un punto remoto y se

extiende desde la puerta de entrada (rea radiada, una cortada o herida
en la piel) hasta los ganglios linfticos regionales de drenaje; por
ejemplo, en las ingles, axilas y cuello. Producen dolor y aumento de
volumen de los ganglios y miembro afectado. Algunas veces se observa
fiebre de 38 a 40 grados, malestar general y dolor de cabeza.

Su aparicin produce una disminucin de las defensas inmunitarias. A lo

largo del proceso inflamatorio hay lesin de los vasos linfticos
produciendo un engrosamiento de su pared y reduccin en el transporte
de linfa. Las infecciones repetitivas en la misma zona causan
obstruccin crnica de los linfticos y la consiguiente hinchazn. Con el
tiempo son causa de linfedema secundario.
ERISIPELA O CELULITIS
Es una infeccin cutnea aguda, con importante participacin de los
vasos linfticos de la piel. Est causada por una bacteria llamada
estreptococo y raramente se debe a otras bacterias.
Las zonas ms frecuentemente afectadas son la cara, un brazo o una
pierna.
Suelen aparece a los pocos das de un rasguo, herida superficial e
incluso micosis (hongos) en los pies.
El paciente presenta de forma sbita reas dolorosas bien delimitadas,
brillantes, rojas y edematosas: con frecuencia se forman vesculas y
ampollas. Ocasionalmente se ven placas de enrojecimiento perifrico y
aumento de tamao de los ganglios linfticos regionales. Son frecuentes
los escalofros, el dolor de cabeza, la fiebre alta y mal estado general.
La erisipela puede ser recurrente y evolucionar hace un linfedema
crnico. A veces, produce un engrosamiento de la piel en la regin
afectada y puede incluso conducir a un grado de elefantiasis.
Es importante establecer un diagnstico correcto para indicar un
tratamiento adecuado.
En ocasiones- cuando se trata de una infeccin grave- la infeccin puede
diseminarse hacia la sangre (bacteriemia).
El diagnstico es clnico, se puede apoyar en resultados de laboratorio y
de imagen cuando hay que hacer el diagnstico diferencial con otras
entidades.
El tratamiento consiste generalmente consiste en antibiticos,
analgsicos, anti-inflamatorios y cuidados generales. Tambin es
importante el tratamiento de la enfermedad subyacente; por ejemplo, la
micosis de los pies.

Cuando los cuadros de erisipela son repetitivos existe la posibilidad de

resistencia a los antibiticos, suele haber mayor compromiso del drenaje
linftico con el consiguiente linfedema (que empeora con cada cuadro
infeccioso), y se pueden observar cambios en el color y textura de la piel
en casos avanzados.
Dos puntos clave en el manejo de la erisipela es el diagnstico oportuno
y la cooperacin del paciente para su cuidado; tanto en el momento
agudo como en lo subsiguiente para evitar recadas.