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Universidad Catlica de
Norte Facultad de
Medicina Carrera de
Enfermera

Proceso de Atencin de
Enfermera: TEC Grave
Mdulo Integrado de Enfermera Materna, Infantil y Adolescente II

Autor: Mitzy Vsquez Morales

Docentes: Paula Ligeti, Roci
Pea
Fecha:
30 de Octubre de 2013

19
ndice
CONTENIDO
1. INTRODUCCIN
..
2. VALORACIN
Anamnesis

Examen
Fsico

Patrones
Funcionales
de
Marjory
Gordon
3. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA JERARQUIZADOS Y OBJETIVOS
CORRESPONDIENTES
..
4. PLANIFICACIN
Intervenciones
de
Enfermera
y
fundamento.
5. EVALUACIN
Grado
de
cumplimiento
de
objetivos
propuestos
Evaluacin
de
actividades
planificadas
Necesidad de continuar, modificar o finalizar el plan de
atencin
6. Conclusin

7. Bibliografa..

.
8. Anexos
..

P
G
2
3
4
5
8

11
18
19
20
21
22
23

19

1. INTRODUCCIN
El traumatismo encfalocraneano (TEC) de define como lesin fsica, con
compromiso enceflico variable, producido por un intercambio brusco de
energa mecnica impactante sobre la cavidad craneana. La mayora de
estos impactos son el resultado de una aceleracin y desaceleracin de la
cabeza, que imprime un movimiento al cerebro, deformndolo y
provocando adems movimientos de rotacin que lesionan el tejido
cerebral.
En muchos casos el fallecimiento es inevitable debido a las LESIONES
CEREBRALES PRIMARIAS o a la existencia de lesiones asociadas
incompatibles con la vida; en otros casos se puede mejorar la
morbimortalidad evitando las LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS
producidas por la mala perfusin cerebral, hipoxia, edema cerebral
hematomas intracraneales, hipotensin, hipercapnia entre otras.
El objetivo de la atencin de estos pacientes por lo tanto ser lograr el
mantenimiento de las funciones neurolgicas y favorecer la recuperacin
sin secuelas.
En relacin a la lesin tisular primaria, esta ocurre en el momento del
golpe, la lesin es irreversible a pesar de un adecuado tratamiento inicial,
aqu encontramos fracturas de crneo lineales, deprimidas, abiertas y de
base de crneo, tambin lesiones cerebrales difusas como la concusin,
que es la perdida breve de la conciencia, si lesin morfolgica demostrable
y por ultimo las lesiones focales.
La lesin cerebral secundaria son todas aquellas producidas por el dao
isqumico, se originan a partir de aquellos procesos que incrementan la
lesin primaria, como situaciones de hipotensin, hipoxia, hipercapnia y
alteraciones
del
equilibrio
hidroelectroltico,
fundamentalmente
hiponatremia con hipoosmolaridad. La hipertensin endocraneana (HEC)
es la causa principal de la lesin cerebral secundaria.
Por lo tanto el tratamiento efectivo de los TEC est en la prevencin de
esta injuria o lesin cerebral secundaria, lo que debe ser un objetivo
prioritario en la atencin de estos pacientes.

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2. VALORACIN
Anamnesis Unidad de Emergencias
Ingresa a Unidad de Emergencias, acompaada de su madre, Paulina Morales,
lactante de 10 meses, quin sufri cada de altura desde los brazos de su
madre, mientras la amamantaba. Lactante cae sobre cemento y se golpea
fuertemente la cabeza, sin perder la conciencia. A los pocos minutos la madre
nota aumento de volumen en zona parietal derecha. Treinta minutos ms tarde,
consult en urgencias.
Al examen lactante se encuentra somnolienta, irritable, sin alteraciones
evidentes en el examen neurolgico. Se constat la presencia de
cefalohematoma parietal derecho, que no permita palpar el crneo
subyacente.
Se solicita TAC cerebral que muestra

El TAC muestra un cefalohematoma frontoparietal derecho (flechas blancas) y

un rea hiperdensa intracraneana en la regin parietal del mismo lado, de
borde medial cncavo, caracterstico de un hematoma subdural (flechas
negras), con discreto efecto de masa, manifestado por leve desplazamiento y

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disminucin de tamao del ventrculo lateral derecho. En el corte con ventana
sea (c), se demuestra adems un rasgo de fractura frontal del mismo lado,
con mnimo desplazamiento (flecha).
SE diagnstica TEC grave con cefalohematoma y hematoma subdural parietal
derecho y fractura frontal derecha.
Es llevada a pabelln donde se realiza drenaje del hematoma subdural y se
traslada a UCI.
Anamnesis en UCI
La paciente es recibida en UCI, bajo efectos de la anestesia, intubada,
ventilndose con amb, con 1 VVP pasando solucin fisiolgica, y un CVC
sellado, con tendencia a la hipotensin, con vendaje en la cabeza limpio y seco,
con DVE cerrado, SOG sin residuo, y sonda Foley. Se administr 1 dosis de
fenitona de carga intrapabelln.
Examen Fsico

General: paciente bajo los efectos de la anestesia

Antropometra:
o Peso: 9 kilos
o Talla: 72 cms
o T/E: N
o P/E: N
o P/T: N
Cabeza:
o CC: 45 cms
o Con vendaje limpio y seco
o Fontanela Posterior: cerrada
o Pupilas: isocricas, reactivas
o Dentadura: Superior: 2 Incisivos centrales y 2 Incisivos laterales.
Inferior: 2 Incisivos centrales y 2 Incisivos laterales
Cuello: No se palpan masas.
Trax:
o FC: 140 lpm
o PA: 70/40
o Intubada, Tubo N4, fijado en comisura labial izquierda, orotraqueal
a 12 cms, Ventilndose con Amb
o MP (+)
o Sat O2: 98%
Abdomen: BDI, no se palpan masas. RHA (+).
Genitales externos: Femeninos, normales
Dorso: Alineado. Sin contusiones.
Extremidades: llene capilar mayor a 2 segundos
T axilar: 36,5C

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Patrones Funcionales de Marjory Gordon

I.

Patrn de percepcin-manejo de la salud

Antecedentes perinatales: Embarazo controlado, parto normal sin
complicaciones, RNT, AEG.
Paciente en CNS al da
Vacunas al da
Sin antecedentes mrbidos
Ingresa a Unidad de Emergencias debido a cada de altura desde los
brazos de su madre, mientras la amamantaba. Paulina cae sobre
cemento y se golpea fuertemente la cabeza, sin perder la conciencia. A
los pocos minutos la madre nota aumento de volumen en zona parietal
derecha. Al momento del accidente se encontraba en su hogar
acompaada de la madre y los abuelos maternos.
Se diagnstica TEC grave con cefalohematoma y hematoma subdural
parietal derecho y fractura frontal derecha.
Es llevada a pabelln para drenar hematoma subdural
En pabelln se administra: 1 dosis de Fenitona de carga intrapabelln y
solucin fisiolgica y se traslada a UCI
Exmenes: TAC de cerebro, exmenes preoperatorios
PATRON DISFUNCIONAL

II.

Patrn Nutricional Metablico

Actualmente en Rgimen 0
SOG sin residuos
VVP y CVC instalados en unidad de emergencias y pabelln,
respectivamente
Hidratacin: Solucin fisiolgica 0.9% (segn Holliday) 100x9= 900 cc en
24 horas de SF al 0.9%, 500 cc a 38 ml/hora
La paciente presenta lesin en rea frontal parietal derecha producto de
la cada
Afebril 36,9C
Estado nutricional normal (T/E: N, P/E: N, P/T: N)

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La madre relata que en el hogar Paulina presenta apetito normal y se

alimenta de LM + AC cada 4 horas (07-11-15-19).
Horario ultima alimentacin: 07 am (LM)
Dentadura normal
PATRON DISFUNCIONAL

III.

Patrn de Eliminacin
Madre refiere que en el hogar Paulina no presenta problemas en su
patrn intestinal y urinario.
Deposiciones en el hogar: diarias, caractersticas normales, en paal
Orina: 5 veces al da en paal, normales, claras
Actualmente no ha presentado deposiciones (ultima deposicin ayer por
la tarde)
CUP N8 (instalado en Unidad de Emergencias a las 10:00 am) con una
diuresis desde las 10 a las 15 horas (15:00 hora de ingreso a UCI) de 40
ml, por lo que presenta un debito urinario desde las 10 a las 15 horas (5
horas) de 0.8 ml/Kg/hora (oliguria).
En el recolector del CUP se observan orina posterior a ciruga, de
caractersticas claras
PATRON DIFUNCIONAL

IV.

Patrn de Actividad y Ejercicio

Paciente es recibida en ptimas condiciones higinicas
Con Lnea Arterial instalada en Pabelln
FC: 140 lpm, taquicardia
PA: 70/40 mmHg, hipotensin sistlica y diastlica
PAM: 55 mmHg
Intubada, ventilando por amb. Tubo N4.Fijado en comisura labial
izquierda, orotraqueal
Bajo efectos de la anestesia
PATRON DISFUNCIONAL

V.

Patrn Sueo Descanso.

Madre refiere que Paulina duerme sola en su cuna
Las horas totales de sueo son 14 horas (incluida la siesta)
Madre refiere adems que su hija no presenta problemas al dormir
PATRON FUNCIONAL

VI.

Patrn Cognitivo Perceptivo

Paciente bajo efectos de la anestesia
Escala de Glasgow Modificada para Lactantes: 6 puntos AO: 1 RV:1 RM:4,
an bajo efectos de la anestesia
Reflejos: corneal (+) fotomotor (+) plantar (+)
Con DVE instalado en pabelln, cerrado y con indicacin de fijar a 20
cms
Medicin de PIC al ingreso a UCI: 24 mmHg

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PATRON DISFUNCIONAL

VII.

Patrn Autopercepcin Autoconcepto

Paciente se mantiene bajo efectos de la anestesia
PATRON DISFUNCIONAL

VIII.

Patrn Rol y relaciones

Paulina vive con ambos padres, el padre es el sustento econmico
Familia funcional, nuclear
Madre relata que existe una buena relacin con su esposo
Familia sin consumo de tabaco ni alcohol
FONASA B
Actualmente Paulina se encuentra hospitalizada en UCI con horarios de
visitas restringidos de 12 a 19 horas.
PATRON DISFUNCIONAL

IX.

Patrn Sexualidad Reproduccin

Paulina se encuentra en Fase Oral segn Freud
Posee genitales externos femeninos, normales
PATRON FUNCIONAL

X.

Patrn Adaptacin - Tolerancia al estrs

Paulina ingresa a servicio de Emergencia por cada de altura, lo cual le
genera un cefalohematoma, hematoma subdural y fractura frontal
derecha, clasificndose como paciente que requiere cuidados crticos
Debido a esto Paulina se mantiene en un ambiente libre de estimulacin
auditiva y visual para favorecer la disminucin de la PIC
Adems Paulina se encuentra sometida a procedimientos invasivos,
estmulos de alarma, estmulos visuales y estmulos dolorosos, por lo
que las acciones del personal se deben realizar en forma coordinada.
PATRON DISFUNCIONAL

XI.

Patrn Valores y Creencias

Los valeres y creencias de la familia no afectan el tratamiento de Paulina
PATRON FUNCIONAL

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3. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA JERARQUIZADOS

1. Disminucin del gasto cardiaco r/c hipovolemia m/p oliguria, taquicardia,
llene capilar mayor a 2 segundos, hipotensin sistlica y diastlica
Objetivo general
Instaurar medidas para estabilizar el gasto cardaco al cabo de 30
minutos.
Objetivos especficos
Instaurar medidas para:
Aumentar el volumen circulante
Mantener PAM sobre 60 mmHg
2. Perfusin tisular cerebral alterada r/c disminucin del flujo cerebral y
aumento de la PIC m/p PPC de 31 mmHg
Objetivo general
Instaurar medidas que permitan mantener una adecuada perfusin
tisular cerebral al cabo de 10 minutos
Objetivos especficos
Instaurar medidas para mantener
PAM mayor a 60 mmHg
PIC menor a 20 mmHg
PPC mayor a 50 mmHg
3. Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal r/c lesin cerebral
primaria irreversible m/p Glasgow 6 , hipotensin arterial 70/40 mmHg,
PAM de 55 mmHg y PIC de 24 mmHg
Objetivo general
Instaurar medidas que permitan disminuir las lesiones cerebrales
secundarias durante su estada en UCI mediante las intervenciones
mdicas y los cuidados de enfermera
Objetivos especficos
Instaurar medidas que permitan:
Disminuir el edema cerebral a travs del tratamiento
farmacolgico y el DVE
Disminuir la PIC a travs del tratamiento farmacolgico y el DVE
Conservar el equilibrio hidroelectroltico
Mantener rangos de temperatura entre 36,5 y 36,9C

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Mantener a la paciente libre de eventos convulsivos

Mantener normoglicemia (75 a 200 mg/dl)

4. Deterioro de la ventilacin espontnea r/c injuria cerebral hipxico

isqumica y efecto de la anestesia m/p Glasgow 6 y necesidad de
ventilacin mecnica
Objetivo general
Instaurar medidas que aseguren una adecuada ventilacin e intercambio
gaseoso
5. Riesgo de convulsiones r/c lesin focal de parnquima cerebral
Objetivo general
Instaurar medidas para que Paulina no presente cuadros convulsivos
durante su estada en UCI mediante las intervenciones mdicas y los
cuidados de enfermera
6. Deterioro de la eliminacin urinaria r/c hipoperfusin renal y deterioro
sensitivo-motor m/p necesidad de CUP, oliguria (0.8 cc/hora) y orinas
concentradas
Objetivo general: instaurar medidas para mantener un debito urinario
dentro de parmetros normales (1 -4 ml/Kg/hora)
7. Riesgo de infeccin r/c manipulacin de DVE y herida operatoria
Objetivo general: La paciente no presentar infecciones asociadas al uso
de DVE durante su estada en UCI mediante los cuidados de enfermera
8. Riesgo de hipertermia r/c lesin del centro regulador en el encfalo
Objetivo general: La paciente no presentar temperatura sobre 36,9C
durante su estada en UCI mediante las intervenciones mdicas y los
cuidados de enfermera
9. Riesgo
de
disfuncin
neurovascular
perifrica
r/c
trauma
encfalocraneano grave
Objetivo general: La paciente no presentar alteraciones de la
circulacin, sensibilidad y movilidad
mediante las intervenciones
mdicas y cuidados de enfermera (NANDA 2012-2014)
10.Riesgo de hiperglicemia r/c estrs fisiolgico y aumento del catabolismo
Objetivo general: la paciente mantendr niveles de glicemia inferiores a
200 mg/dl mediante las intervenciones mdicas y cuidados de
enfermera
11.Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico r/c sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica o diabetes inspida postraumtica
Objetivo
general:
la
paciente
no
presentar
desequilibrio
hidroelectroltico durante su hospitalizacin en UCI mediante las
intervenciones mdicas y cuidados de enfermera (parmetros Na: 135145 mEq/lt, Potasio: 3,5-5 mEq/lt y Cl: 94-106 mEq/lt)

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12.Riesgo de alteracin de la mucosa gstrica r/c estrs fisiolgico y
rgimen cero
Objetivo general:
Instaurar medidas para que la paciente no presente alteraciones de la
mucosa gstrica durante su hospitalizacin
en UCI mediante las
indicaciones mdicas y los cuidados de enfermera
13.Riesgo de alteracin de la integridad de la piel r/c inmovilidad por
sedacin
Objetivo General: La paciente no presentar lesiones cutneas derivadas
del reposo durante su estada en UCI mediante las intervenciones de
enfermera
14.Riesgo de cadas r/c, edad < 2 aos y sedo analgesia
Objetivo general: la paciente no presentar cadas durante
hospitalizacin en UCI mediante las intervenciones de enfermera

su

15.Riesgo de sndrome de desuso r/c alteracin de conciencia,

inmovilizacin prescrita e inducida por sedantes
Objetivo general: la paciente no presentara sndrome de desuso durante
su estada en UCI mediante las intervenciones de enfermera

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4. PLANIFICACIN
Intervenciones de Enfermera y fundamento
Actividad

Fundamento

Preparacin
cupo en UCI

de Permite preparacin de cama en UCI para

recibir al paciente de forma expedita, para
someterlo a los estmulos de conexin a
monitores, ventilador mecnico, BIC para
medicamentos, de la forma ms rpida
posible, evitando as mayores aumentos de
la PIC
Ingreso
de Permite realizar valoracin completa de la
enfermera a UCI paciente
posterior
su
intervencin
quirrgica, conocer su estado general y
alteraciones en relacin al examen fsico.
Adems se identificarn las actividades
prioritarias a realizar en forma jerrquica y
los principales diagnsticos de enfermera
Habitacin
individual,
aislamiento
de
ruido y estmulos
ambientales

Evitar aumento de la PIC y el dao debido a

las alteraciones fisiopatolgicas producto
de la lesin secundaria (Hipoxia-isquemia,
Hipertensin endocraneana, Aminocidos
excitatorios,
Mediadores
inflamatorios,
Stress oxidativo, Cascadas neuroqumicas o
metablicas anmalas)
Favorece la disminucin del edema cerebral
ya que mejora el retorno venoso a travs
de las venas yugulares y favorece el
drenaje de LCR
Evita la excesiva compresin del cuello por
el collar cervical o por la fijacin del tubo
endotraqueal.

Posicin
de
cabeza en 30
de
inclinacin,
en lnea media,
evitando
la
rotacin
y
la
flexo-extensin
del cuello
Colchn
anti Evitar Ulceras por presin (UPP)
escaras
Adems se debe tener en cuenta que la

Horario

responsable
Luego
de
ingreso de
la paciente
a la unidad
de
Emergencia.
Enfermera.
Al
ingreso
de
la
paciente,
luego de su
estabilizaci
n
hemodinmi
ca.
Enfermera
Permanente
.
Enfermera y
TENS

Permanente
.
Enfermera y
TENS

Una vez al
ingreso
y

19
paciente no se puede movilizar o realizar
cambios de posicin como al resto de los
pacientes debido a su patologa

Armado
ventilador
mecnico

de

Conectar
a
Ventilacin
mecnica
y
monitorizar con
parmetros
de
PIM (10-18 cm
H2O), PEEP (5
cm H2O), FiO2
(40%), TIM (0.50.8
seg).
Modalidad:
asistida
o
presin
de
soporte (PS) y
Conectar
a
Capngrafo
Programar
alarmas:
VC alto y bajo
VM alto y bajo
FR alta y baja
Apnea
Cuidados
de
enfermera
de
VM:
1. Aspiracin de
secreciones
2.
Cambio de
telas de TET
3. Control de
parmetros
ventilatorios
4.
Evaluar
expansin
del
trax
Conectar

mantener
de
forma
permanente
.
Enfermera
TENS
Terapia de soporte respiratorio
Al
ingreso
Permite entregar oxigenoterapia de forma de
la
correcta y adecuada a las necesidades de paciente a
la paciente
UCI.
Enfermera y
TENS.
Conseguir una presin media de va area Al ingreso,
moderada baja, favoreciendo el retorno luego
de
venoso.
armado de
Mantener normocapnia
VM.
Los valores normales de PaCO2 35 38 Enfermera
mmHg
HIPOCAPNIA
<35
mmHg
genera
vasocontriccin e isquemia
HIPERCAPNIA > 40 mmHg general aumento
de
PIC
FiO2 40%
permite
optima
oxigenacin tisular, mantener saturacin
>95% y evitar hipoxia tisular cerebral
debido a PPC baja

Permite visualizar el estado respiratorio de

la paciente y si este se encuentra fuera de
rangos programados nos avisar con la
alarma.
1. Para mantener permeable la va area y
prevenir infecciones asociadas a VM.
2. Previene lceras peri bucales por presin
del tubo.
3. Permite verificar que los rangos de
volmenes de la VM se encuentren en
rango.
4. Para verificar si hay una posible mono
intubacin.

a Evaluar

de

forma

continua

el

Permanente
Inmediata a
la conexin
a VM de la
paciente.
Enfermera
1.
Aspiracin
de
secreciones:
SOS
2.
Cambio
fijacin TET:
SOS
3.
Control
parmetros
ventilatorios
c/ 2 hrs.
4. Cada 2
hrs
Enfermera
Permanente

19
monitor
funcionamiento del sistema cardiovascular,
cardiorespiratori identificando
cualquier
problema
y
o
y monitoreo permitiendo la intervencin oportuna
invasivo
Monitoreo de FC,
FR, Sat
Monitoreo de FC,
FR y Sat O2

Monitorizacin
invasiva
con
lnea arterial de
la PA

Instalacin
sensor
temperatura
central
esfago

de
de
en

Cuidados
de
Lnea arterial:
1. Manejo
con
tcnica
asptica.
2. Conectar
a
monitor
y
Calibrar
del
punto 0. El
transductor
debe
permanecer
fijo en el 4
espacio
intercostal,
lnea media
axilar
Monitorizacin
invasiva:
Medicin de PVC
a travs de CVC

De
forma
inmediata,
al
ingreso
de
la
paciente a
UCI.
Enfermera
Permite valorar objetivamente al paciente a Permanente
su ingreso y como va evolucionando, esto , de forma
para anticipar acciones y dirigir o modificar inmediata al
la conducta a seguir.
ingreso
a
UCI.
Enfermera
TENS
Permite monitorizacin directa y continua Permanente
de la PA, con el fin de detectar mnimos Enfermera
cambios y tendencias en sta a cada
minuto.
Mantener PA que permitir PAM entre 70 y
90 mmHg para que PPC sea mayor a 50
mmHg.
PA lactante 10 meses: PAS 80-100 y PAD
45-65 mmHg
Permite
monitorizar
continua
de
la Permanente
temperatura,
detectando
de
forma Enfermera.
oportuno valores fuera de rangos de
normalidad (36,5-36,7C), permitiendo la
intervencin oportuna y evitando as el
aumento de la PIC
1. Evitar infecciones en sitio de Continua.
insercin
Calibracin
2. De debe realizar la calibracin ya del
puno
que cada vez que la paciente sea cero
cada
movilizada
su
punto
cero
se 12 horas: 08
modificara y eso alterara el valor real 20 y cada
de la PA
vez que la
paciente se
cambien de
posicin.
Enfermera

Medicin PVC continua. Permite determinar

volumen circulante (volemia), reflejando la
competencia de la funcin ventricular
derecha o izquierda, refleja la presin de

Continua
Enfermera

19
llenado del ventrculo derecho y la volemia
y permite valorar la tolerancia de la
paciente a la sobrecarga de volumen.
Valores:
PVC vena cava: 6-12 cm H2O
PVC aurcula derecha 0-4 cm H2O
Cuidados CVC
1. De debe realizar la calibracin ya que
1. Calibracin
cada vez que la paciente sea movilizada
del punto 0
su punto cero se modificara y eso
a nivel de la
alterara el valor real de la PVC
aurcula
2. Evitar infecciones en sitio de insercin
derecha, en
4 espacio
intercostal,
lnea media
axilar,
2. Manejo con
tcnica
asptica.
Monitorizacin
continua de la
PIC
_ Fijacin del
punto 0 a nivel
del
orifico
auditivo externo
(agujero
interventricular
de
Monro
y
ventrculos
cerebrales), a 20
cmH2O.
_Vaciar la bolsa
recolectora
cuando
ocupe
las tres cuartas
partes y cada 12
horas
_Muestras
de
LCR de acuerdo
a normas del
servicio.
_Avisar a mdico
si
salida
de
lquido
supera
los 20 cc/hr
_Uso de tcnica
asptica.

PIC: < 20 mmHg

El DVE constituye una herramienta
diagnstica y teraputica en los pacientes
con patologa del sistema nervioso central
(como por ejemplo el TEC Grave), debido a
que permite la monitorizacin de la presin
intracraneana (PIC), siendo al mismo
tiempo una opcin teraputica en casos de
hipertensin
intracraneana
(HIC),
hidrocefalias
y
hemorragias
intraventriculares (HIV), al permitir el
drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR)
El conocimiento de los valores de PIC en la
paciente con TEC Grave es un dato valioso
que permite ajustar la terapia de forma
oportuna.
Se debe tener en cuenta que la utilizacin
de DVE conlleva un aumento considerable
del riesgo de infecciones del SNC
(meningitis, ventriculitis)

Calibracin
del
puno
cero
cada
12 horas: 08
20 y cada
vez que sea
necesario.
Continua
Enfermera

Continua.
Cada
vez
que
se
mueva
al
paciente
(cambio de
ngulo 30)
SOS
Enfermera

19
_Manipulacin
mnima
y
mantener
cerrado drenaje
posterior a su
manipulacin
Saturacin
continua
bulbo
yugular de O2
mediante
CVC
en vena yugular
_ SvjO2 50-75%
(uso de tcnica
asptica)
Hidratacin
(segn Holliday)
100x9= 900 cc
en 24 horas de
SF al 0.9%
500 cc a 38
ml/hora
Administrar
sedoanalgesia:
BIC para 24 hrs
_BIC
MIDAZOLAM
a
2cc/h
(0,2mg/Kg/hr)
_BIC FENTANYL a
1,5cc/hr
(1,5gamas/kg/hr)
Administrar
Fenitona
IV(Dosis
de
mantencin
3
mg/Kg/dosis): 27
mg en 10 cc de
SF

Administracin
de DVA:

Medicin
continua
de
saturacin
y
contenido venoso cerebral sanguneo de
oxgeno para monitorizacin de la situacin
Hemodinamica y metablica cerebral,
modular y optimizar el patrn ventilatorio
en paciente con dao cerebral agudo

Permanente
.
Enfermera

Restauracin de volemia de la paciente.

Mantencin de PAM entre 70-90 mmHg
para alcanzar PPC > 50 mmHg, evitando
glicemias > 200 mg/dl e hipoglicemia

Permanente
Enfermera

Evitar agitacin psicomotora y aumento de

la PIC
Tanto la agitacin psicomotora como el
dolor son capaces de generar hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser
manejadas desde la etapa inicial del TEC
para evitar aumentos de la PIC.

Continua
Enfermera

Prevencin de convulsiones precoces,

primeros 7 das (10 20%).
Las convulsiones exacerban el dao por
segunda injuria al aumentar el CMRO2, el
FSC, el VSC, la PIC y al disminuir la PAM y la
PPC, presentando adems riesgo de
aspiracin y neumona nosocomial. La
incidencia de convulsiones post-TEC es de 5
a 10%, clasificndose en precoces (< 7
das) y tardas (> 7 das), siendo las ltimas
las que determinan pronstico.
Factores
de
riesgo
de
desarrollar
convulsiones
son:
Glasgow
<
10,
hematoma subdural, hematoma epidural,
hematoma
intracerebral,
fracturas
deprimidas y herida ceflica penetrante.
Utilizacin de
vasopresores o intropos
para lograr una PA 80/65 mmHg y

Cada
8
horas
06-14-22.
Enfermera

Continua
Enfermera

19
BIC
de
Norepinefrina
4 mg en 50 cc
de SF
a
0,2
gamas/Kg/min
Goteo: 1,3cc/hr
Administrar
Ranitidina
EV
(dosis:
1
mg/Kg/dosis)
9 mg/dosis
Administracin
por bolo con SF
P:Ampolla
50
mg/2cc
Dosis
sin
dilucin: 9 mg
estn en 0.36 cc
de la ampolla.
Segn
concentracin
mxima
debe
estar diluido en
1,8cc y lo llevare
a 5 cc de SF
Tomar HGT

Administracin
de ketoprofeno
E.V en caso de
fiebre
(2 mg/kg/dosis):
18 mg en 18 cc
de SF (goteo en
20 minutos)
Mantencin
de
Sonda Foley
_ Tcnica limpia
para
manipulacin de
sonda
o
conexiones.
_Extremo de la
vlvula
de

mantencin de PAM 70
alcanzar PPC > 50 mmHg

mmHg

para

Antiulceroso, antagonista de los receptores

H2 de histamina. Se debe administrar lento
ya que provoca decaimiento, mareos,
bradicardia, nuseas y vmitos.
Permite prevenir injuria gstrica por
aumento de estrs fisiolgico producto del
TEC grave y de la ciruga para drenar
hematoma subdural, adems de los
variados procedimientos invasivos a los
cuales es sometida la paciente

Cada
8
horas
06 14
22.
Enfermera

Mantener
normoglicemia,
evitando
glicemias sobre 200 mg/dl e hipoglicemia
menor a 75 mg/dl. Glicemias sobre 200
mg/dl afectan la autoregulacin cerebral,
favoreciendo el metabolismo cerebral y
aumento de la PIC
Mantener normotermia y evitar aumento de
la PIC
El ketoprofeno inhibe la ciclooxigenasa, que
cataliza la formacin de precursores de
prostaglandina a partir del c. Araquidnico
y entre sus indicaciones teraputicas se
encuentran los cuadros dolorosos asociados
a inflamacin como los traumatismos y el
dolor post-quirrgico.
- Prevencin de IAAS
- Evitar reflujo de orina
- Evitar sobredistensin vesical.
- Evitar maceraciones y/o lceras de apoyo

Cada
6
horas
06-12-1824.
Enfermera
SOS. O cada
8 horas
Enfermera

Permanente
.
Enfermera y
TENS

19
vaciamiento del
recolector
no
debe tocar el
piso.
_Mantener
circuito cerrado
y permeable.
_Bolsa
recolectora debe
quedar bajo el
nivel de la vejiga
_Vaciamiento del
recolector
de
orina
cuando
est a de su
capacidad
_Rotar sitio de
fijacin de la
sonda a diario.
Observar signos
de
infeccin
urinaria
(fiebre,
orina
turbia y de mal
olor)
Medir
diuresis
horaria Registrar
cantidad
y
caractersticas
de orina.

Prevenir IAAS
y avisar precozmente a
mdico para manejo ITU.

Cada
una
hora.
Enfermera y
TENS

Permite realizar valoracin de diuresis y

cuantificacin de los egresos.
Medicin diuresis continua, evaluando
funcin renal que debiera ser
> 1
cc/kg/hora

Cada
hora.
TENS

Realizar balance Permite cuantificar los ingresos y egresos

hdrico
para lograr la euvolemia, con el fin de
optimizar la funcin hemodinmica de la
paciente y por tanto la PPC.
Evaluacin
Evaluacin de reactividad pupilar (Isocoria)
pupilar
y nivel de conciencia. Permite intervenir
Y
Escala
de oportunamente en caso de disminucin del
Glasgow
nivel de conciencia o del puntaje en la
modificada para escala de Glasgow modificada para
lactantes
lactantes
Evaluar
llene Reconocer signos precoces de shock y
capilar lento (>2 corregirlos cuando aparecen de forma
seg), taquicardia oportuna
(>130 lpm) y
pulsos centrales
dbiles.
Valorar
signos valorar si la paciente se encuentra
alarma
de hidratada, favorecer la recuperacin y
deshidratacin
mantencin de la PIC dentro de parmetros

una

Cada
6
horas. 06
12- 18- 24
Enfermera
Cada
una
hora.
Enfermera

Cada
1
hora.
Enfermera

Cada
6
horas
06-12-18-

19
(fontanela
normales
anterior,
mucosas,
diuresis,turgor
cutneo,
ojos,
PA, FC, FR)
Rgimen
cero, Hasta euvolemia y hemodinamia estable.
SOG a cada libre Luego se comenzar a probar tolerancia
oral para iniciar alimentacin
Medir
residuos Valorar frecuentemente el pH gstrico y
SOG y pH
determinar oportunamente la disminucin
de este por el estrs y por tanto la
necesidad de cambio de terapia de
proteccin gstrica de ranitidina EV a
omeprazol EV.
Barandas en alto Prevenir cadas y lesiones derivadas de la
y
calzn
de hospitalizacin
sujecin
Aseo y confort
Evitar IAAS y favorecer la recuperacin de
la paciente
Lubricacin de la Prevencin de Ulceras por presin (UPP)
piel

Kinesioterapia

Evita sndrome de desuso, ya que cambios

ocurren a las 72 horas posteriores a la
hospitalizacin de la paciente.
Evitar UPP.

24.
Enfermera

Permanente
.
Enfermera
Cada
2
horas
06-08-1012-14-1618-20-2224-02-04
Enfermera
Permanente
Cada
12
horas
y
SOS
06-18
Cada
6
horas
06-12-1824.
TENS
Una vez al
da.
Kinesilogo
(a)

19

5. EVALUACIN
A. Grado de cumplimiento de objetivos propuestos
1. Se logr estabilizar el Gasto cardiaco al cabo de 30 minutos, se
mantiene PAM sobre 60 mmHg
2. Se mantuvo una adecuada perfusin tisular cerebral al cabo de 10
minutos con PAM mayor a 60 mmHg, PIC menor a 20 mmHg y PPC
mayor a 50 mmHg
3. Se instauraron medidas para disminuir las lesiones cerebrales
4. La paciente mantiene una adecuada ventilacin e intercambio gaseoso
5. Paulina no presenta cuadros convulsivos durante el turno
6. Paulina mantiene un debito urinario mayor a 1 ml/kg/hora durante el
turno
7. La paciente no present temperatura sobre 36,9C durante el turno
8. La paciente mantuvo niveles de glicemia inferiores a 200 mg/dl
durante el turno
9. La paciente no present desequilibrio hidroelectroltico durante el
turno
10.La paciente no present lesiones cutneas derivadas del reposo
durante el turno
11.La paciente no present cadas durante el turno
Objetivos a largo plazo
12.La paciente no present infecciones asociadas al uso de DVE durante
su hospitalizacin en UCI

19
13.La paciente no present
hospitalizacin en UCI

infecciones

respiratorias

durante

su

14.La paciente no present alteraciones de la mucosa gstrica durante su

hospitalizacin en UCI
15.La paciente no present sndrome de desuso durante su estada en UCI
mediante las intervenciones de enfermera

Es importante destacar:
El 73% de los objetivos planteados se cumplieron en un 100% mediante
el actuar del equipo de salud
El 27% de los objetivos planteados son medibles a largo plazo y se
encuentran en proceso de cumplimiento

B. Evaluacin de actividades planificada

Se prepar cupo en UCI
Se realiz el Ingreso de enfermera a UCI
Paulina se mantiene en habitacin individual, aislada de ruido y estmulos
ambientales
Paulina mantiene la posicin de la cabeza en 30 de inclinacin, en lnea
media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello
Se realiz la instalacin de Colchn anti escaras
Se realiz el armado del ventilador mecnico
Se conect ventilacin mecnica con parmetros de PIM (10-18 cm H2O),
PEEP (5 cm H2O), FiO2 (40%), TIM (0.5-0.8 seg). Modalidad: asistida o
presin de soporte (PS) y se conect a Capngrafo, Se programaron alarmas
de : VC alto y bajo, VM alto y bajo, FR alta y baja, Apnea, Se instal Oxgeno
al 40%, Se conect a monitor cardiorespiratorio y a monitorizacin invasiva
Se instal sensor de temperatura central en esfago
Se controlaron los Signos vitales cada 15 minutos la primera hora y luego
cada 1 hora(FC, FR, Sat O2, T, PAM)
Se manej lnea arterial con tcnica asptica, se conect a monitor, se
realiz la calibracin del punto 0, el transductor permaneci fijo en el 4
espacio intercostal, lnea media axilar
Se realiz la medicin de la PVC a travs de CVC, se calibr el punto 0 a
nivel de la aurcula derecha, en 4 espacio intercostal, lnea media axilar
Se realiz la monitorizacin continua de la PIC, se fij el punto 0 a nivel del
orifico auditivo externo (agujero interventricular de Monro y ventrculos

19

cerebrales), a 20 cmH2O, se vaci la bolsa recolectora antes de ocupar tres

cuartas partes de la bolsa.
Se realiz la saturacin continua de O2 en bulbo yugular mediante CVC en
vena yugular
Se administr Hidratacin 2.000 cc/m2 con SF al 0.9%
Se administr sedo analgesia EV:
Se administr Fenitona IV
Se administr Norepinefrina
Se administr Ranitidina EV
Se tomaron los HGT
Se realiz la mantencin de Sonda Foley
Se midi diuresis horaria y se registr cantidad y caractersticas de orina.
Se realiz balance hdrico
Se realiz la evaluacin pupilar y se aplic la Escala de Glasgow modificada
para lactantes
Se evaluaron signos de shock
Se valoraron signos de deshidratacin
Se mantuvo el rgimen cero con SOG a cada libre
Se midieron residuos SOG y pH
Se realiz Aseo y confort
Se lubrico la piel
Se realiz Kinesioterapia
Por lo tanto se cumplieron todas las actividades planificadas
C. Necesidad de continuar, modificar o finalizar el plan de atencin.
Paulina Morales, lactante menor de 10 meses que ingresa a la Unidad
de Emergencias debido a cada de altura desde los brazos de su madre,
mientras la amamantaba, golpendose fuertemente la cabeza, sin
perder la conciencia. En servicio de emergencia se toma TAC de cerebro
con el cual se diagnstica TEC grave con cefalohematoma y hematoma
subdural parietal derecho y fractura frontal derecha, por lo que es
llevada a pabelln para drenar hematoma subdura.
La paciente ingresa a UCI bajo efectos de la anestesia, intubada,
ventilndose con amb, con 1 VVP pasando solucin fisiolgica, un CVC
sellado, con tendencia a la hipotensin, con vendaje en la cabeza limpio
y seco, con DVE cerrado, SOG sin residuo, y sonda Foley. Se administr 1
dosis de fenitona de carga intrapabelln.
Al ingreso la paciente se mantiene taquicardica, con hipotensin sistlica
y diastlica, Glasgow 6, PIC de 24 mmHg Con DVE a 20 cms, durante el
turno se estabiliza PA, FC y disminuye la PIC a 19 mmHg, manteniendo
PAM sobre 60 mmHg con BIC de Norepinefrina a 0,2 gamas/Kg/min,
manteniendo un BH de 5 horas positivo y un DU normal, por lo que se
continua con la misma hidratacin.
Adems se encuentra metablicamente estable con HGT de las 18:00 en
140 mg/dl y no ha presentado deterioro del Glasgow por lo que se
mantiene indicacin de TAC de control postoperatorio a las 48 horas.

19
Se mantienen indicaciones de tratamiento farmacolgico y medidas
teraputicas.
Balance Hdrico de 15 a 20 horas
Ingresos

ml

Egresos

Ml

Fleboclisis

190 ml

Deposiciones

____________

Medicamentos

24 ml

Orina

50 ml

DVE

5 ml

Perdidas
insensibles

27,125 ml

TOTAL EGRESOS

82,125 ml

TOTAL INGRESOS

214 ml

BH

+ 131,875 ml

DU

1,1 ml/kg/hora (normal)

Conclusin
El TEC grave constituye una importante causa de morbimortalidad en
pacientes peditricos, por ellos es fundamental conocer y entender el
funcionamiento cerebral normal y los cambios fisiopatolgicos desencadenados
por la injuria cerebral, as como los mtodos de monitorizacin neurolgica
disponibles y la informacin que de ellos puedan aportar, permitiendo un
enfrentamiento teraputico racional.

19

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NANDA Internacional. (2010). Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y

clasificacin 2009 - 2011.

Anexos
1. Calculo de drogas
Preparacin de BIC para Infusin continua de 24 horas

BIC de Midazolam: 45 mg en 50 cc de SF.

o

Dosis: 0,2 mg/Kg/Hr (0,2 X 9 kilos = 1,8)

Goteo: 2 cc/hr

BIC de fentanyl: 500 gamas en 50cc de SF

o

Dosis: 1,5gamas/kg/hr

Goteo 1,5 cc/hr

BIC Norepinefrina 4 mg en 50 cc de SF

del

Traumatismo

19
o

0,2 gamas/Kg/min

Goteo: 4mg norepinefrina en 50cc de SF , por lo tanto 4/50/60/9 x

1000= 0.15 gamas/Kg/min en 1cc y necesitamos dejarla a 0,2
gamas /kg/min, se realiza regla de 3 simple y obtenemos el goteo
de 1,3 cc /hr

Esquemas de injuria Post TEC

Manejo de factores que influyen en la PIC

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