Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ISQUEMICO
MATERIA: cuidados de enfermera en el
adulto mayor
DOCENTE:

Amada Tapia

ALUMNA:

Huamn Jancco Elizabeth

CICLO

Octavo ciclo

TURNO

Noche
LIMA-2016

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

INTRODUCCION

El Proceso de Atencin es un mtodo que gua las acciones de enfermera,

necesario para realizar actividades que conlleven a la pronta recuperacin
del paciente. Este proceso se desarrolla de manera integral apoyndose en
diversos modelos enfermeros de acuerdo a la necesidad del paciente .El
objetivo de este proceso es contribuir y dar a conocer al personal de
enfermera la utilidad del proceso de Atencin de Enfermera dentro del
rea hospitalaria as como tambin a los estudiantes de enfermera; lo que
dar como resultado una atencin de calidad, reduciendo tiempo y costos de
hospitalizacin.
La finalidad de este Proceso de Atencin de Enfermera es contribuir con
una mejor atencin a las personas, con calidad y calidez, siguiendo paso a
paso el proceso de atencin de enfermera, teniendo, la valoracin, el
diagnstico, el planeamiento, la ejecucin y la evaluacin; los pasos por los
cuales se lograr brindar una atencin de enfermera adecuada, ordenada.

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

l. VALORACION DE ENFERMERIA
Paciente adulta mayor de sexo femenina postrada en cama ventilando
espontneamente, se encuentra desorientada a facie con un Glasgow de
11 puntos. A la observacin se le encuentra con sonda nasogstrica
para alimentacin con dieta lquida con herida superficial en el labio
inferior, adentula, a la auscultacin presenta ruidos roncantes, a la
palpacin abdomen blando depresible, con presencia de va salinizada en
el miembro superior izquierdo (MI) para tratamiento indicado con signo
de fvea en la manos / ++con miccin espontanea en paal, signos
vitales estables

A. RECOLECCIN DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIN
Nombres y apellidos: C. R.S.
Edad: 90 aos
Sexo: femenino
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacin: ninguna
Procedencia: cusco
Religin: catlica
Estado civil: viuda
Servicio: medicina

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isqumico
N0 de cama: 248
Diagnstico mdico:
ACV isqumico
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Fuente de informacin, familiar (hija). Historia clnica

ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. Antecedentes nocivos
Tabaco: niega
Alcohol: niega
Caf: niega
Drogas: niega
2.2. Antecedentes patolgicos: artrosis
2.3. Antecedentes ginecolgicos: ninguno

. ANTECEDENTES FAMILIARES
3.1. Enfermedades crnicas: HTA DM
3.2. Enfermedades heredado familiares: ninguna
4. EXAMENE FISICO
a) Signos vitales
To : 36 0C
Pulso: 82 xl

PA: 130/70 mmhg

R: 26xl

Examen General:

Usuaria de sexo femenino de 90 aos, MEG, Afebril.

Piel
: Plida, Tibia, escamosa y reseca.
Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas.

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isqumico

Fosas nasales: No aleteo nasal.

B. EXAMEN FISICO: CEFALO CAUDAL

Cabeza: crneo normo cfalo. Tamao acorde a la edad y sexo, no presenta
tumoraciones

, no hay dolor a la palpacin.

Cara: Facies simtrica con expresin de cansancio, color

triguea, conserva movimientos faciales

Ojos:

Simtricos,

conjuntivas

rosado

plida,

buena

vascularizacin

Odos: Permeables, simtricos, no secreciones, sin alteraciones,

no lesiones.

Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones. Con

presencia de sonda nasogstrica

Boca:, mucosas orales hmedas. Presenta herida superficial en

el labio inferior, adentula

Cuello: no dolorosa a la palpacin, no presenta lesiones ni masas. No hay

ganglios

Trax: ruidos roncantes

Corazn: Ruidos cardiacos de moderada intensidad a auscultacin, no
soplos, no ruidos agregados

Abdomen: blando/depresible, ruidos hidroareos, palpacin.

Extremidades

superiores:

Extremidades simtricas, con prdida de

sensibilidad y fuerza leve de la extremidad derecha

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Extremidades inferiores: ulcera cerrada y completamente cerrada de
color marrn en el taln del pie

Genitales: Sin alteraciones

Ano y Recto: Sin alteraciones

TRATAMIENTO
1. Dieta: NPO

2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc

4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg
6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.
7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
10. CFV BHE
11. . Enoxoparina 40 mg SC. c/12
12. SNG

VALORACION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN

MODELO DE CLASIFICACIN POR DOMINIOS

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1. Dominio promocin de la salud
Familiar refiere que sabe cul es la enfermedad de su madre pero no
tiene muy claro realmente de que se trata ni tampoco las
complicaciones que podra tener
2. Dominio nutricin :
Presenta sonda nasogstrica para alimentacin
3. Dominio eliminacin:
En cuanto a los hbitos intestinales, familiar refiere que las
deposiciones son normales, no presenta diarreas.
En cuanto a los hbitos vesicales, miccin espontneamente en paal,
no presenta sonda vesical.
4. Dominio actividad y reposo:
En cuanto a la capacidad de autocuidado, la paciente necesita de la
ayuda (es dependiente) En la actividad circulatoria, su pulso es de 82
X.
Fuerza muscular disminuida, movilidad de miembros disminuida su
capacidad de auto cuidado es:
Movilizacin en cama: dependiente
Deambula:
dependiente
Ir al bao / baarse: dependiente
Tomar alimentos:
dependiente
Vestirse:

dependiente

5. Dominio percepcin cognicin

Se encuentra somnolienta, desorientada afasia con un Glasgow de 12
puntos, no comunicativa.
Escala de Glasgow

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isqumico

6. Dominio autopercepcin:
No presenta un buen cuidado de su persona
7. Dominio rol/relaciones
Es viuda, no tiene ocupacin. Vive con su hija quien es su fuente de
apoyo y mantiene buena relacin con ella. Tiene tres hijos ms, hija
refiere no presentar conflictos familiares.
8. Dominio de sexualidad
Paciente no presenta problemas de identidad sexual

9. Dominio afrontamiento /tolerancia

Hija presenta ansiedad quisiera que su madre se recupere pronto
para poder llevarla de regreso a su casa
10.
Dominio principios vitales
Paciente es de religin catlica
11.
Dominio seguridad/proteccin
Paciente presenta sonda nasogstrica, una va salinizada en el
miembro superior, con riesgo de cadas por presentar inmovilizacin

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isqumico
fsica postrada en cama, riesgo de ulceras por presin y presencia de
eritema por uso de paal

DIAGNOSTICOS SEGN DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICION

Clase5
: hidratacin
Diagnstico : Exceso de volumen de lquidos R/C Compromiso
de los mecanismos reguladores M/P Edema en miembros
superiores

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Clase 1

: funcin urinaria

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

Diagnstico
: incontinencia urinaria r/limitaciones
neuromusculares e/v miccin espontanea en paal

DOMINIO 4

: ACTIVIDAD / REPOSO

Clase 2
: actividad /reposo
Diagnstico
: deterioro de la movilidad fsica r/c lesin
cerebral e/v hemiplejia

Clase 4

: respuestas cardiovasculares/

respiratorias
Diagnstico

:alteracin de la perfusin tisular cerebral

r/c interrupcin del flujo arterial e/v hemiplejia del lado

contralateral
Diagnstico
: disminucin del gasto cardiaco r/ c
disminucin de la contractibilidad e/v hipertensin arterial

Clase 5
: autocuidado
Diagnstico
: dficit del autocuidado: bao/higiene r/c
proceso patolgico e/v postracin en cama

DOMINIO 11

: SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 1
: infeccin
Diagnstico
: riesgo de infeccin r/c procedimientos
invasivos (SNG,CATETER)

Clase 2
Diagnstico
de conciencia

:lesin fsica
: riesgo de aspiracin r/c reduccin del nivel

Diagnstico

: deterioro de la integridad cutnea R/C

inmovilizacin fsica E/p eritema de paal

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

Diagnstico
: riesgo de deterioro de la integridad cutnea
r/v inmovilizacin fsica

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del

flojo arterial E/v hemiplejia
Exceso de volumen de lquidos R/c compromiso de los mecanismos
reguladores M/p edema en miembros superiores
Disminucin del gasto cardiaco R/c disminucin de la
contractibilidad E/ hipertensin arterial
Deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilizacin fsica E/p
eritema de paal

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico
Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral E/p hemiplejia
Dficit del autocuidado bao/higiene R/c proceso patolgico E/p
inmovilidad fsica
Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico
actual
Riesgo de aspiracin R/c reduccin del nivel de conciencia
Riesgo del deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad
fsica
Riesgo de infeccin r/C procedimientos invasivos ( SNG, va
perifrica)

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico
De
Enfermera
Alteracin de
la perfusin
tisular
cerebral R/c
interrupcin
del
flujo
arterial
e/v
hemiplejia

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuaria
Valoracin del estado de conciencia
mantendr una
del usuario a travs de la escala de
adecuada
Glasgow y pupilas.
perfusin tisular
.
cerebral con las Monitorear y controlar funciones
intervenciones
vitales
de enfermera
durante el turno Colocacin del pulsioxmetro.

Proporciona informacin del Usuaria

mantuvo
adecuada
compromiso neurolgico de la una
perfusin
tisular
usuaria.
cerebral con las
Revelan cambios sbitos del intervenciones de
estado del usuario as como enfermera durante
alteraciones que se producen de el turno
forma progresiva.

Permite valorar la saturacin de

oxigeno del paciente.

Mantener a la usuaria en posicin

semiflowler (cabecera 30) y en

reposo estricto.

.
Permite lograr una concentracin
aprox. 37% de O2 en el aire
alveolar.

Administracin de
CBNA 4 L. LPM.

oxigeno:

Tomar y monitorear
arteriales y electrolitos y

gases

Mantener reposo en posicin de

semi fowler

Evaluacin

Favorece al descanso y facilita la

respiracin
Se analizan los gases en la
sangre para valorar el equilibrio
acido-bsico.

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico De
Enfermera

Objetivos o Metas

Intervenciones de
Enfermera

Fundamentos

Evaluacin
.

Disminucin
del
gasto cardiaco R/c
disminucin de la
contractibilidad e/v
hipertensin arterial.

Usuaria
Realizar monitoreo
Mantendr
un
de funcin cardiaca
adecuado
gasto
y presin arterial.
cardiaco
con
las
intervenciones
de

enfermera durante el Tomar EKG.

turno.

Nos permite detectar alguna

alteracin o signo de alarma
de la usuaria..

Evaluar presencia de
cianosis.

Permite valorar el aporte del

oxgeno es el adecuado.

Administracin
medicamentos
prescritos:

Permite medir el ritmo y la

regularidad de los latidos, as
como el tamao y posicin de
las aurculas y ventrculos,
cualquier dao al corazn.

.
de AFALTAA

Usuaria no mantuvo
un adecuado gasto
cardiaco.

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico
De
Enfermera
Riesgo
de
aspiracin R/c
reduccin del
nivel
de
conciencia

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuaria

Valoracin de la funcin
mantendr vas
respiratoria.
areas
permeables con Auscultacin de los campos
las
pulmonares en busca de ruidos
intervenciones
sobre agregados.
de enfermera
durante el turno.
Aspire secreciones.

Nos permite detectar signos Usuaria mantuvo vas

areas permeables con
de alarma.
las intervenciones de
La presencia de R.A enfermera durante el
(Ruidos adventicios) existe turno
una obstruccin de vas
areas por secreciones.
Ayuda a despejar las vas
respiratorias.

Valorar permeabilidad TET

Favorece una
ventilacin.

Colocacin de SNG.

Prevencin
de
bronco
aspiracin
por
reflujo
gstrico
.
Evita el reflujo gstrico por
efecto de la gravedad.

Mantener a la usuaria en
posicin semiflowler (cabecera
30).

Evaluacin

adecuada

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico De
Enfermera
Deterioro de la
movilidad fsica
R/c
lesin
cerebral
e/v.
Hemiplejia.

Objetivos o
Intervenciones de Enfermera
Metas
Usuaria
no
Realizar masajes en cada
presentara
movilizacin.
complicacione
s
con
el
deterioro de la Mantener a la usuaria con
movilidad
posturas fisiolgicas.
fsica con las
intervenciones
de enfermera
durante
el Utilizar colchones anti escaras,
turno.
cojines de silicona u otras
superficies especiales.
Realizar ejercicios pasivos en
los miembros no afectados.
Educar al paciente y familia
sobre la importancia en la
realiacion de dichos ejercicios

Fundamentos

Evaluacin

los masajes para ayudan Usuaria

no
presento
complicaciones
con
el
a la circulacin en el
deterioro de la movilidad
rea.
fsica
con
las
de
Mejorar la circulacin intervenciones
enfermera
durante
el
de las zonas de contacto
y
proporcionar turno.
comodidad al paciente.
ayudan a prevenir las
lceras por presin.
Favorece
circulacin.

la

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico De
Enfermera
Riesgo de glucemia
inestable R/c estrs
por
proceso
patolgico actual

Objetivos o Metas

Intervenciones de
Enfermera
Control Estricto de la
Glucosa.

Usuaria mantendr
un adecuado nivel
de glicemia con las
intervenciones de
enfermera durante
el turno.
Administrar

medicamento
prescrito: Insulina R.
3UI. SC

Fundamentos
Permite observar alguna
alteracin en los niveles de
glucosa y actuar en forma
rpida.

Evaluacin

Usuaria mantuvo
adecuado
nivel
glicemia
con
intervenciones
enfermera durante
Regula el metabolismo de turno.
la glucosa

un
de
las
de
el

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico De
Enfermera
Dficit
del
autocuidado:
Bao/Higiene
R/c
proceso patolgico
e/v postracin.

Objetivos o Metas

Intervenciones de
Enfermera
Brindar comodidad y
confort a la usuaria.

Usuario mantendr
un
adecuado
autocuidado:
Bao/Higiene con Realizar bao de esponja
las intervenciones diario
de
enfermera
durante el turno.
cambio
de
paales
siempre que sea preciso

Fundamentos

Evaluacin

Proporciona seguridad y Usuario mantuvo un

adecuado autocuidado:
bienestar a la usuaria.
Bao/Higiene con las
de
Proporciona limpieza y intervenciones
enfermera durante el
disminuye las infecciones.
turno.
Esto es para reducir la
humedad de la piel asi
evitar la inflamacin de
lapiel ( dermatitis)

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Diagnstico
De
Enfermera
Riesgo
de
infeccin R/c
procedimiento
s
invasivos
(catter
EV,
SNG,
SV,
TET)

Objetivos o
Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Usuario
no
Monitoreo de Funciones
presentara
Vitales. T
Riesgo
de
infeccin
con
las
intervenciones
de enfermera Realizar lavado de manos antes
durante el turno.
de manipular catter EV, SNG,
SV, TET.

Revelan cambios sbitos del

estado del usuario as como
alteraciones que se producen de
forma progresiva durante un cierto
periodo de tiempo.

Mantener una adecuada higiene

en los puntos de insercin.

Permite valorar el estado de la piel

y evita infecciones.

Verificar la permeabilidad :
catter
endovenoso,
SNG,
SV,TE

Evita complicaciones.

Cambio de via cada tres das

Administrar antibiticos segn

prescripcin mdica:
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24

Disminuye la proliferacin de
microorganismos.

Realizar el cambio de los

dispositivos invasivos segn las
fechas
establecidas
permite
disminuir el riesgo de infeccin
antibitico beta-lactmicos es
bactericida, inhibiendo la sntesis
de la pared bacteriana

Evaluacin
Usuario
no
presento riesgo de
infeccin con las
intervenciones de
enfermera
durante el turno

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

.

Diagnostico De
Enfermera
Riesgo
de
deterioro de la
integridad cutnea
R/c
inmovilidad
fsica

Objetivos o Metas

Intervenciones de
Enfermera
Evaluar la integridad de la
piel.

Usuaria
no
evidenciar
deterioro de la
integridad cutnea Realizar masajes, debe ser
con
las
suave y realizarse alrededor
intervenciones de
de las zonas de apoyo,
enfermera durante
evitando las prominencias
el turno.
seas.
Mantener en todo momento
la piel limpia, seca y bien
hidratada.

Fundamentos

Nos permite observar Usuaria no evidencio

signos patolgicos en la deterioro de la integridad
cutnea
con
las
piel.
intervenciones
de
El masaje produce enfermera durante
vasodilatacin,
que
aumenta la afluencia de
sangre en la zona y,
gracias a ello, mejora el
aporte de nutrientes y
oxgeno.

La
humedad:
incrementa el grado de
friccin
entre
las
superficies y produce
maceracin de la piel y
predisposicin a las
lceras.

En reas de presin osea.

Colocar
almohadas
amortiguadoras
para
disminuir el riesgo

evita la formacin de
escaras y ulceras por
decbito.

En el momento de hacer la
higiene corporal, secar la
piel sin frotar.
Mantener la cama limpia,
seca y sin arrugas.

Evaluacin

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

Cambios de posicin cada 2

horas

diagnstico de
objetivos o metas
enfermera
deterioro de la
paciente restablecer la
integridad cutnea R/c
integridad cutanea
inmovilizacin fsica e/p
eritema de paal

intervenciones

fundamento

lavado de manos (uso de

guantes)

permitir no transmitir
microorganismos

valoracin fisica

la valoracin nos
permite observar si hay
presencia de lesin en la
piel

colocar lapaciente en
superficies que reduscan
la presin

para prevenir
alteraciones cutneas y
necrosis por presin

cambiar de posicin
cada 2 horas a menos

evita las ulceras por

presin

conservar las
vestimentas y ropa de
cama limpia, seca y sin
arrugas

evitar excoriaciones de
la piel y previene
infecciones

administracin de

las poamadas tiene una

accin protectora y

evaluacin

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

pomadas restauradoras
de la piel

diagnostico de
enfermeria

objetivo

intervenciones

Exceso de
volumen de
lquidos R/C
Compromiso de
los mecanismos
reguladores M/P
Edema en
miembros
superiores e
inferiores

El paciente no 1.Control y restriccin

presentara
estricta de lquido.
exceso de
volumen de
lquidos.
2.Vendaje de miembros

cicatrizante que alivia

los sntomas de la
dermatitis de paal,
irritaciones

fundamento

evaluacion

1. El control de lquidos es muy importante,

especialmente en aquellos pacientes que
presentan una enfermedad ms avanzada.
2. Ayuda a movilizar los edemas y aumentar el
retorno venoso.

Paciente
Contina con
exceso de
volumen de
lquidos

inferiores
3.Control de diuresis y BHE
por turno.

4.Administracin de
diurtico prescrito.
(furosemida 20 mg)

3. El control de lquidos es muy importante, en

especial cuando la enfermedad es avanzada.
Cuando comienza a producirse una
descompensacin de la insuficiencia cardiaca
el paciente orina menos. Para controlar todas
estas entradas y salidas de lquido del cuerpo
del paciente es necesario realizar lo que se
llama un balance hdrico
4. El uso de diurticos se recomienda en
pacientes en IC solo cuando aparecen edemas o
sntomas secundarios a la congestin pulmonar
(disnea, etc.).

Proceso de atencin de enfermera: ACV isqumico

5. Control y valoracin
del edema por medio
del signo de fvea.

5. El diagnstico del edema se realiza buscando

la depresin de la piel y tejido celular
subcutneo al presionar con un dedo contra un
relieve seo (signo de la fvea).

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

PROCEDI

EQUIPO

MIENTO
CONTROL DE

estudiante de

5 minutos

paciente tranquilo en

se realiz 2

FUNCIONES
VITALES

enfermera
termmetro

tarde u
noche

unidad

veces durante el
las horas

cambio de va
perifrica

reloj
estetoscopio
alcohol
yodado

( limpieza)

ejercicios
fsicos

TIEMPO

TECNICA

OPORTUNIDAD

practicas
10 minutos
como

limpieza de zona
prxima al acceso con

el cambio de va
se realizar cada

mximo

alcohol yo dado
colocacin de

3 das o cuando
sea necesario

algodn
guantes

esparadrapo
asegurando la via

por alguna
obstruccin o

abocar

escribir la fecha

complicacin

rionera
esparadrapo

estudiante de
enfermera

30 minutos

hacer que el paciente

mueva sus

todos los das

extremidades tanto
superiores e
inferiores para que no
se mantengan rgidas y
comodidad y

estudiante de

confort

enfermera

proporcionar
los alimentos

interrelacin
o interaccin

dieta liquida

estudiante de
enfermera

10 minutos

faciltela circulacin
buscar la posicin ms
adecuada y cmoda ,
ponerle ropa limpia ,

20 minutos

30 minutos
por lo
menos

una vez por

turno

brindarle un ambiente
agradable
darle cada uno de sus
alimentos en sus

todos los das

desayuno

respectivas horas con

suma paciencia ;
dialogar con el
paciente , charlar

almuerzo
cena
todos los das, en
el momento que

logrando que este

pueda expresarse

sea necesario

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico
mediante gestos , ya
que no puede
comunicarse
verbalmente, haciendo
que no se sienta solo
ni aislado

V. EVALUACION
4..1 EVALUACION DEL PROCESO
La aplicacin del proceso logro cubrir las necesidades bsicas ya que se cont
con el personal de enfermera quien en todo momento nos brind su
colaboracin con los datos necesarios y precisos de la paciente, en lo que
respecta a las intervenciones se logr cubrir las necesidades ya planteadas
anteriormente.
4.2

CON RESPECTO AL PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE

RESULTADO

se

en

no se

ENFERMERIA

ESPERADO

logr
resulta

proceso

logro

do

Alteracin de la

Usuaria mantendr

perfusin tisular
cerebral R/c

una adecuada
perfusin tisular

interrupcin del flojo

arterial E/v hemiplejia

Exceso de
volumen de lquidos R/c

cerebral

compromiso de los
mecanismos reguladores

volumen de lquidos

paciente restablecer
la integridad cutnea

M/p edema en miembros

superiores

Deterioro de la
integridad cutnea R/c
inmovilizacin fsica E/p
eritema de paal

El paciente no
presentara exceso de

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

Deterioro de la

Usuaria no presentara

movilidad fsica R/c

lesin cerebral E/p

complicaciones con el
deterioro de la

hemiplejia

Dficit del

movilidad fsica
Usuario mantendr un

autocuidado
bao/higiene R/c

adecuado
autocuidado:

proceso patolgico E/p

inmovilidad fsica

Bao/Higiene con las

intervenciones

DIAGNOSTICODE

RESULTADO

ENFERMERIA

Riesgo de

ESPERADO
Usuaria mantendr un

glucemia inestable R/c

estrs por proceso

adecuado nivel de
glicemia con las

patolgico actual

intervenciones de
enfermera durante el

Riesgo de

se

en

no se

logro

proceso

logro

turno.
Usuaria mantendr

aspiracin R/c reduccin

del nivel de conciencia

Riesgo del
deterioro de la

vas areas
permeables
Usuaria no
evidenciar deterioro

integridad cutnea R/c

inmovilidad fsica

de la integridad
cutnea con las

intervenciones de
enfermera durante el

Riesgo de

turno.
Usuario no presentara

infeccin r/C
Riesgo de infeccin
procedimientos invasivos con las intervenciones
( SNG, va perifrica)

de enfermera
durante el turno

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico
VI. RECOMENDACIONES
Dar mayor importancia a estos tipos de paciente ya que requieres de
unos cuidados especiales
Coordinar con la persona responsable para el cumplimiento de nuestros
objetivos e intervenciones
Brindar o establecer una relacin de empata con la paciente
Brindar apoyo emocional siempre, estar al pendiente, y tener mucha
paciencia porque todo eso es la base de su mejora

ANEXOS

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

I.-DEFINICIN:
Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan
al cerebro. Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y
pierden su funcin, desencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico con
seales focales y a veces globales (para pacientes en coma), durando ms de 24
horas o conduciendo a la muerte.

Proceso de atencin de enfermera: ACV

isqumico
II.-CLASIFICACION:
Las clulas nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno
y glucosa, los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede
llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxgeno a
esas zonas. Esto se denomina isquemia. Sin oxgeno, mueren las clulas
cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebro privado de sangre, ms grave
ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado por la isquemia se
denomina infarto.
El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:

ACV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina

cogulo sanguneo, obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se
divide en:

a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracin

neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos
de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.
b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit
neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o
evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de
evolucin.
d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los
sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.

ACV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del

cerebro. Como las clulas cerebrales controlan el movimiento, parte del
cuerpo puede quedar paralizado tras un DCV. Si ste afecta un
hemisferio del cerebro o parte del, el hemicuerpo contralateral puede
quedar paralizado. Y se divide en:

a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una

coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura
vascular con o sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema
ventricular. Su localizacin ms frecuente es a nivel de los ganglios basales
aunque tambin puede presentarse a nivel globular y tronco enceflico.

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b. H. subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo
directamente.
c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.
d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

III. ETIOLOGA:
Factores de riesgo
Factores de riesgo no modificables
Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas
mayores tienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos,
el riesgo de DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos.
Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las
mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores
cuando le ocurren.
La raza: El riesgo de DCV vara entre los diferentes grupos tnicos y
raciales. Los afroamericanos es casi el doble de la de los
norteamericanos de raza blanca.
Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una
familia pudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del
desorden cerebrovascular, tales como una predisposicin heredada a la
hipertensin o a la diabetes.

Factores de riesgo modificables

Tensin arterial: La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms

poderoso que existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad
de padecer un DCV que el normotenso. La HTA representa la primera
causa de complicacin, de forma que el 50% de los pacientes que hacen
un DCV son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan
esta patologa.
Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la
que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de

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formacin de cogulos que se pueden trasladar al cerebro. Tambin las

malformaciones de las vlvulas del corazn suponen un mayor riesgo.
Tabaco: Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo de
cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de
factores de coagulacin de loa sangre.
Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol
en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de
baja densidad (LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes
arteriales. Esta acumulacin se convierte en placa conduciendo a
estenosis y Arterioesclerosis.
Diabetes: Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un
DCV, alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta
aos, disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la
prevalencia de hipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin
diabtica. Es fundamental un buen control del azcar y de la tensin
arterial.

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Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de

alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha
eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la
sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de
desorden
cerebro
vascular
isqumico.
Consumo
de
drogas: La
cocana
puede
actuar
sobre
otros
factores
de
riesgo
como la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular;
tambin reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un
estrechamiento de las arterias. Afecta al corazn produciendo arritmias
y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formacin de cogulos
de sangre.

IV. FISIOPATOLOGA:
ACV ISQUEMICO:
La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de
sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una
lesin que interfiere con el flujo normal de la sangre. Los cogulos ocasionan
isquemia e infarto de dos maneras diferentes:
La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras
partculas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del
corazn, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguneo: ACV
Embolico.
La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran
desde el corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una
arritmia que se genera en las cmaras pequeas del corazn, las

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aurculas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando
que la sangre sea bombeada totalmente fuera de ellas, provocando
estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona del corazn.
Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales,
permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de
tamao como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: ACV
TromboTICO.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS:
* Dficit neurolgico de origen carotideo:
Dficit motor: paresia, parlisis, torpeza de una o las dos extremidades
del mismo lado ms compromiso de cara.
Dficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las
dos extremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara.
Afasia.
Hemianopsia homnima.
Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).

* Dficit Neurolgico Vertebrobasilar:

Dficit Motor: paresia, parlisis, torpeza en cualquier combinacin, incluida
tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes
episodios.
Dficit sensitivo: en cualquier combinacin, que falta habitualmente a uno
o ambos lados de la cara, boca o lengua.
Hemianopsia homnima.
Prdida de visin en ambos campos homnimos (ceguera bilateral
transitoria).
Ataxia e inestabilidad no asociadas a vrtigo.

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VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO:
Una tomografa computarizada del cerebro a menudo se realiza poco despus
del comienzo de los sntomas del ACV.
Se puede realizar una angiografa por resonancia magntica (ARM) o
angiografa por tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos
anormales en el cerebro que puedan haber causado el DCV.
Se puede hacer un eco cardiografa si el DCV pudo haber sido causado por un
cogulo sanguneo proveniente del corazn.
Un dplex carotideo (un tipo de ecografa) puede mostrar si el
estrechamiento de las arterias del cuello (estenosis carotideo) llev a un
DCV.
Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est
bloqueado o sangrando y ayudarle al mdico a decidir si la arteria se puede
reabrir usando una sonda delgada.
Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo completo (CSC),
tiempo de sangra y exmenes de la coagulacin sangunea (tiempo de
protrombina o tiempo parcial de tromboplastina).
Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden
ayudar a determinar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin
auricular) caus el DCV.
Tambin se puede efectuar una puncin raqudea (examen del lquido
cefalorraqudeo).

VII. TRATAMIENTO MDICO:

Medidas teraputicas en urgencias:
A/ Medidas generales: Lo ms importante es la prevencin y tratamiento de
las complicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada
completamente la eficacia de ningn tratamiento especfico.
Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que
obtengamos de la evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el
diagnstico y tratamiento definitivo.

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Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la
hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en
urgencias. Si se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de
conciencia, para determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o
dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin
de patologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda
(administrar heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar
tratamiento hipotensor a no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130
mmHg de presin arterial y si es necesario, no descenderla de forma
brusca, evitando medicacin sublingual.

B/ Tratamiento farmacolgico:
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.
2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.
3. Medicacin vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Medidas anti edema cerebral.
Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal,
herniacin cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa.

C/ / Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrgico.

El edema o hemorragia cerebral causa hidrocefalia obstructiva, siendo
necesario el drenaje ventricular.

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SOAPIE
S: familiar refiere que su mama tuvo un derrame cerebral que no presento
sntomas, fue de un momento a otro

O: paciente se encuentra reposando en posicin semi fowler desorientada a

facie con sonda nasogstrica para dieta con presencia de va salinizada en el
MSI con signo de fvea leve ++ abdomen blando depresible con miccin
espontanea en paal con presencia de eritema.
A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo
arterial e/v hemiplejia del lado contra lateral.
P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las
intervenciones de enfermera durante el turno.
I:
*Se monitorea funciones vitales:
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
*Se canaliza va perifrica .
*Se administra tto prescrito:
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM..
*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol..
*Se realiza balance hdrico
E
*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejora en P/A y FC
:

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