FORM SURVEI PELANGGAN UNIT

GAWAT DARURAT
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
KUMAI

dr ABIMAYU
NIP 19700526 200501 1 013

Nama
:
Alamat
:
Pendidikan :

Usia
:
Jenis Kelamin : L / P

I. Berikan tanda silang ( X ) pada jawaban yang menurut anda tepat.

1. Bagaimana menurut anda KENYAMANAN di UNIT GAWAT DARURAT?
A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

2. Bagaimana menurut anda KEAMANAN saat berada di UNIT GAWAT DARURAT ?

A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

3. Bagaimana menurut anda KETERTIBAN di UNIT GAWAT DARURAT ?

A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

4. Bagaimana Menurut anda KESOPANAN petugas dalam memberikan pelayanan ?

A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

5. Bagaimana menurut anda KERAMAHAN petugas dalam memberikan pelayanan ?

A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

6. Bagaimana menurut anda KETEPATAN waktu petugas dalam memberikan pelayanan?

A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

7. Bagaimana menurut anda KECEPATAN petugas dalam memberikan pelayanan ?

A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

8. Bagaimana menurut anda KEJELASAN INFORMASI yang diperoleh di UNIT GAWAT

DARURAT?
A. Baik

B. Cukup

C. Kurang

II. Bagaimana menurut anda KESELURUHAN PROSES PELAYANAN di UNIT GAWAT

DARURAT ?
Silahkan Berikan Saran dan Masukan anda :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Skor Akhir :

Kumai,

-----------------------------