BAB I

PENDAHULUAN

Kawasaki Disease (KD) juga dikenal sebagai sindrom Kawasaki, lymphnode

syndrome dan mucocutaneous lymphnode syndrome merupakan penyakit autoimun
dengan gejala pembuluh darah ukuran sedang di seluruh tubuh mengalami inflamasi.
Kawasaki disease banyak terjadi pada anak usia di bawah lima tahun. Penyakit ini
mempengaruhi beberapa sistem organ, terutama pembuluh darah, kulit, membran
mukosa, dan kelenjar limfe. Meskipun efek ke sistem organ jarang, tetapi efek yang
paling serius adalah pada organ jantung, karena dapat menyebabkan aneurisma arteri
koroner pada anak yang tidak diobati. Tanpa pengobatan, terjadinya mortalitas
mencapai 1% dalam waktu enam minggu dari onset. Bila dengan pengobatan, angka
mortalitas kurang dari 0,01% di AS.1
Kawasaki disease pertama kali dijelaskan pada tahun 1967 oleh Dr Tomisaku
Kawasaki, yang melaporkan 50 kasus penyakit khas pada anak-anak yang terlihat di
pusat kesehatan palang merah Tokyo di Jepang. Anak-anak ini mengalami demam,
ruam, injeksi konjungtival, limfadenitis leher, inflamasi pada rongga mulut dan bibir,
eritema dan, edema pada tangan dan kaki.2
Penyakit ini awalnya di anggap ringan dan self-limited. Namun laporan
berikutnya mengindikasikan bahwa hampir 2% dari pasien dengan Kawasaki disease
kemudian meninggal oleh penyakitnya. Kematian terjadi pada anak usia kurang dari
dua tahun. Anak-anak ini meninggal saat keadaannya berangsur membaik atau setelah
mereka pulih dari sakitnya. Pemeriksaan postmortem mengungkapkan oklusi
trombotik lengkap pada coronary artery aneurysms (CAAs) dengan infark miokard
sebagai penyebab langsung kematian.2
Pada tahun 1976, Melish dkk pertama kali melaporkan Kawasaki disease di
Amerika Serikat pada suatu kelompok yang terdiri dari dua belas anak dari Honolulu
yang diteliti dari tahun 1971-1973. Kawasaki disease kini diakui di seluruh dunia,
meskipun jumlah kasus terbesar berada di Jepang. Ini merupakan penyebab utama

dari penyakit jantung didapat pada anak-anak di negara maju dan dapat menjadi
faktor risiko penyakit jantung iskemik. Di Amerika Serikat, Kawasaki disease telah
melampaui demam rematik akut sebagai penyebab utama penyakit jantung didapat
pada anak usia kurang dari lima tahun.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Penyakit Kawasaki (PK) atau mucocutaneous lymphnodes syndrome (MCLS)
adalah suatu penyakit peradangan pada anak yang ditandai oleh demam persisten,
peradangan mukokutaneus dan adenopati servikalis, radang bibir dan rongga mulut,
dan eritema serta edema pada tangan dan kaki.2,3
2.2. Epidemiologi
Sejak awal ditemukan pada tahun 1967, lebih dari 170.000 anak telah
didiagnosis dengan KD di Jepang. Baru-baru ini, serangkaian negara Eropa seperti
Inggris dan Italia telah melaporkan kasus KD. Di Jepang, insiden tersebut
diperkirakan melebihi 1000 / 1 juta anak usia di bawah 5 tahun. Di Amerika Serikat
Epidemi sindrom Kawasaki terjadi terutama pada akhir musim dingin dan musim
semi, dengan interval 2-3 tahun. Sekitar 3000 anak dengan sindrom Kawasaki dirawat
setiap tahunnya di Amerika Serikat. Pada umur kurang dari 8 tahun, ternyata anak
AmerikaAsia lebih sering diserang dari pada anak kulit hitam (3:1). Penyakit ini
banyak menarik perhatian, karena mengakibatkan lesi arteri koronaria asimtomatik
sebagai sekuele pada 510% kasus.1,2,3
2.3. Etiologi
Hingga saat ini penyebab pasti belum dapat diketahui, meskipun klinis,
laboratorium dan epidemiologi mengacu kepada penyakit infeksi. Diduga penyakit ini
dipicu oleh gangguan imun yang didahului oleh proses infeksi. Walaupun Rickettsialike bodies telah ditemukan pada jaringan beberapa penderita, tetapi uji serologik
urnumnya negatif, demikian pula biakan negatif. Penyebab lain yang juga menjadi
perkiraan antara lain strain propionibacterium acnes yang dipindahkan oleh tungau ke
manusia, reaksi imun abnormal terhadap virus Epstein -Barr, rubeola, rubella,
hepatitis, parainfluensa, toksin yang diproduksi oleh atau reaksi imunologik terhadap
streptokokus sanguis, treponema pallidum, leptospira, brucella atau mikoplasma.1,3
3

2.4. Patofisiologi
Pada stadium awal penyakit, sel endotelial dan lapisan tengah vaskuler (tunika
media) menjadi edema, tetapi lamina elastis interna masih utuh. Lalu, kira-kira 7-9
hari setelah onset demam, masuknya netrofil pada permukaan intima, yang dengan
cepat diikuti oleh proliferasi limfosit CD8+ (sitotoksik) dan sel plasma penghasil IgA.
Sel-sel inflamasi mensekresi bermacam-macam sitokin (seperti tumor necrosing
factor (TNF), faktor pertumbuhan endotelial vaskular, faktor kemotaksis dan aktifasi
monosit), interleukin (IL, misal: IL-1, IL-4, IL-6), dan matriks metaloproteinase
(MMP, terutama MMP3 dan MMP9) yang menargetkan sel-sel endotel dan
menyebabkan serangkaian peristiwa yang menghasilkan fragmentasi lamina elastis
internal dan kerusakan vaskular.
Selama beberapa minggu atau bulan berikutnya, sel-sel inflamasi yang aktif
digantikan oleh sel fibroblas dan monosit, dan jaringan ikat fibrosa mulai terbentuk
dalam dinding pembuluh darah. Dinding intima berproliferasi dan menebal. Dinding
pembuluh akhirnya menjadi menyempit atau tersumbat akibat stenosis atau trombus.
Sebagian besar patologi dari penyakit ini disebabkan oleh vaskulitis arteri sedang.
Awalnya, neutrofil yang hadir dalam jumlah besar, tapi dengan cepat beralih dan
menyusup ke sel mononuklear, limfosit T, dan imunoglobulin A (IgA)-yang
memproduksi sel plasma. Semua peradangan melibatkan tiga lapisan pembuluh.
Selama seluruh proses, kerusakan vaskular yang terbesar adalah ketika terjadinya
peningkatan progresif jumlah trombosit dalam serum, dan ini adalah titik puncak
penyakit dengan risiko yang paling signifikan adalah kematian.3

2.5. Manifestasi Klinis

Sering kali penyakit ini terlupakan dan baru terdiagnosis setelah anak
menderita demam tinggi berkepanjangan dan pemeriksaan darah terhadap adanya
infeksi yang rutin dikerjakan (seperti infeksi typhus, infeksi hepatitis, tuberkulosis)
menunjukkan hasil yang negative. Pada saat yang bersamaan berbagai antibiotika
telah dicoba. Memang sebagian anak yang terjangkit baru menunjukkan gejala
Kawasaki yang khas setelah demam tinggi 5 hari. Tetapi ada petunjuk gejala inti yang
bisa dipakai sebagai pegangan untuk secara dini mencurigai anak terpapar infeksi ini.5
2.5.1. Perjalanan penyakit
2.5.1.1. Fase Akut (10 hari pertama )
Anak tampak sangat sakit dan mudah tersinggung. Kriteria diagnostic mayor
yang ditetapkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adalah
sebagai berikut :
a. Demam mendadak tinggi selama 5 hari atau lebih. Injeksi konjungtiva bilateral.
b. Orofaringeal eritema, lidah"Strawberry", atau bibir kering merah.
c. Eritema dan edema tangan dan kaki, deskuamasi periungal.
d. Ruam eritematus umum
e. Limfadenopati serviks lebih dari 0,6 inci (1,5 cm)
f. Perikarditis, miokarditis, kardiomegali, gagal jantung, dan efusi pleura.
g.Temuan terkait lainnya termasuk meningitis, arthritis, piuria steril,muntah dan diare

2.5.1.2. Fase Subakut (hari 11-25)

5

a) Gejala akut dari tahap I mereda sampai temperatur kembali normal.

b) Anak tetap mudah tersinggung dan tidak nafsu makan.
c) Kering, celah bibir pecah.
d) Deskuamasi jari tangan dan jari kaki.
e) Trombus koroner, aneurisma, infark miokard, dan gagal jantung.
f) Trombositosis puncak pada 2 minggu.
2.5.1.3. Fase Konvalesen (6 8 minggu dari awitan)
Pada fase ini laju endap darah dan hitung trombosit mencapai nilai normal
kembali, dapat dijumpai garis transfersa yang dikenal sebagai Beaus line.
Meskipun anak tampak menunjukkan perbaikan klinis, namun kelainan jantung dapat
berlangsung terus.

Gambar 1.a.injeksi konjungtiva bilateral tanpa eksudat pada Kawasaki6

Gambar 1.b.wajah pasien penyakit kawasaki dengan

injeksi konjungtiva, bibir pecah-pecah, dan skin rashes 9

Gambar 2a. Lidah Strawberry9

Lidah strawberry (gambar2 B)10

Gambar 3 a.Eritem dan edema pada Kawasaki 6

Gambar3b.Bibir pecah-pecah dan pembengkakan

sendi jari9

Gambar 4 a.Rash pada kawasaki6

Gambar 4 b.skin rash dismorfik pada penyakit

kawasaki6

Gambar 5.Skin rash dan

lymphadenopati

servikal (sisi kanan, diameter >1.5 cm ). 9

Gambar 6.Indurasi tempat suntikan BCG.9

Gambar 7.Deskuamasi pada Kawasaki6

Gambar 8.Beaus line pada kawasaki6

2.6.Diagnosis
Gejala-gejala penyakit Kawasaki adalah karena peradangan sistemik. Adalah penting
untuk menyadari bahwa tidak semua gejala sering hadir pada saat yang sama, sehingga
pemeriksaan ulang mungkin diperlukan sebelum diagnosis dapat dibuat. Diagnosis penyakit
kawasaki didasarkan pada gejala klinis semata. Diagnosis penyakit kawsaki dapat ditegakkan
jika ditemukan gejala demam ditambah empat dari lima kriteria lain.Tidak ada pemeriksaan
penunjang yang dapat memastikan diagnosis. Empat atau lebih dari gejala berikut tedapat
pada (Tabel 1):7

Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk penyakit Kawasaki

Diagnosis membutuhkan demam yang tidak jelas selama 5 hari disertai adanya 4
tanda sebagai berikut:
Perubahan Mukosa oral, termasuk bibir merah atau retak, faring eritema , atau
lidah stroberi
Bilateral nonexudative konjungtivitis
Limfadenopati servikal, biasanya unilateral, dengan satu node 1,5 cm
10

 Ruam polymorphous
Perubahan Ekstremitas (eritema pada telapak tangan dan telapak kaki,
pembengkakan tangan dan kaki, deskuamasi periungual dalam fase penyembuhan)
Sumber : The Permanente Journal/ Winter 2009/ Volume 13 No. 1
Trombositosis, yang biasanya terjadi sekitar minggu kedua sampai ketiga dari
awal sakit, dengan nilai rata-rata 700.000 / mm3
Tingkat abnormal lipid serum, termasuk peningkatan kadar trigliserida dan lowdensity lipoprotein dan penurunan tingkat high-density lipoprotein.
Hiponatremia (natrium tingkat <135 mEq / L), dikaitkan dengan peningkatan
risiko
aneurisma arteri koroner
Ekokardiografi
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang terpenting dan harus dilakukan
pada semua pasien yang didiagnosis penyakit kawasaki atau kecurigaan penyakit
kawasaki. Tujuan ekokardiografi terutama mendeteksi kelainan arteri kororner dan
gangguan fungsi jantung yang lain. Ekokardiografi pertama dilakukan saat diagnosis
ditegakkan. Jika tidak ditemukan kelainan, ekokardiografi diulang 2 minggu setelah
awitan dan kemudian diulang lagi setelah 6 minggu sejak awitan. Jika hasilnya
normal dan laju endap darah sudah normal maka ekokardiografi tidak harus diulang
lagi. Jika ditemukan kelainan pada fase akut, ekokardiografi

dapat diulang

setidaknya sekali seminggu, bahkan jika perlu tiap 48 jam untuk memantau
pertambahan dimensi aneurisma arteri koroner atau pembentukan trombus. Ukuran
normal diameter arteri koroner pada anak 2 mm dan pada remaja 5 mm. 1,8
Kementrian kesehatan Jepang mendefinisikan arteri koroner yang abnormal
dengan diameter lumen >3 mm pada anak <5 tahun dan >4 mm pada anak yang
berusia >5 tahun. Segmen arteri koroner yang sakit atau terserang dapat menunjukkan
tanda ireguler, diameter yang membesar dari proksimal ke distal, dinding yang
menebal atau tidak jelas atau lumen yang tidak terlihat akibat oklusi trombus. Kadang

11

jika bagian distal dari arteri koroner terkena, menyulitkan deteksi secara
ekokardiografi. Kelainan arteri koroner kiri lebih banyak dijumpai dari yang kanan.
Penurunan fungsi ventrikel kiri dapat dijumpai. Regurgitasi katup trikuspid, mitral
dan aorta dapat dijumpai pada 50 % anak pada fase akut, diduga akibat miokarditis,
infark miokard atau oklusi arteri koroner. Dapat juga dijumpai efusi perikardium.1,8

Gambar 8. Evaluasi penyakit Kawasaki diduga tidak lengkap.1

Dengan tidak adanya gold standar untuk diagnosis, algoritma ini tidak dapat
menjadi bukti melainkan mewakili pendapat komite ahli. Konsultasi dengan para ahli

12

harus dicari bila diperlukan. Bayi > 6 bulan demam hari ke-7 tanpa penjelasan
lainnya harus menjalani pemeriksaan laboratorium, jika bukti peradangan sistemik
ditemukan, lakukan ekokardiogram, bahkan jika bayi tidak memiliki kriteria klinis.1
2.7. Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada kawasaki sering berkaitan dengan infeksi virus pada
tahap awal pada penyakit. Berikut ini adalah tabel perbandingan antara penyakit
kawasaki dengan infeksi lainnya.12

2.8 Penatalaksanaan

13

Oleh karena penyebab penyakit kawasaki belum diketahui, maka tidak

tersedia terapi spesifik. Pengobatan biasanya bersifat suportif. Terapi untuk
keterkaitan kardiovaskular sangat rumit dan tidak terdapat keseragaman cara
tatalaksaanya. Berbagai regimen dianjurkan untuk pengobatan penyakit kawasaki
dengan kelebihan dan kelemahannya. Untuk mengurangi resiko komplikasi,
penatalaksanaan dilakukan segera setelah kemunculan gejala dan tanda, terutama
apabila masih ada demam. Tujuan penatalaksanaan awal adalah menurunkan demam
dan inflamasi serta mencegah kerusakan jantung. Untuk mencapai tujuan itu,
penatalaksanaan awal antara lain:11
Gamaglobulin. Pemberian gamaglobulin secara intravena dapat
menurunkan resiko masalah arteri koronarius. Di masa lalu, IVIG diberikan sebagai
dosis rendah selama 4 hari (400 mg / kg / hari), namun studi baru telah menunjukkan
bahwa dosis tunggal yang tinggi lebih efektif. Dalam prakteknya saat ini, dosisnya
adalah 2 g / kg secara intravena dalam waktu 10-12 jam.
Aspirin. Aspirin dosis tinggi dapat membantu menangani inflamasi.
Aspirin juga bisa mengurangi rasa sakit dan inflamasi sendi, juga menurunkan
demam. Penanganan sindrom Kawasaki merupakan pengecualian terhadap aturan
tidak boleh menggunakan aspirin pada anak-anak. Sebagian besar ahli menggunakan
dosis tinggi aspirin untuk jangka waktu bervariasi, diikuti dengan dosis rendah aspirin
untuk efek antiplatelet. Aspirin dosis tinggi (80-100 mg / kg / hari secara oral dibagi
dalam 4 dosis) diberikan pada fase akut untuk efek anti-inflamasi. Hal ini berlanjut
sampai hari ke-14 penyakit atau sampai pasien telah afebris untuk 48-72 jam. Setelah
pasien tetap afebris untuk 48-72 jam, dosis rendah aspirin dimulai untuk aktivitas
antiplatelet nya. Dosisnya adalah 3-5 mg / kg / hari untuk total 6-8 minggu selama
pasien tidak menunjukkan bukti kelainan koroner. Untuk pasien yang memiliki
aneurisma, aspirin harus dilanjutkan sampai aneurisma resolusi atau harus dilanjutkan
tanpa batas.

14

Karena risiko komplikasi serius, penatalaksanaan awal biasanya diberikan di rumah

sakit.
Setelah penatalaksanaan awal
Setelah demam turun pasien diberikan aspirin dosis rendah selama 6 8
minggu, dan lebih lama jika sudah mengalami aneurisma arteri koronarius. Aspirin
membantu mencegah penggumpalan darah. Tetapi, jika pasien mengalami flu atau
cacar air (varicella/chickenpox) selama pengobatan, aspirin harus dihentikan.
Pemberian aspirin berhubungan dengan sindrom Reye, penyakit jarang dan serius
yang mempengaruhi darah, hati, dan otak anak dan remaja setelah infeksi virus.
Tanpa pengobatan, sindrom Kawasaki bertahan selama kira-kira 12 hari,
meskipun komplikasi jantung dapat muncul setelahnya dan bertahan lama. Dengan
pengobatan, pasien dapat membaik segera setelah pemberian gamaglobulin pertama.12
Pengobatan terhadap Sindrom Kawasaki yang resisten terhadap IVIG
Pasien yang dosis kedua terapi IVIG gagal dapat diobati dengan
kortikosteroid. Metilprednisolon intravena dapat diberikan 30 mg / kg selama 2-3 jam
diberikan sekali sehari selama 1-3 hari.
Pengobatan alternatif adalah infliximab (Remicade) 5 mg / kg, yang
merupakan antibodi monoklonal tikus-manusia chimeric diarahkan terhadap tumor
necrosis factor-alpha solubel dan terikat membran. Beberapa studi telah menemukan
infliximab berguna dalam mengobati penyakit Kawasaki yang tahan terhadap IVIG.
Burns dkk melaporkan infliximab sama efektifnya dengan dosis kedua IVIG pada
pasien yang tidak respon dengan dosis pertama IVIG.
Terapi alternatif lain untuk kasus resisten antara lain siklofosfamide dengan
dan tanpa methotrexate, namun, efektivitas perawatan ini masih belum pasti karena
mereka telah digunakan hanya dalam sejumlah kecil kasus. Berikut ini adalah terapi
tambahan untuk pasien yang tidak merespon terapi konvensional.
Ulinastatin adalah inhibitor tripsin manusia dimurnikan dari urin manusia.
Telah digunakan hanya di Jepang untuk kasus-kasus yaang sukar disembuhkan dari

15

penyakit Kawasaki dan diyakini berfungsi dengan menghambat elastase neutrofil dan
sintase prostaglandin H2 pada tingkat mRNA.
Di masa depan, dengan mengidentifikasi tanda tangan genetic untuk
kelompok ini, terapi lebih agresif, seperti terapi antitoksin, plasmaferesis, atau
siklosporin A, dapat digunakan untuk mengurangi komplikasi perifer.
Observasi masalah jantung
Jika pasien menunjukkan masalah jantung, pemeriksaan lanjutan untuk
memeriksa jantung dilakukan sekitar enam sampai delapan minggu setelah penyakit
mulai. Jika pasien mengalami masalah jantung yang berkelanjutan, pasien dapat
dirujuk ke spesialis jantung anak. Pada beberapa kasus, anak dengan aneurisma arteri
koronarius membutuhkan:13
Antikoagulan. Obat-obat seperti aspirin, klopidogrel, warfarin, dan heparin
membantu mencegah pembentukan gumpalan darah.
Angioplasti arteri koronarius. Prosedur ini membuka arteri yang telah
menyempit sampai menghambat aliran darah ke jantung.
Pemasangan stent. Prosedur ini menanam alat pada arteri yang tersumbat untuk
membantu membiarkan arteri tetap terbuka dan mengurangi resiko sumbatan ulang.
Pemasangan stent dapat menemani angioplasti.
Bypass graft arteri koronarius. Operasi ini membuat saluran baru melewati
arteri yang tersumbat atau menyempit dengan mengambil pembuluh darah dari kaki,
dada, atau tangan sebagai graft.
2.9. Komplikasi dan Prognosis
Penyakit Kawasaki adalah penyebab utama penyakit jantung didapat pada
anak. Sekitar 1 dari 5 anak dengan sindrom ini mengalami masalah jantung, tetapi
hanya sedikit yang mengalami kerusakan permanen. Komplikasi jantung meliputi:
Miokarditis, Mitral regurgitasi, Disritmia, Aneurisma arteri koronaria,vaskulitis.12

16

Masing-masing komplikasi dapat menyebabkan kerusakan pada jantung.

Inflamasi arteri koronarius dapat menuju pelemahan dan penonjolan dinding arteri
(aneurisma). Aneurisma meningkatkan resiko gumpalan darah terbentuk dan
menyumbat arteri, yang dapat menyebabkan serangan jantung atau menyebabkan
perdarahan internal yang mengancam nyawa. Pada sedikit anak yang mengalami
masalah arteri koronarius, sindrom Kawasaki dapat berakibat fatal meskipun dengan
perawatan.12
Dengan penanganan tepat dan cepat, prognosis bagus. Data terbatas, tetapi di
Amerika Serikat, kematian terjadi kira-kira 1% dari anak-anak yang terkena penyakit
ini. Pada anak-anak di bawah 1 tahun, tingkat kematian melebih 4%. Pada anak-anak
berumur 1 tahun atau lebih, tingkat kematian kurang dari 1%. Rata-rata tingkat
kematian di Jepang adalah 0,1-0,3%. Puncak kematian terjadi 15-45 hari setelah onset
demam. Sampai sekarang, tidak ada kematian dilaporkan pada kasus sindrom
Kawasaki pada orang dewasa.13

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Jane W. Newburger, Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki
Disease, P: 1708-1728, PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004.
2. Candra K. Siregar, Kelainan Jantung Pada Penyakit Kawasaki, Lembaga Emu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RS Ujung Pandang, Ujung Pandang.
Hal : 38-40, Cermin Dunia Kedokteran No. 75, 2004
3. Noah S Scheinfeld, Kawasaki Disease , Available at: http://emedicine.medscape.com/
diakses 16 November 2011.
4. Mahr A. Kawasaki disease. Orphanet Encyclopedia, June 2004, P : 1-5
5. Rubiana S. Penyakit Kawasaki Penyebab Kelainan Pada Pembuluh Darah Koroner Anak,
Staf Kardiologi Anak Pelayanan Jantung Terpadu, RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta
6. Circulation . (2001) .Diagnostic Guidelines for Kawasaki Disease. Diperoleh 19 Maret
2014, dari http://circ.ahajournals.org/content/103/2/335.full.pdf+html
7. Janelle R Cox, Recognition of Kawasaki Disease, The Permanente Journal/ Winter 2009/
Volume 13 No. 1
8. Anne H. Rowley, Kawasaki Disease, In : Richard E Behrman, Nelson Textbook of
Pediatrics 17th Edition, Chapter : 156
9. Molecules to humans .(2006).Cardiovascular Lesions of Kawasaki Disease: From Genetic
Study to Clinical Management .Diperoleh 19 Maret 2014.dari http:// cdn.intechopen.com
/pdfs-wm/37890.pdf

10. Scheinfeld, Kawasaki Disease,(2014)http://emedicine.medscape.com/article/965367overview#aw2aab6b2b5aa)

11. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deferding RR. Kawasaki Disease. In: Hay WW,
Levin MJ, Sondheimer JM, Deferding RR. Lange Current Diagnosis & Treatment Pediatrics.
19th ed. USA 2009: 556-7.
12. Rowley AH, Shulmen ST. Kawasaki Disease. In: Behrman RE, Kleigemen RM, Jenson
HB. Nelson text bok of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia 2007: 1036-1042.

18