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Taller

EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA


Y TDHA: DIAGNSTICO PRECOZ
Moderadora:
Alfonsa Lora Espinosa
Pediatra, CS Ciudad Jardn, Mlaga.

Trastorno por dficit de atencin


con o sin hiperactividad:
aspectos prcticos para
el pediatra de Atencin Primaria

Ponentes/monitores:

Alfonsa Lora Espinosa


Pediatra. CS Ciudad Jardn, Mlaga.
aloraes@telefonica.net

 Lefa-Sarane Eddy Ives


Pediatra, Centre Medic Sant Ramon, Santa
Coloma de Gramanet, Barcelona.
 Alfonsa Lora Espinosa
Pediatra, CS Ciudad Jardn, Mlaga.

Lefa-Sarane Eddy Ives


Pediatra. Centre Medic Ramon, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona.
lefaseddy@comb.es

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Lora Espinosa A, Eddy Ives LS.Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad: aspectos
prcticos para el pediatra de Atencin Primaria.
En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra
2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 257-9.

INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDA/H),
por sus caractersticas: prevalencia, impacto y vulnerabilidad, constituye un
claro ejemplo de la patologa que debe ser abordada desde el mbito de
Atencin Primaria.
Durante el primer semestre de 2006 se ha realizado una investigacin
sobre la atencin al nio y adolescente por el pediatra de Atencin Primaria (PAP) en las comunidades de Andaluca, Extremadura y Madrid, cuyos
resultados estn pendientes de publicacin.
La mayora de los pediatras que han respondido estas encuestas considera adecuado que el TDA/H figure en la cartera de servicios del PAP.
Entre el 28-39% de los PAP de estas comunidades manifiesta asumir en
sus consultas la atencin a estos nios y sus familias, mientras el 61-72%
los deriva a Atencin Especializada.
Las barreras expresadas para asumir la atencin a los nios que tienen
TDA/H son, entre otras, la falta de tiempo, de formacin y de comunicacin eficaz con Atencin Especializada.
Este taller surge como respuesta a la necesidad sentida de mejorar la
formacin del PAP en la atencin al nio y adolescente con TDAH.

257

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 6

Figura I. Algoritmo 1.

Fuente: www.icsi.org

Figura II. Algoritmo 2.

Fuente: www.icsi.org

258

TRASTORNO

POR DFICIT DE ATENCIN CON O SIN HIPERACTIVIDAD: ASPECTOS PRCTICOS PARA EL PEDIATRA DE

OBJETIVOS DEL TALLER


1.

Mejorar la atencin a los nios y adolescentes con


TDA/H y sus familias.

2.

Facilitar al PAP herramientas prcticas para el


reconocimiento, el diagnstico, el tratamiento y
el seguimiento de los nios con TDA/H.

ATENCIN PRIMARIA

disponible sobre TDA/H, pasaremos a analizar, siguiendo el hilo conductor de un caso clnico, las funciones
del PAP, aportando las herramientas y reforzando las
habilidades necesarias para cada actividad. Algoritmos
1 y 2.
Cronograma:

Introduccin terica: 30 minutos.

Desarrollo de caso clnico: 60 minutos.

Debate y conclusiones: 30 minutos.

METODOLOGA
Tras una introduccin terica breve para exponer
los conocimientos actualizados y la evidencia cientfica

259

Taller
EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
Y TDHA: DIAGNSTICO PRECOZ

El pediatra de Atencin Primaria


y TDHA: diagnstico precoz

Moderadora:
Alfonsa Lora Espinosa
Pediatra, CS Ciudad Jardn, Mlaga.
Ponentes/monitores:

Lefa-Sarane Eddy Ives


Pediatra, Centre Medic Ramon, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona.
lefaseddy@comb.es

 Lefa-Sarane Eddy Ives


Pediatra, Centre Medic Sant Ramon, Santa
Coloma de Gramanet, Barcelona.
 Alfonsa Lora Espinosa
Pediatra, CS Ciudad Jardn, Mlaga.

Alfonsa Lora Espinosa


Pediatra, CS Ciudad Jardn, Mlaga.
aloraes@telefonica.net

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Eddy Ives LS, Lora Espinosa A. El pediatra de
Atencin Primaria y TDHA: diagnstico precoz. En:
AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2006.
Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 261-6.

El pediatra de Atencin Primaria dispone de varias guas de prctica clnica (GPC) para orientar la evaluacin y el diagnstico del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH1,2. La gua de la Asociacin
Americana de Pediatra (AAP) cita seis recomendaciones; la primera recomendacin es la necesidad de realizar desde Atencin Primaria en las revisiones de salud general del nio, una vez que haya comenzado su etapa
de escolarizacin, cribados para el TDAH. En dichos cribados se debern
valorar bsicamente tres factores: el rendimiento escolar del nio, si le
gusta asistir a la escuela y si tiene problemas de comportamiento. Para ello
ser til realizar las siguientes preguntas a los padres o tutores:

Cmo es el rendimiento escolar de su hijo? Es adecuado o est por debajo de lo esperado?

Su profesor ha detectado algn problema de aprendizaje?

Tiene problemas para completar sus tareas escolares o deberes? Los hace solo o tiene que insistir y estar a su lado para que
los complete?

Es feliz en la escuela? Le gusta acudir a la escuela?

Tiene conocimiento de algn problema de conducta en la escuela? Ha recibido algn aviso de mal comportamiento de su hijo en
la escuela?
261

ACTUALIZACIN

Tiene algn problema de conducta en casa? Le


cuesta que obedezca sus demandas?

Tiene algn problema de conducta cuando se


relaciona con otros nios de su edad, tanto en
casa como en distintos entornos?

EN

P E D I AT R A 2 0 0 6

Segn si las manifestaciones nucleares predominantes


son de inatencin o de hiperactividad-impulsividad, el
DSM-IV-TR distingue tres subtipos:
a)

Si las respuestas orientan hacia la presencia de dificultades a nivel escolar y de problemas de comportamiento, ser obligado descartar un TDAH teniendo en cuenta que la sintomatologa nuclear de dicho trastorno es:
inatencin, hiperactividad e impulsividad.
La segunda recomendacin de la GCP de la AAP es
basar el diagnstico del TDAH en los criterios diagnsticos del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales, cuarta edicin, texto revisado (DSM-IV-TR)
(tabla I)3. Se valorar verbalmente o por escrito la presencia o no de los 18 tems de sntomas especficos del
TDAH. La sintomatologa deber haber comenzado
antes de los 7 aos, llevar ms de seis meses de evolucin, estar presente en dos o ms ambientes (casa, escuela), ser desproporcionada para la edad de maduracin del nio y no aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo (autismo), esquizofrenia u otros procesos psicticos, ni poder
explicarse mejor por otro trastorno mental.

b) TDAH, con predominio hiperactivo-impulsivo. Es


cuando se cumple un mnimo de seis sntomas de
hiperactividad-impulsividad, pero no de inatencin.
Es ms comn en nios preescolares, y es posiblemente el precursor evolutivo del subtipo combinado. La gran mayora presentar problemas de
conducta.
c)

Finalmente, para poder hablar de trastorno ser preciso comprobar que la mencionada sintomatologa est
creando al nio problemas a nivel social o acadmico, lo
que puede valorarse a travs de la presencia de:

Dificultades en el aprendizaje escolar.

Problemas de relacin con hermanos y/o iguales.

Dificultad para realizar con independencia las


tareas escolares y del hogar.

Baja autoestima.

TDAH,con predominio del dficit de atencin. Es


cuando hay al menos seis de los nueve sntomas
de inatencin, pero no se cumple un mnimo de
seis sntomas del apartado hiperactividad-impulsividad. El dficit principal es la lentitud en el procesamiento de la informacin. En cuanto a la conducta social, son ms pasivos y no suelen evidenciar problemas de control emocional.

TDAH, tipo combinado. En este caso se cumplirn al menos seis criterios de inatencin y otros
tantos de hiperactividad-impulsividad, por lo que
en este subtipo habr problemas tanto de comportamiento como de aprendizaje. El 80% de los
casos de TDAH corresponde a este grupo.

La tercera recomendacin de la GCP de la AAP para


una correcta evaluacin del trastorno es la obtencin de
informacin de los padres o cuidadores sobre el comportamiento del nio, su inicio y duracin, el grado de
afectacin que representa para el nio y el grado de distorsin que representa para la familia. Esta informacin se
obtendr a travs de la entrevista clnica y tambin podr
obtenerse, o complementarse, a travs de escalas de
evaluacin especficas del TDAH para padres. Estas escalas no son diagnsticas, pero s aportarn una informacin estructurada que servir para orientar el diagnstico y tambin para controlar la evolucin del nio a lo
largo del tiempo una vez comenzado el tratamiento.
En la entrevista con los padres se debern descartar
situaciones que puedan producir sintomatologa que

Conductas disruptivas y de riesgo.

262

EL

P E D I AT R A D E

AT E N C I N P R I M A R I A

TDHA:

DIAGNSTICO PRECOZ

Tabla I. Criterios para el diagnstico de TDAH del DSM-IV-TR


A. (1) y/o (2)
1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
Sntomas de desatencin, a menudo:
No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
Es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
tems de hiperactividad, a menudo:
Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
Habla en exceso.
tems de impulsividad, a menudo:
Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
Tiene dificultades para guardar turno.
Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
B.Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes
de los 7 aos de edad
C.Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en escuela
o trabajo y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

semeje un TDAH, como por ejemplo: dficit sensoriales, sobre todo hipoacusia, anemia que puede producir inatencin, medicacin crnica que ocasione irritabilidad (fenobarbital, salbutamol), trastornos del sueo,
estilo educativo incorrecto, maltrato y/o abuso sexual,
expectativas parentales inadecuadas por la edad o

coeficiente intelectual del nio. Adems se deber valorar a travs de la historia clnica la existencia de situaciones mdicas que podran favorecer el desarrollo
posterior de un TDAH, como son: encefalitis, meningitis, intoxicacin por plomo o exposicin fetal a alcohol o cocana.

263

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 6

reas: hiperactividad-impulsividad (tiene excesiva inquietud motora; molesta frecuentemente a otros nios;
exige inmediata satisfaccin a sus demandas; se mueve
constantemente, intranquilo; es impulsivo e irritable);
dficit de atencin (tiene dificultades de aprendizaje escolar; se distrae fcilmente, muestra escasa atencin; est
en las nubes, ensimismado; deja por terminar las tareas
que empieza; sus esfuerzos se frustran fcilmente, es
inconstante); y trastorno de conducta (tiene dificultad
para las actividades cooperativas; es mal aceptado por el
grupo; niega sus errores o echa la culpa a otros; a menudo grita en situaciones inadecuadas; contesta con facilidad; es irrespetuoso y arrogante; discute y pelea por
cualquier cosa; tiene explosiones impredecibles de mal
genio; le falta el sentido de la regla, del juego limpio; se
lleva mal con la mayora de compaeros; acepta mal las
indicaciones del profesor).

Debido a que es necesario para hacer el diagnstico


que la conducta est presente en dos o ms ambientes,
ser preciso obtener informacin directamente de los
educadores del nio; sta es la cuarta recomendacin.
Para ello son tiles los informes escolares, pues en
muchas ocasiones describirn en el nio la presencia de
la sintomatologa tpica del trastorno. Ahora bien, adems interesar obtener informacin estructurada a travs de escalas de evaluacin para maestros especficas
para el TDAH.
Existen mltiples escalas, tanto para padres como
para maestros; las siguientes son las ms utilizadas en
nuestro medio:
SNAP-IV (versin abreviada). Es una revisin de la escala de Swanson, Nolan y (and) Pelham (SNAP) adaptada a
los criterios del DSM-IV para el TDAH. Evala los tres sntomas nucleares del trastorno; los tems 1-9 son los de
inatencin y los tems 10-18 los de hiperactividad e impulsividad. En cada tem se puede responder 0 (no, o no del
todo), 1 (s, un poco), 2 (s, bastante), o 3 (s, mucho). Por
una parte, se puede obtener una puntuacin total tras la
suma de los valores de cada tem dividido por 18; el punto
de corte es diferente segn hayan respondido los padres
(1,78) o el maestro (2,56). Por otra parte, permite obtener puntuaciones parciales para los tems de inatencin
tras la suma de los valores de los nueve tems de inatencin dividido por nueve, con puntos de corte 1,44 para
padres y 1,78 para maestros; y puntuaciones parciales
para los tems de hiperactividad-impulsividad tras la suma
de los valores de sus nueve tems dividido por nueve, con
puntos de corte 1,67 para padres y 2,0 para maestros.

Tiene un baremo con los siguientes puntos de corte:

10 para la subescala hiperactividad (percentil 95).

10 para la subescala dficit de atencin (percentil 93).

18 para la subescala hiperactividad-dficit de


atencin 18 (percentil 95).

11 para la subescala trastorno de conducta (percentil 91).

30 para la puntuacin global del cuestionario (percentil 95).

Al margen de disponer de un punto de corte, la escala permite recoger el listado de tems de TDAH puntuados positivamente (2 y 3) y as comprobar si cumple
el criterio A (tabla I) para el diagnstico del mencionado trastorno segn el DSM-IV-TR.

La ventaja de utilizar este cuestionario es que ha sido


validado en poblacin espaola. Sus inconvenientes son
bsicamente dos: el baremo no tiene diferentes puntuaciones segn edad y sexo, y no hay versin para padres, nicamente existe una versin para maestros.

EDAH o escala para la evaluacin del trastorno por


dficit de atencin con hiperactividad4,5. Es una escala
especfica para maestros. Consta de 20 tems puntuables
0 (nada), 1 (poco), 2 (bastante) o 3 (mucho). Evala tres

Escalas de evaluacin de Conners6. Son las ms conocidas y utilizadas. Existen dos versiones, una del ao
1989 y otra ms reciente de 1997. Hay escalas para padres, maestros y tambin una para ser autoadministra-

264

EL

P E D I AT R A D E

AT E N C I N P R I M A R I A

DIAGNSTICO PRECOZ

CAS (Child Anxiety Scale) o Cuestionario de


ansiedad infantil7. Es para aplicar en nios de
6-8 aos y tambin tiene baremos en poblacin espaola segn sexo y curso escolar
(1.-3. de enseanza primaria). Consta de 20
preguntas. La persona que aplica el cuestionario ir formulando las preguntas. El nio en
su hoja de respuestas tendr 20 imgenes
(mariposa, cuchara, pez, etc.), una para cada
pregunta, con un cuadrado y un crculo a la
derecha e izquierda de cada imagen, respectivamente. Al nio se le explicar que debe
marcar el crculo si su respuesta es s y el
cuadrado si su respuesta en no. Es una forma amena y ldica de aplicar el cuestionario,
evitando as las distracciones y el desinters
por las preguntas.

da por el propio adolescente (12-17 aos). Dentro de


estos tres grupos existe la versin completa o larga, y la
versin abreviada o corta (S); sta es la que habitualmente se prefiere utilizar. Estn editadas en tres idiomas:
ingls, castellano y francs. Presentan diferentes baremos segn edad y sexo. Las escalas de 1997, a diferencia de las de 1989, tienen las mismas subescalas tanto
para el formato de padres, el de maestros, como el del
adolescente; las cuatro subescalas se denominan: oposicional, problemas de nivel cognitivo/distraccin, hiperactividad, e ndice de Conners de TDAH. Los nombres de
las escalas abreviadas de 1997 son: escala de Conners
para padres revisada (S), escala de Conners para maestros revisada (S), escala del reporte personal de
Conners-Wells (S).
La ventaja de usar estos cuestionarios es su extensa
utilizacin en todo el mundo, tanto para la investigacin
como para la prctica clnica. Su inconveniente es que
no hay baremo para la poblacin espaola.

CEDI (Cuestionario espaol para la depresin


infantil) (Rodrguez Sacristn y Cardoze, modificado de Beck)8,9. Consta de 16 tems que
evalan diferentes aspectos de la depresin:
alteraciones del nimo, de las funciones vegetativas, autoimagen y capacidad hednica. Se
presenta en dos formas: I, para nios de 5-10
aos; II, para nios de 11-16 aos. El CEDI I
deber ser respondido por el padre/madre o
tutor. Cada tem dispone de tres respuestas
puntuables de 0 a 2, desde ausencia del sntoma a la de mayor manifestacin de ste. El
CEDI II deber ser respondido por el propio
nio. En ste cada tem dispone de cuatro respuestas puntuables de 0 a 3, desde ausencia a
la mayor intensidad del sntoma. Una puntuacin por debajo de 7 se considera nio sin
depresin; 7-12 puntos depresin ligera; 1317 puntos depresin moderada; igual o mayor
de 18 puntos depresin grave.

Aparte de evaluar la presencia de TDAH, es necesario


descartar la presencia de otros trastornos coexistentes o
comrbidos (quinta recomendacin de la GPC). Alrededor de un 30% de los casos tendr comorbilidad en el
momento de hacer el diagnstico; los problemas se pueden clasificar en tres grandes grupos:

TDHA:

Trastornos emocionales. Al margen de la baja


autoestima que prcticamente ser la norma, el
nio con TDAH tiene un mayor riesgo de desarrollar un problema de ansiedad y depresin que
la poblacin general. Para descartar dichos trastornos, ser til el empleo de los siguientes cuestionarios:
STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children)6. Consta de dos escalas de 20 tems cada una de autorreferencia o autoaplicable: AE para medir ansiedad-estado (state) y A-R
para medir ansiedad-rasgo (trait). Se utiliza en
nios de 9 a 15 aos. Dispone de un baremo
en centiles diferenciados segn sexo y curso
escolar.

265

Problemas de aprendizaje. El nio con TDAH


tiene pocas habilidades para organizarse y su
memoria de trabajo es escasa (no tiene una
buena memoria a corto plazo y le cuesta activarla), ambas cosas son necesarias para hacer

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 6

los trabajos escolares. As es que, tanto por su


inatencin, por su escasa capacidad organizativa,
como por su pobre memoria de trabajo, tendr
problemas de aprendizaje. Adems podr presentar de forma comrbida un trastorno especfico del aprendizaje (dislexia, discalculia), lo que
dificultara an ms su progresin en los estudios. Para su evaluacin se puede utilizar una
batera de pruebas pedaggicas para valorar la
lectura (rapidez, automatizacin, comprensin),
caligrafa, ortografa, clculo matemtico y solucin de problemas.

cencia hacia un trastorno disocial. El riesgo de


desarrollar un abuso en el consumo de drogas
ser ms elevado que en la poblacin general,
sobre todo si el paciente no ha sido controlado
de forma adecuada durante su infancia. Para la
evaluacin de dichos trastornos se seguirn los
criterios diagnsticos del DSM-IV-TR pudiendo
pedir por escrito que punten los diferentes
tems de 0 a 310.
Finalmente, ser importante comunicar a los padres
que el diagnstico de TDAH es clnico por lo que otros
estudios o procedimientos diagnsticos como anlisis de
sangre, pruebas bioqumicas, estudios de radio imagen o
electroencefalograma no estarn indicados para realizar el
diagnstico (recomendacin sexta). Los potenciales evocados cognitivos (respuesta P300), la resonancia magntica funcional, el PET, SPECT y los estudios genticos se utilizan bsicamente para la investigacin cientfica.

Problemas de conducta. El problema de conducta ms habitual es la desobediencia. Hacia la


edad de los ocho aos es cuando puede desarrollarse un trastorno negativista desafiante
mostrando una conducta discutidora, irascible y
resentida. sta puede evolucionar en la adoles-

Bibliografa
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2.

3.

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5.

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Farre-Riba A, Narbona J. EDAH Manual. Madrid:TEA; 1999.
Farre-Riba A, Narbona J. Escalas de Conners en la evaluacin del

266

Taller
INTERACCIN PADRES-NIO
EN EL PRIMER AO DE VIDA

Moderadora:
Margarita de Miguel
Pediatra, CS Burlada, Servicio Navarro
de Salud-Osasunbidea.

Interaccin padres-nio
en el primer ao de vida

Ponente/monitora:
 Mara Jos lvarez Gmez
Pediatra, CS Mendillorri, Servicio Navarro
de Salud-Osasunbidea.

Textos disponibles en

www.aepap.org

Mara Jos lvarez Gmez


Pediatra, CS Mendillorri, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
malvareg@cfnavarra.es

Cmo citar este artculo?


lvarez Gmez MJ. Interaccin padres-nio en el
primer ao de vida. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 267-74.

RESUMEN
Existe evidencia de la importancia de una correcta interaccin padresnio en el desarrollo infantil.
Adems, como pediatras de Atencin Primaria, atendemos hoy da
con frecuencia problemas que no son sino reflejo de una inadecuada
interaccin en un perodo tan vulnerable como la primera infancia.
Sabemos, adems, que las relaciones del nio con sus cuidadores son
moldeables.
Ensear a los padres las competencias y caractersticas nicas de su
beb; ensearles a observar e interpretar el comportamiento del nio
para responderle de forma sensible y contingente mediante acomodacin y no por medio de confrontacin, les ofrece una gua anticipatoria en la crianza, les refuerza en su confianza y competencia como
padres, estrecha el vnculo afectivo con los nios y potencia la capacidad de autorregulacin del beb.
De modo que en nuestra sociedad actual, en la que se han producido tantos y tan profundos cambios en el seno de la familia, fomentar
unas interacciones saludables entre los padres y el nio en estas edades tempranas puede ser un importante factor de proteccin para el

267