NDICE

TEMA...........................................................................................1
PROBLEMA...................................................................................2
JUSTIFICACIN.............................................................................3
OBJETIVOS...................................................................................5
OBJETIVO GENERAL:...................................................................5
OBJETIVOS ESPECFICOS:...........................................................5
METODOLOGA.............................................................................6
TIPO DE ESTUDIO:.....................................................................6
AREA DE ESTUDIO:.....................................................................6
UNIVERSO DE ESTUDIO:.............................................................6
MTODO E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS:.....6
PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS:.............................7
VARIABLES:...............................................................................7

VARIABLES INDEPENDIENTES:.............................................7

VARIABLE DEPENDIENTE:...................................................7

MARCO TERICO..........................................................................8
I.

CONCEPTO,..........................................................................8

II. HISTORIA.............................................................................8
III.

EPIDEMIOLOGA.................................................................9

IV.

ETIOLOGA:......................................................................10

a. EVOLUCION DEL VIRUS DE DENGUE:..................................10

b. ASPECTOS IMPORTANTES DEL VECTOR TRASMISOR DEL
DENGUE:..............................................................................11
V. PATOGENIA:.......................................................................12
VI.

MANIFESTACIONES CLNICAS:...........................................13

1. Fase febri........................................................................14
2. Fase crtica......................................................................14
3. Fase de recuperacin.......................................................15
VII.

CLASIFICACIN DEL DENGUE............................................15

1. Dengue sin signos de alarma............................................16

2. Dengue con signos de alarma...........................................16
3. Dengue grave..................................................................17
VIII. DIAGNSTICO..................................................................18

1. Diagnstico por Historia Clnica y Examen Fsico:..............18

2. Diagnstico por definiciones de caso................................19
3. Diagnstico de laboratorio...............................................20
Nueva tecnologa diagnstica................................................22
DETECCIN ANTIGNICA (NS1)...............................................23
IX.

TRATAMIENTO..................................................................24

1. En pacientes con dengue sin signos de alarma y sin

condiciones co-existentes......................................................24
2. En pacientes con dengue sin signos de alarma con
condiciones co-existentes o riesgo social...............................24
3. En pacientes con dengue y con signos de alarma...............25
4. Pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios
para dengue grave................................................................25
5. Pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios
para dengue grave................................................................27
X. PREVENCIN:.....................................................................28
XI.

CANTN MACAR.............................................................29

HOSPITAL BINACIONAL DE MACAR:.......................................30

RECURSOS Y PRESUPUESTOS......................................................31
Recursos Materiales:.............................................................31
CRONOGRAMA............................................................................32
BIBLIOGRAFA............................................................................33

TEMA
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD DEL CUADRO
CLNICO DE DENGUE CON
RESPECTO A LA PRUEBA
RPIDA EN EL HOSITAL DE
MACAR

PROBLEMA
Cul es la Sensibilidad y Especificidad del cuadro clnico
de Dengue con respecto a la prueba rpida en el Hospital
de Macar?

JUSTIFICACIN
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a travs de la
picadura de un mosquito perteneciente al gnero Aedes, principalmente el Aedes
aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, por lo que
la transmisin es predominantemente domstica. En otros continentes, otras especies
de mosquitos del genero Aedes han sido involucradas en la transmisin del dengue.
Cuarenta por ciento de la poblacin mundial est en riesgo de dengue, importante
enfermedad de transmisin vectorial. El dengue afecta seriamente los pases
latinoamericanos y caribeos con abundante prdida laboral y de vidas, en montos
equivalentes al dao causado por la tuberculosis. La expansin del vector y la
aparicin en la regin de mltiples serotipos ha conllevado un aumento de 30 veces en
la incidencia de dengue. En el mundo hay 50 a 100 millones de casos al ao y la
mortalidad es de alrededor del 5% de los casos anualmente.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pblica mundial, debido a varios
factores: el cambio climtico, el aumento de la poblacin mundial en reas urbanas de
ocurrencia rpida y desorganizada, la insuficiente provisin de agua potable que obliga
a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la
inadecuada recoleccin de residuos y la gran produccin de recipientes descartables
que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumticos desechados. A
esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores
y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
El diagnstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la
atencin clnica, es decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de
casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de
vigilancia, control de brotes, patognesis, investigacin acadmica, desarrollo de
vacunas y pruebas clnicas.
En general, las pruebas con gran sensibilidad y especificidad requieren experiencia y
conocimientos tcnicos y tecnologas ms complejas, en tanto que las pruebas rpidas
pueden sacrificar la sensibilidad y especificidad por la facilidad de su realizacin y la
velocidad de su prctica. Las tcnicas de aislamiento del virus y deteccin del cido
nucleico son ms laboriosas y ms costosas, pero tambin, son ms especficas que
la deteccin de anticuerpos mediante mtodos serolgicos.
El laboratorio puede brindar informacin temprana y precisa, a las autoridades de
salud, lo que favorece la toma inmediata y oportuna de las medidas adecuadas para el
control. Dada la emergencia y reemergencia del dengue, su diagnstico se convierte
en un objetivo de primer orden para cualquier pas, por la necesidad de diferenciar el
dengue de otras enfermedades y como soporte.
La extensin geogrfica de la enfermedad hacia nuevas reas, su incremento en el
nmero de brotes y situaciones endmicas as como en su severidad, han conducido a
la realizacin del presente proyecto con la finalidad de conocer mejor la relacin entre

las manifestaciones clnicas y las pruebas de laboratorio, y de esta manera para su

mejor control y prevencin de Dengue en la zona fronteriza de Macar.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la Sensibilidad y Especificidad del cuadro clnico de Dengue con
respecto a la prueba rpida en el Hospital de Macar durante el Periodo Enero
Junio del 2016.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Conocer las manifestaciones clnicas del Dengue.
Investigar la clasificacin del Dengue y sus respectivos criterios.
Determinar las diferentes pruebas diagnsticas del Dengue.
Relacionar la significancia clnica aplicadas en el Hospital de Macar
ante los casos de Dengue.
Conocer las pruebas confirmatorias aplicadas en el Hospital de Macar
para el diagnstico del Dengue.

METODOLOGA
TIPO DE ESTUDIO:
La elaboracin del presente trabajo de investigacin incluye la aplicacin de la
investigacin cuantitativa-descriptiva, dado que se describir la asociacin
entre la Sensibilidad y Especificidad de las Manifestaciones clnicas con las
Pruebas Rpidas para el diagnstico de Dengue, ser de tipo retrospectivo
puesto que la informacin se la recolectar de la informacin disponible en
Estadstica, en las historias clnicas de los usuarios. Este estudio es de tipo
transversal ya que el estudio se lo realizar haciendo un corte en el tiempo
(Enero-Junio) el mismo que no influir en los resultados de la investigacin.

AREA DE ESTUDIO:
El estudio investigativo se realizar en el Hospital Binacional de Macar.
DIRECCION
CANTON
PROVINCIA
TELEFONO

Calle Lzaro Vala y calle Catamayo

Macar
Loja
072-696-227/072-694-474

UNIVERSO DE ESTUDIO:
El universo lo constituyeron los pacientes atendidos del Servicio de Emergencia
en el Hospital de Macar. No se obtuvo con muestra ya que trabaj con todos
los datos.

MTODO E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS:

Historia Clnica de Emergencia (Formulario 08), de acuerdo con las
normas del MSP.
Historias Clnicas, libro de egresos hospitalarios.

Para la realizacin solicitaremos al Director del Hospital de Macar, se

digne autorizar a quien corresponda nos permita el ingreso a los datos
Estadsticos e Historias Clnicas de las usuarias del presente Hospital.
PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS:
Corresponde a la elaboracin de la Tesis, la misma que contendr:

Los resultados especficos y legibles de la investigacin que fue aplicada en la

sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clnicas y de Dengue con
respecto a la prueba rpida en los pacientes atendidos en el Hospital de
Macar.

Elaboracin de cuadros y grficos con la respectiva informacin acerca de los

resultados obtenidos.

Discusin de los resultados generales.

Culminacin con la entrega del documento general a las autoridades del rea
de la Salud Humana, el mismo que contendr los puntos anteriormente
mencionados.

VARIABLES:
VARIABLES INDEPENDIENTES:
Manifestaciones clnicas y prueba rpida para Dengue.
VARIABLE DEPENDIENTE:
Sensibilidad y Especificidad para Dengue.

MARCO TERICO
I.
CONCEPTO1,2
El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidmica, causada por un
arbovirus de la familia Flaviviridae y transmitida por la picadura de hembras de
mosquitos del gnero Aedes, principalmente el aegypti, que habita en pases de clima
tropical. El virus posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales
estn circulando simultneamente en nuestro pas. Los serotipos no desencadenan
inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar
hasta cuatro veces.
II.
HISTORIA
La primera descripcin de una enfermedad compatible con dengue se public en la
enciclopedia china en el ao 992 de nuestra era, sin embrago, no fue hasta 1635 que
en la indias francesas del oeste se conoci un reporte similar, donde la enfermedad
fue denominada Coup Barre. En 1770 en Batavia Indonesia se report una epidemia
de casos febriles denominada Knockelkoorts, (fiebre de huesos), y en el mismo ao
en el Cairo, Egipto se le denomina Mal de Genoux problemas de rodilla3.
El termino dengue se origin en Amrica entre 1827 y 1828, a raz de una
epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos
provenientes de frica identificaron a esta entidad patolgica como dinga o dyenga,
homnimo del Swahili Ki denga pepo, que significa ataque repentino (calambre o
estremecimiento) provocado por un espritu malo.
Los primeros relatos histricos sobre el dengue mencionan la isla de Java en 1779 y
Filadelfia (E.U.A.) en 1780, donde Banajamin Trush hace la primera descripcin en
ingls. Su relacin con el Aedes aegypti se prob en 1903 y su origen viral en 1906.
En Amrica, los relatos sobre esta dolencia datan de ms de 200 aos.
Durante los aos sesenta se produjeron dos pandemias en el Caribe y Venezuela, en
las cuales se aislaron los serotipos2 y 3 de dengue. Con la aparicin del serotipo 1 de
Dengue en 1977 en las Amricas se produjo una pandemia muy importante que se
prolong hasta 1980, se detect inicialmente en Jamaica, importada posiblemente
desde frica, luego de los cual se propag por todas las islas caribeas, en 1978 se
propag a Amrica del Sur, en Colombia y Venezuela, y varios pases de
Centroamrica hasta Mxico, se estim que al menos 5 millones de personas
contrajeron la enfermedad.
En los aos ochenta pases sudamericanos en los cuales desde hace varias dcadas
no se haban presentado epidemias de dengue, entre los cuales estn Brasil, Bolivia,
1

OPS: Dengue. Gua de Atencin para Enfermos en la Regin de la Amricas. Bolivia. 2010.

Organizacin Mundial de la Salud. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Geneva: OMS; 2002
(publicacin en Offset No. 117 ).

Caracterizacin Molecular de cepas de Dengue aisladas en epidemias cubanas. Tesis en opcin de

grado de doctor en ciencias de la salud Rosmeri Rodriguez Roche Cuba Habana 2005.

Paraguay, Ecuador y Per, sufrieron epidemias explosivas de dengue causadas por el

serotipo 1.
En el siglo 20 la primera epidemia de Dengue Clsico en Amrica, comprobada por
laboratorio, ocurri en la regin del Caribe y en Venezuela en 1963-64 asocindose al
serotipo DENV-3. En 1977 el serotipo DENV-1 fue introducido en Amrica y en 1981 el
serotipo DENV-4.
La epidemia de Fiebre Hemorrgica de Dengue asociada al serotipo DENV-2, de
origen asitico afect a Cuba en 1981, fue la primera ocurrida fuera de las regiones del
sudeste asitico y el Pacfico occidental. Este hecho ha sido considerado el evento
ms importante en la historia del Dengue en Amrica.
Se calcula que alrededor de ochenta millones de personas se infectan por ao en el
mundo. Las zonas de mayor prevalencia son el sudeste asitico, el Pacfico
Occidental, las islas del Pacfico Sur, y Amrica Central y del Sur. En la actualidad el
dengue se considera el mayor problema se salud pblica del continente americano.
El dengue ha sido considerado como una enfermedad prioritariamente urbana, sin
embargo, cada vez se encuentran ms casos en las zonas rurales.
III.
EPIDEMIOLOGA4
Al cierre del ao 2014, se reportaron en las Amricas la suma total de 1,176,529 casos
de dengue, 16,238 casos graves y 761 muertes, para una tasa de letalidad por esta
enfermedad del 0.06%. La incidencia promedio del dengue fue de 194 casos/100,000
habitantes. A pesar del aumento histrico en el nmero de casos reportados por esta
enfermedad, el ao 2014 report una reduccin aproximada del 50% en el nmero de
casos, casos graves y muertes por dengue comparado con el ao 2013. Sin embargo,
la tasa de letalidad mantuvo su mismo valor (0.06%).
En el ao 2015, al cierre de la semana epidemiolgica (SE) nmero 21, se han
contabilizado 1,206,172 casos de dengue en todo el continente, para una incidencia
promedio de 198 casos/100,000 habitantes. Los datos registrados hasta la fecha,
superan desde ya el total de casos reportados al cierre del 2014. Sin embargo, cabe
mencionar y resaltar, que a pesar de este incremento en el nmero de casos, la
cantidad de casos graves (2,824) y muertes (459) an se mantienen muy por debajo
de los valores observados durante el 2014. La tasa de letalidad promedio para las
Amricas es de 0.04%. Brasil, Colombia y Mxico han reportado la cocirculacin
simultnea de los cuatro serotipos del virus del dengue.
El dengue es una enfermedad estacional, por lo tanto, en el hemisferio norte del
continente la mayora de los casos ocurren durante la segunda mitad del ao, en
cambio, en el hemisferio sur, los casos ocurren mayormente en el primer semestre del
ao. Es por esta razn, que hasta la SE 21 del 2015, la sub-regin del Cono Sur suma
1,054,188 casos, es decir, el 87% de todos los casos del continente, seguido de la
sub-regin Andina y la sub-regin de Centroamrica-Mxico con un aporte cada uno
del 6%. nicamente Brasil, aporta el 85% de todos los casos del continente (1,021,004
registros). Los pases y territorios con una tasa de incidencia superior al valor de la
tasa regional son; Brasil (507.9 casos/ 100,000 habitantes), Paraguay (444.5
4

Descripcin de la situacin Epidemiolgica actual del Dengue en las Amricas- Organizacin

Panamericana de la Salud.

casos/100,000 habitantes), Guyana Francesa (399.6 casos/ 100,000 habitantes), San

Martn (269.6 casos/100,000 habitantes) y Honduras (234.6 casos/ 100,000
habitantes).
El mayor nmero de casos graves se observan en la sub-regin de Norte y
Centroamrica, con un total de 1,415 registros, es decir la mitad del total de los casos
graves del continente, seguido de la sub-regin del Cono Sur (736 casos graves, 26%)
y la sub-regin Andina (647 casos graves, 23%). A pesar que la mayora de los casos
graves se observan en el hemisferio norte, es la sub-regin del Cono Sur quien aporta
el 82% (378 muertes) de las defunciones por esta enfermedad, todas ellas ocurridas
en Brasil, seguida de la sub-regin Andina (11%, 52 muertes), en donde Colombia y
Per aportan la mayor cantidad de fallecidos en esa sub-regin. Los pases del
continente con una tasa de letalidad superior a la regional (0.04%) son; Repblica
Dominicana (1.54%), Per (0.12%), Guatemala (0.07%) y Colombia (0.07%).
Los problemas de abastecimiento de agua potable, as como un inadecuado sistema
de eliminacin de aguas residuales y desechos slidos, sumado a la falta de
ordenamiento ambiental en las viviendas y sus alrededores son problemas y/o
determinantes que facilitan en gran medida la proliferacin de criaderos del mosquito
transmisor de esta enfermedad. Es sabido que toda accin que se realice para mejorar
las condiciones actuales de estas determinantes, tendrn un efecto directo en la
reduccin del riesgo de transmisin del dengue y en su morbilidad. Esto es tarea de
todos.
IV.

ETIOLOGA:

El virus del dengue es un arbovirus, miembro de del genero Flavivirus (familia

Flaviviridae) el cual agrupa alrededor de 70 miembros, los cuales contienen importante
nmero de agentes patgenos usualmente transmitida por vectores como el virus de la
encefalitis japonesa, el virus del oeste del Nilo y la fiebre amarilla. El Virus dengue
(DEN-V) es particularmente importante porque existen cuatro distintos serotipos
denotados como DENV-1, DENV-2, DENV-3, y DENV-4, el hombre es el mayor
husped del virus dengue.5
La partcula viral del dengue es de forma esfrica y mide entre 40 y 60 nm, compuesto
por una sola particular de RNA de sentido positivo con un genoma de
aproximadamente 11kb de longitud y un peso molecular de 4,2 kD, consta de una
envoltura formada por tres protenas estructurales; protena (core [C]; membrana [M], y
una protena de envoltura [E]) y siete protenas no estructurales NS (NS1, NS2a,
NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5)6
a. EVOLUCION DEL VIRUS DE DENGUE:
Lo que es menos claro es donde se origin el DEN-V, se sugiere un origen africano,
principalmente porque muchos de los ms diversos mosquitos que transportan
flavivirus estn distribuidos exclusivamente en frica y, a menudo, infectan a primates.
5

Edward C. Holmes, S. Susanna Twiddy The origin, emergence and evolutionary genetics e of dengue
virus. Edward C. Holmes, Susanna Twiddy Infection, Genetics and Evolution 3 (2003) 1928.

Alan L. Rothman Dengue: defining protective versus pathologic immunity The Journal of Clinical
Investigation Volume 113 Number 7 April 2004.

La historia evolutiva del virus del dengue, parece ser reciente. Hasta hace unos pocos
cientos de aos atrs el dengue era fundamentalmente una enfermedad selvtica,
constituyndose ahora uno de los nicos arbovirus que ha logrado una adaptacin no
selvtica. Una pregunta obligada con relacin al virus del dengue es por qu el virus
existe como cuatro serotipos.? Segn la hiptesis planteada por Holmes esto puede
explicarse de dos maneras.
La ms aceptada es que el DEN-V se separ en cuatro linajes distintos
debido a divisiones ecolgicas o geogrficas (aloptricas) en diferentes
poblaciones de primates, de modo que los cuatro serotipos evolucionaron
independientemente.
Alternativamente, el DEN-V pueden haber evolucionado de un nico virus
(dentro de una misma poblacin) debido a que la presencia de los cuatro
serotipos antignicamente diferentes facilit la transmisin viral a travs del
fenmeno de ampliacin dependiente de anticuerpos. En virtud de este modelo,
la seleccin natural favorece a los virus con un grado de disimilitud antignica
que maximiza la ampliacin dependiente de anticuerpos, lo que facilita su
transmisin recproca.
Tambin tenemos que recordar que el virus dengue es un virus RNA, que muestran
gran facilidad de presentar variaciones genticas debido a la gran tasa de mutaciones
dependientes del RNA polimerasa.
b. ASPECTOS IMPORTANTES DEL VECTOR TRASMISOR DEL DENGUE:
El mosquito conocido como Aedes aegypti (Linneus 1762) es el causante de transmitir
varias enfermedades como el Dengue y la Fiebre Amarilla entre otras 7. El vector es un
artrpodo que transfiere un agente de una fuente de infeccin a un husped
susceptible.
El Ae. aegypti, como todos los mosquitos, tiene dos etapas bien diferenciadas en su
ciclo de vida: fase acutica con tres formas evolutivas diferentes: (huevo, larva y pupa)
y fase area o de adulto o imago.
Las hembras de estos vectores son hematfagas, es decir chupan sangre y es en ese
momento cuando transmiten los virus causantes de la enfermedad. Los machos se
alimentan de nctares de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente
estn cercanos a las fuentes de alimentacin de las hembras para realizar el
apareamiento. Estn predominantemente asociados al hbitat humano.8
El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de
la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer
(17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos
periodos de mayor actividad, ms durante el alba que por las noches. Sin embargo, la
alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los
habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar an en horas de la
noche y en el da.

San Martn, Jos Luis y Prado, Mnica. Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas . Rev Panam
Salud Pblica. 2004. Pg. 135.

MINSA. Atencin del Paciente con Dengue. Programa Salud Bsica para Todos. 1996. Pg. 10

El periodo de vida del mosquito adulto o de imago se ve afectada por las

caractersticas climticas, principalmente la temperatura, pues condicionan sus
actividades de alimentacin, reproduccin y reposo. A una temperatura inferior a 4C o
superior a los 40C generalmente no sobreviven. El Ae. aegypti en condiciones
naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 das, su ciclo para poner huevecillos
es de aproximadamente cada tres das.
El mosquito del dengue se posa en el interior de las viviendas, en locales cerrados y
otros sitios oscuros. En el exterior eligen los lugares frescos y en sombra. Las
hembras ponen los huevos en el agua acumulada dentro y en los alrededores de las
casas, escuelas, etc.
Los mosquitos se cran en toda clase de recipientes en los que se acumula accidental
o deliberadamente el agua, tanto al sol como a la sombra. Dentro de sus criaderos
favoritos vale citar a barriles, frascos, ollas, baldes, floreros, tanques, cisternas,
botellas, latas, bandejas, hueco de rboles y otros muchos sitios en los que se
acumula o deposita el agua.
V.
PATOGENIA:
Los principales mecanismos fisiopatolgicos del dengue hemorrgico son: Formacin
de anticuerpos antivricos desprovistos de un papel protector: inducida por la invasin
previa de un serotipo heterlogo del virus del dengue, pero a pesar de esto, se unen a
la superficie del virin y tras su interaccin, el receptor Fc (glicoprotena que se
encuentra en la superficie de algunas clulas que contribuyen a la funcin protectora
del sistema inmunolgico como los macrfagos, neutrfilos, mastocitos, clulas
naturales asesinas e inducen a la fagocitosis o citotoxidad de los patgenos), dirigen a
los virus del dengue hacia las clulas blanco, originando una infeccin potenciada9.
Dao celular: por accin directa del virus, induce apoptosis, necrosis y que puede
afectar clulas como el hepatocito, clulas endoteliales y las neuronas. En el endotelio
en especial, el dao si es que puede observarse, no es proporcional con la salida de
lquido a un tercer espacio10 11.
Accin de anticuerpos contra protenas no estructurales del virus del dengue: da como
resultado una reaccin cruzada contra protenas de la coagulacin como el fibringeno
y protenas de las clulas endoteliales. Hay tambin activacin del complemento con
liberacin de anafilotoxinas y aumento de la permeabilidad vascular.
Lisis celular: por la activacin de linfocitos T citotxicos.
9

United States and Canadian Academy of Pathology [internet]. EU-Canada: The University of Texas
Medical Branch; Aronson J. Dengue Hemorrhagic Fever: Pathology and Pathogenesis; http//:
www.uscap.org/site-/98th/pdf/companion-05handout.pdf.[Actualizada 1998; consultada 22 de abril de
2010].

10

Limonta D, Capo G, Torres G. Apoptosis in tissues from fatal dengue shock syndrome. J Clin Virol.
2007;40:50-54.

11

Basu A, Chaturvedi U. Vascular endotehlium: The battlefield of dengue viruses. FedEurMicrobl Soc
2008;53:287-99

Accin de citocinas: las citocinas como el factor de necrosis tumoral, interfern gamma
e interleucina I, liberadas por monocitos y linfocitos T provocan alteracin en la
permeabilidad vascular que desemboca en extravasacin de lquido, generando
hipovolemia, estado de shock y edema pulmonar no cardiognico. De hecho se ha
demostrado que los altos niveles de estos mediadores son directamente
proporcionales a la severidad del cuadro clnico12.
Proliferacin policlonal de las clulas B: es inducida por la infeccin del virus del
dengue y conduce a una produccin de IgM. Se ha detectado que existe una reaccin
cruzada entre los antgenos virales y molculas plaquetarias, estos anticuerpos
producen lisis e inhibicin en la agregacin de las mismas. La induccin de la lisis
plaquetaria explica, al menos en parte, la trombocitopenia de la fase aguda que es
principalmente causada por la activacin del complemento.
En resumen, es probable que exista una reaccin anormal de la inmunidad, lo que
produce una respuesta alterada de los anticuerpos ante los elevados niveles de
viremia y antgenos circulantes y con ello la exacerbacin de la produccin de
citocinas, activacin de linfocitos T y alteracin en la eliminacin de cuerpos
apoptticos.
La induccin de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores:
a) Aparicin de anticuerpos potenciadores no neutralizantes. En los
lactantes menores de nueve meses pueden encontrarse anticuerpos
maternos que atravesaron la placenta o en los individuos mayores puede
haber anticuerpos que se formaron al producirse con anterioridad; una
infeccin heterloga del dengue. La reaccin de las clulas T tambin est
ntimamente involucrada.
b) Edad. La predisposicin a la fiebre del dengue hemorrgico y el sndrome
de shock por dengue desciende en forma considerable pasados los 12
aos de edad.
c) Sexo. Las mujeres enferman con ms frecuencia que los varones.
d) Raza. Los sujetos de raza caucsica se ven afectados ms a menudo que
los de raza negra.
e) Secuencia de la infeccin. Por ejemplo, el serotipo 1 seguido del serotipo
2 es ms peligroso que el serotipo 4 seguido del serotipo 2.
f) Serotipo infectante. El serotipo 2 parece ser ms peligroso que los dems
serotipos. Adems, existe una variacin considerable entre las cepas de un
determinado serotipo, siendo las cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia
las que tienen ms posibilidades de causar la fiebre del dengue
hemorrgico y el sndrome de shock por dengue.
VI.
MANIFESTACIONES CLNICAS13:
La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio
espectro clnico que incluye manifestaciones clnicas graves y no graves. Despus del
perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases
de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia.
12

Levy A, Valero N, Espina L, Aez G, Arias J, Mosquera J. Increment of interleukin 6, tumour necrosis
factor alpha, nitric oxide, C-reactive protein and apoptosis in dengue. Trans R Soc Trop Med Hyg
2010;104:16-23.

13

Dengue: Guas para el Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control. Organizacin Mundial de la

Salud.

Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el manejo es

relativamente sencillo, econmico y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando
se instauren intervenciones correctas y oportunas. La clave es el reconocimiento
temprano y la comprensin de los problemas clnicos que se presentan en las
diferentes fases de la enfermedad, lo cual lleva a un abordaje racional del manejo de
los casos y a buenos resultados clnicos.
La notificacin temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atencin
primaria y secundaria es crucial para la identificacin de brotes y la iniciacin de una
respuesta temprana. Se deben tener en cuenta los posibles diagnsticos diferenciales.

1. Fase febril: Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La
fase febril aguda dura de 2 a 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial,
eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea.
Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin
conjuntival.
Tambin son comunes la anorexia, las nuseas y el vmito. En la primera fase
febril temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras
enfermedades febriles que no tienen relacin alguna con el dengue. Si la prueba
del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea
dengue. Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles en los casos de
dengue grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar
los signos de alerta y otros parmetros clnicos es crucial para reconocer la
evolucin hacia la fase crtica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y
sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas). El sangrado vaginal
masivo (en mujeres en edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en
esta fase, pero no es lo comn. El hgado a menudo est aumentado de tamao y
blando despus de algunos das de fiebre. La anormalidad ms temprana en el
cuadro hemtico es una reduccin progresiva del nmero total de glbulos
blancos, lo cual debe alertar al mdico de una alta probabilidad de dengue.
2. Fase crtica: Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la
temperatura cae a 37,5C o 38C o menos y permanece por debajo de este valor,
usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en
la permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito. Esto marca el

inicio de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma dura generalmente

entre 24 y 48 horas. La leucopenia progresiva seguida de una rpida disminucin
del nmero de plaquetas precede usualmente la extravasacin de plasma. En este
momento, los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar
mejoran, mientras que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar
pueden empeorar como resultado de la prdida del volumen plasmtico. El grado
de extravasacin vara.
El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo del
grado de extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por
tanto, la placa de trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles
para el diagnstico. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a
menudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasma.
El choque se presenta cuando hay una perdida crtica del volumen plasmtico
debida a la extravasacin. A menudo est precedido por signos de alerta. La
temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el
choque. Con un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en
deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica y coagulacin intravascular
diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el
hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia que se
observa generalmente durante esta fase del dengue, el nmero total de glbulos
blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Adems, tambin
se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o
miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente o
choque.
Se dice que los pacientes que mejoran despus de la cada de la temperatura
tienen dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica de
extravasacin de plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos
pacientes, se deben usar los cambios en el cuadro hemtico completo para
determinar la aparicin de la fase crtica y la extravasacin de plasma.
Los que empeoran, presentan signos de alerta. Esto se conoce como dengue con
signos de alerta. Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se
recuperarn con rehidratacin intravenosa temprana. Algunos casos pueden
agravarse hasta llegar a dengue grave.
3. Fase de recuperacin: Si el paciente sobrevive a la fase crtica de 24 a 48 horas,
en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una reabsorcin gradual de los lquidos
del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito,
disminuyen los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y
se presenta diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupcin parecido a
islas blancas en un mar rojo. Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son
comunes en esta etapa la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin de los
lquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir
inmediatamente despus de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin
del nmero de plaquetas generalmente es posterior al del nmero de leucocitos.
La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural masivo y la ascitis
puede ocurrir en cualquier momento si se han administrado lquidos intravenosos
en exceso. Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo
de lquidos se relaciona con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.

VII.
CLASIFICACIN DEL DENGUE14
La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 es la
llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio
DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos
continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave. El
llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le
describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir
conductas teraputicas y hacer prevencin -en lo posible- del dengue grave.
1. Dengue sin signos de alarma: La descripcin clnica coincide con lo sealado en
el acpite sobre la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy florido
y "tpico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos sntomas o todos
ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a
una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber
pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "sndrome febril
inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual
pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de
dengue.
2. Dengue con signos de alarma: Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue
puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar
deterioro clinico y manifestar signos de alarma 14. Los signos de alarma son el
resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase
crtica.
Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de
aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a
presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la
primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin de las Amricas,
ocurrida en Cuba en 1981.
La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor
reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las
zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en
la regin retroperitonea. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios
de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los
cuales, en 77% se observaron "masas" liquidas perirrenales y pararrenales, las
cuales no se presentaron en los nios sin choque.
Adems, el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por
extravasacin de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin
signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como
colecistitis alitisica.
La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que
aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa
serosa (profesor J. Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin,
Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este
dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo
14

Dengue: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. Organizacin Panamericana
de la Salud.

(colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto

intestinal)
Vmito persistente: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis
horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia.
El vmito frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad.
Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o
derrame pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido,
sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en
cuyo caso se clasifica como dengue grave.
Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas, nariz, vagina, aparato
digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria).
Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad
(inquietud) o somnolencia (letargia), con un puntaje en la escala de coma de
Glasgow menor de 15.
Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del
margen costal.
Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminucin
progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el
seguimiento del paciente.
3. Dengue grave: El dengue grave se define por una o ms de las siguientes
condiciones: (i) extravasacin de plasma que puede conducir a choque (choque
por dengue) o acumulacin de lquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o
ambas (ii) sangrado grave o deterioro de rganos grave, o ambos.
A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la hipovolemia
empeora y termina en choque. Generalmente tiene lugar cuando baja la fiebre,
usualmente en el da 4 5 de la enfermedad (rango, entre los 3 y 7 das),
precedido por los signos de alerta. En la etapa inicial del choque, el mecanismo de
compensacin que mantiene normal la presin sistlica tambin produce
taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin de la piel, lo
que termina con extremidades fras y llenado capilar lento. De forma nica, el valor
de la presin diastlica se acerca al de la presin sistlica y la presin de pulso
disminuye a medida que aumenta la resistencia vascular perifrica. Los pacientes
en choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. El mdico sin
experiencia puede obtener una presin sistlica normal y malinterpretar el estado
crtico del paciente. Finalmente, hay una descompensacin y las dos presiones
desaparecen abruptamente. El choque hipotenso prolongado y la hipoxia pueden
conducir a falla multiorgnica y a un curso clnico extremadamente difcil.
Se considera que el paciente est en choque si la presin de pulso (es decir, la
diferencia entre la presin sistlica y diastlica) es igual o de menos de 20 mm Hg
en nios o si la persona presenta signos de mala perfusin capilar (extremidades
fras, llenado capilar lento o pulso acelerado). En los adultos, una presin de pulso
igual o de menos de 20 mm Hg puede indicar un choque ms grave. La
hipotensin generalmente se asocia con choque prolongado que a menudo se
complica debido a un sangrado masivo.

Los pacientes con dengue grave pueden presentar alteraciones de coagulacin,

aunque generalmente no son suficientes para causar sangrado masivo. Cuando
ocurre un sangrado masivo, casi siempre se asocia con el choque profundo puesto
que, junto con la trombocitopenia, la hipoxia y la acidosis, puede conducir a
insuficiencia multiorgnica y a una avanzada coagulacin intravascular
diseminada.
Se puede presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los casos en los
que se ha ingerido cido acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno o corticosteroides.
Puede haber manifestaciones inusuales, incluyendo la insuficiencia heptica aguda
y la encefalopata, an en ausencia de extravasacin de plasma o de choque. La
cardiomiopata y la encefalitis tambin se han reportado en algunos casos de
dengue. Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue se presentan en
pacientes en choque profundo, en especial si la situacin se ha complicado por la
sobrecarga de lquidos.
Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de
riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera de las
siguientes caractersticas:
Evidencia de extravasacin de plasma, como:
hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo;
derrame pleural o ascitis;
compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades fras y
hmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o
indetectable, reduccin de la presin de pulso o, en el choque tardo,
presin arterial no registrable).
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia (letargo o agitacin, coma, convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor abdominal
intenso o creciente, ictericia).
Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal
aguda, encefalopata o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales,
cardiomiopata) u otras manifestaciones inusuales.
VIII.
DIAGNSTICO15
Un alto ndice de sospecha por parte del mdico y su equipo es fundamental para
hacer un diagnstico tentativo de dengue. Hay exmenes como la prueba ELISA que
determinan la probabilidad de la enfermedad o la confirman. El adecuado diagnstico
clnico de manera precoz es la clave para evitar un compromiso del paciente y un
avance hasta una etapa siguiente. El reconocer los signos de alarma permite un
manejo apropiado y rpido del paciente que puede de otra forma entrar en choque y
morir. En este mdulo vamos a revisar los principales hallazgos al examen fsico y los
laboratorios ms importantes para el diagnstico de dengue.
1. Diagnstico por Historia Clnica y Examen Fsico:
Anamnesis: La historia clnica del paciente caso probable de dengue debe ser
lo ms detallada posible. Se debe evaluar Signos de alarma de dengue
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmitos persistentes
Hipotensin postural /lipotimias.
Hepatomegalia dolorosa
15

Enfermedades infecciosas: Dengue. Ministerios de Salud de la Nacin. Argentina 2013.

Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis.

Somnolencia o irritabilidad
Disminucin de la diuresis.
Disminucin repentina de la temperatura / hipotermia.
Aumento del hematocrito asociado a una cada abrupta de plaquetas.
Acumulacin de lquidos ascitis, edema derrame pleural.

Comorbilidad o riesgo social: La mayor comorbilidad est en:

Embarazo
Nios menores de 5 aos.
Mayores de 65 aos.
Presencia de enfermedades crnicas como: hipertensin arterial, diabetes
mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Enfermedades hematolgicas crnicas (por ejemplo Anemia Falciforme).
Enfermedad renal crnica.
Enfermedad cardiovascular grave.
Enfermedad cido pptica.
Enfermedades autoinmunes
Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos, difcil acceso a un
servicio de salud, pobreza extrema y otros).
2. Diagnstico por definiciones de caso16: Las siguientes son definiciones que
debe tener en cuenta para el adecuado abordaje del paciente con dengue y
para su vigilancia:
a. Caso probable de dengue:
Paciente con enfermedad febril aguda (<7 das) en la que se observan 2 o ms de
las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias,
erupcin o rash, y que adems tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15
das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.
b. Caso probable de dengue con signos de alarma:
Paciente que cumple con la definicin de caso probable y adems presenta
cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo,
vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural,
hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminucin de la diuresis, cada de la
temperatura, hemorragias en mucosas, cada abrupta de plaquetas (<100.000)
asociada a hemoconcentracin.
c. Caso probable de dengue grave:
Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que se
mencionan a continuacin:
1. Extravasacin severa de plasma: conduce a sndrome de choque por
dengue o acmulo de lquidos con dificultad respiratoria.
2. Hemorragias severas: paciente con enfermedad febril aguda, que presenta
hemorragias severas con compromiso hemodinmico.
3. Dao grave de rganos: paciente con enfermedad febril aguda y que
presente signos clnicos o paraclnicos de dao severo de rganos como:
miocarditis, encefalitis, hepatitis (transaminasas >1000), colecistitis alitisica,
insuficiencia renal aguda y afeccin de otros rganos.
16

Dengue: Meorias. Ministerios de Salud y Proteccin Social Federacin Mdica Colombiana. Bogot
Colombia. 2013.

d. Caso confirmado de dengue:

Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por
alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico (pruebas serolgica IgM
dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RTPCR) o por el criterio de
nexo epidemiolgico en casos de dengue.
e. Caso confirmado por nexo epidemolgico:
El nexo epidemiolgico consiste en confirmar los casos probables de dengue a
partir de casos confirmados por laboratorio utilizando la asociacin de persona,
tiempo y espacio. Metodologa: con la informacin serolgica del departamento,
distrito o municipio, se utilizar el nexo epidemiolgico para confirmar todos los
casos probables que residan en un permetro de 200 metros (dos cuadras
aproximadamente) de otro caso confirmado por laboratorio en los 21 das (3
semanas) anteriores o posteriores al diagnstico por laboratorio.
Se debe usar un rea de 200m. a la redonda del caso confirmado por laboratorio,
teniendo en cuenta que el caso confirmado sea procedente de la misma zona que
los probables que se quieran confirmar por nexo epidemiolgico.
Se debe verificar que al confirmar los casos probables tengan nexo
epidemiolgico desde 21 das antes y 21 das despus de la confirmacin de un
caso por laboratorio en la misma vecindad.
3. Diagnstico de laboratorio17: El diagnstico definitivo de infeccin por
dengue, es hecho solamente en el laboratorio y depende del aislamiento viral,
de la deteccin del antgueno viral o el RNA viral en el suero o tejido, o
deteccin de anticuerpos especficos en el suero del paciente.
Una muestra sangunea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible
luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sangunea en la fase de
convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas despus.
a. Diagnstico serolgico: Cinco pruebas serolgicas han sido usadas en el
diagnstico de infeccin por dengue: inhibicinhemaglutinacin (IH), fijacin
de complemento (FC), neutralizacin (NT), prueba de inmunocaptura
enzimtica de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina
indirecta G (ELISA). De acuerdo con la prueba usada, el diagnstico
serolgico inequvoco lo da el aumento significativo de cuatro veces o ms
en los ttulos de anticuerpos especficos entre las muestras sricas de la
fase aguda y la fase de convalecencia. La batera antigna de la mayora
de estas pruebas, incluye los cuatro serotipos del dengue, otros flavivirus
como el virus de la fiebre amarilla, de la encefalitis japonesa, el virus de la
encefalitis de San Luis, o flavivirus como el virus Chikungunya y el virus de
la encefalitis equina. Idealmente estas pruebas deben contener un antgeno
no infectado de control.
La prueba de IH, es la ms frecuentemente usada, es sensible, fcil de
realizar, requiere un equipo mnimo, pero los anticuerpos IH pueden
persistir por tiempos prolongados, de hasta 48 aos o ms, por lo que esta
prueba es ideal para estudios seroepidemiolgicos. Los ttulos de
anticuerpos IH, empiezan aparecer a niveles detectables para el da 5-6 de
17

Artculo Revista Virtual ILADIBA, Recrudece dengue hemorrgico en Amrica Latina http:// w w w. i l a
d i b a . c o m / e C o n t e n t / N e w s D e t a i l . asp?ID=2762&IDCompany=117

la enfermedad, los ttulos de anticuerpos en la fase de convalecencia son

generalmente superiores a 640 en infecciones primarias. El contraste, en la
respuesta anamnsica inmediata en infecciones secundarias o terciarias
por dengue, los ttulos de anticuerpos durante los primeros pocos das de la
enfermedad se elevan a 5.120-10.240 o ms. Por lo que ttulos mayores o
iguales de 1.280 en la fase aguda o convaleciente temprana son
considerados evidencia presuntiva de infeccin reciente por dengue.
La prueba CF, no es usada rutinariamente en el diagnstico serolgico de
dengue. Es ms difcil de realizar, requiere personal altamente capacitado,
se basa en el principio de que el complemento es consumido durante las
reacciones antgeno-anticuerpo. Los anticuerpos CF aparecen posteriores a
los anticuerpos HI, son especficos de infeccin primaria, y persisten por
perodos cortos.
En NT es la ms especfica y sensible prueba serolgica para los virus
dengue. La mayora de los protocolos usados en los laboratorios incluyen
las placas sricas de dilucin y reduccin. En general los ttulos de
anticuerpos neutralizantes aumentan al mismo tiempo o ms lentamente
que los anticuerpos HI y ELISA, pero ms rpido que los anticuerpos CF.
MAC-ELISA, es una prueba rpida y sencilla que requiere equipo poco
sofisticado. El desarrollo de anticuerpos IgM anti dengue, puede
presentarse para el da quinto de la enfermedad. Cerca del 93% de los
pacientes desarrollan anticuerpos IgM detectables entre los 6-10 das del
inicio de la enfermedad, en el 99% de los pacientes entre los das 10-20
tienen anticuerpos IgM detectables. Los ttulos de anticuerpos IgM en
infeccin primaria, son significativamente mayores que en infecciones
secundarias, aunque no es infrecuente obtener ttulos de IgM de 320 en
casos secundarios. En muchas infecciones primarias, la IgM detectable
puede persistir por ms de 90 das, aunque lo normal es que ya no se
detecten niveles a los 60 das de la infeccin.
MAC-ELISA, es una invaluable herramienta para la vigilancia del dengue. El
reas donde el dengue no es endmico, se usa en la vigilancia clnica de
las enfermedades virales, con la certeza de que cualquier positivo indica
infeccin reciente en los ltimos 2-3 meses. Una apropiada serovigilancia,
por MACELISA durante una epidemia determina rpidamente su
diseminacin. Es de especial ayuda en pacientes hospitalizados, quienes
son generalmente admitidos en fase tarda de la enfermedad. Se debe
enfatizar que esta prueba no se debe usar en la forma de toma de
decisiones en relacin con el manejo del paciente.
Indirecta IgG-ELISA, es comparable con la prueba IH, y es usada para
diferenciar una infeccin primaria o secundaria por dengue. Esta prueba es
simple y fcil de realizar. No es especfica y tiene reacciones cruzadas con
otros flavivirus.
La utilidad del papel filtro en el diagnstico serolgico del dengue, tanto
para la deteccin de inmunoglobulinas totales con la tcnica de IH, ELISA y
de anticuerpos IgM, ha sido demostrada. Y aunque no sustituye a la toma
de muestras sricas para aislar, identificar y caracterizar el serotipo y
genoma del virus circulante, ha demostrado gran utilidad sobre todo porque
tiene una alta sensibilidad y especificidad y las muestras permiten ser
conservadas a 4C hasta por 5 meses.

b. Aislamiento viral: Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados

para el virus dengue, inoculacin intracerebral en ratones de 1-3 das de
edad, cultivos de clulas de mamferos (LLC-MK2), inoculacin intratorcica
de mosquitos adultos y el uso de cultivos de clulas de mosquitos.
El mtodo seleccionado de aislamiento viral depende de las facilidades
disponibles en el laboratorio. Las tcnicas de inoculacin en el mosquito
son las ms sensibles y es el mtodo de eleccin para casos fatales o
pacientes con enfermedad hemorrgica severa. La lnea celular del
mosquito es el mtodo de eleccin para la vigilancia virolgica rutinaria.
c. Identificacin viral: El mtodo de eleccin para la notificacin del virus del
dengue es IFA; anticuerpos monoclonales seroespecficos, producidos en
cultivos tisulares o lquido asctico de ratones e IgG conjugada fluorescenaisothiocyanate. Esta prueba es fcilmente realizada en cultivos celulares
infectados, cerebro de mosquito o tejido macerado, cerebro macerado de
ratones o bien en tejidos fijados en formalina. Este es el mtodo ms
simple y ms rpido, permite adems detectar virus mltiples en pacientes
con infecciones concurrentes. El aislamiento viral sirve para caracterizar la
cepa viral y esta informacin es crtica para la vigilancia del virus y los
estudios patognicos. El aislamiento del virus del dengue procedente de
suero humano, depende de varios factores: de la forma en que el suero fue
manipulado y almacenado y del nivel de viremia que vara
considerablemente dependiendo de los das de evolucin de la
enfermedad. La viremia usualmente tiene un pico corto antes del inicio de
la enfermedad y puede ser detectable en promedio entre los das 4-5.
Conforme aumentan los ttulos de IgM, el virus tiende a desaparecer.

Nueva tecnologa diagnstica: En aos recientes varios mtodos de diagnstico

han sido desarrollados y han probado ser de utilidad en el diagnstico del dengue.

TR-PCR (Reaccin de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa): es un

mtodo rpido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles.
Es usado para detectar el RNA viral en muestras clnicas de humanos, tejido
de autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con
la ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de
anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la
PCR no sustituye el aislamiento viral.

SONDA DE HIBRIDACION: la sonda de hibridacin detecta cidos nucleicos

virales. No es un mtodo usado rutinariamente. Su ventaja es que puede ser
usado en tejidos de autopsia y muestras clnicas humanas. Es menos sensible
que la TR-PCR, pero ms que la PCR.

INMUNOHISTOQUIMICA: uno de los mayores problemas en el diagnstico de

laboratorio del dengue es el de confirmar los casos fatales. En muchos
enfermos slo una simple muestra sangunea es obtenida y las pruebas
serolgicas, en estos casos, son de valor limitado. Por otro lado, muchos
pacientes mueren al momento o poco despus de los estados de
efervecencia, cuando el aislamiento viral es difcil. Con los nuevos mtodos de
inmunohistoqumica, es ahora posible detectar el antgeno viral en una gran

variedad de tejidos. Estos nuevos mtodos involucran la conjugacin

enzimtica con fosfatasas y peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y
policlonales.
Otros exmenes de laboratorio y gabinete: Ellos se realizan segn la
necesidad y cuadro clnico del paciente. El hemograma completo con recuento
leucocitario y plaquetario es de rutina. En caso de sospecha de encefalitis se
estudiar un lquido cefalorraqudeo, siempre y cuando no exista riesgo de
sangrado, en cuyo caso se diferir para un momento ms adecuado. En casos de
shock se deben determinar los gases arteriales, electrolitos, pruebas de funcin
heptica y renal. Exmenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de trax y la
tomografa axial computarizada sern solicitados en caso de que se sospeche la
presencia de complicaciones, como derrame pleural (que tiende a ser derecho),
ascitis, hepato-esplenomegalia, derrame pericrdico, miocarditis, hemorragia
intracraneal, etc.)
DETECCIN ANTIGNICA (NS1)18: Un mtodo alternativo para el diagnstico
rpido del dengue es la deteccin directa del antgeno viral en el suero del
paciente o en muestras de tejidos de fallecidos, con la utilizacin de sistemas
inmunoenzimticos y tcnicas inmunohistoqumicas. En general los sistemas
inmunoenzimticos muestran baja sensibilidad, sobre todo cuando se estudian
muestras procedentes de individuos que sufren una segunda infeccin por
dengue. Recientemente, Malergue y otros han desarrollado un sistema
inmunoenzimtico que utiliza anticuerpos de ratn antidengue biotinilados y
estreptavidina marcada con B galactosidasa. Con la utilizacin de este sistema
para detectar el antgeno viral en muestras de sueros de pacientes, se lograron
cifras de sensibilidad y especificidad que oscilaron entre 89- 90 % y 94-99 %, en
dependencia del protocolo utilizado. Varios autores76 han demostrado que el
antgeno viral se detecta con una mayor sensibilidad cuando se utilizan como
muestra linfocitos de sangre perifrica (53,8 %) en lugar de suero (18,9 %). Por
ltimo, Young y otros sugieren que la deteccin de la protena NS1 en suero de los
pacientes pudiera servir como un marcador para medir la viremia.
La aparicin de sntomas del dengue se caracteriza por la presencia del antgeno
NS1 (dengue) en el suero del paciente. NS1 es una glicoprotena comn a todos
los serotipos del dengue y se la puede utilizar para detectar infecciones primarias
o secundarias en las primeras etapas de la enfermedad.
La prueba NS1 Antgeno: es un ensayo inmunocromatogrfico in vitro, rpido de
un solo paso que se utiliza para detectar el antgeno NS1 del virus Dengue en el
suero de origen humano, plasma o sangre entera.
La deteccin de antgenos del dengue en el suero de la fase aguda era hasta
hace poco inusual en casos de infecciones secundarias, debido a que dichos
pacientes tenan complejos inmunitarios preexistentes de anticuerpos IgG del
virus. Nuevos avances en ELISA y tcnicas de hibridacin en punto mancha
dirigidos al antgeno de la envoltura y membrana y la protena 1 no estructural
(NS1), demostraron que se pueden detectar altas concentraciones de estos
18

Ocazionez RE, Corts F, Villar LA. Vigilancia del dengue basada en el laboratorio: diferencias en el
nmero de casos y virus aislados segn la recoleccin del suero y la prueba serolgica. Revista Colombia
Mdica, Vol. 36, No. 2, 2005, pp. 65 72

antgenos en forma de complejos inmunitarios tanto en casos de infeccin

primaria como en secundaria, hasta nueve das despus de la aparicin de la
enfermedad.
La glucoprotena NS1 es producida por todos los flavivirus y secretada por las
clulas de mamferos. La NS1 produce una respuesta humoral muy fuerte.
Muchos estudios han estado dirigidos a detectar la NS1 para hacer un diagnstico
temprano de infeccin por el virus del dengue. Los kits comerciales para la
deteccin del antgeno NS1 ya se encuentran disponibles, aunque no distinguen
entre los serotipos del dengue. Su rendimiento y utilidad estn siendo actualmente
evaluados por diferentes laboratorios a escala mundial, incluyendo la red de
laboratorios de WHO/TDR/PDVI.
Los ensayos de anticuerpos fluorescentes, inmounoperoxidasa y de la enzima
avidinabiotina, permiten la deteccin del antgeno del virus del dengue en
leucocitos fijados en acetona y en tejidos de autopsia sometidos a congelacin
rpida o fijados en formalina.

Diagnstico temprano de la infeccin aguda por dengue para detectar el

antgeno NS1 del dengue.
El antigen NS1 del Dengue puede ser detectado a partir de 1 da despus de la
aparicin del inicio de la fiebre.
Sensibilidad 92. .4%, Especificidad 98.4%
Muestra: Suero, plasma o sangre entera (100l)
Resultado de la prueba: 15-20 minutos

IX.
TRATAMIENTO19
La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que
necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y teraputicas
deben ser tomadas. Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de
tratamiento del paciente ser:
1. En pacientes con dengue sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes: El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su
familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: dolor
abdominal intenso o sostenido, vmitos abundantes y frecuentes, signos de
sangrado, irritabilidad, somnolencia o ambos.
Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos de frutas, leche,
sales de rehidratacin. No administrar agua solamente).
En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la
frecuencia segn demanda. Lo mismo para los alimentados con frmulas o
leche de vaca fluida.
En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar el
aporte de lquidos de composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas
ni jugos artificiales.
Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se
encuentre febril, para evitar la transmisin viral.

19

Enfermedades infecciosas: Dengue. Diagnstico de Dengue. 3 Edicin.

Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, PERO ESTAN

CONTRAINDICADOS los anti-inflamatorios no esteroides (diclofenac,
ibuprofeno, naproxeno, aspirina), corticoides, antibiticos. Tambin est
contraindicada la utilizacin de la va intramuscular. En lo posible estos
pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algn integrante del equipo
de salud (mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos
de alarma, particularmente desde el inicio de la cada de la fiebre hasta 48
horas despus. Se debe brindar informacin acerca de la enfermedad, su
modo de transmisin y la forma de prevencin tanto al paciente como a su
familia.
2. En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones coexistentes o riesgo social: El tratamiento y seguimiento de los pacientes con
dengue sin signos de alarma y con condiciones co-existentes se resume en el
cuadro de la derecha.
El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los
pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones coexistentes (como por ejemplo, embarazo, nios) o que tienen riesgo social,
pueden requerir una atencin diferente que, en muchos casos, no es factible
brindar en el domicilio.
Condiciones coexistentes tales como obesidad, diabetes mellitus,
enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad crnica,
pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes o corticoides, o
embarazadas pueden, asociadas al dengue, hacer ms complicado su manejo.
La misma situacin puede darse con personas ancianas con dengue o con
nios y nias menores de 5 aos.
Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes
con dengue sin signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo aquellas
causas que dificultan el seguimiento del paciente, ya sea por la residencia
lejana u otro factor como vivir solo o en condiciones de pobreza extrema.
En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son las
mismas que para el paciente que est en su domicilio, controlando adems las
condiciones co-existentes. En el caso de que el paciente con dengue no tolere
la va oral, se indica hidratacin endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las
condiciones co-existentes, como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal,
la edad avanzada, en las que se debe controlar la expansin cuidadosamente.
En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la
diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%):
20-30 ml/kg cada 30 minutos va oral.
Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente de
las picaduras de mosquitos, mientras se encuentre febril, para evitar la
transmisin viral.
Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su familia, con
relacin a la enfermedad y a los signos de alarma.
3. En pacientes con dengue y con signos de alarma: El tratamiento de los
pacientes con dengue con signos de alarma depender de la presencia o no de
criterios para clasificar al paciente como dengue grave.

El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los

signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasacin
de lquidos. Por lo tanto, cuando se identifica un paciente con dengue y con
signos de alarma en un servicio de salud ambulatorio se debe proceder a
referirlo urgente a un Hospital.
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin intravenosa con
Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la disponibilidad del servicio de
salud. No debe administrarse para la expansin dextrosa al agua.
El volumen de la infusin depender de la presencia o no de signos de alarma,
y se detalla en las instrucciones de tratamiento de cada una de las dos
categoras, que se describen a continuacin.
4. Pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para dengue
grave: El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de
alarma y sin criterios para ser clasificados como dengue grave se resume en el
cuadro de la derecha.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la
expansin endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin,
mientras y durante la referencia al hospital.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con laboratorio,
siempre que sea posible, se le debe tomar una muestra de sangre para
hematocrito antes de iniciar el tratamiento. En los pacientes adultos reponer
lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin
salina isotnica al 0.9% o Ringer Lactato (no Dextrosa) a 10 ml/Kg/hora y,
posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta
clnica del paciente. La expansin debe ser controlada de acuerdo a las comorbilidades que presenta el paciente, que puedan requerir un seguimiento
ms estricto como la presencia de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal,
signos de Preeclampsia o Eclampsia.
Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:
Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2
veces ms.
Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir
el aporte a 5-7 ml/kg/ hora por 2-4 horas ms.
Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn la primera reevaluacin, nuevamente evaluar al paciente y:
Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5
ml/kg/hora por 2-4 horas ms.
Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por
24-48 horas ms, e iniciar la hidratacin oral.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del
Hematocrito, el paciente debe ser manejado como un caso de dengue
grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del
Hematocrito., se debe considerar la posibilidad de que el paciente tenga
alguna hemorragia y se lo debe tratar como un caso de dengue grave.
En nios si puede obtener un acceso venoso, reponer con:
Solucin poli electroltica a 25 ml/kg/hora. (la composicin de la formula
electroltica se encuentra en el anexo).
Solucin fisiolgica en igual volumen si no tiene solucin poli electroltica.

Si el nio est en shock, expandir con solucin fisiolgica a 20ml/kg, a pasar en

no menos de 20 minutos.
Si el nio no mejora repetir el procedimiento.
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del
paciente, es esencial mantenerlo protegido de las picaduras de los mosquitos
para evitar la transmisin de la enfermedad. Esto tiene especial importancia en
el mbito hospitalario ya que los pacientes con dengue compartirn su mbito
de internacin con otras personas internadas por otras causas y posiblemente
no infectadas. Proteger al paciente con dengue de la picadura de los mosquitos
reducir el riesgo de que otras personas no infectadas con dengue contraigan
la enfermedad.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la
diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que
disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.
5. Pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios para dengue
grave: El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de
alarma y con criterios para ser clasificados como dengue grave se resume en
el cuadro de la derecha.
En los casos en los que el paciente presente signos de gravedad, se debe
expandir enrgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolucin
controlando:
Signos vitales,
Tiempo de llenado capilar,
Hematocrito,
Diuresis.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la
expansin endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin,
mientras y durante la referencia al hospital. Siempre se debe obtener Hto antes
de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un servicio de salud
ambulatorio y no tenga laboratorio).
En pacientes adultos: El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los
que pueden ser solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato (no
Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Posteriormente se debe evaluar al
paciente y:
Si el paciente mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al 0.9%
o Rnger Lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de la
hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue con signos de
alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir la carga con
solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato a 20 ml/kg en 15-30
minutos y reevaluar:
Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1
hora y seguir como en el tratamiento de pacientes con dengue con
signos de alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de
coloides a 10-20 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar:
- Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y
seguir como en el caso de tratamiento de pacientes con dengue con
signos de alarma.

Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20

ml/kg en 1 hora ms y reevaluar:
Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas
vasoactivas.
Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la
presencia de sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo) y
se debe indicar la transfusin de glbulos rojos, en forma
urgente. El tratamiento de hemorragias se har de acuerdo al
criterio clnico.

En nios con shock se iniciar la expansin con cristaloides, bolo inicial de 20

ml/kg.
Si el nio se estabiliza, la prdida es menor al 20%.
De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg.
Si el nio se estabiliza en forma transitoria la prdida suele ser entre el 20-30%
y estos pacientes requerirn una transfusin con glbulos rojos
desplasmatizados a 10 ml/kg.
Si luego del segundo bolo de cristaloides el nio persiste en shock, la
prdida de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes
requerirn reposicin inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides.
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del
paciente, es esencial mantenerlo protegido de la picadura de los mosquitos
para evitar la transmisin de la enfermedad. Esto es esencial en el mbito
hospitalario ya que los pacientes con dengue compartirn su mbito de
internacin con otras personas internadas por otras causas y posiblemente no
infectadas.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la
diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que
disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.
X.
PREVENCIN20:
Al no existir la vacuna, la nica forma de controlar la enfermedad es prevenirla. Las
mejores medidas de prevencin son:
El control del mosquito y sus criaderos
La deteccin rpida y temprana de los casos mediante la vigilancia de
sndromes febriles inespecficos.
El aislamiento entomolgico (proteccin de las picaduras) de los pacientes
enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.
Con relacin al control del mosquito y los criaderos: El control del vector, una vez
notificados los casos de dengue, est en general a cargo de organismos
municipales, provinciales o nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo
mediante la eliminacin y/o control mecnico o qumico de los criaderos y la
fumigacin con insecticidas.
Es muy importante que el equipo de salud:
Informe oportunamente a los responsables del control vectorial para que
realicen las actividades correspondientes. Esto es, dentro de las 24hs de
20

Enfermedades infecciosas: Dengue. Diagnstico de Dengue. 3 Edicin.

atendido el caso sospechoso. Caso contrario, se reduce notablemente la

eficacia de las acciones.
Verifique que los responsables de las actividades de control del vector estn
realizando las tareas correspondientes en el rea en la que reside el caso
detectado. Las mismas deben realizarse como mximo dentro de las 48hs de
notificado el caso sospechoso.
Informe y estimule a la poblacin a realizar actividades que controlen el
desarrollo de los mosquitos.

Se debe brindar informacin a la poblacin sobre el mosquito y su proliferacin, el

modo de transmisin y los mtodos de prevencin.
Hay acciones simples y econmicas que pueden ayudar al control sin utilizar
productos qumicos. Estas son:
El tratamiento mecnico de potenciales criaderos (tapar, colocar bajo techo,
rellenar con arena o voltear: floreros, tachos, latas, botellas, neumticos en
desuso, otros) y/o su eliminacin cuando sean considerados basura.
Mantener los alrededores de la vivienda sin malezas, con el pasto cortado,
ordenado, evita la proliferacin de cualquier otra fauna nociva y permite detectar
rpidamente la existencia de criaderos.
Implementar las conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros en
puertas y ventanas y el uso de repelentes.
Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe
proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de manera adecuada: en
recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos.

La vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos: Por la dificultad del

diagnstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer
vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos. Esta vigilancia permitira
identificar los casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves
de la enfermedad.
Aislamiento entomolgico de los pacientes: Informar a la poblacin acerca de la
importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue sean
picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la
propagacin de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras.
Se debe informar a la poblacin, en especial a las madres acerca de los cuidados
que deben tenerse en el uso de repelentes, particularmente en nios menores de
dos aos, haciendo hincapi en que el uso del repelente debe ser mnimo y slo
cuando la barrera mecnica no es posible.
Se debe proteger al paciente de los mosquitos (aislamiento entomolgico), para
evitar sus picaduras y la propagacin de la enfermedad.
XI.

CANTN MACAR21
Macar est ubicado en la provincia de Loja, a poca distancia del puente
internacional sobre el ro Macar que constituye la lnea divisora entre las dos
naciones. Como el resto de la Provincia, Macar est situada en los Andes Bajos,
recibiendo una mayor influencia tanto del Pacfico, como de la Amazona, lo cual le

21

MUNICIPALIDAD DEL CANTN MACAR. Datos Generales del Cantn Macar, Macar Loja.

otorga una gran originalidad a la regin lojana, respecto al conjunto andino de seis
mil kilmetros que va desde Venezuela hasta la Patagonia.
Pas: Ecuador
Provincia: Loja
Ubicacin: Sur Occidental de la provincia de Loja, a 195,5 km de la capital
provincial.
Cabecera Cantonal: Macar
Habitantes: 23.000 habitantes
Extensin: 550 Km2
Clima: El tipo de clima en Macar es Subtropical seco
Temperatura: promedio de 25C.
Lmites:

Norte: con los cantones de Celica y Sozoranga

Sur: con el Per
Este: con el cantn de Sozoranga
Oeste: con los cantones de Celica y Zapotillo.

Fecha de Cantonizacin: 22 de Septiembre de 1902

Divisin Poltica:

Parroquias rurales: La Victoria, Larama y Sabiango

Parroquias urbanas: Eloy Alfaro y Macar

Servicios Bsicos: electricidad permanente, agua potable por espacio de 5 horas

diarias; alcantarillado, telfono, escaso servicio de internet, baja cobertura de
recoleccin de basura.
Historia:
La poblacin se encuentra asentada a orillas del ro del mismo nombre en la
frontera con el Per. Dicen que Macar es de origen incsico de una tribu peruana
llamada Macarara y por el continuo uso se suprimi la ltima slaba, quedando en
Macar.
Fue un asentamiento indgena en poca de la conquista, pues el padre Juan de
Velasco ya lo anota en su mapa del Reino de Quito. en los primeros aos de la
repblica el asentamiento poblacional se reduca a varias casuchas diseminadas
en varios puntos de la zona, hasta que en el ao de 1837 lleg a la regin el
general Juan Otamendi, patriota y hroe de la independencia, quien
comprendiendo que haba los elementos necesarios, se empe en la empresa de

formar un pueblo. Macar fue elevada a categora de Cantn el 22 de Septiembre

de 1902.
HOSPITAL BINACIONAL DE MACAR:
El Hospital Binacional del Municipio de Macar, es una unidad de salud bsica
(segundo nivel de atencin hospitalaria) perteneciente al Ministerio de Salud
Pblica. El hospital se construy en el 2005 como parte de los acuerdos de paz
entre Ecuador y Per. Cuenta con una amplia rea de emergencia para atender
cerca de 50 personas. El servicio de ambulancia tambin llega hasta el distrito
peruano El Suyo. Tiene una cobertura de 23 000 habitantes aproximadamente.
Cuenta con servicios de emergencia, admisin, labor de parto, quirfano,
hospitalizacin, farmacia, laboratorio, rayos X, as como las especialidades de
Medicina Interna, Ginecologa, Pediatra, Ciruga y Odontologa. Cuenta con un
total de 31, y 1 a Sala de Labor. Trabajan 17 profesionales y el horario de atencin
es de 24 horas de lunes a domingo en emergencia y hospitalizacin, mientras que
en el resto de servicios es de 12 horas.

RECURSOS Y PRESUPUESTOS
Marcos Alexander Chumn Herrera (Autor e investigador)
Director /a de Tesis que me asignen
Recursos Materiales:
-

Historias Clnicas

0,00

(Hospital de Macar)
-Material de escritorio

$ 200,00

(Computadora, papel de impresin e impresora)

-

Biblioteca (Libros, revistas ,artculos cientficos)

$ 30,00

Elaboracin de empastado

$ 100,00

Derechos y aranceles

$ 150,00

Movilizacin

$ 150,00

Imprevistos

$ 150,00

Internet

Otros

$ 150,00
$ 300,00

Total:

$ 1230,00

Financiamiento:
Los costos de la ejecucin de este Proyecto de Investigacin correspondiente
para la obtencin del ttulo de Mdicos Generales sern financiados por
recursos propios del postulante.

CRONOGRAMA
TIEMPO DE APOYO
ACTIVIDADES
No
.

JULIO

1
1

Seleccin y formulacin del problema.

Marco
Terico,
Justificacin,
Metodologa, Cronograma

Elaboracin del Proyecto

Toma de muestra y Aprobacin del Proyecto

Acopio de la Informacin Bibliogrfica

Investigacin de Campo

Presentacin de Resultados en la Investigacin

Comprobacin de Objetivos

Redaccin del Informe Final

10 Sustentacin de Tesis

AGOSTO

X
Objetivos,

SEPTIEM
BRE
4

OCTUBRE

NOVIEMBRE

2 3

BIBLIOGRAFA
1. OPS: Dengue. Gua de Atencin para Enfermos en la Regin de la Amricas.
Bolivia. 2010.
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No. 2, 2005, pp. 65 72
19. Enfermedades infecciosas: Dengue. Diagnstico de Dengue. 3 Edicin.
20. Municipalidad del Cantn Macar. Datos Generales del Cantn Macar,
Macar Loja.