METABOLISMO DEL AGUA

Y BALANCE HDRICO
DR. JULIO ALBINEZ PEREZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

INTRODUCCIN

El agua es el elemento principal que forma

parte de la constitucin de los seres vivos

12%
Fludo
intersticial

de su peso corporal.

Organismos que han desarrollado sistema

circulatorio,

el

volumen

del

lquido

extracelular se divide en compartimiento

vascular e intersticial.

60% del peso corporal total

y en el hombre representa ms de la mitad

4% Plasma
4% Lquido transcelular

40%
Lquido
intracelular

20% Lquido extracelular

FIG 1. Distribucin del agua corporal

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

El agua corporal total (TBW) en

adultos constituye el 60% del peso

corporal magro (W) en varones y

50% en mujeres.

Vara en relacin con la edad, el sexo

y la cantidad de tejido adiposo.

FIG 2. Composicin corporal de un hombre

delgado y un obeso

TABLA 1. Principales Compartimientos Hdricos

VLEC (1/3 TBW)

VLIC (2/3 TBW)

Sodio: 135 145 mEq/L

Sodio: 10 20 mEq/L

Potasio: 3,5 5.0 mEq/L

Potasio: 130 140 mEq/L

Calcio: 8.5 10.0 mg/dL

Magnesio: 20 30 mEq/dL

Magnesio: 1.4 2.1 mEq/dL

BUN: 10 20 mg/dL

Cloro: 95 105 mEq/dL

Bicarbonato: 22 26 mEq/dL

Glucosa: 90 120 mg/dL

BUN: 10 20 mg/dL

Mujeres: TBW = 0.5 x W (Kg)

Varones: TBW = 0.6 x W (Kg)

Volumen de lquido extracelular (VLEC)

Espacio intravascular (25% del VLEC)

Espacio intersticial (75% del VLEC)

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL

1. Calcular el agua corporal total en una mujer de 50 kg.

TBW = 0,5 x 50 = 25 L
En una mujer anciana podra ser menos (quizs 20L)
2. Calcular el agua corporal total en un varn de 100 kg.

TBW = 0,6 x 100 = 60 L

En un varn anciano podra ser menos (quizs 50L)
3. Calcular el VLEC en una mujer de 50 kg.

TBW = 0,5 x 50 = 25 L

VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (25) = 8.3 L

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL

4. Calcular el VLEC en un varn de 100 kg.

TBW = 0,6 x 100 = 60 L

VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (60) = 20 L
5. Calcular el sodio total en el VLEC en una mujer de 50 kg.

TBW = 0,5 x 50 = 25 L
VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (25) = 8.3 L
Na+ total = 140 mEq/L x 8.3 L = 1162 mEq

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL

6. Calcular el sodio total en el VLEC en un varn de 100 kg.

TBW = 0,6 x 100 = 60 L

VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (60) = 20 L

Na+ total = 140 mEq/L x 20 L = 2800 mEq

OSMOLARIDAD & TONICIDAD

OSMOLARIDAD

Se refiere tanto a la concentracin de

solutos como a la concentracin de agua.

TONICIDAD

Se refiere al efecto que tiene un fluido

sobre un volumen celular.
Hipertnica es una solucin con
aumento en su concentracin de
solutos impermeables.
Hipotnica es una solucin con
disminucin en la concentracin de
solutos impermeables.

[Glc]

[Urea]

OSM = 2 x [Na+] + -------- + -------18

6
FIG 3. Osmolalidad plasmtica

OSMOLARIDAD & TONICIDAD

Las soluciones administradas pueden variar segn su osmolaridad (o

tonicidad) en relacin a la osmolaridad efectiva de plasma.

Soluciones isotnicas similar osmolaridad efectiva. Ejemplos:

NaCl 0.9 %, Lactato ringer.

Soluciones hipotnica menor osmolaridad que el plasma: NaCl

0.45 %.

Soluciones hipertnicas mayor osmolaridad que el plasma: NaCl

3 %.

FIG 4. Osmolaridad & Tonicidad

INTERCAMBIOS ENTRE LOS LIQUIDOS INTERSTICIAL

E INTRAVASCULAR
EXTREMO ARTERIAL

EXTREMO VENOSO
CAPILAR

Presin hidrosttica
del plasma
Presin onctica
intersticial

Presin
onctica
del plasma

ESPACIO INTERSTICIAL

CAPILAR LINFATICO

FIG 7. Fuerzas que actan a nivel capilar en el equilibrio de Starling

TABLA 2. Mecanismos de formacin del edema

Incremento de presin
hidrosttica

Disminucin de la presin
onctica capilar

Insuficiencia cardiaca congestiva

Sndrome nefrtico

Cirrosis heptica

Cirrosis heptica

Obstruccin venosa

Malabsorcin

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

En condiciones normales, la osmolalidad de los lquidos corporales en el ser

humano, se mantiene en lmites muy estrechos (286 4 mOsm/kg).

Esta constancia del plasma se mantiene gracias al efecto de los diversos

mecanismos reguladores que incluyen:

La sed.

La liberacin de hormona antidiurtica.

Los mecanismos renales de concentracin y dilucin de la orina.

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

INGESTA DE LIQUIDOS Y SED

El volumen de ingesta hdrica habitual no

proporciona

una

defensa

contra

la

deshidratacin en caso que ocurra prdidas

importantes de lquidos por la piel, el rin
u otras vas.

La sed posibilita la compensacin de

prdidas anormales.

La sed tambin es estimulada por el

incremento en la osmolalidad plasmtica.

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

HORMONA ANTIDIURTICA

FIG 8. Efecto de la osmolalidad sobre la liberacin de ADH y flujo urinario.

FIG 9. Regulacin de la osmolalidad plasmtico

Hipertonicidad

Hipotonicidad

Estmulo a
Osmorreceptores
hipotalmicos

Inhibicin de
osmorreceptores
hipotalmicos

Sed

Liberacin de
Hormona
antidiurtica

Liberacin de
Hormona
antidiurtica

Sed

Ingestin
de agua

retencin renal
de agua

Excrecin renal
de agua

Ingestin
de agua

Isotonicidad

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

MECANISMOS DE CONCENTRACION Y DILUCION DE LA

ORINA

La capacidad de concentracin urinaria mxima de 1300 mOsmol/Kg., se

requiere la excrecin de al menos 500 mL de orina para excretar la carga
osmolar. A este volumen urinario necesario se le ha denominado tambin
agua obligatoria renal.

As en ausencia de hormona antidiurtica, la permeabilidad de los tbulos

colectores al agua se halla limitada; sin embargo, contina ocurriendo

reabsorcin de solutos en el asa gruesa ascendente de Henle, el tbulo
distal y los mismos tbulos colectores.

FIG 10. Mecanismo de multiplicacin de contracorriente.

BALANCE HDRICO

BALANCE HDRICO

INGRESOS

Adulto sano de 70 Kg. de peso, ingesta de agua: 2250 mL/d.

Alimentos: 800 1200 mL/d.
Oxidacin metablica: 300 mL/d.

5 mL/Kg/da 120 mL/100 cal

Dieta occidental:
200 mEq/d Na+
80 mEq/d K+
220 mEq/d Cl-

BALANCE HDRICO

EGRESOS
1. Prdidas insensibles (evaporacin por va pulmonar y piel)

0,5 mL/Kg./h
12 mL/Kg./d

Condiciones anormales:
Hiperventilacin: 150 mL/5 resp sobre 16 x/d
Fiebre:

5 mL/Kg./C sobre 37C/d

100 200 mL/da x c/ grado T sobre 37C

BALANCE HDRICO

EGRESOS
1. Prdidas insensibles (evaporacin por va pulmonar y piel)

Condiciones anormales:
Sudoracin:

Leve: 8 mL/Kg./d

Moderada: 15 mL/Kg./d

Severa: > 30 mL/Kg./d

Na+: 50 mEq/L
K+: 5 mEq/L
Cl-: 55 mEq/L

Leve: Moja cara, cuello y cabeza

Moderada: Moja todo el cuerpo y pijama

Severa: Adems de leve y moderada, moja la ropa de cama

BALANCE HDRICO

EGRESOS
1. Prdidas insensibles (evaporacin por va pulmonar y piel)

Condiciones anormales:
Ciruga:
Mnima (e.g. ciruga menor, hernioplasta): 0 2 mL/Kg./h
Moderada (e.g. ciruga ortopdica, colecistectoma): 3 5
mL/Kg./h
Severa (e.g. reseccin intestinal): 8 10 mL/Kg./h

BALANCE HDRICO

EGRESOS
2. Orina:

Volumen normal: 0,5 1 mL/Kg./h

Na+: 40 - 80mEq/L

Oliguria: < 0,5 mL/Kg./h

Cl-: 60 -120mEq/L

K+: 40 - 80mEq/L

Poliuria: >2 mL/Kg./h

3. Heces: 200 mL agua/deposicin

K+: 45mEq/L
Cl-: 15mEq/L

4. Otros lquidos:
Prdidas por diarrea, vmitos, SNG.

TABLA 3. Composicin de fluidos corporales.

Secrecin

Normal
Saliva
Jugo gstrico (pH<4)
Jugo gstrico (pH>4)
Bilis
Jugo pancretico
Fluido ileal
Fluido colon
LCR
Anormal
Ileostoma
Ileostoma adaptada
Cecostoma
Colostoma (asa transversa)
Diarrea

Volumen mximo
usual/da

mEq/L en adultos
Na+

Cl+

K+

1000
2500
2500
1500
1000
3500
3500
200-300

100
60
100
140
140
129
80
141

75
100
100
100
75
116
48
127

5
10
10
10
10
11
21
3

500-1000
400
400
300
1000-4000

130
50
80
50
100

11
60
50
40
40

20
10
20
10
35

HCO3=

H+

90
90
35
90
29
22

45

TABLA 4. Balance de lquidos en el adulto normal

Tomado de Horne MM, Swearingen PL. Lquidos, Electrolitos y Equilibrio

Acido-Base. Madrid: Mosby, Divisin de Times Mirror de Espaa S.A.; 1994

TABLA 5. Prdidas promedio de un adulto normal

Tomado de Pemberton LB, Pemberton DK, Cuddy PG. Treatment

of Water, Elecdtrolyte, and Acid-Base Disorders in the Surgical
Patient. New York: McGraw-Hill Inc; 1994

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

ASPEN (2002): 30 40 mL/Kg./d

Mtodo de superficie corporal: 1500 1700 mL/ASC m2/d.

Frmula de Jacobson
ASC

Talla (cm) Peso(Kg) 60

100

ASC*

Peso(Kg) x 4 7
Peso(Kg) 90

*Extrado de Pea CH. Dosificacin de medicamentos en pediatra. 3ra Ed. Trujillo: Empresa editora Nuevo Norte SA, 2000. Pg. 150

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

Frmula de Holliday Segar (1957)

Para los primeros 10 Kg. = 100 mL/Kg./d

Para los siguientes 10Kg. = 50 mL/Kg./d

Para el resto del peso: > 50 aos = 15 mL/Kg./d
< 50 aos = 20 mL/Kg./d

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

Regla 100/50/20

100 mL/Kg para los primeros 10 Kg, 50 mL/Kg para los

siguientes 10 Kg, 20 mL/Kg por cada 1 Kg sobre 20.

Para un hombre de 70 Kg:

100 x 10 = 1000; 50 x 10 = 500, 20 x 50 = 1000.
Total = 2500

Dividido en 24 horas = 104 mL/hr.

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

Regla 4/2/1

4 mL/Kg para los primeros 10 Kg, 2 mL/Kg para los

siguientes 10 Kg, 1 mL/Kg por cada 1 Kg sobre 20.

Para un hombre de 70 Kg:

4 x 10 = 40; 2 x 10 = 20, 1 x 50 = 50.

Total = 110 mL/hr.

FLUIDOTERAPIA
NECESIDADES BSICAS

2. Electrolitos (Adaptado de Strausberg 1998; Muller 1999 por

Martins& Pierosan 2000)

Na+ = 60 150 mEq 1 2 mEq/Kg + reposicin

1K+

= 70 100 mEq 1 2 mEq/Kg + reposicin

Calcio = 10 15 mEq
Fsforo = 10 45 mmol
Magnesio = 10 15 mEq
Cloro = 60 150 mEq (para mantener el equilibrio cidobase)
Acetato = 0 130 mEq (para mantener el equilibrio cidobase)
1

Usualmente K+ = 0,5 1 mEq/Kg/d

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
3. Glucosa: 100 150 g.
Cada gramo de carbohidrato = 4 Kcal
Cada gramo de glucosa = 3.4 Kcal

VELOCIDAD O TASA DE INFUSIN O GOTEO

1 mL = 20 gotas = 60 microgotas

1 mL/h = 1 microgota/min
Goteo

Volumen (mL)
N horasx3

TABLA 5. Soluciones de electrolitos

Solucin
NaCl
11.70%
NaCl
20.00%
NaCl*
20.00%
KCl
14.90%
KCl**
20.00%
CaCl
10.00%
CaGl*** 10.00%
MgSO4* 12.32%
MgSO4 20.00%
NaHCO3 8.40%
NaHCO3 5.00%
HKPO3 ** 2.72%
ClHN3*** 5.35%

Amp
(mL)
20
20
21.5
10
10
10
10
10
10
20
20
20
10

* : Hipersodio
** : Kalium
*** : Gluconato de calcio

Miliequivalentes
Na+

K+

Mg++

Ca++

40
68
73
20
27
14
4.5

Cl-

HCO3

Gluconato

Fosfato

Amonio

40
68
73
20
27
14
4.5

10
16
20
12

20
12
20

12

10
* : Sulfomagnesium
** : Fosfokalium (Fosfato monobsico de Potasio)
*** : Cloroamonium

10

TABLA 6. Soluciones endovenosas

Solucin

Glucosa

Dextrosa AD
5%
Dextrosa AD 10%
Dextrosa AD 20%
Dextrosa AD 50%
Dextrosa 5%/0.9% NaCl
Dextrosa 5%/0.45% NaCl
NaCl
0.45%
NaCl
0.9 %
NaCl
3.0 %
Solucin Ringer
Lactato Ringer
Manitol 20.0% (Manitol)
Sorbamin 3.0% (Sorbitol)
Sorbamin 8.5% (Sorbitol)
Nefroamin 4.5%
S.P.E. (de fbrica)

50
100
200
500
50
50

200
50
50

20

Na+

Cl-

K+

154
77
77
154
513
147
130

154
77
77
154
513
156
109

4
4

35
70

43
40

25
60

90

80

20

Ca++

Mg++

PO4

Aa

Lact

28
4.5
3.0

1
8

60

30
85
40

30

TABLA 7. Guas de reemplazo para prdidas gastrointestinales1

Reemplazo de volumen, mL
(por L/prdida)

1
2

D5W

KCl2
(mEq/L)

NaHCO3
(mEq/L)

250

750

20

45

Gstrica

250

750

20

Intestino
delgado

750

250

22

Pancretica

500

90

Biliar

750

250

45

Diarrea

500

500

40

45

Solucin salina
normal
Salival

Modificado con permiso de Cogan MG: Fluid and Electrolytes: Physiology and pathophysiology. Appleton&Lange, 1991
Incrementar suplemento si hay depleccin de K+; adicionar prdidas urinarias de K+

FLUIDOTERAPIA
1. Determinar los requerimientos de mantenimiento endovenoso para un

varn de 40 aos y 70 Kg que permanecer en NPO por 24 horas y se

hospitaliza para pruebas de laboratorio. No hay enfermedades

cardacas, renales ni hepticas. No hay cirugas recientes ni futuras.
No hay ninguna patologa subyacente y no toma medicacin oral.

Volumen x da (Frmula de Holliday Segar)

Para los primeros 10 Kg. = 100 mL/Kg./d = 1000 mL
Para los siguientes 10Kg. = 50 mL/Kg./d = 500 mL
Para el resto del peso: < 50 aos = 20 mL/Kg./d x 50 Kg = 1000 mL
Total = 2500 mL/ da

FLUIDOTERAPIA

Na+ x da
Na+ = 70 Kg x (1 2 mEq/Kg/d) = 70 140 mEq/da

1 amp NaCl 20% = 20 mL = 68 mEq

Vol. NaCl 20% = (70 140 mEq)/3.4 mEq/mL = 20.6 41.2 mL

K+ x da

K+ = 70 Kg x (0,5 1 mEq/Kg/d) = 35 70 mEq/da

1 amp KCl 14.9% = 10 mL = 20 mEq
Vol. KCl 14.9% = (35 - 70 mEq)/2 mEq/mL = 17.5 35 mL

Calorias
D5W = 2500 mL x 5 g/100 mL x 3.4 Kcal/1g = 425 Kcal

FLUIDOTERAPIA

Fluidos y electrolitos por 24 horas (aproximacin)

D5W AD x 1000 mL

NaCl 20% x 1 amp

KCl 14.9% x 1amp

2500 mL/24h 35 gtas/min