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Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado

Publicado por Rigotordoc en Sin categora el abril 26, 2015 No hay comentarios.

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Pre-Operatoria Exprs
La evaluacin preoperatoria

Que hacer con el tratamiento crnic

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Cada vez es ms frecuente tener la necesidad de evaluar a un paciente que recibe anticoagulacin por alguna
causa, que va a ser sometido a un procedimiento quirrgico. Es muy importante la evaluacin del riesgo de
presentar un evento tromboemblico vs el riesgo de sangrado perioperatorio, de manera de determinar si la
terapia anticoagulante puede ser suspendida de manera segura, alrededor del procedimiento o si se necesita
terapia puente durante el procedimiento.
La terapia puente no es ms que la administracin de un anticoagulante de accin corta, tal como una heparina
de bajo peso molecular (HBPM) o una heparina no fraccionada (HNF), durante el tiempo en el que el
anticoagulante de accin larga sea suspendido previo a la ciruga y posterior a la misma, hasta que el
anticoagulante de accin prolongada est en el rango teraputico.
En la evaluacin del paciente anticoagulado que va a ser sometido a una ciruga debemos tomar en
consideracin 4 factores muy importantes:
1. El riesgo de tromboembolismo si se descontina el anticoagulante
2. El riesgo de sangrado del procedimiento si se contina el anticoagulante
3. La efectividad y seguridad de las intervenciones para revertir la anticoagulacin
4. El tiempo de la ciruga
El suspender la terapia anticoagulante expondr al paciente a un riesgo aumentado de tromboembolismo, que
va a depender de la severidad de las causas que determinaron su anticoagulacin. Sin embargo, si la terapia
anticoagulante es mantenida durante la ciruga, aumentar el riesgo de complicaciones hemorrgicas,
dependiendo del tipo de ciruga o procedimiento invasivo a realizar y ciertos factores inherentes al paciente.

Evaluacin de riesgo tr omboemblico:

El riesgo tromboemblico est relacionado con las condiciones del paciente que habitualmente conllevan a
anticoagulacin: La Fibrilacin auricular, la Enfermedad Tromboemblica Venosa (TEV), Trombosis venosa
profunda (TVP), Embolismo pulmonar (EP), los estados hipercoagulables y la presencia de Vlvulas cardiacas

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protsicas. Tambin determina el riesgo de tromboembolismo, el tipo de intervencin quirrgica. La tabla 1

muestra el riesgo asociado a las diferentes indicaciones.
Se de ne como riesgo alto de tromboembolismo aquellas condiciones asociadas con un riesgo anual > 10%,
moderado 5-10% y bajo < 5%.
Riesgo

Prtesis valvular

Fibrilacin auricular

mecnica
Alto: >10% riesgo anual

Moderado: 5 -10% riesgo

Trombo embolismo
venoso

Ictus o Ataque Isqumico

CHADS 2 score 5-6Ictus o

TEV de < 3

transitorio < 6 meses

AIT < 3 meses

mesesTrombo lia

Cualquier prtesis

severaDe ciencia de

mitralPrtesis articas

protena C, S o

tipo caged ball o tilting

antitrombinaS.

disc

antifosfolipdico

Prtesis artica bivalva y

Valvulopata

TEV en los 3-12 mesesTEV

uno o ms de los

reumticaCHADS 2 score

recurrenteCncer

siguientes: Ictus o AIT

3-4

activoTrombo lia no

previo, HTA, Diabetes, ICC,

severa

edad > 75
Bajo: < 5% riesgo anual

Prtesis artica sin FA y

CHADS 2 score 0-2

TEV de ms de 12 meses

ningn otro factor de

y ningn otro factor de

riesgo para ictus

riesgo

Entre los procedimientos quirrgicos que conllevan mayor riesgo de tromboembolismo destacan: Los

Entradas recientes

procedimientos neuroquirrgicos que afectan al cerebro o a las meninges, la ciruga ortopdica mayor y la
ciruga vascular de aorta y grandes vasos como las ilacas o femorales. La ciruga ginecolgica y urolgica
abierta, as como los procedimientos realizados en enfermos encamados por perodos prolongados,
representan un riesgo moderado y la ciruga menor en pacientes mviles, la reparacin de hernias inguinales, la
colecistectoma laparoscpica y

la reseccin transuretral de prstata tienen un riesgo bajo de

Manejo perioperatorio del paciente

Por: @rigotordoc

Manejo perioperatorio del paciente

tromboembolismo.

anticoagulado

Evaluacin del riesgo de sangrado:

Evaluacin preoperatoria del pacien

Para calcularlo existen herramientas como el HAS-BLEED, el ATRIA y el BLEED-MAP.

cardaca

El HAS-BLED score fue diseado tras la evaluacin de 3978 pacientes anticoagulados a causa de padecer una

Manejo perioperatorio del paciente

Fibrilacin Auricular. Este sistema de evaluacin mide el riesgo de padecer en un ao una hemorragia
importante, por su monto o su localizacin (Intracraneal, con descenso de la Hb de ms de 2 g/L, y/o necesidad
de transfusin). Clasi ca solamente en tres niveles, aparte del muy bajo, pero ha sido recomendado por la
European Society of Cardiology (ESC), y por la Sociedad Canadiense de Cardiologa. Un score igual o mayor de 3
puntos, no siempre signi ca la no administracin de anticoagulacin o detener esta, sino que es un indicativo
de una estrecha supervisin peridica del paciente.

cardipata que va a ser sometido a

Importancia de la evaluacin cardio

pre-operatoria

Manejo perioperatorio de la Diabete

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Este sistema toma en cuenta los siguientes factores:

Hipertensin Arterial (PAS>160 mm Hg)
Funcin Renal Anmala
Funcin Heptica anormal
ACV previo
Hemorragia importante previa o predisposicin
INR lbil (menos del 60% del tiempo en rango teraputico
Edad superior a 65 aos
Medicacin predisponente (Antiagregantes, AINES)
Alcoholismo
El ATRIA Score es un sistema de evaluacin del riesgo de hemorragia en enfermos anticoagulados en brilacin
auricular de origen no valvular ni transitoria. Se desarroll estudiando una cohorte de 9186 adultos con FA de
las caractersticas mencionadas, que acumularon 32888 personas / aos de seguimiento, con anticoagulacin
oral (warfarina).

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Mediante Regresin de COX, se desarroll un sistema de evaluacin con estrati cacin del riesgo de
hemorragia. El modelo se valid internamente con una cohorte de similares caractersticas, y en el artculo
inicial se compar favorablemente con otros seis esquemas de evaluacin del riesgo de sangrado en estos
pacientes.
Se identi caron cinco variables independientes, que fueron seleccionadas para el modelo

nal, y se les

asignaron valores en relacin con el coe ciente de regresin del modelo estadstico.
El ATRIA toma en cuenta los siguientes factores:
Anemia
Insu ciencia renal severa
Edad igual o superior a 75 aos
Hemorragia previa
Hipertensin Arterial
De acuerdo a la escala BLEED-MAP (Tafur AJ, McBane R II et al; J Thromb Haemost 2012), los predictores
independientes de sangrado mayor incluyen la vlvula mitral mecnica del corazn (2,2), cncer activo (1,8),
antecedentes de sangrado previo (2.6) y volver a iniciar la terapia con heparina dentro de las 24 h despus del
procedimiento (1,9).
Los factores que predisponen al sangrado peri-procedimiento son principalmente pacientes espec cos. El
reinicio prematuro de la heparina es una variable espec ca evitable a considerar.
Por otra parte, las caractersticas del procedimiento son parte fundamental en este clculo de riesgo y los
procedimientos se van a clasi car en: procedimientos de riesgo bajo de sangrado que no requieren la
suspensin de la anticoagulacin, procedimientos de riesgo moderado de sangrado y procedimientos con alto
riesgo.
Intervenciones con bajo riesgo de sangrado: cirugas que permiten una adecuada hemostasia, un posible
sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la ciruga y no requiere
trasfusin: No necesariamente requieren suspensin de la terapia anticoagulante
Endoscopia sin ciruga ni biopsia
Ciruga o biopsia de piel. Drenaje de abscesos
Ciruga menor perifrica, plstica.
Intervenciones oftalmolgicas de cmara anterior: Cataratas, intervenciones por glaucoma
Intervenciones dentales: Extraccin de 1-3 piezas, drenaje de abscesos o colocacin de implantes
Procedimientos con mediano riesgo de sangrado: la hemostasia quirrgica puede ser difcil:
Procedimientos invasivos cardiovasculares.
Colocacin de catteres centrales, marcapasos o dispositivos
Estudio electro siolgico o ablacin con catter por radiofrecuencia por TSV
Angiografa
Ciruga menor abdominal y plvica, o de los miembros.
Ciruga ortopdica menor.
Ciruga otorrinolaringolgica menor.
Procedimiento urolgico endoscpico sin biopsia.
Intervenciones con alto riesgo de sangrado: la hemorragia puede comprometer la vida del paciente o el
resultado de la ciruga:
Ablacin compleja del lado izquierdo
Anestesia espinal o epidural, puncin lumbar diagnstica
Ciruga torcica
Ciruga abdominal
Ciruga ortopdica mayor (reemplazo total de cadera, y de rodilla).
Biopsia heptica, prosttica o renal.
Ciruga de revascularizacin miocrdica.
Ciruga de reemplazo valvular.
Neurociruga o ciruga de columna o medula espinal.
Ciruga de la cmara posterior del ojo.

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Reparacin de aneurisma artico.

Bypass perifrico y otras cirugas vasculares mayores.
Ciruga plstica reconstructiva.
Ciruga mayor por cncer.
Ciruga de prstata o vejiga.
Reseccin de plipos colnicos.
Colocacin de marcapaso o Cardiodes brilador.

Manejo perioperatorio segn el riesgo de sangrado, pacientes que reciben

antagonistas de vitamina K (AVK):
El manejo deber tener en cuenta el riesgo trombtico del paciente y el riesgo hemorrgico del procedimiento
quirrgico.
Procedimientos asociados a bajo riesgo de sangrado: En el caso de aquellos procedimientos que no
requieren suspensin de la terapia anticoagulante.
El manejo recomendado sera el siguiente:
No suspender el tratamiento anticoagulante.
En odontologa se aconsejan enjuagues con un anti brinoltico como el cido tranexmico o cido
aminocaproico 4 veces al da durante al menos dos das.
Tambin se puede interrumpir la warfarina 2-3 das antes del procedimiento, de manera de alcanzar un INR
ligeramente subteraputico para el tiempo del procedimiento en aquellos que tengan un bajo riesgo de
sangrado.
Procedimientos asociados a riesgo de sangrado moderado a alto: Debemos retrasar las intervenciones que
no comprometan el riesgo vital del paciente hasta que llegue a un riesgo aceptable. En casos extremos de alto
riesgo trombtico y alto riesgo hemorrgico en una intervencin indemorable: decisin consensuada.
El equipo quirrgico debe realizar una hemostasia cuidadosa y tener a su alcance todos los medios
hemostticos posibles y razonables.
En este contexto la warfarina debe ser interrumpida para poder llevar a cabo con seguridad el procedimiento
quirrgico o invasivo. Se debe evaluar el riesgo de eventos tromboemblicos y para aquellos que tengan un
riesgo bajo de eventos se suspende la warfarina 5 das antes del procedimiento y se reinicia una vez que el
mismo es completado. En aquellos pacientes en los que el riesgo de eventos tromboemblicos es de moderado
a elevado, se debe usar la terapia puente con un agente de accin corta ya sea una HBPM o HNF, durante el
tiempo en el que el INR estar en rango subteraputico para disminuir el perodo en el cual el paciente estar en
riesgo de presentar un evento tromboemblico. Esta conducta trae un aumento del riesgo de sangrado que es
importante tener en cuenta.

Cmo usar la terapia puente

Asumiendo que la funcin renal es normal, la HBPM se comienza 36 a 48 horas despus de la ltima dosis de
warfarina y se detiene 24 horas antes de la ciruga, si la funcin renal est deteriorada se pre ere suspender la
terapia puente ms de 24 horas antes del procedimiento. Se debe practicar un INR el da antes de la ciruga, se
puede proceder sin riesgo si el mismo es menor a 1,5. La HBPM se reiniciara al menos 24 horas despus del
mismo; la warfarina tambin se iniciara en este momento. Si el riesgo de sangrado es mayor, se retrasara el
inicio de la HBPM 24 horas ms. Se suspende la terapia puente una vez que el INR sea mayor de 1,9 en 2
ocasiones consecutivas.

Cuidado perioperatorio en los pacientes que reciben anticoagulantes

orales no antagonistas de la vitamina K (A ONAK)
Estas drogas se diferencian de las previamente existentes en que actan sobre un blanco particular de la
cascada de coagulacin, ya sea en la inhibicin directa del factor Ila como es el caso del Dabigatran etexilate o

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en la inhibicin directa del factor Xa como lo hacen: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Betrixaban, Darexaban.
Los factores que in uyen en las recomendaciones perioperatorias de estas drogas son los siguientes:
1. La rpida aparicin y desaparicin de su accin (al suspender la droga la concentracin disminuye
exponencialmente, despus de 3 vidas medias alcanza un valor de aproximadamente 12,3% de la
concentracin mxima).
2. La in uencia de la funcin renal en la vida media.
3. La concentracin residual, en un momento determinado despus de la suspensin de la droga, no puede
ser calculada con precisin.
4. Considerar si la ciruga de emergencia o electiva, y si implica un riesgo de sangrado alto o bajo.
5. La ausencia hasta la fecha de antdotos por lo que la concentracin residual debe estar cercana a cero para
realizar el procedimiento.

Pautas para Dabigatran y Rivaroxaban

Para el manejo preoperatorio de dabigatran, se incluyen algunas sugerencias orientativas. En ocasin de
suspensiones ms prolongadas se plantea la necesidad de cubrir el lapso con heparina en aquellas situaciones
de alto riesgo trombtico.
1. Dejar una ventana de al menos 4-5 vidas medias para la ciruga, especialmente si se trata de una ciruga
con riesgo de sangrado.
2. Ajustar la suspensin de acuerdo al clearance de creatinina (Cl Creat):
1. Cl Creat >50 ml (vida media 15hs) suspender 2 dosis (24 hs), 2 das en caso de ciruga de SNC o espinal
o alto riesgo de sangrado.
2. Cl Creat 30-50 ml (vida media 18hs) suspender >2 das previo al procedimiento (al menos 4 das para
ciruga de SNC o espinal o alto riesgo de sangrado).
3. Cl creat < 30 ml (vida media 27hs) aguardar al menos 5 das.
3. Obtener el tiempo de trombina o tiempo de cefalina-caolin (APTT, KPTT) basal a la ciruga: si es normal no
hay efecto de dabigatran en sangre.
Para la ciruga de urgencia o el sangrado como evento desfavorable, debe recordarse que no hay antdoto
espec co ni rpido para los nuevos antitrombticos orales, con escasas referencias con el empleo de FVIIa
recombinante o de concentrados de complejo protrombina.

Bajo riesgo de trombosis y ciruga con bajo riesgo hemorrgico

Preoperatorio
Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes

Da de la ciruga

Postoperatorio

No dar

Reiniciar al da siguiente si

(*)Control INR y APTT

la hemostasia lo permite

vspera de la IQ (**)
Enoxaparina

40 mg subcutneo /

40 mg subcutneo por

dalos 2 das anteriores a

lanoche si la hemostasia

laciruga

lopermite

No dar

Bajo riesgo de trombosis y ciruga con riesgo hemorrgico intermedio

Preoperatorio
Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes

Da de la ciruga

Postoperatorio

No dar

Reiniciar a los 3 das si la

(*)Control INR y APTT

hemostasia lo permite

vspera de la IQ (**)
Enoxaparina

40 mg subcutneo /

40 mg subcutneo por

40 mg subcutneo /

dalos 2 das anteriores a

lanoche si la hemostasia

dalos 2 primeros das

laciruga

lopermite

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Bajo riesgo de trombosis y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico

Preoperatorio
Da de la ciruga

Postoperatorio

Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes

Reiniciar a los 5 das si la

No dar

(*)Control INR y APTT

hemostasia lo permite

vspera de la IQ (**)
Enoxaparina

40 mg subcutneo /

40 mg subcutneo por

40 mg subcutneo /

dalos 2 das anteriores a

lanoche si la hemostasia

dalos 4 primeros das

laciruga

lopermite

Alto riesgo de trombosis y ciruga con bajo riesgo hemorrgico

Preoperatorio
Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes

Da de la ciruga

Postoperatorio

No dar

Reiniciar al da siguiente si

(*)Control INR y APTT

la hemostasia lo permite

vspera de la IQ (**)
Enoxaparina

1 mg/kg subcutneo

40 mg subcutneo por

c/12h (2 dosis el da -2 y

lanoche si la hemostasia

No dar

slola dosis de la maana lopermite

lavspera) ($)

Alto riesgo de trombosis y ciruga con riesgo hemorrgico intermedio

Preoperatorio
Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes

Da de la ciruga

Postoperatorio

No dar

Reiniciar a los 3 das si la

(*)Control INR y APTT

hemostasia lo permite

vspera de la IQ (**)
Enoxaparina

1 mg/kg subcutneo

40 mg subcutneo por

40 mg subcutneo /

c/12h (2 dosis el da -2 y

lanoche si la hemostasia

dalos 2 primeros das

slola dosis de la maana lopermite

lavspera) ($)

Alto riesgo de trombosis y ciruga con alto-muy alto riesgo hemorrgico

Preoperatorio
Dabigatrn o Rivaroxaban Suspender 3 das antes

Da de la ciruga

Postoperatorio

No dar

Reiniciar a los 5 das si la

(*)Control INR y APTT

hemostasia lo permite

vspera de la IQ (**)
Enoxaparina

1 mg/kg subcutneo

40 mg subcutneo por

40 mg subcutneo /

c/12h (2 dosis el da -2 y

lanoche si la hemostasia

dalos 4 primeros das

slola dosis de la maana lopermite

lavspera) ($)
(**) Si INR > 1.5 Ratio APTT > 1.5 consultar con Hematologa.
($) Enoxaparina: Si Creatinina > 2 aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, poner las dosis al 50 %
(*) En caso de insu ciencia renal se ajustar de la siguiente manera:
Rivaroxaban: no cambia la pauta
Dabigatrn: Si la depuracin de creatinina entre 30 y 50 ml/min, suspender 1 da ms en el preoperatorio
Dabigatrn: Si la depuracin de creatinina < 30 ml/min o Creatinina > 2, suspender 2-4 das ms en el
preoperatorio.

Cundo reiniciar el anticoagulante oral no antagonista de vitamina K?

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El momento de reiniciar el AONAVK, va a depender del riesgo de sangrado asociado al procedimiento, si es bajo
se debe iniciar 24 horas post operatorio, si es alto y el paciente va a permanecer inmovilizado se comienza una
dosis pro lctica de HBPM 6-8 horas post operatorio y se reinicia el AONAVK 48 a 72 horas post procedimiento.
Si el paciente puede movilizarse se reinicia el AONAVK 48-72 horas post procedimiento.

Qu hacer en caso de ciruga de emer gencia?

Ante la falta de antdotos, es importante tomar en cuenta que estas drogas tienen vidas medias cortas y por lo
tanto muchas veces suspender nuevas dosis y administrar cuidados de soporte, puede ser su ciente para
muchos pacientes.
De ser posible se debera retrasar la ciruga al menos 12 horas, preferiblemente 24 horas despus de la ltima
administracin. Si la ingesta oral es reciente, puede usarse carbn activado y en el caso de Dabigatran la
hemodilisis es una opcin en pacientes con deterioro de la funcin renal, en quienes la eliminacin de la droga
llevar ms de 24 horas.
No se recomienda administrar en forma pro lctica complejo concentrado de protrombina o Plasma Fresco
para revertir la anticoagulacin a menos que se est en presencia de sangrado severo o intracraneal asociado a
los AONAVK.
En el caso de la ciruga de emergencia sera importante contar con un medio para medir el efecto
anticoagulante.
Si bien existen medios cuantitativos, an NO estn disponibles en los laboratorios en nuestro pas como lo son:
para Rivaroxaban el COAMATIC Heparin, Technochrom anti-Xa y el ensayo modi cado STA Rotachrom
que muestran una medida precisa en un amplio rango de concentraciones de esta droga. Para Apixaban el STA
Rotachrom y el Hyphen BioMed Hemoclot Thrombin Inhibitor kit para dabigatran.
Para la medicin cualitativa se dispone del PT (Neoplastin Plus) para rivaroxaban y del PTTa y TT para
Dabigatran. Aqu es importante saber, cundo fue administrada la droga en relacin al momento en el que se
hace la prueba.
El efecto mximo del anticoagulante ocurrir en el momento de la mxima concentracin que est alrededor de
3 horas y el nivel valle ocurrir alrededor de 12 a 24 horas despus de la ltima dosis. Es importante destacar
que si estas pruebas son normales implica ausencia de efecto de la droga y se pude proceder a realizar el
procedimiento.
Referencias:
Durn, M. Cuidados perioperatorios del paciente anticoagulado. Actualizacin en trombosis. SVMI. 2014.
Altman, R., Casais, P. et al. Recomendaciones para la interrupcin de la teraputica anticoagulante en el perioperatorio y procedimientos invasivos. Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa. 2012
Furundarena, J. et al. Manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antigregante que van a ser
sometidos a procedimientos quirrgico. Hospital Donostia. 2011.
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