UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

DIRECCIN GENERAL DE ADMISIN

FICHA DE PRE INSCRIPCIN

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DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO:

HERMITAO

APELLIDO MATERNO:

CURIAHUI

NOMBRES:
ESTADO CIVIL:
SEXO:

Anthony Javier
Soltero
Masculino

NMERO DE DNI: 60100819

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FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA:
REGIN:
PROVINCIA:

1998-03-23
Pasco
PASCO

DISTRITO: SIMON BOLIVAR

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DATOS DE INSCRIPCIN (EXAMEN):
SUBPROCESO :
Tipo de Examen (Modalidad) :
SEDE DE INSCRIPCIN:
PREPARATORIA:
PRIMERA OPCIN:

CEPRE I - 2017
CEPRE I - 2017
PASCO
NO
DERECHO Y CIENCIAS POLTICAS (PASCO)

SEGUNDA OPCIN: CIENCIAS DE LA COMUNICACIN (PASCO)

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ANTECEDENTES DEL POSTULANTE:
PREPARACIN CON LA QUE LLEGA AL EXAMEN:

CENTRO PRE UNIVERSITARIO

NMERO DE VECES QUE POSTULA A LA UNDAC:

NMERO DE VECES QUE POSTULA A OTRAS UNIVERSIDADES: 2

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DATOS DEL COLEGIO:
AO QUE TERMIN EL COLEGIO:
NOMBRE DEL COLEGIO:
CONDICIN DEL COLEGIO:

2014
13 DE AGOSTO QUIULACOCHA
ESTATAL

TIPO DE COLEGIO:

COMUN

REGIN DEL COLEGIO:

PASCO

PROVINCIA DEL COLEGIO:

PASCO

DISTRITO DEL COLEGIO: SIMON BOLIVAR

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Mdulo de Pre Inscripcin - rea de Informtica - CEPRE UNDAC

16/05/2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

DIRECCIN GENERAL DE ADMISIN
FICHA DE PRE INSCRIPCIN

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DATOS DE CONTACTO: DOMICILIO / TELFONO / CORREO ELECTRNICO:

DIRECCIN:
REFERENCIA:

AV/SAN SEBASTIAN S/N

A LA ENTRADA DE QUIULACOCHA A TRES CASAS

REGIN:

PASCO

PROVINCIA:

PASCO

DISTRITO:

SIMON BOLIVAR

CELULAR:

966074728

TELFONO FIJO:

963951118

CORREO ELECTRNICO:

AHHERMI23@GMAIL.COM

DATOS SOCIO - ECONMICOS:

TRABAJAS:
SECTOR DE TRABAJO:
DEPENDENCIA ECONMICA:
TIPO DE VIVIENDA:
RGIMEN DE TENENCIA:

NO
NO TRABAJO
PADRES
OTRO
PROPIA

Huella Digital
Indice Derecho

Firma
DNI N ........................

Acepto que la Informacin consignada en mi PREINSCRIPCION ya no tendra ninguna modificacin para poder realizar
mi inscripcin como Postulante

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