MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVICIO DE NEONATOLOGIA

GUIA TECNICA:
GUIAS DE PRCTICA CLINICA PARA
LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES

X.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA TENCION DEL RECIEN NACIDO

CON SEPSIS NEONATAL
I.

FINALIDAD: El documento ha sido diseado para orientar al

personal de salud sobre los aspectos ms actuales y eficaces para
el diagnstico y manejo de los recin nacidos con sepsis neonatal,
brindndoles un marco flexible de referencia.
II.
OBJETIVO: El objetivo general de la presente gua es presentar las
alternativas actuales mas adecuadas segn las evidencias y
considerando la infraestructura y recursos locales de nuestra
institucin para mejorar el enfoque diagnostico y teraputico de los
recien nacidos con sepsis neonatal.
III.
AMBITO DE APLICACIN: Diseado para uso local, considerando
la logstica, infraestructura y recursos de la unidad de cuidado
intensivo neonatal, servicio de neonatologa, departamento de
Pediatria del Hospital regional de Ica.
IV.
PROCESO A ESTANDARIZAR
IV.1
NOMBRE Y CDIGO Sepsis Bacteriana.
CDIGO CIE-10: P36
V.
CONSIDERACIONES GENERALES.
V.1DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de
infeccin y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal. De
acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias:
Sospecha de sepsis: Asintomtico con factores de riesgo.
Sepsis probable: Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada: Signos o sntomas con cultivo positivo.
Sepsis temprana: Cuadro clnico que aparece antes de las 72
horas.
Sepsis tarda: Cuadro clnico que aparece despus de las 72
horas.
V.2ETIOLOGIA:
Serratiaspp,
Enterobactercloacae,
Streptococcusspp;
Staphylococusepidermidis, Klebsiellaspp, Staphylococcusaureus,
Escherichiacoli.
Sepsis precoz: estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB) y el
Escherichiacoli(E. coli)
Sepsis tarda: Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus
aureus,E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Candida spp.
V.3FISIOPATOLOGIA

El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por

contaminacin de lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de
secreciones vaginales. La ruptura de barreras cutneas y mucosas
o mtodos de control del bienestar fetal, catteres vasculares,
incisin del cordn umbilical, la
ciruga y la enterocolitis
necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los
microorganismos.
V.4ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao y las
principales causas directas de muerte neonatal son complicaciones
de asfixia e infecciones severas. La sepsis neonatal es responsable
del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda causa de
mortalidad. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este
grupo de edad, siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1,000 NV
(OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la
Meningoencefalitis.
V.5FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
V.5.1 Medio ambiente
Nosocomial:
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO
DE MANOS.
Uso irracional de antibiticos.
Procedimientos invasivos (A. traqueales, cateterismo, P.
supra
pbica).
Hospitalizacin prolongada.
Hacinamiento.
V.5.2 Estilos de vida
Materno prenatal:
Alteraciones de la F. cardiaca: Taquicardia, bradicardia,
arritmia.
Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
Fiebre materna en el periparto.
Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre.
Lquido meconial espeso o maloliente.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.

Neonatal:
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Sexo masculino.
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos.
APGAR menor o igual a 3 a los 5 minutos.
Malformaciones mayores (onfalocele, meningocele).
Exposicin importante de mucosas.
V.5.3 Factores hereditarios
VI.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
VI.1
CUADRO CLINICO
VI.1.1 Signos y sntomas
Los signos y sntomas son variados e inespecficos,
presentndose una serie de alteraciones de diversa ndole.
Alteraciones respiratorias: dificultad respiratoria, apnea
Alteraciones digestivas: succin pobre, intolerancia a la
alimentacin enteral, residuo gstrico elevado, distensin
abdominal, diarrea, vsceromegalia.
Alteraciones neurolgicas: irritabilidad, hipoactividad, sopor,
letargia, hipotona, convulsiones
Alteraciones hemodinmicas: taquicardia, bradicardia,
hipotensin, pobre perfusin, pulsos perifricos disminuidos o
ausentes.
Alteraciones
metablicas:
disglicemia,
hiponatremia,
hipocalcemia, acidosis metablica, hiperbilirrubinemia.
Alteraciones drmicas: petequias, escleredema.
Alteraciones en la termorregulacin: inestabilidad trmica,
hipotermia hipertermia.
VI.1.2 Interaccin cronolgica
Ante una exposicin a grmenes, se produce una serie
de reacciones inflamatorias que pueden iniciarse desde
etapa intrauterina lo cual determinara la clnica y el inicio
de signos y sntomas. Por lo que su presentacin es
variable, presentndose de forma inmediata despus de
nacer, o iniciarse en las primeras 48 72 horas de vida,
lo que se conoce como Sepsis Temprana (que se
produce por transmisin vertical) y Sepsis Tarda si se
presenta despus.
En ambos escenarios la presentacin de signos y
sntomas puede ser progresiva o fulminante, por lo que
debe ser de monitorizacin clnico estricta y laboratorial
seriado e inicio precoz del tratamiento antibitico y

VI.2

VI.3

soporte hemodinmico requerido.

VI.1.3 Grficos , diagramas y fotografas.
DIAGNOSTICO
VI.2.1 Criterios diagnsticos
Se basa en factores de riesgo maternos (para la sepsis vertical)
y ambientales (para la sepsis horizontal), adems de la clnica,
las pruebas de laboratorio y el hemocultivo.
VI.2.2 Diagnstico diferencial
Cardiopatas descompensadas: considerar el PCA sintomtico
en prematuros.
Trastornos metablicos: Acidosis, hipoglicemia, hiponatremia.
Errores innatos del metabolismo
Dificultad respiratoria del RN
EXAMENES AUXILIARES
VI.3.1 De Patologa clnica
Ante su sospecha, iniciar estudio para definir diagnstico e
inicio de tratamiento. Incluyen pruebas bacteriolgicas y no
bacteriolgicas.
Pruebas bacteriolgicas:
Cultivos:
- Hemocultivo
- Urocultivo: Esencial en el descarte de infeccin nosocomial,
pero no es necesario en una sepsis inicial inmediatamente
despus del nacimiento (siempre obtener muestra por PSP o
cateterizacin).
- Cultivo de LCR
Deteccin de antgenos bacteriano:
- Estreptococo grupo B
- Neiseria meningitidis
- H. influenza
- Estreptococo pneumoniae
Pruebas no bacteriolgicas:
Recuento de frmula leucocitaria (Anexo 1)
Leucocitos totales.
Neutrfilos totales.
Inmaduros totales.
Relacin I/T.
Relacin I/L.
Recuento de plaquetas
Reactantes de fase aguda
PCR
Procalcitonina
Fibringeno

 LCR: Citoqumico y Cultivo.

Hemocultivo:
Constituye el Gold Standard en el diagnstico de sepsis.
Solicitar dos muestras especialmente para sepsis
nosocomial previo al uso de antibiticos. Verificar que se
obtenga 1 ml de sangre por puncin de dos venas perifricas
distintas. Una muestra se puede obtener a travs del catter
umbilical instalado.
La positividad de los hemocultivos es variable, y su
negatividad no lo excluye.
El 80% de los hemocultivos se tornan positivos en 48 horas,
aunque persisten en incubacin por 7 das.
Hemograma:
Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de
25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida.
Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2.
Plaquetas menores de 100,000 por mm3.
Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de
Dohle).
Cultivos: sangre y orina.
PL: LCR (sepsis tarda)
Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida.
Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de
vida.
VI.3.2 De imgenes
Radiografa de trax.
VI.3.3 De exmenes especializados complementarios
VI.4
MANEJO
SEGN
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
RESOLUTIVA
VI.4.1 Medidas generales y preventivas
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
Incubadora servocuna.
Hidratacin parenteral.
Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
VI.4.2 Teraputica (anexo 2)
Se basa en la alta sospecha clnica y se apoya en los
exmenes de laboratorio (Anexo 2).
Solicitar avance diario de hemocultivos.

Iniciar terapia antibitica:

1. Sepsis probable:
Prematuridad menor de 32 semanas y antecedentes maternos
o perinatales.
Recin nacidos de MBP (< 1 500 gr.) y antecedentes maternos
o perinatales.
RPM mayor de 18 horas.
Antecedente de corioamnionitis o sospecha de ella si presenta
al menos 2 de los siguientes signos: fiebre materna, taquicardia
fetal, secrecin purulenta por
orificio cervical externo.
LA ftido.
2. Sepsis clnica:
Al menos 2 de los anteriores signos mencionados que no
pueden ser explicados por otra causa con al menos un examen
de laboratorio anormal.
3. Sepsis confirmada:
En hemocultivos positivos a Bacilos Gram Positivos:
Antibiticos por 7 das.
En hemocultivos positivos a Bacilos Gram Negativos:
Antibiticos por 10 das. Si MEC, tratamiento por 14 a 21 das.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa
a 48 horas de tratamiento) considerar rotacin de antibitico de
acuerdo a antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy
bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad
gestacional ingresarlo a Cuidados Intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico,
con evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y
seguimiento negativos (hemograma, plaquetas o perfil de
coagulacin normales, VSG, PCR negativos); hemocultivo
negativo al 3er da, suspender antibiticos.
VI.4.3 Efectos adversos y colaterales con el tratamiento.
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad,
nefrotoxicidad, hipersensibilidad.
VI.4.4 Signos de alarma
VI.4.5 Criterios de Alta
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad
respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va

endovenosa por 24 horas.

Exmenes auxiliares normales.
Asegura tratamiento antibitico completo.
Adecuada evolucin clnica.
Tolerancia oral 100%.
Aumento progresivo de peso.
Cumplimiento del tratamiento especfico.
VI.4.6 Pronostico
La mortalidad se encuentra entre 15 a 30% y depende de la
etiologa especfica, el inicio del tratamiento y la edad
gestacional, siendo mayor la mortalidad en los prematuros.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos
que presentaron meningitis asociada.
VI.5
COMPLICACIONES
De presentacin posible:
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Meningoencefalitis.
Enterocolitis necrotizante.
Abscesos renales, cerebrales.etc,
Coagulacin intravascular diseminada.
VI.6
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
REFERENCIA
Transferir con copia de historia clnica perinatal y hoja de
referencia.
De cuidados primarios hacia cuidados intermedios , si hay
sospecha de sepsis.
De cuidados bsicos hacia cuidados intermedios, si requiere
hospitalizacin.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si presenta
complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
Contrarreferir con Informe Mdico que contenga: diagnstico,
tratamiento y plan de seguimiento.
De cuidados intensivos hacia cuidados intermedios, luego de
estabilizar hemodinmicamente, confirmar el diagnstico, no
requerir apoyo ventilatorio y hayan remitido las complicaciones. Se
contrarrefiere para completar tratamiento en cuidados esenciales.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos luego de
estabilizar hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar
tratamiento, no requerir hidratacin endovenosa.

 De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, despus de 48

hrs de observacin, si se descarta sepsis, est asintomtico y tiene
exmenes auxiliares negativos.
A la red de salud: RN con diagnstico de sepsis probable sin
complicaciones
A los RN con sepsis confirmada y/o complicaciones: Se entregara
tarjeta de RN de riesgo para control por consultorio externo, cita a
los 7 das si es un RN a trmino y a los 3 das si es prematuro.
VI.7

FLUXOGRAMA

VI.8
VII.
ANEXOS

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

VIII.1
Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the
Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados
Unidos. WB Saunders Co; 2001.
VIII.2
Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata
G, Fernndez S, et al. Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de
las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de Medicina San
Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24.
VIII.3
Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson
Tratado de Pediatra, 17va. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
VIII.4
TheLancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la
Salud. Washington Estados Unidos. March 2005.
VIII.5
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per.
Encuesta de Demografa y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI;
2001
VIII.6
Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de
Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin
Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima Per, CARE; 2003.
VIII.7
Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI.
Cuadros de Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los
nios (as) de 0 a 2 meses. Lima Per. 2003.
VIII.8
Young TE. Mangum B: Neofax, 17va ed. Raleigh, North
Caroline Estados Unidos: AcomPublising, 2004.
VIII.9
Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn),
ACoRN Ed., Vancouver Canad. 2005.
VIII.10
MIAMI CHILDRENS HOSPITAL, Housestaff Manual. June,
2 008
VIII.11
American cademy of Pediatrics. 2 006 Red Book. Report of
teh Comit on Infectious disease. 2 006. 240 246.

FLUXOGRAMA:
GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO SEPSIS
BACTERIANA

Cuidados Alojamiento

RN con sospecha de sepsis?

SI

REFERIR

Cuidados Intermedios

Cuidados Intensivos

Examen clnico y
exmenes auxiliares

Sintomtico y
reactantes (+)
REFERIR

Hospitalizacin

Sintomtico y
reactantes (-)
Asintomtico y
reactantes (+)

Hospitalizacin, observacin 48 hrs

Completar exmenes auxiliares

Asintomtico y
reactantes (-)
Sintomtico y
reactantes (+)

Asintomtico y
reactantes (+)

Observacin 48 hrs

Asintomtico y
reactantes (-)

ALTA

Tratamiento

Contrareferencia

Tratamiento
especializado del
shock sptico,
falla
multiorgnica,
muy bajo de peso
al nacer < de 34
semanas de EG

XI.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA TENCION DEL RECIEN NACIDO

CON SHOCK SEPTICO
I.

FINALIDAD: El documento ha sido diseado para orientar al

personal de salud sobre los aspectos ms actuales y eficaces para
el diagnstico y manejo de los recin nacidos con shock sptico,
brindndoles un marco flexible de referencia.
II.
OBJETIVO: El objetivo general de la presente gua es presentar las
alternativas actuales ms adecuadas segn las evidencias y
considerando la infraestructura y recursos locales de nuestra
institucin para mejorar el enfoque diagnstico y teraputico de los
recin nacidos con shock sptico.
III.
AMBITO DE APLICACIN: Diseado para uso local, considerando
la logstica, infraestructura y recursos de la unidad de cuidado
intensivo neonatal, servicio de neonatologa, departamento de
Pediatra del Hospital regional de Ica.
IV.
PROCESO A ESTANDARIZAR
IV.1
NOMBRE Y CDIGO
SHOCK SEPTICO
CODIGO CIE-10: A 41.9
V.
CONSIDERACIONES GENERALES.
V.1DEFINICIN
Shock sptico es la presencia de sepsis mas disfuncin
cardiovascular. En neonatos su definicion contina siendo un
problema, porque a diferencia de los adultos, no es necesario la
presencia de hipotensin arterial, que se encuentra slo en
estadios tardos.
V.2ETIOLOGIA
Agentes causales de procesos infecciosos.
V.3FISIOPATOLOGIA
La activacin de clulas inflamatorias por endotoxinas u otras
glicoprotenas de la pared bacteriana inician una serie de cascadas
bioqumicas que resultan en la liberacin de fosfolipasa A2, FAP,
ciclooxigenasa, complemento, citoquinas y otros mediadores
inflamatorios. El shock sptico es el resultado final de la interaccin
de microorganismos invasores, sus productos y proteinas solubles
y molculas lpidas liberadas en respuesta. Las alteraciones
fisiopatologas incluyen: incremento de la permeabilidad
microvascular, agregacin plaquetaria que bloquea la circulacin y
que provoca mala distribucin del flujo sanguneo, activacin del
sistema de coagulacin, vasodilatacin y shock. Cuando las
condiciones de sepsis llevan a sistmica y local liberacin de

citoquinas tales como IL 1 y FNT las clulas endoteliales se

activan Las clulas endoteliales activadas provocan pro
coagulacin, y preadhesin.. El proceso de procoagulacin ocurre
con incremento de trombina local y formacin de fibrina. La cercana
interaccin entre inflamacin y coagulacin amplifica la respuesta
endotelial la que lleva a cambios hemodinmicos, incremento de la
permeabilidad vascular y dficit del volumen de fluidos.
V.4ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La Universidad de Minnesota report una mortalidad del 97% en
nios con sepsis a Gram negativos y shock septico, en 1963.5 In
1985, el Childrens National Medical Center report una mortalidad
de 57% en nios con shock septico6. En 1991 el mismo centro
reporto una mortalidad de 12% cuando se administr volumen en
forma agresiva.
V.5FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
V.5.1 Medio ambiente: tiempo de hospitalizacion prolongada,
procedimientos invasivos, material e instrumental contaminado,
reanimacin en sala de partos o SOP, Valoracion de Apgar < 5
a los 5 minutos. etc.
V.5.2 Estilos de vida asociados a una reduccin de la funcin
inmune: prematuridad, Bajo peso al nacer < 2500 gr.
transtornos inmunolgicos primarios (hipogammaglobulinemias,
hipocomplementemias, etc) o secundarios, desnutricin, etc.
V.5.3 Factores hereditarios
Sexo masculino
VI.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
VI.1
CUADRO CLINICO
VI.1.1 Signos y sntomas
Alteracin SNC: letargia / irritabilidad
Transtornos de perfusin, llenado capilar lento.
Frialdad distal
Taquicardia
Hipotensin
Cianosis
Oliguria
VI.1.2 Interaccin cronolgica
VI.1.3 Grficos , diagramas y fotografas.
VI.2
DIAGNOSTICO
VI.2.1 Criterios diagnsticos
El Shock sptico en neonatos se define por la presencia de
taquicardia (> 180 latidos/minuto, que puede estar ausente en
pacientes con hipotermia) ms signos de reduccin de la

perfusin, al menos uno de los siguientes: disminucin de los

pulsos perifricos, trastorno del estado de conciencia, llenado
capilar > 2 segundos, extremidades marmreas o fras y
reduccin del flujo urinario (<1 cc/kg/hora).
La hipotensin arterial es un signo tardo de shock no
compensado en nios y aunque no se requiere para el
diagnstico, su presencia es confirmatoria si se encuentra en
nios con infeccin sospechada o comprobada.
En el recien nacido a trmino, el shock sptico tipicamente se
acompaa del incremento de la presin en la arteria pulmonar
(HTPP) que puede causar insuficiencia ventricular derecha.
VI.2.2 Diagnstico diferencial
VI.3
EXAMENES AUXILIARES
VI.3.1 De Patologa clnica
VI.3.2 De imgenes
VI.3.3 De exmenes especializados complementarios
VI.4
MANEJO
SEGN
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
RESOLUTIVA
VI.4.1 Medidas generales y preventivas
Mantener adecuada oxigenacin
Ambiente trmico neutro
Monitoreo contnuo de Presin arterial, FC , FR y oximetra de
pulso
Acceso venoso central
Balance hdrico estricto
VI.4.2 Teraputica
El propsito del tratamiento es mantener la presin de perfusin
por encima del punto crtico en el que el flujo sanguneo no
puede ser efectivo para mantener la funcin de los rganos.
ABC : PRIMERA HORA DE REANIMACIN
Objetivos:
Mantener vas areas permeables, oxigenacin y ventilacin
adecuadas.
Mantener circulacin adecuada (definida como perfusin y
presin arterial normal)
Mantener la circulacin neonatal.
Mantener FC normal
Metas:
Llenado capilar < de 2 segundos
Pulsos normales
Extremidades tibias
Flujo urinario > 1 ml/kg/hora

 Estado mental normal

Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5%
Saturacin de oxgeno 90 95%
Monitorizar:
Saturacin pre y postductal
Presin arterial
AGA (PH arterial)
Flujo urinario
Niveles de glucosa y calcio
Medidas teraputicas:
Va area y respiracin: La decisin de intubacin y
ventilacin mecnica se debe basar en criterios clnicos de
incremento
del
trabajo
respiratorio
o
inestabilidad
hemodinmica, no en base a gasometra. En casos de shock
sptico, el 80% de recin nacidos puede requerir ventilacin
mecnica. Se debe monitorizar y prevenir la hipotensin
asociada con la ventilacin a presin positiva mediante el
aporte de fluidos.
Circulacin: Se debe contar rpidamente con un acceso
vascular por medio de la colocacin de catteres umbilicales
(arterial y venoso). Si estos catteres no pueden ser ubicados,
debera ser colocado un catter venoso central.
Administracin de volumen: Prcticamente todos los
neonatos con shock sptico requieren una agresiva reposicin
de volumen. Salino normal en bolos de 10 cc/kg debe ser
administrado rpidamente hasta un total de 60 cc/kg en la
primera hora. Se debe controlar y vigilar por la aparicin de
estertores pulmonares, hepatomegalia e incremento del trabajo
respiratorio, por lo que se detendr la administracin de fluidos.
Se debe controlar los niveles de glucosa y corregir rpidamente
las alteraciones para evitar los efectos adversos de la
hipoglicemia en el SNC.
Soporte hemodinmico: A diferencia de los adultos que
pueden duplicar su FC para mantener su gasto cardiaco, los
neonatos no pueden utilizar este mecanismo de compensacin,
pues a pesar de su FC elevada, debe incrementarse el tono
vascular para mantener la PA por lo que se requiere medicacin
vasoactiva Aunque la dopamina puede ser utilizada como
agente de primera lnea, se debe considerar su efecto de
incremento en la resistencia vascular pulmonar. Usualmente se

utiliza una combinacin de dopamina a baja dosis (<

8ug/Kg/min) y dobutamina (hasta 30ug/kg/min). Si el paciente
no responde a esta terapia, entonces se debe utilizar adrenalina
en infusin.
Terapia para Hipertensin Pulmonar persistente: HTPP e
insuficiencia ventricular derecha: Se puede realizar una
hiperventilacin leve hasta que se alcance una saturacin de
oxgeno del 100% y la diferencial pre y postductal sea < 5%.
Oxido ntrico debe ser administrado cuando este disponible.
Antibiticos: La terapia antibitica y antifngica debe ser
administrada de acuerdo a los patrones de resistencia local.
Aunque la sobrevida en sepsis y shock sptico solo puede
ocurrir si la infeccin es erradicada, nunca debe ser prioritaria a
la reposicin de volumen y estabilizacin cardiovascular.
2. ESTABILIZACION: DESPUES DE LA PRIMERA HORA
Objetivos:
Mantener FC adecuada
Mantener perfusin y presin arterial normal
Mantener la circulacin neonatal
Saturacin de oxgeno venosa central > 70%
Metas:
Llenado capilar < de 2 segundos
Pulsos normales
Extremidades tibias
Flujo urinario > 1 ml/kg/hora
Estado mental normal
Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5%
Saturacin de oxgeno 90 95%
Saturacin de oxgeno venoso central > 70%
Ausencia de shunt D-I, regurgitacin tricuspdea o falla del
ventrculo derecho (evaluado con ecocardio doppler)
Monitorizar:
Saturacin de oxgeno
Presin arterial (Ver Anexo 1)
Temperatura
AGA (PH arterial)
Flujo urinario
Niveles de glucosa y calcio
Medidas teraputicas:
Administracin de volumen: La prdida de fluidos e

hipovolemia persistente, secundaria al escape capilar, puede

continuar por varios das. Los cristaloides son los fluidos de
eleccin en pacientes con Hb > 12 gr/dl. La transfusin de
paquete globular debe ser considerada en neonatos con Hb <
12 gr/dl.4
Soporte hemodinmico: El shock refractario requiere un
manejo
mas
especifico
segun
las
caractersticas
hemodinmicas predominantes. ECMO es una terapia efectiva
(80% de sobrevida) en neonatos con shock refractario.
Manejo respiratorio: La sobre distensin de los alveolos o
volutrauma produce liberacin de citoquinas. Las estrategias de
proteccin pulmonar (ventilacin gentil, volumen tidal 6 cm3/kg,
uso de PEEP para mantener la capacidad residual funcional,
etc.) reducen la mortalidad.
Falla renal: ocurre si la isquemia continua por un tiempo
mayor de 60 minutos.
VI.4.3 Efectos adversos y colaterales con el tratamiento.
VI.4.4 Signos de alarma
VI.4.5 Criterios de Alta
VI.4.6 Pronostico
El reconocimiento temprano y la terapia adecuada es lo que
mejora el pronstico.
VI.5
COMPLICACIONES
La complicacin mas importante que se presenta en pacientes
con shock septico que recibieron tratamiento tardo o inadecuado
es la disfuncin orgnica mltiple o falla orgnica mltiple.1,15
Disfuncin cardiovascular:
Si a pesar de la administracin de fluidos endovenosos >= de 40
ml/kg en 1 hora, presenta:
Hipotensin: Presin sistlica < 5to percentil para la edad o
Presin diastlica < 2 DS por debajo de lo normal para la edad.
O
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango
normal (Dopamina > 5 ug/kg/min o Dobutamina, adrenalina o
noradrenalina a cualquier dosis)
O
Dos de las siguientes:
Acidosis metablica inexplicada: EB > 5 mEq/L
Incremento del lactato arterial >2 veces el limite superior normal
Oliguria: Flujo urinario <= 0.5 ml/kg/hora

Llenado capilar prolongado > 5 segundos

Disfuncin respiratoria:
PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de Cardiopata congnita ciantica
o enfermedad pulmonar pre-existente.
O
PaCO2 > 65 o 20 mm Hg sobre el nivel basal de PaCO2
O
Necesidad de FIO2 > 0.5 para mantener saturacin >= 92%
O
Necesidad de ventilacin mecnica invasive
Disfuncin neurolgica:
Cambio agudo en el estado mental con una disminucin del estado
de conciencia y reactividad.
Disfuncin Hematolgica:
Recuento de plaquetas < 80,000/mm3.
Disfuncin Renal:
Creatinina srica >= 2 veces limite superior para la edad o
incremento al doble del nivel basal.
Disfuncin Heptica:
TGP 2 veces por encima del limite superior para la edad.
VI.6
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
VI.7
FLUXOGRAMA
VII.
ANEXOS
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