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Tratamiento
farmacolgico de las
taquiarritmias.
Clasificacin y
caractersticas de los
frmacos
antiarrtmicos
J.C. Castillo Domnguez, L. Cejudo Daz del Campo
y M. Anguita Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
Introduccin
Los frmacos antiarrtmicos (FAA) han sido desarrollados
con la esperanza de mejorar el pronstico de los pacientes
cardipatas con historia de arritmias graves o en riesgo de
sufrirlas; sin embargo, estos frmacos no estn exentos
de un efecto proarrtmico y poseen una toxicidad no desdeable. En los estudios sobre mortalidad no se han demostrado beneficios claros, e incluso con diversos frmacos se
ha observado empeoramiento de las tasas de mortalidad. La
utilizacin de FAA se vio espectacularmente modificada por
los resultados del estudio Cardiac Arrhythmia Supression
Trial (CAST)1. Esta importante investigacin probaba la
hiptesis de si en pacientes con infarto de miocardio reciente, la supresin de las arritmias ventriculares sintomticas disminuira las tasas de mortalidad debido a paro cardiaco o muerte sbita arrtmica. En el brazo de tratamiento
con frmacos bloqueadores de los canales del sodio (encainida y flecainida) aument la mortalidad entre dos y tres
veces. Posteriormente se centr la atencin en otros medicamentos como amiodarona. Aunque esta es eficaz para
controlar las arritmias sintomticas, sus efectos sobre las
tasas de mortalidad no estn claros y probablemente tenga
un efecto neutro.
Con frecuencia los FAA se clasifican en funcin de sus
efectos electrofisiolgicos (tabla 1). La clasificacin utilizada
con mayor frecuencia es la propuesta por Vaughan Williams
en 19842, que hasta hoy se mantiene pese a varios intentos
PUNTOSCLAVE
Flecainida. Especialmente til en la reversin de
la fibrilacin auricular de reciente comienzo, sin
cardiopata estructural, y en la prevencin de
recurrencias. Produce proarritmia.
Propafenona. Tiene un perfil similar al de
flecainida, y es algo menos proarritmognica.
Bloqueadores beta. Su uso es muy importante,
pues disminuyen la mortalidad tras el infarto de
miocardio. Se utilizan para el control de la
frecuencia cardiaca en arritmias
supraventriculares y en la prevencin de nuevos
episodios de taquicardia ventricular.
Amiodarona. Bien tolerada en pacientes con
cardiopata estructural, tiene una incidencia muy
baja de arritmogenia; desencadena importantes
efectos secundarios con el uso a largo plazo.
Calcioantagonistas. Empleados en la reversin
de taquicardias supraventriculares y para el
control de la frecuencia cardiaca en arritmias
supraventriculares. Tienen efectos inotrpicos
negativos.
Adenosina. Se utiliza para el tratamiento agudo
de la taquicardia paroxstica supraventricular.
Digoxina. Se usa para el control de la frecuencia
cardiaca en la fibrilacin o flutter auricular
cuando no se pueden utilizar bloqueadores beta o
calcioantagonistas, y tambin asociada a ellos.
Tiene un estrecho margen teraputico.
Antiarrtmicos de clase I
Son bloqueadores de los canales del Na, y por tanto disminuyen la velocidad y la amplitud del potencial de accin (disminuyendo la fase 0). Los frmacos de clase IA (quinidina,
procainamida, disopiramida) tienen, adems, moderada actividad de bloqueo de los canales de K, por lo que prolongan
la duracin del potencial de accin (la repolarizacin). Adems poseen cierta actividad anticolinrgica y tienden a depriMedicine. 2009;10(38):2555-62 2555
Antiarrtmicos
de clase II
Los bloqueadores betaadrenrgicos
constituyen el grupo de la clase II.
Bloquean el efecto simptico sobre
el potencial de accin y, por tanto,
disminuyen el automatismo. Pueden adems tener un efecto dbil de
bloqueo de los canales del Na.
TABLA 1
Frmaco
Mecanismo de accin
IA
Quinidina
Depresin de la fase 0
Procainamida
Prolonga la repolarizacin
Disopiramida
Prolonga el QT
IB
Lidocana
Depresin de la fase 0
Mexiletina
Fenitona
Acorta la repolarizacin
IC
Flecainida
Depresin de la fase 0
Propafenona
Enlentecimiento de la conduccin
II
Bloqueadores beta
Propranolol
III
Bretilio
Prolonga la repolarizacin
Sotalol
Amiodarona
Ibutilida
Dofetilida
IV
Verapamilo
Diltiazem
Uso clnico
TSV y TV
FV/TV
TSV y TV
TSV y TV
Flutter, FA, TSV, TV
Taquiarritmias auriculares
FA: fibrilacin auricular; NAV: nodo auriculoventricular; NS: ndulo sinusal; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia
ventricular.
Antiarrtmicos de clase IV
Los antagonistas de los canales lentos del Ca verapamilo y
diltiazem son los frmacos de clase IV y deprimen las clulas
del ndulo sinusal y nodo auriculoventricular (AV), cuyo potencial de accin depende principalmente de dichas corrientes de Ca.
Quinidina
Indicaciones
Como consecuencia de sus frecuentes y, en ocasiones, graves
efectos secundarios, se utiliza slo como frmaco de segunda
o tercera lnea (tras amiodarona, sotalol o bloqueadores beta)
para disminuir la aparicin de arritmias ventriculares en pacientes portadores de desfibrilador automtico implantable
(DAI). En algunos casos, tambin como segunda o tercera
lnea en la fibrilacin auricular (FA).
Efectos secundarios
Son muy frecuentes, especialmente las nuseas, los vmitos,
la diarrea y la hipotensin ortosttica (por bloqueo alfa-adrenrgico). Adems pueden aparecer efectos adversos graves
tales como la anemia y la trombocitopenia, el cinconismo
(cuadro clnico que aparece con altas dosis y consiste en hipoacusia, tinnitus, visin borrosa y cuadro confusional), urticaria y otros ms raros como la reaccin lupus-like. Puede
provocar bloqueo sinoauricular o bloqueo AV y producir un
aumento en la respuesta ventricular en la FA o en el flutter.
Tiene potencial proarritmognico, generalmente en forma
de torsades de pointes.
Categora
Contraindicaciones
Debido al efecto proarritmognico se debe evitar en pacientes con cardiopata estructural o con predisposicin
Procainamida
Categora
Antiarrtmico de clase IA y con
efecto anticolinrgico.
Indicaciones
TABLA 2
Dosis
Mantenimiento
Vida media
Eliminacin
Quinidina
3-19 horas
Heptica
Procainamida
50 mg/kg/d
2,5-4,5 horas
Renal
Disopiramida
7-9 horas
Renal
Lidocana
1-4 mg/min iv
1,5-4 horas
Heptica
Mexiletina
8-12 horas
Heptica
Flecainida
11 horas
Heptica
Propafenona
12-15 horas
Heptica
Propranolol
3-6 horas
Heptica
Atenolol
5 mg iv en 5 min
50-200 mg/d vo
6-7 horas
Renal
Metoprolol
3-7 horas
Heptica
Amiodarona
200-600 mg/d vo
25-100 das
Heptica
Sotalol
10 mg iv en 1-2 min
10-20 horas
Renal
Ibutilida
2-12 horas
Heptica
Dofetilida
4-8 g/kg iv
8-10 horas
Renal
Verapamilo
3-8 horas
Heptica
Diltiazem
120-360 mg/d vo
4-7 horas
Heptica
Adenosina
6-18 mg iv en bolo
< 10 seg
Endotelio
Digoxina
36-48 horas
Renal
0,125-0,25 mg/d iv o vo
Disopiramida
Categora
En arritmias ventriculares y supraventriculares tiene una eficacia similar a quinidina y otros FAA de clase IA. Es especialmente eficaz en el tratamiento de las arritmias inducidas por
digoxina, tambin en los sncopes recurrentes con respuesta
vasodepresora en la prueba de mesa basculante.
Efectos adversos
Indicaciones
Hipotensin, deterioro de IC preexistente, bloqueo AV, insomnio y nuseas. En tratamientos prolongados por va oral
puede aparecer un sndrome lupus-like (fiebre, artralgias,
rash, serositis, mialgias, infiltrados pulmonares pero sin afectacin renal ni cerebral), fiebre (es un ejemplo tpico de causa de fiebre medicamentosa) y alteraciones hematolgicas
(trombopenia, agranulocitosis y hemlisis).
Contraindicaciones
Precauciones
Como otros frmacos de clase I, si se emplea en el flutter o
en la FA, la respuesta ventricular puede aumentar a medida
que disminuye la auricular, precisando asociar algn frmaco depresor de la conduccin AV. Iniciar con dosis bajas y
vigilar estrechamente si hay antecedentes de depresin de
la funcin sistlica del ventrculo izquierdo (VI) o de bloqueo.
Efectos secundarios
Son frecuentes los efectos anticolinrgicos: sequedad de
boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento y crisis de glaucoma. Al igual que otros frmacos de clase IA, tiene efecto proarritmognico y puede favorecer la conduccin
1:1 en el flutter auricular.
Contraindicaciones
Debido a su efecto inotrpico negativo est contraindicada
en pacientes con IC.
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Interacciones
Disminuye la concentracin plasmtica de la quinidina. Los
frmacos de clase IB y los bloqueadores beta potencian su
accin.
Lidocana
Categora
Antiarrtimico de clase IB.
Indicaciones
Supresin de arritmias ventriculares (especialmente indicada
en presencia de isquemia aguda IAM, angina), profilaxis de
recidivas de taquicardia ventricular/fibrilacin ventricular
(TV/FV) relacionadas con isquemia. En la actualidad no se
mantiene su uso rutinario durante el IAM con extrasistolia
ventricular.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada a los anestsicos locales tipo
amida; sndrome de WPW. Hay que usarla con cuidado si
existe historia previa de hipertermia maligna.
Contraindicaciones
En todas las arritmias ventriculares, en la cardiopata isqumica y, en general, en cualquier patologa estructural cardiaca significativa (miocardiopatas, valvulopatas y cardiopatas
congnitas).
Precauciones
En el flutter o en la FA la respuesta ventricular puede aumentar a medida que disminuye la auricular (tratar con verapamilo o bloqueador beta). Reducir la dosis/velocidad de infusin
si existe hipotensin o cifras lmites. Vigilar estrechamente si
hay antecedentes de bloqueo AV de primer grado o bloqueos
de rama o historia de sncopes. En el tratamiento crnico
habr que vigilar la funcin heptica.
Propafenona
Categora
Antiarrtmico de clase IC predominante.
Efectos secundarios
Indicaciones
Precauciones
Bloqueo bifascicular, bloqueo AV (BAV) o bradicardias significativas, insuficiencia cardaca, hipotensin sintomtica, cardiopata isqumica y en general cualquier patologa estructural
cardiaca significativa (miocardiopatas, valvulopatas, cardiopatas congnitas), especialmente si la funcin ventricular
est alterada. Si no existe IC puede administrarse en casos de
cardiopata hipertensiva leve o moderada. Usar con precaucin en asma bronquial, funcin heptica alterada y marcapasos.
Reducir dosis de mantenimiento a la mitad en pacientes mayores de 70 aos, IC o insuficiencia heptica. Estar alerta
para no atribuir a otro origen los sntomas neurolgicos.
Flecainida
Contraindicaciones
Categora
Antiarrtmico de clase IC.
Indicaciones
Restaurar el ritmo sinusal en todas las taquicardias supraventriculares (de eleccin si existe sndrome de WPW),
2558 Medicine. 2009;10(38):2555-62
Efectos adversos
Se produce hipotensin, sobre todo si se administra en infusin rpida intravenosa. Deterioro de IC preexistente,
BAV. En tratamientos a largo plazo tambin desencadena
proarritmia, somnolencia, bradicardia, mareos acuferos y,
en general, la mayora de los descritos para los bloqueadores beta.
Precauciones
Amiodarona
Categora
Propranolol
Categora
Antiarrtmico de clase II. Bloqueador no selectivo, receptor
beta-adrenrgico.
Indicaciones
Supresin y prevencin de arritmias supraventriculares: taquicardia sinusal inapropiada, extrasstoles, taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) y algunos casos de taquicardia auricular (de eleccin en las asociadas a hipertiroidismo
y postoperatorio de ciruga cardiaca). Control de la respuesta ventricular en todos los tipos de taquicardias (flutter/FA).
Supresin y prevencin de taquicardias ventriculares: extrasstoles, TV y prevencin de muerte sbita (de eleccin en
presencia de cardiopata isqumica, prolapso mitral, sndrome de QT largo no dependiente de bradicardia).
Contraindicaciones
Asma bronquial, hiperreactividad bronquial, shock, IC grave,
insuficiencia renal grave, disfuncin sinusal, bloqueo AV de
segundo-tercer grado, arteriopatas perifricas, hipotensin
y sndrome de Brugada.
Efectos adversos
Hipotensin, deterioro de IC preexistente (puede obviarse
con dosis muy bajas iniciales e incrementos progresivos),
bradicardia sinusal y bloqueo AV. Crisis asmticas y equivalentes asmticos, impotencia e isquemia arterial perifrica.
Indicaciones
Es de eleccin en pacientes con cardiopata significativa e
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). En el resto de pacientes debe emplearse cuando otros antiarrtmicos no hayan
tenido xito, no se toleren o se consideren contraindicados.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al iodo, disfuncin sinusal o bloqueo AV y
alteraciones tiroideas.
Efectos adversos
Agudos: proarritmia, torsades de pointes, hipotensin sobre
todo si se administra en infusin rpida intravenosa, deterioro de IC preexistente, disfuncin sinusal y bloqueo AV.
Administracin prolongada: adems de los anteriores,
hiper/hipotiroidismo, alteraciones pulmonares (neumonitis
intersticial/alveolar induciendo fibrosis pulmonar), gastrointestinales (nuseas, vmitos y estreimiento), cutneas (fotosensibilidad y pigmentacin), neurolgicas (temblor, neuropata, ataxia, alteraciones del sueo), oculares (depsitos
corneales, disminucin de la visin), disfuncin heptica.
Precauciones
Reducir la dosis en ancianos y en la patologa heptica; evitar
la exposicin directa al sol. Si aparece tos no productiva, fiebre y disnea sospechar siempre la posibilidad de toxicidad
pulmonar.
Sotalol
Categora
Antiarrtmico de clase III dosis dependiente y bloqueador
beta no selectivo.
Precauciones
Indicaciones
Prevencin de taquicardia, flutter y FA. Prevencin de recidivas de TV/FV. Es el frmaco de eleccin en cardiopata
isqumica sin disfuncin del ventrculo izquierdo y en portadores de DAI. El tratamiento se iniciar siempre bajo control
del QT, dentro de un mbito hospitalario.
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Contraindicaciones
Efectos adversos
Interacciones
Frmacos que prolongan el QT (su uso simultneo debe evitarse): eritromicina y otros macrlidos, pentamidina, trimetoprim-sulfametoxazol, algunas quinolonas, ketoconazol
y antifngicos relacionados, fenotiazinas y derivados haloperidol, antidepresivos tanto tricclicos como inhibidores
de la recaptacin de serotonina (sertralina, fluvoxamina, nefazodona, etc.), cisaprida.
Ibutilide
Categora
Antiarrtmico de clase III.
Indicacin
Supresin de fibrilacin y flutter auriculares.
Contraindicaciones
Efectos adversos
Hipotensin, broncoespasmo, deterioro de IC preexistente,
disfuncin sinusal y bloqueo AV, proarritmia, especialmente
torsades de pointes.
Precauciones
El inicio del tratamiento (y preferiblemente tambin los incrementos de dosis) ha de ser siempre con control electrocardiogrfico.
Efectos adversos
Bradicardia, prolongacin del QT, aparicin de torsades de
pointes, bloqueo de rama, hipotensin, palpitaciones, cefalea
y nuseas. Es preciso monitorizar al paciente con electrocardiograma (ECG) y QT durante al menos 4 horas.
Precauciones
Indicaciones
Verapamilo
Categora
Contraindicaciones
Indicaciones
Evitar la perfusin en estenosis artica e hipertensin pulmonar significativas y en arritmias que pueden deberse a intoxicacin digitlica.
Supresin y prevencin de taquicardias supraventriculares (frmaco de eleccin), control de la frecuencia ventricular en taquicardia/flutter/FA, supresin de algunas formas raras de TV.
Interacciones
Contraindicaciones
Bretilio
Categora
Indicaciones
Supresin de TPSV (frmaco de primera eleccin).
Efectos adversos
Hipotensin, deterioro de la funcin ventricular, bradicardia
sinusal, bloqueo AV, sofocos y mareo. En el tratamiento crnico
tambin produce estreimiento (lo ms frecuente), nuseas, distensin abdominal, edemas, vrtigo, ginecomastia y prurito.
Precauciones
Slo emplearlo en taquicardias de QRS ancho si se est completamente seguro de que se trata de una supraventricular
(con bloqueo de rama previo o con aberrancia) o una forma
verapamilo-sensible de ventricular (corazn normal, con
morfologa de bloqueo de rama izquierda [BRI] y eje inferior
o bloqueo de rama derecha [BRD] y eje izquierdo). Si no est
claro el origen de la taquicardia, no emplearlo. Si se ha administrado en una taquicardia de QRS ancho y el paciente
presenta deterioro hemodinmico, considerar la taquicardia
como ventricular. En tratamientos orales advertir al paciente
del estreimiento.
Efectos secundarios
Sensacin de disnea, disconfort torcico, nuseas, cefalea,
rubefaccin y malestar general, que cesan rpidamente. Es
raro el broncoespasmo.
Precauciones
La terminacin de la taquicardia se asocia con frecuencia a
pausa sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de segundos de duracin. Los pacientes con trasplante cardiaco o bloqueo AV de primer grado requieren la mitad de la dosis descrita. Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa
en presencia del sndrome de WPW.
Contraindicaciones
Categora
Absolutas: asma y broncopata obstructiva crnica. Relativas: tratamiento con dipiridamol (potenciacin de sus efectos), sndrome de WPW, sospecha de disfuncin sinusal.
Por lo fugaz de su efecto no es til en TPSV incesantes.
Los efectos secundarios se corrigen con perfusin de teofilina.
Digoxina
Sulfato de magnesio
Indicaciones
Control de torsades de pointes. Algunas otras formas de TV
(generalmente repetitivas y/o polimrficas).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al magnesio. Hipermagnesemia.
Efectos adversos
Sofocos, mareos, bradipnea, disnea, debilidad muscular, hipermagnesemia e hipocalcemia.
Adenosina
Categora
Depresin selectiva y breve de la conduccin de clulas del
nodo AV mediada por activacin de receptores especficos A1.
Categora
Depresin de la conduccin en el nodo AV mediada por activacin vagal.
Indicaciones y dosis
Control de la frecuencia ventricular en fibrilacin, flutter y
taquicardia auricular (frmaco de primera eleccin si la funcin del ventrculo izquierdo est deprimida). Entre sus ventajas destaca que no provoca deterioro hemodinmico ni de
la contractilidad, pero el inconveniente principal es que tiene
un margen teraputico muy estrecho con posibilidad de intoxicacin.
Efectos adversos
Intoxicacin digitlica: sntomas gastrointestinales (nuseas,
anorexia, vmitos, estreimiento), neurolgicos (parestesias, confusin mental, visin coloreada) y signos en el ECG
(taquicardia auricular, excesivo control de la frecuencia ventricular, bloqueo AV).
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Precauciones
Sospechar siempre intoxicacin ante sntomas gastrointestinales en ancianos con FA bajo tratamiento diurtico (hipopotasemia o hipomagnesemia) y patologa ms o menos significativa broncopulmonar (bronconeumopata crnica obstructiva
[BNCO], cor pulmonale) o renal. Tambin existe ms facilidad
para intoxicacin en hipercalcemia e hipotiroidismo.
Contraindicaciones
Sndrome de WPW (facilita la aparicin de FA y puede mejorar la conduccin por la va accesoria), miocardiopata hipertrfica obstructiva, bloqueo AV de segundo-tercer grado,
amiloidosis cardiaca e insuficiencia renal significativa (la dilisis no depura el frmaco).
Antdoto
Fragmentos Fab antidigoxina. Se reservan para intoxicaciones graves con arritmias con riesgo vital.
Isoproterenol
Categora
Agonista simptico beta puro (beta 1 y 2).
Indicaciones
Bloqueo AV de segundo grado o completo, sin adecuado ritmo de escape y bradicardia/paro sinusal.
Contraindicaciones
Bradicardias que no producen sntomas graves. Debe utilizarse con precaucin en la fase aguda del infarto de miocardio u otras situaciones de propensin aumentada de arritmias
ventriculares.
Efectos secundarios
Palpitaciones, taquicardia, cefalea y rubor de piel, induccin
de arritmias ventriculares (desde extrasistolia frecuente a
FV). Tambin puede producir dolor torcico, nuseas, vmitos, temblor y sudoracin.
Atropina
Categora
Anticolinrgico. Su mecanismo de accin es doble: efecto
inhibitorio sobre el sistema parasimptico y, a nivel central,
supresin de la conduccin de las vas cerebelo-vestibular.
Indicacin
Bradicardia sinusal, bloqueo AV o hipotensin sintomticas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada, tirotoxicosis, glaucoma de
ngulo estrecho y taquicardia.
Interacciones
Otros anticolinrgicos pueden tener efectos aditivos. Puede
aumentar los efectos farmacolgicos del atenolol y de la digoxina y disminuir los efectos antipsicticos de las fenotiazinas. Algunos antidepresivos tricclicos con actividad anticolinrgica pueden aumentar los efectos de la atropina.
Bibliografa