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MOTS CLS
Hanche ;
Rducation de la
hanche ;
Chirurgie de la
hanche ;
Prothse totale de
hanche
KEYWORDS
Hip;
Hip rehabilitation;
Hip arthroplasty;
Hip prosthesis
Abstract Hip disorders usually cause walking perturbation due to pain, stiffness and
muscular deficiency at variable degrees, depending on the disease history. Palliative
surgery is proposed for slightly arthrosic dysplasia; the rehabilitation includes first
maintenance while waiting for consolidation, then a rehabilitation aimed at muscular
reinforcement and walking. In case of advanced-stage arthrosis or destructive rheumatic
disease, arthroplasty is mandatory. Rehabilitation is guided by the disease history, the
pre-operative clinical status, the selected surgical technique and the surgeons instructions. A program is elaborated from accurate clinical check-up and analysis of observa-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : adarnault@lachataigneraie.asso.fr (A. Darnault).
1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emckns.2005.01.003
A. Darnault et al.
tions, and then adapted according to the evolution of preliminary objectives. Such
rehabilitation is essentially manual and individual, with periodical reassessments and a
particular attention for complications. Rehabilitating an operated hip is based on some
rules and on an individual procedure specifically adapted to the patients hip rather than
on a systematic protocol. It is not useful in case of first-line arthroplasty in primitive hip
arthrosis, but the rehabilitation of patients with de-arthrodesis or complicated surgery
require initiation in a specialized centre prior to external physiotherapy.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Dans les affections dgnratives ou destructrices
de la hanche, lorsque le traitement mdical ne peut
plus assurer lindolence et la demande fonctionnelle, la situation devient intolrable pour le patient ; le recours un geste chirurgical est ncessaire, lindication en est pose. Elle a pour objectif
de redonner une articulation indolore, mobile, avec
une qualit musculaire suffisante pour procurer une
fonction satisfaisante. La chirurgie peut tre
conservatrice et palliative mais cest, actuellement, larthroplastie totale qui reprsente souvent
la solution de choix car les progrs raliss dans ce
domaine, au niveau des matriaux et des techniques, permettent dobtenir dexcellents rsultats
sans, toutefois, ngliger le risque dalas, dincidents ou de complications.
Larthroplastie de hanche, cest, en France,
100 000 interventions par an.
Faut-il rduquer une prothse totale de hanche ?
La question a pu tre pose mais, en fait, elle ne
se pose pas en ces termes. En effet, la rducation
est certes lie la technique opratoire employe
et les consignes qui en rsultent, mais cest aussi et
surtout lhistoire de la hanche avec ses symptmes
propratoires et ses consquences sur la physiologie de la rgion qui va orienter la rducation.
Ainsi, une arthroplastie de hanche sur une coxarthrose primitive unilatrale naura pas les mmes
suites quune arthroplastie sur dysplasie majeure
ou sur dsarthrodse de hanche. Nous pouvons donc
dire que lon ne rduque pas une prothse de
hanche mais un patient porteur dune hanche prothse qui, hors larticulation, conserve ses caractres anatomiques et fonctionnels, vritables
points dimpact de la rducation.
Amplitudes articulaires
Elles sont variables dun individu lautre selon la
laxit ligamentaire et lextensibilit musculaire.
On peut considrer comme une moyenne les mobilits passives de 120 de flexion, 20 dextension,
45 dabduction, 30 dadduction, 60 de rotation
externe, 30 40 de rotation interne.
Muscles de la hanche
Ils peuvent tre classs selon leur anatomie et leur
physiologie.
Les muscles courts juxta-articulaires coiffent
larticulation et assurent la coaptation autant
quils participent sa mobilit ; les pelvitrochantriens en arrire sont rotateurs externes, le moyen
fessier abducteur ou, plus exactement, stabilisateur du bassin sur le membre infrieur, le petit
fessier important rotateur interne.
Les muscles monoarticulaires puissants procurent la force larticulation : les adducteurs mais
surtout le psoas pour la flexion et le grand fessier
pour lextension.
Les muscles longs polyarticulaires sont ddis
aux mouvements amples et combins hanchegenou : droit antrieur, ischiojambiers, tenseur du
fascia lata et couturier.
Fonction de la hanche
La fonction essentielle de la hanche est la locomotion et en premier lieu la marche. On peut distinguer une phase en charge et une phase en dcharge, spares par les priodes de double appui.
La phase en charge est trs contraignante car la
hanche supporte le poids du corps mais aussi la
tension des muscles stabilisateurs tout en assurant
un mouvement dextension. Un terrain en pente ou
un escalier augmentent les forces dveloppes, le
jeu articulaire et les contraintes.
Lutilisation dune canne controlatrale diminue
plus la charge lie aux forces de stabilisation du
tronc que celle due au poids du corps.
On ne peut dissocier larticulation de la hanche
de la rgion anatomique qui lentoure et qui intervient au premier chef dans sa fonction.
Affections dgnratives
Regroupes sous le terme gnrique darthrose, il
sagit dune lsion initiale du cartilage avec ractions secondaires de la synoviale et de los souschondral. Sous le terme darthrose sont regroupes
des pathologies diverses dans leur apparition, leurs
caractres et leur volutivit.
Leur symptomatologie associe diffrents degrs : des douleurs mcaniques lies leffort, avec
des pisodes pseudo-inflammatoires lors des pousses ou aprs une sollicitation importante de larticulation ; une raideur par limitation des mobilits
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actives, par production ostophytiques, ou par dformation de la tte fmorale ; il peut sy associer
une attitude vicieuse. On note aussi un dficit
musculaire li la rduction des activits mais
aussi par mise au repos des muscles pour diminuer
les contraintes sur larticulation. Sur le plan fonctionnel, lensemble de ces manifestations se traduit par une boiterie la marche qui associe une
diminution de la longueur du pas lie la raideur,
une rduction de la phase dappui et une inhibition
des stabilisateurs latraux pour limiter contraintes
et douleur. Le pas est court, esquiv avec un signe
de Trendelenburg direct ou invers.
Le principe gnral du traitement des coxarthroses est le traitement conservateur le plus longtemps possible. Lorsque le retentissement sur les
activits professionnelles et de loisir, puis sur les
actes de la vie quotidienne, est trop important avec
des douleurs que lintensit et la dure rendent
intolrables, larthroplastie de hanche est propose.
Plus les douleurs sont importantes et lvolutivit rapide, moins bonne est la tolrance et plus le
traitement chirurgical est souhait par le patient
car dans ce cas, il ny a pas de temps dadaptation
ni dinstallation de compensation avec acceptation
de rduction des activits.
Quelles sont les diffrentes formes de coxarthrose et leurs caractristiques symptomatologiques
principales ?
Coxarthrose essentielle et primitive
Cest une atteinte du cartilage sans cause dcelable, dvolution progressive, habituellement lente,
localise dans les zones de contrainte maximale de
larticulation, cest--dire polaire suprieure ou
supro-interne. Elle dbute ou prdomine dun
ct mais se bilatralise le plus souvent avec le
temps. Plus que des facteurs tiologiques, on retrouve parfois des facteurs favorisant lvolution si
ce nest lapparition de la coxarthrose. Parmi eux,
on retiendra des facteurs mcaniques : surcharge
pondrale, travaux de force ou activits sportives
intenses, mais aussi facteurs de risque lis la
gntique et lhrdit.
Les premires manifestations sont des douleurs
dallure mcanique survenant aprs effort (marche, station debout, port de charges) qui augmentent avec le temps en frquence, en dure et en
intensit. Ces douleurs, de localisation le plus souvent inguinale, parfois rtrotrochantrienne, peuvent saccompagner dirradiations vers le genou
qui, exceptionnellement, reprsentent le seul
symptme douloureux.
Ces douleurs amnent consulter. Un bilan radiologique est demand comportant un bassin de
4
face debout et deux faux profils de Lequesne afin
de comparer les deux articulations coxofmorales.
Celui-ci met en vidence un pincement articulaire
suprieur avec ostocondensation sous-chondrale
fmorale et cotylodienne associe, ventuellement, des godes et une ostophytose souvent
plus marque sur le toit du cotyle. Lanalyse de la
hanche controlatrale peut montrer une coxarthrose dbutante, encore indolore. Les contrles biologiques liminent une symptomatologie inflammatoire.
Lvolution en est lente. Le traitement mdical
par antalgiques et chondroprotecteurs, complt
par des anti-inflammatoires lors des pousses, associ de courtes prescriptions de rducation, est
longtemps efficace.
Le patient apprend connatre et contrler son
affection. Il limite ses efforts, rduit peu peu son
primtre de marche et ce nest quaprs plusieurs
annes dvolution que la ncessit dune canne
pour les longs parcours se fait sentir. Toutefois, une
boiterie peut sinstaller insidieusement.
Tardivement, apparaissent quelques douleurs
nocturnes tmoins dun pisode congestif aprs
effort ou lors de pousse volutive.
La vitesse volutive peut tre suivie sur des
chelles cliniques qui sont une aide pour poser
lindication chirurgicale de larthroplastie totale de
hanche et la proposer au patient :
lindice algofonctionnel de Lequesne1 (Tableau 1) prend en compte la douleur, la marche,
les difficults de la vie quotidienne. Un rsultat
au-del de 10 13, sous traitement mdical bien
conduit, oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche ;
lindice fonctionnel de Postel-Merle dAubign,2,3
(Tableau 2) bas sur la douleur, la mobilit et la
marche, o chacun des lments est cot sur 6,
incite, pour un score infrieur 10, proposer
la chirurgie.
Au total, cliniquement, ce sont des hanches qui
se prsentent comme lgrement enraidies, dont la
perte de lextension est llment le plus important
sur la fonction, avec des douleurs devenues frquentes non totalement soulages par le traitement mdical, avec une fatigabilit musculaire la
marche ; lensemble entrane une lgre boiterie
dinstallation plus ou moins insidieuse ncessitant
lutilisation pisodique dune canne. Aprs lintervention, les douleurs ont disparu, la rducation
doit restaurer les amplitudes articulaires, renforcer
la musculature et, ventuellement, modifier le
schma de marche. Il sagit l de la rducation
standard de larthroplastie totale de hanche.
Dans ces formes dvolution lente, une rducation
propratoire est souvent bnfique pour prparer
A. Darnault et al.
les parties molles aux exercices qui leur seront
demands aprs lintervention.
Coxarthrose sur dysplasie
Les anomalies constitutionnelles du cotyle ou de la
tte fmorale modifient la rpartition des charges
et augmentent les contraintes sur le cartilage, favorisant ainsi son altration. Certaines sont congnitales, dautres sont acquises. Leur analyse se fait
sur les radiographies.
Dysplasies congnitales
Dysplasies cotylodiennes par insuffisance de
couverture de la tte fmorale. Elles reprsentent
30 % des causes darthrose secondaire. Cette malformation prsente des degrs variables.
Dans les formes mineures, elle est dcouverte
tardivement lors des premires douleurs et si
larthrose est peu volue chez un patient jeune,
une chirurgie palliative correctrice est propose
pour stopper ou ralentir le processus arthrosique.
Cest partir de la coxomtrie sur radiographie que
se fera lindication de la technique opratoire :
simple bute, ostotomie fmorale de varisation ou
ostotomie du bassin (Chiari).
Dans les formes majeures, on rencontre des subluxations de la tte fmorale qui saccompagnent
dun raccourcissement modr du membre infrieur, 1 2 cm ; les amplitudes sont peu limites
mais le dficit musculaire des stabilisateurs latraux est souvent important par raction aux phnomnes douloureux mais aussi par une coxa valga
souvent associe qui diminue le bras de levier et
donc lefficacit de lventail fessier. La tolrance
en est longtemps bonne au prix dune petite boiterie mais arrive un temps o le conflit osseux se
traduit par des douleurs qui augmentent rapidement pour amener lintervention.
Dans dautres cas, il sagit dune vritable luxation haute (Fig. 1A, B) de la tte fmorale sous
lventail fessier ; cette dernire est souvent bien
tolre car il ny a quasiment pas de conflit osseux
mais la gne fonctionnelle est importante en raison
dun raccourcissement du membre infrieur parfois
suprieur 4 cm. La boiterie est importante, lie
lingalit des membres infrieurs mais aussi
linefficacit musculaire, en particulier des stabilisateurs latraux.
La chirurgie par un abaissement fmoral vise
repositionner la cavit cotylodienne son emplacement thorique ; ceci saccompagne dun tirement plus ou moins important des parties molles,
notamment des muscles ischiojambiers, adducteurs, tenseur du fascia lata, ncessitant parfois
une tnotomie. Il existe aussi un risque dtirement
neurologique, crural mais surtout sciatique qui
A. Darnault et al.
Tableau 2 Indice fonctionnel de Merle dAubign.
Cotation
1
Douleur
Douleur trs vive la marche,
empchant toute activit et douleur
nocturne
Douleur vive la marche
Mobilit
Enraidissement extrme avec
attitude vicieuse
Marche
Seulement avec bquilles
Flexion : 40
Abduction : 0 avec attitude
vicieuse
Flexion : 40- 80
Abduction : 0
Flexion : 90
Abduction : 20
Flexion : 90
Abduction : atteignant 25
Flexion : 110
Abduction atteignant 40
Figure 1 A. Dysplasie de hanche avec luxation haute. B. Traitement par arthroplastie avec abaissement du nocotyle.
propratoire. Une analyse prcise et fine des troubles de la marche est ncessaire pour orienter au
mieux la rducation.
Il sagit donc l dune rducation long terme,
souvent dbute en centre et qui se poursuit en
ville avec une frquence dgressive. Une lgre
boiterie rsiduelle est frquente.
Protrusion actabulaire. Cest la dformation
inverse : le cotyle est trop creux et la tte fmorale
sy enfonce provoquant un pincement articulaire
polaire interne avec une raction osseuse pricapitale et pricotylodienne ralisant une coxarthrose
engainante. Lvolution en est lente, la symptomatologie est essentiellement faite de douleurs mcaniques associes une limitation articulaire en
flexion et abduction qui saccompagne souvent
dune attitude vicieuse en flessum-rotation ex-
7
Lvolution rapide qui dpasse rapidement les
possibilits du traitement mdical aboutit, dans un
dlai de 1 4 ans, larthroplastie totale de la
hanche. La symptomatologie se limite presque exclusivement la douleur qui disparat avec la prothse totale de hanche, donnant demble un rsultat excellent qui rend la rducation bien souvent
inutile.
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moral, latteinte est unilatrale. Mais dans les tiologies mdicales (corticothrapie au long cours,
alcoolisme chronique, maladie hmatologique ou
mtabolique), elle est ou risque de devenir bilatrale pour les hanches, voire datteindre dautres
articulations, en particulier les ttes humrales
Affections destructrices
Ce sont des pathologies point de dpart synovial.
Coxites infectieuses
Leur forme aigu germe banal, dorigine hmatogne, est rare mais elle reprsente une urgence
mdicale car de leur traitement prcoce dpend
lextension des lsions anatomiques de larticulation, gnratrice dune coxarthrose secondaire.
Les coxites tuberculeuses ou brucelliennes ont un
caractre chronique et insidieux qui entrane souvent des destructions articulaires importantes ncessitant davoir recours larthroplastie aprs
traitement mdical efficace.
Coxites rhumatismales
Elles sont le plus souvent bilatrales et interviennent dans un contexte datteinte polyarticulaire
sur un diagnostic dj pos. La rducation ne se
rsume pas celle de larthroplastie ; elle doit
prendre en charge les atteintes articulaires multiples et les spcificits lies chacune des pathologies.
Ce sont essentiellement :
la polyarthrite rhumatode ; latteinte des hanches est tardive et le problme de la rducation nest, en gnral, pas tant celui de la
hanche opre que le contexte gnral datteintes articulaires multiples, notamment au niveau
des membres suprieurs dont les dformations
des mains et des paules limitent les possibilits
dutilisation des aides de marche, ainsi que les
dformations des pieds qui gnent le chaussage.
La rducation a un objectif limit, sur le plan
fonctionnel, la disparition des douleurs et la
restauration de lautonomie pour les activits
de la vie quotidienne : toilette, habillage, marche sans canne sur un primtre domestique ;
les spondylarthropathies saccompagnent de
coxites marques par le caractre inflammatoire des douleurs mais, aussi, par une production osseuse qui entrane une raideur et une
attitude vicieuse en flessum et rotation externe.
Latteinte de la hanche peut reprsenter, parfois, la premire manifestation de la pathologie.
Latteinte est le plus souvent bilatrale avec,
parfois, dcalage volutif. La raideur rachidienne majore la gne fonctionnelle ; il est donc
A. Darnault et al.
extrmement important damliorer, en postopratoire, les amplitudes articulaires tout en
sachant que ce terrain favorise la formation
dossifications priprothtiques.
Cas particuliers
Rsection tte et col
La rsection tte et col a t utilise pour traiter
une luxation haute appuye douloureuse, en supprimant ainsi le conflit articulaire ; elle se rencontre aprs ablation de la prothse pour un descellement septique, en attente dune reprise
darthroplastie. On peut en rapprocher la luxation
sur dysplasie majeure cotylodienne et fmorale
qui donne une hanche piston quivalant une
rsection tte et col. Le raccourcissement est important mais le fmur se stabilise sous lventail
fessier. Les amplitudes nont pas grande signification, la hanche est ballante, la musculature peu
fonctionnelle et la marche se fait souvent sous
couvert de cannes pour limiter lappui et la boiterie. Aprs arthroplastie, les difficults sont lies
labaissement fmoral pour la noarticulation si
ltat de rsection a dur longtemps ; la relance et
le renfort musculaire sont les principaux objectifs.
Arthrodse de hanche
Cest la disparition de larticulation par fusion osseuse entre fmur et bassin (Fig. 4A, B). Ce choix a
pu tre propos dans les coxalgies (affection tuberculeuse de la hanche) ou en post-traumatique. Elle
donne une hanche stable et indolore mais
entrane, long terme, une surcharge des articulations voisines : rachis lombaire et genou sousjacent qui vont se dgrader et devenir douloureux.
Le traitement de ceux-ci passe, avant tout, par la
dsarthrodse de hanche par arthroplastie.
La rducation en est trs spcifique, oriente
vers le gain articulaire mais surtout vers la relance
des muscles monoarticulaires, rests inactifs de
nombreuses annes, et la correction des schmas
moteurs par dissociation lombo-pelvi-fmorale. Il
sagit dun rapprentissage du mouvement.
Les possibilits de rcupration musculaire sont
en partie lies la technique darthrodse. Une
arthrodse orthopdique par immobilisation prolonge a respect les muscles priarticulaires qui
sont seulement dgnrs, mais une arthrodse
chirurgicale a laiss des lsions et squelles varies, surtout sil a t ralis une greffe en
pont trochantro-iliaque qui sacrifie en partie le
moyen fessier. Les espoirs de rcupration musculaire sont alors faibles, voire nuls, ce qui ncessite,
pour le patient, lutilisation obligatoire dune
canne, ce qui ntait pas le cas avant lintervention. Il doit tre inform de ce risque.
9
une demande raisonnable. Cest le patient qui
prend la dcision opratoire.
Chirurgie de la hanche
Place de la chirurgie conservatrice
de la hanche chez ladulte dans la dysplasie
et larthrose de hanche
Principes
Elle soppose la chirurgie prothtique. Le principe
gnral est de modifier le fonctionnement de la
hanche en changeant son architecture. De principe,
donc, elle sadresse le plus souvent des hanches
pour lesquelles un dfaut architectural est mis en
vidence sur une coxomtrie. En prambule, il est
utile de rappeler quelques principes fondamentaux
inspirs de Pauwels. La marche est considre
comme une suite dappuis unipodaux, les forces
agissant sur celle-ci sont dun ct le poids du corps
moins le poids du membre en charge (P) et de
lautre la force du moyen fessier (M) (Fig. 5). Ces
deux forces dont les points dapplication sont loigns du centre de la tte fmorale sexercent avec
un bras de levier not d1 pour le moyen fessier et
d2 pour le poids du corps. En tat dquilibre et
pour que, lors de la marche, le bassin reste horizontal, M d1 = P d2 ; la rsultante R sexerant sur
la tte fmorale est la somme de M et P, de lordre
de trois fois le poids du corps. Ce schma est
thorique, approximatif et purement statique mais
il rend cependant compte des contraintes imposes
la hanche et sert de base la chirurgie conservatrice. Des tudes plus prcises, avec analyses des
contraintes lors du travail dynamique et de la
marche, ont t menes par Rydell43 ou Krebs et
al.27-29,42
Au total. Les coxarthroses bnficient dun traitement conservateur le plus longtemps possible ;
les indices fonctionnels aident poser lindication
chirurgicale.6
Pour les arthrites rhumatismales, la hanche nest
pas considre isolment mais dans un ensemble
datteintes orthopdiques au sein duquel il faut
dfinir une stratgie des priorits thrapeutiques.
Lindication opratoire tant pose, le patient
est inform de la nature de lintervention, des
suites prvisibles, des accidents et complications
possibles.7,8
Larthroplastie de hanche, mme si les rsultats
en sont habituellement excellents, ne doit pas tre
une intervention de confort ; ce doit tre une
intervention juge comme ncessaire par le patient, compte tenu du bnfice-risque, pour amliorer ses possibilits fonctionnelles et satisfaire
10
A. Darnault et al.
Tous ces travaux corroborent des dductions biomcaniques qui aboutissent des solutions chirurgicales pour soulager les contraintes imposes la
hanche par des interventions conservatrices rpondant deux mcanismes :
un mcanisme de diminution des pressions unitaires sur larticulation par augmentation des
surfaces en contact ; lexemple type en est la
bute ostoplastique ;
un mcanisme de diminution de la force rsultante par une rorientation de la hanche ;
lexemple type en est lostotomie fmorale de
varisation qui augmente le bras de levier du col
fmoral.
valuation propratoire
Elle est fondamentale car de cette analyse clinique
et radiologique propratoire dcoulent lindication chirurgicale et la technique opratoire.
valuation clinique
Les patients susceptibles de bnficier de ce type
de chirurgie peuvent tre asymptomatiques ; lindication est alors prventive dune aggravation certaine vers larthrose. Ce cas de figure, frquent
chez lenfant, est extrmement rare pour ladulte
car le bnfice apport par une quelconque intervention reste hypothtique et non dmontr dans la
littrature.
En dehors de ce cas de figure, lvaluation clinique apprcie les lments habituels que sont la
douleur avec ses caractristiques, la mobilit dans
tous les secteurs en notant les secteurs douloureux
et le retentissement fonctionnel de laffection de
la hanche dans toutes ses dimensions (dambulation, retentissement sur la vie professionnelle, perturbation de lactivit physique et de lactivit
sexuelle, consquences psychoaffectives).
valuation radiologique
Cest un lment essentiel de la dcision opratoire. Les clichs radiographiques standards indispensables sont le bassin debout en charge, le faux
profil de Lequesne, les clichs de recentrage en
abduction et en adduction.
Le clich de bassin de face permet la coxomtrie
(Fig. 6) dont les principaux angles sont rappels
Incidence
Bassin face
Bassin face
Bassin face
Faux profil
Scanner
Normale
> 25
< 10
< 135
> 25
7-15
Hanche
Limite
20-25
10-12
135-140
20-25
15-25
Dysplasique
< 20
> 12
> 140
< 20
> 25
11
diminuer la rsultante des forces sappliquant
sur la hanche par la mdialisation de la hanche.
Cette intervention a t initialement dcrite en
1953 chez lenfant pour des subluxations et luxations congnitales. Puis les indications ont volu
et cette intervention a t propose pour les dysplasies de hanche. Les suites opratoires ncessitaient une mise en traction jusqu consolidation.
Toutefois, une ostosynthse complmentaire peut
tre ralise par vis pour permettre une mobilisation prcoce et viter cette mise en traction.
Linstallation se fait sur table orthopdique. La
voie dabord est habituellement antrieure, plus ou
moins large selon lexprience de loprateur ;
certains auteurs la ralisent par voie transtrochantrienne. Si une ostosynthse est ralise, la mobilisation est prcoce, la flexion est volontairement
limite dans les premires semaines. Lappui est
autoris la consolidation, 45 jours aprs lintervention en gnral. Les rsultats de cette intervention font apparatre des taux de survie de lordre de
90 % 10 ans et de plus de 80 % 15 ans (Nakata)
quand le critre de survie est la rintervention pour
mise en place dune prothse totale de hanche. Les
facteurs les plus souvent retrouvs comme corrls
lefficacit long terme de cette intervention
sont : le jeune ge du patient, une arthrose modre ou absente au moment de lintervention, une
hanche subluxe et une technique correcte ayant
vit la pntration intra-articulaire du trait dostotomie.
Ostotomies pricotylodiennes
Elles ont t dcrites plus rcemment chez ladulte
et la plus connue et la plus documente est lostotomie de Ganz9 (1988). Cette intervention, considre comme difficile y compris entre les mains du
promoteur, consiste en la ralisation de trois traits
principaux en sus-cotylodien, un ischiatique et un
pubien. Ces trois traits isolent le cotyle du reste du
bassin en conservant une colonne postrieure ; il
peut ainsi tre mobilis et rorient en fonction des
dfauts architecturaux constats. Lostotomie
permet une amlioration de la couverture de la
tte fmorale.
Une ostosynthse par vis permet une mobilisation prcoce de la hanche ; lappui est autoris
aprs consolidation 3 mois aprs lintervention environ.
Ostotomies fmorales
Ralises dans la rgion intertrochantrienne, ces
ostotomies ont pour but commun de modifier les
zones articulaires en charge. Il en existe deux types
principaux : ostotomie de varisation et de valgisation.
12
Ostotomie de varisation. Elle consiste diminuer
langle cervicodiaphysaire. Lampleur de la modification est apprcie avant lintervention sur les
clichs de recentrage en abduction. Outre le fait de
modifier les zones en charge, cette ostotomie
diminue la pression rsultante sur la hanche par
dtente des fessiers et augmentation du bras levier. Sur un plan technique, cette varisation est
accompagne dune translation interne qui a lintrt de diminuer la tension des adducteurs et du
psoas ainsi que les contraintes internes sur le genou.
Les suites opratoires sont longues ; lappui ne
peut tre repris quaprs consolidation, 3 mois
environ aprs la ralisation de lostotomie. Du fait
de laccourcissement du moyen fessier, une boiterie est prsente pendant plusieurs mois aprs la
reprise de lappui ; la varisation entrane galement une ingalit du membre infrieur aux dpens
du membre opr, de lordre de 10 20 mm selon
limportance de la varisation.
Diverses modalits techniques permettent la
ralisation de cette ostotomie ; elles varient principalement selon le type dinstallation (table orthopdique ou table ordinaire) et selon le mode
dostosynthse.
Les rsultats de ces interventions restent difficiles valuer sur la littrature ; une survie de
lordre de 70 % 10 ans peut tre attendue
(DSouza, Dujardin, Werners). Les facteurs pronostiques de cette intervention sont difficiles mettre
en vidence ; il semble que seule limportance de
larthrose soit un facteur pjoratif.
Ostotomie de valgisation. Elle consiste augmenter langle cervicodiaphysaire. Elle a t propose par Bombelli dans les coxarthroses avec dysplasie pour lesquelles une amlioration de la
surface articulaire tait observe sur les clichs en
adduction de hanche. Le principe mcanique rgissant le fonctionnement moyen ou long terme de
cette intervention est moins clair que pour les
autres interventions. Les principes opratoires et
les suites sont quivalents ceux de lostotomie
de varisation ; toutefois, la boiterie et lingalit
de longueur ne constituent pas pour cette intervention un problme. Lostosynthse est ralise par
une lame-plaque pour la majorit des auteurs.
Au total. Il persiste une place pour la chirurgie
conservatrice de la hanche. Cette place a t rduite du fait de lexcellence des rsultats obtenus
par les arthroplasties. Nanmoins, chez des patients jeunes avec des altrations de larchitecture
de la hanche, la chirurgie conservatrice reste une
option raisonnable en connaissant les difficults
techniques de ralisation et les suites opratoires
souvent longues et plus pnibles que celles des
A. Darnault et al.
prothses de hanche. La chirurgie conservatrice ne
doit en aucun cas couper les ponts pour la
ralisation ultrieure dune chirurgie prothtique.
Chirurgie conservatrice dans lostoncrose
de hanche10
Surveillance avec ou sans appui soulag
La littrature est pauvre dans ce domaine, tant sur
le plan quantitatif que qualitatif. Mont a retrouv
21 tudes regroupant 819 hanches ; le suivi moyen
tait de 34 mois. ce dlai, seuls 22 % avaient un
rsultat clinique satisfaisant et 26 % une absence
dvolution vers leffondrement de la tte fmorale ; le stade volutif initial tait le seul facteur
qui avait une influence pronostique. Lvolution
spontane est donc dfavorable ; la mise en dcharge nempche pas lvolution.
Forage
Le principe est de diminuer la pression intraosseuse
de la tte pour permettre une revascularisation de
celle-ci ; par ailleurs, lorifice de forage se comporte comme une zone cicatricielle avec noangiogense qui favorise une revascularisation.
Le forage est ralis laide dune tarire de
8 mm de diamtre qui doit aller jusquen zone
ncrotique. Lorifice dentre est situ dans la
zone dinsertion du vaste externe sur la face latrale du fmur. En postopratoire, un appui soulag
est ncessaire pendant 45 jours pour diminuer le
risque de fracture autour de lorifice dentre.
Forage avec greffe spongieuse. La technique a t
dcrite par Steinberg. Elle consiste apporter dans
le canal de forage une greffe osseuse spongieuse ;
pour garder le rle de dcompression, deux petits
canaux accessoires sont fors.
Forage et greffe osseuse vascularise. Le principe est dapporter, dans la zone de dcompression
ralise, un greffon osseux vascularis (pron le
plus souvent, crte iliaque pour certains) qui va
revasculariser la zone ncrotique. Le greffon est
branch en gnral sur lartre circonflexe antrieure. Selon les techniques, un abord articulaire
ou non est ralis avec ou sans ablation de la zone
de squestre.
Forage avec stimulation. Ces techniques utilisent, soit la ponction-rinjection de moelle osseuse, soit un facteur de croissance (bone morphogenic protein, BMP).
La ponction-rinjection utilise les proprits des
cellules souches de la moelle osseuse de se diffrencier. La transplantation de prcurseur ostognique amliorerait la rhabitation de lostoncrose avant effondrement de la tte fmorale aux
stades 1 et 2.
13
priphrique est adapte au mode de fixation :
mtallique pour les prothses sans ciment, en
polythylne pour les prothses cimentes.
Fixation de la prothse
Prothse cimente
Une rsine acrylique assure, dans le ft fmoral,
lajustement entre la tige et los, et au niveau du
bassin, par lintermdiaire de plots, permet la stabilisation du cotyle dans les trois branches de los
iliaque. Le ciment peut contenir un antibiotique.
Lors de lablation dune prothse cimente,
lextraction du ciment fmoral est difficile et ncessite un abord par trochantrotomie pour avoir
une bonne accessibilit. Lablation du ciment cotylodien laisse souvent un grand defect osseux.
Prothse non cimente
Lancrage se fait par repousse osseuse dans les
anfractuosits de surface dune pice mtallique.
Linterface os-mtal peut tre amliore par la
prsence sur la surface priphrique dune substance ostoconductrice : lhydroxyapatite ou le
phosphate tricalcique qui favorisent la formation
osseuse sans tissu fibreux intermdiaire. Pour la
pice cotylodienne, si la cavit articulaire est en
polythylne ou en cramique, elle doit tre dispose dans une coquille mtallique qui permet
lancrage. Le maintien initial peut tre complt
par des vis.
Lablation dune prothse non cimente est trs
difficile au niveau du ft fmoral ; elle ncessite
parfois un volet dostotomie diaphysaire.
Fixation hybride
La faillite de la fixation aboutit au descellement,
principal facteur limitant le taux de survie des
prothses totales de hanche et, motif le plus frquent, de reprise. Pour faciliter cette ventualit,
la fixation peut tre cimente au niveau du fmur
et non cimente au niveau du cotyle.
Techniques opratoires dans la prothse totale
de hanche : voies dabord
La voie dabord doit donner le meilleur jour pour
positionner la prothse, en prservant les lments
vasculonerveux, en limitant les dgts anatomiques
et en rparant les diffrents lments pour favoriser leur cicatrisation. Les diffrentes voies dabord
ont chacune des avantages, des inconvnients et
des complications propres. Il est impossible de toutes les dcrire tant les variantes sont nombreuses. Il
est globalement possible de dcrire :
des voies abordant la hanche par en arrire avec
une luxation postrieure de la tte fmorale
(voies postroexternes) ;
14
des voies abordant la hanche par en dehors avec
une luxation antrieure ou postrieure de la
tte fmorale ; elles se subdivisent elles-mmes
en voies sectionnant le trochanter et ne le sectionnant pas (voies antroexternes) ;
des voies abordant la hanche par en avant avec
luxation antrieure de la tte fmorale (voies
antrieures pures).
Il existe une tendance la chirurgie dite miniinvasive avec une diminution de la longueur des
incisions cutanes, voire la ralisation de deux incisions spares trs courtes, lune pour le cotyle,
lautre pour la pice fmorale. Cette volution na
pas encore fait la preuve de sa pertinence ce jour
mais elle reste suivre avec attention.
Voie postroexterne
Cest la plus pratique des voies dabord. Linstallation se fait en dcubitus latral. La voie cutane
est arciforme globalement centre sur le sommet
du grand trochanter sur une quinzaine de centimtres.
Le fascia lata est incis en bas et le grand fessier
discis vers le haut. Les pelvitrochantriens sont
ensuite exposs du pyramidal en haut au carr
crural en bas. Ceux-ci sont sectionns sur leur
insertion trochantrienne. Il est possible de conserver tout ou partie du carr crural. La capsule est
ainsi expose sa partie postrieure ; elle est
ouverte longitudinalement en partant au-dessus du
cotyle jusqu son insertion sur la ligne intertrochantrienne. La luxation de la hanche est obtenue
en flexion-rotation interne. Il est alors possible,
aprs section du col fmoral la hauteur souhaite
en se basant sur le relief du petit trochanter,
dexposer le cotyle. Lexposition de la hanche par
cette voie est large, le saignement est minime. La
reprise de lappui est trs prcoce et peut tre
complte ds les premiers jours postopratoires.
Linconvnient majeur est celui de la luxation
postrieure prcoce qui est plus frquente quavec
les autres voies (2 6 % selon les sries pour les
prothses de premire intention). La suture capsulaire aprs implantation semble diminuer ce risque
de faon notable (< 1 %).
Voies antroexternes
Voie de Hardinge. Elle peut tre ralise en dcubitus latral ou en dcubitus dorsal sur table ordinaire. Lincision est externe centre sur le grand
trochanter. Le fascia lata est incis en bas et le
grand fessier discis en haut. Le moyen fessier est
ainsi expos de mme que la partie haute du vaste
externe. Un digastrique est alors ralis comportant le tiers antrieur du moyen fessier et le tiers
antrieur du vaste externe, les deux structures
A. Darnault et al.
tant unies sur la zone du grand trochanter par le
surtout fibreux trochantrien. Il est fondamental
de ne pas raliser une discision de plus de 4 cm
au-dessus du sommet du grand trochanter pour
prserver linnervation du moyen fessier par le nerf
fessier suprieur. Plus profondment, le petit fessier est incis en continuit avec la capsule en
haut ; en bas, la capsule est dsinsre du col
fmoral. La luxation de la hanche est obtenue en
extension-rotation externe. Une fois celle-ci ralise, la flexion de hanche permet dexposer, pour le
sectionner, le col fmoral. Cette section permet
lexposition du cotyle. Aprs mise en place des
implants, la capsule est rinsre par des points
transosseux faits sur le col fmoral, puis les sections musculaires sont rapproches ; le digastrique
est ramarr par des points transosseux sur la face
externe du grand trochanter. La reprise de lappui
est protge par deux cannes-bquilles pendant
quelques semaines pour favoriser la cicatrisation de
la rinsertion du digastrique.
Lexposition est plus limite que celle obtenue
par la voie postroexterne. Le risque de luxation
est faible, trs infrieur ce qui est observ avec la
voie postroexterne.
Elle prsente deux inconvnients qui sont :
la lsion du nerf fessier suprieur (section ou
plus souvent traction) observe sur lectromyogramme dans 10 % des cas environ 3 mois aprs
lintervention ;
le lchage de suture au niveau du grand trochanter.
Voie de Watson-Jones. Elle est superposable
la voie de Hardinge mais passe en avant du moyen
fessier. Les conditions de ralisation sont les mmes que pour la voie de Hardinge.
Trochantrotomie15
Cest la voie la plus large donnant le meilleur accs
larticulation. Linstallation se fait en dcubitus
latral ou dorsal. La voie cutane est externe centre sur le grand trochanter. Aprs ouverture du
fascia lata et discision du grand fessier, on expose
moyen fessier et vaste externe avec leurs insertions
sur le grand trochanter. Aprs section transversale
de linsertion du vaste externe, le grand trochanter
est dtach par une section qui doit aboutir entre
petit fessier et capsule. Le trochanter est ensuite
rabattu vers le haut. Une capsulotomie est ensuite
ralise et la hanche est luxe par en avant. La
section de la tte fmorale permet une exposition
remarquable du cotyle. Il existe de nombreuses
variantes de cette voie dabord consistant laisser
une continuit entre vaste externe et moyen fessier, cest la trochantrotomie digastrique, ou
laisser en place une fraction du trochanter, ce sont
15
La dure dhospitalisation est trs variable selon
les centres, mais le mouvement gnral se fait
vers une diminution de la dure du sjour. Une
dure de 6 7 jours semble raisonnable dans
notre contexte socioculturel ; elle peut tre
abaisse sans risque 2 ou 3 jours comme le
montrent certaines tudes anglo-saxonnes. Il
faut profiter de cette hospitalisation pour raliser un certain nombre dapprentissages comme
la prvention des luxations, le lever du lit ou
dune chaise.
Le contrle de la douleur est un lment essentiel ; il peut faire appel des techniques danalgsies locorgionales ou des antalgiques en
nhsitant pas avoir recours des antalgiques
de palier III de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) en postopratoire prcoce.
La reprise de lappui dpend des conditions
techniques dans lesquelles sest ralise la prothse totale de hanche : voie dabord, prothse
avec ou sans ciment. Le plus souvent, une reprise dappui prcoce est recherche avec deux
cannes-bquilles dans la phase initiale.
La rducation postopratoire en dehors des
apprentissages nest pas indispensable et il na
pas t montr quelle ait une efficacit dans
lobtention dun meilleur rsultat ou dans la
prvention des luxations.
La reprise dactivit dpend des conditions de
vie du patient ; un retour au domicile est possible pour une grande majorit des patients vivant
dans des conditions sociales acceptables. La
conduite automobile peut tre autorise 1 mois
aprs lintervention quand la voie postroexterne, antrieure ou antrolatrale est utilise.
La reprise du travail est discute au cas par cas
en fonction des conditions et du mtier exerc.
Le schma thrapeutique idal sadresse uniquement aux coxarthroses primitives opres de premire intention. Les suites opratoires sont bien
diffrentes dans les autres indications darthroplastie de hanche o la rducation prend, alors, toute
son importance pour lobtention du meilleur rsultat fonctionnel final.
Complications immdiates
Infection aigu16
Cette redoutable complication touche, selon les
sries, 0,5 2 % des prothses implantes.17 Le
germe en cause est le staphylocoque dor dans 50
60 % des cas. Le taux bas dinfection a t obtenu
la suite de lutilisation systmatique de lantibioprophylaxie et de faon moins vidente par lutilisation de salles quipes de flux laminaire.
16
Les facteurs de risque sont le terrain (immunodpression ; diabte ; polyarthrite rhumatode ;
utilisation de corticodes), une technique laborieuse, une infection concomitante non traite (infection urinaire ou dentaire).
La clinique est souvent bruyante associant signes
gnraux (fivre, altration de ltat gnral) et
locaux (douleur violente difficilement calme par
les antalgiques, cicatrice inflammatoire, voire
coulement) ; des formes abtardies peuvent se
voir chez les patients immunodprims.
Les examens biologiques et bactriologiques retrouvent les signes infectieux et inflammatoires :
lvation des polynuclaires neutrophiles, C reactive protein (CRP) leve, positivit des hmocultures et/ou des prlvements locaux.
Le traitement repose sur une reprise chirurgicale
rapide qui permet un nettoyage large et une excision des tissus infects et ncross. La dpose de la
prothse nest pas indispensable dans ce contexte
particulier dinfection aigu postopratoire. Lacte
chirurgical est encadr dune antibiothrapie large
avant prlvement puis adapte au germe retrouv. La dure du traitement antibiotique nest
pas codifie ; elle repose pour la grande majorit
des chirurgiens sur ltat clinique et la normalisation des paramtres biologiques (vitesse de sdimentation [VS] et CRP).
Hmatome compressif
Cest une complication rare qui peut tre due un
surdosage ou une mauvaise matrise des anticoagulants ou une hmostase chirurgicale insuffisante. La paralysie sciatique poplite externe est la
manifestation clinique la plus habituelle ; elle est
associe une dglobulisation, une douleur importante et un gonflement local.
La constatation dune paralysie progressive doit
inciter la reprise chirurgicale rapide aprs
contrle de lhmostase.
Complications neurologiques18
Elles sont peu frquentes (0,6 1,3 % dans les
arthroplasties de premire intention mais jusqu
7 % dans les reprises darthroplasties). Elles peuvent toucher le nerf sciatique et en particulier le
nerf sciatique poplit externe, le nerf crural, le
nerf fessier suprieur et le nerf obturateur. Latteinte du nerf sciatique compte pour environ 90 %
des lsions neurologiques au cours de la prothse
totale de hanche. Latteinte du nerf sciatique est
plus frquente lors des voies postroexternes. Latteinte du nerf crural ou du nerf obturateur est plus
frquente lors des voies antrieures. Latteinte du
nerf fessier suprieur a t voque dans le chapitre sur la voie de Hardinge.
A. Darnault et al.
La cause la plus frquente est un traumatisme
indirect par compression, tirement ou ischmie et
beaucoup plus rarement un traumatisme direct.
Lallongement du membre infrieur est un facteur
de risque et il semble, selon les tudes exprimentales, quun chiffre de 6 % dallongement de la
longueur du membre infrieur puisse tre retenu
comme un lment risque.
Le diagnostic est clinique. La rcupration, au
moins partielle, est frquente mais toutefois environ 80 % des patients gardent des squelles de cette
complication. Le meilleur des traitements est prventif, reposant sur un contrle soigneux de linstallation et des appuis, du positionnement des
carteurs, de tous les instruments ainsi que de
lallongement. La ncessit dune rintervention
lors de la constatation de latteinte est rare ; elle
est indique sil existe une suspicion de lsion
directe par section, si le dficit progresse ou si un
hmatome compressif est lorigine de cette paralysie.
Phlbite et embolie pulmonaire
Ce point a dj t trait dans le chapitre sur la
maladie thromboembolique ; nous invitons le lecteur sy reporter.
Luxation prcoce
Cest un vnement traumatisant pour le malade et
pour le chirurgien. Une frquence de 2 3 % peut
tre retenue (Fig. 8). Cest la troisime cause de
rvision derrire le descellement aseptique et linfection profonde.
17
laire sur les deux hanches, une arthroplastie bilatrale dans la mme sance opratoire.
Les objections thoriques sont le risque infectieux accru, un risque de complications mdicales
postopratoires plus lev (en particulier thromboembolique), un saignement per- et postopratoire plus important et une radaptation plus complexe.
Dans notre exprience, ancienne de 15 ans maintenant, comme dans les sries publies, ces risques
ne se sont pas avrs plus levs que la ralisation
de deux prothses de hanche en deux temps. Ce
type dintervention reste rserv des patients
jeunes capables de supporter une intervention de
3 heures en moyenne et un saignement de 1 1,5 l.
Dsarthrodse-prothse
Cest une intervention ralise de plus en plus
rarement du fait de la raret dindication des
arthrodses. Avant de proposer ce type dintervention, lvaluation est fondamentale pour permettre
daffirmer le caractre ralisable et annoncer au
patient le rsultat prvisible en fonction dun certain nombre de critres.
Lindication est souvent porte du fait de la
dgradation des articulations sus- et sous-jacentes.
Larthrodse une fois consolide nest pas douloureuse mais une position vicieuse maintenue pendant de nombreuses annes a entran des dgradations du rachis et du genou. Les lombalgies,
radiculalgies et gonalgies sont donc au premier plan
de la plainte des patients. Lvaluation de ltat
musculaire et en particulier du moyen fessier est
une tape fondamentale ; elle prjuge de la boiterie rsiduelle et de la possibilit ultrieure de se
passer de cannes. Cette valuation repose sur
lanalyse des voies dabord pralablement ralise,
sur le caractre contractile du moyen fessier avec
une analyse lectromyographique et une coupe scanographique qui apprcient la trophicit ou la dgnrescence graisseuse du muscle (Fig. 9).
Sur le plan technique, la trochantrotomie est la
rgle ; le cotyle, comme dans les luxations congnitales, est repositionn dans le palocotyle.
Elle ne pose pas de problme important de rducation car elle sadresse des sujets encore jeunes,
18
A. Darnault et al.
tion du patient partir de directives et conseils
donns par le physiothrapeute. Si cette solution
est envisageable pour les prothses sur hanche
simple, cela parat insuffisant sur des hanches difficiles ou complexes, au long pass pathologique ou
aux reprises chirurgicales multiples. Le programme
de rducation doit alors tre labor de manire
personnalise partir dun bilan trs complet portant sur lhistorique, lintervention, ltat clinique
et son volution, ce qui permet de dfinir des
dominantes techniques. Ce bilan est rgulirement
renouvel pour valuer, adapter et orienter les
techniques. L se trouve tout lintrt de la rducation de la hanche.
Lobjectif de la rducation est fonctionnel ;
nous avons notre disposition tout un ventail de
techniques, soit analytiques, soit globales, qui vont
permettre, tant sur le plan articulaire que musculaire et sensorimoteur, de retrouver, le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions,
une utilisation qualitative (esthtique : absence de
boiterie) et quantitative (primtre de marche) de
cette articulation.
Priode postopratoire
Durant les deux premires semaines postopratoires, la conduite est guide par les suites directes de
lintervention.
Durant les 3 4 premiers jours, les possibilits
sont limites en raison des drains de Redon, des
traitements antalgiques parentraux et des soins
infirmiers. Cependant, la rducation dbute prcocement par un simple entretien articulaire mais,
surtout, par la participation la prvention des
phlbites qui, hors le traitement mdical par hparine de bas poids molculaire, consiste surveiller
linstallation au lit avec lgre surlvation des
membres infrieurs, raliser des contractions isomtriques plusieurs fois par jour et organiser un
lever prcoce ds le 2e jour sous couvert de bas de
contention.
Dans les jours qui suivent, aprs lablation des
drains et perfusions, la marche va progressivement
tre reprise uniquement titre dexercice dans un
premier temps, en tenant compte des donnes du
chirurgien concernant notamment lappui.
Le kinsithrapeute doit donner, le plus tt possible, les informations et consignes concernant les
suites dune arthroplastie de hanche et, en premier
lieu, la prvention des mouvements luxants par une
bonne installation au lit, un positionnement correct
de la sonnette, de la table de nuit et du tlphone,
une ducation aux transferts pour le lever et le
coucher, sasseoir et se relever, utilisation de bottes antirotatoires ou coussins antiadduction.
Au terme de la premire semaine, les soins infirmiers et les pansements sont allgs, les douleurs
19
lhistoire de la maladie : anciennet, volutivit
de la pathologie ayant amen larthroplastie
totale de hanche, symptomatologie propratoire (douleur, raideur, nature de la gne fonctionnelle) ;
lobjectif du patient aprs larthroplastie ;
la date et la technique opratoires, les consignes du chirurgien ;
le bilan clinique actuel : douleur, cicatrice,
hmatome, dme, amplitudes articulaires
(flexion, extension/abduction, adduction/rotation externe, rotation interne) ;
la 2esemaine, il est trop tt pour faire un bilan
de force musculaire mais sil ny a pas de contreindication (trochantrotomie, bute, greffe),
on peut valuer les capacits de mobilit active
sans rsistance essentiellement pour les stabilisateurs latraux :
C galit des membres infrieurs ;
C qualit des transferts et qualit de la marche
avec aides techniques (cannes ou dambulateur) ce stade.
Ce bilan est complt par une valuation de la
connaissance, des prcautions prendre aprs
arthroplastie totale de hanche, des mesures de
prvention des luxations et des infections.
La synthse de ce bilan permet de prciser les
dficits, les incapacits et de dfinir les objectifs
de la rducation.
Rducation proprement dite
Les techniques spcifiques de rducation dbutent la troisime semaine lorsque la cicatrice des
parties molles est dbute et que les complications
postopratoires prcoces ont t limines (hmatome, infection, phlbite) ; un schma global de la
rducation peut tre labor partir de lhistoire
de la maladie et de la technique opratoire mais
cest partir des donnes cliniques du bilan puis
analyse et interprtation des lments recueillis
quest labor le programme thrapeutique. Il
soriente autour de la douleur, des troubles trophiques, des amplitudes articulaires, de la qualit
musculaire et de la fonction.
Douleur et techniques antalgiques24,25
Douleur. La douleur est le principal symptme qui
amne la dcision opratoire. Larthroplastie doit
normalement la faire disparatre quasi totalement
dans les premiers jours postopratoires, dautant
plus quil est instaur un traitement antalgique. Sa
persistance est anormale, elle tmoigne dun incident ou dune complication quil convient de diagnostiquer. La douleur se dfinit par sa localisation,
son intensit, son horaire, son volution dans le
temps.
20
Quest-ce qui fait mal ? Cela relve-t-il de la
rducation et si oui par quelles techniques ?
Il peut sagir :
de douleur sur une cicatrice inflammatoire, sur
un hmatome local ou diffusant dans la cuisse ou
la jambe, sur constitution dossifications priprothtiques ;
de douleur musculaire dtirement ou de
contracture qui se voit surtout sur les adducteurs et les muscles longs polyarticulaires et
saccompagne souvent dune attitude vicieuse ;
de douleur neurologique par irritation, compression ou tirement, parfois associe un dficit
musculaire ;
de douleur irradiant la hanche mais dorigine
lombaire.
Les douleurs dapparition secondaire ou qui voluent vers laggravation font voquer la survenue
dune complication : phlbite, dbricolage, sepsis... liminer formellement en adressant, au
moindre doute, imprativement et rapidement le
patient au chirurgien ou mdecin pour bilan complmentaire. Un retard au diagnostic peut avoir des
consquences graves. Or, le kinsithrapeute est
souvent le premier constater les signes vocateurs, en particulier les douleurs, dune ventuelle
complication.
Dautres lments peuvent intervenir dans la
survenue et la tolrance de la douleur :
linquitude du patient devant les suites opratoires ;
les troubles trophiques prexistants, majors
par lacte chirurgical, troubles circulatoires,
dme du membre infrieur.
Massage.26-31 Cest la technique antalgique de
choix devant une douleur au caractre habituellement multifactoriel. Certes, la hanche ne se prte
pas aux techniques de massage car cest une articulation profonde et ce dautant plus quen postopratoire, toute manuvre appuye peut entraner des ractions inflammatoires, des hmatomes
et une gne la circulation. Le massage sapplique
donc distance de la hanche, sur le membre infrieur et la rgion lombaire.
Le massage facilite le contact et la prise en
charge du patient, cest loccasion de parler, de
soulever les inquitudes et de rassurer par des
explications simples.
Le massage comporte :
une orientation circulatoire qui sadresse au
membre infrieur et associe des techniques de
drainage, des conseils dhygine de vie (viter la
position assise prolonge, marcher rgulirement, surlever les pieds du lit ou disposer un
coussin entre matelas et sommier) et le port de
bas de contention. Ces mesures sont utiles du-
A. Darnault et al.
rant le premier mois postopratoire ou jusqu
la reprise de la marche avec appui complet et
une canne ou jusqu disparition de ldme de
dclive ;32
une orientation musculotendineuse base sur la
dtente. Dans un premier temps, il faut respecter les positions antalgiques lies aux tensions et
rtractions musculaires sous peine de provoquer
un stimulus qui augmente les ractions de dfense. Cest par la dtente quon lutte contre
lattitude vicieuse et non linverse. Cest partir dune position en flessum ou abductum de
hanche que sexcutent les techniques de massage (pressions, vibrations), de rodage articulaire, myotensives, et de mobilisation active
aide.33
Les muscles longs, tenseurs du fascia lata, adducteurs, couturier, droit antrieur, sont le plus
souvent concerns.
Des conseils sont donns pour les priodes de
repos : viter les positions articulaires extrmes,
mobiliser frquemment larticulation, faire rgulirement des petites marches avec cannes.
Rachis lombaire. Une lombalgie commune est
souvent aggrave par une pathologie de hanche et
se retrouve, aprs arthroplastie, associe ou non
des douleurs projetes. Massage, chaleur, techniques de rducation en protection rachidienne par
contrle et verrouillage lombaire sont de mise. Il
faut en rapprocher les sciatalgies qui posent le
problme de leur origine discale ou fessire mais
qui, dans les deux cas, ncessitent en premier lieu
une mise au repos avec parfois une ceinture lombaire et toujours un traitement mdical adapt.
Hanche controlatrale. Elle est parfois le sige
dune altration et de douleurs qui ncessitent des
techniques spcifiques aux hanches non opres.
Balnothrapie. Aprs la 3e semaine, si la cicatrice est ferme ; elle associe chaleur et apesanteur, elle diminue les contraintes et permet une
mobilisation active sans rsistance, un rodage articulaire et une marche en appui partiel.34
Limitations articulaires et attitudes vicieuses
Lorsque les amplitudes articulaires passives sont
limites, la responsabilit nen revient gnralement pas la prothse mais aux lments priarticulaires et tout particulirement aux muscles.
Raideur. La raideur, souvent prsente en propratoire, saccompagne dune rtraction des parties molles ; ailleurs, cest un abaissement fmoral
ou un allongement du membre infrieur qui provoque la mise en tension des muscles, parfois ce sont
de simples contractures musculaires et dfenses
ractionnelles. Les techniques de gain articulaire
sadressent chacun de ces lments que lon aura
21
22
est peu important, il rduit le pas postrieur et
se trouve en partie compens par une hyperlordose lombaire. Les consquences seront plus
graves et la tolrance moins bonne en cas de
lombalgies prexistantes ou de flessum plus important (Fig. 12) ;
labductum, plus rare mais plus gnant, souvent
li un col fmoral long qui latralise le trochanter ou un abaissement articulaire qui
tend lventail fessier. Dans un premier
temps, il faut le respecter pour la reprise de la
marche en acceptant un bassin oblique avec
incurvation du rachis lombaire et compensation du membre infrieur sain par talonnette.
Ce nest que trs progressivement que labductum se rduira, au moins en partie, par un
travail analytique articulaire et fonctionnel
avec diminution progressive de la compensation ;
lexcs de rotation interne saccompagne souvent dun manque de rotation externe (Fig. 13).
Il est li un positionnement incertain de la
pice fmorale ou un dficit des rotateurs
externes lss par la voie dabord. Plus quune
attitude vicieuse qui gne le droulement du
pas par accrochage du pied controlatral,
dans les suites immdiates de lintervention,
cette attitude majore notablement les risques
de luxation prothtique dans les abords postrieurs et postroexternes. Il convient dans ce
cas de veiller linstallation au lit par lusage
dune botte antirotatoire, de veiller la ralisation correcte des transferts en maintenant les
deux membres infrieurs colls lun contre
lautre pour viter les mouvements de rotation
interne dans les dplacements latraux. Il est
conseill de mettre en place un strapping de
hanche, reproduisant le trajet du couturier,
vise antirotation interne avec correction active
A. Darnault et al.
par rappel proprioceptif. Bien sr le travail analytique de rveil et de renforcement des rotateurs externes sera entrepris ds que possible en
fonction des dlais de cicatrisation de la voie
dabord.
Dficit musculaire
Il ne peut tre valu les quatre premires semaines postopratoires, voire plus longtemps en cas de
trochantrotomie ou de greffe osseuse.
Pour les flchisseurs et extenseurs de hanche, le
rveil musculaire est rarement utile et le renforcement vritable nintervient, si ncessaire, qu distance de lintervention, vers le 2e ou 3e mois lorsque les cicatrisations et consolidations sont bien
obtenues (Fig. 14).
Les rotateurs externes, rpars dans les voies
postrieures, sont mnager durant les 3 premi-
23
24
A. Darnault et al.
Trochantrotomie
Elle mrite un paragraphe particulier pour dfinir la
conduite tenir. Peut-on marcher en appui avec
une trochantrotomie ?
La trochantrotomie impose, jusqu consolidation osseuse, cest--dire la 6e semaine, de ne pas
solliciter lventail fessier et dutiliser des cannesbquilles pour assurer la stabilisation latrale du
bassin. De mme, lors des transferts, pour se coucher dans un lit et se lever, il est prfrable de
monter ou descendre les deux membres joints de
telle sorte que ce soient les adducteurs du ct
opr qui travaillent ; on monte du ct opr, on
descend de lautre.
En ce qui concerne lappui, lexplication tient en
deux tableaux opposs :
si lappui est complet, donc sans utilisation de
canne, lventail fessier doit assurer la stabilit
du bassin ;
si lappui est nul, cest--dire le membre infrieur ballant, lventail fessier est sollicit pour
soutenir le membre infrieur.
Cest avec un appui quivalent au poids du membre infrieur, environ 15 20 kg, que les rsultantes seront nulles au niveau de la hanche et que la
dtente musculaire peut tre totale ce niveau.
Il faut donc demander un appui partiel sous
couvert de deux cannes-bquilles. Mais il est difficile denseigner un tel appui au patient qui tend
spontanment ne pas appuyer (et non trop
appuyer) ; lducation se fait avec une balance et
un apprentissage du dosage de lappui.
Dsarthrodse de hanche
Lintervention est rare mais trs particulire. Restaurer une articulation aprs des annes ou des
dizaines dannes dankylose ncessite de recrer
mobilit, force et fonction. Durant les premires
semaines, le risque de luxation est important (4 %) ;
aussi, un strapping prventif est-il dispos demble en attendant le retour du tonus et dune force
musculaire suffisante. Il aidera aussi au retour des
sensations proprioceptives et au contrle sensorimoteur dune articulation oublie . La plus
grande difficult est rencontre au niveau des stabilisateurs latraux qui parfois ont t lss lors de
larthrodse. Il est une technique qui prend tout
son intrt dans cette rducation : la dissociation
lombo-pelvi-fmorale, tape prliminaire la reprise de la marche et labandon des schmas
moteurs darthrodse.40,41 Le patient doit tre inform du risque de boiterie persistante ncessitant
le port dune canne. Dans tous les cas, la rducation pour dsarthrodse est longue, 1 an au moins,
pour automatiser les possibilits articulaires restaures.
25
Complications prcoces
Thrombophlbite
Cest une complication grave. Elle fait lobjet dun
traitement prventif systmatique par hparine de
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Luxation prothtique
Les conseils gestuels sont donns titre prventif
mais il nen demeure pas moins quau cours des
premires semaines, tant que la cicatrisation nest
pas acquise et le tonus musculaire des muscles
courts priarticulaires restaur, le risque de luxation est important. La luxation postrieure est la
plus frquente, en relation avec les voies dabord
postrieures ou postroexternes. Parfois, la luxation est quasi spontane la nuit en position couche ; ailleurs, elle sexplique plus facilement lors
du relev dun sige car le tronc est alors pench en
avant, la hanche flchie et il suffit que le genou se
place en dedans pour provoquer un mouvement
dadduction/rotation interne qui luxe la tte en
arrire. Le chaussage tend se faire spontanment
avec un mouvement luxant ; il mrite dtre
contrl et enseign : chaussage par en avant en
amenant le genou en dehors avec utilisation dun
chausse-pied long manche. Le risque est beaucoup plus grand si la hanche prsente, au bilan
analytique, des amplitudes importantes en rotation
interne et adduction associes un manque de
rotation externe.
La rduction dune luxation prothtique se fait
en milieu hospitalier sous contrle radiologique.
Dans les suites, il peut tre intressant de mettre
en place un strapping anti-adduction/rotation interne qui intervient plus comme rappel proprioceptif que comme contention vraie.
Un premier pisode de luxation doit tre suivi
dune rducation qui comprend un travail de renforcement musculaire isomtrique oppos aux
mouvements luxants avec rappel des gestes interdits .
Infections55
Elles sont rares mais redoutables. Lantibiothrapie
prophylactique postopratoire est systmatique ;
malgr cette prcaution, dans les premires semaines de rducation, une infection peut se dclarer.
Le diagnostic nen est pas toujours facile pour une
articulation profonde. Parfois, il sagit dun tableau
aigu avec des douleurs importantes et une fivre
vidente ; ailleurs, le tableau est plus progressif
avec des douleurs de type inflammatoire, rveilles
par la mobilisation passive, associes une simple
fbricule. On recherchera dans ce cas lexistence
de pics fbriles avec frissons, tmoins dune bactrimie.
Linfection sur prothse est une urgence ; le
patient doit tre adress au service de chirurgie
dorigine pour prcision du germe, antibiothrapie,
lavage, parfois changement de prothse en un ou
deux temps.
Les inflammations de la cicatrice, les zones de
ncrose cutane, les suintements doivent faire, a
A. Darnault et al.
priori, suspecter une infection superficielle susceptible de communiquer larticulation ; ces patients
doivent tre adresss au mdecin ou au chirurgien.
Toute infection ou suspicion dinfection doit
faire adapter la rducation ;37 la mobilisation, le
massage sont proscrire car ils entretiennent et
diffusent linfection. Un simple entretien fonctionnel est maintenu en attendant lefficacit du traitement.
Cest loccasion de rappeler les prcautions
prendre pour viter les infections nosocomiales,
dont le mode de transmission principal est le manuportage. Le lavage des mains, le changement
dalse entre chaque patient sont des rgles de
base. Ds quune infection est suspecte, a fortiori
avre et extriorise, lutilisation de surblouses,
dalses jetables et la dsinfection des tables deviennent ncessaires.54
Incidents
Parsie ou paralysie
Selon la voie dabord, certains nerfs peuvent tre
traumatiss, donnant un dficit sensitivomoteur
spcifique : le nerf fessier suprieur entrane une
atteinte musculaire du moyen et du petit fessier ; la
lsion du nerf sciatique donne un dficit moteur des
releveurs du pied, des stabilisateurs externes de
cheville et des ractions douloureuses sur le sciatique poplit interne ; latteinte du nerf fmoral
comporte, essentiellement, des phnomnes douloureux face antrieure de cuisse. Il sagit, le plus
souvent, dun mcanisme compressif peropratoire
avec parsie transitoire, rarement de paralysie
vraie et durable. Cette atteinte neurologique ncessite une rducation spcifique au niveau des
muscles atteints. Un lectromyogramme prcise la
topographie, le degr de latteinte et son volution.
Allongement du membre infrieur
Il peut favoriser une atteinte neurologique par la
mise en tension dun nerf mais se manifeste essentiellement par des douleurs de tension musculaire,
en particulier sur les adducteurs, les ischiojambiers
et le fascia lata. Il entrane, par ailleurs, une boiterie. Sil est suprieur 1 cm, il est prfrable de
mettre une compensation partielle du ct oppos.
Les techniques de rducation, associes une
mdication sdative et myorelaxante, facilitent
ladaptation qui se fait en quelques mois.
Ossifications priprothtiques
Elles se rencontrent plus volontiers sur certains
terrains : pelvispondylite rhumatismale, maladie
de Forestier. Gnralement, elles sont peu gnan-
Complications tardives
Luxation rcidivante de prothse totale
de hanche
Si la luxation unique peut tre considre comme
un simple incident, la luxation rcidivante est une
vritable complication ; elle tmoigne, soit dune
malposition prothtique et ncessite, dans ce cas,
une reprise chirurgicale par changement de prothse, soit un dficit musculaire important ou une
atteinte des parties molles comme on peut en
rencontrer sur les hanches multiopres, ncessitant, soit la ralisation dune bute, soit une immobilisation par bermuda pltr favorisant la fibrose
priarticulaire.
Descellement prothtique
Le plus souvent cotylodien, parfois bifocal, cotylodien et fmoral, il serait favoris par des ractions
corps tranger sur des dbris dusure, en particulier les dbris de polythylne. Il saccompagne de
douleurs mcaniques et ncessite une reprise chirurgicale avec, si la lyse osseuse est importante,
une reconstruction avec greffe osseuse cotylodienne, parfois fmorale.56
Infections tardives dorigine hmatogne
Elles sont prvenues par les conseils qui sont donns au patient pour traiter toute infection den-
27
taire, ORL ou urinaire et viter les injections intramusculaires proches de la prothse. Elles peuvent
se manifester dune manire insidieuse avec un
descellement septique ; parfois, elles prennent un
caractre plus aigu. La conduite du traitement
chirurgical est dlicate, ncessitant lablation de la
prothse, la pose dun spacer en ciment aux antibiotiques plusieurs mois avant de pouvoir rimplanter une nouvelle prothse.
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A. Darnault et al.
de la technique de reconstruction envisage. Les
voies les plus utilises sont :
la voie postroexterne ;
la voie transtrochantrienne ;
la voie transfmorale qui consiste raliser un
large volet externe qui stend plus ou moins sur
la diaphyse fmorale et qui reste partiellement
pdicul sur le vaste externe et le moyen fessier
pour sa partie trochantrienne.
Extraction des pices
Le principe gnral est dviter toute aggravation
des lsions existantes. Lextraction du cotyle pose
en gnral peu de problme. Soit il est mobile et
lextraction du ciment se fait alors par fragmentation ; soit il nest pas mobile et sa mobilisation est
obtenue en passant un ciseau linterface
prothse-ciment ou prothse-os.
29
truisant seul avec le temps. Le recouvrement dhydroxyapatite semble amliorer lancrage de ces
prothses.
Complications et prcautions postopratoires
La frquence des complications postopratoires est
trs augmente quand on la compare aux prothses
de premire intention. Le risque infectieux passe
de 0,5 3 %, le risque de luxation passe de 2 10 %
environ, le risque de dbricolage trochantrien, si
une trochantrotomie est ralise, passe de 2
10 %. Lattitude du chirurgien et du rducateur est
donc adapte ce risque accru. Par ailleurs, les
dgts des parties molles crs par la destruction
articulaire prcdente ou la nouvelle intervention
chirurgicale rendent les suites plus longues et difficiles en moyenne.
La systmatisation dune attitude dans ces
conditions est relativement difficile et fait largement appel des notions subjectives, la fois de la
part du chirurgien et du mdecin rducateur.
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Svre
M
M
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M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Trs svre
M
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M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Conclusion
Rfrences
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