20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny J

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENAFASAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG BOGENVILE RSUP NTB
No. Registrasi

: 239327

Ruang

: Bogenvile

Tgl MRS/ Jam

: 11 November 2011/ 20.15 Wita

Tgl Pengkajian

: 14 November 2011

jam 08.00 wita

A. IDENTITAS
1. Biodata Klien
a. Nama

: Ny J

b. Jenis kelamin

: Perempuan

c. Umur

: 50 Tahun

d. Agama

: Islam

e. Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

f. Pekerjaan

: IRT

g. Alamat

: Bertais, Lombok Barat

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama

: Nn A

b. Jenis kelamin

: Perempuan

c. Umur

: 38 Tahun

d. Pekerjaan

: IRT

e. Pendidikan

: SLTP

f. Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

g. Alamat

: Bertai, Lombok Barat

h. Hubungan dengan klien : anak klien

20

21

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak.
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan pada tanggal 11-11-2011 klien
dating

ke

RSUP

melalui

IGD

karena

hari

sebelumnya klien merasa sesak dan memberat pada

sore harinya, klien memiliki riwayat asma.
b. Keluahan saat didata
Klien mengatakan sesak dan batuk, banyak dahak
berwarna putih, susah tidur dan sesak semakin
terasa kalau dahak tidak dikeluarkan dan terasa
nyeri di dada saat batuk.
P : batuk
Q : Seperti digigit semut
R : di dada
S : 4 (sedang)
T : memberat saat batuk selama 5 menit
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pada tanggal 01 NOvember 2011
pernah mengalami sesak dan pada hari itu juga
klien

langsung

dibawa

ke

RSUP

NTB

mendapat

terapi nebulizer 1 ampul combivent selama 15

menit.

Klien

memiliki

riwayat

penyakit

asma

keluarga

yang

sejak gadis.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien

mengatakan

ada

anggota

mengeluh atau menderita penyakit seperti yang

dirasakan klien yaitu suami klien dan menderita

22

TBC. Anggota keluarga yang lain tidak ada yang

mengeluhdan ataupun menderita penyakit seperti
hipertensi, TBC, atau DM.
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki hidup
: perempuan hidup
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: garis keturunan

: tinggal serumah
: klien

23

C. DATA PSIKOLOGI
1. Status emosi
Saat di dikaji status emosi klien adalah tenang,
stabil, klien tidak sedih ataupun marah-marah.
2. Konsep diri
a. Body image
Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya
saat

ini,

yang

penting

bagi

klien

adalah

kesembuhan.
b. Self ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat
segera

kembali

ke

rumah

dan

melakukan

aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit.

c. Self ekstreem
Klien

mengatakan

karena

banyak

citra

dahak,

tubuhnya

selalu

terganggu

batuk

sehingga

kurang berkomunikasi dengan orang lain.

d. Role
Klien

mengatakan

perannya

sebagi

uang

untuk

juga

berperran

tidak

seorang

membiayai

bisa

ibu,

bekerja

sekolah

sebagai

menjalankan
mencari

anaknya.

seorang

nenek

Klien
yang

memiliki 2 orang cucu.

e. Identity
Klien

mengatakan

dirinya

seorang

wanita,

seorang istri dari 1 suami, seorang ibu dari 3

orang anak dan seorang nenek dari 2 orang cucuc
dan di masyarakat klien dikenal sebagai nenek
yang baik.

24

D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien mengatakan pendidikan klien adalah SD, namun
klien

belum

mengatakan

bisa

membaca

tidak

dan

mengerti

menulis,
dengan

klien
kondisi

penyakitnya sekarang karena dahak masih banyak dan

sesak.
2. Sumber penghasilan
Klien mengatakan sumber penghasilan keluarga dari
suaminya sebagai seorang buruh dan dari anaknya
yang bekerja sebagai Wiraswata.
3. Pola komunikasi
Klien

mengatakan

mengguanakan

di

bahasa

lingkungan

Sasak

dan

tiap

keluarga
ada

masalah

selalu bercerita pada suami dan anaknya.

4. Peran sosial
Klien

mengatakan

dengan

selalu

tetangga

dan

menjaga

hubungan

masyarakat

baik

ditempat

tinggalnya.
E. DATA SPIRITUAL
Klien

mengatakan

ibadah,

sedangkan

sebelum

sakit

sekarang

selalu

tidak

menjalankan

dapat

melakukan

ibadah, klien hanya berbaring di tempat tidur karena

penyakitnya. Tapi klien selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan.

25

F. POLA AKTIVITAS
Pola Aktivitas
1.
pola

Di rumah

Di rumah sakit

nutrisi
a. makan
1) selera makan

1)

baik/ada

1) Tdak ada selera

2)

3x

2) 3x sehari diit

2) frekuensi

sehari

NB TKTP
3) Bubur, lauk, air

3) jenis

3)

makanan

Nasi,
lauk, air

4) porsi makan

putih
4)

5) cara makan
b. minum

putih.
4) 1 porsi tidak
dihabiskan

Dihabisk

5) Dibantu anak

Sendiri

1) Air putih & susu

an
5)

1) jenis
minuman
2) frekuensi

2) 3-4 gelas/hari
1) Air
putih/teh
2) 7-8

2.

pola

gelas/hari

eliminasi

1) 2x sehari
2) Kuning

a. BAB

3) Padat

1) Frekuensi
2) Warna

1) 1-2x /hari

3) Jenis

2) Kuning

1) 2 x sehari

3) Padat

2) Kuning pekat

b. BAK
1) Frekuensi
2) Warna

3) Amoniak & obat

1) 4-5x /hari
2) Kuning

3) Bau

jernih

Klien hanya bisa

berbaring di

26

3) Amoniak
3.

tempat tidur

aktivita
s

Di rumah,

4.

masak &

5 jam perhari,

ngerumpi

sering terjaga

istiraha

jika nyeri timbul

t atau tidur
a) malam

Klien tidak bisa

7-8 jam /hari

tidur siang
a. cukup

b) siang
5.

klien tidur

b. kurang bersih

selama 2-3 jam

c. cukup

personal
hygine

d. tidak pernah
a. baik

mandi hanya di

a. penampilan umum

b. baik

seka saja

b. kebersihan

c. baik

c. kerapian

d. 2 x sehari

d. frekuensi mandi

e. tidak pernah,
gigi tanggal
f. Disisir rapih
saja, kurang

e. 2 x sehari

bersih

e. menyikat gigi
f. 2 x sehari
f. kebersihan

dalam pemenuhan

rambut

ADL dibantu.
Klien mandiri

6.

Semua kegiatan

ketergan
tungan

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

dalam
pemenuhan ADL

27

Lemah, hanya terbaring ditempat tidur

2. Kesadaran

: Compos Mentis
GCS : E4,V5, M6

3. keadaan fisik
a. Tinggi Badan : 150 cm
b. Berat Badan

: sebelum sakit: tidak tahu

Saat ini

: 40 kg

4. Tanda-tanda vital
TD

: 130 /80 mmHg

: 88 x / menit

: 37 0c

RR

: 30x /menit

5. kepala
a. Wajah
Bentuk

lonjong,

kulit

terlihat

sawo

matang,

sudah mengalami degenerative.

b. Rambut
Rambut

sudah

uban,

pendek,

lurus,

tidak

ada

lesi dan kotoran, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada massa atau benjolan.
c. Kulit kepala
Tidak terdapat ketombe
d. Mata
Bentuk

simetris,

sklera

tidak

ikteris,

konjungtiva anemis, pupil isokor.

e. Hidung
Simetris,

tidak

ada

secret,

tidak

ada

nyeri

tekan, terpasang kanula nasal 3 liter/menit.

28

f. Telinga
Simetris,

tidak

terdapat

serumen,

dan

tidak

lembab,

mulut

terdapat nyeri tekan.

g. Mulut
Bentuk

simetris,

mukosa

mulut

lembab, tidak ada pendarahan gusi.

h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiorid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan.
6. Dada dan Thorak
a. Inspeksi
Pergerakan

dada

pernafasan,

tidak

simetris,
ada

memakai
lesi,

otot

frekuensi

pernafasan cepat 30 x / menit dan dyspneu.

b. Palpasi
Gerakan dinding dada simetris antara paru-paru
dekstra dan paru sinistra, nyeri di dada saat
batuk.
P : batuk
Q : Seperti digigit semut
R : di dada
S : 4 (sedang)
T : memberat saat batuk selama 5 menit
c. Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru.
d. Auskultasi
ada terdengar ronchi atau wheezing pada area
paru saat inspirasi & ekspirasi, RR : 30 x /
menit.

29

7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk normal, tidak ada asites, vena abdomen
tidak menonjol, warna abdomen kanan dan kiri
simetris dan tidak terdapat lesi.
b. Auskultasi
Bising usus 5 x /menit (2-6/menit(alimul 2006)
c. Palpasi
Tidak

terdapat

kuadran

nyeri

abdomen,

tekan

tidak

diseluruh

terdapat

area

pembesaran

hati, ada distensi abdomen.

d. Perkusi
Terdapat suara tympani di semua kuadran I & II,
III & IV.
8. Ekstremitas
a. Atas:
Warna

kulit

sawo

matang,

pergerakan

sendi

dekstra dan sinistra baik, pada daerah sinistra

terpasang

infuse

tetes/menit

tidak

Natrium
ada

Clorida

oedema,

500

ml

kekuatan

10

otot

5/5.
b. Bawah:
Warna
pada

kulit
kedua

sawo
kaki,

matang,

tidak

kekuatan

otot

adanya

edema

ekstermitas

bawah kiri dan kanan masing-masing 5/5, tidak

ada nyeri saat digerakkan, atau nyeri tekan.
9. Genitalia : tidak terpasang kateter.

30

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
SENIN, 14 November 2011
Pemeriksaan
HEMOGLOBIN (HB)
WBC
HCT
MCV
MCH
PLT
PCT

Hasil
11,8 g/dl
5,4
37,8 %
75,9 Fl
25,0 pg
444
0,461

Normal
13,0 - 18,0
4,8 10,8
37,0 47,0
81,0 99,0
27,0 31,0
150 450
0,108 0, 282

Selasa, 14 & 15 November 2011

Pemeriksaan
TES BTA
TES BTA

Hasil
TIDAK DITEMAKAN
TIDAK DITEMUKAN

Normal
NEGATIF
NEGATIF

I. TERAPI

Methyl Predikson: 1 ampul/ 8 jam (10.00, 18.00

dan 02.00 wita)

Aminophilin : 1 ampul/12 jam IV (10.00 & 22.00)

Infus Natrium Clorida 500 ml: 10 tetes/menit

Asam mefenamat tablet 3 x 1

J. DATA SENJANG
No

Data Subyektif

Data Obyektif

31

DS:

klien

mengatakan DO:

sesak.

- Keadaan umum lemah

- Tampak sesak
- RR : 30 x / menit
- O2

terpasang

liter / menit
- Klien

tampak

berbaring

ditempat

tidur
- ADL klien dibantu
2

DS:

klien
nyeri

di

mengatakan
dada

saat - Tampak meringis

batuk.

- Klien

P: batuk

Q:Seperti
semut

tidak
digigit - Klien
batuk efektif

R: di dada

S: 4 (sedang)

T:
menit

dada

saat batuk.

batuk

memegang

terasa
selama

saat
5

bisa

32

ANALISA DATA
Nama

: Ny J

Ruang

: Bogenvile

No.Reg

: 239327

No
1.

Tgl
14/11 DS:
2011

Symptom

Klien

08.00

Etiologi
Allergen, batuk

mengatakan

sesak dan batuk.

Wita
DO:
- K/u lemah
- Tampak

efektifan
Mediator dari

bersihan

sel

jalan

massif/basofil

nafas

lepas
sesak,

ronchi & weezhing

Kontraksi &

ada.

spasme otot

- Terpasang

O2

polos

liter/menit
- RR : 30 x / menit
- Dahak

ada

- Batuk
efektif

bronkospasme

warna

putih

obstruksi
tidak

Problem
Ketidak

proksimal
bronkus pd saat
inspirasi &
ekspansi
edema
mukosa bronkus
keluarnya mukus
ke dlm lumen
bronkus

33

peningkatan
produksi mucus
tidak efektif
bersihan jalan
nafas

2.

08.10 DS: Klien mengatakan

Wita

nyeri di dada saat

sumbatan oleh

Gangguan

mukus

rasa

batuk

nyaman

P: batuk

batuk tidak

Q:Seperti

efektif

digigit semut
kontraksi otot

R: di dada

S: 4 (sedang)

T:

memberat

saat

batuk

selama 5 menit

polos
peningkatan
kerja otot2
pernafasan

DO:
- Keadaan

klien

impuls ke SSP

lemah
- Tampak meringis
- TD: 110/80 mmHg
- S : 38,5 0c

produksi
histamine
meningkat

- N : 88 x/menit
- RR: 30 x/menit
- Tampak batuk
- Saat

batuk

memegang dada

klien

nyeri

(nyeri)

34

3.

08.20

batuk tidak
efektif

Gangguan
pola
tidur

DS:
Klien

kontraksi otot
mengatakan

polos

tidak bisa tidur

peningkatan
DO:

kerja otot2

- klien tampak lemah

pernafasan

- konjungtiva anemis
- klien

tampak

berbaring

di

tempat tidur
- tidak

bisa

gangguan pola
tidur

sian, tidur malam

hanya

nyeri dada

jam

sering terjaga
- HB: 11,8 g/dl
- TD: 110/80 mmHg
- S: 38,50c
- N: 120 x/menit
- RR: 20 x/menit

&

tidur

35

K. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan

sumbatan

mucus,

obstruksi

saluran

nafas

ditandai dengan sesak, adanya dahak, batuk tidak

efektif, RR : 30 kali/menit.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan
peningkatan

kerja

otot-otot

dengan

pernafasan,

batuk

tidak efektif ditandai dengan nyeri dada, tampak

meringis, skala nyeri sedang (4)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dada
saat batuk, penuaan , pengobatan.

DIAGNOSA PRIORITAS
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan

sumbatan

mucus,

obstruksi

saluran

nafas

ditandai dengan sesak, adanya dahak, batuk tidak

efektif, RR : 30 kali/menit.
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan
peningkatan

kerja

otot-otot

pernafasan,

dengan
batuk

tidak efektif ditandai dengan nyeri dada, tampak

meringis, skala nyeri sedang (4)
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dada
saat batuk, penuaan, pengobatan ditandai dengan
tidak bisa tidur siang, tidur malam hanya 5 jam &
selalu

terjaga,

konjungtiva

Hemoglobin 13,8 g/dl.

tampak

anemis,

36

37

RENCANA TINDAKAN
Nama : Nn J
Diagnosa

Umur : 50 tahun

Ruang

Tujuan dan kriteria

hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan
bersihan

jalan tindakan keperawatan

: Bogenvile

No.Reg : 239327

Tindakan keperawatan

Rasionalisasi

1. Pantau frekuensi

1. Takipneu biasanya

pernafasan, catat

terjadi pada proses

nafas

selama 3x24 jam

rasio inspirasi &

infeksi akut, selama

berhubungan

diharapkan jalan nafas

ekspirasi

stress dimana

dengan

sumbatan paten dengan bunyi nafas

pernapasan melambat &

mucus, obstruksi bersih ditandai dengan:

frek. Ekspirasi

saluran nafas

- Tidak sesak

memanjang dibandingkan

- Tidak ada ronchi &

inspirasi

weezhing

2. Auskultasi bunyi

2. Spasmebronkus terjadi

- Mucus keluar

nafas & catat adanya

dengan obstruksi jalan

- RR: 18 20 kali/menit

bunyi nafas tambahan

nafas dapat

- Batuk efektif

dimanifestasikan dengan
adanya bunyi nafas

- TD: 120-140/80-90 mmHg

3. Beri posisi yang

3. Meninggikan kepala

- N : 60 100 x/menit

nyaman dengan

tempat tidur

- S : 365 375 C

meninggikan kepala

mempermudah fungsi

38

- RR: 18 20 x/menit

tempat tidur & duduk

pernafasan, menurunkan

pada sandaran tempat

kelemahan otot2 &

tidur

sebagai alat ekspansi

dada

4. Bantu latihan nafas 4. Mengatasi & mengontrol

dalam

dispnue & menurunkan

jebakan udara

5. Observasi

5. Mengetahui keefektifan

karakteristik batuk

batuk & memeperlancar

& bantu klien untuk

pengeluaran secret

batuk efektif
6. Beri oksigen sesuai

6. Nebulizer membukakan

indikasi & lakukan

jalan nafas dengan

nebulizer sesuai

mengencerkan mukuus dan

advise

O2 memberikan
keb.oksigen dalam
alveoli

7. Berkolaborasi dalam

7. Mempercepat proses
penyembuhan

39

pemberian obat
1. Kaji tingkat nyeri

Gangguan rasa

Setelah diberikan

nyaman (nyeri)

tindakan keperawatan

(perubahan,

tidak umum tetapi dapat

b/d peninkatan

selama 3 x 24 jam

kualitas, lama)

menunjukan adanya

kerja otot

diharapkan nyeri klien

pernafasan,

hilang dengan kriteria

batuk tidak

hasil:

efektif

- ekspresi wajah tampak

komplikasi
2. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam

tenang/ tidak meringis

- skala nyeri 0
- TD: 120/80-140/90 mmHG

1. perubahan intensitas

2. relaksasi nafas dalam

memberikan istiirahat
pada otot-otot sehingga
mengurangi nyeri

3. Beri posisi yang

nyaman & tenang

3. klien dapaat istirahat

yang banyak

- N : 60-100x/menit
- RR : 18-20x/menit
- S : 365 375 C

4. Observasi nadi &

tekanan darah

4. nyeri yang hebat

ditandai dengan
peningkatan tekanan
darah & nadi

5. Ajarkan batuk
efektif

5. mengurangi pengganaan
otot2 pernafasan
sehingga nyeri &

40

keletihan berkurang
6. Kolaborasi dengan

6. analgesik dapat menekan

dokter dalam

ambang nyeri sehingga

pemberian analgesik

nyeri tidak dirasakan

karena tidak
dipersepsikan ke otak

Gangguan pola

Setelah dilakukan

tidur b/d nyeri

tindakan keperwatan

1. Pantau pola tidur

klien

dada saat batuk, selama 3x24 jam

1. Mengetahui penyebab
tergangguanya pola tidur
klien

penuaan,

diharapkan pola tidur

2. Jelaskan pentingnya

2. Memberikan waktu

pengobatan

klien teratur dengan

tidur yang adekuat

istirahat bagi otot2

kriteria hasil:

selama proses

pernafasan sehingga

- tidak ada keluhan

penyembuhan

nyeri berkurang

tidak bisa tidur,

- jumlah jam tidur tidak
terganggu
- konjungtiva tidak
anemis

3. Beri lingkungan yang

3. Memberikan kenyamanan

nyaman & tenang

sehingga klien dapat

(suara yang keras,

istirahat yang banyak

peengguanaan lampu

41

- perasaan segar setelah

tidur/istirahat

pd malam hari,
minimalkan gangguan)

- HB 13,0 18,0
- TD: 120/80-140-90 mmHg

4. Anjurkan klien

4. Makan & minum pada jam

- N : 60-100x/menit

menghindari makanan

tidur dapat mengganggu

- RR : 18-20x/menit

& minuman pada jam

tidur

- S : 365 375 C

tidur
5. Lakukan pijatan yang

5. Pijtan & sentuhan

lembut & posisi yang

afektif memberikan

nyaman sebelum tidur

ransangan untuk tidur &

merilekskan otot2
pernafasan

6. Diskusikan dengan

6. Obat yang memiliki efek

dokter tentang

samping gangguan tidur

perlunya meninjau

berpengaruh terhadap

kembali program

pemenuan keb. Istirahat

pengobatan jika

& tidur klien

42

berpengaruh pada
pola tidur

43

IMPLEMENTASI
Nama
No dx
I

: Ny J

Tanggal
Senin,

Jam
08.20

14/11

wita

1.

Ruang: Bogenvile
Implementasi
Memantau frekuensi

No Registrasi : 239327
1.

Respon hasil
RR: 30 x/ menit, dyspneu

2.

Ada ronchi & weezhing

3.

Klien

pernafasan, catat rasio

2011

inspirasi & ekspirasi

2.

Mengauskultasi bunyi nafas

& catat adanya bunyi nafas
tambahan

08.35

3.

wita

Memberi posisi yang nyaman

dengan meninggikan kepala

tampak

tidur

dengan

posisi semi fowler

tempat tidur & duduk pada

sandaran tempat tidur
08.40

4.

wita

wita

4.

dalam
5.

08.55

Membantu latihan nafas

6.

Mengobservasi karakteristik

Klien belum bisa melakukan

nafas dalam

5.

Klien

batuk

efektif

yang

keluar

batuk & bantu klien untuk

dan

batuk efektif

sedikit, warna putih

Memberi oksigen sesuai

6.

dahak

tidak

Terpasang

O2

Ltr/menit,

indikasi & lakukan

nebulisasi

nebulizer sesuai advise

combivent / 12 jam

ampul

paraf

44

7.

Berkolaborassi dalam
pemberian obat

7.

Aminophilin 1 ampul/ 12 jam

Methylpredicsone 1 ampul/ 8
jam

II

14/11-

09.00

2011

wita

1. Mengkaji tingkat nyeri

seperti tesengat semut,

nyaman & tenang

4. Mengbservasi nadi &
tekanan darah

masih

skala

lama)

3. Memberi posisi yang

&

nyeri

relaksasi nafas dalam

wita

meringis

(perubahan, kualitas,
2. Mengajarkan teknik

09.15

1. Klien

2. Klien

terasa

belum

bisa

melakukan nafas dalam

3. Klien

dalam

posisi

semifowler
4. TD: 130/80 mmHg
S: 37 0c
N: 88 x/menit
RR: 30 x/menit

09.30

5. Ajarkan batuk efektif

wita
09.45
wita

III

14/11

09.50

5. Klien

belum

bisa

melakukan batuk efektif

6. Berkolaborasi dengan

6. Mendapatkan

asam

dokter dalam pemberian

mefenamat 1 tablet/ 8 jam

analgesic

(3 x 1)

1. memberikan HE pada klien

1. Klien

mengerti

tentang

45

2011

wita
10.00
wita

Selasa,
15/11

20.00
wita

tentang keadaannya.
2. menganjurkan klien untuk
kompres dingin dan minum
yang sering

1. Memantau frekuensi
pernafasan, catat rasio

penyakit yang dialaminya

2. Klien

melakukan

kompres

dingin dan minum yang sering

1. RR: 26 x/ menit

46

2011

inspirasi & ekspirasi

20.10

2. Mengauskultasi bunyi

wita

nafas & catat adanya

2. Ada ronchi & weezhing

bunyi nafas tambahan

3. Membantu latihan nafas
dalam
20.30
Wita

4. Mengobservasi

3. Klien

sudah

bisa

melakukan nafas dalam

4. Klien batuk tidak efektif

karakteristik batuk &

dan

dahak

yang

keluar

bantu klien untuk batuk

sedikit, warna putih

efektif

II
15/11

20.45

2011

Wita
20.50
Wita

1. Mengkaji tingkat nyeri

1. Klien

meringis

nyeri

lama)

seperti tesengat semut,

relaksasi nafas dalam

3. Mengbservasi nadi &
tekanan darah

2. Klien

masih

skala

(perubahan, kualitas,
2. Mengajarkan teknik

&

terasa

sudah

melakukan nafas dalam

3. TD: 130/90 mmHg
S : 37 0c
N : 86 x/menit

bisa

47

RR: 26 x/menit
21.00

4. Mengajarkan batuk efektif

Wita
21.10
wita

4. Klien

belum

bisa

melakukan batuk efektif

5. Berkolaborasi dengan

5. Mendapatkan

asam

dokter dalam pemberian

mefenamat 1 tablet/ 8 jam

analgesic

(3 x 1)

III
15/11

21.15

2011

Wita

1. Memantau pola tidur klien

1. Klien

tidur

jam

pada

malam hari tetapi selalu

terjaga,

tidur

siang

hanya 2 jam hari ini

21.30
Wita

2. Memberi lingkungan yang

2. Siang

hari

lampu

nyaman & tenang (suara

dimatikan,

kecuali

yang keras, penggunaan

tindakan kep., malam hari

lampu pd malam hari,

lampu

minimalkan gangguan

saat klien ingintidur, 1

kamar

ada

dimatikan

orang saja yang menemani

klien di kamar
21.35

3. Melakukan pijatan yang

3. Klien

senang

dipijat

48

wita

Rabu,

14.30

16/11

Wita

2011

lembut & posisi yang

didaerah

nyaman sebelum tidur

dengan posisi semifowler

1. Memantau frekuensi

tangan

&

kaki

1. RR: 24 x/ menit

pernafasan, catat rasio

inspirasi & ekspirasi
2. Mengauskultasi bunyi

2. Ada ronchi & weezhing

nafas & catat adanya

bunyi nafas tambahan
14.43
Wita

3. Membantu latihan nafas

dalam

3. Klien

sudah

melakukan

nafas

bisa
dalam

&

merasa sedikit enak

14.50

4. Mengobservasi

4. Klien

mampu

karakteristik batuk &

batuk

bantu klien untuk batuk

memegang

efektif

yang

melakukan

efektif
dada

sambil

dan

keluar

dahak

sedikit,

warna putih
II

16/11

15.00

2011

Wita

1. Mengkaji tingkat nyeri

1. Klien

mengatakan

kalau

efektif

nyeri

(perubahan, kualitas,

batuk

lama)

berkurang & skala nyeri 1

49

2. Mengbservasi nadi &

2. TD: 120/80 mmHg

tekanan darah

S : 364 0c
N : 88 x/menit
RR: 24 x/menit

16.20

3. Mengajarkan batuk efektif

3. Klien

Wita
18.00
Wita

III

16/11/

18.15

2011

Wita

sudah

bisa

melakukan batuk efektif

4. Berkolaborasi dengan

4. Mendapatkan

asam

dokter dalam pemberian

mefenamat 1 tablet/ 8 jam

analgesic

(3 x 1)

1. Memantau pola tidur klien

Klien tidur 6 jam pada malam

hari

tetapi

selalu

terjaga,

tidur siang 2 jam hari ini

19.30
wita

2. Memberi lingkungan yang

Siang

hari

lampu

dimatikan,

nyaman & tenang (suara

kecuali

ada

tindakan

kep.,

yang keras, penggunaan

malam

hari

lampu

kamar

lampu pd malam hari,

dimatikan

minimalkan gangguan

ingintidur, 1 orang saja yang

saat

klien

50

menemani klien di kamar

EVALUASI
Nama

: Ny J

Tanggal
Senin,

Jam
08.55

14/11/2011

wita

No DX
I

Ruang: Bogenvile

No Registrasi : 239327

Evaluasi
S : klien mengatakan sesak

O : k/u lemah, tampak sesak

Paraf

RR= 30 x /menit, ada ronchi & weezhing

O2 3 liter/menit, ada dahak sedikit warna
putih

masalah

teratasi

bersihan

jalan

nafas

belum

51

P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5

I :
1. Memantau frekuensi pernafasan, catat
rasio inspirasi & ekspirasi
2. Mengauskultasi bunyi nafas & catat
adanya bunyi nafas tambahan
3. Membantu latihan nafas dalam
4. Mengobservasi karakteristik batuk &
bantu klien untuk batuk efektif

E :k/u lemah, masih sesak,

infuse NaCl 10 tts/mnt, klien belum bisa
melakukan

batuk

semifowler,

nebul

efektif,
combiven

posisi
1

ampul,

aminophilin & methylprediksone sudah masuk

14/11-2011

09.45
wita

II

S : klien mengatakan masih nyeri

P: batuk
Q: Seperti tersengat semut
R: di dada
S: 4 (sedang)
T: memberat saat batuk selama 5 menit

52

O : k/u lemah, tampak meringis

TD : 130/80 mmHg, N : 88x/menit
S: 37 0c

RR: 30 x / menit

masalah

gangguan

rasa

nyaman

nyeri

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6

I :
1. Mengkaji

tingkat

nyeri

(perubahan,

kualitas, lama)
2. Mengajarkan

teknik

relaksasi

nafas

dalam
3. Mengbservasi nadi & tekanan darah
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian analgesic

E :k/u lemah, tampak meringis, klien belum

bisa rileks, skala nyeri 4 (ringan).as.
mefenamat 3 x 1 sudah masuk

14/11 2011

10.40
wita

III

S : klien mengatakan masih susah tidur

O : k/u lemah, tidur malam 5 jam selalu

53

terjaga,

tidur

siang

tidak

bisa,

lampu

pola

tidur

belum

malam hari dimatikan.

masalah

gangguan

teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 3, 5

I :
1. Memantau pola tidur klien
2. Memberi lingkungan yang nyaman & tenang
(suara yang keras, penggunaan lampu pd
malam hari, minimalkan gangguan)
3. Melakukan pijatan yang lembut & posisi
yang nyaman sebelum tidur

:k/u

malam

lemah,
5

jam

masih

selalu

susah

tidur,

terjaga,

tidur

tidak

bisa

tidur siang, lampu dimatikan saat tidur

malam, klien mengatakan senang dipijat.
Selasa,
15/11/2011

20.30
Wita

S : klien mengatakan tidak terlalu sesak

O : k/u lemah, sesak berkurang

RR= 26 x /menit, ada ronchi & weezhing
O2 3 liter/menit, ada dahak sedikit warna

54

putih

A : masalah bersihan jalan nafas teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5

I :
1. Memantau frekuensi pernafasan, catat
rasio inspirasi & ekspirasi
2. Mengauskultasi bunyi nafas & catat
adanya bunyi nafas tambahan
3. Membantu latihan nafas dalam
4. Mengobservasi karakteristik batuk &
bantu klien untuk batuk efektif

E :k/u lemah, masih sesak,

infuse NaCl 10 tts/mnt, klien belum bisa
melakukan

batuk

semifowler,

nebul

efektif,
combiven

posisi
1

ampul,

aminophilin & methylprediksone sudah masuk

15/11/2011

21.10
Wita

II

S : klien mengatakan masih nyeri

P: batuk
Q: Seperti tersengat semut

55

R: di dada
S: 4 (sedang)
T: memberat saat batuk selama 5 menit

O : k/u lemah, tampak meringis

TD : 130/90 mmHg, N : 86x/menit
S: 37 0c

masalah

RR: 26 x / menit
gangguan

rasa

nyaman

nyeri

teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,4,5,6

I :
1. Mengkaji

tingkat

nyeri

(perubahan,

kualitas, lama)
2. Mengbservasi nadi & tekanan darah
3. Mengajarkan batuk efektif
4. Berkolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian analgesic

E :k/u lemah, tampak meringis, klien sudah

bisa rileks, skala nyeri 4 (sedang), as.
mefenamat 3 x 1 sudah masuk

S : klien mengatakan masih susah tidur

56

15/11/2011

21.15

III

Wita

O : k/u lemah, tidur malam 6 jam selalu

terjaga, tidur siang hanya 2 jam hari ini,
lampu siang & malam hari dimatikan.

A : masalah gangguan pola tidur teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi 1, 3,

I :

1. Memantau pola tidur klien

2. Memberi lingkungan yang nyaman & tenang
(suara

yang

keras,

penggunaan

lampu

pd

malam hari, minimalkan gangguan)

:k/u

malam

lemah,
6

jam

masih

selalu

susah

tidur,

terjaga,

bisa

tidur
tidur

siang hanya 2 jam, lampu dimatikan saat

tidur

siang

&

malam,

klien

mengatakan

senang dipijat.
Rabu,

14.50

16/11/2011

Wita

S : klien mengatakan tidak terlalu sesak &

merasa enakan

O : k/u sedang, sesak berkurang

RR=

24

/menit,

masih

ada

ronchi

&

57

weezhing
O2 3 liter/menit, ada dahak sedikit warna
putih

A : masalah bersihan jalan nafas teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2,5

I :
1. Memantau frekuensi pernafasan, catat
rasio inspirasi & ekspirasi
2. Mengauskultasi bunyi nafas & catat
adanya bunyi nafas tambahan
3. Mengobservasi karakteristik batuk &
bantu klien untuk batuk efektif

E :k/u sedang, sedikit sesak, RR: 24 x/

menit
infuse

NaCl

10

melakukan

batuk

semifowler,

nebul

tts/mnt,

klien

efektif,
combiven

bisa
posisi

ampul,

aminophilin & methylprediksone sudah masuk

S : klien mengatakan nyeri berkurang

58

16/11/2011

18.00

II

P: batuk

Wita

Q: Seperti dicubit pelan

R: di dada
S: 1 (ringan)
T: memberat saat batuk selama 5 menit

O : k/u sedang, tidak tampak meringis lagi

TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit
S: 364 0c

masalah

RR: 24 x / menit
gangguan

rasa

nyaman

nyeri

teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,4,6

I :
1. Mengkaji

tingkat

nyeri

(perubahan,

kualitas, lama)
2. Mengbservasi nadi & tekanan darah
3. Berkolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian analgesic

E :k/u sedang, tampak rileks, klien sudah

bisa

batuk

efektif,

skala

nyeri

(ringan).as. mefenamat 3 x 1 sudah masuk

59

klien

mengatakan

tidak

susah

tidur

lagi

III

O : k/u sedang, tidur malam 6 jam selalu

terjaga, tidur siang hanya 2 jam hari ini,
lampu siang & malam hari dimatikan.

A : masalah gangguan pola tidur teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi 1, 3,

I :

1. Memantau pola tidur klien

2. Memberi lingkungan yang nyaman & tenang
(suara

yang

keras,

penggunaan

lampu

pd

malam hari, minimalkan gangguan)

:k/u

tidur

sedang,
malam

tidak
jam

susah

selalu

tidur

terjaga,

lagi,
bisa

tidur siang hanya 2 jam, lampu dimatikan

saat tidur siang & malam.

60