HOSPITAL PSIQUIATRICO SAN JUAN DE DIOS MEXICO.

CLINICA DE TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD JUSTIFICACIN, PRESENTACIN Y PROGRAMA. Por el Dr. Vctor Manuel Lpez
Contreras. Coordinador Clnica de Trastornos de la Personalidad.
Desde la aparicin de los Manuales Diagnsticos de la Asociacin Psiquitrica Americana
hasta su ltima versin, la nmero IV, se ha hecho nfasis en la necesidad de un
diagnstico multidisciplinario y ms completo de los trastornos mentales, intentando dar un
enfoque bio-psicosocial ms completo que faciliten la investigacin, as como la posibilidad
de brindar un tratamiento ms completo y, sobre todo, ms adecuado a nuestros pacientes.
Debido a esto, en dichos manuales, se propone la modalidad de un Diagnstico Multiaxial
Qu es el Diagnstico Multiaxial?
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos
trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y
ambientales, y del nivel de actividad, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la
evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial
proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para
captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de los
individuos que presentan el mismo diagnstico.
Los diferentes Ejes para el Diagnstico Multiaxial
Eje I: Trastornos Clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Eje II: Trastornos de la Personalidad
Retraso Mental
Eje III: Enfermedades Mdicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluacin de la actividad global
Qu implica un Diagnstico en el Eje II?
El eje II incluye los Trastornos de la Personalidad y algunas formas de Retraso Mental.
Tambin puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas
desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y retraso
mental en un eje separado asegura que se tomar en consideracin la posible presencia de
ambos, anomalas stas, que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atencin
directa a trastornos del eje I, habitualmente ms floridos. La codificacin de los trastornos
de la personalidad en el eje II, no implica que su patogenia o la ndole teraputica
apropiada sean fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos
codificados en el eje I.
Cmo se define un Trastorno de Personalidad?

Un trastorno de personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y

de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del
sujeto, tiene inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del
tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y
pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia
gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad slo constituyen
trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un
deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. Sus manifestaciones, son al menos
en dos de las siguientes reas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del
control de los impulsos. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia
gama de situaciones personales y sociales y provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de duracin y se puede descubrir que su inicio se remonta al
menos a la adolescencia o al principio de otro trastorno mental y no es debido a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica. El diagnstico de los
trastornos de la personalidad requiere una evaluacin de los patrones de actividad del
sujeto a largo plazo, y las caractersticas particulares de la personalidad han de estar
presentes desde el principio de la edad adulta.
Por qu la necesidad de una Clnica de Trastornos de la Personalidad?
Haciendo una evaluacin sistemtica y acuciosa de la poblacin de pacientes que ingresan
a nuestra Institucin, se ha evidenciado cada vez de manera ms categrica la Comorbilidad de Trastornos del Eje I (principalmente Trastornos por Uso de Substancias y
Trastornos Afectivos) con un diagnstico de un Trastorno en el Eje II, situacin que complica
el tratamiento y ocasiona con frecuencia la presencia de recadas. Con la integracin de la
Clnica de Trastornos de Personalidad, se pretende conjuntar un equipo multidisciplinario
que ofrezca un programa de atencin especfico para los trastornos de la personalidad a las
restantes Clnicas con la intencin de que stas puedan concentrarse exclusivamente en la
atencin del Eje I y que, la atencin de ambas problemticas permita un mayor apego
teraputico as como mayor conciencia de su problemtica en el paciente, buscando de
sta forma, adems de la atencin integral del mismo, disminuir el ndice de recadas e
intentar dar los primeros pasos hacia la resolucin de problemas cada vez ms complejos,
pues si bien la teraputica de los trastornos de la personalidad se considera a largo plazo,
la estancia hospitalaria del paciente nos permite una adecuada evaluacin de sus recursos,
algunas intervenciones teraputicas especficas sobre las constelaciones sintomticas ms
agudas, trabajar sobre el desarrollo de una mayor conciencia de enfermedad y realizar una
planeacin estratgica del tratamiento al egreso, buscando mejorar el pronstico a futuro,
en una forma conjuntada y multidisciplinaria que incremente la calidad de atencin que
podemos ofrecer a nuestros pacientes que son portadores de dichos problemas.
Objetivos de la Clnica de Trastornos de la Personalidad
1. Evaluacin y Diagnstico: Una de las tareas ms delicadas en nuestro quehacer
clnico es, quizs, la que aborda el problema de la evaluacin y el diagnstico de la
psicopatologa. Esto se vuelve doblemente difcil, cuando nos enfrentamos a
trastornos que por su sutileza, forman parte de un continnum como lo es el desarrollo
de la personalidad y no integran "enfermedades" propiamente dichas y en los que los

juicios de "normalidad" o "anormalidad", siguen siendo objeto de debate entre los

expertos de diferentes vertientes del conocimiento. Debido a lo anterior, se torna
imperativo que al focalizar nuestro inters en un abordaje integral del paciente
psiquitrico, podamos implementar una serie de recursos diagnsticos especializados
que nos permitan un conocimiento ms fino y detallado del funcionamiento de la
personalidad de un individuo dado, su estructura, sus mecanismos adaptativos y de
afrontamiento y su estilo cognitivo, de tal manera que podamos establecer pautas de
abordaje teraputico especfico, as como esbozar un pronstico tentativo a largo
plazo del paciente.
Estrategias: Como parte del plan de trabajo y de entrenamiento para el personal
mdico y paramdico tanto de la Clnica como de la Institucin en general, se han
considerado las siguientes:
a. Presentacin de los objetivos y plan de trabajo de la Clnica al Staff general de
la Institucin.
b. Cobertura de un programa acadmico por parte del personal en rotacin por la
Clnica, con la idea de proporcionar el esquema terico bsico para el
conocimiento clnico de los Trastornos de la Personalidad, as como de su
diagnstico y tratamiento.
c. Entrenamiento del personal adscrito a la Clnica en disciplinas especficas que
incluyen Tcnicas de Entrevista y Abordaje Especficos, Toma de Historia Clnica
(que incluya detalles de importancia enfocados al diagnstico de un Trastorno
de Personalidad), as como la denominada Entrevista Estructural.
d. Implementacin de una batera diagnstica basada en la Clinimetra y en la
Psicometra que apoyen el diagnstico clnico y que nos permitan un punto de
observacin todava ms profundo y detallado que incluira, tentativamente,
encuestas, cuestionarios, pruebas especficas para el diagnstico de
personalidad (SCID-II, MIPS, MCMI, MMPI-II, etc.), as como algunos Tests
Proyectivos (primordialmente el Test de Rorscharch).
2. Tratamiento: Uno de los puntos ms controversiales en el abordaje de los Trastornos
de la Personalidad, es sin duda, el planteamiento de una estrategia teraputica
adecuada y que incluya tanto los aspectos de las Terapias Biolgicas como los de la
Psicoterapia. El estudio detallado de la poblacin de nuestra Institucin, nos ha
permitido observar que la mayora de los pacientes que podran ser diagnosticados
como portadores de un Trastorno de la Personalidad, ingresan por la presencia de Comorbilidad con otros Trastornos (principalmente Trastornos del Humor y Trastornos
por el Uso de Substancias) que requieren una teraputica multidisciplinaria. Por otra
parte, sabemos que tanto la infraestructura de la Institucin, as como los tiempos de
hospitalizacin limitados, no permiten un abordaje teraputico clsico, situacin que
nos obliga a disear lineamientos especficos para las caractersticas de nuestra
poblacin que nos permitan orientar al resto de los equipos de salud mental (Clnicas)
y brindar un beneficio al paciente a pesar de stas limitaciones, mediante el
conocimiento del trastorno, generando una adecuada conciencia de enfermedad, as
como del manejo especfico de sntomas blanco (por ejemplo, la conducta suicida, el

control de los impulsos, etc.), y por supuesto, una orientacin sobre los tratamientos
a corto y a largo plazo de los que pudiesen resultar beneficiados.
Estrategias:
a. Terapia Expresiva: con la finalidad de identificar reas de conflicto y favorecer el
contacto emocional mediante la identificacin y el uso de los fenmenos
transferenciales en la dinmica de la interaccin Mdico-Paciente-Institucin.
b. Terapia Cognitiva: con la intencin de abordar, y en su caso, modificar sntomas
blanco relacionados con el motivo de hospitalizacin, mediante la intervencin
en crisis y el diseo de estrategias basadas en el estilo cognitivo del paciente
en cuestin.
c. Terapia Grupal: que incluye el seguimiento de un programa especficamente
diseado para la poblacin de nuestra Institucin que permita dar solidez a la
intervencin individual, as como la interaccin grupal de stos pacientes que
derive en un beneficio extra a travs de la dinmica desarrollada en un
contexto social y que facilita un conocimiento ms amplio del funcionamiento
del paciente fuera de los lmites proporcionados por la Institucin.
3. Pronstico: Sabido es el hecho de que el tratamiento de los de los Trastornos de la
Personalidad enfocados a la modificacin de la estructura, requieren de una
intervencin y seguimiento a largo plazo (2-4 aos), por lo que las caractersticas de
nuestra Institucin y sus pacientes nos colocan ante una encrucijada bastante
particular. Sin embargo, consideramos que nos encontramos ante la posibilidad de
brindar un beneficio, aunque limitado, a nuestros pacientes mediante las estrategias
anteriormente definidas. Las limitaciones, nos obligan a evaluar de manera detallada
el pronstico a corto, mediano y largo plazo, de manera que seamos capaces de
orientar al clnico, al paciente y a su familia, sobre los elementos bsicos de
tratamiento una vez egresado de la Institucin as como de los beneficios que
pudiesen obtener del mismo.
Estrategia: Identificar los indicadores de pronstico y de la planeacin del
tratamiento, mediante:
a. Definir la co-morbilidad con otros Trastornos de la Personalidad, en especial el
Trastorno Antisocial, situacin que obscurece el pronstico.
b. Delimitar los sntomas que requieren atencin inmediata y que pueden
complicar el tratamiento (abuso de substancias, conducta suicida, acting-out,
etc.).
c. Identificar la presencia de un Self-grandioso y de rasgos antisociales que
pueden complicar el tratamiento y planear su abordaje.
d. Investigar la capacidad para la intimidad y el enamoramiento porque son
indicadores de buen pronstico.
e. Observar si la forma predominante de respuesta a los conflictos es con actingout o con somatizacion e indicar los lmites necesarios y disear la

interpretacin de stas tendencias.

4. Elaboracin del Reporte: El objetivo final de nuestro trabajo, es que una vez
alcanzados los objetivos anteriores, nos encontremos en la posibilidad de elaborar
una sntesis organizada y detallada de los resultados que sea integrada al Expediente
Clnico para informacin del equipo de salud a cargo del paciente y con la cual se
pueda brindar tambin asesora al paciente y su familia, de tal manera que pueda
obtenerse de la misma un beneficio especfico para el paciente. Dicho reporte,
idealmente deber incluir:
a. Diagnstico de la estructura de la personalidad, as como sealamiento de las
subestructuras.
b. Identificacin de los patrones transferenciales.
c. Identificacin de la dinmica de las estructuras, subestructuras y patrones
transferenciales.
d. Diagnstico de comorbilidad con otros trastornos.
e. Identificacin de los sntomas prioritarios de tratamiento.
f. Sugerencias de abordaje teraputico.
g. Observaciones sobre aspectos relacionados con el pronstico del paciente y
amenazas al tratamiento.
h. Notas de seguimiento durante su estancia hospitalaria.
Programa Acadmico de la Clnica de Trastornos de Personalidad
Se revisar con los residentes en turno de rotacin por la Clnica de Trastornos de
Personalidad, la teora bsica para la comprensin de la gestacin de la personalidad y los
trastornos derivados, as como su deteccin, diagnstico, evaluacin y estrategias
generales de intervencin.
Como la duracin de su rotacin comprende 5 semanas, el programa se desglosar de la
siguiente manera, sesionando martes y jueves.
Sesin 1: Planteamiento del Programa Acadmico y de Trabajo en el Hospital. Revisin de la
Bibliografa.
Sesin 2: Diagnstico Multiaxial. Qu implica un diagnstico en el eje II. Qu es la
personalidad normal y anormal. Qu es un Trastorno de la Personalidad.
Sesin 3: Clasificacin general de los Trastornos de la Personalidad. Los grupos A, B y C del
DSM-IV.

Sesin 4: Desarrollo del aparato psquico. Estructuras y funciones especficas.

Sesin 5: Funciones Yoicas. Mecanismos de Defensa.
Sesin 6: Desrdenes Fronterizos. Panormica General.
Sesin 7: Diagnstico y Evaluacin. 1. Parte.
Anlisis Estructural, Descriptivo y Gentico-dinmico.
Sesin 8: Diagnstico y Evaluacin. 2. Parte.
Identificacin de los fenmenos transferenciales. Contratransferencia. Acting-Out y
Conducta Suicida.
Sesin 9: Estrategias de Intervencin.
Teora de Otto Kernberg. Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad.
Sesin 10: Evaluacin.
Bibliografa sugerida durante la rotacin:

Sesiones 2 y 3: Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. Vallejo-Ruiloba. Ed.

Salvat
DSM-IV y DSM-IV- TR . Asociacin Psiquitrica Americana.

Compendio de Psiquiatra. Kaplan.

Trastornos de la Personalidad. Mas all del DSMIV. Theodore Millon.

DSM-IV. La Entrevista Clnica. Tomos I y II. Ohtmer. Ed. Masson

Sesin 4: Teoras de la Personalidad. Dicaprio.

Compendio de Psicologa Freudiana.

Teora y Prctica del Psicoanlisis. Greenson.

Teora Psicoanaltica de las Neurosis. Fenichel.

Trastornos de Personalidad. Mas all del DSM-IV. Theodore Millon.

Sesin 5: El Yo y los Mecanismos de Defensa. Anna Freud.

Trastornos de Personalidad. Mas All del DSM-IV. Theodore Millon.

Sesiones 6 a la 9: Trastornos Graves de la Personalidad. Otto Kernberg.

Narcisismo Patolgico y Desordenes Fronterizos. Kernberg.

Psicoterapia Psicodinmica del Paciente Limtrofe. Kernberg.

Psicoterapia del Paciente Limtrofe. Clarkin.

Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. Beck.

Trastornos de la Personalidad. Mas All del DSM-IV. Theodore Millon.

Artculos de Psicoterapia.

Apuntes del Taller "Diagnstico y Tratamiento del Paciente Limtrofe". Dr. David
Nelson LpezGarza.

Dr. Vctor Manuel Lpez Contreras

Coordinador Clnica de Trastornos de la Personalidad.