PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMPOL
Jl. KH. Agus Salim No.26 Kec.Gempol Kab. Cirebon

S U R A T T U G A S
No.800 / 54-TU / PKM IV / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Gempol dengan ini
menugaskan kepada :
NO.

1.

NAMA

Rani Priadi

NIP/NR.PTT

JABATAN

196706081988032011

Bidan

Untuk melaksanakan tugas :

Dalam rangka Kegiatan Posyandu di desa Cupang dilaksanakan pada tanggal 08,09,15,16
April 2015
Demikian surat tugas ini dibuat agar diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik baiknya.

Ditetapkan di : Gempol
Pada tanggal : 08 April 2015
Kepala UPT Puskesmas Gempol

Dr.Ria Prihartini
NIP.19780428 200801 2011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS GEMPOL

Alamat : Jl.Raya Gempol No.26 Kec. Gempol 45161

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )
1. Pejabat yang memberi perintah

: Kepala UPT Puskesmas Gempol

2. Nama pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan

: AL Raki Hiraki, Amd.Kep.

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan

: Perawat / Petugas Kes.Haji

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan

: dari

: Puskesmas Gempol

: ke

: Rumah-rumah Jemaah Haji

Dengan menggunakan kendaraan

: Umum

5. Perjalanan dinas yang direncanakan

: A. Selama: 3 (Tiga) dlm sebulan

dari tanggal : 8,9,
: 10 Nopember 2014
B. Dengan lumpsun : ,Transport Kendaraan Umum

6. Maksud mengadakan perjalanan

: Pelacakan Kesehatan Haji

7.Perhitungan biaya perjalanan

: Atas beban Dinas / Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan

Catatan :
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan dinas hanya
boleh dilakukan untuk kepentingan negara. Jika ini
diperlukan untuk kepentingan negara (lihat pasal 2 dan 3
Peraturan Perjalanan Dinas Dalam Negeri buat Pegawai
Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No.33 tahun 1955 ). Jika
negara menderita kerugian yang di sebabkan karena
pemberian perintah jalan yang tidak beralasan, maka
kerugian itu akan dibebankan pada pemberi perintah itu
(Pasal 11 Peraturan Pemerintah No.33/1955 jo. Pasal 50
Peraturan Pemerintah No.5/1975).

: Lihat sebelah

Dikeluarkan di : Gempol
Pada Tanggal : 8 Nopember 2014
KEPALA UPT PUSKESMAS GEMPOL

drg.Hj.DEVY FLORA RIFTRIANI,MKM

NIP.19630326 199103 2 006

Berangkat dari
Tempat kedudukan
: Puskesmas Gempol
Pada tanggal
: 08 Nopember 2014
Ke : Pos Terpadu
Kepala UPT Puskesmas Gempol

drg.Hj.DEVY FLORA RIFTRIANI,MKM

NIP.19630326 199103 2 006
Tiba di
Pada tanggal

: Pusling Rahayu
:08 Nopember 2014

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Puskesmas Gempol
: Pusling Rahayu
: 03 Nopember 2014

Ratna LIstiani
Tiba di
Pada tanggal

: Pusling Tolok
: 04 Nopember 2014

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Ratna Listiani
Tiba di
Pada tanggal

: Pusling ds Gempol
:05 Nopember 2014

Ratna Listiani
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Ratna Listiani
Tiba di
Pada tanggal

: Pusling walahar
: 08 Nopmeber 2014

: Pusling ds Cupang
: 27 Nopember 2014

Ratna Listiani
Tiba kembali di tempat kedudukan : PKM Gempol
Tanggal
: 27-11-2014

: Puskesmas Gempol
: Pusling ds Gempol
: 05 Nopember 2014

Ratna Listiani
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Ratna Listiani
Tiba di
Pada tanggal

: Puskesmas Gempol
: Pusling Tolok
: 04 Nopember 2014

: Puskesmas Gempol
: Pusling walahar
: 08 Nopmeber 2014

Ratna Listiani
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Puskesmas Gempol
: Pusling ds Cupang
: 27 Nopember 2014

Ratna Listiani
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Gempol

Kepala UPT Puskesmas Gempol

drg.Hj.DEVY FLORA RIFTRIANI,MKM

NIP. 19630326 199103 2 006

drg.Hj.DEVI FLORA RIFTRIANI,MKM

NIP. 19630326 199103 2 006

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian

dan kealphaannya (angka 3) lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan, tanggal 13 Desember 1974 No.
0386/NK/M/A/1974.