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C.N.P.J:033.448.

150/0001-11

Proposta
Individual de
Renovao

Azul Seguro Auto


Sucursal: PORTO ALEGRE

Nmero Cdigo: 05355


NR Registro: 56fc95883aa-22140000001100000000000000014514903700160120160101

3379
05/01/2016 13.47.18

Clculo vlido at 24/01/2016 desde de que no seja excludo.


Dados do
Cliente:
Pessoa:
Profisso:

ALEXSANDRO DIAS FIGUEIRO

Nascimento: 04/03/1980

Fsica

CPF:
Renda
Mensal:
Emisso:

1151 -TAXISTA

801493750-34

Celular:

(0051) 9279-0706

Nao informado

End. Cobrana:

Cliente

91710-030

Bairro:
DDD:

CASCATA
(0051) Tel: 3352-0014

801493750-34

Agrupamento:

00000

R.G.:
5059611623
Emissor:RS - SSP
Nacionalidade:
Brasileira
Reside no Brasil? Sim
End. Cliente:
SANTIAGO DANTAS Nr.: 399
Compl:
Cidade:
PORTO ALEGRE
CEP:
Email: ALEXFIGUEIRO@HOTMAIL.COM
Pessoa exposta politicamente : No.
Banco: 001
Agncia: 3528-9-CIDADE BAIXA Conta: 00011207-0CPF:

10/03/2000

Vigncia Aplice s 24h de: 14/01/2016 at s 24h de: 14/01/2017


Qt. Parc:
04
Cobrana:Dbito em Conta
Vista:

Renova Cia:
No

04.15.0531.003379
CP: 9RM79UZ9Q761
Data Recibo: 00/00/0000 Valor: R$
0,00

040705-7-BERGEL CORR SEGS LTDA


Fax: ____-____ Ramal (____)
Susepinha: 64541J

Perc.Div: 100,00%
Tel: 0051-9109-7963 Ramal: (0000)
SUSEP: 000001.0.064541-9 Insp.reg:

Corretor(es):

SAC AZUL: 0800 703 1280


Ouvidoria: 0800 727 1184
SAC AZUL/Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736
Assistncia e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700 Outras Regies 0800 703 02 03
Azul Companhia de Seguros Gerais - Matriz - Av. Rio Branco, 80 - 13, 16 ao 20 andar - Centro - RJ - Cep: 20040-070

Dados do Veculo Item:1


Data de sada:
Nmero agendamento para instalao dispositivo:
Cd.FIPE/AZUL:00004414-8
Modelo:
Ano/Model:
2013 / 2014
0KM:
Capacidade:
5
Portas:
Perc de desconto de IPI/ICMS:
S/Iseno

Nmero da nota fiscal:


0
SPIN LT 1.8 8V ECONOFLEX
No - 1915
5
Vistoria Especial:

Cmbio Automtico:

No

Franquia:

Placa:
RS IVE0634
Cor:
02-PRETA
Cobert/Categ: Compreensiva / 10
CEP de
91710-030/39
Pernoite:
Acessrios/Equipamentos:

Chassi:
Combustvel:
Bnus:

9BGJB75Z0EB231117
Bicombustvel
Classe 02

Classe Localizao:

01 - METROPOLITANA DE PORTO ALEGRE


Nmero da Vistoria:

000000000

Cobertura provisria:
Dispositivo j instalado:
Fabricante: CHEVROLET
Veculo Alienado:
Kit Gs:
No
Chassi remarcado:
50% Bsica 3
Renavam:
600407160

No
Sim.
No
No

Beneficirio: BANCO GMAC SA


Data da Vistoria:

Dentre as formas de contratao oferecidas pela AZUL, foi selecionada a modalidade abaixo, nos termos das Condies Contratuais do Seguro
de Automvel, conforme Processo SUSEP n. 15414.001055/2004-84
(X) VMR-Valor de Mercado Referenciado (Clusula 52),com fator de ajuste de 105,00% em relao tabela FIPE.
Franquias: Dedutvel(is) a cada sinistro indenizvel, em caso de perda parcial:
Automvel (casco): R$ 1.516,00 / Equipamentos: No contratado /Acessrios: No contratado
Franquia de Vidro Para Brisa e traseiro: R$ 120,00
Franquia de Vidro Lateral: R$ 60,00
Franquia de Retrovisor No contratado
Franquia de Farol e Lanterna convencional: No contratado
Franquia de Farol de xennio(Item de srie): No contratado
Franquia de lanterna de LED(Item de srie): No contratado

C.N.P.J:033.448.150/0001-11

Azul Seguro Auto

Sucursal: PORTO ALEGRE


Nmero Cdigo: 05355
NR Registro: 56fc95883aa-22140000001100000000000000014514903700160120160101

Proposta Individual
de Renovao
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QUESTIONRIO DE AVALIAO DE RISCO "(CLUSULA 57A)" Principal condutor com idade superior a 24 anos - Verso 23
O principal condutor utiliza o veculo dois ou mais dias da semana, para prestao de
No
servios e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?
Qual a distncia entre o local onde o veculo pernoita at o trabalho?Considerar apenas ida.
No trabalha ou no utiliza o veculo como meio de
transporte ao trabalho.
O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado exclusivo para o veculo:
Na residncia?
Sim, com porto manual.
No trabalho?
No trabalha ou no utiliza o veculo como meio de
transporte ao trabalho.
No colgio/faculdade/ps-graduao?
No estuda ou o veculo no utilizado como meio de
transporte ao colgio/faculdade/ps-graduao.
Possui dispositivo Antifurto/Anti-roubo instalado?
Comum
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etria entre 18 e 24 anos?
No e estou plenamente ciente e de acordo que esta
opo acarreta a reduo do prmio, bem como que no
haver cobertura securitria caso o condutor que estiver
utilizando o veculo no momento do sinistro resida com
o principal condutor e esteja na faixa etria entre 18 e 24
anos.
Nome do Principal condutor: (O principal condutor a pessoa que utiliza o veculo pelo menos 85% do tempo da semana, caso no exista um principal
condutor informar o condutor mais jovem.)
Principal Condutor
Sexo CPF
Nascimento E. Civil
ALEXSANDRO DIAS FIDEIROZM
801493750-34 04/03/1980 2-Casado(a)

Garantias Contratadas

Condutor/Cliente
0-Prprio

Profisso
12-Outras

Moradia
1-Casa/Sobrado

Clusulas nrs

L.M.I

Prmio R$

1
118
119

Valor Referenciado FIPE


70.000,00
70.000,00
5.000,00
5.000,00
Contratada
5.000,00
Rede Refer. Sem Limite

1.172,86
208,91
39,48
17,09
17,09
25,16
3,90
190,71

11-Automvel (Casco)
14-RCFV DM
15-RCFV DC
190-APP Morte Acidental
191-APP Invalidez Permanente
38-Vidros
35-Danos Morais e estticos
37-Assistncia ao Veculo

38H
135
37E

Clculo de Prmio Total R$


Prmio Automvel+Demais:
Prmio RCF(DM + DC):
Prmio APP:
Prmio Gar.Opc.:
Prmio Lquido:
Adic.Frac. ( 0,00%):
IOF:
Custo de Aplice:

1.172,86
252,29
34,18
190,71
1.675,20
0,00
121,77
0,00

Prmio Total:

1.796,97

Servios assistncia 25,16

Parcelamento: 4 parcelas de R$ 449,24

(Qualquer divergncia no parcelamento com relao a vigncia a


proposta ser devolvida)

AVISOS:
Para proposta com forma de pagamento Dbito em Conta, o respectivo banco somente validar o dbito cujo CPF/CNPJ informado seja do
prprio correntista.
Optando pela forma de pagamento Carto de Crdito Porto Seguro, o cliente obter um desconto de 3% no prmio do seguro. Utilizando Carto
de Crdito Porto Seguro de outra titularidade, o desconto n o ser concedido. Sujeito a anlise de crdito.

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Azul Seguro Auto

Sucursal: PORTO ALEGRE


Nmero Cdigo: 05355
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Clusulas Ratificadas na Proposta


QUESTIONRIO DE AVALIAO DE RISCO - CLUSULA 57A:
Os dados do perfil devem ser preenchidos com as informaes do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a
conduzir o veculo segurado. O principal condutor a pessoa que utiliza o veculo, no mnimo, 85% do tempo da semana. Caso
haja outras pessoas, alm desta, que utilizam o veculo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na hiptese de no se
conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar
uma majorao do prmio a ser cobrado, garantir a regularidade da contratao para efeitos da cobertura securitria em caso
de sinistro.
Quando na ocorrncia de sinistro com o veculo segurado, for apurado que as informaes prestadas pelo cliente, seu
representante legal ou pelo Corretor de Seguros no Questionrio de Avaliao de Risco, no correspondem s declaraes
verdadeiras e completas, ou omitem circunstncias que possam influir na aceitao da proposta, ou no clculo do prmio o
cliente PERDER O DIREITO INDENIZAO, conforme disposto na Clusula 12 - Alnea "a" - Perda de Direitos.
IMPORTANTE
Fica entendido e acordado que, o presente seguro somente ser emitido nas condies desta proposta. Caso sejam
constatadas no laudo de vistoria a existncia de avarias no veculo, at o limite aceito pela AZUL, as mesmas sero registradas
no Relatrio de Vistoria Prvia do Risco, como tambm a aplice ser emitida com Clusula 59 - Clusula Especial de Avarias
Preexistentes, das Condies Gerais do Azul Seguro Auto.
A aceitao do seguro estar sujeita a anlise do risco.
A AZUL Seguros tem 15 (quinze) dias para considerar aceito os termos e condies da presente proposta.
No caso de recusa da presente proposta pela AZUL Seguros e o cliente ou proponente tenha efetuado qualquer pagamento,
reconhecido e comprovado, o mesmo ser restitudo ao cliente ou proponente.
O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao a sua comercializao.
O Segurado poder consultar a situao cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do nmero
de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
"No sero aceitos como PARTE INTEGRANTE DO VALOR DO VECULO: acessrios (rdios, toca-fitas, CD, etc) e/ou
equipamentos e/ou carrocerias, devendo os mesmos serem indicados nos campos especficos para cobertura."
"Se a tabela FIPE, divulgada no site www.fipe.org.br for extinta ou deixar de ser publicada a indenizao integral ter como
base o valor que constar na tabela Molicar."
Autorizo a realizao de consulta de pontuao na Carteira Nacional de Habilitao do principal condutor indicado na proposta,
para fins exclusivo da campanha Trnsito Mais Gentil em vigor para propostas emitidas dentro das classes de localizao
participantes da campanha, que poder ou no, aps avaliao, conceder desconto no prmio do seguro.
As condies contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto Susep podero ser
consultadas no endereo eletrnico www.susep.gov.br, de acordo com o nmero de processo constante da aplice/proposta.

C.N.P.J:033.448.150/0001-11

Azul Seguro Auto

Sucursal: PORTO ALEGRE


Nmero Cdigo: 05355
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Declaro que :
1.Recebi as orientaes sobre esta proposta, bem como o acesso
s condies gerais do seguro e suas clusulas por meio da pgina
da Azul Seguros na internet (www.azulseguros.com.br), e tomei
cincia desse material e no tenho dvidas sobre as referidas
clusulas. Estou ciente que posso solicitar a qualquer momento as
Condies Gerais impressas ao meu Corretor de Seguros.
2.Esta proposta foi preenchida com dados informados por mim,
inclusive o Questionrio de Avaliao de Risco.
3.Estou ciente que a seguradora poder utilizar meus dados
cadastrais e que restries financeiras, tais como aes, cheques
sem fundos, protestos, pendncias financeiras e similares, sejam
em nome do proponente, ou em nome do proprietrio legal do
veculo, ou em nome do condutor indicado nesta proposta, podero
implicar na recusa imediata do risco.
4.Solicito expressamente que o respectivo endosso e o carne de
pagamento, sejam encaminhados diretamente ao corretor indicado
nesta proposta, que enviar aos meus cuidados.
5.Estou ciente e expressamente autorizo a incluso de todos os
dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como
de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao mesmo,
em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para
anlise de riscos atuais e futuros e na liquidao de processos de
sinistros.
6.Conforme estabelece o artigo 7, II, 'e' da Circular Susep 445 de 02
de julho de 2012, o proponente pessoa jurdica deve informar
seguradora os nomes dos controladores at o nvel de pessoa
fsica, dos principais administradores e procuradores. Essas
informaes devem ser prestadas em formulrio anexo. Na
qualidade de representante legal da pessoa jurdica proponente,
garanto a veracidade e completude dos dados fornecidos, nos
termos do artigo 766 do Cdigo Civil.
________________________________________
PROPONENTE

LOCAL E DATA

Proposta Individual
de Renovao
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Declaro que :
1.Tomei cincia das Condies Contratuais e dei
conhecimento das mesmas ao meu Cliente / Proponente.
2.Prestei as devidas orientaes sobre a proposta e as
Condies Contratuais ao meu Cliente/Proponente, que leu
e no tem dvidas.
3.Esta proposta foi preenchida por mim, representante legal
do meu Cliente/Proponente, com os dados fornecidos e
aceitos pelo mesmo.

________________________________________
CORRETOR(ES)

_________________________________________________________________

AZUL SEGURO AUTO


Verso 16.01 (1601)

C.N.P.J:033.448.150/0001-11

AUTORIZAO PARA DBITO


EM CONTA CORRENTE
ATUALIZADA

Pela presente, autorizo(amos), a AZUL SEGUROS, a efetuar o dbito automtico em minha(nossa) conta corrente abaixo
mencionada, para pagamento das parcelas subsequentes deste seguro do ramo Automvel.
Proposta nmero

N da aplice (no caso de endosso)

3379

Qtd. de parcelas

04153101003379

04

Valor da primeira parcela

Datas para dbito

R$ 449,24

Todo dia 05

Nome do cliente

CPF/CNPJ

ALEXSANDRO DIAS FIGUEIRO

801493750-34

Banco do Brasil
N do banco Nome da agncia
001

CIDADE BAIXA

Cd. agncia - dbito


3528-9

N conta corrente - dbito


00011207-0

CPF/CNPJ - correntista
801493750-34

Endereo SANTIAGO DANTAS -399 - -CASCATA


CEP

91710-030

Cidade

PORTO ALEGRE

UF
RS

Telefone para contato


(0051)3352-0014

Declaro tambm que tenho(temos) cincia de que, caso os dbitos no sejam efetuados nas datas previstas, por quaisquer dos
motivos abaixo marcados , os quais podero ocasionar o cancelamento automtico da aplice de seguro em questo, e/ou
perda do direito indenizao securitria, conforme art.763 do cdigo civil.
Nos pagamentos em atraso, sero acrescidos ao valor da parcela, juros mais taxa de vistoria no valor de R$60,00 (sessenta
reais).
Encerramento da conta
Insuficincia de saldo na conta
Nmero de conta invlida
Encerramento da agncia detentora da conta
CPF/CNPJ no ser do titular da conta
Divergncia de assinatura
Contra-ordem do correntista
Dbito no efetuado por se tratar de conta salrio ou conta poupana
A falta de autorizao prvia para dbito em conta corrente, quando esta for uma exigncia do Banco no qual a conta
corrente mantida.

ASSINATURA
CORRENTISTA/CLIENTE
*Este formulrio deve ser enviado sucursal, com a respectiva proposta de seguro at a data de incio de vigncia.
LOCAL E DATA

O dbito referente primeira parcela ocorrer at o 5 (quinto) dia da data da emisso.


O dbito automtico das demais parcelas ser feito na data escolhida pelo cliente e/ou corretor.
Caso a data do dbito da 2 parcela seja superior a 30 dias da data do dbito da 1 parcela, ser acrescido ao valor taxa
de 0,16% para cada dia excedido.
Caso o n de dias entre a data de dbito da 1 Parcela e a data escolhida para a 2 Parcela seja superior a 20 dias, os
dois dbitos podero ocorrer no mesmo ms (consulte seu corretor).
ATENO: A presente autorizao de dbito vlida, para emisso de aplice bem como de seus aditamentos (endossos)
subsequentes que venham a ser gerados ao longo do Contrato de Seguro.