Universidad de Tarapac

Carrera de Enfermera Sede Iquique

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre:
Edad:
Fecha de ingreso:
N de ficha:
F. nacimiento:
Sexo:
Domicilio actual:
Telfono:
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes mrbidos:
Antecedentes quirrgicos:
Antecedentes familiares:
Alergias:
DEPENDENCIAS
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Medicamentos de uso habitual:

MOTIVO DE CONSULTA:

INGRESO DE ENFERMERA:

DIAGNOSTICO MEDICO:

Servicio:
Previsin:

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INDICACION MDICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

SIGNOS VITALES
FECH
A

HOR
A

F.R.

F.C.

Sat.
O2

E.V.A
.

P.A.

PESO:
TALLA:
MEDICAMENTOS
NOMBRE

DOSIS

VIA

EFECTO

EXAMENES
EXAMEN

VALOR

VALOR REFERENCIA

OBSERVACION

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EXAMEN FSICO GENERAL:

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIN ANATOMICA
Cabeza
Cabello
Ojos

Nariz
BOCA:

OIDOS

CUELLO
TORAX

COLUMNA
ABDOMEN

OBSERVACION
Estructura:
Lesiones:
Textura:
Higiene:
RFM:
Pupilas:
Piel y fanreos:
Escleras:
Conjuntivas:
Agudeza visual:
Higiene:
Mucosa nasal:
Higiene:
Labios:
Mucosa:
Piezas dentales:
Encas:
Lengua:
Agudeza auditiva:
Higiene:

Movilidad:
Ganglios:
Yugulares:
Simetra:
Patrn ventilatorio:
Ruidos pulmonares:
Piel:
Mamas:
Simetra:
A la palpacin:
RHA:

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GENITALES

Higiene:
Lesiones:
Secreciones:

EXTREMIDADES SUPERIORES Movilidad:

DERECHA E IZQUIERDA
Piel:
Llene capilar:
Pulsos:
Higiene:
Otros:
EXTREMIDADES INFERIORES Movilidad:
DERECHA E IZQUIERDA
Piel:
Llene capilar:
Pulsos:
Higiene:
Otros:

EVOLUCIN DE ENFERMERA:

NECESIDADES VITALES SEGN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente y circulacin:

2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada:

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales:

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

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5. Necesidad de dormir y descansar:

6. Necesidad de elegir la ropa adecuada:

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

8. Necesidad de mantener la higiene corporal:

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno:

10. Necesidad de comunicarse con los otros:

11. Necesidad de actuar con arreglo de la propia fe:

12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado:

13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento:
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:

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PROBLEMA

DIAGNSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES
Dependientes ( derivados del
diagnstico mdico):

Independientes: (I. autnomas:

descripcin de tcnicas,
procesos, gestin, valoracin)

Interdependientes: (Relaciones
con servicios de apoyo
clnico: farmacia, movilizacin,
nutricin, rayos, laboratorio,
s. social, SOME, esterilizacin,
lavandera, aseo, seguridad)

FUNDAMENTOS

EVALUACIN

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