RSUD KOTA DUMAI

NAMA PASIEN
:
NO REKAM MEDIK :

ASESMEN TRIASE /RE-TRIASE

Tanggal :

Jam:

Wib

Triase

Re- Triase

ATS 1

ATS 2

ATS 3

ATS 4

Henti/ gagal Jantung

Henti/ gagal pernafasan
Sumbatan Jalan nafas,

Gangguan jalan nafas

Gangguan sirkulasi yang

Hipertensi berat
Kehilangan cukup banyak

Perdarahan ringan
Aspirasi benda asing, tidak

mengancam :
Berkeringat, keringat dingin,

darah apapun penyebabnya

Sesak nafas sedang
Saturasi O2 90-95%
Bls .16 mmol/l
Kejang
Demam pada pasien

ada gangguan pernafasan

Cedera dada tanpa rasa sakit

Immonosupresi misalnya pada

gangguan pernafasan
Cedera kepala ringan tanpa

Resiko henti jantung

Frekwensi pernafasan <10
x/menit
Distres pernafasan berat
Tekanan darah < 80MmHg
( dewasa) atau syok pada
anak/ bayi
Tidak ada respon atau hanya
respon nyeri (GCS<9)
Kejang berkelanjutan
Overdosis dan tidak
responsive atau hipoventilasi
Gangguan perilaku berat
dengan ancaman langsung
kekerasan

...

perfusi yang buruk

HR < 50 atau dewasa > 150
x/ menit
Hipotensi dengan efek
hemodinamik
Perdarahan yang banyak
Nyeri dada seperti gangguan
jantung
Nyeri hebat
BSL <2mmol/L
Penurunan kesadaran
(GCS<13)
Hemiparese mendadak &/
disfasia
Demam dengan adanya

pasien onkologi, steroid

Muntah terus menerus
Dehidrasi
Cedera kepala tanpa
penurunan kesadaran
Nyeri sedang sampai berat
apapun penyebabnya yang
membutuhkan obat analgesik
Nyeri dada non jantung
Nyeri perut tanpa efek

tanda- tanda somnolent

samping resiko tinggi

Cedera ektermitas , perubahan

( semua usia)
Trauma mata karena asam/

bentuk, laserasi yang parah

basa kuat da membutuhkan

dan luka lecet

Neonatus dengan keadaan

irigasi segera
Multiple trauma ( lebih dari 1
lokasi ) yang membutuhkan
respon cepat
Trauma lokal yang berat

stabil
Anak yang beresiko
Perilaku psikiatri :
Sangat tertekan, beresiko
menyakiti diri sendiri

tulang rusuk atau gangguan

pernafasan
Kesulitan menelan tidak ada

penurunan kesadaran
Nyeri sedang dengan
beberapa factor resiko
Muntah atau diare tanpa

ATS 5
Nyeri ringan
Riwayat penyaklit dengan
resiko rendah
Keluhan irngan dengan
kondisi yang tidak
berbahaya.
Luka luka ringan

dehidrasi
Peradangan mata atau benda
asing , penglihatan ormal
Trauma ekterimitas minor
( pergelangan kaki terkilir,
lacerasi/ sobek yang
membutuhkan tindakan /
intervensi
Nyeri kepala tanpa gangguan
neurovaskuler
Bengkak/ panas pd sendi
Nyeri perut non spesifik
Perilaku/psikiatrik:
Pasien diketahui mempunyai
gejala yang kronis

RM 20A

( patah tulang besar, amputasi

)
Riwayat penyakit resiko
tinggi
Meminum obat penenang /
racun yang berbahaya
Nyeri hebat curiga PE,AAA
atau kehamilan ektopik

Psikotik akut/ disorder penuh

Menyakiti diri sendiri dengan
sengaja
Gelisah, menarik diri/

Krisis sosial, klinis pasien

baik

..

berpotensi agresif

( KET).
Perilaku psikiatri :Kekrasan
atau agresif
Ancaman langsung terhadap
diri sendiri atau orang lain
Agitasi atau agresi berat
Diperlukan untuk restraint
..

Ruang Resusitasi
Tindakan Bedah/ Non Bedah/ Obsgyne
Re- Triase . Ket : ..

Ruang Observasi

Hitam diteruskan ke kamar Jenazah

Diteruskan ke :

Resusitasi

Tindakan Bedah
Tindakan Obtetri Gynecologi
Diperiksa oleh dr. Jaga IGD

Tindakan Non Bedah

Observasi

Tanda tangan petugas Triase

Tanggal :

Jam:

Wib

...........................................................

RM 20A