ENTREVISTA PSICOLOGICA

I.DATOS GENERALES:
1.
Nombre: ______________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
_____________________________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: _____________________
4.- Edad cronolgica: ________________________ Religin:
_____________________________
5. Direccin y telfono:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Estado Civil: ________________________ 7. Nivel educativo:
__________________________
8. Ocupacin
Actual:_______________________________________________________________
9.
Pasatiempos:__________________________________________________________________
10.
Deportes:_____________________________________________________________________
11. Posee algn Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si
espeficique_________________________________________________________________
12.Estado actual (motivo de consulta): ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

1. Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?
________________________________________
2. Toma algn medicamento regularmente? Si______ /No _______/

Para qu?_______________________________________________________________________
3. Cules son las enfermedades que sufri durante la Infancia?
________________________________________________________________________________
4. Ha sido Intervenido quirrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondi Si,
especifique:_________________________________________________________
5. Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ porque?
________________________________________________________________________________
6. Antecedentes familiares mdicos:
_______________________________________________________
Psiquitricos: __________________________________________________________________
__ Txicos:
________________________________________________________________________
7. Marcar con una X si en la vida de paciente ha presentado algo de lo que a
continuacin se enuncia:
Insomnio Clico y/o Diarrea tensional
Comerse las uas
Hablar Dormido
Pesadillas
Convulsiones
Maltrato Fsico
Orinarse en la noche
Escucha
Voces
Fiebre
Miedos o Fobias
Consumo De Drogas
Golpes en la Cabeza
Ganas de Morir
Ver cosas extraas
Problemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos
Accidentes
Asma
Intentos Suicidas
Estreimiento
Tartamudez
Sudoracin en las Manos
Caminar
Dormido
Tics Nerviosos

III.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupacin:_____________________________________________________ Adicciones: ___
__________________________________________________ Escolaridad:
________________________

Relaciones con el paciente:

__________________________________________________________
Domicilio:
_______________________________________________________________________
2.Madre: ________________________________________ Edad: _____________
Ocupacin:_____________________________________________________ Adicciones: ___
__________________________________________________ Escolaridad:
________________________ Relaciones con el paciente:
__________________________________________________________
Domicilio:
________________________________________________________________________
3. Relaciones de los padres: buena, regular, mala, separados,
abandono total de un miembro.

divorciados,

Especificar razones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.Hermanos: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___
Sexo:___________________________________________
Edad: __________________________________________
Domicilio:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__
Ocupacin:
______________________________________________________________________
Relaciones con el paciente (cada hermano):
Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
Especificar razones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Qu posicin Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________________

6. Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva

mejor:____________________________________________________________________
Explique el Motivo:_________________________________________________________
Quin fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco
_________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES EDUCATIVOS

1. Cuantos aos tena cuando entro a la escuela primaria?
_____________________________
Tiempo en que la curso_______________________________________________
2. Cuantos aos tena cuando entro a la escuela secundaria?
_____________________________
Tiempo en que la curso_______________________________________________
3. Cuantos aos tena cuando entro al bachillerato?
_____________________________
Tiempo en que la curso_______________________________________________
4. Cuantos aos tena cuando entro a la universidad?
_____________________________
Tiempo en que la curso_______________________________________________
Eleccin de la carrera universitaria:
__________________________________________________
5. Especifique Si tuvo algn problema o contratiempo en su tiempo
escolar____________________________________________________________________
6.Materias
que
se
le
___________________________________________________

dificultan

7. Materias
Preferidas:__________________________________________________________
8.Actividades que se dedica en su tiempo
libre:_____________________________________
9.Repiti algn ao en su vida
escolar:_____________________________________________

ms:

10.Como Aprende ms fcilmente?

_________________________________________________
V. INTERESES Y PASATIEMPOS
1. Qu le gusta hacer en su tiempo libre? _____________________________
Que hace cuando est solo_______________________________________________
2. que no le gusta hacer: __________________________________________________
3.
Juegos
favoritos_________________________________________________________________
4.
Programas
de
televisin
literatura:_______________________________________________
VI. SOCIOECONOMICOS
1. Su situacin Econmica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/
Mala_______
2. Situacin econmica de la familia de
origen:_______________________________________
3. Situacin econmica de la familia de
ncleo:_______________________________________
4. Tiene deudas? Cules?
________________________________________________________
5. vive en casa propia o renta?
________________________________________________________

VII. OTROS
1. Edad del primer Noviazgo:_______________________________________________
2. Edad de la primera Relacin Sexual:_______________________________________
3. Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si De qu
tipo?
________________________________________________________________

4. Presto Servicio Militar? Si___/ No____/

5. Ha sufrido alguna Catstrofe Natural ? Si____/ No______
6. Cunteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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