PT.

TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KA..l'j"TOR CABANG UTAMA JAKARTA
.
fl. Letjen Suprapto No. 45, Jakarta 10540 Tromol Pos 1399 Jakarta 10013
Telp. 4203805, 4241534,4224624/25/26 Fax. 4255484 TASPEN IA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM ; beri tanda silang (X)

DASURANSI

0MULTIGUNA

D PENSIUN

B. PEMOHO N/PESERTA :
l'iAMA

LAHIR

TGL

IPINIKINOTAS!NRP/NP

ALAMAT

KELURAH.A,_11.,(
KOTA/KABUPATEN

I
I

rn

BLN

I
I

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN :

A.\11\

LAHIR

TGL

TA. GGAL KEJADIAN

TGL

IP/l'il OTAS!NRP/l'iPV

rn

rn
rn

I
I I

TAHUN

KECAMATAN

NO. TELP.

II

BLN

rn
rn

I
I

I
I

I
I

TAHUN
TAHUN

.
BLN

LIP*)

I I I

LIP *)

I I I I I

D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

BANK / POS *)

I
I
:'IIO.REK

1\l:S PEC\'IBAYARA.l'IJ SPP

I
I
I

DTUNAI

D TRANSFER BANK

D CEKPOS

E. INFORMASI LAINNYA :
OTAS (bagi penerima pensiun rangkap)

NIP (Suami!Istri)

I
I

I
I

KETERANGAN Dl ATAS SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN. APABILA
KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA MENGGANTI SEMUA KERUGIAN KEPADA
}fEGARAIPT TASPEN (PERSERO) DAN BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN YANG BERLAKU
............................., .................................. 20 ....

PEMOHON

*) Coret yang tidak

perlu

Nama je las, tanda tangan , cap tigaj ari tengah kiri

P
T

Taspen (persero) Jl. Letjen Suprapto No. 45, Cernpaka Putih - Jakarta Pusat 10520

Kotak pos : TASPEN JKT 1000 Telp.(021) 424 1808- Fac. (021) 420 3809
Websi te: www.taspen .com - email : taspen@t aspen.com