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Anestesia, Trauma e Terapia Intensiva

Manual do curso de 2014

Pgina 2

frontmatter

editores

Dr Mark Forrest
BSc Hons MB CHB FRCA FICM
Consultor em Anestesia, crtica e Assistncia Pr-Hospitalar
Warrington e Halton Hospital NHS Foundation Trust
ATACC Diretor Mdico
Medical Director NW Polcia Firearms Collaboration
Cheshire Fire & Rescue Servio Diretor Mdico
Reino Unido

Dr Peter Lax
MB CHB (Hons.), Dip RTM, Dip IMC RCSEd, FRCA, RAF
Lder Squadron
Anestsicos / Intensive Care Medicine SPR Critical Care Support Team Air Royal Air Force
Tactical Medical Asa, RAF Brize Norton, Oxfordshire
Reino Unido

Dr. Jason van der Velde

BAA, MBChB, M.Sc. (DM), MCEM
Pr-hospitalar Medicina de Emergncia e Terapia Intensiva Retrieval Mdico
Unidade de chumbo clnica HSE National 24 horas Emergncia de Apoio de telemedicina
University Hospital Cork
ATACC Assistant Director Mdico
West Cork resposta rpida Diretor Mdico
Irlanda

Eu

pgina 3

contribuintes

Dr Carin Caro

Consultor Anestesia e Assistncia Pr-Hospitalar, Southampton MTC, UK

Dr. Hugh Doran

GP e Medicina de Emergncia Pr-Hospitalar, Cork East, Irlanda

Ian Dunbar

Internacional Extrication & Rescue Specialist, Holmatro, Holanda

Dr John Glasheen

Critical Care Retrieval Mdico, Sydney HEMS, Austrlia

Ms Jennie Grainger

SpR cirrgica, ligao RCS, Cheshire, Reino Unido

Dr Peter Larcombe

Consultor Anestesista e Neuro Cuidados Intensivos, Brighton MTC, UK

Prof Mike McNicholas

Trauma & cirurgio ortopdico, Aintree MTC, UK

Dr Jenny Parsons

Anestesia e Cuidados Intensivos SPR Dundee, Esccia

Dr Geoff Roberts

Vice-Coroner, Cheshire, Reino Unido

Dr Phil Russell

SpR Anestesia e Medicina de Emergncia Pr-Hospitalar, UK

Sr. Noaman Sarfraz

Consultor Cirurgio, Exrcito do Paquisto (Ret), Cheshire, Reino Unido

Paul Savage OBE

Clinical Operations Manager RNLI, Presidente UKSAR Medical Group

Dr Marc Scott

Consultor Snior Anestesista, Amsterdam Medical Center, Holanda

Senhorita Brigid parede

Avanada paramdico, Queensland Ambulance Service, Austrlia

Dr. Craig Williams

Consultor Anestesia e Cuidados Intensivos, Swansea, Pas de Gales

Sr. Lee Winterbottom

Paramdico, Director de Curso, Frontier Medex, UK

Dawn Madeira

Gerente de NHS Senior, Trauma e Ortopedia, Cheshire, Reino Unido

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page 4

direitos autorais

2014 O Grupo ATACC

Todos os direitos reservados. Este livro ou parte dele deve ser tratada como espumado e
no pode ser reproduzido ou utilizado em qualquer forma para fins comerciais sem
a permisso escrita expressa dos autores, exceto para o uso de breves citaes em um
reviso do livro.

Publicado por O Grupo ATACC

Oitava Edio de 2014

Verso em PDF

ISBN 978-0-9930618-1-3

ATACC ESCRITRIO
C / O Anestsicos DEPARTMENT
LANE ENCANTADORA
WARRINGTON
WA5 1QG
Reino Unido

@ATACCFaculty

ataccmanual@gmail.com

www.atacc.co.uk

iii

page 5

Prefcio e espumado

Bem-vindo ao novo ATACC 'Virtual'

consciente, este o primeiro livro virtual em

manual do trauma. Todas as seis edies do nosso ante-

a comunidade de espuma e estamos imensamente

manual do ous ter sido um texto impresso e

animado sobre o seu potencial.

enquanto muito mais atual do que muitos tradio

textos adicionais, fomos sempre esquerda um pouco
frustrados que, uma vez que tinha chegado a impresso,
que os elementos j estavam fora da data.

Tal como est, sabemos que ainda no perfect e, como tal, este ser um on-going
projeto. Nosso objetivo manter o texto como atual
quanto possvel com re-escreve e para cima regulares

15 anos atrs, ATACC fez um compromisso

datas em resposta a novas pesquisas, melhor

para ser como at data como ns poderia possivelmente

prtica e feedback do FOAM

ser e estamos constantemente atualizar nossas palestras

comunidade. Esperamos que voc adot-la

e contedo educacional. Ns tambm temos

e apoi-lo com seus comentrios.

foram comprometidos com a utilizao cada nova educao

modalidade mao ou ferramenta e isto continua
com a nossa simulao cada vez mais imersiva
es e estaes de habilidades inovadoras.

Esperamos, tambm, que ir incentivar muitos

indivduos que esto por vir e ver como na
Claro que reunir o conhecimento
com a entrega segura, prtica de alta

Desta maneira, o mundo da espumado (Free

atendimento ao trauma qualidade. Ele tambm pode inspirar ou-

Open Access mEducation) nos deu

ers para desenvolver a sua prpria at data local

a plataforma ideal e oportunidade para ns

cursos de formao, se afastando de sada

semelhante atualizar o nosso manual e livro

cursos caixa de verificao datado.

contedo e como um corpo no-comercial,

ATACC pode lanar isto no frum aberto
da comunidade espuma, com acesso gratuito
para todos.

Aproveite o texto e teramos o maior prazer

receber comentrios , Comentrio e cusso
sion como este muito um "trabalho em proCongresso "e continuar a evoluir e melhorar

Embora existam muitos blogs pendentes,

provar. Ns tambm esperamos ver voc em uma

Twitter feeds e podcasts que todos se seguirmos

Claro ATACC muito em breve!

baixo em uma base regular, tanto quanto ns somos

iv

page 6

ndice

NB Devido s diferenas de formatao entre os iBooks e verses em PDF do manual

os nmeros de pgina abaixo referem-se a pginas como visto no seu visualizador de PDF, que so geralmente
uma maior do que os nmeros exibidos nas prprias pginas.

Seo 1: Introduo ao ATACC

Bem-vindo ao Manual do ATACC Virtual

page 9

Royal College of Surgeons

page 14

Seo 2: Entrega Trauma Care

Roadside a Critical Care

page 18

Abordagem da equipe

pgina 40

Seo 3: atendimento pr-hospitalar

o especializados

pgina 62

Mecanismo de leso

pgina 64

Abordagem segura

pgina 75

Gesto de massa Casualty

pgina 92

A estrada do trfego Collision Extrication

pgina 98

trauma Retrieval

pgina 112

Controle de Hemorragia macia

pgina 130

Airway

pgina 144

Respirao

pgina 176

Circulao - choque e hemorragia traumtica

pgina 203

Ferimento na cabea

pgina 228

Traumatismo cardaco

pgina 239

Seo 4: Gesto Inicial

page 7

ndice

Seo 5: Cuidados Continuados Trauma

Abordagem inicial para danificar Resuscitation Controle

pgina 249

Trauma Team receber cuidados

pgina 261

Analgesia

pgina 269

Trauma Induced Coagulopatia

pgina 292

Hospitalar Reanimao Damage Control

pgina 315

Seo 6: cuidados especializados

Thoracic Trauma

pgina 336

Cuidados Intensivos de neurocirurgia

pgina 348

Trauma spinal

pgina 353

Musculoskeletal Trauma

pgina 371

Trauma na gravidez

pgina 400

Seco 7: Trauma Ambiental

Medicina Tactical

pgina 408

Doena de descompresso

pgina 427

Imerso e submerso

pgina 429

leses trmicas

pgina 440

vi

page 8

Introduo ATACC

"Acima de tudo, temos de ir alm

palavras e imagens e conconceitos. Sem viso imaginativa ou
quadro conceptual adeQuate para a grande realidade

"

- Bede Griffiths

page 9

melhoria mensurvel. No Reino Unido, de-

Bem-vindo ao Virtual
despeito de vrios relatrios no passado e mais
manual de ATACC
Recentemente, a NCEPOD 2007 Trauma Who
8 edio: 2014

Documento 'cuidados ea subsequente Nacional Audit Office relatrio 2011, ficou claro
que, apesar de nveis crescentes de ATLS treinamento

Trauma continua sendo uma das principais causas de morte no

ing, melhorias nos conjuntos de habilidades paramdico,
nossa sociedade moderna. melhorou mdica
maior compreenso das complexidades
cuidados nos permite sustentar a vida em face
de trauma recente e ex-mdico de guerra
de muitas doenas graves, mas at que ns
perincia, pouco havia realmente melhorou em
atingir 40-50 anos de idade, traumatismo a
termos de resultado.
maior risco para a vida.
O que era necessrio era um trutura nacional
Se totalizar todos os anos de vida perdidos, a partir
ture para o gerenciamento de trauma e tambm a formao
cncer, doenas cardacas e acidente vascular cerebral premaque se movia rapidamente com o tempo, o que
ture mortes, ento ele ainda no ser equivapoderia ser facilmente adaptado, modificado e enemprestado para o nmero perdido como resultado de
hanced como conhecimento expandido. A partir de
trauma. um assassino de todas as faixas etrias, mas
esta Rede UK National Trauma foi
especialmente os jovens.
cursos de trauma e modernas estabelecida
Mesmo para os sobreviventes, sem entrega de um

tais como ATACC, Curso Europeu Trauma

alto padro de atendimento, com a maior brevidade tunidade

eo Trauma Medicina de Emergncia

opor-, que pode ser deixado com vida grave

curso tornou-se muito mais popular, oferecendo

mudando de incapacidade a longo prazo. Como um resultado

um nvel muito mais atual e avanado de

o impacto sobre os doentes, as famlias, a sade

formao, incluindo novos conceitos e

servio e todos ns, pode ser considervel

mtodos, como recurso eficaz da tripulao

com enormes custos para todos.

gesto.

luz desses fatos, h uma constante

Desde 1997, ATACC foi para consi-

conduzir para melhorar os padres de cuidados de trauma,

capaz comprimentos para manter o nosso curso como at

mas por muitos anos havia pouco verdadeira

data possvel e ao con- educacional

page 10

tenda revisado e atualizado entre

Histria

cada curso nico. Como tal, permanece

Em 1997, o Dr. Mark Forrest foi apro-

academicamente muito frente de muitos rival

ximar pelo Chefe do Mersey

cursos e da Faculdade esto sempre interessados

Escola de anestesia para tratar o -

para aqui de qualquer coisa nova que entusiasmado

sue de formao trauma para o anaes- locais

candidatos tambm podem ter visto ou lido.

anestsica e comunidade de cuidados intensivos.

Em muitas reas de trauma, ainda estamos longe

Como um instrutor ATLS ele percebeu que

de ter todas as respostas e nenhuma rea

havia muitas qualidades muito boas para esta

uma demonstrao melhor do que a de trauma

Claro, mas foi Americanised, cirurgicamente

coagulopatia induzida. Temos agora subestimar

tendenciosa e foi provando difcil para ele

ficar muito mais sobre coagulao em

acompanhar as mudanas e desenvolvimento

trauma, mas apenas parece complicar a

mentos que estavam ocorrendo dentro de trauma

imagem inteira ainda mais, sem fornecer

prtica. Para ser ATLS justos que buscam fazer comunicao nada

todas as respostas ou solues necessrias.

ing mais do que fornecer um back robusta

Isto tpico de muitos aspectos do trauma

cho de habilidades de trauma para os clnicos que

cuidados e apresenta cursos e instrutores

pode enfrentar grande trauma em um ba- infrequente

com um dilema, pois muitas vezes no h clara

sis e tem que gerenci-lo de forma sistemtica

responder a muitas perguntas. ante

moda como parte de uma equipe de trauma.

esses desafios, alguns cursos apenas simplificar o problema e oferecer uma so- idade ou bsico

Ele nunca foi projetado para ser o curso para

luo, enquanto ATACC vai fazer o possvel para

levando grandes centros de trauma e, como tal,

apresentar toda a melhor evidncia atual

"avanado" pode no ser o melhor ttulo, mas

e, ento, sugerir que ns consideramos o

como uma introduo inicial que era uma boa

melhor soluo atual, muitas vezes apenas com base em

comear. Infelizmente, como a nossa abordagem ao trauma

as opinies educadas dos principais intervenientes

progrediu, um nmero de mtodos

trauma no Reino Unido e em todo o mundo.

e os princpios do ATLS provaram incorrect, mas estes foram lentos para ser mudado,

O ATACC Faculdade objetivo oferecer a mais recente

resultando em muitos candidatos desiludidos

e a maioria dos mtodos de trauma avanado,

e membros da faculdade. Como tal de- ATACC

ensinada de uma man- estimulante e inovadora

receu uma alternativa fresca, com s AP- semelhante

ner, usando todas as modalidades que podemos para

proach mas um compromisso contnuo com up-

desenvolver habilidades de equipe, habilidades de trauma e uma

data, o material educativo antes de cada

apreciao dos factores humanos relevantes.

curso. Ao longo dos ltimos 15 anos, a Faculdade

page 11

j atingiram essa ea corrente melhor

ATACC continua a ser um sem fins lucrativos orga-

prtica e as provas se reflete neste

Sation com todos os rendimentos reinvestidos na

manual do curso.

curso e atendimento ao trauma, em apoio ao

servios de emergncia.

Alm da cincia, o trauma tipicacamente gerido por um multi-disciplinar

A demanda para o curso tem derramado sobre

equipe, muitos dos quais foram excludos

para esses servios de emergncia e

o curso ATLS. ATACC deu um muito mais

Claro ATACC agora se tornou um multi-

viso inclusiva, como todo mundo tem um papel a

nvel pacote integrado com n- adequado

jogar na equipe Trauma no paciente

els para cada provedor, que pode, ento, pro-

viagem do `Roadside para cuidados crticos"

Congresso at ATACC, que continua a ser o

mais claro trauma avanado que estamos

O primeiro curso decorreu no final de 1997, produzido

e escrito por consultores entusiasmado locais
formigas em Merseyside. Desde ento, a Faculdade

consciente de na Europa ou mesmo em todo o mundo.

Estes nveis so indicados pelos distintivos
e ttulos no verso:

cresceu at vrias centenas e inclui

muitos dos principais mdicos de trauma em
Hospitais do Reino Unido e Centros de Trauma Major.
Milhares de candidatos de todo o
mundo ter concludo o curso de
mais de 20 pases diferentes.

ATACC desenvolveu ainda mais e ns

agora adotar muitas nica e terreno breaking modalidades de ensino. No ltimo 12
meses sozinho, ns introduzimos Laerdal
SimPad como uma ferramenta para o nosso rolamento, indo
processo de avaliao, uma de seis ma adicional
cenrios jor no dia 3 para o trauma
equipes, a grande escala, meio dia grande incident para a formao mrito e nosso novo virtual Mundial simulador imersivo.

10

page 12

FTACC (primeiros socorros)

BTACC (Trauma Basic & Casualty Cuidados)

RTACC (Resgate Trauma & Casualty Cuidados

ATACC (Anaesthesia Trauma e Terapia Intensiva)

11

page 13

O Curso ATACC

Em resumo, se voc gosta de gesto de grandes

O curso executado ao longo de trs dias muito longos,

trauma, ento voc vai adorar ATACC. Se vocs

mas o planejamento para cada comea mais de 3 meses

quer saber mais, ou os mtodos mais recentes,

antes e quase contnua Ao longo de toda

princpios e conceitos, ento voc vai adorar

o ano. A Faculdade dar o seu tempo

ATACC. Se voc quiser desafiar suas habilidades

de graa por causa de sua paixo por

e trabalhar com uma gama diversificada de trauma

atendimento ao trauma e como um corpo que eles so extremamente

prestadores de cuidados de bombeiros, armas de fogo de-

bem informado.

ficers, cirurgies de trauma, anestesistas,

enfermeiros e muitos mais, ento voc vai adorar

Como candidato o curso pode parecer ex-

ATACC.

hausting com sua longa e intensa timetable, mas ainda h tempo de sobra para relaxar

Durante a Acreditao Royal College

noite, atender Faculdade e fazer

um dos assessores admitiu que estava

novos amigos de todo o mundo.

inseguro sobre no-mdicos sendo no

claro, mas quando ele viu como as equipes

Depois que os candidatos do curso muitas vezes reflectem

trabalho em tais condies to diversas como prehos-

e em seu feedback, eles vo com frequncia

hos-, salas resus e muitas outras reas

comentar sobre a enorme complexidade e

e como eles gel, compartilhar e atravesse

escala do curso e a maior

habilidades que ele estava realmente atordoado e dar a sua

cenrios que criamos. Isso tudo para baixo

apoio esmagador ao conceito.

para uma incrvel quantidade de trabalho duro

Faculdade e tambm o enorme facili-

Ele passou a dizer: 'Eu recomendaria

laos em nosso curso adotado 'casa' na

este curso para quem trabalha em um

Cheshire Fogo e sede de resgate. UMA

Unidade de Trauma ou Major Trauma Center, que

parceria para o qual estamos extremamente grate-

precisa de algo mais do que apenas o ba-

ful.

SICS '

Aqueles de vocs que so convidados a vir

para trs e juntar-se Faculdade de Instrutor Cancandidatas vai rapidamente ter uma idia do
escala de trabalho e esforo colocado em pelo instructors, como este curso raramente tem muitos
corpos se sentaram ao redor na sala de Faculdade.

12

page 14

Royal College of Surgeons

Anestesia, Trauma e Terapia Intensiva

cuidados ", em que os mesmos princpios so apro-

Claro fica RCS acreditao acco-

dobraram mas com metanfetamina cada vez mais complexo

lade. Ann R Coll Surg Engl (Suppl) 2013;

ods. '

95: 334-335
Em maro de 2013, o painel de RCS fez uma visita
para observar a natureza e conduta deste
esforo educacional e discutir a

O Anaesthesia, Trauma e Terapia Intensiva

particularidades e vantagens do curso

(ATACC) curso foi inicialmente desenvolvido na

com seus professores e participantes. o

1997 por um grupo de Merseyside anaes-

O objectivo do curso poderia ser definido como um exce-

consultores anestsica como uma base para a prtica do Reino Unido

Claro nicho trauma emprestado com um em- forte

multidisciplinar atendimento ao trauma avanado

phasis em habilidades de trauma de beira de estrada para

curso. Ao longo da sua 15 - Histria ano

cuidados intensivos, oferecendo uma extensa mos-

cresceu em estatura para se tornar um dos

em trauma experimental de gesto de desastres /

levando cursos de trauma multidisciplinares

cia em um compris- equipe multidisciplinar

Atualmente disponvel na Europa. Ele tem treinado

ing mdicos, bombeiros, polcia e AMBU

mais de 1.000 cirurgies, mdicos,

lana. Como SAVT um bem estabelecida

enfermeiros, paramdicos, mdicos e militares

Claro trauma que faz parte do cirrgica

outros prestadores de cuidados de trauma.

e curriculum anestsico, importante

para enfatizar que os dois cursos no

Mark Forrest, consultor em anestsicos

e cuidados intensivos que fundou o curso
e continua a ser a fora motriz por trs dele, explancies que o curso visa proporcionar o
mais altos padres de evidncias atual
prtica trauma base. Ele diz: 'Para trs

contradizem mas se complementam

de outros. ATACC iria expandir o conhecimento
borda ganhou pelo ATLS, com especial emphasis na pr-hospitalar multidisciplinar
manejo do trauma e do desastre situao
es.
longos dias que ensinar uma filosofia de uma teracontnuo tera- de 'estrada para crtica

13

page 15

O curso foi geralmente executado no

ing um experimento indivduo cuidados de trauma precoce

Cheshire Fire and Rescue Service cabea-

cia. Uma das principais nfases do

trimestres, utilizando todos dentro e fora

Claro est reunindo uma equipe de AP-

espao, estacionamento, estaes, etc.

proach aos cuidados de trauma, proporcionando um excesso

vista e ligando todos Serv resgate relevante

O curso constantemente atualizado e tem

gelos com o centro hospitalar / trauma.

foi adaptado para atender s necessidades de anyum trabalho em uma unidade de trauma de um grande

Jennie Grainger, ST5 em cirurgia geral

centro de trauma. Faculdade esto empenhados em

e um participante na ATACC 2012

rever o curso constantemente para manter cada

Naturalmente, observou: "Ao contrrio do simulado

palestra ou estao de habilidade como at data como pos-

cenrios de pacientes que voc encontra em

svel. O curso est agora em sua sexta edi-

outros cursos, ATACC usa atores reais em

o. Os instrutores da faculdade so selecionados

situaes da vida real. O curso com-

para seu conhecimento, a sua paixo e sua

pletamente "hands-on" e realmente me permitiu

entusiasmo pelo ensino em inovao e

para desenvolver habilidades de pr-hospitalares, o que eu senti

maneiras realistas. ATACC vai para consideravel-

nunca tinha sido coberto em outros lugares na minha

comprimentos capazes de maximizar o realismo e a

Treinamento. Tcnicas de desencarceramento, adequada

imerso de candidatos, seja em um com-

imobilizao da coluna vertebral, triagem de mltipla

plex pr-hospitalar incidente, a reanimao

traumas, tomada de deciso no campo e

sala o, teatro ou cuidados intensivos. Interesse-

controlo agressivo hemorragia foram a

vez mais, mesmo para aqueles com pouco entusiasmo

nomear apenas alguns, com tempo de sobra para

para atendimento pr-hospitalar, a faculdade tem iden-

prtica e feedback sobre-mo. eu na verdade

cadas que existe um enorme benefcio em desenvolvimento

senti que se eu parado por um acidente na

ing habilidades de equipe trauma e fator humano

Auto-estrada I seria capaz de oferecer adequada

formao em tais situaes, o qual pode ento

apoio e cuidados mdicos, algo que

ser utilizado na mais terapeuticamente ad-

antes de este curso eu no teria confi-

Avanadas cenrios hospitalar.

dentemente feito. '

ATACC deve ser visto como uma muito valiosa

Noaman Sarfraz, um excedente geral consultor

suplemento capaz de qualquer pessoa a lidar com

Geon no Hospital Warrington Geral, em-

/ / gesto de emergncias de desastres trauma.

herdeiros sublinharam a importncia deste curso para

ATACC preferem concentrar-se em prestadores

'experincia do trauma:' trainees A partir de uma

ing as mais recentes atualizaes e reinforc-

perspectiva do treinador Eu definitivamente gostaria de agora

14

page 16

quero que meus estagirios para ir sobre este curso.

material de estrutura e para maximizar o potencial

Uma vez que sair na chuva em sua el-

de cada simulao e cenrio. Contudo,

arcos e joelhos e sujar as mos,

este um curso ideal para aqueles envolvidos

seria dar-lhes uma compreenso do que

com os nveis mais avanados de trauma

que advm quando que bleep trauma apaga

Cuidado; por exemplo, aqueles que trabalham no trauma

s trs da manh. Eles teriam empa-

unidades, os principais centros de trauma e aprimorados

thise com os paramdicos e respeitar a

atendimento pr-hospitalar. O curso ATACC foi

esforo que tem ido para trazer o casu-

acreditada pelo Royal College of Sur-

Alty a eles. Estes comentrios emanam

geons da Inglaterra em junho de 2013 e

a partir de relatos ocasionais de um casual e

senti que este tipo de curso de espe-

atitude distante de alguns estagirios cirrgicos to-

lar relevncia, benefcio e usar para cirurgies,

enfermarias A & E e trauma. Este curso defi-

visto que aborda questes atuais relacionadas

Nitely um despertar para esses formandos.

cirurgia de emergncia e desenvolvimento de

principais centros de trauma.

Paul Sherry, consultor sur- ortopdica

Geon no Hospital Warrington Geral, iden-

Martin Bircher

cadas os pontos fortes do curso: "De

Chumbo Conselho RCS para Trauma

a perspectiva de um consultor orthopaecirurgio dic com experincia de 18 anos '

Anna Yerokhina

medicina hospitalar, um dos principais

Chefe de Garantia da Qualidade e Acreditao

pontos fortes era para levar os participantes fora de

sua "zona de conforto", exp-los a situaes

es onde eles tiveram que pensar em seus ps
usando as habilidades que haviam sido ensinadas,
e valorizar e capitalizar sobre o relevante
experincia dos membros da equipe de difefundos ENT .

ATACC nunca ser um curso entregue em

vrios locais em todo o mundo ou como
uma introduo bsica aos cuidados de trauma para todos,
pois exige uma quantidade enorme de professores
tempo e esforo para atualizar constantemente o lec-

15

page 17

Entrega Trauma Care

"Avanar para criar a vida, The

Coisa mais fina um homem pode fazer
Save One "
- Abraham Lincoln

page 18

Roadside a Critical Care

Mais do que simplesmente ATACCs ethos, um Roadlado a abordagem Critical Care ao trauma
"Reanimao" cada vez mais reco-

a doena de servios de emergncia?

uma pr-hospitalar ou Medi- emergncia
doena cine?

nhecido como a chave para lidar com a carga

do trauma.

Talvez uma doena cirrgica? E da

especialidade cirrgica?

Traumatismo consiste de um amplo espectro de

condies clnicas que so iniciadas na
rescaldo aps a leso. Dentro

uma doena mdica? renal fsiCians e Haematologists so frequentemente

envolvidos nos cuidados.

Inglaterra, o trauma a principal causa de

morte em todos os grupos etrios, com mais de
16.000 mortes por ano . um dos poucos
Categorias de doena em que a mortalidade invincando. Ento, quem o "dono" de um pa- trauma
tient?

uma doena radiolgico? Diagnstico

e radiologia cada vez mais intervencionista
esto envolvidos.
uma doena intensivistas? E da
marca de intensivista?

17

page 19

a doena do pblico em geral? o

chave para a sobrevivncia paragem cardaca reside no

cessrio para o seu paciente (s). Este o papel de

Redes trauma.

comunidade, poderia a chave para a ex- macia

Redes de trauma
controle de hemorragia terna caber um semelhante
Sucessivos relatrios tm documentado a
"Empurrar duro e manter a presso"
atual ad hoc de gesto no estruturados
modelo?
de pacientes de trauma, consistentemente realado
Onde a emenda e, frequentemente, ge-

ing tanto a mortalidade evitvel e morbidade.

abordagem alist de medicina militar tem con-

A alta acuidade e necessidade de readi- trauma

constantemente liderar o caminho em inovaes de trauma,

ness em torno do relgio, a realidade do de-

os servios hospitalares agudos tm rapidamente

Definiu transferncias secundrias, eo justificada

cado no esquecimento como clnicos de todos os dis-

severas crticas dos cuidados disponveis e

ciplines se tornado cada vez mais super-

desperdcio de recursos tudo pronto o cenrio para uma

especializado.

reformatar urgente de Serv trauma

ices todo o Reino Unido.

O objetivo do Individual
mdico

Os nmeros representam a enorme bruto

Seu objetivo deve ser o de reconhecer com segurana e

fardo de trauma, o crescente pblico

agir de acordo com ferimentos graves tempo. Este funda-

conscientizao sobre a questo, eo documento

mental em fornecer tanto a vida imediato Poupana de

underperformance tadas do existente

ing cuidado, mas tambm reconhecer quando este de-

Servios de trauma do Reino Unido, levou

gesto finitive ou no unachiev-

reestruturao do Servio Nacional de Sade

dado poder:

(NHS) servios de trauma. O resultado

a formao de Regional Trauma Rede

O seu nvel de especializao

funciona.

Seu atual tripulao e recursos configurao

O "ideal" Rede Trauma , Tal como proposto
o
pelo American College of Surgeons dade
A sua localizao actual

Comit de Trauma, um todo-complexo

Uma vez consciente de ambas as necessidades do seu pa-

sistema inclusivo de Serv-trauma relacionado

tient (s) eo nvel de cuidados que voc pode de-

gelados comestveis, de atendimento pr-hospitalar, atravs de

fgado, uma deciso precisa ser tomada rapidamente

aguda cuidados e reabilitao. Ela afeta e

quanto melhor forma de alcanar o cuidado re-

afetada por numerosos paciente e

parmetros relacionados com a sade, assim como

18

page 20

Um exemplo de um trauma major Rede

legislao e finanas. O objectivo combinar os recursos utilizados para o prestador de

as necessidades dos pacientes feridos no local adequado em tempo hbil, achieving gesto optimizada do reconhecimento inicial da leso para o retorno do
paciente para a comunidade.

Obviamente, um tamanho no serve para todos, particularmente num contexto europeu, com mltiplos
fronteiras e vrios modelos de prestao de cuidados de sade. No Reino Unido, o poder de poli- locais
tiques tem sido a aumentar as probabilidades com o estabelecimento de redes de trauma, com
cada grupo de apoio DGH local, prometendo lutar contra a reatribuio de especialidades para distant Trauma Units (TU) ou Centros de Trauma major regionais (MTC).

A chave do sucesso que CTMs devem manter uma poltica de aceitao automtica para
pacientes que requerem cuidados MTC dentro da rede que tenham sido correctamente triaged
a um TU, sob triagem ou auto-apresentado. To importante quanto acei- automtica
tncia para, TU e DGHS nas redes devem trabalhar em conjunto, de forma colaborativa assegurando

19

page 21

os pacientes tm acesso contnuo aos cuidados e

H um atraso mdio de 6 horas

transferir de volta para seu hospital local ou

transferncia de pacientes de um hospital local

hospedar TU quando clinicamente apto. As redes devem

para um centro especializado. Atrasos de 12 horas

renem-se regularmente para analisar o desempenho

ou mais no so incomuns. Atravs de

por meio de processos formais de governana,

Reino Unido, quase todos ambulncia ignora lata

atravs da mortalidade regular e morbidade

ser alcanado em <30 minutos.

reunies que geram planos de ao para

melhoria.

tempos pr-hospitalar longas tm uma EF- mnima

fect em mortalidade ou morbidade trauma mesmo em reas muito rurais, como o oeste
da Esccia.

Principais estatsticas da RCS

Os seguintes Principais estatsticas relativas Major Trauma, onde publicada pela Real
College of Surgeons da Inglaterra em sua
2007 documento de informao sobre um " Fornecimento de
Cuidados trauma "Em apoio do Major Trauma
redes:

centros de trauma tem melhora significativa

mentos de qualidade e processo de atendimento.
Este efeito prolonga a PA- no-trauma
pacientes conseguiu nesses hospitais.
Os custos por vida salva e por ano de vida
salvos so muito baixos em comparao com outros
intervenes mdicas comparveis.

Regionalizao do cuidado de especialista

centros de trauma reduz a mortalidade em 25%
e tempo de permanncia por 4 dias

mortalidade Atualmente Reino Unido para severamente inpacientes com trauma jured que esto vivas quando
atingirem um hospital 40% mais elevado do que

centros de trauma alto volume reduzem

morte por ferimento grave em at 50%

os EUA.
Sem regionalizao, a mortalidade trauma

Tempo de ferimento a cirurgia definitiva

e morbidade no Reino Unido ir permanecer no
o principal determinante do resultado em
tavelmente elevada. A probabilidade de morrer
grande trauma. (No hora de chegada ao
dos ferimentos manteve-se estvel desde
departamento de emergncia mais prximo)
1994, apesar das melhorias em trauma
pacientes com trauma principais conseguiu inicialmente

cuidado, educao e formao.

em hospitais locais so 1,5-5 vezes mais

probabilidade de morrer do que os doentes transportados ditamente para centros de trauma.

20

page 22

Unidade de trauma
A maioria dos pacientes feridos (por exemplo, pacientes com fraturas ou sistema nico injuries) no precisa acessar CTMs. Para fazer isso poderia causar inconvenientes para os pacientes (devido
ao potencial para mais longos tempos de viagem), e tambm reduzir a qualidade dos cuidados prestados em
tanto a unidade especializada (que pode tornar-se sobrecarregados com casos de "rotina") e na surarredondamento hospitais (onde a equipe seria incapaz de manter suas habilidades no tratamento de feridas
pacientes).

O conceito de uma unidade de trauma mantm servios regionais (em oposio a um servio tercirio)
e mantm um nvel altamente qualificada de cuidado definitivo que capaz de gerenciar a maior
de apresentaes de trauma paciente que no provocam os critrios para a transferncia de MTC.

21

page 23

22

page 24

Entrada critrios para essa triagem um julgamento que o

1. Mea
sinais vitais

2. Avaliar a anatomia
de leso

3. Avaliar
mecanismo
de leso

Exemplo de um grande trauma Ferramenta Triage

Maior Centro de Trauma
Os pacientes so triados a um CTMs se desencadear predefinido grande trauma e secundrio
protocolos de transferncia; estes podem variar entre regies e sistemas. Quando um MTC tem a chave
servios localizados em mais de um local, um plano operacional descreve como importante
pacientes de trauma so tratados e os resultados dos pacientes entregue.

A MTC (adulto, criana ou combinado) deve ter todas as facilidades e especialidades necessrias para ser
capazes de tratar pacientes com qualquer tipo de leso em qualquer combinao. Os pacientes que tm ISS
superior a 8 e so tratados em uma MTC so abrangidos por esta especificao. Elementos do
servio para gerenciar esses pacientes incluem:

4. especial
condies

Atendimento de Emergncia e Cirurgia

24/7 consultor disponvel no site para liderar a equipe de trauma
A equipe de trauma devem ser devidamente treinados
equipe de Trauma presente 24 horas por dia para a recepo imediata do paciente.
Capacidade de realizar toracotomia de reanimao no departamento de emergncia.

23

page 25

Um protocolo de hemorragia macia no lugar

para pacientes com grave perda de sangue, que

Anestsicos
radiologia intervencionista

inclui a administrao de tranexmico

cido dentro de 3 horas de leso, e transfuso
aconselhamento especializado sion deve estar disponvel
24 horas por dia.
24/7 disponibilidade imediata de totalmente pessoal
salas de operao.

Cuidados intensivos
Para MTC infantil independentes, locais
concordncia em relao ao grau mdio notendance e prazos dentro dos quais
eles so obrigados a comparecer.

Um consultor ser envolvido em fazer

qualquer tomada de deciso cirrgica.

Diagnsticos e Radiologia
Imediato (definidos como dentro de um mximo

cirurgia do trauma de emergncia ser entendimento

de 60 minutos, de preferncia dentro de 30 minutos)

tomadas por ou sob a superviso direta

acesso a tomografia computadorizada (TC)

de um cirurgio consultor.

digitalizao e comunicao adequada

Haver um protocolo de rede no lugar

e operacional no MTC para avaliar
toda a coluna na Major Trauma papacientes.
Consultores especializados disponveis no local
dentro de 30 minutos quando necessrio:
Neurocirurgia
cirurgia da medula espinhal e da coluna vertebral
Cirurgia vascular
Cirurgia geral (adulto ou criana)
Trauma e cirurgia ortopdica

dentro de 60 minutos de varredura;

Disponibilidade de radiologia intervencionista
dentro de 60 minutos de referncia.

 Cirurgia Cardiotorcica
A cirurgia plstica
cirurgia maxilo-facial
Ouvido, Nariz e cirurgia na garganta

24

page 26

Cuidados continuados e reconstruo

Acesso imediato a cuidados crticos ou de alta

A equipe de enfermagem na enfermaria, que so capazes

para facilitar a prtica de e independen-

cuidados de dependncia (adulto ou peditrico)

cia nas atividades funcionais por parte do pa-

Quando solicitado

tient, e realizar atividades com o patient como foi dito, pela reabilitao

Uma equipe definida para gerir em curso paequipe.

cuidados tient, incluindo um trabalhador chave (tambm rereferidos como trauma e co- reabilitao

Aguda / Reabilitao Fase Inicial

coordenador) para apoiar os doentes atravs da

Um servio definido para tarem trauma agudo

percurso e na reabilitao. o

bilitation que atenda s necessidades dos pa-

modelo e plano de fundo do trabalhador chave

pacientes com ISS> 8.

pode variar de centro a centro.

enfermagem Especialista e promoo da sade aliado
profissio- papis trauma.
Acesso a especialidade cruz apoio
servios que incluem dor gesto
ment, medicina de reabilitao (que geralaliado inclui a gesto de perturbada
comportamento) e neuropsicologia e neuropsychiatry.

Avaliao dentro de 72 horas por um reabilitaconsultor tao Medicina ou alternativo

consultor com habilidades e competncias
na reabilitao. permitindo at 96 horas
se seriamente em risco de morrer ou de avaliao
antes de 96 horas no clinicamente possvel),
com a sada ser uma formulao inicial
o (anlise dos factores relevantes) e um plano de
para completar e informar o reabilita- inicial
prescrio tao.

A ala definido para grande pa- trauma

pacientes.

A prescrio para a reabilitao reflecte

a avaliao do fsico, funo

Um ambiente ala adequado para pessoas

com deficincia de praticar e manter
as suas actividades, especificamente possuindo suficiente

cional, profissional, educacional, cognitivo,

reabilitao psicolgica e social
necessidades de um paciente.

espao para as pessoas se levantar e se vestir

com um pouco de privacidade, com banheiros e
banheiros / chuveiros com segurana acessveis para as-

Uma avaliao inicial pela relevante

membros de uma reabilitao especialista
equipe (incluindo enfermeiros) para adicionar

consistiu ou uso independente pelos pacientes,

e ter instalaes para permitir a tomada de
de lanches e bebidas quentes.

avaliao mdica.
A sada dos dois acima aces ser
ser que todos os pacientes cobertos por esta espe-

25

page 27

ficao (sem exceo) tm uma prescrio de reabilitao inicial dentro de 48-96 horas de
apresentao. Note-se que a prescrio pode identificar mais nenhuma necessidade de reabilitao, ou
pode simplesmente recomendar monitoramento ou pode exigir envolvimento ativo total da re mais amplo
equipe de habilitao.
Todos os pacientes a receber reabilitao fase inicial, tal como indicado pela reabilitao prescrio
o, e todas as outras aces identificadas na prescrio de reabilitao a realizar; E se
ao ou de entrada no pode ser entregue, a razo deve ser gravado e intervir aco a serem realizadas.
Todos os pacientes que necessitam de entrada ou acompanhamento de reabilitao para estar sob os cuidados de um multiequipa multidisciplinar que inclui enfermeiros de reabilitao, profissionais de sade e um conconsultor em medicina de reabilitao. Essa equipe vai se reunir semanalmente para discutir todos os pacientes
no mbito desta especificao no MTC (incluindo aqueles em Unidades de Cuidados Intensivos
(UTI) e reas de ala); um registrador especialista em reabilitao pode substitu-consultor
na ocasio, mas um consultor deve participar mais de 60% das reunies e continuar a pro-

superviso vide e apoio para a equipe.

26

page 28

Mecanismo da leso
Assim como a avaliao de um mdico paciente comea com cuidadosa anamnese, um "Medical
Histrico "no trauma um agrupamento cuidado no s dos eventos e fatores de risco que conduzem a
uma leso particular, mas as foras ferindo envolvidos. Vrias tcnicas (de longe no um exlista haustive) pode ajudar nessa tomada de histria:

Fazer exames cenrio cheio na chegada, no apenas para a segurana, mas para a recolha de informao.
Tomar vdeo ou fotografias da cena como uma documentao rpida quando da entrega
Cuidado.
Parar de imaginar as foras envolvidas, e como cair ou bater ou ser atingido em um
modo particular pode traduzir-se em patologia
protocolos Designada tempo limite quando recebem cuidados, informaes to vital no est perdida.
Vrios padres de leses encaixar com modos de leso e, por exemplo, a posio em um crashing
veculo motorizado. Quanto mais pensamento colocados nessa tomada de histria, o mais provvel que voc no
perca uma leso significativa. Um captulo muito detalhado sobre Mecanismo de Leso est includo mais tarde no
este manual.

27

page 29

Conceito Critical Tempo

Em cada etapa do algoritmo ATACC , retransponders devem olhar cuidadosamente para sinais de
quaisquer ferimentos crticos de tempo aps a sequncia:

Hemorragia macia
Airway
Respirao
Circulao
Cabea ou Spinal Injury

Naturalmente, a maioria dos cuidados trauma a equipe

based e ATACC incentivar activamente siactividade multaneous, desde que seja bem manenvelhecido e controlado por uma equipe dedicada
lder.

Uma vez que o problema foi resolvido,

a resposta pode passar para a prxima etapa
(Seguindo setas pretas) na al- MARO
gorithm para procurar con- crtica outro momento
preocupaes. Todos os horrios preocupaes crticas deve ser
constantemente reavaliados e informou claramente

Se h vida nada ameaador encontrado em

um determinado sistema, siga a pequena preta
setas para baixo o algoritmo.

O tempo conceito crtico permite responers, no s para identificar uma ameaa vida injuRies, mas tambm para estabelecer o grau de urgncia e, se necessrio, a indicar
velocidade de desencarceramento ou transporte ulterior
requeridos. Uma vez que cada vez tem problema crtico
Foram identificados, respondedores de solo deve immediatamente parar a sua avaliao para gerir
envelhecemos este problema. Seguindo a seta vermelha
direita, o algoritmo ATACC fornece
um breve memorando de possveis
solues / consideraes no mbito de cada cabeaing na caixa-de-rosa.

respondedores Solo no deve passar para o

prximo estgio de maro at o momento crtico
problema tem sido gerida de forma eficaz. Do

quando o cuidado entregue prxima equipe

na jornada pacientes de estrada para
cuidados intensivos.

Se no houver sinais de vida sob respiratria

tory ou avaliao Circulation, siga o
setas vermelhas pontilhadas para iniciar uma Traumatic
Cardiac Arrest Protocolo

Enquanto algum tempo crtico destes podem ser

tratadas no local, muitos exigir transportar o paciente e isso no deve ser
retardado. Por exemplo, a obteno de um paciente para
a sala de operaes para hemorrgica interna
controle Rhage deve ser considerado um resusmedida citao, no necessariamente definitiva
Cuidado. A tentativa de "lev-los mais estvel"
com fluidos intravenosos ou transfuso de sangue
totalmente equivocada e resultar apenas
no agravamento perda de sangue, hipotermia e
coagulopatia.

28

page 30

O algoritmo ATACC

29

page 31

A Avaliao MARO

Rhage, coluna cervical, deficincia, e

ressuscitao tradicional e trauma

exposio / exame. O mne- cAcBCDE

cursos costumam usar a abordagem ABC

monic pode ser difcil de lembrar e

(Que est para Airway, respirao e

confundindo com trs c. Enquanto os princ-

Circulao) para ajudar a responder na identifi-

ples permanecer o mesmo, acreditamos que o

ing e gesto de questes que ameaam a vida.

algoritmo de maro o mais simples e facil-

ATACC adota uma abordagem modificada que

Mtodo est a seguir.

tem duas alteraes significativas. Em primeiro lugar, ATACC

concentra-se inicialmente na - risco de vida
sue de enorme BE hemorragia externa
fore resposta s preocupaes do ABC. Em segundo lugar,
ATACC inclui uma etapa adicional na sua algorithm para verificar se h outros ferimentos graves.

Hemorragia macia
O termo macia hemorragia externa
refere-se a um grande purga que rapidamente vida
ameaador (por exemplo, uma artria femoral lacerado
que podem sangrar em 1 litro / min). jorrando arterial sangra, roupas de sangue encharcado, ou

A abordagem ATACC aos cuidados pode ser re-

piscinas de coleta de sangue no cho

membros usando a sigla MARO,

deve levar a uma avaliao rpida e melhorando

que significa:

mediar a avaliao e gesto.

controle de hemorragia externa macia

hemorragia macia deve ser agresso

gesto Airway

sivamente tratadas antes de qualquer outro acidente

gesto respiratria

avaliao tem lugar. O corpo tem

gesto circulatrio

apenas uma quantidade limitada de sangue circulante

Traumatismo craniano e outros ferimentos graves

(5 litros), e uma vez que uma grande quantidade perdido

(aproximadamente 3 litros), como o Damage
Controle Resuscitation captulo ir explicar,

A abordagem de maro o primrio inicial

Avaliao pesquisa no Trauma. Est dentrotendiam como uma avaliao rpida e inclui todos os mesmos componentes que o
abordagem de primeiros socorros clssica ABC, as aes

ele no pode ser simplesmente substitudo ou eficazmente

com fluidos intravenosos ou mesmo trans- sangue
fuso. O mtodo ATACC dos cuidados centra
na preservao circulao (com o objetivo de prservir a circulao, em vez de substitu-lo).

os mesmos princpios que o atualizado, alterabordagem cAcBCDE nativa, o que aumenta

controle de hemorragia externa macia

os conceitos de hemorrgica catastrfica

deve ser o foco inicial de um atendedor de solo.

30

page 32

No entanto, deve ser completamente sob

Em uma das vias areas parcialmente obstruda, o fluxo de

de controlo utilizando o mtodo DDIT dentro de um

ar para os pulmes limitada, resultando numa

minuto para permitir que o respondedor para mover

spero, rudo agudo conhecido como estridor.

para a prxima etapa no algo- MARO

A vtima tambm pode tossir e gag

rithm.

(O que indica que um pouco de ar est a passar

em torno da obstruo) e discurso ser

Em uma equipe, um membro da equipe pode ser

severamente prejudicada ou mesmo impossvel.

atribudo a hemorragia massiva gesto

mento, enquanto o resto da equipe continuam

Em uma das vias areas totalmente obstruda, no h sons de

por meio do algoritmo, simultane- trabalhando

esforo respiratrio pode ser ouvido, e sem ar

amente.

capaz de se mover dentro ou para fora, apesar da boa ratrios

esforo respiratria. A fala impossvel, mas a

Airway

vtima pode ter uma tosse silenciosa. Se o ar

comprometimento das vias areas a principal causa de

maneira completamente obstruda, o paciente

mortes evitveis em trauma pr-hospitalar.

vai perder a conscincia rapidamente.

Perda da via area pode privar o crebro

e os rgos de oxignio vital e pode levar a

Quando uma mscara de oxignio utilizado, a mscara

morte em minutos.

vai embaar cada vez que a vtima respira

atravs de uma via area aberta. Este mtodo

Inconsciente?

das vias respiratrias avaliao permite que o re

A via area normalmente aberto e claro em uma

SPONDER a contar a frequncia respiratria e

paciente consciente. Se o paciente totalmente

pode ser especialmente til se o acesso ao

no responder ou somente responder dor,

vtima limitado.

suas vias areas est em risco e eles so o tempo crtical.

Os pacientes mais abaixo da linha de cuidado, podem

tem acompanhamento CO2 End Tidal. A onda-

Obstrudo?

formulrio de rastreamento um padro de ouro de valor inestimvel

A capacidade de falar normalmente imediatamente

no controlo das vias respiratrias.

diz-lhe que a via area clara. este asliao ferramenta particularmente til para uma

Em risco?

casualty preso alm do seu site ou em um

estratificao de risco das vias areas coberto em de-

distncia.

cauda no Captulo das vias areas .

31

page 33

Exemplos incluem:

Taquipnia , frequentemente, apenas para baixo para

ansiedade e dor, mas voc deve sempre ex-

queimaduras faciais (por exemplo, vermelhido, bolhas,

cluir grave patologia.

descamao da pele)
Taxas respiratrias peditricosPreos
normais
iratory

Perda de cabelo facial

inchao dos lbios ou na boca

Idade

Taxa

Infantil (nascimento 1 ano)

30-60

Criana (1-3 anos)

24-40

Pr-escolar (3-6 anos)

22-34

Em idade escolar (6-12 anos)

18-30

Adolescente (12-18 anos)

12-16

A fuligem nas vias areas (inalao de fumaa)

sangue na boca
Corpos estranhos na boca (por exemplo quebrados
dentes, cena detritos)

Respiratrio
Durante a avaliao inicial de maro, o
objectivo rpida identificao de tempo crtico
leses. Um exame completo usando torcica
o SHAPE RU Em mnemnica podem seguir
durante o, exame secundrio cabea-de-toe

reduzido SpO2

nao ou, se voc pegar a evidncia de uma ratrios

problema respiratria nesta fase, uma rpida RU Em
exame forma deve seguir-se a governar
qualquer pathol- risco de vida imediato
gia que tem de ser resolvida antes
prosseguindo a avaliao primria.

Taxa repiratory
Pergunte a si mesmo, essa vtimas respiratria
tarifa normal para o ambiente em que est?
De um modo geral, um adulto com um respiratria
taxa de tory fora do normal, ou seja,> 20 / min ou
<8 / min deve pedir-lhe para uma mais THOR
ough RU No exame SHAPE.

O oxmetro de pulso porttil tornou-se

ATACCs "aperto de mo". Embora notoriamente
under-l, um SpO2 normal de leitura
> 94% muito tranquilizador. Um incrivelmente simdispositivo ple, deve ser a primeira pea
de monitorizao colocado no paciente. Baixo
leituras de SpO2 deve ser investigada fur-

32

page 34

Ther. Embora possa representar simplesmente hipo

Um estetoscpio no necessria para ouvir

perfuso do frio, isso pode indicar mais

peito soa; Se estes sons indicam gra-

respiratria grave ou insulto cardiovascular.

preocupaes ous, eles vo ser facilmente visto ou

detectou. O estetoscpio na prehospi-

Dificuldade em respirar

tal ou sala de emergncia deveras

Vtimas com trauma torcico grave, muitas vezes

no confivel.

experincia de sofrimento ou dificuldade bvia

respirao. Oua a capacidade da vtima para
falar. Se a vtima incapaz de com-

Maior Thoracic Trauma

pletar frases completas, ento este deve levantar

Olhe para os sinais bvios de sem corte ou penetrat-

preocupaes e justifica uma as- mais completa

ing trauma torcico. Onde existem leses

liao. Considere a situao 'crti- tempo

a parte superior do trax, lembre-se que o primeiro

cal 'Se a vtima s pode falar um pouco

e segunda nervuras so muito fortes e bem

palavras de uma s vez, ou apenas em suspiros.

protegido. Portanto, se essas costelas so frao

tured, sugere fortemente gra- subjacente

Ouvir para qualquer chiado sons ou bub-

trauma ous e do potencial de numerosos

Bling rudos no peito, que pode indi-

outros ferimentos internos, particularmente circulao

cate condies mdicas, como a existente

tory.

asma ou insuficincia cardaca. Em casos de trauma,

estes sons podem indicar graves no peito

Feridas no pescoo ou ao redor da clavcula

leses e deve ser cuidadosamente avaliada.

pode indicar uma leso interna grave e

pode ser um desafio para gerenciar no campo
devido presena de grandes vasos sanguneos,

Pulso Preos
Pulsopeditricos
Preos tricas
Idade
Infantil
(Nascimento-1
ano)
criana
(1-3
anos)

Baixo

Alto

nervos e da traqueia. Quando ferido,

estas estruturas podem retrair no peito

100

160

ou at o pescoo, tornando a gesto dificulculto.

90

150
Se nenhum sinal de vida

pr-escolar
er (6/3
anos)

80

140

Se nenhum sinal de vida, um ar- cardaca traumtica

protocolo de descanso deve ser se- imediatamente

Escolaidade (6-12
anos)

70

120

adolescen
t (18/12
anos)

60

100

mugiam.

33

page 35

Um traumatismo cardaco no
o mesmo que um mdico Ar- cardaca

estados, reduo de enchimento capilar central,

tomada pressionando o polegar na previso

descansar.

cabea ou peito e cronometrando o re- branqueamento

ligar ao normal, muito sensvel de um hipo

Circulao

estado de perfuso.

Assim como ocorre com comprometimento respiratrio. duing a avaliao primria MARO, use

pulso radial

Os seguintes indicadores rpidos para gui-lo

Se um pulso radial est ausente, isto indica que

em um exame clnico mais focado,

a presso arterial sistlica pode ser menos

que est contido na circulatrio /

de 80mmHg ou que a circulao compro-

Captulo choque . Qualquer indicao de tempo cru-

mised a esse membro. uma das mais simples

patologia circulatria cal deve ime-

indicadores de tempo pathol- circulatrio crtica

ately pedir uma colher suave, mas rpido "

gia, particularmente na presena de re

e executar "para a interveno definitiva

conscincia duzido.

destina-se a hemostase.
Se houver evidncia de taquicardia, este
poderia ser at a ansiedade ou a dor, mas um
GCS reduzida

taquicardia sustentado em um caso contrrio

Enquanto um nvel reduzido de conscincia

indivduo saudvel a perda de sangue ou circulao

pode representar uma leso cerebral traumtica ou

compromisso tory at prova em contrrio.

hipoxia, na presena de trauma, sempre

considerar a perda de sangue. Uma armadilha para ser cognio
tiva de, o pa- combativa ou irritante

Evidncia de hemorragia interna

tient, que aparece embriagado. utilize sempre

Sinais de hemorragia interna so altamente

isso como um aviso para verificar a sua presso arterial

subjetiva, at radiolgica definitiva ou sur-

Certifique-se e considerar a perda de sangue maior.

confirmao cirrgica. Sempre pensar sobre o

mecanismo de leso durante a sua principal

Capilar Refill Tempo

pesquisa. Por exemplo, uma pessoa que tenha

O tempo de enchimento capilar deve ser inferior a

tinha seu abdmen conduzido ao longo est em imi-

dois segundos. Se for adiada, e certamente

risco nente de hemorragia interna e

Se maior do que trs segundos GARAN-

devem ser geridos como momento crtico at

rants uma investigao mais aprofundada. enquanto periph-

grande hemorragia interna definitivamente

enchimento capilar eral ser reduzida em frio

descartado.

34

page 36

Considere cavidades nas quais vol- circulatrio

ume pode ser perdido - trax, abdmen, pelve
e at mesmo ossos em torno de longas. Um ab- aguda
domen no trauma, uma indicao para tratar

Dficit neurolgico focal

a vtima como o tempo crtico.

Sinais ausentes da Vida

Se no h sinais de vida, uma car- traumtica
protocolo de priso cardaco deve ser imediatamente
seguido.

Um traumatismo cardaco no
o mesmo que um mdico Ar- cardaca
descansar.

Pensa rpido !
sinais lateralising sutis ser perdida du-

Cabea / Spinal Injury / Outras Leses

ing uma pesquisa primria, mas no procuram activamente
No ltimo componente do primrio
a patologia semelhante comumente encontrados em
levantamento trauma, consideramos cabea, coluna vertebral
acidente vascular enceflico. s vezes, a nica indicao de um
e outras fatais leses.
em rpida expanso hemorragia intracraniana uniGCS reduzida

fraqueza muscular lateral.

Enquanto um GCS reduzida ou um paciente s reneurognica Choque

pondente dor ou totalmente inconsciente
choque neurognico um tipo de distribuio de
poderia ser um indicador de uma gama de patolochoque, resultando em hipotenso, a ocasio que
gias, incluindo intoxicao, que deveria
aliado a bradicardia, o que atribudo
rpida investigao pronta e ser consio rompimento das vias autonmicas
rado tempo crtico.
no interior da medula espinal.
Lembre-se que os bbados no ficar bbado
ocorrer hipotenso devido diminuio
sem lcool! Um paciente sob seus cuidados que
resistncia vascular sistmica, resultando em
aparentemente ficando mais e mais intoxiacmulo de sangue dentro das extremidades
cado precisa ser investigada.
falta do tnus simptico.

35

page 37

resultados Bradicardia de va- sem oposio

Outras patologias fatais

actividade de gal e foi encontrado para ser ex

Imerso, Submersed, prendido, sus-

exacerbados por estmulos nocivos, tais como

indivduos pended, invertidos e esmagados

hipxia e aspirao endobrnquica.

deve ser considerada crtica tempo at

prova em contrrio.

choque neurognico pode ser um potencialmente dev-

Exposio

astating complicao, levando disfuno de rgos

cabea cheia exposio toe tem sido, e

funo e morte se no for reco- prontamente

provvel que se mantenha um pilar vital na

zada e tratados. no deve ser confundido

avaliao de trauma. O momento da seo

com o choque espinhal. choque medular um neuro-

levantamento secund- exige, contudo, um funda-

dfice lgico, em oposio a um cardiovascu-

repensar mental.

Estado lar.
Quais so as prioridades para o particular
queimaduras graves

paciente na frente de voc neste momento da

Grandes queimaduras so uma emergncia circulatrio.

Tempo?

Qualquer queimadura que potencialmente se encontra com o referal com critrios Burns Centre, deve ser man-

Alguns exemplos a considerar:

envelhecido como um gncia circulatrio tempo crtico

gncia.

Em um paciente com hemorragia interna, que

mais importante que um paciente vai para thea-

Critrios para transferir para um queimaduras regionais cen-

tre, em vez de estabelecer que eles

tre incluem:

ter um membro potencialmente fraturado.

10% de queimaduras de espessura parcial no abrigo

12s ou mais de 60 anos
15% de espessura parcial queima em 12-60
anos de idade

A exposio do paciente geralmente no aproreapropriao na situao aprisionamento.

Deve-se considerar que o atraso
que este ter efeito sobre o desencarceramento evo-

5% queimaduras de espessura total

luo, ea qualidade da posse de exame

Queimaduras reas especiais acima referidos

svel em um espao confinado.

queimadura circunferencial
queimaduras por inalao
qumica, de radiao, ou dade de alta tenso

examinar totalmente a pr-hospitalar do paciente,

quase sempre impossvel. Embora possa

queimaduras Trical

36

page 38

ser necessrio para avaliar a grande hemorrgica

Rhage ou para gerir risco de vida ou
leses abertas, ele certamente no aceitvel
capaz de causar hipotermia e piorar a
coagulopatia.

O exame de fato completo e

bem documentado.
Adotando uma abordagem exame adiado
aceitvel, no entanto ter em mente que
um especialista em cuidados intensivos podem no necesriamente ser o especialista em direito de examinar para

 Um paciente inconsciente notoriamente

desafiador para examinar adequadamente. Um cheio
exame pode ter que ser adiada at
eles esto alerta e orientado.

e gerenciar ferimentos leves. Embora este

pode no parecer importante, enquanto um paciente
intubado e ventilado por sua trauleso cerebral matic, no pegar um em
algo simples cedo, pode levar a per-

completa "Pan Scan" CTs so muito raramente look-

nente incapacidade para baixo da linha.

ing em todas as extremidades. eles certamente

no so totalmente diagnstico, desaparecidos na espe-

Em alguns centros, a responsabilidade para o pleno

Lar dos tendes e nervos leses. eles fre-

exames cabea-de-toe permanece com

quentemente transmitir uma falsa sensao de segurana,

Medicina de Emergncia, mesmo se o paciente

que no existem outras leses significativas.

j foi atravs do teatro e

agora em um ambiente ala.

Atrasar a exposio completa e ex secundrio

aminao para a vida definitiva ameaando
tratamento faz sentido. No entanto proto
cols precisam estar no local para garantir:

Todas as roupas so removidas o mais rapidamente opopor-, de preferncia no hospital, a minimise o perigo de leso ao paciente e
equipe de itens escondido dentro panoing.
Entregue da responsabilidade de efectuar
este cabea-de-toe avaliao faz parte
de uma poltica ampla hospital.

37

page 39

Referncias
1. Kanakaris NK, Giannoudis PV. Trauma
redes: presente e futuro desasafios. Medicina BMC. BioMed Central Ltd; 2011 11 de novembro; 9 (1): 121.

2. Subcomisso da Col- Americana

lege da Comisso Surgeons em

Trauma: Trauma Desempenho Melhoria

Manual de Referncia mento. Chicago, IL,
EUA: American College of Surgeons;
2002.
3. http://www.rcseng.ac.uk/news/docs/FI
NAL% 20trauma% 20statement% 207%
20sept% 2007.pdf /

38

pgina 40

Abordagem da equipe

Introduo ao Mtodo da equipe

Esta citao no vem do trauma

mundo, mas Phil Jackson, um bas- Americana

Neste captulo, vamos considerar alguns dos

treinador ketball - no entanto, resume perfeitamente

os problemas que afetam o funcionamento do

-se muitas das mensagens-chave neste tulo

sua equipe de trauma, seja na estrada

ter. Todo mundo tem um papel a desempenhar na equipe

na ER, teatro ou UTI. H muitos

e deve estar plenamente consciente do seu papel e

citaes relativas ao trabalho em equipe, mas este

tambm poderes para entregar nesse papel.

bem resume os benefcios e a importncia da equipe e seus membros.

Como uma equipe, podemos conseguir incrvel

coisas, o que seria impossvel de trabalho

"A fora da equipe

sozinho.

cada membro individual. o

fora de cada membro est
O time'

39

page 41

BMW offshore de tri-casco do iate de corrida

navegao

Este o iate mais rpido do mundo, mas para chegar a essas velocidades forma fivel e segura exige
uma bem dirigida, equipe bem treinada trabalhando em harmonia total.

Mas estas embarcaes tambm so potencialmente muito perigoso, com a sua enorme rea de vela e
seu imenso poder, as coisas podem rapidamente tornar-se perigoso ou at mesmo fatal. Em tais
vida situao de risco uma boa equipe e liderana torna-se ainda mais importante.
Trauma a mesma coisa, como um sistema complexo que requer um lder qualificado, que pode direct e focar os membros da equipe, que cada um tem suas prprias habilidades individuais. Quando tudo
vem junto, mesmo nos casos mais difceis ser bem gerida e potencialmente salvaged, mas sem trabalho em equipe e orientao eficaz, mesmo uma equipe altamente qualificada gerir
envelhecemos o mais simples dos casos mal.
40

page 42

Frmula 1 as equipes Pit

Se considerarmos uma outra equipa de peritos que esto familiarizados com - um grupo de poo de frmula 1.
Houve inmeras comparaes com anestesia, cuidados intensivos e as equipes de trauma
e as lies que podem ser aprendidas a partir desta preciso, a indstria de alta performance.

Uma das melhores tais equipes a equipe McLaren. Em uma poca recente, durante uma corrida real
eles quebraram todos os recordes anteriores e completou um pit stop, incluindo 4 rodas mudaram e
reabastecimento em apenas 2,31 segundos. Tem que ser visto para ser acreditado, mas o que voc vai observar
uma equipe altamente treinada, que todos sabem exatamente o que eles tm de fazer sob a direo de
um lder de equipe boa.

Claramente, eles tm praticado sem parar para alcanar este padro e esse treinamento e desenmento de "memria muscular" que, sem dvida, ter um efeito significativo, mas sem a

lder ou a outros membros da equipe nada disso teria importncia. Em termos simples, as rodas

McLaren recordes da Frmula 1 grupo de poo

41

page 43

no pode ser alterada se o jack no levantar o

vestindo as cromo) e tambm tem com-

carro, ou o homem lollipop deixa conduzir fora tambm

nicaes com todos os membros da equipe. No

Logo etc. Notavelmente, mesmo neste momento tem

se deve falar a no ser essencial e todos

agora foi ultrapassado pela equipe Red Bull

mensagens devem passar pelo lder.

em 1.923 segundos no 2013 GP dos Estados Unidos.

Lderes de torcida
Olhando para o pit-stop em um ligeiramente diferente

Considerando-se o lder da equipe um pouco mais,

caminho ent, poderamos argumentar que cada equipe

o papel exige algum com as habilidades

membro tem apenas um trabalho simples para se concentrar

e capacidade para reunir todas as informaes antes

e em este papel inteiramente previsveis. Mas,

fore-los, incluindo informaes visuais, encontrar-

se considerarmos a equipe de trauma, ento ns

Seres de membros da equipe e outros feedback

Tambm possvel identificar que dentro de cada indiv-

costas. Em seguida, devem assimilar e sos

papel als h apenas um nmero limitado de

ess a informao e peneirar o de- chave

habilidades especficas necessrias para cada pessoa.

caudas. A partir dessas decises importantes so

O anestesista pode se concentrar em secur-

em seguida, fez e alimentado de volta equipe.

o das vias areas, o cirurgio ortopdico

pode se concentrar em fraturas e o sur-

Isto est resumido no diagrama de sobre-

Geon no abdmen.

folha, o que demonstra vrios outros imfatores portantes. O lder, no tem

Alm disso, desde o advento da SAVT ns

ter todas as respostas e no tem

gerenciar trauma de uma forma clara e sistemtica

para ser um 'expert' em tudo. Alm disso ad-

forma todas as vezes, no importa o que o

vice-e orientao podem ser obtidos a partir de

caso isto CAcBC ou maro. Como tal,

os membros da equipe de apoio deciso

pode treinar a equipe de uma forma semelhante ao

tomada (nos dois sentidos setas no campo superior).

otimizar seus papis e penho individuais

ance. Este claramente um papel fundamental e objectividade
tiva para a simulao clnica.

Outra parte fundamental do pit-crew o

lder da equipe, ele ou ela fica para trs e
tem uma viso geral da equipe e do
processo. O lder claramente identificvel
(Capacete vermelho, enquanto os outros so todos

42

page 44

Assimilao de tomada de informao e de deciso na equipe de trauma

informaes insignificantes deve filtrados e ignorado e isto pode ser difcil, particularDo mesmo se um membro da equipe acredita que a sua emisso de vital importncia e uma prioridade. Eles
deve ser capaz de expressar essa importncia claramente o lder da equipe, mas pode muito bem no
ser tal prioridade no "quadro mais amplo" e o lder da equipe deve filtrar e classificar a informao recolhidas. A partir desta informao somadas e filtradas uma deciso deve ser
feito.

43

page 45

Esta deciso ir ditar o subsequente

decises cionado, que podem ser escalados

aes, que so alimentados de volta como instrues

em vrias formas pr-determinadas, tais como a

para os membros da equipe. Como essas aes so

tornando-se mais formal em termos de nomes,

realizada, os efeitos so monitorados e

alterar o tom de sua voz ou fazer

o processo continua.

declaraes claras.

Embora ns tm sugerido que o

Em operaes de rotina, s vezes quando a tecla de-

lder da equipe est melhor colocado, ficou para trs no

cises esto sendo feitas, como um pre-vo

uma posio de superviso, eles ainda so parte de

controlos, deve haver pouca ou nenhuma dis-

o 'time' e deve permanecer acessvel

trao ( 'cabine estril') e uso de desa-

e envolvido com o processo. Isto pode ser

checklists Lenge.

um desafio e habilidades de liderana adequados

so essenciais, estabelecer um equilbrio entre
ouvir, assertividade, agresso, calma
e inmeras outras caractersticas.

Os processos e sistemas de evitar erros,

detalhes esquecido, distraes e tambm provide uma abordagem sistemtica que pode ser
adotada quando as coisas comeam a dar errado ou

Sem uma boa liderana e de equipe habilidades

o estresse da situao muito ele-

sua equipe de Trauma ir operar a uma inferiormente

vado. Comunicao otimizado para

rior padro e no pior dos casos vai re-

evitar o desperdcio de tempo, mantendo todos es-

resultar em m gesto, deteriorao paciente

os membros da equipe sencial totalmente informado. Ns vamos

o e, potencialmente, at mesmo a morte.

olhar para este na seo abaixo.

A indstria da aviao

Se considerarmos um dos mais famosos re-

Antera rea comumente citado quando con-

incidentes adversos cento para aviao, ou da

derando equipes a indstria da aviao.

Linhas Areas americanas, vo 1549 , Um grande pas-

Tripulao Gesto de Recursos ou CRM

avio Senger, que abandonou no Hudson

o sistema adotado pelos pilotos e suas

rio aps uma coliso com aves paralisadas as aeronaves

tripulaes para interagir com eficcia e segurana du-

motores, a poucos minutos da decolagem.

ing operaes de voo. A partir do minuto em que o

equipe se preparar para o vo do com- processo
mences e, enquanto uma classificao clara e liderana
estrutura do navio existe, existe tambm uma deprocesso multada por levantar preocupaes ou questo

Se ouvirmos a bordo do voo 'caixa preta'

gravador podemos ouvir como Capt 'Sully' Sullenberger conseguiu salvar todas as 155 pessoas
a bordo de seu avio, evitar uma grande cidade com

44

page 46

Vo 1549 abandonou no rio Hudson, EUA

um avio cheio de combustvel e pousar com segurana em um lugar extremamente desafiador.

No h dvida de que o que ele conseguiu foi milagrosa aos olhos da maioria das pessoas, contudo
ever 'Sully' continua a ser muito modesta e afirma que ele apenas seguiu os procedimentos e usados
habilidades desenvolvidas no simulador de voo durante a sua formao.

Ento ele era um um em um piloto milhes ou ele apenas "seguir o procedimento '. Bem, vamos considerar alguns
das questes neste incidente.

O 'Team' includos o piloto (Team Leader), co-piloto, a tripulao de cabina e controle equipe torre
a partir de 3 aeroportos diferentes. Como voc pode ver, os ltimos membros da equipe so susceptveis de ser pessoas que Sully nunca tinha encontrado, o que pode ser considerado incomum para uma equipe at que con-

45

page 47

sider muitas outras equipes que vm to-

um retorno ao aeroporto de partida, desviar para

gether em face de uma situao de emergncia

aeroportos alternativos, que fazem resumo da tripulao de cabina

o, incluindo equipes de trauma. Muitas vezes, estes

e, finalmente, a seleo o lugar mais seguro para

pessoas vo nunca conheci ou trabalharam

terra.

juntos antes, mas com boa qualidade Standards

formao malizado e habilidades de comunicao
em seguida, esta no tem de ser um dos principais obstacle para o trabalho em equipe eficaz.

Curiosamente, enquanto que este foi um verdadeiramente notvel

desempenho capaz de todos os envolvidos, a
alguns erros potencialmente graves foram ainda
feitas, tais como o ar completamente errado

Se ouvir as mensagens de rdio, ou ler

nmero de embarcaes sendo usado por um controlador.

as declaraes da tripulao de cabina, que

pode ver que, apesar dos curtos prazos
envolvidos e o medo provvel e stress de
a situao, que todas as comunicaes eram
clara, calma e concisa seguinte de- rpida
tomada de deciso num prazo pela tripulao de voo.

Dito isto, havia muito pouco desnecessria

ou atraso de comunicao excessiva. de fato
o controlador de La Guardia comea a
interrogar o piloto sobre a qual motor tem
falhou e, em seguida, de repente pra de si mesmo, sua
treinando chutes e ele percebe que tais

Abaixo est uma pequena seleco destas sagem

informao irrelevante para ele e ele im-

sbios do piloto para o trfego areo Con-

mediatamente confirma que ele tem o suficiente

Controle e como voc pode ver que eles so to curto

informaes e detalhes com o simples

e conciso possvel, dando a abso-

frase 'Entendi'

informao somente e nada de essencial lute

mais ou menos:

Finalmente, a opo para desviar e as opes

para aeroportos alternativos foram oferecidos e se-

'No nos possvel, pode acabar no Hudson "

cionado a uma velocidade incrvel. Na verdade a final

'Incapaz'

comentar do chefe controlador na Teter-

'Sim'

boro, quando disse que ele quer de emergncia

"Ns no podemos faz-lo"

desviar para o aeroporto, era simplesmente "Verificar".

"Ns vamos estar no Hudson"

Uma nica palavra que confirma claramente que a

mensagem foi, recebeu, entendida
e concordou. Esta resposta uma parte fundamental do

O que ainda mais notvel que

enquanto pilotando o avio, avaliando a situao

RSI e outros check desafio-resposta

listas.

o e todas as opes possveis, o piloto tambm

conseguiu tentar um completo mecanismo de re-start,
46

page 48

Portanto, enquanto Sully e sua equipe realizaram em

Outra parte crucial da simulao baseada

uma forma verdadeiramente louvvel, ele foi in-

treinamento gesto de incidentes crticos. em

ao correta quando ele modestamente sugere

NASA os astronautas em gastos de treinamento

que os procedimentos que ele seguiu tinha

horas e horas no simulador para

sido praticada e enraizada na simulao

meses, sendo testado e desafiado para

tor durante o treinamento, apoiado por sua emer-

absolutamente qualquer eventualidade ou falha que

checklists gncia cockpit.

pode ocorrer. Ao fazer isso, eles pretendem reduce riscos, tanto quanto possvel e

O Papel do Simulation

tambm incutir na equipe a AP- sistemtica

Essa simulao tem sido um obrigatria

proach para gerir problemas sem

parte do treinamento de aviao h dcadas e que

pnico ou deciso irracional.

usado para estabelecer eficaz da tripulao interao

o. Este foi denominado grupo de Recursos

Astronautas e os pilotos tm um termo chamado

Gesto ou CRM e este agora reproduo

'Negrito' que usado para procedimentos

ing uma parte crescente na formao mdica

que so absolutamente essencial no caso de

e melhora clnica.

vrios grandes desventuras. Para estes,

que seria de esperar nenhum pensamento ou necessidade de

bem conhecido que os seres humanos fazem mis-

ler um check-list, mas simplesmente um mero reflexo

leva em vrias circunstncias -

resposta no menor tempo possvel.

humano errar! Esses erros podem ocorrer un-

Uma vez completado o resto da emergncia

der estresse severo ou, inversamente, mesmo quando

lista de verificao e outras aes podem ser conti-

executar tarefas de rotina estimulante da ONU,

UED.
onde a concentrao pode vagar.
Em atendimento ao trauma, tambm podemos adotar cheque
Em um simulador da tripulao trabalhar atravs

listas e CRM para preparar o equipamento

dia simples e mundano para as tarefas do dia,

e da equipe para operao segura e eficaz

aprender a evitar erros quando concentrao

es. Alm disso, quando mais desafiadora

o pode ser facilmente perdida. Eles tambm aprendem a

e incidentes complexos ocorrer ento o

identificar etapas crticas em suas operaes

equipe pode utilizar listas de verificao de desafio e

quando todos os isolados devem ser removidos.

mesmo negrito (por exemplo, para uma parada cardaca) para

Eles chamam a isto uma "cabine estril" e se algum

otimizar sua resposta e minimizar

interrupo ocorre, em seguida, a lista de verificao

riscos.

ou broca re-iniciado.

47

page 49

Simulao desempenha um papel cada vez maior na

tais como a formao e a qualidade da simulamento torna-se cada vez mais 'imerso'
em seguida, os benefcios potenciais pode aumentar.
No entanto, a evidncia para apoiar a beacessos de simulao permanece um tanto limiITED, embora a maioria concorda que tanto
as experincias da indstria da aviao
e um grau de bom senso sugerem
que deve melhorar o desempenho, especialmente em situaes adversas. O que est claro
que o simples aumento da complexidade de
o "simulador" ou manequim no

Sim-homem em um laboratrio de habilidades clnicas pode perder a

potencial de simulao

suficiente, o cenrio, o ambiente e

Simulao mdica
a equipe organizadora deve desempenham um papel importante na
Temos todo o treinamento experientes visto com
a criao de uma simulao de alta qualidade, que a vontade
manequins de reanimao e eles UN
alcanar os objectivos necessrios.
doubtedly tm um papel a desempenhar. Eles tm
Isso se reflete no trauma pr-hospitalar treinamento
ing, onde o ambiente e uma ac- ao vivo
tor, com boas cas-SIM / feridas, pode realaliado ser uma ferramenta educacional mais poderosa
do que um extremamente caro oi-fidelidade simulao

agora atingiu nveis extraordinrios de sofisticao

cao, mas se simplesmente colocado em um treinamento
quarto, com alguns pedaos de equipamento mdico
mento, em seguida, eles perdem muito do verdadeiro potencial de simulao.

tor ou SIM-center
Este tipo de ambiente bsico aceitvel
capaz de competncias bsicas de ensino e pro- bsica
procedimentos, mas para treinamento da equipe completa e comgerenciamento de incidentes complexo, precisamos de uma medida
melhor localizao e cenrio, porque se
no se sente 'real' para os candidatos, em seguida,
grande parte do benefcio e verdadeiro efeito ser
perdido.

48

pgina 50

Da mesma forma, enquanto vrios milhes dedicado

No entanto, as presses clnicos muitas vezes fazem

centros de simulao libra so muito teis

esta difcil organizar dentro de trabalho

ferramentas de treinamento, eles perdem algo como eles

horas, por isso estamos agora a olhar para novas tecnolo-

no so os ambientes reais em que o

gias para as respostas. Como grande Support-

trabalho do pessoal. Eles so muitas vezes rarefeito ambiente

ers de ATACC simulao esto constantemente tentar-

mentos, remotos a partir do resto do hospital

ing para aumentar e melhorar a envolvente

reas clnicas e sem o mesmo apoio

qualidade da nossa formao. Temos no s

servios porturios e, como tal, eles simplesmente no fazer

olhou para o mundo da medicina e da aviao

sinto totalmente 'real' suficiente, s vezes por exem-

mas tambm para o militar, martimo e de outros

equipes mentado.

indstrias e o mundo dos esportes para otimizar

o que ns entregamos. Como tal temos aprendido

Podemos criar rplicas exatas do ar- clnica

eas tais como salas de emergncia ou teatros,
mas eles s se sentem real para os funcionrios do
essas reas e tornar-se mais contensas. O que ATACC preferncia 'Applied
simulao 'entregue no biente clnico reais
am-, com o equipamento real e
funcionrios, em seus locais normais. Nesse caminho,
ns no apenas desafiar as habilidades clnicas e de
equipe de CRM, mas tambm construir na integrao
o no ambiente de trabalho normal,
com o pessoal regular nessas reas. Ns
tambm construir em um grau de "memria" na

que todos os tipos de simulador tem um valor, mas

que necessitam de ser cuidadosamente seleccionados para
a situao ou treinamento envolvido. nossa mais recente
projetos incluem cubos de projeo para criar
uma variada gama de totalmente imersiva e interambientes ativos no clique de mouse.
Esta pode ser a mais prtica, efi- custo
tiva prximo passo na simulao clnica e educao
cao.

termos de onde kit e kit de emergncia locados. Problemas e questes logsticas so

e solues ou procedimentos podem ser identificados
ser testado. Cenrios pode abraar no s
cenrios clnicos, mas outras brocas e do sistema de
TEM teste tal como a evacuao de incndio,
falhas de energia, inundaes etc.

49

page 51

Comunicao

Em termos gerais simples referem-se ao

Quando investigamos qualquer crtica ou unto-

Segue:

incidente ala, como ns ainda vimos com o Flight

1549, no h praticamente sempre algum grau
de falha de comunicao e como identificado
tal, este deve desempenhar e papel essencial na
qualquer formao que proporcionamos. O time

Introduo: Quem exatamente todos e

papis l

Situao: uma declarao sucinta sobre a

situao ou problema

deve retransmitir mensagens para todos os que precisam desse

informao e este processo tem de ser bidimensionais

Fundo: uma histria curta do que

forma, com entradas e sadas, todos dirigidos

vem acontecendo no pr-cedente

atravs do lder da equipe.

tempo, isso pode incluir detalhes de medicao passado

histria CAL ou apenas o desenvolvimento do

O lder da equipe rene as informaes

novo problema e como ele se desenvolveu
e em seguida, processa-lo com um simples peneira '
e classificar 'para o que importa eo que

Avaliao: a sua avaliao actual da

no como vimos anteriormente no captulo.

a situao, incluindo suas descobertas, observaes e as principais prioridades ou preocupaes

Nesta seco iremos descrever vrias

mtodos que foram estabelecidos para improvar a comunicao na sade
e ambientes industriais.

handovers ISBAR
auxiliares de comunicao pode ser uma grande ajuda
e uma chave frequentemente utilizado em cuidados de sade
a Handover 'ISBAR' com base no acompanhamento

Recomendaes: um resumo do
conselho dado a gerir a situao.

ing termos:

Introduo
Situao
Background
Avaliao
Recomendaes

50

page 52

51

page 53

ATMIST

mos que fazem a cirurgia todos os dias, srio e

Outros exemplos incluem a manu- 'ATMIST'

potencialmente mudana de vida ou risco de vida

dvar para os prestadores pr-hospitalar:

erros podem ser feitas pelas razes alpronto discutido neste captulo.

A = idade do paciente
T = tempo de leso

A lista de verificao comea com um "Time out"

H = Mecanismo da leso

que o equivalente ao cock- estril

I = leses identificadas ou suspeita

abordagem pit dos pilotos. Isto deve Cen-

S = sintomas, sinais e clnica

cus os funcionrios e suspender todas as outras atividades.

observaes
T = Tratamento fornecida

Todos os funcionrios devem apresentar-se na

incio da lista. Em termos de trauma, este
tipicamente na chegada no ED ou teatro. UMA

Todos eles estabelecer uma abordagem sistemtica,

srie de perguntas, que exigem uma re-

para auxiliar o indivduo em foco e ou-

respos- de indivduos-chave, em seguida, segue.

ganising as informaes da chave, mesmo em muito

A lista de verificao pode ser modificada para re locais

situaes complexas, enquanto tambm fornecendo

requisitos, mas o princpio eo mtodo

um Aide Memoire para evitar de- importante

deve ser o mesmo.

caudas sendo esquecido. Alm disso, estes sistems manter a comunicao curta e breve,
evitando prolixo, explicao desconexa
es, que simplesmente perder um tempo precioso.

Para muitos, que trabalham nos cinemas, o cirurgicamente

cal lista de verificao considerado uma espcie de
atraso e um incmodo, mas estes indivduos
foram totalmente incapazes de perceber que
Entrada listas esto desempenhando um crescente

tal complacncia por que ocorrem incidentes

parte em nossas vidas dirias e cuidados de sade

nas listas de rotina. Alm disso, quando emergen-

eles no so apenas cerca de entregar infor-

cies ocorrer, ele garante que a equipe est em

mao, mas so cerca de segurana e assegurando

menos de alguma forma preparados para gerir

que todos os sistemas esto no lugar e preparado.

essa situao. Toda a equipe vai saber

Considere o check-list cirrgico seguro OMS.

algo sobre o paciente, a natureza de

o procedimento e se o que eles posterior-

A lista de controlo Cirrgica da OMS Seguro

quentemente v um evento inesperado.

A lista de controlo OMS foi introduzida

Listas e listas de verificao desafio para

melhorar a segurana no ambiente cirrgico

trauma tomar este elemento e processo de um

onde, mesmo no mais experientes

passo a frente.

52

page 54

Exemplo da Lista de verificao Cirrgica da OMS

checklists de aviao
Ao voar um avio do check-list pode ser mantido o mesmo cada vez para cada tipo de ar
ofcio. Alm disso, eles so um projetado para uma srie de instrues muito especficas, que simplesmente
exigem uma resposta de confirmao - "Verificar". Como vimos anteriormente com o vo 1549, este provides uma mensagem clara de que a informao foi recebida, entendido e acordado.
Este processo tambm oferece um nvel ainda maior de certeza e confiana como compared para a lista de verificao cirrgica da OMS, onde algumas das perguntas so 'open' e pode reresultar em bastante extensas respostas a perguntas como "Voc tem alguma dvida?".

Esta a diferena nas listas de verificao 'Desafio -response'. Uma clara pr-determinada questo

o exige uma resposta clara e predeterminada, que raramente mais do que um ou dois
palavras.

53

pgina 55

Voar desempenha uma parte importante em alguns aspectos

mais situao gesto das vias areas alto risco

de cuidados mdicos de emergncia como a Air am-

es ocorrem pr-hospitalar ou na resus

trabalho bulance e as pessoas envolvidas sero

quarto, o NAP4 estudo demonstrou que

bem ciente de que, mesmo para uma emergncia

a rea de maior risco foi realmente a inteno

decolagem o piloto ir completar um pre-vo

unidade de terapia, mas muito poucos no cur- Reino Unido

check list. O que isto demonstra que

atualmente usar um check-list desafio e boa

estas listas so consideradas de im- absoluta

CRM como parte de sua abordagem padro para

portncia, mas, se necessrio, eles podem ser

manejo das vias areas emergncia.

feito muito rapidamente, sem demora injustificada

e sem compromisso, se parte de um bem
estabelecida e rotina ensaiado.

A lista de verificao desafio ATACC RSI tem

foi baseado em um nmero de outro semelhante
das concluses de equipas especializadas de

Se considerarmos ar trabalho ambulncia com pouco

em todo o mundo, mas todos eles so muito seme-

Alm disso, tambm um espao confinado ambiente

lar. Os cheques demorar cerca de trs

mento, com recursos limitados, o que pode

minutos, que tambm fornece tempo para o bem

tambm se mover em todos os trs planos dimensionais,

simultnea de pr-oxigenao. cada desa-

repente e a alta velocidade. Este realmente um

safio ou pergunta exige uma re- clara

ambiente desafiador para gerir mesmo

respos- ou "Verificar".

a mais simples das vtimas. Como tal, o

equipe de CRM precisa ser to bom quanto posble, comunicao clara e liderana
so essenciais e to importante, se no
mais importante como boas habilidades clnicas.

As cinzas reas sombreadas so para uso na

raras ocasies em que o paciente no est
respirar adequadamente ou est se deteriorando
exigindo rapidamente intubao imediata.
Isto , obviamente, um grau de compromisso

Listas de anestsicos

mas constitui o pr-mnimo absoluto

Assim como o piloto desafio pr-vo

cheques anestsico para fora do RSI teatro.

check list tambm temos um um anestsico

para pr-hospitalar ou anestesia de emergncia.
H pouca desculpa para no seguir tal
abordagem e todos Trauma lder e prsistemas hospitalares de todo o mundo esto
adopo de um tal sistema. Curiosamente,

Como sugerimos anteriormente para ns estabelecermos

todos esses princpios de trabalho em equipa,
liderana, CRM, listas de verificao etc precisamos
para reunir toda a equipa regularmente e obter
-los a treinar juntos, ns no podemos esperar uma

enquanto a maioria das pessoas consideram que o

grupo de estranhos a se unirem em uma

54

pgina 56

base freqente e de repente executar como

mnimo, voc deve manter um registro de

uma equipe de F1. Precisamos, portanto, para identificar

suas prprias aes. Estar ciente de tudo.

os membros da equipe, incentiv-los a

adotar plenamente uma abordagem sistemtica para
atendimento ao trauma. Os membros da equipe, em seguida,
precisamos nos unir com todo o seu ncleo
habilidades, em uma base regular para a prtica, in- completa
grao como equipe e para garantir que todos
SOPs realmente funcionar.

Em uma equipe de trauma do hospital, todos sero

ocupado com seus papis designados ativos e
o lder da equipe, muitas vezes tem muito mais a
concentrar-se no, mas um escriba com base na
ombro do lder da equipe pode manter este
registro, com base em dados e informaes
Fed 'snippets' a eles pelo lder da equipe.

Idealmente, a equipe deve se reunir a cada dia ou

cada turno para uma introduo pessoal e um
de instruo especfica sobre o trabalho em frente e qualquer sues relativa ao kit, instalaes ou mem- equipa
bros. Isso normalmente chamado de 'Team
Breve'

O escriba no tem que ser um cli- snior

nician ou enfermeiro, mas eles precisam ter
alguma compreenso da linguagem utilizada
ea terminologia tcnica, ou eles vo
perca fatos e detalhes importantes, enquanto a gravao
informaes irrelevantes.

o Scribe
Finalmente, j mencionamos o importncia da boa comunicao, mas que
em grande parte, a que se refere a comunicao verbal,
mas h tambm precisa ser um registo escrito
de eventos. Enquanto a equipe de trauma so
de trabalho, essencial que uma robusta e confivel
registro capazes est sendo mantido de tudo achado chave
Ings, intervenes e observaes. almaneiras lembrar a posio jurdica que: se

Os registros do escrevente, fornecer a

Team Leader e outros membros da equipe
com um recorde de rolamento de todos os de- paciente
caudas da admisso, que pode ser contaram a qualquer momento para garantir que nada
foi perdida. Isto deve idealmente ser todos
registrado no Trauma via Paciente, que
acompanha o paciente e, finalmente, securado nas notas de caso.
no tenha sido escrito ou gravado, em seguida,
Fire & Rescue Team Approach
no aconteceu.

Pr-hospitalar e em uma equipe pequena, em seguida, algunsum ainda precisa manter um registro, mas ao

Ns j discutimos o papel do
lder da equipe, mas todos os membros da
equipe precisa saber o seu papel, porque
todos um elemento importante da
equipe. Os servios Fire and Rescue adoptar

55

page 57

uma abordagem de equipe para cada incidente e como

Considere um RTC ou trauma complexo inci-

tal, quando eles chegam, eles podem ime-

Dent, mesmo no hospital, um nmero grande

tamente comeou a trabalhar em sua tarefa particular,

dos indivduos vai chegar. Todo mundo quer

sob a superviso e orientao do

ajudar ou se envolver, mas o lder da equipe

lder da equipe ou Oficial Responsvel (OIC).

deve manter a equipe um passo para trs onde quer

sempre que possvel e decidir quem faz efectiva-

Por exemplo, a uma coliso de trfego rodovirio eles

adotar as seguintes funes:

aliado precisa envolvimento direto. Um mdico em

cena pode precisar para avaliar rapidamente um casualty e gerenciar uma probabilidade risco de vida

Diretor Responsvel -Team Lder

lem, ou ele ou ela j pode ter feito
Tcnico - Estabilidade, gesto de vidro
e operadores de ferramentas extrication

isso e agora simplesmente no caminho!

mdicas - Casualty Cuidadores

Se ela no essencial para ser imediatamente
Os papis so ditadas e compartilhada para signigrau de escala pelo nmero de equipe de membros disponveis. Outros papis tambm ser recessrio, como responsvel pela segurana, comunicao
es, o apoio de comando e estes sero
identificado e estabelecido como o incidente
desenvolve e chega mais ajuda. Isto um
equipa dinmica, que pode adaptar-se e
alterar, sob a direo da equipe
lder, como requerido. Por exemplo, se eles arrive pela primeira vez em cena e encontrar quatro em estado grave
vtimas feridas. Nesta situao, cena
segurana, triagem e acidentes cuidados tornam-se
as maiores prioridades e antes de qualquer furassistncia terap chega, a maioria dos

as mos sobre a vtima, em seguida, dar um passo

para trs, mover o equipamento, se ele est causando
uma obstruo e deixar o pro- extrication
CEED. Se voc precisa ser activamente invidos, em seguida, fazer tudo o que puder para
manter o processo se movendo. Evite conconstante pra para executar medicao desnecessria
intervenes cal, dar os bombeiros
espao para operar suas ferramentas para libertar o
vtima e, idealmente, adotar um processo de
"Atividade contnua" com cuidado acidentes e
extrication trabalhando lado a lado simultnea
neamente. Esta uma habilidade que voc vai Hopetotalmente aprender e adotar durante o ATACC
extrication curso e treinamento de salvamento.

membros da tripulao vai ficar com uma vtima

importam papel. O oficial encarregado ainda tentar
e ficar para trs e manter uma viso geral.

Basicamente, sempre pergunte a si mesmo, essa mento

dure ou avaliao essencial ou voc
simplesmente ficando no caminho e atrasar a

56

page 58

desencarceramento e resgate. Trabalhar como parte do

considerar as MERT Militar (Mdico de Urgncia

equipe, no contra ela!

mentos especiais de Recuperao Teams) que trabalham no Afestan. Eles esto trabalhando em um confinado
espao, muitas vezes com pouca luz em uma fre- aeronaves

Militares Mert Teams

quentemente realizando manobras evasivas, para

No incio do captulo, considerado o

evitar o fogo vivo de entrada com alguns dos

trabalho de uma equipe de uma ambulncia area e

mais grandes traumas encontrados em qualquer lugar do

muitos mdicos ou equipes experientes menos

planeta. Apesar disso, sua equipe entregar um

e at mesmo transferir cursos de formao ser

nvel altamente avanado de trauma invasiva

ensinam que voc que voc no pode alcanar um

cuidados e executar habilidades das vias areas, de- peito

muito em termos de acidentes interveno

compresso, e outra toracostomias

es 'en route'. Eles sugerem que

habilidades com sucesso para salvar vidas. Eles podem

todas as aes e procedimentos de chave deve ser

fazer isso, porque eles se concentraram na

concluda antes da partida em um lugar de

tarefa na mo e, em seguida, treinados e simula

segurana. Contudo, embora isto , sem dvida

lada as realidades do desafio que

verdade para as transferncias de cuidados intensivos, trans- trauma

face a preparar melhor suas equipes.

fers so diferentes, especialmente a partir da

cena, onde no existe um verdadeiro grau de ur-

Como um prestador de cuidados de trauma, se voc estiver in-

gncia e no temos o luxo de um

volvidos no pr-hospitalar ou transferncia destes

seguro, acolhedor, ambiente hospitalar bem iluminadas para

pacientes, considere o nvel de cuidados que

ficar e se preparar melhor nosso paciente para o

voc pode realmente executar 'em movimento'.

transferir. Como tal, essas transferncias, mesmo

Voc no quer comprometer paciente

a partir de uma Unidade de Trauma para um grande trauma Cen-

segurana e alguns procedimentos, tais como RSI

tre, pode ser muito mais ativo e envolvido,

e intubao normalmente exigem uma esttica

com reanimao em curso e cuidado na transcrio

ambiente estvel, mas que se voc trabalhar

sentar. Algumas coisas devem ser feitas antes de voc

em navios? Em seguida, voc precisa considerar o que

sair, mas muitos outros pode ser feito durante

desafios que enfrentam e simulam e

a transferncia para economizar tempo.

treinar com voc equipe.

Mas o que pode ser conseguido em realista transcrio

Da mesma forma, pode haver problemas de segurana para

sentar? Bem com uma formao adequada, e

Considere, por exemplo, um paciente combativa

equipa equipado notvel que nveis

precisar resolvida antes trans- helicptero

de atendimento ao trauma que pode ser entregue. con-

fer ou um ba pode precisar de ser decomposio

57

pgina 59

pressionado antes de uma transferncia de alta altitude.

trabalho, avaliao de desempenho e na maioria das

Considere a natureza do seu trabalho, planejar

toda a comunicao. CRM um especial- toda

em frente e estar preparado.

campo ist em si e durante a ATACC

claro que vamos constantemente destacar CRM -

A abordagem de equipe - Resumo

tes, apresent-lo a alguns dos elemento chave

trabalho em equipe e CRM so assuntos enormes

mentos e demonstrar como voc e sua

e estendem-se muito para alm deste captulo, mas ns

equipe pode ser melhorado em qualquer ambiente

tem cansado para realar o nmero da chave

ment voc trabalha.

questes e vrias maneiras em que eles podem

ser endereado.

Qualquer equipe, mas especialmente uma equipe de trauma

precisa de uma boa liderana. A equipe deve estar
adequado e claramente identificados para outros
membros e eles devem se unir,
no apenas para casos de trauma reais, mas tambm para
trem e simular incidentes ao vivo tanto
que possvel.

Ao trabalhar com outras agncias e

equipes, devemos considerar a importncia
do seu papel e interagir com eles de acordo
vez mais, sem desnecessariamente inibindo-os
na sua tarefa. Um bom exemplo a interao
o entre mdico e Fire & Rescue
funcionrios incidentes de cuidados, onde mdicos
no deve interromper o desencarceramento, a menos
absolutamente essencial ou impossvel sem
os bombeiros parar.

Finalmente, a chave para um bom funcionamento equipa

bom, gesto dos recursos,
que abrange tudo o que precede e
tambm muitas outras questes relacionadas com a equipa

58

pgina 60

9. RSI lista de verificao desafio -

Referncias

http://nswhems.files.wordpress.com/2

1. http://www.infiniti-redbullracing.com/ar

011/09 / rsimanual2-0final.pdf

TIGO / SEBS-grandes e oito estados

10. Exrcito JR Med Corps. 2010 Dec; 156 (4

2. Formao de aviao Global - CRM para aviao

Suppl 1): 365-9. Simulao, fac- humana

claro o

tores e anestesia defesa. Mercer

SJ, Whittle C, Siggers B, Frazer RS.

3. National Transportation Safety Board:

Acidente Relatrio- US Airways, vo
1549, NTSB / AAR-10/03 - Maio 2010

4. Para humano errar" - Alexander Pope

5. www.Laerdal.com - Simulao Humana

6. Velji, K; Baker GR, Fancott C et al.

(2008). "Eficcia de um Adaptado
Ferramenta de Comunicao SBAR para uma tarem
bilitation Setting ". Healthcare

quartil

terly (Longwoods) 11 (Spec.): 72-79.

PMID 18382165.

7. MIST handover - ATMIST modificao

o
http://www.swast.nhs.uk/Downloads/
Clnica% 20Guidelines% 20SWAT% 20s
taff / CG05_ATMIST_Patient_Pre-Alert.p
df

8. OMS - safe lista de verificao cirrgica

http://www.who.int/patientsafety/safes
urgery / ss_checklist / en / index.html

59

pgina 61

atendimento pr-hospitalar

"Os acidentes de carro geralmente resultam

de uma pessoa estar em muito
grande pressa e a no outra
estar com pressa em tudo "
- Vikrant Parsai

pgina 62

o especializados

Tradicionalmente, o 'Adiante Aid chamada "era um

Se uma equipe do hospital havia sido solicitado pelo

experincia assustadora para muitos mdicos e

o servio de ambulncia, em seguida, o incidente

equipe de enfermagem. Depois de receber uma chamada urgente

era susceptvel de ser srio - envolvendo aprisionamento

at o departamento de emergncia, a

ment, extrication prolongada ou observncia

equipe montado s pressas de mdicos hospitalares

leses cados. Voc de repente se encontrar

e enfermeiros foi dada uma quantidade varivel de

-se trabalhando em um ambiente desconhecido

mal ajustados de alta visibilidade / vesturio de proteco

mento, muitas vezes com equipamentos de sub-ptima,

ing e da ajuda para a frente mdica /

mal concebidos para o trabalho fora do hospital,

equipamento de anestesia, antes de ser trans-

ao lado de um grupo de emer- altamente treinados

portado para o local de um acidente a alta

pessoal de servio de emer-, que claramente sabem

acelerar em uma ambulncia de emergncia.

o seu papel, e estvamos esperando o hospital

equipe para gerenciar problemas mdicos alm

61

pgina 63

o seu nvel de habilidade. Isto inevitavelmente conduzido a uma

gama de Fatores Humanos e equipe ReProblemas de gesto de origem, frequentemente

em detrimento do doente.

Esta abordagem casual, felizmente, BEvindo uma coisa do passado. Pr-hospitalar

Medicina de Emergncia (PHEM) agora um reconhecido sub-especialidade no Reino Unido
dom. Um programa de formao formalizado e executado por
um Conselho Intercollegiate de Capacitao em Prhospitalar Medicina de Emergncia, englobar
passa o conhecimento subjacente, logia
habilidades tcnica e no tcnica (comportamental)
as habilidades necessrias para fornecer segurana pr-hospitalar
cuidados crticos e transferncia segura.

O papel da emergncia pr-hospitalar

Medicine Practitioner exclusivamente desafiador
ing. O ritmo da tomada de deciso, o
ameaas representadas em cenas de incidentes, o relavamente sem suporte e isolado de trabalho
condies, os desafios ambientais,
as limitaes de recursos e a mistura caso
todos fazem deste um com- atividade muito diferente
pared de Medicina de Emergncia hospitalar em
ea prtica de anestesia.

62

pgina 64

Mecanismo de leso

Cinemtica o estudo de como a matria

Fsica

move e interage em colises, seja

O primeiro passo entender como o

esta uma pessoa em um carro, uma pessoa contra um

foras so geradas e dissipada no colli-

cho ou os contedos torcicos marcantes da

ses, para fazer isso, precisamos entender

dentro da caixa torcica. Compreender o

vrios chave princi- fsica fundamental

foras geradas em colises e como

ples. O primeiro princpio preciso con-

rapidamente eles agem sobre vtimas envolvidas no

sider Newtons primeira lei do movimento que

um incidente nos permite compreender poten-

afirma que um objeto movendo-se a uma constante

mecanismos ciais de leso e tm um alto

velocidade (ou em repouso) continuar naquele ve-

ndice de suspeita para o potencial inju- oculto

locity menos que actuado por uma fora externa.

ries

Ainda mais a fora (F) necessria pro-

63

pgina 65

proporcional ao produto da massa (m)

o incidente avaliar a taxa que o

vezes a acelerao (a).

dinmica alterada seja por acelerao

ou desacelerao; Isso nos leva imF = ma

pulsar impulso teorema.

Considere um ocupante de uma viagem de carro no

AP
F=

60 mph, o carro atinge uma rvore proporcionando um

forar grande o suficiente para parar o carro, a perfilho no entanto, ainda est viajando em 60 mph
e requer uma fora para impedi-los (tipicamente
do cinto de segurana) e, finalmente, mesmo quando

AT
Um exemplo disto pode ser considerado pelos
pensando em duas situaes diferentes, em primeiro lugar
onde uma pessoa cai sobre um excedente de concreto
cara e por outro lado a mesma pessoa Land-

a pessoa est parado seus rgos internos

ing em um colcho macio. No primeiro exemplo

continuar a mover-se, dando origem a tosquia

a desacelerao muito rpida e, por conseguinte,

leses.

uma grande quantidade de fora gerado como a mudana de

A segunda considerao a quantidade de

impulso (AP) ocorre ao longo de um muito curto

energia liberada no momento do impacto.

tempo (AT). No segundo exemplo, a mat-

A energia cintica de um objecto em movimento pode

tress amortece a queda - em vigor desacelerao

ser encontrados a partir de:

a taxa qual o momento perdido. Como um

resultado, menos fora (F) aplicada ao Vic
KE = mv

(Onde KE = energia cintica, m = massa e

v = velocidade)

A partir desta expresso pode observar-se que

o aspecto mais importante da equao
a velocidade, dobrando a ns de velocidade
quadruple a energia cintica libertada - o
mensagem de segurana rodoviria "Speed Kills" um
vlida. No entanto, um objecto muito pesado
movendo-se lentamente (por exemplo, um petroleiro) tambm possui
uma enorme quantidade de energia. O final
coisa que precisamos considerar ao avaliar

tim.

zonas airbags e de deformao do veculo so uma

tentar estender o impacto e mudana
tempo de impulso reduzindo assim a fora
gerado em um objeto. pr cinto de segurana
tensores puxe apertado contra o corpo para
certificar-se de que o corpo imediatamente re
tensas e no acelerar para a frente
e, em seguida, parar de repente. Cintos de segurana esto agora
mesmo construdo com rasgar sees para
estender o comprimento, enquanto desacelerando e
Por conseguinte, a prolongar o perodo de tempo para
parar o corpo.

64

pgina 66

Uma consequncia interessante destas

Car / ciclo / motocicleta contra Stationery

inovaes de segurana que um carro mais novo vai

Objeto (por exemplo, rvore):

olhar mais danificado na sequncia de um impacto

quando em comparao com um som estruturalmente
um mais velho, a diferena mais importante que

Cabea de impacto frontal

impacto lateral

se que o mais recente carro ampliou a impacto tempo de desacelerao e absorvido uma grande quantidade

Seguindo qualquer das colises acima, o

da energia (ver imagem no incio do sec

o).

A estrada do trfego Colises

Usando os princpios da cinemtica que agora
tm uma compreenso da in- foras

veculo pode vir descansar na seguinte

orientaes:

Em suas rodas *
No seu lado
Em seu telhado

volvidos em colises e podemos relacionar este

aos padres de leso que vemos, ou suspeito.
Acidentes em estradas envolvendo veculos
ser amplamente cair na seguinte categorizao
Ries;

Carro contra:

* Lembre-se do fato de que um carro est em sua

O rodas no significa que no tem tambm
rolou. Pense Cinemtica!

O incidente mais comum envolver uma fronTal impacto para um carro sobre todas as quatro rodas, com
um nico ocupante. Isto permite-nos con-

pedestre

sider e focar nosso treinamento.

ciclista
Motociclista
Outros utentes da estrada (por exemplo, cavalo e cavaleiro)

Pedestre
Durante um impacto com um peo, a veculo normalmente vai sofrer danos mnimos
mas o pedestre (que tem pouco efeito sobre

Carro contra o carro ou outro veculo grande (Casu-

a velocidade do veculo) sofre de uma

alty Entrapment):

grande transferncia de impulso com enorme

acelerao de zero prximo. Esta fora pode

Cabea de impacto frontal

impacto lateral (T-Bone)

obviamente, causar trauma enorme para qualquer inestruturas ternas.

impacto traseiro

65

pgina 67

A sequncia de eventos importante para UN

gia bater uma bola de golfe com um ferro contra

preender como o pedestre atravessa

um clube de madeira. O ferro (neste caso, um Pa-

(geralmente) 3 colises separadas:

dard carro de tamanho) fica sob a bola e elevates-lo. Da mesma forma, um pedes- frontal

O impacto inicial com o veculo, por exemplo

pra-choques dianteiro causando trauma de membro inferior
(Em um adulto)
impacto secundrio como eles atacam a bonlquida do veculo causando cabea, pescoo

Trian impacto resultar na laminagem a vtima

atravs da capota e a cobertura do carro. Dentro
Contraste Se uma bola de golfe atingido com uma madeira, um
maior quantidade de energia transmitida e
a trajetria da bola mais plana. No

e ferimentos no peito
trauma tercirio causada quando concontacte o cho resultando em cabea, coluna vertebral
e leses abdominais

caso de uma vtima de pedestres, isto equivale a

um maior impulso para a frente e diferente
padro de leso. Da mesma maneira que um
adulto no vai rolar sobre o telhado de um semiCamio Articulado, se eles so atingidos por um, um

Resumo da leso pedonal tpica

criana pequena que atingida por um carro de tamanho normal

tambm ser jogado para a frente em vez de
Patterns:
rolado sobre o cap / telhado. A energia
leses completa para os rins, fgado e bao
transferncia (e, portanto, danos) maior nas
leses em membros inferiores
estes impactos, por trs razes - Em primeiro lugar o
leses hiperextenso / hiperflexo para
massa do veculo maior, por isso, o kio pescoo
equao de energia magntica mostrado acima da en Traumatismos
ERGY do veculo em movimento maior. Em segundo
leses no trax
lugar, o ngulo de impacto resulta numa
As fracturas da bacia
maior transmisso de energia (pense em um digolpe rect vs um impacto olhando). Em terceiro lugar,
NB As observaes acima assumem uma Standards

a transferncia de energia por quilograma de corpo

adulto de tamanho dard ser atingido por um pequeno para mim-

peso maior, de modo que as foras transmitidas

dium dimensionado carro. O padro de leso no

pode fazer mais danos vtima para o

populao peditrica, ou em um adulto atingido por um

mesma quantidade de transferncia de energia /

grande veculo ou caminho vai mudar, como a an-

absoro.

gle do impacto e da quantidade de energia

Padres de mudana leso dependendo
transferido como um resultado ser diferente. um analo tamanho do veculo e vtima. O adulto em

66

pgina 68

a esquerda vai rolar sobre o cap e depois

uma desacelerao repentina de bater uma parede

o telhado, enquanto a criana na vontade direita

ou uma rvore, por exemplo. Quase qualquer tipo de

ser atirado para a frente na direco do

leso possvel dentro deste grupo e como

carro.

muitos detalhes sobre a cinemtica deve

ser adquirida imediatamente. Escusado ser dizer-

Ciclistas e motociclistas

ing, portanto, que este grupo de utentes da estrada

Ciclistas e motociclistas podem cair, colidem

esto em risco muito elevado e exigem uma for caso

com outros veculos ou colidir com station-

alto ndice de suspeita disso.

objetos ary. A natureza das leses susretidos pela pilotos de ciclos / motocicletas VaR

Frontal / Head-on

s consideravelmente. Tambm muito dependente

Aproximadamente 70% de todas as colises so

sobre o nvel de proteco pessoal usado por

frontal, resultando em rpida desacelerao e

o piloto. Sem a presena de deformao

grandes foras transmitidas para os ocupantes

zonas ou airbags de proteo para diminuir

do veculo.

a quantidade ou a taxa de transmisso de energia,

o piloto est sujeita a todo o en- cintica
ERGY da coliso. Sem restries as
piloto tambm est exposta a foras de rotao,
que pode ter um efeito devastador. Se o
energia dissipada pelo piloto ou deslizante
rolar para baixo a estrada, ento provvel que
sofrem leses menos graves do que se eles tm

passageiros sem restries no veculo

avanar, seus joelhos batendo no
painel, cabea batendo no telhado e, em seguida,
o pra-brisas (procure bulls-olho na
no interior do pra-brisas) com um elevado
possibilidade de ejeco a partir do veculo,
atravs do pra-brisas. Torcica e para cima

67

pgina 69

por ferimentos abdominais ocorrer a partir de coliso

ferimentos nas pernas

com o volante.

Hiperflexo do pescoo
A compresso axial da coluna vertebral

A prevalncia dos airbags em veculos reduz os efeitos de alguma fora sem corte
trauma, mas no todos, e ainda os passageiros
tendem a se mover para a frente e pode receber graleses ous, excepto se usar o cinto de segurana. E se
o Um post deforma durante o impacto, em seguida,
isso tambm pode causar leso na cabea.

O desenvolvimento de airbag em si pode causar in-

Ejeo se desenfreada
leses fratura e associados chance

jris, o p de talco utilizado para cobrir

o air bag resulta em um p fino que pode
agravar problemas respiratrios. burns e
grazes pode ocorrer nos braos e rostos mais
leses do brao pode ocorrer como os airbags deestratagema. Vtimas tambm podem ser temporariamente
ensurdecido do barulho do explosivo
implantao no espao confinado da
Cuidado. Com a uma coliso iminente
motorista tende a preparar eles mesmos para o
impacto prendendo a respirao. Isto pode resultar
no saco de papel leso tipo de efeito, onde
leso pulmonar ocorre, assim como a fraco

Localizao dos postos A, B e C em vrios culo

tipos de corpo cle

turas ou luxaes para os pulsos e / ou

antebraos.

Uma fratura Possibilidade uma cunha anterior

fratura comumente ocorrendo no tora-

Resumo dos padres de leso:

leses cisalhamento para os rins, fgado e bao
hiperextenso da coluna lombar
leso Chest
fratura plvica

juno columbar (T12 a L3) ou mdio

regio lombar. Essa fratura tradicionalmente
associado com restries cinto de segurana como um Sudden flexo anterior da coluna vertebral provoca uma
cunha da coluna vertebral, ocasionalmente associem

68

pgina 70

ciado a uma fratura transversa posterior

ment, membro inferior e fraturas da pelve e

a coluna. Embora a fraco anterior cunha

fracturas carga axial da coluna vertebral.

tura em si gerido no-operatrio unmenos existe ou associada da medula espinhal

Impactos traseiros

compresso, rompimento de ligamento espinhoso

colises traseiras so menos comuns, mas pr-

mentos ou danos coluna, eles so asso-

enviou um maior risco de leso da coluna cervical

ciado a mesentrica, pancretica ou duode-

de colises frontais. A coliso inicial

leses finais em 50% dos casos em algumas sries,

obriga os ocupantes para trs alongamento

e deve elevar o ndice de suspeita de

ing o corpo para trs e para cima chumbo

leso intra-abdominal ocultismo.

ing para leses no pescoo especialmente em carros comout (ou com mal ajustado) cabea repousa.
Quando o carro pra de se mover os ocupantes
so ento forados a frente e pode ter

leses semelhantes coliso frontal.

Resumo dos padres de leso:
hiperextenso da coluna lombar
hiperextenso e hiperflexo do
pescoo
leses cisalhamento para os rins, fgado e bao

Side / Collision osso T

Apesar do aumento da fora em moderno
veculos do lado de um carro tem menos espao
e massa com a qual a absorver energia e
fractura chance de T9 e T10

ainda vemos impactos laterais resultando em muito

Isso tambm pressupe que qualquer re- cinto de segurana

leses mais graves e mais aprisionamento

sistemas straint so usados corretamente e que o

mentos. A proximidade do veculo

paciente o tamanho apropriado para se sentar no

construo significa que o ocupante ser

assento. O efeito de "submarining" (deslizante

mais provvel sofrer um ferimento na cabea, normalmente

baixo e para frente, para fora de um apoio de sis-

a partir do posto B. Outras leses so tipicamente

TEM) pode tambm levar a aprisionamento prolongado

tudo para baixo do lado do impacto, mas pode

69

pgina 71

tambm ocorrem de bater o outro passageiro

Rolar

gers ou acessrios dentro do carro. claro que o

Embora estatisticamente raros, sobreposies, muitas vezes

exato padro de leso depende do impacto

produzir as leses mais graves. Somente

ponto e a localizao do ocupante

2,4% dos acidentes envolveu sobreposies, mas

(Motorista / passageiro ou assento dianteiro / traseiro).

eles representavam um tero do ocupante

mortes. passageiros contidos vai nor-

Durante um lado impactar o ocupante inicialmente

move-se na direco da incoming fora. Imediatamente aps isso a reao
foras o, em seguida, mover o ocupante no
direo oposta. Lembre-se que pos-

mally permanecer no seu assento, mas ser atingido

por desenfreadas objetos / ocupantes no
veculo. Se vtimas so desenfreada eles
pode ser ejetado do veculo que conduz a
uma maior taxa de mortalidade.
lho que dois ocupantes podem ter impacto sobre
um ao outro no caso de um impacto lateral.

Capotamentos pode ocorrer sobre a extremidade final, acompanhamento

ing uma coliso frontal / traseira ou capotamento lateral

Resumo dos padres de leso:

aps uma coliso T-bone. importante

 Leso na cabea com o impacto com o lado

do carro (em seguida, possivelmente com ocorrncia adjacente
cupant)
leses cisalhamento para os rins, fgado e bao
leses osso plvico e longos
A contuso pulmonar e diafragmtica
prejuzo
hiperextenso lateral do pescoo
leses brao e perna

lembrar que um carro que rolou

pode vir para descansar em suas rodas, telhado ou
lado, e a que os princpios da
cinemtica so extremamente valiosos. Veja
para deformao do telhado, o corpo de mltiplos
painis e danos ao meio ambiente.

Devido natureza de incidentes de sobreposio almais qualquer leso possvel e ocupantes

requerem um alto ndice de suspeita.

70

pgina 72

quedas

servios de trauma NHS ver. internacionalmente,

Quedas de altura pode produzir grande inju-

trauma a principal causa de trau-

Ries, e no esto envolvidos na raramente

morte matic nos EUA, e os mais com-

suicdios bem sucedidos. evidente que a mais im-

mon causa de morte dentro do franco

factor de portante influenciar a gravidade da in-

trauma subconjunto RTC do.

jri a altura cado. No entanto, conforme desdescrito acima, a taxa de desacelerao

tambm importantes, assim como as partes do
corpo atingindo o cho. cai de
maior do que seis metros so uma das principais causas
de preocupao. Alm disso, leses graves tem
foram relatados em quedas de muito menor
alturas, e muitos sistemas de triagem usar 2
metros ou trs vezes o corpo do paciente
altura como um corte para uma resposta 'major'.
Leses associadas com uma queda de altura

Em contraste com trauma penetrante que

pode ter um nico ponto de sangramento ou envolver
apenas uma rea limitada, os doentes que esto involvidos em um trauma grave, como um
capotamento ou de ejeo RTC ir apresentar com uma
multiplicidade de leses envolvendo re- remoto
regies do corpo. Blunt leses traumticas
geralmente tm um resultado pior em comparao
filho para leses penetrantes como h uma
maior transferncia de energia cintica na maior

nos ps normalmente incluem calcneo frao

Tures, coluna lombar fratura blowout e
possivelmente instvel inju- plvica cisalhamento verticais
Ries.

casos, e uma maior rea de tecido resultante

danificar. Isso faz com que a liberao de varivel
citocinas OUs e sub-pro-inflammatory
strates como Damps (Dano asated Molecular Protenas - por exemplo mitocn-

trauma contuso
trauma contuso essencialmente qualquer traumtica
leso que no envolve uma em- objeto
ing do corpo. Pode ainda ser subdividida
dependendo quer do mecanismo (comosault, RTC (Trnsito Rodovirio Collision), queda de
altura etc) ou sintomas e sinais clnicos
que aparecem como resultado (ndoas negras, lacerao, fratura de ossos). normalmente sem corte
trauma mais comum do que penetrar
(Essencialmente, facadas ou tiros) e
ir formar a maior parte da carga de trabalho que o

ADN drial, HMGB1, Sindecana-1), o magma magnitude dos quais pode ser um marcador de montante
de dano no tecido e o stress oxidativo. E se
h uma grande quantidade de sangramento e tisdanos sue, o sistema da microcirculao
danificado (especificamente o glicoclice de
clulas) levando a hipoxia / clula hipotensor
morte. Esta protena extracelulares e glicose
Lar camada tem sido implicada em muitas clulas
processos regulatrios e sua destruio
um marcador de m perfuso tecidual e
Sub-reanimao, o que pode causar um

71

pgina 73

sndrome da resposta inflamatria sistmica

Resumo

(SIRS). Se pudermos proteger a microcirculao

Ao compreender a magnitude do

e por extenso do glicoclice, podemos

foras envolvidas na coliso e da direco

optimizar a reanimao.

o que eles ocorram, podemos deduzir o potenleses ciais que a vtima pode sofrer. Dentro

penetrando Trauma

especial:

Trauma penetrante de esfaqueamento ou shooting pode representar um vasto espectro de pa-

Os pedestres esto em alto risco de in- grave

thology dependendo do que cavidade pene-

jri se tivesse sido atingido por veculos em movimento e

trados, com que instrumento, com o que de-

deve ser considerado como tendo tal inju-

gree da fora e quais rgos ou tecidos

Ries at prova em contrrio.

so feridos. trauma balstico considerado

em outros lugares no presente texto, mas geralmente Fala-

Os doentes expulsos de seu veculo ou in-

ing com baixo trauma velocidade, como stab-

vidos em um capotamento esto em maior risco

bing, controle de origem geralmente cirurgicamente

de morte.

mais simples. Uma vez que a aprocomeu navio est ligado e re- fluxo sistmico
armazenadas, desde que o perodo de hypoperfu-

quedas de altura implicam um risco de grande injri, especialmente a partir de mais de seis metros.

sion e entrega de oxignio pobres no tem

sido muito radical em seguida, o se- sistmica

As feridas externas sustentada por Vic

quelae de baixa velocidade trauma penetrante

tims de tiroteios pode no refletir a in-

no muito grave. A ressalva bvia para

danos terna.

isso que, se uma estrutura vitais, tais como o

corao, grande toracoabdominal ou periphvasos sanguneos eral foram feridos, em seguida,
a probabilidade de este ser o quadro clnico
tura diminui de maneira significativa, assim como a presso
cia de hipotenso profunda para um properodo de tempo desejado.

Ns especificamente discutir balstica na

Especialidade Captulo cuidado " Tactical Medicine "

72

pgina 74

Leitura adicional
A estrada do trfego colises:

http://ftp.rta.nato.int/public/PubFullText/RT
O / PT / RTO-EN-HFM-113 / EN-HFM-113-06.
pdf - Viso geral de tolerncia G-carga e hua sobrevivncia do homem sobre os impactos
http://www.euroncap.com/home.aspx segurana do carro comparativa em vrias colises
http://www.holmatro.com/en/vehicle-rescu
e / news / 204-available-agora-veculo-extricati
on-tcnicas de formao-book-a-Holmatro.
html
http://blog.holmatro.com

73

pgina 75

Abordagem segura

A abordagem tradicional para uma formao inci-

Felizmente, a maioria dos lugares em que trabalhamos

dent de "Cena seguro?", um aceno, um carrapato em um

so projetados para serem seguros - hospitais esto bem

caixa e, em seguida, passar para a carne do

iluminadas e espaosas, guardas de segurana ao redor

cenrio padro em treinamento de simulao,

canto e sem riscos de viagem, trfego,

No entanto, em ATACC, como na vida real, assegurando

alturas desprotegidos ou fios expostos.

a sua segurana ea de sua equipe a chave

prioridade.

No entanto, quando olhamos para pacientes de trauma

'Da estrada para cuidados crticos "nos movemos

Basta verbalizar que "pensamento" sobre

fora de um ambiente hospitalar eo con-

segurana por um breve momento no incio

consideraes mudar. Trauma, por sua natureza

sem gesto activa de risco vai coloc-lo

no planejado, imprevisvel e tem um

e sua equipe em grande risco

cruel senso de humor: a sua vtima facada

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ser no menor sala na parte de trs

mangas jaqueta de alta visibilidade e capacete na

uma casa durante uma festa selvagem, ou o pintor

todos os acidentes de viao, a ajuda flutuabilidade

que cai da escada nunca vai pousar con-

quando se trabalha perto da gua etc.

veniently na calada da frente - ele ser

no nvel superior do fechado para trs
jarda.

Sob UK sade e segurana no trabalho lao

le-, empregadores e empregados
tem a responsabilidade de manter um trabalho seguro

Para gerir estes incidentes que precisamos de-

prticas, para identificar os riscos e tomar

que no sejam habilidades clnicas habilidades volver, e

medidas para diminuir o risco e para fornecer e

estes precisam ser aplicados ao longo de todo

usar equipamentos de segurana.

fases do incidente:
" dever do empregador para proteger o
Trabalho em equipe

sade, segurana e bem-estar de seu emprego

Comunicao

ees e outras pessoas que possam estar AF

identificao de perigo e apreciao de risco

tadas pela sua actividade. Os empregadores devem

mento
Cena / conscincia situacional

fazer o que for razoavelmente praticvel

alcanar este objectivo. "

"Os trabalhadores tm o dever de cuidar da sua

Antes da chamada

prpria sade e segurana ea dos outros

O seu empregador ou agncia define qual o papel

que podem ser afetados por suas aes em

voc tem em uma cena. Em um resgate do fogo

trabalho. Os trabalhadores devem cooperar com em-

servio responsvel pela cena, e vai

pregadores e colegas de trabalho para ajudar a todos

ter um comandante do incidente que vai de-

satisfazer as suas exigncias legais. "

clare a cena seguro ou inseguro para entrar,

enquanto a polcia vai controlar o acesso ao
cena. As equipes de resgate de todas as organizaes
deve seguir estas instrues.

Essas leis se aplicam em todos os momentos, e quebrando

eles podem ter consequncias graves para
a organizao ou o indivduo, incluindo
multas e priso.
Nenhuma organizao quer praticantes individuais
ners a assumir riscos que possam comprometer
a sua segurana. Voc precisa estar familiarizado com
o seu prprio local de trabalho ou equipe de sade e
regras de segurana - Exemplos incluem longa

Cada organizao com 5 ou mais emprego

ees deve ter uma sade escrita e Segurana
Poltica de documento, e voc deve familiaridade
ise-se com o seu.

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Sua prpria segurana deve ser o nmero um

cheques kit freqentes tm muitos benefcios -

prioridade em todos os momentos, a sua segunda prioridade

voc sabe que voc est totalmente abastecido,

a segurana de sua equipe e sua prxima ridade

onde todo o equipamento e como ele

dade a segurana do seu equipamento.

colocado para fora.

O paciente nunca mais importante do que

a segurana de voc e sua equipe. Um heri
mentalidade - "Eu vou salv-lo a qualquer custo"
imprudente e nunca suportado pelo seu employer.

Preparar o seu bem kit tambm apresenta uma

oportunidade de dar prioridade segurana - a colocao
equipamento de segurana apropriado para uma tarefa
com as ferramentas para essa tarefa, por exemplo
tendo culos de segurana com o laryngoescopo e um recipiente apropriado com o

Zero Harm um conceito relativamente novo no

o mundo EMS, embora tenha sido em torno
um longo tempo nas indstrias de petrleo e minerao.
Quando Zero Leso e EMS so mencionados
juntos as pessoas rir e dizer "de jeito nenhum,
que totalmente irrealizvel "e, talvez,

cnulas.
Praticar com sua equipe desenvolve rela-relaes e ajuda os membros da equipe identificar pontos fortes e fracos dentro do
equipe, o que acaba por levar a uma mais forte
e equipe mais seguro.

elas esto corretas, porque estamos humaSeres que trabalham em no planejadas e imprevisvel
situaes capazes. No entanto aceitar uma atitude que deixamos a nossa famlia todos os dias
e uma certa percentagem de ns de no vai
voltar para casa ou voltar para casa feridos, no
aceitvel. Ns certamente deve apontar para

Idealmente todos ns seramos totalmente familiarizado com

toda a nossa equipe, nosso local de trabalho e nossa
equipamento, contudo, que no sempre
realizveis no mundo real. Precisamos ser
ciente de que quando uma dada situao menos

Zero Harm, tomar todas as medidas e siga

cada passo que ir manter-nos seguros e bem

do que o ideal, precisamos fazer um esforo extra

para manter a segurana uma prioridade.

ao fazer o nosso trabalho.

Quando voc se encontra em uma situao onde
A preparao o primeiro passo para tica segura
Tice, e para manter a si e sua
segura equipe.

voc se sentir menos do que preparado, communicating com sua equipe para identificar os perigos,
avaliar os riscos, fazer planos de segurana, e
compartilhar o modelo mental vai fazer o trabalho
mais segura.

76

pgina 78

comunicaes

sistemas de comunicao e de comando

e sistemas de controle so diferentes em cada
servio e em cada rea. Voc precisa ser
familiarizados com o sistema em sua prpria rea
a fim de

Receber tasking e confirme resposta a

um incidente
Alertar a sala de controle, se voc precisa urgente
assistncia. Todos os sistemas de comunicao
tm uma maneira de contat-los urgentemente se
voc est em perigo. Isso fez ser um espeespe- mensagem de rdio verbal ou um cdigo para
entrada para o rdio
Enviar e receber informaes sobre uma

Equipamento de proteo pessoal

incidente
Mantenha um registro da resposta a um
incidente

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Uma enorme gama de equipamentos caros

algum que pode busc-los para

disponvel. Seu papel deve ser claramente

voc.

identificveis, e seu EPI deve dar-lhe

proteo adequada para a tarefa a ser undidos mas lembre-se de que o seu EPI
no um terno super-homem. Luvas e segurana

Sua jaqueta oi-vis deve estar sempre perto

na mo e ser compactados quando desgastado para ena certeza de que so visveis a partir da frente.

culos oferecem uma camada de proteo, mas voc

pode ser lidar com perigos que esto longe

Dirigindo
de conduo de emergncia e navegao so difimaior do que a proteo oferecida por um
habilidades de culto para dominar. Ambos tomam um monte de
camada de plstico.
foco. Quando uma equipa est a responder "luzes
Seu empregador deve ditar quais PPE

e sirenes / code um / quente "a um incidente do

voc obrigado a usar. Como voc organiza

motorista e passageiro so ambos ocupado com

o seu equipamento o que o torna realmente EF-

tarefas, ainda mais em trfego pesado ou construdo

cazes. Tendo os culos de segurana em seu

reas.

saco de intubao uma tima idia, voc vai defiAs assistncias de passageiros com identificao haznitely precisar deles, em seguida, mas se voc chegar a
SDRA e verificao de carros que se aproximam de
uma hemorragia arterial voc pode no ter tempo para
a esquerda. Quando o veculo entra numa interseco
zips abertas e busca atravs de bolsas de encontrar
o do passageiro olha para a esquerda e diz
eles. Tendo um outro par no seu bolso
"Clear esquerda" quando evidente para prosseguir, mas
ou escondido atrs de seu colarinho ir significar que voc
a responsabilidade final recai sobre o
t-los rapidamente e no se sentir pressionado
motorista e essa confiana s vem com o tempo
para tomar a aposta arriscada de fazer come experincia.
fora-los.
O motorista e passageiro precisam permanecer
O mesmo processo de pensamento deve entrar em
focada em uma conduo segura e s deve liscada item. culos de segurana, uma tocha, um

tesouras trauma, luvas extras (um tamanho maior

dez ou participar do planejamento da equipe

e comms quando for seguro faz-lo.

se voc suado) podem estar todos em sua pockets. O capacete e as luvas devem detritos
ser localizado onde voc pode acess-los
facilmente, ou voc pode descrever exatamente onde ele

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Em todos os casos o condutor deve dirigir dentro de sua prpria habilidade e capacidade e seu empregador de
diretrizes de formao de condutores. Red Mist definido como "um estado mental e fisiolgica que
motoristas experimentam quando eles esto to determinados a atingir algum objetivo no-conduo
que j no so capazes de avaliar a conduo riscos realista ".

Lembre-se da frase-chave - de carro para chegar '

O passageiro deve se comunicar com o motorista se eles esto preocupados com a sua
segurana e lembr-los que a prioridade a segurana no velocidade. Ambulncias falhar, ainda mais
muitas vezes enquanto em respostas de emergncia, de modo garantir que todos os passageiros esto usando o cinto de segurana

em todos os momentos, e que todos os itens soltos e equipamento pesado est bem arrumadas.

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Liderana

Quem est no comando?

O servio de fogo o rgo responsvel pelo comando geral cena na maioria dos casos.
O servio de bombeiros vai designar um comandante cena e ele ou ela vai ser identificvel por um
tabard, e normalmente ir estar usando um capacete branco. Este o oficial encarregado ou OIC, reresponsvel por declarar a cena segura para os socorristas para entrar e mdicos respondedores deve
ter orientao sobre questes de segurana do servio de fogo. respondedores mdicos sero obrigados a
utilizar EPI adequado e ter uma identificao antes que eles tero acesso ao
cena.

A polcia continua a ser responsvel para controlar a multido e gesto do trfego, e com- geral
mand passar para o comandante da polcia em caso de crimes graves, armas de fogo ou terrorista
incidente.

respondedores mdicos para a cena fazer contato com o fogo OIC e, em seguida, identificar-loseus ao incidente Oficial da ambulncia (OIA), que nos estgios iniciais pode ser um membro

da primeira ambulncia a chegar na cena. Como um incidente complexo amadurece o AIO

pode ser identificado por um colete.

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360 Levantamento Degree

avaliao de cena segura comea com um levantamento de 360 graus e as equipes de resgate no deve prosseguir
at que todos os riscos sejam identificados e comunicados. O processo de controlar os riscos
em seguida, comea. Em cenas simples, uma pesquisa de 360 graus pode ser rapidamente realizado; a
mais complexo o cenrio mais esforo deve ser colocado em uma avaliao minuciosa cena
e quanto mais ajuda chega, ele talvez setorizado.

Avaliao dinmica dos riscos

avaliao dinmica dos riscos o processo contnuo de identificao de riscos, avaliando a
os riscos que estes apresentam riscos e tomar medidas para eliminar ou reduzir os riscos, enquanto voc
trabalhar em um incidente.

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Um perigo um perigo, algo que tem

Sada estratgica

ao potencial para causar danos pessoais.

O risco uma medida da probabilidade de

esse perigo realmente causando-lhe danos e
como grande que o dano poderia ser.

Se o perigo considervel e o risco

alta ao ento imediata para remover o
perigo ou reduzir o risco devem ser tomadas.

Isso pode envolver a encenao ou reteno

em um ponto de rea ou Rendezvous (RVP) at
a cena feito seguro. Mesmo se o perigo
pequeno eo risco baixo ao deve

Como voc entra em uma cena que deve ser planejamento

ning uma estratgia de sada, em caso de necessidade
para deixar o local rapidamente.

ainda ser tomadas; este pode ser simplesmente identificaing e comunicar o perigo sua

Uma entrada controlada lenta, ir aumentar o seu

companheiros de equipe, ou fazer uma mudana na

a conscincia de toda a cena e al-

plano.

low-lhe tempo para reunir informaes e

preparar - incluindo onde esto os ex segura

Em um ocupado ou potencialmente perigosa cena de um

oficial de segurana deve ser nomeado. este
pessoa vai manter o foco na equipe e
segurana dos pacientes em todos os momentos. Ter um segurana
oficial ainda no significa que o resto do
a equipe pode esquecer tudo considerao a segurana

Est? Quem mais est na cena e onde esto

eles se posicionando? Pode o
cena ser efectuados, por exemplo mais seguras ligar
luzes, persianas de abertura, a remoo de ces, positioning veculos para afastar o trfego, MOV
ing pessoas ou detritos e obstrues?

es! Todo mundo tem um dever para os seus prprios

segurana ea segurana da equipe.

Posicionando-se no lado da sada do

o paciente, requerendo que a porta seja
deixada em aberto ou desbloqueado, sabendo que
nvel que voc est indo e saindo de
em um edifcio alto ou mesmo de indicao
um membro da equipe apenas para a segurana

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No caso de um apressados sacos kit de sada pode

snatch resgate

ser um grande hindrance- se voc tem preocupaes

Cuidados sob o fogo, extremamente perigoso

sobre a segurana de uma cena como voc ap-

e h muito pouco que pode ser feito

proach justificar voc est deixando seu kit

que no seja o controle hemorragia simples ou

sacos de fora da porta. Nunca coloque seu kit

posicionamento (rolando-os sobre a seu lado).

sacola atrs voc- voc vai tropear nele e

Idealmente, precisamos simplesmente extrair o casu-

parecer um idiota. Se houver uma ameaa real

Alty to rapidamente quanto possvel, por exemplo um fragmento

a sua vida, ento simplesmente abandonar o seu kit se

resgatar. Este um conceito militar - quando um

vai par-lo escapar.

soldado ferido em um campo de batalha sua col-

Quando possvel, os veculos devem estar

estacionado de modo que a que eles fazem
no tem que ser revertido no caso
que necessria uma sada rpida.

ligas podem eleger para resgat-lo por rapidamente

agarrando-o e levando-o para um cofre
Um lugar onde o tratamento pode comear. No CImundo Vilian no seria normalmente escolher
nos colocar em uma posio de risco para a

Seu instinto para o perigo ou tenso sobre

cena se desenvolve como voc ganhar mais experimental
cia, ouvir sua intuio e mantenha
-se seguro. Se o paramdico idoso duro
sugere que toda a gente sair com pressa v com ele!

salvar um paciente, no entanto, se voc est com um

paciente e a cena torna-se inseguro para
qualquer motivo, voc pode optar por tomar rapidamente
o paciente com voc enquanto voc se move para a segurana.
Um fragmento de conversa de resgate pode ser realizada pela
servio de bombeiros, onde pessoas so relatados em
um incndio por exemplo, algum entrou em colapso na sala de
uma propriedade domstica, apenas dentro da frente
porta.

Se no seguro, no se aproximam

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melhor do que ser inteligente do que o uso forteos elevao e movimentao de habilidades e equipamentos
ment- fora no brute
ajudar a recrutar para o levantamento
Vestindo uma jaqueta de oi-vis no faz
-lo mais forte. leses nas costas e ombro
responsveis por 46% das leses para paramedics

Tais salvamentos pode envolver mover o PAtient antes que eles so totalmente embalado, ou abaixo

Uma boa comunicao dentro de sua equipe

tona eles so estabilizados, mas til no

ao levantar e pacientes em movimento vital.

extrema situao onde deixando-BE

Uma boa comunicao dentro de sua equipe

hind morrer a nica outra opo.

ao levantar e pacientes em movimento vital.

Um cenrio mais provvel o lugar onde a cena
potencialmente instvel de tal forma que apenas o
a maioria dos problemas urgentes so abordadas antes

ATACC recomendamos o seguinte

o paciente transferido para um ambiente mais seguro

abordagem ao movimento do paciente:

mento.

Declarar o comando por exemplo, vamos deslizar

no comando 'slides'

movimentao manual
Posicione sua equipe
Pergunte: 'Tem algum no est pronto? - ningum
deve responder a menos que no preparada
Pronto, cinta, SLIDE

Controle de infeco
Pacientes e funcionrios so mais segura quando se seguirmos
estritas diretrizes baixos de controle de infeco, este
Servio de Ambulncias de New South
Wales Multi Purpose Vehicle, usado para

o caso na configurao pr-hospitalar to

bem como o ambiente hospitalar.

taskings baritrica.

84

pgina 86

Antes de tentar uma dimento invasivo

bem preparado e sua tocha mo

dure voc precisa para preparar e colocar para fora

significa que voc pode agir mais rapidamente e

seu equipamento, preparar o paciente (re-

com segurana.

membro de um paciente de trauma pode muitas vezes ser

fisicamente sujo e uma rea pode precisar
ser limpa antes de tentar faz-lo
estril)
Vista seu PPE
Plano de como voc vai dispor de farelos
e itens contaminados.
Fora do hospital todos estes passos e
estgios levar muito mais tempo que voc faria
esperar se voc est acostumado a trabalhar em um poo

Abordagem RTC Seguro

colocado para fora departamento de hospital.

Aproxime-se da cena lentamente e com cuidado

para evitar criar um perigo para as pessoas al-

A deciso de gastar esse tempo penho

pronto para a cena

ing um procedimento invasivo em que existem

de infeco e segurana implicaes para o patient ou a equipe, deve haver um equilbrio BE
tre a necessidade clnica, a rapidez ou facilIly poderia ser alcanado contra os efeitos
Se adiada at mais tarde no hospital. por exem-

Estacione o veculo em uma posio 'afastar' para

criar uma barreira entre sua rea de trabalho
eo trfego de passagem
Vista seu PPE
Informar o comandante cena

amplo: com segurana se preparando para e recebendo IV

Acesso em um paciente estvel, encontrando-se em uma obscuridade
do lado da estrada molhado um processo demorado, dando

Oua as discusses de segurana em curso

acontecendo ao seu redor

analgesia intranasal e movendo o PA-

Esteja ciente em todas as vezes que o caminho meu ser

tient em uma re- ambulncia brilhante limpo

'Ao vivo', isso significa que o trfego pode passar por voc na

move lotes de riscos desnecessrios.

a qualquer momento

No entanto, um paciente na mesma estrada escura

com um pneumotrax hipertensivo exige immediar a interveno, e ter o seu kit

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Equipamento de segurana RTC

Borda afiada de Proteco Cobre passar por cima do metal cortado para proteger os socorristas e pacientes

Calos e blocos so empurrados sob o veculo para estabiliz-lo, enquanto equipes de resgate trabalham.

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Shields proteo so flexveis

fortes placas de plstico utilizados para proteco pacientes e equipes de resgate, enquanto
de vidro ou de metal est a ser cortado nas proximidades.

coberturas de airbag so colocados sobre airbags implantado pela ONU. A

airbag podem implantar de forma inesperada durante um resgate, mesmo se
a bateria foi desligada e causar srios
dano ao paciente ou salvador.

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durante o Transporte

Embora existam poucos dados publicados no

Reino Unido, figuras do show nos EUA
que os veculos de emergncia tm uma inci- maior
dncia da fatais colises rodovirias durante a
em comparao com outros trfego rodovirio.

ocupantes dos lugares traseiros so mais

susceptvel de ser ferido ou morto em uma coliso
alm do condutor. Isto pode ser devido, em parte, a
a tendncia do pessoal mdico para no
usar cinto de segurana no tratamento de doentes em um
movendo ambulncia. equipamentos unrestrained
mento e os pacientes tambm so perigosos no
o caso de uma coliso.

Um carrinho de ambulncia com um Ferno 5

arns de segurana ponto de cinto de segurana. estes seatcintos so testados para 10G em 6 direes.

Intra-hospitalar de Segurana
O paciente trauma no planeja vir
para o hospital, eles podem ter perigosa
ferramentas ou armas em seus bolsos
Vidro quebrado e detritos perigosos, muitas vezes
fica preso nas roupas dos pacientes e
embalagem
Os pacientes que esto envolvidos interpessoal
violncia pode ainda ser alvos, mesmo depois
eles chegaram no hospital e os funcionrios podem obter
apanhados no fogo cruzado
Um carrinho de ambulncia com o equipamento
segurana garantido em uma ponte de bonde.

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Interrogue

apoio de seus colegas inestimvel.

Participando de um debrief tem muitos benefcios

Entenda que este tipo de trabalho nunca

tanto para os indivduos ea organizao

simples, que no existe um nico um- correcta

es envolvido. As discusses em torno

swer, aceitar que voc fez o seu melhor sob

questes de segurana dar s pessoas a oportunidade

circunstncias difceis e aceitar que voc

chamar a ateno para os perigos, e as lies

pode ter aprendido uma lio que voc vai usar

aprendidas se tornar coletiva ao invs de apenas

prxima vez.

Individual.
Falando atravs de e debriefing todo o seu
Os membros da equipe podem ter rincia diferente

incidentes e especialmente os mais desafiadora

cias mesmo no mesmo incidente. Durante um

os ing no s educar, mas tambm

debrief voc pode perceber o quanto voc

ajudar a reduzir o estresse da m deciso

perdeu quando estava focada em uma

realizao ou incidentes desagradveis. Segurana

tarefa ou um paciente. Isso pode torn-lo real

deve ser sua prioridade em todos os momentos, planejar e

ise que voc pode ser extremamente vulnervel,

prtica de hbitos de trabalho seguras, comunicao

e que voc precisa de sua equipe para tomar re-

cate com sua equipe e aproveitar todas as opor-

ponsabilidade para sua segurana.

dade de evitar riscos e reduzir os riscos.

Sempre apontar para Zero Harm

Transtorno de estresse ps-traumtico uma verdadeira concondio, e trabalhando na imprevisvel

ambiente pr-hospitalar certamente coloca
voc e seus colegas em risco. conhecimento
os sintomas e saber como procurar
ajuda valiosa, o apoio e tendo

89

pgina 91

Referncias
1.
http://www.hse.gov.uk/workers/emplo

yers.htm . acessado em 21/2/14

2.
http://www.hse.gov.uk/workers/respon
sibilities.htm . acessado em 21/2/14

3. Roadcraft: mo do motorista da polcia

Livro: O Controlador de Polcia Essencial de
Manual. Philip Coyne, Penny
Mares, Barbara MacDonald. Papelaria
Escritrio Books, 2007

Banco de Dados 4. Queensland leses entre seus funcionrios

http://www.deir.qld.gov.au/workplace/
documentos / showDoc.html? WHS% 20P
UBLICAES / healthcommunity% 20-% 20
ambulanceofficerparamedic . acessado
20/02/2014

5. Teri L. Sanddal, Nels D. Sanddal, Nicolas Ward, Laura Stanley. Ambulncia

Caractersticas falha no De- US
multado pela Popular Press: A RetroAnlise spective Emerg Med Int.
2010; 2010: 525.979.

6. Kahn CA1, Pirrallo RG, Kuhn EM. charticas de acidentes fatais de ambulncia
nos Estados Unidos: uma de 11 anos retroanlise spective. Prehosp Emerg
Cuidado. 2001 Jul-setembro; 5 (3): 261-9.

90

pgina 92

Gesto de massa Casualty

Durante uma Casualty evento de massa, o objetivo maximizar as chances de reduo da mortalidade e
morbidade, atravs do uso eficiente dos recursos. Um incidente importante qualquer evento onde o nmeber de vtimas e a taxa em que eles ocorrem no pode ser tratado dentro do servio rotina
arranjos.

METANO Relatrio
Na chegada em cena de um incidente grave, um relatrio METANO deve ser dada para controlar.
Isto permite a activao ou de espera de plano de um incidente principal e o mais eficiente
maneira de dar o controle a informao pertinente para que eles possam comear a organizar uma re- sistmica
respos-. Ele tambm garante que no h etapas so perdidas na obteno de um relatrio inicial registrado. logia
relatrios ANE pode ser usado repetidamente em grandes incidentes como mais informao adquirida para
dar um update breve e estruturada para oficiais de fiscalizao.

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Durante o processo de triagem, apenas a imediata

intervenes que salvam vidas, que so no-tempo
consumir, deve ser realizada. por exemamplo esta pode incluir a aplicao de um
torniquete para hemorragia macia; mas
certamente no tentar controlar macia
hemorragia com presso direta ou Ban-

daging.

A triagem pode tambm ser usado para pacientes arriving no departamento de emergncia, ou teletelefonando para sistemas de aconselhamento mdico, entre
outras.

O termo triagem pode ter se originado durante

as guerras napolenicas do trabalho de DoMinique Jean Larrey . Foi utilizado o termo
ainda durante a Primeira Guerra Mundial por doc- Francs
tores tratar o campo de batalha ferido na
estaes de ajuda atrs da frente. esses responTriage
A triagem o processo de determinao do priridade dos tratamentos dos pacientes com base na

ponsvel pela remoo do ferido de

um campo de batalha ou seus cuidados depois faria
dividir as vtimas em trs categorias:

gravidade do seu estado. Este raes pa Aqueles que so propensos a viver, independentemente de
tratamento tient eficiente quando os recursos
Quais so os cuidados que recebem
so insuficientes para toda a ser tratada imediatatamente. O termo vem do francs
verbo Trier, ou seja, separar, peneirar ou se-

Aqueles que so propensos a morrer, independentemente de

Quais so os cuidados que recebem

lect. A triagem pode resultar na determinao da

Aqueles para quem poder cuidados imediatos

ordem e prioridade do tratamento de emergncia,

fazer uma diferena positiva no resultado

a ordem e prioridade do transporte de emergncia

porto, ou o destino de transporte para o patient.

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Como a tecnologia mdica tem avanado, por isso,

Triage peneira separa os feridos em quatro

tem abordagens modernas para triagem que

grupos:

esto cada vez mais baseado em mo- cientfica

els. As categorizaes das vtimas so
frequentemente o resultado de dezenas de triagem com base
em encontrar- especfico avaliao fisiolgica

A expectativa que esto alm da ajuda

Os feridos que pode ser ajudado por imetransporte diate

Ings. Alguns dos modelos, tais como o COMEAR

O cujas feridas transporte pode ser demodelo pode ser baseada em algoritmo. como triagem

Definiu

conceitos se tornam mais sofisticados, triorientao idade tambm est a evoluir para ambos
suporte de software e hardware deciso

Aqueles com ferimentos leves, que precisam de ajuda

menos urgente

produtos para uso por profissionais de sade, tanto em hos-

Um nmero de sistemas de triagem so tambm agora

hos- e o campo.

incluindo hemorragia massiva como o primeiro

avaliao no Triage Sieve.

Triage Sieve
INICIAR um sistema simples de triagem que pode

Se a vtima tem hemorragia macia, um

ser realizada por qualquer pessoa. Enquanto

torniquete aplicada sempre que aplicvel e

que originalmente nunca foi destinado a super-

em seguida, o avaliador simplesmente passa para a

sede treinados julgamento mdico, que era

prxima vtima. No h lugar para directo

rapidamente demonstrou que durante a missa

a presso, a menos que a vtima pode aplicar

eventos de baixas, melhores resultados em mortalidade

isso para si mesmos - "auto-ajuda"

dade e morbidade ocorreu quando estava perfilhos realizada comear sem emoo ou
pensando.

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A descrio acima a peneira triagem que ATACC recomenda, no entanto, algumas organizaes usam
um crivo que no incluem hemorragia massiva.

Se a vtima tem hemorragia macia, um torniquete aplicada sempre que aplicvel e

em seguida, o avaliador simplesmente se move para a prxima vtima. No h lugar para presso direta
certeza, a menos que a vtima pode aplicar isso a si mesmos - "auto-ajuda"

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Triage Sort
Triagem Ordenar define prioridades para a evacuao e transporte da seguinte forma:
Falecido so deixados onde caram. Essas pessoas no so de respirao e um esforo para reposicionamento
o suas vias areas foi vencida.

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Imediato ou Prioridade 1 (vermelho) so evacuated, logo que os recursos esto disponveis.

Essas pessoas esto em estado crtico e
morreria sem assistncia imediata.
Atrasada ou Prioridade 2 (amarelo) pode ter
sua evacuao mdica adiada at que todos
pessoas imediatos tm sido transportado. Estas pessoas esto em condio estvel
o, mas necessitam de assistncia mdica.
Menores ou Prioridade 3 (verde) no so evacuated at que todos per- imediata e tardia
filhos foram evacuados. estes sero

no precisa de cuidados mdicos avanados pelo

menos vrias horas.

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A estrada do trfego Collision Extrication

A segurana a prioridade na cena

Embora os carros modernos so consideravelmente

mais forte ainda muito mais leve. Apesar destas ad-

mais forte do que eram h uma dcada, um

Vance, colises de alta velocidade ainda levar a

coliso do trfego rodovirio, onde uma vtima

ocupantes de ser preso e sofrimento ma-

aprisionado ainda uma ocorrncia muito comum

politraumatismo jor.

e ir formar a maior proporo de trabalho

para quem lida com trauma na
ambiente hospitalar pr. Os veculos so agora
projetados para absorver a energia e redirecionar
foras em torno da chamada de passageiros. L
so geralmente um mnimo de seis airbags em
novos veculos e o uso de boro
ao torna a estrutura muito mais rgida e

O processo de libertao um mix- complexo

tura de percia mdica e tcnica
e requer um alto grau de na cena
comunicao e planejamento dinmico. Isto
importante entender que uma vtima
pode ser preso em qualquer um dos seguintes
maneiras:

97

pgina 99

Casualty Fisicamente Trapped

zona ser definida. Eles iro identificar o

A vtima no pode ser fisicamente re-

Segue:

movida devido estrutura do veculo

preveno de desencarceramento por exemplo alta velocidade
impacto frontal resultando no controlador
preso pelo painel e de direco

derramamentos / vazamentos
Vidro quebrado
airbags Undeployed

roda
Veculo tipo de combustvel (gasolina, eltrico /
hbrido)
Casualty medicamente Trapped

cordes interiores e exteriores sero esta-

A vtima, embora no fisicamente

cido. O cordo interno ser a rea im-

presa pela estrutura do veculo,

mediatamente em torno do veculo (dentro de 5m).

no pode libertar-se devido sua

Para entrar nesta rea, cheio PPE deve ser usado.

condio mdica, por exemplo, relativamente baixa

impacto frontal velocidade com o com- motorista

2) Estabilidade e acesso inicial

queixa de dor no pescoo / costas.

Nas colises mais graves de curso; a
armadilha vai ser tanto fsica como medicao
significado cal que o espao ter de ser criaciado pela equipe de resgate tcnico (normalmente
do fogo e servio de resgate).

Role Servio de Bombeiros

As equipes de resgate tcnicos vo trabalhar para o que

O veculo ser estabilizado a fim de

conhecida como "A Equipe de Abordagem". Isto um

evitar movimentos desnecessrios e ajudar

processo de seis fases:

intervenes mdicas. Ento acesso pode ser

adquirida para o interior do veculo para o

1) A avaliao da segurana e da cena

salvadores.

Assim que a equipe de resgate tcnico arRives na cena eles iro realizar uma de- 360
levantamento gree e garantir que um trabalho seguro

98

pgina 100

3) Gesto de vidro

4) Criao de espao

ferramentas hidrulicas so usados para criar espao

Sempre que possvel a equipe de resgate tcnico

vai primeiro tentar criar uma sada de emergncia
rota na eventualidade de um acidente rapidamente
deteriora-se e tem de ser literalmente
retirado do veculo, por exemplo cardaca ou res-

parada respiratria. Isso chamado de "B-Plan"

equipamento de salvamento hidrulico ser utilizada

Vidro ser sistematicamente removidas para
reduzir o perigo

para ter acesso, mova construo de veculos

e muitas vezes remover o telhado para acesso completo.

O vidro vai ser removido sistematicamente

e controlada para reduzir o risco de sobre
cena, bem como permitir o acesso para o
veculo para pessoal e equipamento

99

pgina 101

5) Acesso Total

Os mdicos Papel
Na maioria das situaes de coliso a tcnicas
equipe de resgate (fogo e servio de resgate) ser
ser responsvel pela formulao do ExtricaPlano o. Isso s pode ser planejada por
coleta de informaes crticas do casualty via o mdico. Alm da medicao
informaes cal, as equipes de resgate tcnico
avaliar o veculo e decidir (com medicao
conselhos cal) sobre a melhor rota desencarceramento.

Um exemplo de acesso completo

Este ser, sempre que possvel, ser o mais symforma pattica para desembaraar a vtima
Acesso total, como uma remoo do telhado d
salvadores mais acesso, tornando resgate

a partir do veculo na menor quantidade de

Tempo.
mais seguro, mais fcil e mais rpido. espao mximo
Tambm mais simptico para o acidente.

Depois de ter concludo sua inicial

O "plano A-" o percurso de sada que mantm

levantamento primrio / secundrio, passar esta infor-

a vtima 'in-line', portanto, minimizando

maes sobre o incidente bombeiros com-

rotao e qualquer compro- espinhal evitveis

Mander (IC). Isso permite que o plano para ser con-

mise.

trived.

possvel que um mdico chega na cena

6) A imobilizao e Extrication

em primeiro lugar, em que formao caso CENA DE SEGURANA

Ao longo das fases anteriores do acidente

ing importante para garantir a capacidade de

deve ser 'embalado' e pronto para extrica-

trabalhar com segurana e eficientemente. No entanto, pode

o, logo que o acesso completo concludo.

ser que o pessoal mdico chegar na cena

Isso pode envolver dispositivos KED e plvica

aps o resgate tcnica j comeou. Dentro

talas. A vtima ser normalmente extri-

Neste caso, importante lembrar rapidamente

cado por utilizao de uma placa longa (espinhal).

informaes ceber a interveno dos bombeiros incicomandante dent (IC). O IC CAN Maioritariamente
(Mas no exclusivamente) ser identificado pela
presena de um capacete branco.

100

pgina 102

Em caso de dvida ASK!

Um oficial de fogo com diferentes nveis de mdica

Treinamento

O mdico deve deslizar perfeitamente na

processar e no atrasar o desembarao.

Um tcnico de ambulncia
Um paramdico

Aps a chegada, considere o seguinte bsica

princpios:

Um mdico que no treinado na pr hospitalar

Cuidado

Estabelecer quem est no comando (servio de bombeiros IC)

Estabelecer nvel atual de re- mdica
fonte na cena e obter entrega (se
aplicvel)
Considere o caso de serem necessrios mais recursos
levantamento inicial do paciente - comunicar a sua
concluses ao IC
Qual o plano? este o plano conducente
para as suas descobertas?
Voc est preparado para trabalhar aqui?

Comunicao

Haver diferentes nveis de infor- mdica

A importncia da comunicao na cena

mao entregou a ti, assim que seja clara

o no pode ser mais enfatizada, este

quais as informaes que voc precisa.

principalmente devido segurana, mas, alm disso,

essencial que o mdico em cena
assegura uma oportuna, eficaz e acidentes
fornece atualizaes regulares para o IC como qualquer
salvamento centrado. Quando chegar deve OBMudana do estado da vtima vai retain uma transferncia do mdico atual
quire uma mudana no aspecto tcnico
pessoa na cena (quando aplicvel), este
o plano. Este deve ser comunicao recproca
talvez:
cao eo IC do resgate tcnica
equipe deve dar actualizaes regulares sobre a sua

Um transeunte sem nenhum treinamento mdico

progresso. Em essncia, o que precisa ser

Um agente da polcia com diferentes nveis de medicao
claramente transmitida :
formao cal

101

pgina 103

Imediato Extrication = Imediato

Extrication rpida

Mtodos de Extrication
= <5min

O objetivo deste texto apresentar a variety de mtodos disponveis e como o

Extrication Urgente

= <20min
Estado baixas influencia a escolha dos
tcnica (veja a tabela, no verso).

Em caso de dvida ASK!

Route 1
Considerado como o ouro extrication Standards

importante que voc tenha uma ideia clara do

dard. Este o mais comum, e geralmente
quanto tempo vai demorar para chegar ao AC- COMPLETO
a abordagem mais segura para profis- banco da frente
estgio CESS da abordagem da equipe, para que voc
calas, para um veculo de quatro rodas. este
pode tomar a deciso clnica direita
serve para demonstrar os princpios bsicos
Alm disso, o mdico tambm deve comucate com a equipe de resgate tcnico que
esto a trabalhar ou em torno do veculo. E se

da placa longa como uma ferramenta de desencarceramento.

A tcnica facilmente modificada e
adaptada para outros tipos de aprisionamento.

suas aes de forma alguma comprometer a

Casualty no assento ( frente, embora pode ser
acidentes, comunicar isso e eles vo
adaptado para passageiros do banco traseiro).
encontrar uma alternativa. Como a abordagem de equipe
exige a realizao de tarefas que podem

Cabea imobilizado manualmente.

traumtico para a vtima (quebra de

colar cervical rgido aplicada.

vidro, espalhando / corte de metais etc.) a

Roof-bateu ou removido.

uso de advertncias verbais comum. esta albaixos o mdico para preparar a vtima

Ombros suportado a partir de cada lado, geTLY movido para frente ou melhor suportada

e tornar o processo menos traumtico.

enquanto assento reclinado apenas o suficiente para introExemplos de advertncia verbal so:

Quebra de vidro! Quebrar o vidro agora!

duce placa longa.

Limpe Teardrop deslizou por trs de acidentes por
quarta pessoa, para facilitar a entrada de bordo

Corte! Cortar-se agora!

long-board deslizou entre paciente-back
Impacto, Impacto agora!
Espalhar! Espalhando-se agora!

e do encosto do banco.
do encosto do banco baixou ainda mais (se possvel).

102

pgina 104

Se encosto do banco no vai reclinar, ento ele pode ser cortado (cuidado com air-bags).
Mnimo de cinco manipuladores de acidentes, incluindo um lder que toma a cabea.
Controlado, deslize progressivo at a placa em uma srie de movimentos.

 Uma vez completamente na placa, pode ser nivelada e removido do veculo.

blocos Cabea e cintas normalmente so deixados aps acidente tiver sido removido
o carro.
segredos desta tcnica so; bons acessos, boa comunicao e uma abundncia de pares
das mos!

103

pgina 105

Este mtodo requer ptima cria- espao

Route 2 e 3

o e normalmente significa a remoo do telhado e

Considerado uma sada rpida ou de emergncia

pode exigir um bom acesso lateral e Dashboard

rota e faz parte do B-Plan fora EI-

papel bordo. Ele melhor compreendida quando

porta lateral Ther. Isso geralmente envolve alguma

praticamente demonstrada e pode ser facilmente

grau de rotao do acidente e IDE-

modificados para veculos do seu lado ou telhado.

aliado deve ser evitado na suspeita da coluna vertebral

e leses plvicas

104

pgina 106

Route 4

Se algumas medidas temporrias podem ser colocados em

Este mtodo til quando difcil ou

lugar, em seguida, um desencarceramento rpida controlada

indesejvel para remover ou bater o telhado totalmente.

pode ser realizado. Se no for possvel

necessria uma grande quantidade de acesso lateral

obter o controle da situao ou que con-

e isso geralmente implica um "B-Post Rip '. Dentro

tinuar a deteriorar-se a um imediato de vida

Este corte a parte superior e inferior do poste B

ameaando sate ento, um Resgate Snatch ou

cortado e todo o lado do carro

Emergncia Extrication ter de ser per-

abriu-se. A placa longa ento levado

formado.

atrs do paciente na posio 10:00

o. Uma pequena quantidade de rotao controlada
necessria para trazer o paciente de acordo com
o quadro. Podem ento fazer-se deslizar obliquamente
para trs e para fora do veculo, para o
placa, com relativamente pouca toro.

Um exemplo tpico de uma rpida extrica- paciente

o atravs da utilizao de rota 2 ou 3. Esta tecnonique podem no requerer qualquer corte, se o
porta pode ser aberta, e no h absoaprisionamento de alade. Os seguintes passos
Deve ser seguido:

imobilizao manual do pescoo de

atrs ou um lado.
Uma segunda pessoa aplica um colar duro.
A placa longa deslizou sob as pacientes
ndegas.
Enquanto o controle da c-espinha teno
tained, uma pessoa suporta o torso
e uma terceira liberta as pernas e pacientes
ps, mas o ideal mais mos devem estar

utilizado.
comandos claros devem ser dada por um desExtrication controlada rpida

lder ignated (normalmente a pessoa na

Sempre que a vtima tem um "in- crtica tempo

cabea).
jri "que no pode ser gerido no mbito do
carro, em seguida, eles tero de ser extricated
rapidamente.

Pode ser necessrio para o controle do

cabea e c-espinha de ser alterado BE

105

pgina 107

indivduos interpolao como o pro- movimento

risco vs avaliao benefcio pelo resgate

congres-, como colunas das portas ou encostos de cabea fre-

equipe.

quentemente ficar no caminho.

Depois claro do veculo importante
As pernas so levantadas e balanou em frente
o tnel de transmisso e os pacientes
de corpo inteiro rodado em linha.
Quando a rotao completa est completo do paciente

agir em qualquer condio exigida a

extrication rpida, que pode envolver simplesmente
escavar e correr para o hospital. Cada
rpida extrication vai representar a sua prpria probabilidade

reduzido para trs sobre a longo

lemas como veculos e seus ocupantes variar

borda.

em tamanho e forma, mas o esquema acima

Se necessrio, a vtima pode ser movido

uma base sobre a qual planear um desencarceramento.

-se para a placa em posio lateral

Extrication de emergncia
e, em seguida, mudou-se para supina uma vez clara de
Se o paciente to instvel que imediato
o veculo.
interveno necessria e s pode ser
Uma vez que o torso pacientes est no conselho,

fornecida no exterior do veculo, em seguida, uma

ele ou ela pode ser deslizado para cima a placa em uma se-

arrebatar resgate ser necessria. Pode ainda

ries de pequenos passos, quer do seu lado ou

ser necessria se os pacientes de segurana fsica

costas. Quando o paciente corretamente posio

ameaada por, por exemplo, iminente

nado no quadro da coluna vertebral, com a per-

fogo. O corpo de bombeiros vai conseguir o "B-

filho na cabea da placa dando a

Planejar ", ganhando algum acesso ao paciente

comandos, o paciente pode, ento, ser levantado

e remover qualquer aprisionamento absoluto. o

claro do carro.

paciente vai ento ser retirado do veculo.

Este mtodo envolve compromissos. o

acidente tem de ser rodado em algum ponto,
que carrega a coluna vertebral. As pernas e os joelhos
muitas vezes tem que ser dobrada para cima ou angulada para limpar

Como tantas pessoas quanto possvel deve ajudar,

e pode ainda ser possvel evitar bruto
movimento da coluna cervical. mas
Deve ser lembrado que, neste ponto, a
foco sobre salvar vidas.

o tnel de transmisso, que tambm pode

carregar a coluna lombar, assim como afectando
rgos intra-abdominal. A vtima pode

Dispositivos de desencarceramento alternativos

Embora o conselho longo da coluna vertebral o extri-

tm que ser removidos do seu lado. Tudo de

dispositivo cao de escolha para um aprisionado
estas questes devem ser consideradas em uma rpida
paciente, especialmente se eles exigem esta- espinhal

106

page 108

bilisation, pode ser impossvel us-lo em

ea ala testa colocado e queixo

espao confinado de um carro acidentado, espe-

cinta fixada. A cinta de queixo est posicionada

cialmente se ferramentas de corte no esto disponveis, ou

sobre o colar rgido. Uma vez que a fita para o pescoo

vai demorar muito tempo. Isto talvez uma hora de

posicionada, a imobilizao completada

considerar o uso de um tipo de colete de desencarceramento de-

e da cabea, pescoo e tronco deve ser se-

vice-um exemplo do qual o Kendrick

curado. imobilizao manual do pescoo

Dispositivo de desencarceramento (KED) ou dispositivos mais recentes

pode ser liberado e simplesmente segurando o

tais como o-Vac KED.

parte superior do dispositivo vai apoiar o paciente.

O paciente pode, ento, seguramente ser movido para
a placa vertebral por um elevador multi-pessoa.
Evite utilizar as "cintas de elevao" no
KED, concentrando-se em levantar a pessoa inlugar.

O Dispositivo Kendric Extrication (KED)

Na linha de imobilizao e estabelecida uma
gola rgida aplicada por um assistente. o
paciente em seguida posicionado numa verti- cal
sio com um pequeno espao entre o patient e a parte traseira do assento. O dispositivo
o escorregou entre o paciente
e o banco do veculo. Quando o colete cortamente na posio com o nvel superior com a
parte superior da cabea pacientes, as tiras torso

so garantidos por as fivelas e depois apertadoENED. Um aperto excessivo ir restringir ventilao

o. As tiras so ento passados virilha under cada coxa. Finalmente, as almofadas so cabea

Se um respondedor solo, o uso de certos adjuncts como o "Conselho de velocidade" pode ser
til. Estes no so KEDs completos, em vez de um
longboard com a capacidade de proteger o

107

pgina 109

cabea para o conselho. Embora frequentemente misun-

outros veculos de emergncia. Uma vez que os veculos

compreen- como um "dispositivo de desencarceramento rpida" na

esto estacionados ele simplesmente no prtico (em

pratic-lo uma ferramenta til para garantir um un-

muitas circunstncias) para obt-los movido.

paciente consciente ou semi-consciente em um

posio neutra at que mais ajuda chega, ou
na verdade, simplesmente liberar um membro da
equipe da segurando o c-espinha. Durante
Emergncia Extrication, o dispositivo oferece uma
grau limitado de proteco espinhal. o
acidente deve ser levantado do corpo e no pela
o conselho, uma vez que ir tornar-se deslocado. isto
no entanto no fornecem uma muito melhor degree de proteo para o paciente durante
movimentos rpidos. Durante extri- mais controlada

No tente entrar no cordo interior

sem EPI completo. No Reino Unido, o cordo de isolamento interno
controlado pelos bombeiros e salvamento
e eles no vo dar-lhe acesso se voc estiver
No corretamente vestida. Trabalhando em um paciente
dentro de um veculo no fcil. essencialmente
um espao confinado e voc est em um barulhento
e ambiente estressante. essencial
que voc e seu equipamento esto bem prepared.

cao, pode ajudar no deslizamento do paciente at um

longboard, e pode ser facilmente removido AF
terwards.

Na cena Consideraes Prticas

Lembre-se que voc est atendendo a cena de
uma coliso trfego rodovirio. Os factores que
causou o incidente pode tambm ter impacto sobre

Voc est preparado para trabalhar aqui?

a segurana de sua abordagem (por exemplo, tempo,

as condies das estradas), para garantir um cofre, lento
abordagem controlada quando voc perto da
cena.

Formao e Preplanning
importante que qualquer um que atende a
cena de uma coliso trfego rodovirio est bem

A posio que voc decidir estacionar

treinados e preparados. Como um extrication

crucial. Voc deve estar perto o suficiente para ter

processo de multi-agncia deve haver uma de-

pronto acesso a qualquer equipamento que voc pode

gree de planejamento prvio com outros servios para

precisa, mas no bloquear o acesso de

estabelecer prticas de trabalho e na cena

108

pgina 110

prioridades. servios de incndio e salvamento muito dedez trem para tais incidentes e recomendaremendado que os mdicos aproximam do seu local de
servios para facilitar a multi-agncia de AP-

Identificar de IC do fogo e servio de resgate (se

incidente uma armadilha)
Articular com on medic cena (receber HanDover)

proach formao. Este tipo de parceria

vai promover uma mais eficiente na cena
relao de trabalho, dando uma maior unentendi- dos requisitos de cada um dos outros

Avaliar o nvel de resposta exigido em

cena, voc est realmente necessria?
Articular com IC sobre o plano extrication

e limitaes.
Comunicao - atualizao res- tcnica
equipe cue
Resumo
A segurana deve ser a prioridade em todos os pr internao
Tal ambientes

Se voc chegar na cena em primeiro lugar, as suas prioridades

estamos:

Segurana - Em caso de dvida, esperar por assistncia

cinemtica pensa!
Identificar / triagem / primrio completo e Secundrio
levantamento dary da vtima (s) se for seguro faz-lo
pessoal de resgate que se aproxima Breves (fogo
e salvamento / paramdico)
Articular com IC sobre o plano extrication
Comunicao - atualizao res- tcnica
equipe cue
Se voc no primeiro a chegar na cena, o seu
prioridades so:

Obter uma transferncia do mdico que alpronto na cena

Segurana - Em caso de dvida, esperar por assistncia

O que mais recursos mdicos voc

 Cinemtica Pense
exige? por exemplo, ambulncia area

109

pgina 111

paciente Package e supervisionar extricafase o do salvamento

LEMBRAR:
Segurana
estabelecer Comunicao
manter uma comunicao
Em caso de dvida, pergunte!

110

pgina 112

trauma Retrieval

recuperaes primrias envolvem o tratamento do

ter lugar dentro de uma instituio (por exemplo, de

paciente no local do incidente, e

UTI para CT).

transporte para um laes requerida competente

dade. Alguns servios podem realizar 'modiprimrias ficadas 'onde o paciente retrieved de um (normalmente rural) fa- sade
cility onde pouca ou nenhuma interveno tem
tido lugar antes da chegada do re
equipe trieval.

medicina de recuperao est bem estabelecida na

certas partes do mundo, particularmente na
Austrlia. equipes de recuperao dedicados, imesistemas de cuidados de diate e ambulncia area
servios esto agora fornecendo cuidados intensivos
transferncias em uma base mais regular no
REINO UNIDO. O desenvolvimento de Redes de trauma

Secundrios (inter) transferncias so BE-

levou a um aumento da necessidade de oportuna

hospitais interpolao. transferncias intra-hospitalares

transferncias de pacientes de trauma

111

pgina 113

equipes devidamente treinadas e equipadas podem

Bandejas de um bem planejado, controlado e profissional

executar com segurana transferncias de cuidados intensivos e

equipe de transporte sional.

equipes de transferncia especializados melhorar o

qualidade da assistncia fornecida durante a transferncia .
Apesar disso, os eventos adversos podem ocorrer dutransporte ing . Os riscos para a segurana do paciente duing transferncias de cuidados intensivos podem ser agrupados
em quatro categorias - equipamentos, equipe, organizao e fatores do paciente .

Posio do paciente deve ser otimizado por exemplo,

cabea erguida na leso cerebral traumtica se espinhal
prejuzo foi excluda. Se imobilizao da coluna vertebral
zao necessrio, um colcho de vcuo
deve ser usado - dispositivos de disco rgido, tais como espinhal
placas finais e macas colher no so
recomendado.

Cuidado do paciente criticamente doente durante

transporte pode ser um desafio, e um

Embalagem e preparao para transferncia pode

ser dividido em etapas e a ordem

valorizao do meio ambiente,

em que essas etapas forem concludas pode
equipamentos e processo vital para
variar de caso para caso.
executar com segurana recuperaes de cuidados intensivos.

transferncias primrias e secundrias representam diferentes desafios, mas muitos dos orgaelementos or- so semelhantes.

Consideraes sobre pacotes

embalagem paciente uma parte crtica do
processo de transporte, e um balano deve ser
golpeado entre embalagem cuidadosa e uma
prazo razovel gasto para fazer a embalaing. Retrievalists tm preferncias diferentes
sobre como embalagem feito, mas no evidncia existe para recomendar um mtodo de
dobrar cobertores sobre o outro. Enquanto
o paciente quente, seguro, tem a presso
reas protegidas e a equipe tem acesso
para as portas de injeco IV, em seguida, a embalagem
adequada, por- embalagem no entanto puro

112

page 114

movendo-se constantemente pacientes de AMBU

drenagem venosa cerebral e otimizar

carrinhos de lana para Departamento de Emergncia

ICP.

Carrinhos, para a mesa de CT, para carrinhos de teatro,

a tabelas de teatro, etc. acrescenta mltiplas possi-

colcho de vcuo

bilidades para eventos adversos, inadvertida

Os resultados de colcho de vcuo em baixa presso

monitorizao ou terapia de desconexo.

quadas para reas de presso potenciais , e tem

foi mostrado para fornecer tanto movimento reduzida

A situao ideal v o com- paciente

mento e maior conforto do paciente quando

maneira mais confortvel embalado de tal modo que a

em comparao com a imobilizao sobre um espinhal

proteg-los de danos ainda maiores e em uma

penso ou colher usando um cintas padro

colcho que eles no tero de ser

tcnica ., Enquanto uma recente con- randomizado

afastou-se como seus cuidados progride atravs

experimentao controlada encontrou o placa espinhal para ser su-

os pr-hospitalar e em hospitais fases un-

perior ao colcho de vcuo, a meto-

til procedimentos diagnsticos definitivos (ou seja, CT

ology do julgamento tem sido questionada e

digitalizao) est concluda e o re- paciente

o mtodo preferido para ATACC im- espinal

virou-se tanto para o Departamento de Emergncia

mobilizao usar um colcho de vcuo.

ment, UTI ou a tabela de teatro de funcionamento.

Consideramos a bordo espinhal para ser um extridispositivo de ctions e a colher uma de- transferncia

tomada de deciso antes da transferncia

Para uma discusso sobre o mrito da compensao
da coluna cervical (se possvel) e actual
pensar sobre o uso de colares cervicais em
transferncia de pacientes de trauma, consulte o

vice-(de um local ou dispositivo de anoutro), no um dispositivo de transporte, no entanto

julgamento clnico pode ser aplicado na
caso de pa- hemodinamicamente instvel
pacientes com tempos de transporte muito curto.

seo colar cervical nos Cuidados Spinal

captulo. ATACC atualmente recomenda

Em sistemas de trauma do Reino Unido a maca scoop

que o C-colares deve ser dimensionado correctamente

Est actualmente a ser promovidas e utilizadas como um

e montado para que possam ser utilizados em pacientes

dispositivo de transporte. Isto til para coli-

com uma alta suspeita ou confirmao de

ing um paciente do cho e eficaz em

leso na coluna cervical. No entanto, em pacientes

transferncia de pacientes com movimento mnimo

com um ferimento na cabea suspeita que est rece-

mento . Tem sido demonstrado ser mais com-

ing um anestsico neuroprotector, a col-

desconfortvel do que uma placa vertebral mas ainda um

Lar deve ser solta para permitir a adequada

metal ou placa de plstico e o risco de presso

reas seguras permanece.

113

pgina 115

H alegaes de que como a laminagem de log pode ser

vantagem cal que podemos identificar e sim-

evitada com uma aplicao cuidadosa de

ply introduz um atraso.

colher, em seguida, o sangramento interno pode ser reduzido, especialmente a partir de um plvica instvel
fratura. ATACC permanece cptico
sobre isso, como no h nenhuma evidncia para apoiar
port este ponto de vista e de qualquer suspeita instvel
plvis deve ter um ligante aplicado plvica
ANTES do acidente colocado no
colher. Alm disso, os provedores de mal treinados
, muitas vezes, acabam log rolando duas vezes, ao

Para tempos de transporte prolongados (> 10 minutes) ento ns recomendamos a transferncia

a um colcho de vcuo.

Quando o colcho de vcuo no est disponvel

capaz, ATACC considera transportar o patient no carrinho de ambulncia para ser um acopo aceit-, em consonncia com o australiano
prtica.

esquerda e depois a direita ao inserir a colher

lminas.

Qualquer que seja o dispositivo utilizado, os cuidados devem ser

tomadas para compensar a dife- anatmica

Devemos considerar tambm que um rolo de registo

susceptveis de ser uma parte essencial de muitas casuavaliaes Alty.

Cuidados tambm devem ser tomadas para minimizar hipo

Thermia se o transporte de pacientes em um frio
dispositivo de metal e as alternativas de plstico

ferncias visto em crianas pequenas, os

com deformidade da coluna vertebral subjacente, como
escoliose ou habitus corporal anormal e papacientes que desgastam equipamentos de proteco individual
mento, tais como protetores do corpo equestres
ou couros da motocicleta.

so preferidos, com todas as roupas de cortar e

uma abordagem de "colher para a pele '. No entanto, removendo todas as roupas podem no ser necesSary ou prtico em algumas situaes e
em seguida, a colher pode ser difcil de aplicar.

Para transferncias de emergncia rpida de <10 minutes, ento poderamos simplesmente transportar em
qualquer dispositivo que o paciente est em. Para iniciar
escavar fora de uma placa por um curto dis- tais
tncia no necessrio e no confere cl-

114

pgina 116

Pacientes com monitoramento IBP deve ter um

manguito NIBP para mitigar contra malfuno do equipamento IBP e backup
monitores (por exemplo handheld) SpO2 e EtCO2
deve estar disponvel em caso de monitor de
falha.

Se a necessidade de desfibrilao / cardioverso /

marca-passo transcutneo est previsto o
pastilhas deve ser colocado antes da embala- definitiva
envelhecimento para evitar a necessidade de fazer isso durante
transporte. terapia eltrica (e NIBP
medio) lugar demanda extra no BATvida tery, e se a possibilidade de ligar o
monitor est baterias extras no disponveis
deve ser realizado.

o acesso dos pacientes

Um paciente bem-preparados e embalados
no precisa ser 'desembrulhou "durante
monitorao

transporte. Uma porta de acesso venoso deve ser

padres mnimos de controlo incluem

facilmente acessvel pela equipe de resgate,
ECG, NIBP e SpO2. pacientes ventilados
sem ter que desfazer os cintos de segurana. este
deve ter capnografia e contnua
devem ser claramente marcados e identificados por
presso arterial invasiva (IBP) deve ser
ambos os profissionais de pr-partida. Buracos
monitorados em hemodinamicamente instvel
podem ser cortados na folha / cobertor para facilitar
pacientes e aqueles que requerem cardiovascuesta. O transdutor de linha arterial deve
apoio lar. O transdutor pode ser IBP
tambm ser acessvel para liberar a linha, se necesgravada para o brao do paciente na correcta
Sary.
nvel durante a durao do transporte. aprocomeu os limites de alarme deve ser definido antes deafasta-.

115

pgina 117

limitao
O paciente deve ser fixada ao

misso pr

A formao deve ser fornecida ao pessoal que

maca usando as tiras de maca por o
as instrues do fabricante. Todos os equipamentos
deve ser protegido usando restrio brack-

vai realizar transferncias de cuidados intensivos para encerteza de que eles esto preparados para trabalhar com segurana
e eficazmente no ambiente de recuperao.

ETS ou uma ponte de equipamento. Transportando

pacientes com equipamentos sem garantia, ou

Familiaridade com o kit e como ele colocado para fora

Equipamento fixa com fita adesiva um inseguro

uma parte vital do processo de recuperao. o

prtica.

equipe deve ser treinada na operao de todos

do equipamento de recuperao, e deve ser ca-

Secundrio (inter) Retrieval

pable de soluo de problemas em caso de

O padro de tratamento o paciente recebe

mau funcionamento durante a transferncia. A diria

durante o seu transporte deve ser o mesmo ou

Lista de verificao sistema orientado para a manuteno da

maior do que o previsto para o paciente em

medicamentos e equipamentos garante tanto que

a referindo-instalao . A Associao de An-

o kit est em ordem e que o pessoal est familiarizado

aesthetists da Gr-Bretanha e Irlanda

com isso.

(AAGBI) e da Sociedade de Terapia Intensiva

(ICS) publicou documentos de orientao

A recuperao e particularmente o prehospi-

para as transferncias de cuidados intensivos entre hospitais, in-

ambiente tal expe o paciente e

cluindo padres de monitoramento mnimo,

a tripulao a riscos, e pessoal adequado

e as equipes de fornecimento de transferncias de cuidados intensivos

equipamento de proteco deve estar disponvel.

deve estar familiarizado com estes recomendao

es.

Tempo de tasking - inter

Um sistema de transferncia ideal ir facilitar uma

A composio da equipe varia de servio

teleconferncia envolvendo a referir, re-

para o servio, e pode ser mdico-enfermeiro /

equipes ceiving e de transferncia no momento da

mdico-paramdico / mdico-ODP /

tasking. Isso atualiza todas as partes sobre o cur-

paramdico-enfermeiro / paramdico-paramdico

alugar condio do paciente e permite

dependendo da rea e da planejada

um plano de tratamento acordadas conjuntamente a ser feita,

misso.

assegurar uma gesto ptima paciente e

continuidade dos cuidados. Quaisquer preocupaes em relao
a natureza crtica de tempo e suitabil- paciente

116

pgina 118

dade para a transferncia ou o momento da transferncia pode ser discutido.

Esta chamada de conferncia til para ajudar a equipe a transferncia mentalmente preparar e planejar para o

misso, bem como para planejar questes prticas, tais como as necessidades de medicamentos e oxignio. Como um
Regra geral os requisitos calculados deve ser duplicada para permitir atrasos ou imprevistos
circunstncias visto. O pessoal local pode ser solicitado para elaborar os medicamentos necessrios e infuso
ses, enquanto a equipe de resgate est a caminho, minimizando atrasos em cena.

A equipe de transferncia deve planejar para racionalizar o tratamento durante a transferncia. Duas infuses (sedao
o suporte circulatrio) geralmente so suficientes, e raramente so mais de trs infuses recessrio durante o transporte. Isto minimiza o nmero de bombas de seringa / controladores que precisa
ser realizada e protegidas, e minimiza o risco de falha do equipamento .

A chave para a transferncia segura a preparao e planejamento de cada fase

117

pgina 119

Enquanto a caminho da instalao referindo a

a gesto de futuros pacientes com ju-

equipe de resgate deve discutir uma detalhada

conselhos dicious e feedback.

plano, incluindo aes no caso de uma

acontecimento adverso. As funes e tarefas que

em Cena

cada membro ir realizar na cena

Crew Resource Management uma impor-

devem ser acordados para otimizar a eficincia.

habilidade tant na cena. Muitos passos precisam ser

concluda no menor tempo possvel, de modo

Chegada em Cena
A autoridade tasking devem ser notificados da
a chegada da equipe de resgate no pa-

vital para fornecer liderana ao local,

equipe e se inscrever a sua ajuda para completar multitarefas ple simultaneamente.

tient. Certifique-se de que todo o necessrio equipamento

mento trazido para o paciente. O primeiro

"Compartilhar o modelo mental"

-Cliff Reid, HEMS Sydney

poucos minutos a cabeceira do paciente so

fundamental, tanto para formar uma impresso inicial
da condio do paciente e de dar incio a uma
relacionamento com a equipe de reenvio. Se l
Estas questes no so imediatamente com risco de vida,
tomar o tempo para escutar ativamente a uma detalhada
handover assimilando outras informaes
o dos monitores etc.

Se a recuperao de um paciente de um centro rural remembro do que a equipe pode no ter accesso para o mesmo nvel de investigao, inveno ou equipamento equivalente num cen- terciria
tre, e pode no ter experincia com alta
volumes de pacientes crticos. important a manter uma atitude profissional e
ser respeitoso com os esforos do local,
equipe antes da sua chegada. Este pode ser um

Decida o que precisa ser feito para este patient neste momento particular no tempo, dentro
contexto geral do plano de manejo.
(Por exemplo, um cerebral traumtica isolado crtica tempo
leso pode exigir uma linha arterial, mas perhaps no uma cnula venosa central antes
transporte para a interveno neurocirrgica)

As decises sobre o nvel de interveno recessrio para um determinado paciente pode ser diferente
no ambiente de transporte do que em ED /
UTI; por exemplo, o limiar para intubao
o inferior para evitar a necessidade de se entubar
Na sub timas condies durante o transporte,
particularmente se o transporte aeromdico recessrio.

experincia educacional til para eles,

e voc pode ter a capacidade de influenciar

Intervenes como a alimentao enteral

deve ser interrompido durante o transporte, e

118

pgina 120

antibiticos etc deve ser dada tanto BEtransferncia de frente ou aps a chegada a receber facility se possvel. sacos de cateter, drenagem NG
sacos de idade, etc deve ser esvaziado e vol-

D: Paciente adequadamente sedado e paralisadas

infuses de drogas em execuo, todos os grampos
aberto

umes gravado. dreno torcico subaqutica

selos deve ser alterado para um sis- fechado

Documentao e imagem

do tem com uma vlvula de vibrao.

E: drogas extras disponveis conforme necessrio

F: fluidos / produtos de sangue adequado para o

partida pr
Comunicar com o centro de controle para up-

durao da transferncia
datar o ETA na instalao de recepo e

Drogas

assegurar que o destino (por exemplo, ED / UTI /

volumes de drogas e fluidos suficientes deve ser

CT etc.) e clnico receber conhecida

disponvel para a transferncia, bem como ade-

e documentada.

Quate reservas calculadas. Em geral, ventipacientes lada deve permanecer paralisada por

Antes de deixar a relativa segurana do re-

a durao do transporte.

local Ferring, uma cabea final para verificao do dedo do p do

paciente e equipamento deve ser feita para

'Drogas de emergncia' tambm deve ser pr-

garantir:

desenhada e facilmente acessvel.

A: seguro, vias areas backup disponvel

Ventilao

c: gesto de leso na coluna apropriada

se necessrio

O paciente deve ser posta sobre a transventilador porto por um perodo antes de sair
a unidade de reenvio assegurar adequada venti-

B: ventilao eficaz, ventilao otimizada

mento pr partida. Se uma linha arterial est em
configuraes tor
lugar, correlacionar PCO2 com EtCO2 para permitir
fornecimento de oxignio adequado at chegada
na ambulncia / avio
EtCO2 dentro dos limites aceites

para alvos de ventilao precisos. Se o PAtient dependente PEEP lembre-se de

prender o ETT antes de mudar ventilao
tores.

C: A freqncia cardaca e presso arterial dentro

limites aceites
IBP funcionando corretamente

119

pgina 121

A bolsa-vlvula-mscara deve ser sempre imediata-

equipe trieval no precisa sair

diatamente disponvel em caso de falha do

os cintos de segurana em rota - idealmente, a ventilao

ventilador

tor, monitor, bombas de infuso e acesso IV

porta deve estar dentro do alcance. Sinal vital

Equipamento de emergncia

tendncias devem ser cuidadosamente monitorizados e

acesso imediato deve estar disponvel para

parmetros fisiolgicos devem ser ma-

equipamento de via area de emergncia em caso

nipulated a permanecer dentro das gamas alvo.

da extubao acidental. oxigenao e

O ventilador deve ser ligado ao

ventilao deve continuar com um supraglot-

suprimento de oxignio do veculo e equipamento elctrico

vias areas tic ou BVM at que o paciente pode ser

mento deve ser ligado sempre que possvel.

reintubados. O pneumotrax um risco em qualquer

paciente ventilado, e um bisturi e para-

Mais bolus de bloqueio neuromuscular

ceps deve estar disponvel para executar uma tho-

medicamentos devem ser dados no momento adequado

racostomy se necessrio.

intervalos. Isto particularmente importante em

leso cerebral traumtica para evitar transiente

Pessoas

aumento da presso intracraniana de tosse

A famlia do paciente deve ser considerada,

etc. Infuses deve ser gerido de forma activa

e devem ser autorizados a ver o paciente

para evitar a necessidade de alterar a seringas

antes da partida. Um pai pode ser permit-

vezes de alto risco, tais como o carregamento ou descarregamento

ted para viajar com um paciente peditrico, mas

o do veculo, e para evitar a esgotar-se

eles devem ser adequadamente informados, e pode

antes de mudar para o laes de recepo

exigem anti profilaxia emtico (como pode o

infuses de dade.

equipe mdica). A famlia deve transportar

bagagem ou pertences separadamente, sempre que
possvel.

Enquanto algumas transferncias so o tempo crtico,

a segurana primordial. rpida acelerao
e desacelerao pode afectar fisiolgico

A equipe de transferncia deve tomar a opor-

parmetros. Qualquer momento potencial de poupana no-

nidade para usar o banheiro antes da partida

atribuvel aos agressiva alta velocidade de conduo

pode mais facilmente alcanado por ser orga-

A caminho
Mesmo quando a transferncia de um pa- instvel
tient, uma transferncia devidamente planejado de um poo

nizada e eficiente durante a embalagem

processo. escoltas policiais tm riscos associado com eles, e no podem conferir uma sig-

paciente embalados deve significar que a re-

120

pgina 122

economia de tempo signi-. Os riscos e benefcios devem ser cuidadosamente considerados caso-a-passo
caso.

Entregar
Na chegada ao hospital receptora informa o centro de controle da sua chegada. O oxi porttil
gen presso do cilindro devem ser verificadas para garantir que h oferta suficiente para chegar ao fidestino final. O paciente deve ser cuidadosamente descarregada, com um cheque de 360 graus que nenhuma
linhas ou tubos tornaram-se enredado em quaisquer partes do veculo durante o transporte.

chegada unidade de recepo identificar a pessoa responsvel por receber o paciente e

dar uma transferncia estruturada, tendo o cuidado de comunicar quaisquer questes crticas novos ou de tempo que
surgiram desde a chamada de conferncia anterior. Completar toda a documentao e deixar uma
copiar com os registros do paciente.

transferncia, ps
Todo o kit reutilizveis devem ser recolhidas, limpas e verificadas antes da partida, assegurando
que nada deixado para trs. Quaisquer elaborados drogas controladas devem ser eliminados. O caso

121

pgina 123

deve ser discutido dentro da recuperao

Tempo de tasking / en route

equipe como parte de um debrief quente, e qualquer im-

Planejamento para misses primrias tomar

mediar questes devem ser tratadas. Qualquer

colocar em rota para a cena. Muitas vezes informa-

reas identificadas para melhoria deve ser

o ser limitado ou incorreta, por isso possi-

discutido numa governao de nvel de servio

laos devem ser discutidas e papis designar

reunio.

nadas mas importante para manter a capacidade

para reagir a uma situao dinmica. Preciso
e at data informaes da cena
vital para ajudar a equipe a decidir a melhor forma
gerir a logstica - por exemplo, pode ser

vantajosa para atender a ambulncia em um

ponto de encontro, em vez de na cena do crime
a fim de minimizar o total de pr-hospitalar
Tempo.

em cena
A segurana primordial, e da equipe de recuperao
no deve entrar em cena at que ele tem
sido declarada segura. Bom recurso tripulao
recuperaes primrias
Enquanto os mesmos princpios se aplicam a primria
recuperaes de trauma quanto trans- inter
fers, algumas outras consideraes se aplicam. emphasis deve permanecer em cuidados intensivos de qualidade
apesar das condies sub-timas, muitas vezes
encontrado na cena. Comunicao
com a agncia tasking quando entrar no
e partida de cena vital, como
comunicando com o receptor de Urgncia
Departamento gncia, a fim de que o trauma
equipa / teatro / radiologia / transfuso macia
sion protocolo pode ser activada

gesto vital e clara introduo

es so vitais para estabelecer um efetivo de trabalho
ing relacionamento com os outros prestadores de
cena. As prioridades devem ser identificados com
o comandante cena, garantindo que acurado
triagem taxa concluda, e que suficiente
os recursos foram alocados para o
cena.

A equipe de resgate pode fornecer interveno

es, tomada de deciso e deci- transportes
ses que diferem do pro- gesto
fornecida pelos do Servio de Ambulncias ou Fire &
prestadores de salvamento. A lgica por trs

122

pgina 124

essas diferenas devem ser verbalizada para

apenas pequenas reas de cada vez. o secundrio

evitar confuso e conflito.

pesquisa pode ser mais eficaz se realizado

no calor e luz da ambulncia,

importante utilizar os recursos ncia

contrrio de no cho.

cientemente para minimizar o tempo de cena. como muitos

tarefas quanto possvel devem ser alocados para

Em comum com a embalagem para interhospi-

outros provedores, permitindo que a equipe de resgate

transferncias de Tal, o paciente deve ser quente, se-

a concentrar-se nas tarefas que s eles podem

cura, tm reas de presso protegido e

fornecer.

a equipe deve ter acesso a um IV confivel

porta de injeco.

Momentum pode ser facilmente perdido, por exemplo

toda a equipe pode parar para assistir a um RSI,

fatores clnicos e logsticas iro influenciar

enquanto h outras tarefas, como preparao

as intervenes necessrias ea apro-

o para imobilizao e embalagem que necessitam

Comeram destino para cada paciente individual,

para ser concluda antes de deixar a cena.

mas o foco deve permanecer em contribuir

pedidos claros para ajudar com a prxima fase

intervenes teis, minimizando o

do plano de tratamento / embalagem com ajuda

o tempo gasto na fase de pr-hospitalar. Alguns

para manter a trajectria misso.

intervenes (por exemplo, cido tranexmico) e ex

aminao (por exemplo eFAST) pode, em algumas circuns-

A embalagem uma parte vital da cru- pr-hospitalar

cuidados de cal. Preveno de hipotermia uma

circunst ser executada de forma mais adequada

formado en route do que na cena.

considerao importante na pr-hospitalar

importa, e anestesia pr-hospitalar as-

Transferncia para a equipe receptora deve ser

ciado com hipotermia. Pode ser diferente logia

estruturado, conciso e, idealmente, deve ser

ods so usados para manter temperatura corporal

mentalmente ensaiado antes da chegada ao

tura no ambiente pr-hospitalar incluin-

Departamento de emergncia. precisas e

ing cobertores, papel alumnio, plstico bolha e ativo

documentao completa deve ser

dispositivos de aquecimento. O foco deve estar em

preenchido e uma cpia incluir na pa-

mantendo a temperatura em oposio a re-

As notas de tient nas instalaes receptoras.

aquecendo um paciente frio.

Deitado um paciente em folhas / cobertores e

dobrando-as em torno das facilita pacientes
o exame do paciente, mas expondo

123

pgina 125

ps misso
A equipe deve garantir que todo o equipamento est limpo ou substitudo antes de informar a
tasking agncia de sua disponibilidade para a prxima misso.

A interrogue deve ser completado com a equipe envolvida, e cada caso deve ser revisto
por procedimentos clnicos de governo do sistema. Se possvel feedback deve ser dado a
as equipes de ambulncias que auxiliaram na cena.

transferncias complexas
transferncias complexas de pacientes que necessitam de suporte cardiovascular avanado na forma de Dentrotra artica balo (BIA) ou extra-corprea de membrana de oxigenao (ECMO) pode ser
seguramente conseguida. A composio da tripulao de recuperao normal, pode ser necessrio agravado por especialistas (por exemplo, perfusionista; cirurgio para obter acesso vascular para ECMO), e a recuperao
servio deve planejar e treinar para estes antes de realizar tais transferncias complexas

124

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127

page 129

4
"O sucesso no nem mgico
nem misterioso. O sucesso
a consequncia natural da
Gesto inicial

aplicar o funda- bsica

mentals ".
- Jim Rohn

pgina 130

Controle de Hemorragia macia

Lies da histria

Sangue no cho e quatro

MAIS

Nas mortes por trauma, ac- sangria

contagens para mais de 50% dessas mortes. este
pode ser uma consequncia de massa externo
sangramento (que deveria ser bvio) ou Mashemorragia interna siva que pode no ser immediatamente aparente. Na ausncia de obvienorme perda de sangue externa ous, sinais de
choque devem ser activamente e rapidamente considerada em outro lugar:

Em outras palavras, para alm do que pode ser

bvia externamente, ou "no cho" viregistro importante lembrar que significativa
quantidades de sangue podem ser perdidos a partir de sangramento
ing no peito, abdmen, pelve e longo
ossos (mas no no crnio uma vez que o suturas se fundiram na primeira infncia).

129

page 131

Muitos dos mtodos de controlo Mas-

O caso Stephen Lawrence particularmente

sive hemorragia foram informados pela

relevantes como a inqurito que se seguiu encontrados

desenvolvimentos no tratamento de de batalha

fracassos em que:

leses de campo com as tcnicas mais recentes

vindo das guerras no Iraque e Afestan. Durante a guerra do Vietn de 50% dos de batalha
mortes campo ocorrido como resultado de sangue
perda com ferimentos extremidades representando
mais de 50% de mortes potencialmente evitveis

"Oficiais na cena assumiu que Stephen estava sendo cuidada por outras pessoas, e
como outros, contou com a chegada iminente
da ambulncia "
"Eles erroneamente pensou que a melhor coisa

em combate. Embora uma ocorrncia freqente em

a fazer era deix-lo onde estava e

teatros de guerra, leses causando cata-

permitir que os paramdicos para assumir, uma vez

hemorragia fatal strophic so com-

a ambulncia chegou "

paratively raro no pr-hospital civil

A ambulncia levou 12 minutos para chegar,
arena, mas isso no quer dizer que no acon-

por esse tempo Stephen j estava morto.

caneta. Internacionalmente eventos como o

tiroteios em Mumbai eo Westgate
Mall, em Nairobi posou muitos desafiantes para
socorristas confrontados com baixas sofrendo
a partir de mltiplos ferimentos de bala e Mas-

Felizmente esses dias so longos ido e

atendimento pr-hospitalar tem aprendido muito sobre
tratamento de hemorragia catastrfica de
os conflitos no Iraque e no Afeganisto.

perda de sangue sive, enquanto o Boston MaraEnto, o que podemos fazer pr-hospitalar?
thon bombardeio teve socorristas lidar com
vrias amputaes de membros. Mais perto de casa

Preserve, no substitua

o Home Office relata mais de 7000 arma recrimes lada e mais de 50.000 vtimas de

Atualmente sangue no realizada rotineiramente pr-

faca leses relacionadas a cada ano. alta pro-

hospital, com poucas excees, como Lon-

casos de arquivo, como o esfaqueamento de Stephen

don HEMS, que transporta unidades de O-

Lawrence e os tiroteios Cumbria alta

sangue negativo. Na melhor das hipteses reanimao com lquidos

acendeu a necessidade de melhorar a formao e

PODE comprar uma janela de oportunidade, mas o

tcnicas ao lidar com estas situa-

atraso no transporte do paciente enquanto

es.

essas intervenes so realizadas VAI inmortalidade vinco.

Saline NO transportar oxignio.

130

pgina 132

Canulao e reanimao com lquidos

No parar de sangrar.

Gesto da ajuda externa macia

Hemorragia

"Preservar, no substitua"
A vtima, se consciente, pode ser frightSeguindo o algoritmo ATACC , macio
hemorragia controlo efectuada tal como a
primeiro passo na pesquisa primria. Lembrar
a considerar cuidadosamente a cinemtica e olhar
de perto o mecanismo de leso. penetrncia

ENED, no cooperativo e possivelmente agresso

sive. Se eles so para sobreviver, a sua abordagem
deve ser firme e direta. abordar qualquer
hemorragia catastrfica para membros usando
o mtodo DDIT:

trating trauma com sinais de sangue macia

D- presso direta
perda necessita de interveno cirrgica precoce. Como
Expor a fonte do sangramento e APmencionado acima hemorrgica externa macia
ply presso direta firme no local imRhage deveria ser bvio, mas uma vez que voc
mediatamente
avaliaram a cena e considerada
a cinemtica do incidente voc deve

D- presso direta (mais!)

ter um alto ndice de suspeita para o potencial

Se o sangramento no parar e absorve

perda de sangue interna. A srio deteriorar-

atravs do curativo em seguida, aplicar an-

ing paciente com sinais de choque, e no ob-

outra vestir com presso direta

leses riores deve alertar para a possibi-

em cima desse ponto. Certifique-se de que

bilidades de ferimentos internos graves, que

a presso tambm dirigido e fo-

Vai precisar de interveno cirrgica se o pa-

xingou, mas evitar a remoo repetida de

tient sobreviver.

o curativo para 'dar uma olhada'

Enquanto as opes para o tratamento in- macia

presso I-Indireta

terna hemorragia so limitados, existe

Aplicando presso ao proximal da artria

muito que podemos fazer para externa catastrfica

mal ao ponto de sangramento

sangramento. O que necessrio 'agresso

controle do exter- macia bvio SIVE '
sangramento nal.

T - Tourniquet
Aplicada sobre o local do macio
hemorragia. Aperte at que o sangramento
pra. Esteja ciente de que, se feito corretamente,
Isto ir causar dor extrema no
vtima consciente, mas vai efetivamente
parar hemorragias graves que ameaam a vida.

131

pgina 133

curativos so muito bons e altamente efitiva, mas eles levam tempo para aplicar, especialmente
para o inexperiente e esse atraso vai
aumentar significativamente a perda de sangue. Gostaramos de prfer simplesmente manter a presso direta firme
e re-considerar um curativo combate /
bandage em 'C "- circulao, quando reavaliar feridas e sangramento.

O penso deve ser de um tamanho adequado

hemorragia externa macia ser obvious

para cobrir a ferida e devem ser absorvedor

ent. curativos campo comum ter um BanDage com um penso absorvente fixada a

1 Tentativa - presso direta

um fim. Se uma compressa esterilizada no imediata

tamente disponveis, os polegares ou calcanhar de um
mo enluvada pode ser usado.

Se um ponto de sangramento pequeno e bvia

(Tal como uma artria danificada), em seguida, at uma
polegar ou dedo nico frequentemente pode controlar
o sangramento. Polegar ou indicador de presso pode
tambm ser usado para hemorragias em crianas pequenas. E se
esta presso inicial controla eficazmente o
sangramento, em seguida, h outros passos so reAps PPE vestiu, a primeira etapa do
cessrio.
Fazer-ele tcnica envolve a aplicao

de presso directa para a ferida. Isto

conseguida usando um penso estril, que
ou mantida no lugar por o respondedor ou
atravs da utilizao de uma ligadura. Contudo,
isso raramente o momento para curativos e
ns no recomendamos o uso de elsticos
Tic combate curativo neste momento, a menos
voc tem outras leses para gerenciar. Estes

132

pgina 134

2 tentativa - presso direta

Presso indireta

(mais uma vez)

Aplicar proximal presso para a ferida

Se o sangramento continua e sangue absorve

onde a principal artria que fornece passa perto

atravs do curativo, tentar muito

ou superior a um osso. No brao ser

rapidamente re-avaliar o que voc est pressionando

onde a artria braquial executado atravs da hu-

o local correto e voc est aplicando

merus no vinco entre o bceps

pressionar diretamente a esse ponto (evitar o de-

e trceps. Para sangra para as pernas da presso

sire repetidamente ter um olhar). No sim-

necessidades certeza de ser aplicada ao ar- femoral

ply pilha mais e mais vestir em cima da

tery, no canal inguinal. A combinao

os existentes, basta usar um ou dois para

de presso direta, com ou sem indireta

aplicar presso focalizada do que considere

A presso aplicada corretamente ir controlar at

outras opes, como torniquete ou haemo-

a 90% de sangramentos externos.

agentes esttica. Sangue de imerso em pensos

o sangue perdido no sistema.

Certifique-se de esforar-se para o controle adequado da

hemorragia dentro de um minuto. Se o

primeiro curativo satura com sangue dentro

segundos, tem um torniquete pronto para aplicar
antes de tentar presso indireta.

133

pgina 135

torniquetes

pregados durante a segunda Guerra do Golfo teve

Torniquetes no so uma ideia nova e pode ser

salvou mais vidas do que torniquetes. L

rastreada tanto quanto os tempos romanos e

vrios modelos diferentes em uso hoje,

foram amplamente utilizados durante os anos 1800

cada um com seus prs e contras.

e de 1900.

Durante a Guerra do Vietn a vista da militarizao

tary era que a utilizao de torniquetes levou a
um aumento de amputaes de membros.

"Algumas pessoas viam como salva-vidas, e

outros disseram que foram o instrumento da
diabo ", disse Dr. John F. Kragh Jr ., Uma Ortho
cirurgio paedic com Institute do Exrcito dos EUA
tuto de Pesquisa Cirrgica no Texas.

Ao longo dos anos torniquetes ter ido

e fora de moda, mas de lies

aprendidas com os recentes conflitos no Iraque

e no Afeganisto tm visto torniquetes BE
vm equipamento padro no arsenal de
o prestador pr-hospitalar. Tem sido re
fio que nenhum de- dispositivo pr-hospitalar
Torniquetes SOFT
134

pgina 136

Talvez o mais reconhecido e amplamente

At o momento j existem numerosos inci-

utilizado o combate garroteamento

mossas em que torniquetes CAT ter sido

(GATO). Alm do militar incontveis

utilizados de forma eficaz, e salvaram vidas, no

vidas salvas durante os conflitos recentes, o

UK civil ambiente pr-hospitalar.

CAT est agora a ser realizado extensivamente por

muitos membros dos servios de emergncia.

improvisadas Torniquetes

A maioria dos ambulncias ter

torniquete CAT como parte de sua re-padro
kit de respos-, bem como mais especializado
equipes, como HART (rea Perigosa Rerespos- Team). CAT tambm so realizadas por
alguns servios de incndio e salvamento e tornaramvm padro questo para a polcia fogo tctico
equipes de armas.

Apesar de no ser to eficaz quanto o propsito

feitas torniquetes mencionado acima, uma degree de controle de hemorragia pode ser proDESDE pela aplicao de uma improvisada
torniquete. No entanto, estudos militares tm
constatou que o tempo mdio que levou para apply e torniquete improvisado foi apromadamente 4,4 minutos.

Com uma taxa de hemorragia de 1 litro por minute de uma artria femoral, o que levaria
a sangria total de

Apesar de que seria extremamente difcil

gerar presso suficiente com uma improtorniquete Vised em torno da coxa para completamente ocluso da artria femoral ocluso

135

pgina 137

sion da artria braquial por este mtodo

Agentes hemostticos

foi visto para ser bem sucedido.

Enquanto torniquetes pode ser usado para controlar

hemorragia macia de membros, leses

Isso considerado, recentemente, no entanto, vidas

foram salvos durante a maratona de Boston
bombardeamentos por parte do pblico utilizando este mtodo.

para reas como o abdmen, virilha e

axilas tambm pode ser fatal se no for tratada
de forma rpida e efectivamente quanto a ferida
para a rea do pescoo mostrado abaixo.

A introduo de agentes hemostticos

permitiu que esta categoria de ferida a ser
UMA estudo retrospectivo realizado pelo Israeli Militar olhou para 550 vtimas
tratados por pessoal militar entre
1997 e 2001

91 dos sobreviventes foram salvos por having torniquetes aplicado a catastrfica

hemorragia membro. Houve 125 mortes,
mas nenhuma morte de sangramento membro descontrolada
ing. O estudo concluiu que torniquetes

tratadas de forma mais eficaz do que o tradicional

tcnica de embalagem ferida com curativos
Ings sozinho. Existem inmeros comercialmente
apresentaes oficiais de agentes hemostticos
de p, grnulos e gaze para mais
alternativas caros, tais como selagem de fibrina
cola formiga.

foram eficazes no controle fatais

sangramento.

136

pgina 138

Quitosana

produtos Celox so impregnados com chitosan, o que extrada do p

casca de camaro, se for utilizado num p
forma, a quitosana se decompe no corpo
e forma um tampo do tipo gel com sangramento
controlado aps a presso por 3-5 minutos.

Os vrios agentes Celox e gazes tambm

trabalho sem fatores de coagulao ativa e
mesmo na presena de heparinas ou pela guerra
farin. Ao contrrio dos produtos iniciais, que aquecidos
-se de forma significativa para mais de 40 graus quando
utilizada, o que causaria queimaduras superficiais
e at mesmo bolhas. No entanto, o mais recente
Mais uma vez tendo provado o seu valor na austera
e ambientes hostis hemostticos
tais como QuikClot, Celox e Hemcon tm
tornar-se parte da pr-hospital civil
o equipamento dos praticantes.

produtos tais como Celox e o mais recente

QuikClot tm agora nenhuma reao exotrmica
ou gerao de calor.

137

pgina 139

vm em comprimentos de at 12 ps e so
mais eficazmente aplicado usando duas pessoas.
Uma alimenta a gaze enquanto que a outra
embala-o firmemente na ferida, enquanto teno
teno presso direta. hemorragia completa
controle deve ser alcanado aps 3-5 minutes de presso direta.

Desenvolvimentos futuros
Aorta Abdominal Tourniquet

Alguns agentes hemostticos ter sido embalaenvelhecido e comercializado para ser aplicado a Narlinha feridas penetrantes, como bala
ou facadas feridas, atravs de uma seringa como aplicao
tor. O ATACC no apoiar ou recoconsertar este uso imprevisvel, sem mais
dados. Sugerimos que os cuidadores manter o
o p ou ainda melhor embalagem
com gaze. feridas maiores tero de ser
embalado com pensos hemostticos. o
novas geraes de produtos Quicklot so
agora impregnada com um mineral inerte
chamado de caulim que contm nenhum animal ou
protenas ou botanicals humanos e unsusceptvel de causar qualquer protica adverso
reaes mediadas ..

Ao contrrio de uma hemorragia no brao ou perna

onde um torniquete pode ser utilizado para desligar
sangramento, no havia nenhuma maneira at recentemente
para fazer o mesmo para feridas no menor
torso, que pode matar uma pessoa em questo de
minutos. A AAT um tourni- inflvel
quet que fivelas em torno abdome da vtima
homens e, quando bombeado com ar torna-se
uma forma de cunha que coloca cerca de 80 libras

Para habilitar um bom controle hemorragia de

de presso na aorta abdominal, corte-

produtos feridas profundas ou cavitao, tais

ting o fluxo sanguneo para a pelve estudos para

como QuikClot gaze combate, ou Celox rpida

testar a eficcia do dispositivo usando Dop-

138

pgina 140

teiro de ultra-som e saudveis soldados sob

quando molhado, escuro ou sob presso, o que

a idade de 25 anos tm demonstrado que a este dispositivo

a maioria das principais situaes de sangria ! Uma vez

provou ser eficaz no controlo de sangue

rincia anedtica de novo, temos apenas limitado

fluir na pelve e membros inferiores proximais.

rincia desses dispositivos no presente.

Tambm tem sido utilizado para conter grande haemorrhage de um ferimento de bala MACHADO
illa.

Tentmos estes como uma Faculdade de teste

temas e em nossa experincia limitada com
voluntrios saudveis com presso arterial normal
sures, o dispositivo foi ineficaz. Eles
pode, contudo, funcionam melhor em uma indicao chocado
individual.

No momento, estamos incapaz de recomendar

este dispositivo at que novos estudos so performado e dados de uso so coletados.

Novos Designs Torniquete

Outros novos torniquetes com nismo catraca
nismos e colares de aplicativos de toro rpida
esto agora a chegar ao mercado, como muitos acham
o velcro CAT complicado de usar, especialmente

139

pgina 141

Novos hemostticas Curativos

Novos agentes hemostticos ainda esto sendo desenvolvidos e este consiste de curativos com
pelotas hemosttico, na verdade, dentro do closet. H tambm pelotas que ser extremamente expand para encher qualquer espao potencial, tal como uma cavidade da ferida por ex RevMedx XSTAT desenvolvido
como parte de um projecto pelos Estados Unidos Comando de Operaes Especiais. Estes tm sido
tentei com e sem hemostticos em ensaios precoces e eles parecem funcionar to bem com
ou sem o que sugere que o efeito da presso de expanso dos grnulos a chave. prcamente os peletes vm em um aplicador, o qual de plstico e bastante volumosa, o que teoricamente
permite a entrega de profundidade em uma ferida penetrante. Temos ainda de ver qualquer bons dados para apoiar
port esta abordagem.

140

pgina 142

o ITclamp
Este um outro dispositivo mecnico pequeno,
que leva uma "mordedura" do tecido em ambos
lado da ferida com dentes pequenos e
em seguida, um mecanismo de mola puxa o forte
ferida bordas juntas.

Embora houvesse alguma inicialmente conpreocupaes sobre sangramento escondido em curso

dentro da cavidade da ferida e falta de real
efeito da presso, existem alguns pequenos tudos
s que j sugerem que, para o direito
feridas esta um dispositivo eficaz.

Tem sido sugerido que a ferida

Pode ser embalado ou preenchido com hemosttico
e em seguida, realizou fechado com o itclamp para
bom efeito, mas mais uma vez estamos unconhecimento de quaisquer relatos de casos ou uso registrado
desta maneira.

Anedticos relatos de casos individuais sugerem

que eles so teis para muitos ferimentos, EScialmente sobre o couro cabeludo, mas tambm ainda maior
embarcaes em reas marginais. Isto tem sido

141

pgina 143

demonstrada em porcos e cada h

pronto feito pelo processo de cicatrizao e

ing trabalho humano, que inclui relatos de

desalojar cogulos que comearam a se formar.

o dispositivo no ser verdade que doloroso

aplicaram (cotado a 4/10 para uma profunda
ferida na virilha em um relatrio).

Prximos passos

Aplique uma pasta plvica, no brotam do

pelve, se voc est suspeitando de uma fratura plvica
ture ligam a pelve e deixar bem sozinho.
alertar o centro de trauma para ativar sua

Ento, o que ao pode ser tomada uma vez que o obvi-

major procedimento transfusional, dar Tranex-

purga externa ous tem sido gerido e

ido ico se indicado e disponvel e

as coisas so apenas a piorar?

"Escavar e correr".

Considere o mecanismo e os resultados

fluidos IV, a menos que eles so essenciais para rearmazenar um pulso radial tm um muito limitado
durante o exame primrio, tem alguma coisa
papel no atendimento pr-hospitalar. Podem comprar
alertado para a possibilidade de in- macia
tempo, mas muito vai certamente fazer
terna sangrando? voc tem mantido uma
as coisas piores. Use a quantidade mnima
alto ndice de suspeita para unrevealed
para manter a presso arterial "adequado" para
perda de sangue? Se sim, ento neste ponto a nica
apoiar essencial perfuso dos rgos fim.
coisa que vai salvar esta vida do paciente surGery e isso no vai acontecer na
estrada. O que necessrio agora rpida

Se estiver disponvel, considere dar duto de sangue

tos / FFP.

transporte para tratamento definitivo e, neste

cuidado definitivo ponto um dos principais cen- trauma
Tre e com as especialidades relevantes para lidar
com este paciente.

Durante o trnsito:
Manter a perfuso adequada, infundir apenas
suficiente para manter uma perfuso sangunea
presso confirmada pela presena de um
pulso radial palpvel. (veja tulo choque
ter )
manuseio delicado, o primeiro cogulo o melhor
cogulo, tente no para desfazer o bom trabalho al-

142

pgina 144

Airway

manejo das vias areas avanadas, incluindo induo de seqncia rpida (RSI) da anestesia
um componente fundamental de cuidados intensivos. Protegendo permeabilidade das vias areas e proteo um eshabilidade sential no cuidado com o paciente multiplicam feridos ou gravemente doentes. Ele maximiza a oxigenao
o, permite o transporte seguro, facilita a neuroproteo, bem como rpida investi- hospitalar
gao e cuidado definitivo. O tempo extra gasto em cena assegurar uma via area (mesmo por
mdicos qualificados) uma das maiores controvrsias em atendimento pr-hospitalar. Este intervalo de tempo
normalmente compensado pela economia de tempo durante o transporte e intra-hospitalar as fases do atendimento, proDESDE realizado de forma segura e expedita. Pr-hospitalar e das urgncias RSI
vezes com menos de vinte minutos com segurana e so facilmente realizveis e deve ser o alvo
obter durante o treinamento.

143

pgina 145

Out-of-teatro RSI s deve ser realizada

Indicaes para Out of Theatre RSI

apenas por adequadamente governados,

A deciso de prosseguir com um fora

treinadas e equipadas equipes. Alm de

a natureza emergente bvia do mento

RSI teatro deve basear-se numa informado

avaliao do risco do procedimento

dure, considerado mais 'alto risco' de

contra os benefcios clnicos, independentemente da

-Teatro no RSI por causa da tripulao, de recursos,

as indicaes listadas. A equipe deve tomar

meio ambiente e fatores do paciente. cada EF-

os seguintes fatores em considerao:

fort deve ser feito para minimizar

este risco e para garantir a segurana do
procedimento. Na aviao e ambientes militares
que bem aceite, que quanto maior a ACU
dade da situao, quanto maior for a necessidade de
remover preferncias processual indivduo
e quanto maior for a necessidade de aderir a uma
procedimento operacional Padro.

Fatores a favor do RSI

vias areas prejudicada

Fatores contra RSI

Tempo leso cirrgica crtica

manuteno e / ou

(Por exemplo, trauma de penetrao

proteo

com choque)

hipoxemia ou

Morfologia ou patologia

hipoventilao, ou

que pode dificultar sucesso

hiperventilao em pacientes

intubao (por exemplo, da laringe

exigindo neuroproteo

fratura, obesidade mrbida).

A curta distncia de mais

Este texto foi desenvolvido para ser

simples, com a segurana do paciente na sua

Flutuante ou deteriorao

ambiente apropriado,

nvel de conscincia

por exemplo Resus ou operacional

Quarto.

testemunho. A filosofia subjacente a procisco uma estratgia laringoscopia pr-planejado

que maximiza o sucesso de primeira passagem. o
grande maioria dos pacientes podem ter uma concontrolada, procedimento seguro, com apenas alguns minutes de tempo de preparao antes do pr
etapas de tratamento determinados. H tambm ex-

leses trmicas nas vias areas (em

risco)

pacientes que esto em ou prximo respiratria ou carpriso cardaco, ou que tm respiratria agonia
o, que exigem interveno imediata
com pouco ou nenhum tempo de preparao. Trem-

particularmente <5 yo

leso no pescoo penetrar

Ambiente hostil

Longo caminho ou transferncia de ar

dinmica da equipe pobres

com risco de deteriorao

politrauma com
exigncia de mltiplos

istas excepcionalmente pequeno grupo de pa-

pacientes- peditrica

Se um cricotiroidostomias (como um

intervenes e / ou
procedimentos operatrios

resgatar cirrgica das vias respiratrias)

considerado impossvel

combatividade

habilidades pobres operador

leso cervical alta com

respirao diafragmtica

ing deve preparar a equipe para qualquer

situao.

144

pgina 146

vmito e indicado por uma ausncia de

deglutio espontnea e / ou a falta de
sangue espontaneamente clara, saliva ou mucous da orofaringe e perda de um

reflexo da mordaa eficaz.

Falhas da ventilao / oxigenao

Pacientes com insuficincia ventilatria aguda ou INSUFICIENTE
ure para manter a saturao de oxignio adequada
Embora as manobras simples e das vias areas

o, apesar de oxignio suplementar e sim-

adjuntos como aspirao de vias areas, mandbula

medidas correctivas PLE deve ser conside-

empuxo, queixo-lift, orofarngea e naso

rado para anestesia de emergncia e intu-

airways faringe pode ser inicial essencial

bation. Tais pacientes podem ter diminudo

medidas para abrir e manter um no-

respiratrio unidade devido aos ferimentos na cabea, crtica

desobstruo das vias areas, estes devem ser considerados como

ferimentos no peito prejudicando a ventilao ou fa-

medidas temporising. Tais pacientes

Tigue devido a perodos prolongados de in-

ALL exigir um seguro ou definitivo pro-

trabalho vincado da respirao.

via area protegida em algum momento durante a sua

cuidados e isto deve ser considerado como

ventilao protetora - Damage Control

logo que ele pode ser feito com segurana e expedies

Tipicamente, em um ferimento na cabea, onde um seguro

tiously.

das vias areas permite o controle de ambos oxigenao

e muitas vezes mais importante CO

Falha de proteo das vias areas

ao controle

e a um grau ICP.

Um paciente inconsciente com um fcil

via area mantida e ventilao adequada

Curso Clnico antecipado

o ainda est em risco significativo de re- passiva

Esta indicao refere-se ao paciente que

regurgitao e aspirao de con- estmago

pode ser prevista a deteriorar-se (por exemplo, a cabea

tendas, secrees ou sangue, especialmente se

ferimentos, leses trmicas / inalatrios ou espinhal

tempos de transporte para ou dentro do hospital (par-

leses NAL) ou onde anaesthe- de emergncia

viagens particular- a tomografia computadorizada) so pro-

SIA ir ser importante na remoo do trabalho

ansiava. Um paciente com um ar desprotegido

de respirar em face de mltiplos importante

maneira melhor definida por sua incapacidade de pr-

leses. No caso de grande pa- trauma

desabafar aspirao de secrees, sangue ou

pacientes, cuja gesto certo que in-

145

pgina 147

cluir um se- complexo e potencialmente dolorosos

Pessoal

ries de procedimentos e avaliao diagnstica

Idealmente quatro pessoas so necessrios para realizar

es, incluindo cirurgia de emergncia; cedo

um RSI, mas certamente um mnimo de trs. isto

anestesia e intubao deve ser con-

seria considerado excepcional se este

siderada.

equipe mnima no estava no local. reco-

Para facilitar o transporte seguro

Um sub-grupo de pacientes necessitam de emeranestesia gncia para assegurar transpor- segura
tao particularmente na rotativo de asas ou
aeronaves de asa fixa e / ou onde o transporte
os tempos so prolongada. Estes pacientes internados

nhecidas que muitos profissionais trabalham em

exclusivos ambientes isolados. em excepo
circunstncias cionais um mdico PHEM
podem encontrar-se ter de peso para cima
o risco de no se realizar o procedimento
contra menos de condies ideais, ou com
apenas dois pessoal.

cluir agitado ou cabea no cooperativo inpacientes jured ou aqueles com psychi- grave

1 x Laryngoscopist

perturbao atric.
1 x assistente Airway

Preparando-se para o RSI

administrador da droga 1 x

Uma vez a deciso de RSI tem sido feito,

1 x Pessoa para In-line da coluna cervical

um padronizado e srie "automtico" de

eventos devem ser acionada, interrompeu
apenas para verdadeiros processos de memorizao de vida, tais como
Hemorragia catastrfico. interintervenes que visam acelerar o acesso a
tratamento definitivo pode ter lugar simultaneamente, o pessoal previstas no diretamente invidos no processo de RSI realiz-las
e eles no atrasar ou dificultar a cesso
ess. Os envolvidos devem criar um "stercabine ile "meio ambiente. Deixe claro para
todos ao seu redor que, embora este crtiinterveno cal est sendo realizado o
equipe no deve ser perturbado a menos que haja

ao controle
A delegao de funes e apropriada
instruo de pessoal uma tarefa essencial. A partir de
experincia, a fsi- mais experientes
Cian deve ser livre para liderar a equipe, administro drogas e fornecer situacional
conscincia. Uma gama de pessoal pode performar laringoscopia; como parte de uma primeira passagem
das vias plano falha, a breve deve incluir
a opo de alterar o laryngoscopist
para os mais experientes. Se um ar difcil
forma for antecipada ou pr-adequada
oxigenao difcil, ento o mais expelaryngoscopist mados deve executar o

uma questo crtica.

146

pgina 148

laringoscopia e delegar situacional

prtico para mover um paciente a partir de um en-

conscientizao e liderana para algum

fechado majors cubculo a uma re dedicado

outro.

rea suscitation, garantindo uma boa 360Acesso grau, pessoal qualificado e Pa-

Na chegada a um departamento de emergncia,

a equipe de pr-hospitalar deve manter controlar sobre o paciente e assumem liderana

equipamentos malizado. Muitos hospitais agora

ter uma poltica bem sucedida de "colher e
executar "de enfermarias, clnicas ou ar- diagnstico

navio da equipe de ressuscitao at completa entrega do paciente. a gncia

natureza gent do poder a condio do paciente
necessitam de induo imediatamente arrival. Neste caso, a entrega dos cuidados
s dever ter lugar depois de RSI completa.

EAS para estabilizao de uma rea especfica, geralrecuperao teatro aliado ou UTI. Ele no s albaixos, uma equipe qualificada completo para ficar pronto para receber um paciente, concentra-se a per- limitada
soal com o doente para se concentrar em
pr-oxigenao. Os riscos incorridos pela
adiando a intubao para transferir o patient a uma rea de segurana so menores do que

rea Clnica - 'Dump Kit'

o risco de realizar o processo numa
A criao de um ambiente clnico
ambiente desconhecido, com pressa de chomento em uma rea no-clnica a marca
equipamentos sangrou e monitoramento limitado.
de boa qualidade RSI out-of-teatro. Garantir
acesso adequado para o acidente. intubao

No ambiente pr-hospitalar, o ideal

o pouco prtico na posio

situao para executar em RSI um AMBU

qual a pessoa ferido ou doente encontrado e

trole da lana, fora da ambulncia

intubao no cho deve ser

com boa iluminao, mas longe direta

evitado sempre que possvel. Por moni- padro

sol. As condies meteorolgicas podem ditar

nhamento, equipamentos e assistente de vias areas so

arranjos alternativos. Em um desencarceramento

geralmente localizada direita do paciente,

cenrio, a preparao para o RSI deve tomar

com todo o pessoal adicional esquerda.

coloque em uma rea segura longe do paciente.

Esta abordagem de equipe permite resgate a tomar

Access-360 Degree
A primeira tarefa depois de decidir entubar
para localizar o local mais apropriado para performar o procedimento. Na emergncia deambiente compartimento, muitas vezes mais

lugar sem interferncia mdica desnecessria

rncia e tem sido demonstrado
acelerar bastante tempo para tratamento definitivo.
Isto pode ter que ser facilitada por analgesia ou sedao.

147

pgina 149

In-ambulncia RSI

scopist deve fixar completamente propensas a maxi-

In-ambulncia RSI requer prtica. acom-

mise sua posio de laringoscopia. isto

nhamento geralmente preso no seu suporte sobre

no deve ser considerada como uma op- primria

a ambulncia e, portanto, esquerda

o. Se o doente no pode ser movido sobre

do paciente. Equipamento das vias areas colocado

um esticador da ambulncia, tentar mover

sobre a frente mais do assento, direita da

-los em um longboard, p ou aspirador

o paciente, com a di- assento posicionado

colcho sobre uma plataforma elevada fora da

forwards rectamente. A rea ao lado do gncia

cho. Se no houver nenhuma outra escolha, a se-

porta de sada gncia deve ser completamente lmpida

mugido podem ser teis:

de todas as obstrues. O assistente de Airway

est direita do paciente, passando
equipamentos com a sua mo esquerda e prestadores
ing manipulao larngea externa (ELM)
ou outro suporte com a sua direita. important para ter o 'imobilizao manual de in-line
liser 'levantou-se para a direita do paciente, ou a partir de

Ajoelhar provavelmente o mais verstil

posio sobre um terreno acidentado ou suja, mas dedez difcil obter uma boa vista. o
uso de enchimento adequada joelho no PPE faciliTates isso.
bruos fica direita na linha do olho, mas

atrs do assistente de vias areas. Esta a en-

pode colocar o laryngoscopist em um mecanicamente

Certifique-se a troca fcil de laryngoscopists em um

desvantagem cal.

espao confinado. Em ambulncias mais velhos, a

trole sendo movido de encontro parede
pode ajudar isto. Pode ser uma opo para
abrir a porta do lado do veculo para criar
mais espao e utilizar a rea imediatamente
adjacente ambulncia, se necessrio. A
linha IV com um conjunto de extenso e acesso
porta ajudar a criar espao para drogas para ser
administrada sem ter de ser ficou
sobre o paciente em um espao confinado.

decbito lateral esquerdo fornece um bom olho

line e vantagem mecnica. melhor
realizado com o paciente j numa
colcho vcuo. Conforto para o laryngoscopist pode ser melhorada com estofamento
sob o cotovelo esquerdo (tal como um dobrada
SAM tala). Ele tem uma vantagem adicional
na medida em que melhora a drenagem de fluidos a partir de
orofaringe. Esta uma habilidade avanada
e deve, contudo, ser muito bem tica
ticed em treinamento para garantir o melhor e

RSI no cho

desempenho consistente.

Laringoscopia o processo de trazer

glote em alinhamento com os olhos de
o operador e, como tal, o laryngo-

148

pgina 150

In-Aircraft RSI
Se em diante transporte necessria, num ar
artesanato e comprometimento das vias areas uma possibidade ou se o paciente uma ameaa potencial para
a aeronave (por exemplo combativa), um baixo limiar
velho para RSI antes da decolagem necessria.
planejamento e preparao prvia essencial para evitar a todo o custo, ar de emergncia
gesto de caminho em uma aeronave.

Uma multido de distintamente diferentes HEMS

EC 135 Helicptero com acesso limitado ao corpo

plataformas esto disponveis no momento. Alguns

tm um acesso muito limitado a todo o patient, com apenas sua cabea e parte superior do tronco
visvel (por exemplo Eurocopter EC 135), alguns
tm um bom acesso a todo o paciente,
mas em certo conjunto para cima, acesso limitado acima
a cabea (por exemplo, Augusta Westland 139). ouers utilizados na Guarda Costeira e da montanha
Ambientes de resgate so mais espaosos
do que a maioria dos compartimentos de hospital de ressuscitao (por exemplo,
Sikorsky S-92 ou Westland Sea King). Gostarsbio, um grande nmero de diferentes ar de asa fixa
plataformas de artesanato existem, demasiado numerosas para homens-

AW 139 Helicptero com acesso limitado a

cabea

o. Para facilidade de descrio no presente texto,

consideramos plataformas de aeronaves em duas categories, confinados ou no fechados dades das vias areas

Se um paciente se deteriorar em vo em um

cesso.

confinados aeronaves de acesso e RSI recessrio; a lista de verificao padro para ser iniciaated e melhores esforos para preoxygenate enquanto o helicptero ou aeronaves
terras para facilitar a criao de espao e laryngoscopy no cho. Em verdadeiramente vida

149

pgina 151

situaes ameaadoras, farmacologicamente

pouso, mas desembarque deve certamente ser

Assistido colocao mscara larngea

consideradas e discutidas com os pilotos.

(PALM) pode ser considerada (veja abaixo seo). Em helicpteros menores, muitas vezes tudo o que
necessrio a porta do avio ser
aberto eo laryngoscopist para se sustentar
a derrapagem ou cho. Em muitos plataforma de asa fixa
formas, o paciente pode precisar de ser manoeuVred em direo a porta no tren de
obter acesso total cabea.

plataforma de trabalho espaosa dentro de uma S92 Heli

helicptero
Optimizar a pr-oxigenao
Pr-oxigenao essencial para anaes- segura
tesia e RSI. Ele deve comear a partir de
o tempo a deciso de RSI tem sido
tomada, e continuar durante todo o preparo
fase de rao. de- pr-oxigenao
nitrogenados e estabelece um oxignio
reservatrio nos pulmes, no sangue e nos tecidos. E se
eficaz que ir permitir que vrios minutos de APManobrar paciente para a porta de uma
Citation II Jet para RSI

noea sem O

dessaturao ea necessidade

para ventilar o paciente. Todos os pacientes devem

tambm ser iniciado em alto fluxo de oxignio

Em voo RSI em plataformas maiores ainda deve

ser evitados, a menos que o doente tenha sido
salvado de um lugar de perigo para o
helicptero, caso em que o RSI pode ser uma adequao
interveno planeada capaz. Em voo deteriorao

a 15L / min de cnulas nasal do onconjunto. Isto foi provado com muito extendem a janela laringoscopia seguro em
termos de oxigenao. Existem dois conconsideraes quando pr-oxigenar dependncia

rao em aeronaves maiores no mandato

150

pgina 152

dendo a capacidade do paciente para manter a efi-

Apneia Difuso Oxigenao (ADO)

auto ventilao tiva.

Estudos demonstraram que, durante o

apneia ps administrao relaxante muscular

posicionamento
O posicionamento do paciente crtica, particularmente em
insuficincia respiratria, os obesos, ou fortemente
grvida. Se um paciente posicionou-loseus em uma posio sentada em caso de necessidade
para manter a ventilao devem permanecer
tanto tempo quanto possvel nesta posio, enquanto
cheques RSI pr esto sendo conduzidas.

Foi bem demonstrado que a simples

o no RSI, passivamente fornecimento de oxignio para

uma via area patente pode significativamente prolongar
tempo de apnia seguro antes de ocorrncia de dessaturao
curs. Este fenmeno bem descrita
no tronco cerebral protocolos de teste de morte onde
oxigenao normal pode ser mantida durante
longos perodos sem ventilao, quando oxi
Gen fornecido aos pacientes atravs da apneia
tubo traqueal.

extenso atlanto-occipital pivs do

lngua para trs, e no adequadamente abrir as vias areas. Cabea im- elevao
prova mecnica mandbula, permitindo a mandbula distrao para levantar lngua e mandbula para cima,
abertura das vias areas. O tragus da orelha
deve ser ao mesmo nvel horizontal que
o esterno, o chamado "orelha esternal
Notch Position ". Colocando uma pequena almofada sob
as assistncias occipital esta posio ideal no
adultos; por exemplo, uma tala SAM ou o preenchimento
usado para proteger blocos em um longboard. Dentro
contraste, o mais jovem a criana, a proporo
cionalmente maior do occipital, pode exigir
nenhuma almofada ou mesmo uma toalha enrolada colocado sob
os ombros para alcanar um posicionamento semelhante

A fisiologia relativamente straightforenfermaria; durante a apnia, o oxignio continuidade

amente absorvido pelo sangue a partir da
pulmes capacidade residual funcional, a uma taxa
de cerca de 250 mL / min. CO

conti-

UEs que se acumulam no sangue, nica

lentamente difundir-se os aveoli a uma taxa de
cerca de 10 mL / min. este diferencial
presso alveolar cria sub-atmosfrica
e uma entrada lquida de gs para os pulmes de
em torno de 240 mL / min na mdia anaesthetised humana, desde que a via area est
patente mantida. Se o oxignio (em vez de quarto
ar) fornecido ento o reservatrio de oxignio em
os pulmes pode ser mantidos para estendida
perodos.

ing.
No ambiente pr-hospitalar melhor accomplished pela administrao de alto fluxo
oxignio em 15L / min por cnula nasal e

151

pgina 153

esquerda na at a intubao traqueal com sucesso

ventilao adequada

est realizado. A via area naturalmente

Os pacientes que so capazes de manter eficaz

aberto durante as tentativas laringoscpicas

ventilao por conta prpria ou com a adi-

e esta pode ser aumentada por via area ad-

o de adjuntos das vias areas, tais como simples na-

juncts ou elevao da mandbula. Tambm digno de nota

sal ou vias areas orais deve ser deixado para respirar

que a utilizao de uma cnula nasal para alm

espontaneamente na cnula nasal e um

mscara simples ou Mapleson C Circuit

apertadas no rebreathe (trauma) ou mscara

ventilao para a pr-oxigenao; foi

circuito de Waters at o Checklist RSI

mostrado aumentar significativamente FIO2 em

completo. A vantagem desta abordagem

respirando espontaneamente pacientes por Wash

que liberta completamente um membro da

ing fora do espao morto ventilatria com oxignio

equipe de assistir manualmente para o ar

-nos entre respiraes espontneas e, assim,

caminho. Tambm em comparao, quando este AP-

aumenta a eficcia do pr-

proach a diferentes tipos de bolsa-valva

oxigenao

dispositivos de mscara (BVM) comumente utilizado, o

FiO2 pode ser substancialmente menor do que com

uma mscara de trauma ou circuito de gua:

Nasal cnula in situ como parte de uma apneia

Estratgia Oxigenao Diffusion

A elevao da mandbula, com ou sem NasopharynGeal e / ou orofaringe Airways dever

prxima ser considerada se houver dificuldade na
Mapleson C circuito (circuito AKA Waters)

152

pgina 154

primeiro manter as vias respiratrias abertas. instrumento

mos, oferece poucas pistas visual para o ac-

mento e aspirao das vias areas deve

volumes correntes tuais sendo entregue e

ser evitado, se possvel, para evitar a re-

muito fcil a hiperventilar com resultante

regurgitao e aumento desnecessrio na intracraniana

hypocapnoea ou barotrauma.

presso nial. Se completamente obnubilados, consider um dispositivo supragltico.

A Mapleson C-Circuito (Waters Circuit) para

adultos, e uma Mapleson E-Circuit (Ayres TPea) para crianas, devem ser transportados como
equipamento padro para pacientes com inadeventilao quada. Alm do nasal
cnula o circuito est configurado para incluir um
cmbio (HME) filtro de calor e umidade, ETmonitoramento de CO2, e segurou com um rostomascarar a fornecer oxignio a 100% durante o

Abordagem gradual para Optimizar Proxigenao

checklist.

Em alguns casos, os pacientes podem j

estar em um julgamento de ventilao no-invasiva,
Ventilao inadequada
A bolsa-vlvula-mscara (BVM) tem sido o

estes doentes devem permanecer no sisTEM para a pr-oxigenao.

padro de ventilao assistida desde a

1950. extremamente til no pr
ambiente hospitalar, proporcionando-positiva
ventilao de presso sem oxignio
fonte. No entanto, consideramos que seja uma
dispositivo de backup, utilizado para a insuficincia de oxignio
fornecer apenas. Ela exige um esforo considervel
para auto ventilar atravs do dispositivo e
portanto, s realmente eficaz no completamente
pacientes de apneia. H boas evidncias,
particularmente da literatura Resuscitation, de
sua inconsistncia para fornecer orientao con-

T-piece de Ayre

ventilao sistente. Mesmo na experincia

153

pgina 155

uma questo de julgamento clnico sobre a

parte da equipe.

farmacologicamente Assistida
Colocao da mscara larngea
O Conceito de farmacologicamente AsMscara consistiu laringe (PALM) colocao
se encaixa em uma falta de pr adequadamente
cenrio oxygenate, em especial quando uma
paciente est preso, de tal modo que o acesso aos
suas vias areas abaixo do ideal, fazendo endotraO uso eficaz de Jaw Thrust + via area Oral + C-

intubao traqueal inseguro.

Circuito + ETC02 monitoramento para Pr-oxigenar

Alguns pacientes que se inserem nesta categoria
podem beneficiar de supragltico manFalha em adequadamente Preoxygenate
pa- Combate, agitado ou no cooperativos
pacientes so um desafio particular. Isto

agement com o objectivo claro de promover

oxigenao e melhorar a ventilao.
Estes so geralmente os pacientes que so ex-

comumente encontradas e geralmente como um

resultado de hipxia no gerenciado e se- dor
mugindo um ferimento na cabea. A pr-medicao pode
dramaticamente melhorar aparentemente impotente
situaes, permitindo que a equipe a ganhar concontrole e compostura. Considerao cuidadosa
deve ser dada identificao e resoluo
um respiratria, em oposio via area, causa
por falta de pr-oxigenar adequadamente.

Em certos pacientes criticamente doentes, mesmo com EFcazes medidas descritas acima, oxisaturao gen pode permanecer abaixo do ideal e
a intubao pode precisar para continuar indepenmenos, desde que todas as medidas razoveis para
hipxia correta foram institudos. este

tremely agitado de hipxia, drogas ou

leso na cabea, mas no so adequadamente obnubilados
a tolerar um dispositivo supragltico. UMA
foi realizada reunio de consenso no Reino Unido
com uma gama de partes interessadas a apoiar
este conceito para o "no-RSI competente
fornecedor'. O no-signatrio notvel foi
Royal College of Anaesthetists.

Quando todas as outras manobras das vias areas, Adjuncts e mais importante gesto da dor
as estratgias de ter falhado a oxigenar,
e o paciente est clinicamente deteriorando,
o embotamento farmacolgica de re vias areas
flexiona suficiente para tolerar uma supragltica

154

pgina 156

dispositivo de vias areas tem sido defendida como uma restcnica de sugesto. No h consenso quanto
para o agente mais apropriada, mas ambos
cetamina e midazolam foram decrito na literatura. Vale a pena notar
que, embora laringospasmo rara (1-2%
de sedations), os mdicos mais regulares de
cetamina vai t-lo visto.

Pr-medicao
Ansiedade e dor so inter-relacionados e cada
pode exacerbar a manifestao da
de outros. Como resultado, a gesto de uma vontade do paciente
tornar-se mais difcil a menos que cada um manenvelhecido apropriadamente. Qualquer tratamento medicamentoso
deve ser alvejado sintomaticamente. este
texto faz uma distino clara intencionalmente
entre analgesia e ansilise. sedao
o no um substituto para anal- satisfatria

analgesia. Recomenda-se que, se ambos um umlgico e uma droga sedativa esto sendo considerada, a analgesia ser dada em primeiro lugar e allowed para se tornar BE- maximamente eficaz
antes de qualquer sedativo administrado. opiide
analgsicos so sedativo-se a um

i-Gel LMA com suco distal e oxigenao

portos o.

vrios graus.
Analgesia
Como estratgia neuro-protetor, Fentanyl
deve ser considerada em haemodynamipacientes camente estveis com intracraniana
presso ou em pacientes com car- subjacente
doena cardiovascular com uma dose de 1-3 ug / kg
pelo menos 3 minutos antes da intubao. FEN

155

pgina 157

tanyl 100 vezes mais potente do que o mor-

ansiise

Phine com um efeito analgsico aproximao de pico

Out-com psicose, muito raro

madamente seis minutos aps administrao intravenosa

no alcanar ansilise adequado com AP-

administrao. Portanto, o melhor dado

analgesia propriate. Sedao como um purpose-

muito cedo. A durao usual de analgsico

ful via sequncia de intubao adiada

ao no mais do que 30 a 40 minutos AF

No entanto, cada vez mais descrito na lite-

Ter uma nica dose intravenosa.

ratura, em grande parte por razes humanitrias.

Cetamina cumpre tanto analgesia e disso-

O alfentanil, numa dose de 5-30 ug / kg, tem uma

muito mais perfil rpido incio e immensely til se potente analgesia recessrio pouco antes de laringoscopia, embora
ele pode no totalmente embotar a resposta CVS
laringoscopia. No entanto, no sempre
fcil de obter fora da sala de operaes
meio ambiente e pode facilmente produzir prodepresso respiratria encontrada para breve peri

rolos ciative com este propsito, e seria

a nossa primeira escolha para a sequncia atrasada intubation. Pequenas doses de curta benzo- agir
diazepinas, tais como midazolam ou alternavamente pequenas doses de sua induo escolhido
agente vai ser to eficaz. Note que este
no deve ser confundido com a palma, mas
sim como um continuum de sedao em RSI,
durante a lista de verificao de desafio-resposta.
ods.

Ketamina um analgsico muito mais til

Bolus Fluid
pr-carga adequada de lquidos pode ajudar a miti-

agente de opiides para ciao isquemia

ciados com aprisionamento, pois um potente

hipotenso porto que pode ocorrer durante

RSI, como resultado da reduo da sistmica

antagonista do receptor de NMDA. Prresistncia vascular e a presso positiva

medicao com cetamina (0,1-0,5 mg / kg
ventilao. Um bolus de fluido cristalide de
incrementos) pode ser meio muito eficaz de
10 mL / kg, imediatamente antes da RSI deve
facilitar uma maior avaliao, monitoramento
ser considerada, a menos que uma deciso ativa
e pr-oxigenao. Este tem sido depara a hipotenso permissiva tem sido
crito na literatura como " atrasada Sefeita.
quncia intubao . "Devido sua altamente
propriedades lipoflicas e facilidade resultante
absoro, fentanil e cetamina so particularmente teis para administrao atravs do
por via transmucosa oral ou intranasal.

156

pgina 158
RSI check-List
Verso janeiro 2014
Ler cada palavra e aguarde a resposta antes de passar para a prxima linha
O que indicao para RSI? .................................................. .............................Resposta
Pr-oxigene - Considere Nasal Pontas ...... ......................................... .... Ver
Cilindro de oxignio mais de 1/2 fonte completo ou parede disponveis ... ................................
Verifica
cilindros de reposio disponvel sob bonde ................................................... .Verificar
Circuito de gua ligado ao oxignio ................ Ver .......................................
Mscara Facial, filtro e End Tidal CO
2 Monitorizao ligada ao circuito. ............ Verifique
ASPIRAO trabalho ..................................................................................
back-up de suco disponvel ...................................................... .Verificar de mo
BVM disponveis ............................................................................... Verifique
Orofarngea e 2 vias areas nasopharygeal disponveis ............................................ ....
nd tentativa?.
LMA disponvel se houver falha de intubao em 2 de
kit via area cirrgica disponvel .................................................................. .Verificar

Verifica

Verifica
Verifica

IV Correndo com porta de acesso ligado ............................................ .................Verifica

2 cnula in situ ou IO disponveis ......................................................... .Verificar
Medicamentos para induo, o que toma? ........................................... ......................
agente Paralisante, que dose? .................... .................. .................. ....................
Que drogas manuteno que estamos usando? ...... ................................................ ...........
medicamentos de emergncia disponveis? ...... ............................................ ....................

Resposta
Resposta
Resposta
Resposta

LARYNGOSCOPE trabalho ............................................................... Verifique

Back-up Laryngoscope trabalhar ......... ... ...................................................
Bougie ............................................................................................. .Verificar

Verifica

Tubo de tamanho ............................................................... ........................... ....Resposta

tamanho do tubo alternativo .............................................................................. Response
punhos de proveta ............................................................... ......................... Verifique
tie tubo ou fita .................................... .. .............................................
Verifique Monitoring , qual a O2 Saturao? ......................................... .. Response
Qual a presso arterial? ............................................ ........................... Response
Qual a frequncia cardaca? ............................................ .................................... Response

Verifica

Breve administrador de drogas ................................................................... instrues

Execute In-line imobilizador breve ......................................................... Briefing
Execute breve Cricide ........................................................................ Briefing
Tudo ouvir vias areas falhou plano ............................................................ Briefing
Optimizar a posio do paciente ... ..... .................. .. .......................................... Pronto
Verificao completa ................................................................................. .Proceed
ATACC RSI Checklist
RSI Challenge - Response
Checklist
A lista de controlo de desafio-resposta RSI entregue a algum para ler. Esta pessoa
tem as palavras no vermelho "ler cada palavra e aguarde a resposta ANTES
MOVER-SE PARA LINHA DE NEXT " claramente apontou para eles. Esta lista destina-se a

157

pgina 159

tomar 3 minutos em uma equipe bem treinada, facili-

A suco frequentemente negligenciada at que seja

Tating a exigncia de pr-oxigenao

muito tarde ou no devido ao bloqueio do cateter. isto

e verificao de equipamentos. Deve ser se-

recomendvel que duas formas de suco

lowed em sua totalidade, com cada preparao

esto sempre disponveis, com a suco

A linha marcada ou respondeu a e todos dimento

cateter colocado direita do paciente de

briefings dural concluda.

cabea, para facilitar o acesso durante laryngoscopy.

Equipamento
A Apndice Airway equipamento separado na
no final deste texto abrange equipamento indivduo
itens mento

Todo o equipamento deve ser colocado para fora ergonomicamente, para facilitar a facilidade de acesso e
verificado em relao a Checklist RSI. Equiparmento sacos pode agir como uma multido til barrier se configurado como um pr-hospitalar cordon. Todos
equipamento deve ser a mo e fez
pronto para o pior cenrio. Evitar
equipamentos desnecessrios ou no relacionadas clutintroduzi- dos no espao de trabalho. O primeiro equipamento
ment ser preparado tudo associados com pr-oxigenao.

rea Clnica seguro para RSI sendo preparado

monitorao
acompanhamento integral como por Orientaes AAGBI

obrigatria em todos os pacientes. O ideal seria

Enquanto um oxignio livre cilindro intuitivo

j esto em vigor a partir da Pri-

no ambiente pr-hospitalar, hospitalar

Levantamento mary, antes da RSI a tomada de decises.

no , frequentemente, sempre por baixo da

padres mnimos de controlo amplamente ac-

trole, pronto para transferir o paciente on-

geralmente aceites incluem:

enfermarias para teatro ou CT; da a sua incluso

na lista de verificao. Assegure-se sempre que

SPO

disponvel, ou em seu caminho, para evitar desneces-

NIBP (fixado em trs ciclos minuto ou menos)

atrasos Sary.
ECG
ETCO forma de onda

158

pgina 160

forma de onda ETCO

deve ser colocado em linha,

alarmes de monitoramento devem ser pr-definido com limi-

atrs do filtro HME, ao estabelecer o

sua concordou claramente no avano, particular-

Mapleson C Circuit. obrigatrio, antes

Do mesmo quando adopta hipotenso permissiva

induo de drogas para permitir ou apoiar o

estratgias sive. Alarmes, que tm a con-

paciente para ventilar atravs deste circuito, a

constantemente ser silenciado, colocar em risco significativo de

confirmar que Waveform ETCO

totalmente funo

cionamento.

sendo ignoradas durante uma adverso significativo

evento paciente.

Drogas de emergncia
inotrpicos deve ser sempre mo
antes da induo por exemplo efedrina, adrenaline ou metaraminol (aramine) e atropina
por exemplo.

Briefing equipa

A Mapleson C (de gua) Circuito com linha

HME e forma de onda ETCO

In-Line Immobiliser Breve

O C-espinha devem ser rotineiramente protegida
em todos os pacientes de trauma fechado e isso deve

O conhecimento da situao em todo o procesess essencial. Idealmente uma pessoa dedicada

para traagem deve ser nomeado para gravar
e monitorar todos os eventos. Este alguma coisa para no
ser o membro mais jovem da equipe,
mas o ideal um membro snior da amamentao ou

ser realizada por um assistente que prende o

cabea a partir do lado esquerdo do paciente. Se um
colar cervical j in situ, que deveria
ser aberta ea mandbula libertado de qualquer rerestri- para intubao. op- experiente
erado res deve considerar a obteno do minivista aceitvel mal que permite intubao

equipe de paramdicos, que tem poderes para

falar e alertar o lder da equipe de riorao
tendncias riorating, tica inseguro ou pouco ortodoxa
Tice. formulrios de relatrio paciente normalizados pr

pois isso pode reduzir o movimento cervical,

embora isso no deve pr em perigo a suco
cesso do procedimento.

hospital ou profor- ressuscitao dedicado

Em muitos pacientes as causas colar cervical
Mas ter sido demonstrado que no s melhorar
extenso do pescoo significativa e esta exagtomando nota, mas o desempenho geral do
gerated naquelas com um grande habitus corpo.
O time.
Isto pode ser corrigido atravs da colocao de um dobrado

159

pgina 161

toalha ou SAM tala abaixo do occipital ao

Assistant pode ser dirigido para segurar a tiride

manter uma posio neutra da cabea. Isso pode

cartilagem na posio durante a intubao. Isto

reduzir a tendncia do laryngoscopist

importante reconhecer a dife- rena

"suspender" a cabea do laryngo-

tre esta tcnica e presso cricide.

escopo e flexionar o pescoo. Se coluna cervical

precaues no so necessrias (por exemplo,

Plano Airway falhou

alguns pacientes queimados ou aps submerso

A equipe, como parte da lista de verificao RSI,

incidentes Sion) o paciente deve ser posio

deve concordar com o plano de falha intubao

nado "orelha Sternal Notch".

o. Pr-hospitalar no intubao proto

cols desviar da via area difcil Soci-

Breve cricide

ety algoritmo baseado na premissa de que na

No h evidncias de que, mesmo assim aplicadas

as intubaes ambiente de emergncia

presso cricide (manobra de Sellick) pr-

so realizadas, quer devido a anatomia falhou

aberturas de aspirao passiva. mais co-

ou na sua falta fisiologia e a opo de wak-

mumente mal executada. H evidncias

ing o paciente se simplesmente no existem no

que a presso cricide pode reduzir tom no

maior parte dos casos.

o esfncter esofgico, significativamente

cativamente vista prejudicar laringoscpica e
fazer com que os movimentos indesejados da cervispine cal. Ele no deve mais ser rotineiramente
aplicado. Se o mdico decide usar cripresso Coid para o RSI devem garantir
o operador cricide informado aprotamente e presso cricide removido se larynvista goscopic difcil.

Por muitos anos o pro- algoritmo original

promovidos pela London HEMS consistiu de surgico das vias areas de "repetidas falhou" intubao
es. Isto conduziu a uma taxa de via area cirrgica
cerca de 2%, aproximadamente metade dos quais semugiam falhou intubao e metade realizada
como procedimentos primrios. esta comparao
bem com departamento de emergncia cirrgica
das vias areas taxas para pacientes gravemente feridos.

Manipulao de laringe externa (ELM) ou

Para trs, para cima e para-alas direitas presso
certeza (BURP) demonstraram
melhorar a viso laringoscpica e deve ser
utilizado vista sempre inicial sub-ptima.
O laryngoscopist manipula a tireide
cartilagem para maximizar o seu ponto de vista e um as-

algoritmos alternativos promovidos no Reino Unido e

servios pr-hospitalares australianos d a
escolha da Igel ou supra- adequado semelhante
dispositivo das vias areas como uma aceitvel gltica
alternativa cedo. Isto tem traduzido bem
em prtica hospital, ea sim- abaixo

160

pgina 162

PLE algoritmo foi modificado com hind-

Considere a remoo Cricide se usado e

de vista o estudo britnico NAP4 , destacando

executar larngea externa Manipulao

os perigos de exponenciais> 2 tentativas de

(ELM) ou BURP.

intubao juntamente com evidncias pertain-

posio do operador Optimise

ing para vias areas sujidade no trauma sendo pr

dominantemente de sangramento das vias areas superiores.

Otimizar a posio do paciente (un almofada pequena

der na cabea com pescoo em posio neutra
o)
Use melhor suco onde secrees ou
sangue bloquear a viso
A laringoscopio pode ser inserida profundamente
e lentamente retirado at identificvel
anatomia vista
Considere alterar laringoscpio
tamanho ou tipo

Primeira falha de laringoscopia direta

Onde uma viso adequada no pode ser observadas
Segunda falha - OBRIGATRIO
tained uma nova tentativa pode ser entendido
tomadas medidas deliberadas fornecidos ter sido

supragltica
Se duas tentativas falhadas endotraqueal no intu-

tomadas para identificar e corrigir o problema

bation ocorrer no campo, o paciente deve
causando a falha e que a oxigenao
ser transportado para o departamento de emergncia
pode ser mantida entre tentativas.
mento com um dispositivo supragltico ou cirurgicamente
Estes so os trinta segundos brocas, assim
cal vias areas in situ. Um dispositivo supragltico
chamado porque eles devem ser facilmente perdevem ser utilizados de preferncia para BVM (saco
formado muito antes de um oxignio pr normais
- Vlvula - Mscara) ventilao para evitar a gs
ated paciente comea a remover saturao.
inflao tric e um aumento do risco de aspirao

30 seg Brocas antes da segunda tentativa de

laringoscopia direta
Considere mudar de operador

o. Pode raramente ser inserido cegamente

pacientes preso. uma opo til, se o
operador experiente sente que o maior emTenta a intubao ser provavelmente ftil e

161

pgina 163

que acelerar o cuidado de hospital, o mais seguro

fatores humano de investigao e de alto perfil

opo.

casos como o " Caso Bromley Elaine "

demonstraram claramente que a realizao

Este um "no pode entubar - pode ventilar"

cenrio e devem ser aceites como tal
sem mais tentativas de obteno de uma devias areas finitive pr-hospitalar. A chamada deve ser
feita a pr-alertar o Departamento de Emergncia
mento para garantir uma Anaesthetist Consultant
est disposio para receber o paciente. Um nmero

uma via area cirrgica neste caso uma abmente essencial, procedimento obrigatrio,
que deve ser um mero re simples reflexo
respos- no menor tempo possvel. na pr
apara para qualquer RSI, a via area cirrgica
devo sempre ser considerado , Com equipamento
mento facilmente mo.

de opes que existem no hospital, o que inclui

convertendo o dispositivo por supragltica

A probabilidade de que um praticante faria

significa um escopo de fibra ptica para uma definio

tem de realizar este procedimento regularmente

vias areas tiva.

em sua carreira clnica, quase nulas. Isto

imperativo que regularmente treinada para nos

Se a qualquer momento um "No possvel entubar - No possvel ventilate "ocorre cenrio, obrigatrio
proceder imediatamente a uma via area cirrgica,
sem mais delongas.

Se duas tentativas falhadas endotraqueal no intubation ocorrer, um dispositivo supragltico deve

ser inserido e no mais intubao noTenta feito at que o paciente tem acesso
a instalaes e experincia para fiberoptically
converter um dispositivo supragltico a um direito
das vias respiratrias. A considerao mais importante
sempre sendo a manuteno da oxigenao
o.

um ambiente simulado. Um nmero de FINALIDADE

representar concebido cri- emergncia comercial
existem kits cothyroidotomy, cada um com seu
mritos e armadilhas prprias. cada vez mais BEing reconheceu que a crico- de emergncia
thyroidotomy a abordagem mais confivel
e a um equipamento que utiliza familiarizados
ao redor do mundo. No o mesmo procedidure como uma traqueostomia cirrgica planejado.

A cricotireoidotomia agulha um salva-vidas

tcnica que ir comprar-lhe tempo, mas vai
s ser verdadeiramente eficaz usando um jet-ventilador
at a entrega eficaz do gs fornecido atravs de

no pode Intubate - no pode Ventile

as cnulas. Idealmente, a cnula deve

ser blindado para evitar vincada e que pode ser

Se a qualquer momento um no pode entubar, no pode ventiinserido diretamente atravs do cricothryroid

cenrio final encontrado, um ar-cirrgica
membrana. Se houver qualquer inchao da
forma deve ser realizada sem demora.

162

pgina 164

pescoo, fazer uma pequena inciso e, em seguida, dis-

Cetamina para induo e em curso teno

seita um pouco para identificar a cartilagem. NAP4

manuteno da anestesia deve ser realizada

tem demonstrado que h uma significativa FAIL

nas doses de 50 mg / ml mais concentradas

taxa de Ure se a membrana no adequadamente

para evitar dose de confuso e para permitir mul-

identificado. Se uma agulha cricotiroidostomias

rotas tiple de administrao da droga. Em todo

realizada voc deve garantir que o gs pode

Doentes peditricos, ketamina deve ser re-

escapar do peito, boca ou outra can-

constituda a uma concentrao de 5 mg / ml

nula e com a maior brevidade possvel tunidade

dade, este deve ser convertido para uma definio
vias areas tiva.

Uma situao de emergncia no , contudo, o

tempo para praticar com novo ou desconhecido
agentes farmacolgicos, assim que os agentes

Airway definitiva

utilizado mais regularmente para realizar se- rpida

induo quncia da anestesia pela

Gesto
equipe, geralmente o mais adequado. Prinduo Agent

propofol geralmente evitada em chocada ou ma-

Ketamina o de induo de teatro

pacientes com trauma jor, no entanto, se eles so car-

agente de escolha. Em comparao com outros

diovascularly estvel e esta a droga

Atualmente agentes de induo disponveis, Keta-

com o qual voc est mais familiarizado do que isto

meu tem um pro- hemodinmica muito mais seguro

pode ser utilizado com precauo . Lembre-se disso

arquivo no paciente emergente. Ketamina um

a estimulao de inibio cardiovascular

droga segura e eficaz para pacientes com

saldo de qualquer agente de induo, a cetamina

leso cerebral traumtica e hy- intracraniana

includo, pode ser alterada por hipovolemia

hipertenso. Embora estudos da dcada de 1970

e doena crtica severa. A dose de qualquer

preocupaes levantadas com relao a uma associao

agente de induo deve ser significativamente re-

o entre a cetamina e aumento da presso intracraniana,

duzido no paciente crtico.

dentro estudos mais recentes estatisticamente sigaumento signi- no ICP foi observada se-

Paralisante Agent

mugindo a administrao de cetamina em pa-

No ambiente de out-of-teatro, intubao

pacientes com traumatismo craniano . Com entradas mais recente

es so realizadas devido a qualquer falha

vinco em uso e um estudo mais aprofundado, h

anatomia ou no fisiologia. A opo

novas evidncias de um aumento lquido

de acordar o paciente se simplesmente no faz

CPP aps a administrao de cetamina.

existir. Altas doses de rocurnio (1,2 mg / kg)

portanto, o nosso relaxante muscular de escolha. Ro-

163

pgina 165

curonium tem algum adicional prtico

Dois sinais bem descritas de lugar- traqueal

e vantagens tericas sobre sux-

mento de um bougie elstico gum tm recentemente

amethonium incluindo uma segurana melhor pro-

foi estudado.

arquivo, maior durao de aco, e um longo

tempo de dessaturao.

cliques (produzido como a ponta da vela

corre sobre as cartilagens traqueais)

Suxamethonium faz transmitir a vantagem de um incio um pouco mais rpido (45 vs

Espera-se do bougie como avanada

(Quando a ponta atinge a pequena brnquios)

60seg). A presena ea cessao do fixador

ciculation um indicador til adicionalmente
de relaxamento muscular na maioria dos pacientes. Suxamethonium deve ser evitado em queimaduras
pacientes aps 24 horas, leses por esmagamento e
pacientes sofrendo desnervao. Pode
causar um ligeiro aumento do ICP que considerado
por mais que seja clinicamente importante.

No cliques nem segurar ocorrer com o

bougie no esfago. Cliques foram refio em 89,7% das colocaes traqueais de
a vela. Mantenha-se a entre 24-40 cm
ocorreu em todos os estgios da traqueia. Enquanto
Estes sinais podem ser teis, no reconhecido
esofgica traumtica e traqueal perfurantes
raes so um risco bem documentado de

laringoscopia direta

uso bougie. insero e controle da gentil

Cerca de 45-60 segundos aps muscular

o introdutor em todos os momentos fundamental.

administrao relaxante, a mandbula deve ser

O Royal College of Anaesthetists re-

testado para flacidez e laringoscopia no-

centemente recomendou que o sinal hold-up

tentado. H sempre tempo para executar

no deve mais ser usado com de uso nico

laringoscopia suavemente e com cuidado.

bougies, na sequncia de resultados que posvel para aplicar uma fora pelo menos cinco vezes

Bougie ou estilete Introdutor

maior do que a fora requerida para produzir

A utilizao de uma vela intubating ou estilete

trauma significativo com um de uso nico Frova

Introdutor est associado a maior aspirao

vela. Eles tambm advertiu elicit-

taxas es do processo, em especial primeira tentativa. isto

ing este sinal usando o Esch mais flexvel

reduz a chance de ser incapaz de

mann bougie reutilizvel.

passar um tubo quando a glote bem visuo

zado e pode reduzir o movimento cervical
necessrio para realizar a intubao.

164

pgina 166

A confirmao da colocao do tubo.

H um certo nmero de sinais subjectivos
que foram utilizados para confirmar endotrao posicionamento do tubo traqueal:

Veja o tubo que passa atravs das cordas

A palpao do movimento do tubo dentro do
laringe e traqueia
Veja o trax expandir igualmente uns com os
Forma de onda de capnografia um padro bsico
ventilao

of Care

Auscultao de sons respiratrios

Airway cirrgica de emergncia

Ausncia de epigstrica sons com ratrios

A cricotireoidotomia cirrgico envolve MAK

rao

o de uma inciso cirrgica atravs da pele e

Os sinais clnicos acima so notoriamente unmembrana cricotireidea e insero de um trafivel, particularmente no biente prehospital
cheostomy (ou ET tubo se no estiver disponvel),
biente. O AAGBI recomendo que todos
atravs da inciso e para dentro da traqueia.
intubaes traqueais so rotineiramente confirmado Objetivamente com:

Waveform End Tidal CO

monitorizao (cap-

nography).
ETCO qualitativa descartvel

detectores

pode ser utilizado como uma cpia de segurana em caso de FAIL

ure de forma de onda ou capnogra- quantitativa
phy. Esses dispositivos submetidos a uma cor
mudar quando expirou CO

passa atravs

sua superfcie. A mudana de cor de

roxo (ar ambiente) para amarelo (4% CO
menos seis volumes de mar deve ser dada
antes que esses detectores so usados para conposio do tubo traqueal firme.

). em

165

pgina 167

Ferramentas:

fez como os tecidos vai rapidamente perto,

Scalpel

causando perda da passagem para o trachea. Se o paciente tem um pescoo curto ou est

Frceps
excesso de peso, a identificao correta de terra Bougie

marcas podem ser difcil. Finalmente, a inciso

6.0 ETT

para dentro do gargalo cause hemorragia, que

no deve desviar a ateno da colocao atempada
mento do tubo. O sangramento tende a ser tam-

Abordagem:
Estender o pescoo do paciente totalmente e localize
a membrana cricotireidea

ponaded por um tubo in situ. Se o sangramento persiste, novamente, muito mais fcil manenvelhecida com presso direta aplicada em torno de um
tubo na traquia.

Usando um bisturi, fazer uma inciso

atravs da pele / membrana cricotireidea
at que haja uma perda da resistncia
Usando uma pina, pegue o bisturi em EI-

Ps RSI Cuidados
importante evitar uma ps-intubao
calmaria no ritmo e vigilncia. Esta a hora

ther lado da lmina at que tanto o para-

quando os erros graves so mais provvel. Isto

ceps ponta e bisturi esto na traquia.

possvel para o tubo para se soltar,

monitoramento para se tornar desconectado, ongo-

Remova o bisturi e dilatar a pasing sedao deve ser esquecido ou ningum resage na traqueia usando os frceps.
membro a bag-ventilar o agora para Antes de retirar a pina, Introduza um
Bougie na passagem, tendo em vista a

paciente lisadas. A equipe deve permanecer vigilant para evitar tais erros.

os ps do paciente
Estar muito consciente de complicaes ps RSI
estrada de ferro um tubo de tamanho 6,0 ET sobre o
tais como bradicardia (a partir de hipxia ou re
bougie na traquia
peated suxamethonium doses) e hiper inflar o manguito do tubo ET e confirme tubo
posio com capnografia / ausculta
Esta tcnica executada de preferncia com

hipotenso (mais de sedao), o desenvolvimento de

pneumotrax hipertensivo e inadequada ou
hiperventilao.

dois membros da equipe. importante

certifique-se que o bisturi e pinas so
no prematuramente removido da inciso

166

pgina 168

alvos

cetamina

O objetivo fornecer um alto nvel de

Um frasco nico 500mg de Ketamina ir satisfazer

Cuidados Intensivos, independentemente de os pacientes

mais analgesia do paciente e re- hipntica

localizao.

requisitos de Prehospital RSI para internao

tal e mesmo para alm de CT ou operacional

Parmetro

Alvo
teatro. Por conseguinte, muito til uma nica

MAPA

> 80

SpO2

> 95%

agente. Uma vez que a induo da anestesia

completa, deve ser lembrado que
50 mg / ml uma dose muito concentrada de

ETCO2

4-4,5 kPa

A cetamina e deve ser utilizado com

caution.10mg / ml uma alternativa mais segura para
os menos experientes.

Manuteno de Anestesia
Vigilncia para a evidncia de ps conscincia

A hipnose alternativa
Drogas normalmente entregues via driver seringa

RSI deve ser mantida, excluindo activamente

adicionar uma camada adicional de complexidade para
ing sinais, tais como:
fora da prtica de teatro e deve ser
Taquicardia

evitada. Bolus de propofol no caminho

pelo corredor por exemplo, criar

Hipertenso
enormes margens tanto para hy- catastrfica
lacrimejamento

hipotenso e conscincia.

Suar
O midazolam um agente hipntico til Bo dilatao da pupila Symmetrical

lus. Em doses maiores que atinge o estado estacionrio,

Deve notar-se que muitos pacientes

aumentando a sua durao do efeito teraputico,

melhorar activamente a sua pr-RSI consciente

mantendo ao mesmo tempo um grau relativo de car-

nveis, com ventilao boa qualidade e

estabilidade cardaco.

controle da presso arterial. um anestsico

plano de manuteno precisa ser iniciado BE
tona transferncia do paciente. no planejamento
qualquer viagem, analgesia suficiente, hipntico
e agentes paralisantes deve ser a mo.

Analgesia
A morfina titulada regularmente em pequena 0,02 0,05 mg / kg bolus continua a ser um muito seguro
agente para a necessidade de analgsicos em curso
de um paciente entubado e ventilado.

167

pgina 169

Mais uma vez, a utilizao de agentes de actuao mais curtos atravs

CO final da expirao

deve ser mantida dentro

bomba de infuso adiciona uma camada de complexidade

valores fisiolgicos cerca de 4-4,5, kPa.

que devem ser cuidadosamente considerados.

particularmente em pacientes feridos cabea. Dentrovincando PEEP, enquanto que com frequncia neces-

Paralisia

Sary, servir apenas para reduzir o dbito cardaco

Para manter o nmero de agentes utilizados para uma

colocar no hemodinamicamente compro-

mnima, se utilizando rocurnio na induo,

mised paciente e deve ser mantida to baixa

relaxamento do msculo devem ser mantidas por

que possvel.

bolusing rocurnio a uma dose de 0,6 mg / kg

(50 mg) a cada 30-40 minutos. Alternativas

Se um paciente Elimina a saturao seguinte intubao

incluem vecurnio e pancurnio, de-

o e ventilao, o deslocamento do

pendente sobre o comprimento de paralisia in-

tubo, obstruo em algum lugar na respirao

tendiam. Atracrio tambm pode ser usado, mas

ing circuito, pneumotrax e equipamentos

muito instvel fora da geladeira

falhas, tais como mal-montagem ou avaria

o deve ser verificado.

Ventilao
ventilao excesso de zelo presso positiva
(Particularmente em pacientes hipotensos) por invincando presso intratorcica e reduo
ing retorno venoso ir reduzir dbito cardaco

descompresso gstrica com uma orogstrico

tubo tambm devem ser consideradas particularmente
em crianas e em pacientes que tiveram um
perodo de ventilao bolsa-vlvula-mscara.

colocar. Est bem estabelecido que inadequadas

presses das vias areas pico ately elevadas (PATA)
s servem para infligir barotrauma e adicionar
o risco de ARDS, mais adiante, os pacientes
viagem.

Estratgias de ventilao pulmonar protetora

deve ser iniciada a partir do incio da paralysis. Evite ventilao mo onde em todos os possvel, mas se for inevitvel, use um Mapleson C
ou F Circuit, que prev muito maior
directriz ventilaes consistentes do que BVM.

168

pgina 170

Airway Equipamento Apndice

desvantagens:

Esta seo destina-se como uma mais geral

Inadequado para respirao espontnea

guia para vrias peas de vias areas equipamento

mento referido neste texto para o novato
leitor. Abrange uma descrio bsica e

pacientes
risco de excesso de inflar os pulmes / estmago, se
saco espremido muito difcil

as vantagens ou desvantagens relativas

de cada dispositivo.
Mapleson C-Circuito / Waters'Circuit
Bolsa-vlvula-mscara (BVM)
A BVM um dispositivo de ventilao projetado para
fornecer ventilao com presso positiva. ele consiste de uma mscara, que forma uma vedao estanque
sobre o rosto do paciente, e uma auto-inflvel
saco com uma vlvula de uma forma que seja
espremido para inflar os pulmes. dependendo

( "Anestsico Circuit")
Um C-circuito um dispositivo de ventilao que pode
fornecer tanto ventilao com presso positiva
ou permitir a respirao do paciente espontaneamente.
constituda de tubo que se encontra ligado a
um suprimento de oxignio, um saco de reservatrio e uma
Ajustvel-limitao de presso (APL) Valve.

em fazer alguns dispositivos BVM tambm pode

ter:

A vlvula APL pode ser ajustado manualmente

para aumentar ou diminuir a quantidade de presso

trocador de calor e humidade (HME) filtros

vlvulas pop-off para evitar o excesso de inflao de

Certifique-se no circuito antes que o excesso de presso

certeza escapa atravs da vlvula.

os pulmes
Ao espremer o saco de reservatrio, o paciente
reservatrio de oxignio

Ser dada ventilao com presso positiva.

Se voc encontrar o saco reservatrio est esvaziando

vantagens:

muito rapidamente / no re-inflar rpido o suficiente,

auto-inflvel (no precisa de um externa

Geralmente o problema uma das quatro coisas:

suprimento de oxignio)
vazo inadequada / ausente de oxignio
Pode dar oxignio suplementar para paciente
Se o abastecimento de oxignio disponvel
Prontamente disponvel

M vedao em torno das vias areas do paciente

vlvula APL est na posio totalmente aberta
Raramente, uma rachadura / buraco est presente no CO circuito

169

pgina 171

Num paciente com respirao espontnea, um

pode ver o saco de inflar / desinflar como o pa-

ventilao ous dependendo condio do paciente

o. Eles so adequados para o paciente que est

respiraes tient. Ao ajustar o fechamento da APL

profundamente comatoso / no tm reflexos das vias areas.

vlvula, pode-se dar ao paciente alguns

positiva expiratria final presso (PEEP) para
ajudar a manter suas vias areas abertas na expirao.

Existem vrias marcas de supragltica

vias areas de diferentes fabricantes. common marcas incluem mscara larngea Air-

vantagens:

way (LMA), Proseal LMA e Igel.

Pode ser usado em pacientes espontaneamente

assim como para ventilao com presso positiva
o
A "sensao" do saco pode ser usado para
medir complacncia pulmonar
A vlvula APL pode ser utilizada para alterar o

Os componentes principais so:

A mscara macio que fica sobre a glote

e fornece um selo
Um tubo de via respiratria que se liga a um gs
fornecem

quantidade de presso utilizado para insuflar o

pulmes

Dependendo do modelo, pode haver

outras modificaes ao dispositivo, tais como:

O espontnea inflao / deflao dos

o saco pode ser usado para detectar um paciente
de respirar por si prprios

Uma porta gstrico para permitir a aspirao / desvio

para os contedos gstrico / ar
Um manguito para proporcionar uma melhor vedao

desvantagens
No vai funcionar sem um oxignio apoio

Um abre-boca para impedir a ocluso da

canal de vias areas

dobra
Uma porta oxigenao separado para passiva
No to prontamente disponvel como um circuito BVM

oxigenao

Supraglottic vias areas de colagem baseia-se na

Supra-gltico Airway
Supraglticos vias areas referem-se a um grupo de ar
dispositivos de forma que ficam em cima da glote (o
abertura para a traqueia) e permitir que ambos

de peso do paciente. No entanto, se o paciente

acima / abaixo de peso, o dimensionamento deve
ter em conta corpo ideal do paciente
peso tambm.

ventilao com presso positiva e espon-

170

pgina 172

A insero do dispositivo supragltico, in-

vantagens:

volves abertura da boca e renda do paciente

Relativamente fcil de inserir

serting o dispositivo lubrificado atravs da

Pode ser usado em pacientes espontaneamente
lngua e na garganta at que a mscara
senta-se facilmente na garganta do paciente. Se resis-

assim como para ventilao com presso positiva

o
tncia sentida, a rotao do dispositivo pode
por vezes, ajudar na insero. Outras causas de

Fornecer um elemento de presso nas vias areas

dificuldade de insero incluem:

O paciente tem um reflexo presente da mordaa

Desvantagem:

Usando muito grande de uma via area

No uma via area definitiva

Falta de lubrificante

Pode facilmente desalojar

anormalidades anatmicas evitar insero

paciente precisa ser profundamente inconsciente

o
Supraglticos vias areas pode ser usado para dar
De presso positiva para ventilar o paciente.

tolerar
Pode no ser capaz de ventilar adequadamente um
paciente com m funo pulmonar

No entanto o cuidado deve ser tomado como um muito alto

presso do ar pode causar a fuga em torno do
mascarar devido alta presso excessiva
vindo do selo. Este ar pode audivelmente
vazar para fora da boca do paciente ou sobre-inflar
o estmago, o que pode fazer com que o paciente
vomitar.

vias areas supraglticas no tm ar definitiva

maneiras como eles no proporcionam vias areas fivel
proteo contra aspirao. No entanto, eles

Endotraqueal (ET) Tubo

fornecem um certo nvel de proteco das vias respiratrias

Um tubo de ET um dispositivo de via area que in-

o atravs da mscara sentado sobre o

inserida na traqueia. um exemplo de

glote. Algumas modificaes para as vias areas

uma via area definitiva (definido como "uma inflado

tal como uma porta gstrica so concebidos para fur-

tubo algemado na traqueia "). Existem mul-

ther diminuir o risco de aspirao.

171

pgina 173

tipos tiple de tubo ET, mas o padro oral,

tubo de ET consiste em:

Um tubo de plstico

Introduzir o tubo ET muito longe para dentro

um pulmo
No insero do tubo endotraqueal e suficientemente longe

o desalojamento de tubo
Um manguito com um manguito piloto
Insero de ambos o laringoscopio e / ou
Um conector para um dispositivo de ventilao mecnica

tubo de ET na boca extremamente estimulao

A extremidade do tubo com a manga insuflvel

lando a um paciente. Assim, para tolerar insero

inserido atravs das cordas vocais, habitualmente

o o paciente ter que ser:

sob viso direta utilizando um laringoscpio.

Quando o tubo e punho esto alm das cordas,
o punho inflado para proporcionar uma vedao. este
selo evita o vazamento de secrees para baixo

Na paragem respiratria cardaca / grave

anestesiado +/- Paralisado
em coma profundo

traquia e tambm evita vazamento de ar

em torno do tubo, quando o paciente ventilada.

Tm anestsico local aplicado ao seu arcaminho

vantagens:

A calibragem do tubo endotraqueal feito de acordo com a

uma via area definitiva que protege contra
idade. A Idade frmula (anos) / 4 + 4 o

aspirao

mais amplamente aceito para dimensionamento crianas.

As fmeas adultas geralmente levam tamanho 7-7,5 ET
tubos, enquanto os machos adultos normalmente levam 8-8,5

pode ventilar o paciente de forma eficaz com

presses elevadas das vias respiratias

tubos ET

Existem vrias armadilhas que podem acontecer

desvantagens

quando se insere um tubo de ET:

tem habilidade para inserir de forma segura

Ser incapaz de inserir um tubo de ET para o

geralmente requer um anestsico para permitir

traquia
Inserir o tubo de ET na oesopha-

insero
Pode ser por vezes difcil / impossvel

gus e no da traqueia (fatal se no for reco-

inserir para o paciente (ou seja difcil intubao

zada)

o)

172

pgina 174

Laringoscpio
Um laringoscopio um dispositivo que facilita
insero de um tubo endotraqueal. Existem mltiplos
faz de laringoscpios em uso, mas o
a maioria dos tipos comuns em uso so:

 Mackintosh / lmina "Mac" (A mais comlaringoscpio mon com uma lmina curva)
Miller (A laringoscpio de lmina reta
comumente usados em pediatria)
McCoy (lmina curva com ponta articulada
por vezes utilizado na intubao difcil)

enfermaria at que a epiglote visualizado. por Reshaping

ing-se com o barril de laringoscpio, o vocabos de cal pode ser ainda mais visualizado. Uma vez
as cordas vocais so visualizados, um tubo de ET
pode ser inserido atravs de.

Evite a tentao de alavanca traseira no

laringoscpio na boca, a fim de improvar o ponto de vista, pois isso pode danificar o paOs dentes de tient e realmente fazer o ponto de vista da
laringoscpio McCoy
as cordas vocais pior.
Os laringoscpios consistem em trs principais
peas

BOUGIES & Intubating estiletes

"Eschmann introdutor do tubo traqueal"

Um identificador
Uma lmina

mais comumente referido como um "gomasElastic Bougie ". A vela efetivamente um

plstico fino e comprido (borracha tradicionalmente difcil)

Uma fonte de luz

tubo que pode ser moldada para permitir a fcil inA ala realizada na mo esquerda enquanto
a lmina inserida na boca para o
direita da lngua. A lngua escavada

sero em uma traqueia pessoa se dificuldade

encontrado durante a insero de um tubo de ET
devido anatomia paciente difcil.

para a esquerda ea lmina for- avanada

173

pgina 175

Ao moldar a ponta da vela, que pode al-

Agradecimentos

baixo a passagem por baixo da vela

Este material tem atrado a inspirao de

epiglote / negociar ngulos difceis de insero

muitas fontes. Em particular, quanto maior

o.

Sydney rea Bainhas Prehospital RSI Manual, The London Air Ambulance RSI SOP

Para utilizar a vela, realizar a laringoscopia

e inserir a vela seja atravs do vo-

e da Sociedade de Medicina de Emergncia

cabos de cal ou cegamente debaixo da epiglot-

Orientaes Prticas frica do Sul.

tis. Sinais de insero bem sucedida do
bougie na traqueia incluem sensao de
clica contra os anis traqueais ou manter-se
da vela na rvore brnquica.

Uma vez no lugar, manter a sua viso de laryngoscopy e pergunte ao seu assistente para inserir
um tubo de ET sobre o fim da vela. ferrovirios
estrada do tubo ET sobre o bougie na
traquia e, em seguida, pergunte ao seu assistente para remover a vela. Se houver resistncia na tentaring para passar o tubo de ET sobre a vela, dedez retirado o tubo de ET e girando
sentido anti-horrio antes de reinserir novamente
em sucesso.

Intubating com uma vela

174

pgina 176

Respirao

Introduo
Apoiando a ventilao a nossa principal meio de controlar a homeostase cido-base. patofisiologia da leso pulmonar aguda e insuficincia de ventilao multifatorial. Contuso do
pulmo resulta da passagem de uma onda de choque atravs do tecido. interrupo microscpica ocorrncia
curs em qualquer interface ar-tecidos, dos quais os pulmes tm abundncia.

Um objetivo fundamental no apoio a oxigenao e ventilao, para no tornar as coisas

pior.

Em 2002, a CAIXA publicou uma "lista Top 10 em Ventilao Mecnica." Embora no seja nova, a
conceito de estratgias de ventilao pulmonar protetora tornaram-se progressivamente mais teno
corrente.

175

pgina 177

ATACC defendem uma abordagem gradual para

Oxigenao e ventilao, constantemente
consciente de que a restaurao imediata da "normality "pode ser em detrimento de longo prazo.

Mecanismo de leso
A anatomia da caixa torcica est bem
coberta em numerosos textos de anatomia, mas
Vale lembrar que, quando exa-

ing no peito tem uma frente, para trs, dois

lados, um limite superior, incluindo a raiz
pescoo e cintura escapular e um limite inferior
que se sobrepe com o or- abdominal superior
Gans. Funo que depende da integridade de
tanto o boney esqueleto torcico eo
rgos dentro.

oxigenao adequada e ventilao depende uma parede torcica intacta. Ribs 1-3 so
relativamente raramente fracturado por causa da
proteo fornecida pelo membro superior girDLE, a menos que haja tambm uma cervical inferior
espinha leso. A sua fractura, juntamente com
aqueles da escpula e esterno requerem
transferncia de alta energia e sugerir uma severa
leso envolvendo cabea e pescoo. Ribs 49 so mais comumente feridos e 10-12
fracturas pode envolver o fgado subjacente
e bao.

leso significativa com fratura e esqueltico

lar interrupo pode permitir leso direta ao
pulmes subjacentes, corao, grandes vasos e
vsceras abdominais superior. Alm disso, ratrios
rao pode ser seriamente prejudicada pelo ineficaz
tiva ou movimento paradoxal de uma poro de
a caixa torcica (como em trax instvel ) e o
resultado insuficincia respiratria levando a
falha. importante ter em mente que o
elasticidade das alteraes esqueleto torcico
com a idade e grau de ossificao da
as costelas facilmente deformado, mas raramente quebrados
das crianas para os ossos frgeis mais rgidas
dos idosos.

costelas fraturadas em uma criana indicam um alto entransferncia ergy e uma in- potencialmente grave
jri, mas a falta de fraturas no descarta

176

pgina 178

a leso intra-torcica significativa. No

idosos uma simples queda de baixa energia pode resultar

rpida desacelerao
Impacto direto

em mltiplas fraturas de costelas deslocadas e siginterrupo signi- da funo torcica.

Compresso.
desacelerao rpida a fora habitual in-

Na gestao, mais do abdominal

vidos em alta velocidade aci- veculo motorizado

contedos so abaixo da mar- frente

mossas e quedas de altura. O grau
gin da caixa torcica torcica
de trauma externo no pode prever totalmente o
gravidade dos ferimentos internos e sus- clnica
Feridas penetrantes do trax (bala

peita de trauma cardaco e vascular

ou ferimento de arma branca) pode causar cominutiva

Deve-se aumentar.

fraturas de costela, com fragmentos de ossos

empurrados para a substncia pulmonar. A maioria
manifestao comum de penetrar
trauma na pleura visceral e parietal
a interrupo do intrapleu- negativo normais
presso ral resultando em pneumotrax.
feridas penetrantes causar tanto in- direta
jri estruturas encontradas pela
arma e leso indireta. A quantidade de
remoto danos no tecido a partir do indirecta
a par de um objecto penetrante depende
a transferncia de energia do objeto para o
tecidos, uma vez que atravessa o tecido. alta nels de transferncia de energia pode causar danos
a uma distncia significativa a partir da faixa.
Por conseguinte, a extenso dos ferimentos internos podeno ser julgado pela aparncia de uma pele
ferida.

foras Blunt aplicado parede torcica

causar ferimentos por trs mecanismos:

o impacto direto de um objeto pontiagudo pode causar

fraturas localizadas do costelas, esterno ou
escpula com parnquima pulmonar subjacente
ferimento, contuso cardaca ou pneumotrax.
com- ntero-posterior dinmica sbita
pression foras lugar presso indireta sobre
as costelas, causando lateral, mid-eixo frao
turas. foras de compresso laterais aplicadas
para o ombro so causas comuns de sterluxao noclavicular e clavcula
fraturas. trauma contuso enorme no peito
parede pode compreender elementos de desacelerao
o, o impacto direto e compresso dinmica
Sion para produzir mltiplas fraturas de costelas adjacentes.
Neste cenrio, um segmento de livre flutuao da
parede torcica pode mover-se, paradoxalmente, com
respirao causando ventilao ineficaz.

compactao esttica Continuao do peito

por um objecto muito pesados, o que impede que respiration, provoca um aumento significativo da presso

177

pgina 179

Certifique-se dentro de veias do trax superior. No

s vai resultar em piora respiratria
acidose, pode resultar em as- traumtica
phyxia. A compresso do trax em enpacientes Sem sada, requer a remoo urgente
da fora de aprisionamento antes de qualquer outra
passos na evoluo extrication take
lugar.

Assim como insuficincia respiratria torcica

trauma pode causar choque hemorrgico
devido a hemotrax e raramente haemome-

diastinum. Hemotrax comum em

tanto penetrante e no-penetrante in-

Alm disso, choque hipovolmico e hae-

Jures no peito. Se a hemorragia for se-

momediastinum pode derivar de torcica

vere, pode causar no s hipovolmico

leso do vaso grande que pode ser resultado de

choque, mas tambm perigosamente reduzida vital

penetrante ou trauma fechado. O mais com-

capacidade de comprimir o pulmo na

mon etiologia de trauma penetrante;

lado envolvido.

no entanto, a aorta torcica descendente,

a artria inominada, as veias pulmonares,

hemorragia persistente geralmente surge

a partir de uma intercostal ou torcica interna (inmamria terna) artria e com menos frequncia

e a veia cava so todos susceptveis deleso celeration e ruptura do franco

trauma.

dos grandes vasos hilares. sangramento de

o pulmo geralmente pra dentro de alguns min-

A contuso pulmonar

utes, embora inicialmente pode ser profusa. Dentro

Contuso pulmonar ocorre em 30-75% de

alguns casos pode vir de hemotorax

ferimentos no peito graves. Com uma estimativa de

uma ferida ao corao ou a partir abdominal

taxa de mortalidade de 14-40%. Contuso do

estruturas, tais como o fgado ou bao se o

pulmonar resulta da passagem de uma onda de choque

diafragma foi dilacerado. o tho-

atravs do tecido. interrupo microscpica

cavidade torcica muito mais do que voc vascular

ocorre em qualquer interface ar-tecido onde en-

pensar.

ERGY dissipada (de que os pulmes tm

178

pgina 180

abundncia). Leses que envolvem transferncia rpida de alta energia, em vez de esmagamento lenta so mais
susceptvel de causar contuso pulmonar.

A perda de integridade do vaso de concusso resulta em intraparenquimatosa e hemorrgica alveolar

Rhage, reduo da complacncia pulmonar e aumento da frao de shunt. contuso pulmonar
sion frequentemente se manifesta como hipoxemia e dificuldade em respirar, mas isso pode desenvolver ao longo do
as primeiras 24-48 horas. 50-60% dos pacientes com contuses pulmonares significativas ir determinar
Sndrome velop bilateral do desconforto respiratrio agudo (SDRA).

H poucos sinais clnicos imediatos. raio X do trax precoce provvel que seja no-diagnstico. PulA contuso pulmonar apresenta-se como uma consolidao do espao areo no segmentar difusa na

179

pgina 181

radiografia de trax ntero-posterior. Espiral

por intubao e ventilao mecnica

A TC mais sensvel do que a radiografia de trax para

com PEEP (Positive End presso expiratria

pegando contuses pulmonares precoces.

certo). Splinting da dor associada

Hemorragia dentro do traqueobrnquica

com fraturas de costelas exige dor agressiva

rvore ocorre em aproximadamente 10% dos pa-

gesto, ou seja, narcticos parenterais, in-

pacientes com contuso pulmonar.

anestsicos locais trapleural ou epidural

narcticos / anestsicos locais. o contused

a funo pulmonar em trauma torna-se prejudicada

principalmente por leso parenquimatosa direta
(A partir de sangue ou rompimento do tecido) resultante
na activao da inflamao sistmica que
provoca capilar alveolar barreira disfuno
o e aumenta wa- pulmonar extravascular
ter. Todos estes eventos fisiopatolgicos, em
Alm seces brnquicas excessivas

pulmonar propenso a permeabilidade capilar e, portanto,

gerenciamento de fluido cuidado sugerido,
mas outras modalidades de tratamento para pulmonary contuso, como restrio de lquidos, Diuretics e corticosterides no demonstraram
comprovada qualquer benefcio. O principal mtodo de
gesto de hemorragia para o trarvore cheobronchial traqueal freqente

e incapacidade de resolv-los adequadamente

atravs da dor tosse suprimida, pode procolapso alveolar mote, ventilao perfuso
incompatibilidade Sion, consolidao pulmonar e
infeces pulmonares.

A incidncia de ps-traumtico Res- aguda

Distress Syndrome respiratria (ARDS)
citado entre 8% e 37%. O mais alto

Aspirao de tubo. os procedimentos de isolamento pulmonares

pode ser requerida em 33% dos pacientes com ar
maneira sangramento. positiva no final da presso expiratria
certeza vai melhorar hipoxemia por alveolar
recrutamento, mas no altera a compreenso
deitada contuso. terapia rotacional / cintica
camas pode melhorar a oxigenao e ajuda
eliminao de secrees.

percentual ocorre entre 48 e 72

O trax instvel
horas aps a leso. A mortalidade associada
faixa relatada entre 16% a 29%.

Um trax instvel ocorre quando h dois ou

mais nervuras adjacentes fracturado em dois ou
mais lugares, para resultar em uma livre ou flutuante
Gesto
Os objetivos do tratamento so a terapia de oxignio,
presso positiva ou com um CPAP (Concontnuas Positive Airway Pressure) ou BiPAP
(Presso Bilevel Positive Airways) mscara ou

segmento da parede torcica. A presena do

movimento paradoxal clssica do peito
parede depende da localizao da fraco
turas. Fraturas na re- lateral ou anterior
regies da parede torcica so relativamente mal

180

pgina 182

suportada. Como resultado, durante espon-

detalhe ficiente para ser de qualquer benefcio real. "Vi-

ventilao ous os flutuantes movimentos do segmento

sinais tal "no so confiveis. Somente

no sentido oposto ou paradoxalmente

como na avaliao circulatrio na se-

para o resto da parede do peito. posterior e

guinte captulo, recomendado para ATACC

fraturas pstero-lateral so melhores do apoio

separar e documentar claramente tanto uma

portado cercando muscular e pode

"Subjetiva", bem como achado "objetivo"

no apresentam este movimento paradoxal.

Ings, inclinando sua tomada de deciso to-

O trax instvel, portanto, uma di- puramente clnico

enfermarias prtica baseada mais evidenciado.

sitivo de que s pode ser feita durante

ventilao espontnea. A confirmao de um

subjetivo

segmento de mangual feita sobre o raio-x. a inci-

Como parte de uma avaliao subjetiva,

dncia de trax instvel em pacientes com contuso

ATACC ter um pneumnica muito completo

trauma torcico apresentando ao opera-

para avaliao respiratria no trauma

ing quarto de 23,1%. Devido flexvel

paciente, RU em forma?

natureza das costelas de uma criana, trax instvel raramente

R Taxa espiratory
visto na populao peditrica. mangual
peito est quase sempre associada com um

U Movimentos nequal

contuso pulmonar subjacente, em razo

IN jris

do de alta energia de transferncia necessria para frao

ture mltiplas costelas. Splinting da respirao
da dor inibe a ventilao, o subjacente

S earch
H ands sobre - sensao

ing contuso pulmonar compromete oxi

A uscultate
oxigenao por shunt intrapulmonar e
aumento do esforo respiratrio e haemothorax a partir de mltiplas costelas fraturadas contribui

P ercuss
E verywhere

a hipovolemia.

avaliao
Usando uma "avaliao mdica" padro de
o sistema respiratrio em trauma vai perder
leses com risco de vida significativos. respiratria
avaliao tory em trauma notoriamente

Independentemente do seu mtodo preferido de resavaliao respiratria no trauma, uma cuidadosa

avaliao fsica da funo ventilatria
o da vtima de trauma torcico deve
incluir a inspeo de frequncia respiratria, presso

desnatado ao longo e muitas vezes carente de sufi-

181

pgina 183

cia do movimento paradoxal ou desiguais

Objetivo

da parede torcica e inju- peito bvio

Como parte de uma avaliao objectiva,

Ries.

ATACC advogado que, aps observao

es ser registrados e monitorados tendncias

Palpao do peito deve identificar a dor,

durante toda a viagem pacientes:
crepitao ou enfisema subcutneo como
pistas para a patologia subjacente. Seja THOR

pH

ough, pesquisa em todos os lugares atravs do seu

SpO2
mos, no esquecendo a axila, pescoo e
costas.

ETCO2
Volume Corrente (TEV)

Auscultate significa literalmente ouvir! No

apenas contar com um estetoscpio, escutar o pa-

Volume Minuto (MVe)

tient falar, ouvir para sugar feridas, lis

O ultra-som tem um papel crescente na as-

dez para o trabalho de respirao. a ausculta

liao de leses torcicas. Tem uma seme-

Tate dos campos pulmonares pode detectar uma pneumonia

rendimento diagnstico lar de CT para descartar

mothorax ou hemotrax, mas notori-

Pneumotrax e muito til como um

ously subjetiva.

verificao rpida para o lquido pleural direita

Percusso, embora teoricamente de utilizao em

mos. A presena de um pleural deslizante

assinar e B-Lines (ou cauda de cometa) de forma eficaz

diferenciao entre pneumotrax e

descartar um pneumotrax sobre esse ponto de vista.
hemotorax, pode ser difcil em praticamente
Elas se estendem a partir da linha pleural e chegar
a atmosfera em torno de uma re- tpica
a extremidade distal da tela. No M-Mode, um
baa suscitation. Voc pede o silncio quando ex"Seashore sinal" confirma ainda uma pneumonia
amining peito.
mothorax descarta, enquanto um "Stratosphere
Quando voc tiver terminado, pergunte-se o
pergunta ... Eu j coberto em todos os lugares?
Frequentemente dispensada a parte de trs do thorax. Se no realizar um papel de registo para haemorazes dinmicas, se voc perdeu uma parte
do exame torcico, certifique-se de documentar

sinal " altamente sugestivo de um pneumotrax

rax. Certifique-se de cobrir todas as reas usando um Standards
tcnica malizado. lquido pleural obedienent para a lei da gravidade, de modo vontade lquido pleural
acumular-se na poro dependente da thorax (a menos que septado).

ment isso e voltar para a rea.

182

pgina 184

CT Scanning continua a ser o padro-ouro de

includo na seo especialista em cuidados de

avaliao da leso torcica objectivo.

este manual.

Imediatamente a vida em risco

A escada suporte respiratrio:

Uma mnemnica til para 6 vida imediatamente

Resgate

ameaando leses :

Todos Trauma Consultants ocasionalmente Senhorita

Fraturas.

Todos: obstruo das vias areas (Veja Airway Seo

o )
Trauma: pneumotrax hipertensivo
Consultores: O tamponamento cardaco (Veja

Posicionamento
Analgesia
Oxygen
ventilao no-invasiva
Descompresso Chest
ventilao por presso positiva
Oscilao

Circulao / Choque Seco )

Interventional Lung Assist
Ocasionalmente: ferida aberta no peito
ECMO
Fracasso: hemotrax macio
Fraturas: trax instvel
Resgatar

pessoal Fire and Rescue desempenham um papel fundamental

Estes seis patologias vai ser fatal se no for

nos cuidados respiratrios, mas muitas vezes no ap-

tratado e controlado rapidamente.

preciate a importncia do extrication

evoluo no apoio physiol- respiratria

Escada suporte respiratrio

gia.

conceito de um suporte respiratrio do ATACC

Escada no Trauma romance. Ela promove um
abordagem passo a passo lgico para ramp up
dos cuidados de Roadside a Critical Care como

O resgate fsico do doente poderia ser

nosso principal meio de controlar cido-base
homeostase.

oposio a uma abordagem baseada patologia.

Se uma fora de aprisionamento fisicamente restrictNs reanimao inicial propositadamente separada
ing movimentos da parede torcica, bvio,
gesto respiratria tiva da de
mas mesmo, os pacientes que so incapazes de AMBU
gesto Thoracic Trauma, que ns temos
tarde esto em risco potencial de fail ventilatrio

183

pgina 185

ure, dependendo de como eles so posio

sua posio mais confortvel para respirar

cionado. habitus corporal contribui significativamente

eficazmente. Tal como vias areas final leva

vamente ao risco, particularmente centralmente obesos

prioridade sobre sobre a proteo da coluna cervical,

ou pacientes realmente grvida. com dimi-

insuficincia ventilatria iminente ou real

volumes correntes tada, os nveis de dixido de carbono

deve ter prioridade sobre a imobilizao.

(P

Se a coluna no pode ser apagada, um nmero

CO
) Pode subir, efetuando a ACI- respiratria
uma 2

dose e uma cadeia prejudicial de eventos.

de opes existem:

Uma das primeiras consideraes em um extrica-

neutra imobilizar o paciente, usando uma

evoluo o a capacidade de alcanar o

colcho de vcuo, em um semi-reclinada

"Plano B", ou via de desencarceramento imediata,

posio. Especialmente se no coluna lombar

Se um paciente se deteriora. Parte deste cesso

leso est presente ou suspeita.

ess tanto a criao do espao, e remoo de

qualquer fora aprisionamento fsico. este incio
interveno respiratria no extrication

Coloque a colher ou longboard em uma cabea

up posio, mas ser cauteloso de ouhipotenso thostatic.

evoluo potencialmente salvar vidas e sua

urgncia deve ser comunicada o mais rapidamente
uma vez que descoberto a qualquer Oficial Responsvel

passar progressivamente o Respiratory

Escada apoio

de um desencarceramento.

posicionamento

fraturas de costelas,

Os pacientes sempre tentar posicionar

-se na postura mais ergonmico

A leso torcico fechado mais comum em

para ventilar eficazmente. Na gesto trauma

fraturas. A incidncia de fraturas de costelas no

mento, que frequentemente imobilizar pacientes

pacientes que se apresentam sala de cirurgia

plana em uma placa, com tiras no peito, que

para cirurgia do trauma de emergncia de 67,3%.

contra-intuitivo na presena de qualquer

fraturas de costelas so frequentemente associadas

patologia peito, con- mdicas pr-existentes

com outras leses, como trax instvel, monar

condio, a obesidade ou gravidez.

A contuso pulmonar e pneumotrax. Un-

ambos os grupos etrios adultos e peditricos costela

dor gesto vai levar atelectasia e

Consulte a seo sobre Limpar o Spine com regards para apuramento espinhal precoce. Se em todo o possvel, sempre tentar sentar um paciente em

reteno de secreo. The Journal of Trauma

relatou em 1994 que mltiplas fraturas rip
foram associados a complicao pulmonar

184

pgina 186

es em mais de 1/3 dos casos e pneumonia

monia em at 30% dos casos. Dor
gesto frequentemente a principal
meios de preveno da degradao e con-

AINEs
Cuidados necessrios com a funo renal em hiperpovolaemia mas muito eficaz se normo
volaemic sem sangramento em curso

corrico homeostase cido-base.

Os opiceos (oral, parentrica, OTM, IN)
Em pacientes conscientes costelas fraturadas pode ser
facilmente detectado com o exame fsico.
A radiografia de trax extremamente pouco fiveis
na deteco de fracturas, com o CT sendo
padro de ouro, se houver alguma preocupao re
Garding leses associadas. A nica inpreocupao traoperative sobre fratura de costela
turas que uma vantagem costela fraturada pode
provocar um pneumotrax quando o paciente est

analgesia padro tradicionalmente ouro

no trauma, mas melhor em conjunto com
outras tcnicas, se possvel, como pode
contribuir para hipoventilao

Pr-hospitalar, no acordado e coepaciente ent, controlada pelo paciente analanalgesia com pirulitos de Fentanyl so muito
eficaz.

colocado em ventilao de presso positiva AF

ter a induo da anestesia. A maioria dos an-

Analgesia Regional

aesthetists se sentiria mais seguro com o lugar bloqueio intercostal

mento de um tubo no peito profiltica em pates com costelas fraturadas passando por anaes-

Bloco intrapleural

tesia com ventilao de presso positiva.

bloqueio paravertebral

Opes de analgsicos

peridural torcica (+/- opiceos)

Veja Seo Analgesia Thoracic deste

manual para mais detalhes.

analgesia simples (Paracetamol)

Nota Paracetamol agora aproveitar
capazes numa preparao IV licenciado
para a gesto da dor aguda.

Baixa dose de cetamina infuso. (22)

0.05-0.1mg / kg iv dose de carga selowed por 0.05-0.2mg / kg / h de infuso em
um monitorizada ambiente "HDU".
Confuso ou agitao deve ser manenvelhecido, reduzindo a dose da infuso

sion .muito boa em combinao com

qualquer ou todas as tcnicas acima referidas

185

pgina 187

Oxignio

sobre a administrao de oxignio, mas em grande

Sob circunstncias normais, de uma pessoa

traumas nossas diretrizes so muito claras:

corpo pode operar de forma eficiente usando a

quantidade de oxignio encontrados em ambiente normal
ar. No entanto, a quantidade de sangue perdido depois
uma leso traumtica pode significar que insuficiente de oxignio fornecido s clulas do
corpo, o que pode resultar em choque, morte ou
grave incapacidade a longo prazo. administrando
oxignio suplementar a um in- vtima
menta a quantidade de oxignio entregue ao
as clulas do corpo e muitas vezes faz com que um
diferena positiva para a sada da vtima

Todas as vtimas que sofrem grande trauma

deve receber nveis elevados de suplementao
de oxignio atravs de uma mscara do reservatrio a uma taxa
de 10 a 15 L / min.

Como a vtima se torna estvel, voc pode

considerar a reduo do fluxo de oxignio
e apontar para uma saturao alvo de entre
94-98% no acidente adulto mdio, mas
em caso de dvida, ento a taxa de fluxo superior deve
ser usado.

vir.
A saturao de oxignio considerada 'Time
Simples mscara de oxignio deve ser utilizado
para tratar a hipoxemia. Um oxmetro de pulso

crtica "se abaixo de 92% em ar ou 94% sobre apoio

oxignio plementar.

deve ser usada para determinar o sangue oxinvel de saturao gen. Mais vulgarmente o

Oxignio pr-hospitalar

pulso e saturao de oxignio ser re-

O oxignio comprimido e armazenado em Port-

com fio, mas os modelos mais recentes podem fornecer

cilindros capazes. cilindros padro de oxignio

outras informaes, bem como carboxi-

so preenchidos a 137 barmetros, mais recente Kevlar

hemoglobina.

cilindros leves embrulhados so cobrados

de 200 a 300 bar de presso, dependendo

O oxignio agora visto como uma droga e must

ser fixado de forma adequada por um clnico.
A prescrio de genricos ou SOP / SIS pode ser
escrito por um Diretor Mdico de emerprestadores de cuidados gncia que foram suitaBly treinado.

Muitas vezes existe uma certa confuso produzida

pelo Diretrizes da Sociedade Torcica Britnica

o fabricante ou fornecedor. Em estilo mais antigo

cilindros, uma junta de vedao usado entre o
regulador de presso / medidor de vazo ea cylinder; isto assegura uma vedao estanque e mantm
a alta presso dentro do cilindro). Dentro
os novos cilindros de estilo, a presso mentos
lator e medidor de vazo so parte integrante da
o aparelho de cilindro e nenhum conjunto
necessria antes da administrao de oxignio.

186

pgina 188

Todas as quantidades de oxignio deve ser verificado

contm entre 340 e 1000 L. Re

cada turno, incluindo contedos, regulador

transponders devem monitorar o medidor e

vlvulas e medidores de fluxo. Para cilindros com

buscar cilindros adicionais antes que eles esto

um regulador separada, se for necessrio

necessrio. Se mais cilindros, no esto disponveis

mudar o regulador, certifique-se de que o

capazes, em seguida, os fornecedores podem reduzir o fluxo de

As vlvulas so livres de graxa, leo e poeira. Estar-

taxa de 10 l / min (ou menos), embora isto

ajustando o regulador de frente, o cilindro

reduzir significativamente a percentagem de oxi

deve ser aberto um pouco para alguns se-

gen sendo entregue para o acidente. Nisso

gundos para limpar toda a sujeira ou detritos do

caso, o paciente deve ser monitorado

orifcio de sada.

com um oxmetro de pulso, se um est disponvel para

assegurar que a saturao de oxignio mantido

O oxignio no queimar ou explodir por si s.

No entanto, ele pode rapidamente se transformar uma pequena fasca
ou chama em um grave incndio. Portanto, todos
fascas, calor, chamas, e substncias oleosas
devem ser mantidos longe do equipamento de oxignio
mento. Fumar no deve ser permitido
em torno de equipamento de oxignio.

Os cilindros pressurizados tambm so duvioso porque a alta presso em um oxigen cilindro pode causar uma exploso se a
cilindro est danificado. cilindros de oxignio
deve ser retrada de forma segura para proteger o
cilindro e regulador / fluxmetro. No
cena do incidente, garantir o cilindro

superior a 90%.

manuseados com cuidado e no expostos a qualquer

Ventilao No Invasiva
Uma recente reviso sistemtica e meta-

danos durante uma tentativa de desencarceramento.

anlise da ventilao no invasiva no peito
importante notar a quantidade de oxi-

trauma descobriu que No Invasiva Ventilao

Gen restante no cilindro para garantir

(NIV) aumentou significativamente oxi arterial

que no se esgota durante o tratamento de um casu-

oxigenao e foi associado com uma significativa

alty. Um cilindro de oxignio porttil normal,

cativa reduo na taxa de intubao; reduzindo

187

pgina 189

a incidncia de complicaes gerais e

Absoluto

infeces.

paciente no-compliant

ATACC defendem o uso cuidadoso da VNI em

a gesto de FAIL respiratria aguda

Apneia
instabilidade hemodinmica

ure devido ao trauma de trax.

Incapacidade de proteger a prpria via area
NIV no sem seus riscos e complicao

estado mental alterado Significativo

es. A chave para o sucesso ser paciente

Pneumotrax
focalizado e no simplesmente tratar NIV como um
prescrio:

gstrica, laringe ou leso esofgica

fraturas faciais significativas (em particular

Definir metas clnicas

os que envolvem a placa cribriforme)

O que constitui o fracasso VNI nesse patient? Documentar claramente e entregar ao

todos os funcionrios quando intubao e IPPV necessidade

pessoal insuficiente para acompanhar de perto a

paciente.

ser considerados antes de comear a NIV.

Nunca espere at que o paciente extremamente unbem.
O que estamos definindo como sucesso? Ie.
Quando que vamos esperar que o paciente cei

Relativo
Nuseas e vmitos
agitao
Cardiac leso, isquemia ou arritmia.

mais exigem NIV.

Analgesia fundamental para o sucesso

Se o paciente no inteiramente confortvel
eles no vo resolver e voc ir falhar.
Ansiolticos so uma desculpa pobre para ade-

Comece pequeno - visam pequena

NIV pode ser extremamente desconfortvel e
assustador.
Comece com ajustes muito bsicos que genu-

quada analgesia e simplesmente aumentar o risco

de complicaes

inely fornecer suporte confortvel. Deixei

o paciente se acostumar com a mscara
e sons em primeiro lugar.

Descartar contra-indicaes antes

Voc comea

188

pgina 190

Aumentar o apoio em muito pequeno incre-

Saiba onde as configuraes de rampa so e

mentos. NIV para funcionar bem preciso mais pessoal

combinar a mquina para os pacientes ratrios

tempo do que a intubao e internao em UTI!

esforos respirat- (ou seja, no o contrrio

Concentre-se no suporte antes de

rampa acima da PEEP.
hypercapnoea permissiva precisa ser
considerados, ou seja, pequenas vitrias para longo prazo
ganho. No basta ir para nmeros normais

por a!)
Onde est o gatilho? Atribua um valor muito sensvel
e cada movimento ir desencadear uma apoio
porta de respirao, o paciente comear a lutar
o ventilador. Defini-lo muito alto eo patient vai se sentir como sua sufoc-los.
Na maioria das mquinas a frequncia respiratria (V

Descomprimir o intestino
Um tubo de furo NG fina para evitar obstdistenso gstrica ser desconfortveis deve
passados mais cedo.

)
f

pode ser definido para garantir respiraes entrerado se os esforos dos pacientes cair abaixo de um conjunto
freqncia. Tenha cuidado para que isso no est definido
acima dos pacientes possui, instalou-se ventilao
taxa de tory. Use isso como uma set- de emergncia

Conhea o seu sistema de entrega

face-mscaras no so todos iguais.
mscaras bem ajustados, muitas vezes vazar mais !!

ting somente.
Concentre-se na prestao de apoio (IPAP)
antes de fornecer PEEP. PEEP sente

mscaras modernos so projetados para "flutuar" na

muito sufocante em primeiro lugar. fornecer oxignio

um colcho de ar e movimento com facial

(FiO

movimentos aceitar um pequeno vazamento. Eles

para reduzir o seu FiO

no vai funcionar se forada a entrar no rosto.

Tempo.

Considere capuzes completos. Muitos pacientes encontram

estes muito mais fcil.

) Em primeiro lugar, em seguida, lentamente aumentar a PEEP

2

requisitos mais

Compreender os alarmes. Se uma mquina

alarmante constantemente - classific-lo fora, voc est
fazendo algo errado! pouco provvel que

Considere novas modalidades, tais como alta

'Sossegar que o paciente se acalma.
fluir sistemas CPAP nasal

Conhea o seu ventilador!

Certifique-se de que o ventilador est na espontnea
modo!

umidificao dos gases inalados important se a integridade e funo do restrato respiratria deve ser mantido e varivel
existem opes ous para umidificar gases em
circuitos no-invasivos.

189

pgina 191

terminologia NIV

Bi-level presso positiva

CPAP (Continuous vias respiratrias positiva

(BiPAP ):

presso):
O fornecimento de presso positiva
em todas as fases espontnea
ventilao.
Isso aumenta a ca- residual funcional
pacidade dos pulmes, segurando vias areas
colapso aberto e preveno. a rente
catio de CPAP tambm faz com que o paciente a
respirar a volumes pulmonares superiores, tornando
os pulmes mais complacente.
CPAP particularmente til para melhorar
oxigenao.

Este o nome comercial para as mquinas

mais comumente utilizado no Reino Unido para provide dois nveis de presso das vias areas. posio
presso tiva mantida durante todo
o ciclo respiratrio, com uma presso mais elevada
Certifique-se durante a inspirao.
BiPAP resulta em reduo do trabalho de respirao
ing e uma melhoria no volume corrente
e CO

remoo; , portanto, particular-

larmente teis no tratamento de tipo 2 resinsuficincia respiratria.

modos espontneos so semelhantes ao uso de
presso de suporte (ou assistida

Inspiratria presso positiva das vias respiratrias

certeza (IPAP) e expiratria positiva

respirao espontnea) em venti- invasiva

Lators, modos enquanto cronometrados so analoGous para ventilao obrigatria convencional

presso das vias areas (EPAP):

o.
Estes termos so comumente usados em rncia
rncia de BiPAP. IPAP a presso definida para

Observe que as vias areas positivos bifsica presso

apoiar o paciente na inspirao. EPAP

certeza (BIPAP) diferente de BiPAP e

a presso definida para o perodo de expi-

menos comumente encontrado. O paciente

rao.

respira em um nvel pr-definido de CPAP e,

intervalos de tempo (no sincronizado com o

A presso das vias areas durante a inspirao

esforos inspiratrios do paciente) o nvel de
o independente da expiratrio
CPAP reduzida para um nvel inferior. a inpresso das vias areas. Por exemplo, ven- BiPAP
reduo termittent em CPAP leva a uma
tilao usando IPAP 15 e EPAP 8
grande validade e, portanto, aumenta
equivalente a apoio presso convencional

porta de presso de suporte entregar, de 7 de

CO 2 eliminao.

acima da PEEP de 8.

190

pgina 192

peito de descompresso

H vrios relatos de casos de diagnstica

Um pneumotrax um acmulo anormal

dificuldade tic ou diagnstico perdida, porque

de ar ou gs no espao pleural que separar

de uma ausncia de '' sinais clssicos ". em adi-

avalia o pulmo da parede torcica. Qualquer

o, a gesto do espontnea

leso pleural comunicar com o no-

pneumotrax fundamentalmente diferente

mosphere ir levar a um pneumotrax.

da de um pneumotrax traumtico e

Pneumotrax em trauma contuso pode resultar

os dois so frequentemente mal interpretado como um

de ruptura alveolar com perivascular

entidade nica.

propagao do gs para o hilo e ligao

de uma das vias respiratrias distais ao espao pleural.
Mais geralmente, o vazamento de ar secundrio para
lacerao ou puno da visceral
pleura por fragmentos de ossos de costelas fraturadas.

H dois paciente distintamente diferente

populaes que devem ser considerados como
entidades separadas:

O Espontaneamente ventilao.

Grande volume continuou vazamento de ar no contexto de um pneumotrax representa grande

ventilados artificialmente.

lacerao do parnquima pulmonar ou danos

O hemotorax uma patologia distinta

a grandes vias areas.

do pneumotrax, independente de

O peito de descompresso no se encaixam exatamente

em qualquer um degrau particular na ventilao
tory escada apoio. No entanto ele precisa

Modo de ventilao, e considerado como um

terceiro subconjunto de pacientes neste peito deseco de compactao do manual.

ser discutido neste momento, quando estamos

Pneumotrax - Espontaneamente
considerando pacientes artificialmente ventilao.
ventilao
Um artigo de reviso na EMJ em 2005 , Alto-

Sob condies fisiolgicas normais:

iluminadas mal-entendidos significativos em

nosso conhecimento e misconcep- comum

A presso transpulmonar (dife- rena

es em nosso pensamento atual sobre como para gerir

presso alveolar tween e intrapleural

idade de um pneumotrax, ou ar artificialmente em

presso) sempre positiva.

a cavidade pleural. Os "sinais clssicos" de

uma ameaa vida de tensionamento de um pneumotrax
rax, na reviso da literatura, so, na verdade

presso intrapleural (presso dentro do

cavidade torcica entre os pulmes eo
parede torcica) sempre negativa e rela-

no esse clssico.

tiva grande

191

pgina 193

presso alveolar (presso dentro do ar

espaos dos prprios pulmes) move

o ciclo respiratrio) ainda muito mais um

final e fatal evento.

a partir ligeiramente positiva para ligeiramente negativo

como uma pessoa respira.

Universal * 99%Comum
*
** 50275% * Occasional * <25%
Raro
* * <10% *
Cianose)
Peito * Dor *
Taquicardia))
) Sp02)
Hyper5resonance)
Respiratrio*
Ipsilateral) ) AE)
Distress *

A presso intrapleural varia entre

-5 A -8 cm H

traqueal)
Devia <on))

O.In ordem para que o ar entre

) BP)

artificialmente no espao pleural, um umvlvula unidirecional ou comunicao deve existir.

Qualquer leso pleural comunicando com
a atmosfera atravs de uma vlvula de sentido nico que

Sinais e sintomas de uma tenso pneumonia

mothorax. A partir de Leigh-Smith S et al. Tenso
Pneumotrax - hora de repensar? EMJ 2005

rao levar a uma pneumonia expanso

agulha de aspirao

mothorax. Isto faz com que, inicialmente, uma in-

Agulha aspirao de uma pneumonia traumtica

vinco no volume intrapleural que aug-

mothorax ir aliviar consideravelmente a dor

tadas pelo subsequente intrapleural levantada

e desconforto, e um procedimento til

presso faz com que o colapso do pulmo ipsilateral

na resoluo de um paciente antes da insero de um

e deslocamento do mediastino op-

drenagem pleural formal. Insero de In-

lado compsito. resultados colapso pulmonar em

drenos torcicos intercostais Coveys uma em- 11%

hipoventilao e hipoxemia.

risco pyema se realizado no exterior da estril

colapso completamente dentro de um ar carregado

cavidade pleural, pneumotrax comear
tenso, em ltima anlise, acumulando no
presses intrapleurais positivos durante
o ciclo respiratrio do paciente, onde uma alfabetizado
aliado incapaz de gerar uma presso negativa
Certifique-se de inspirar, e, portanto, sofre completa
e muito sbita insuficincia ventilatria. Autoventilao tenso pacientes lentamente
dentro, mas um pneumotrax hipertensivo (ie
presses intrapleurais positivos atravs

Cardiologia) apical)
deslocamento)))

Esternal) ressonncia)
epigstrica) dor)

abre na inspirao e fecha em expi-

Quando um pulmo pacientes (ou mesmo os pulmes)

Hyper5expansion)
Hypo5mobility))

ambiente de uma sala de operaes. Menteful do que foi anteriormente discutido

sobre o risco de um pneumotrax tensoing, na grande maioria de casos, aspirado
classificao de um pneumotrax enquanto espera para
mover um paciente para um ambiente estril durante
insero de um dreno intercostal formal Logica
cal.

A abordagem inserir, pelo menos, um 8 centmetros

agulha ligada a uma seringa com um pouco de
soluo salina normal em que, no segundo intercostais
espao tal na linha mdio-clavicular. a aspirao

192

pgina 194

ing enquanto avanando at que o ar comea a bub-

A abordagem idntica agulha aspirao

ble atravs da soluo salina.

o no segundo espao intercostal na

linha mdio-clavicular, mas envolve a insero

aspirao com agulha ou agulha thoracocentesis deve ser seguido por um tubo formais thoracostomy mesmo se no h nenhuma evidncia de
ar correndo para fora na primeira insero da neeDLE. Se a agulha atingiu o tecido pulmonar, uma simpneumotrax ple teria sido criaated, que pode tenso sob IPPV.

o de uma cnula para dentro do espao pleural

e deix-lo no lugar at um ba formais
dreno pode ser assegurada. Ter em mente que
a cnula pode dobrar ou nem mesmo chegar ao
espao pleural em grandes pacientes. Um padro
14G iv cnula de apenas 4,5 centmetros de comprimento
e h boas evidncias de que a forma confivel
atingir a pleura na mdia masculina, voc
requerem uma agulha de 8 centmetros . Outras razes para a

A diminuio do papel da agulha

toracocentese
Thoracocentesis agulha tem um 40% -50%
taxa de falha. Ele ainda tem um lugar limitado no

fracasso desta tcnica incluem obstruo

o da cnula com sangue ou tecido, incalibre adequado da cnula e insuficincia
para bater um pneumotrax localizada.

gesto de emergncias de decompensating pacientes, mas atentos a esta taxa de falha

e morbidade associada e no deve
ser utilizados indiscriminadamente. in- morbidade
clui lacerao do pulmo, hemorrgica
Rhage, tamponamento cardaco e infeco.

Se tiver suspeitar de uma pneumonia tensionamento

mothorax ento no espere para um ba Xray para confirmar este diagnstico, a re- rpida
locao de ar na agulha thoracocentesis con-

drenagem pleural

empresas do diagnstico. No caso de thoracocen-

Este deve ser um cuidadosamente planejado e muito

tesis com um grande cnula de calibre, e tentar

procedimento controlada, que vai ser ensinado

deslizar a cnula de plstico na (este pode ser

no curso. Deve ser efectuada com

muito difcil).

procedimentos de controle de infeco universais completos.

Ele carrega entre uma 1% e 25% Emrisco pyema se realizado na emergncia

193

pgina 195

Departamento com universal atual

precaues.

Em pacientes Espontaneamente ventilao

- Seal e monitorar pequenas feridas

O que evidente que no h nenhuma justificao

para apressar a colocar em um dreno torcico, especialmente numa pa- espontaneamente ventilao
tient, a menos que haja uma necessidade emergente para

Grande ferida aberta no peito -

RSI e, mesmo assim, um pleurostomia dedo

espontaneamente ventilao

ps RSI um procedimento muito menos arriscado do

Se o tamanho da ferida maior do que o

uma perspectiva de controle de infeces.

dimetro traqueal, ar en- preferencialmente

ras do trax atravs do ferimento no peito em

Abrir ferida no peito -

inspirao. Este eventualmente leva ao pulmo

espontaneamente ventilao

colapso. Enquanto haver respiratria

Isto produz automaticamente um pneumotrax

compromisso, ele no vai tenso a menos que o

rax no lado da leso. Se for uma sim-

buraco fechado, porque durante a expirao,

plo, no sugando ferida em uma espon-

ar vai preferencialmente sair desta

ously ventilao do paciente, ATACC reco-

ferida.

emendar vedao completamente a ferida e

acompanhamento do doente em sinais e sin-

Em uma ventilao espontnea

toms de um pneumotrax de tenso.

paciente - Aplicar um selo peito valvulado para

grandes feridas

194

pgina 196

peito Seals

grande o suficiente, em seguida, uma folha de pelcula aderente ou um

Se estiver disponvel, um curativo especial para este tipo

mido salina cotonete embebido pode ser usado

de leso, conhecido como selo peito, deve ser

aplicado.

eletrodos de desfibrilao so muito teis para completamente ocluindo grandes feridas num molhado,
peito, onde nada mais vai ficar.

Se houver vrios ferimentos ou voc tem

nenhum selo, em seguida, aplicar uma improvisada 3 lados
Vestindo:

Colocar um quadrado de material no poroso

Avaliar a parede torcica e identificar qualquer
feridas abertas (frontal, lateral ou traseira)
Abra o pacote de vestir selo peito
Seca-se a rea em torno do orifcio com a
gaze swab no pacote para dar o curativos
ing a melhor chance de ficar com a pele
em torno da ferida
Retire o apoio para expor a face adesiva
do selo peito e aplicar sobre a ferida
Certifique-se de uma boa vedao do curativo. Se isso
no cobre totalmente a ferida ou no

(Tais como embalagens de vestir plstico) sobre

a ferida.
Tape o curativo no topo e ambos
lados com fita adesiva
Deixar a parte inferior da livre vestir, para
actuar como uma vlvula de charneira unidireccional e permitir
todo o sangue a escorrer para fora do peito.
Sele completamente todos, mas um dos buracos se
todos eles esto sugando (ou seja, ter um de trs
vestir lados e mltiplos completamente
abrangidos quatro curativos sided)

195

pgina 197

Pneumotrax - ventilado Paciente

dedo Toracostomia

Em pacientes ventilados por definio, posio

Se um paciente tenses, enquanto que j recebem

presso ventilatria tiva artificialmente cria-

IPPV ou est em uma situao de priso peri e

ated durante o ciclo respiratrio. Dentro

prestes a ser entubado mais eficaz

a presena de um pneumotrax, sem

descomprimir o peito com o dedo simples

quaisquer meios para este ar intrapleural para ES-

pleurostomia em vez de descompresso agulha

cape cavidade torcica, o pulmo ser muito

presso.

rapidamente entrar em colapso e uma tenso pneumotrax

Esta no , contudo, uma tcnica adequada

rax ir desenvolver-se rapidamente.

para um paciente respirando espontaneamente para

Pacientes ventilados artificialmente

razes bvias. Embora os princpios de

rapidamente Tension

o procedimento o mesmo que o Patcnica dard para colocar um dreno torcico h

Universal * 99% *
* Sp02 *

Comum ** 50275% * Inconsistente * <20% *

Alta% Ven) la) em%
Venosa% Distenso%
presses %%

Ipsilateral% % AE%
* BP * & * * HR *Hyper9expansion%
Hypo9mobility %%
Traqueal% Devia) em%
Surgical * Enfisema *
%

Cardiac%% apical
deslocamento%%%

alguns pontos a serem observados e reforar:

A abordagem deve ser atravs do 4 ou 5
espao intercostal como quando a colocao de um dreno.
No entanto, a presena de emphy- cirrgica
sema e-sebes segmentos pode fazer lugar-

Sinais e sintomas de uma tenso pneumonia

mothorax. Ventilado Paciente - Independentemente de
Peito de Feridas ou no.
De Leigh-Smith S et al. tenso pneumonia
mothorax - hora de repensar? EMJ 2005

No paciente ventilado a rpida diminuio

no dbito cardaco devido a uma combinao
de eventos, incluindo ventricular ou grande vescompresso de sel, diminuio do retorno venoso,
hipoxemia e diminuiu pulmonar
o fluxo de sangue atravs do pulmo colapsado. Prencontrados resultados hipotenso e se uncorrected ir resultar em parada cardaca.

mento da inciso atravs da in- 4 ou 5

espao intercostais difcil. Para garantir a segurana
colocao da inciso deve ser sempre
acima da linha de mamilo (nos machos).

Sangramento dos tecidos subcutneos em

a axila, normalmente, seria comprimida
pela drenagem e suturas. Este efeito no
presente em simples pleural. dis- Blunt
seco essencial para limitar o efeito de qualquer
sangramento. prep de pele e luvas estreis
deve ser usado em todos os momentos e um dreno ininserida assim que prtico.

196

pgina 198

O buraco atravs dos msculos intercostais

As indicaes absolutas

deve permitir a insero gratuita de um dedo com-

Deteno traumtica ou peri-priso

a empurrar. Isto pode exigir alguma da

pneumotrax hipertensivo
msculo intercostal sendo retirado o
costela. Isso permitir decomposio rpida adequada
pression do peito enquanto o dreno torcico
trole ainda est a ser preparado permitindo que o
pulmonar de voltar a expandir e potencialmente tamponade off sangramento vasos intercostais. significativa
perda de sangue no pode partir de um hemotrax

Indicaes relativas:
IPPV sinais + peito para hemitrax
entrada de ar reduzido
enfisema cirrgico

deve ser controlada pela ocluso da

toracostomia com uma almofada de limpeza at que a
drenagem est disponvel.

Esta uma tcnica muito boa no pr

chiado Unilateral
crepitaes sseas (fraturas de costela)
A hipxia ou hipotenso com sinais Chest

ambiente hospitalar com um poli ventilado

Contra-indicado:

paciente trauma e evita os problemas de

pneumotrax simples

drenagem de insero, o deslocamento ou dobras

sinais peito unilaterais sem hipoxia ou
durante o transporte. No entanto pleurostomia
hipotenso
no pr-hospitalar definio mais difcil
com um paciente deitado no cho em menos de

paciente respirando espontaneamente

condies ideais de acesso, iluminao e

Na sequncia de uma toracotomia Finger, ATACC

assepsia. Ele s deve ser realizada por ex-

advogado selar a ferida com um ba

pessoal mdico mentado confortvel com

foca. Outra evidncia de tensionamento dentro

o procedimento e suas complicaes in-

o trax pode ser aliviado por meio da insero de um

hospital. No sugerido que deveria

dedo enluvado estril atravs do thoracos-

ser realizado por pr-hospitalar paramdico

para o meu.

pessoal - as complicaes podem ser muito

grave. pleural pr-hospitalar deve

Abrir ferida no peito - Ventilada

a ser efectuada para a seguinte indicao

Paciente

es:

Em pacientes ventilados, feridas torcicas abertas

deve simplesmente ser deixado descoberto, at cirurgicamente

197

pgina 199

washout cal e fechamento podem ser realizadas

> 1500mls de sangue de um peito

e drenagem torcica intercostal colocado.

drenagem ou drenagem pleural?

O paciente necessita de uma toracotomia

hemotrax
Sangramento de leso muscular intercostal
ou rasgadas vasos intercostais de fratura de costela
turas geralmente a causa de simples haemothoraces. Pequenas haemothoraces pode expand lentamente e se tornar bastante significativo
ao longo de vrios dias, mesmo com simples obstfraturas de costelas plicados. Repita a radiografia de trax
pode demonstrar acmulo de sangue
e este est em risco de infeco e emformao pyema. sbio para drenar haemothoraces com uma drenagem pleural
quando eles so detectados.

A incidncia de hemotrax no adulto

pacientes de trauma que apresentam ao opera-

Diagnstico de hemotorax
Diminuio sons respiratrios e reduziu
movimento do trax no lado afetado. Eudesvio mediastinal e desvio traqueal afastado
a partir do afectado hemi-trax pode ser um
sinal tardio. O volume de sangue que pode ser
contida no hemotrax, certamente,
resultado em constrangimento cardiovascular ou
colapso.

O diagnstico confirmado com ultrasom. Uma pelcula ir demonstrar uma supina

aumento da densidade atravs da afectada
hemitrax mas nenhum nvel do fluido definida.

ing teatro para uma cirurgia de emergncia de 26%.

Gesto hemotrax
O sangramento pode ser mnima ou enorme como um
acesso intravenoso deve ser adquirida antes
hemitrax pode acomodar 30 a 40%
drenar um hemotorax macia. Perda de
do volume de sangue circulante. Tal Maso efeito de tamponamento do sangue no
sive hemorragia pode indicar leso de
espao pleural, uma vez que drenado pode precipitacorao, grandes vasos ou a raiz do
Tate ainda mais macia hemorragia em um alpulmo, mas o habitual de etiologia um rasgo numa
paciente hipovolmico pronto. tora- tubo
vaso intercostal secundria a fratura de costela.
costomy o tratamento de escolha para al
Um hemotorax macia definido como mais
baixo re-expanso do pulmo. A insero de um
do que 1500 mL de sangue no espao pleural
dreno de trax resulta em evacuao do haee causar choque hipovolmico.
mothorax melhorar a ventilao e permite
(> 20% do volume circulante)
para a monitorizao contnua de qualquer torcica
perda de sangue. Re-expanso do pulmo para apprximo da pleura parietal vai tam-

198

pgina 200

ponade sangramento em vasos intercostais

dixido de bon e pH. O resultado no entanto

maior parte dos casos. Continuou sangrando indi-

ruptura adicional de epitlio pulmonar

expanso inadequada do pulmo Cates, predominantemente

e endotlio, inflamao pulmonar, atelec-

sangramento arterial dominantemente intercostal, direta

Tasis, hipoxemia, ea liberao de inflamatria

lacerao pulmonar ou leso grandes vasos. Ongo-

mediadores Matory. A liberao de inflamao

ing perda macia de sangue vai exigir cirrgica

mediadores tory aumenta a inflamao pulmonar

ao controle. Fixao da drenagem torcica tem muito

e causar disfuno sistmica generalizada

pouco efeito sobre a retardar a perda de sangue e vontade

o. Assim, a abordagem tradicional para mim-

causar mais problemas com inadequada

ventilao mecnica realmente exacerbada

expanso pulmonar.

ou perpetuada leso pulmonar.

Fixao da drenagem torcica pode ser indicada

Ventilao com os parmetros normais, independentemente

para permitir a conservao do sangue derramado antes

menos da presso usado tem, felizmente, por

a ligao de um sistema de salvamento de clula se fa-

ampliar-se uma prtica do passado. Pr-

cility e protocolo de autorizaes. clulas autlogas

ventilao pulmonar tective o Pa- atual

salvamento e retransfuso de sangue derramado

dard de cuidados para ventilao mecnica. Isto

no peito garrafas de drenagem pode ser possvel

sinnimo de baixa ventilao volume corrente

com alguns sistemas de drenagem (egthe

o (4-8 mL / kg) e muitas vezes inclui que autorize

sistema de Oceano) para reduzir os problemas as-

hipercapnia sive. 6 mL / kg de corpo previu

ciado a sangue alognico macia

peso mais comumente citado, como esta

transfuso.

foi o grupo de interveno da prtica demultando julgamento ARDSNet ARMA e fisio-

Ventilao com presso positiva

logicamente normal para uma pessoa saudvel.

As abordagens tradicionais de venti- mecnica

mento utilizado volumes correntes de 10 a 15 ml

A sabedoria popular diz que hypercap-

por quilograma de peso corporal. estes vol-

acidose noeic (HCA) ruim e uma conse-

umes so maiores do que aqueles em sub-normais

quncia de hipoventilao relativa. HCA

jectos em repouso (gama, de 7 a 8 ml por quilograma),

por si s tem efeitos protetores sobre o pato-

mas desde atelectasia, contuses e Oe

gnese da leso pulmonar aguda (LPA). Secundrio

dema reduzir os volumes pulmonares gaseificadas em pa-

anlise dary dos dados originais ARDSnet

pacientes com leso pulmonar aguda, eram fre-

mostrou-se que HCA foi protectora em

quentemente necessrio para atingir va- normais

o grupo de volume corrente de 12 ml kg-1. L

UEs para a presso parcial arterial de car-

havia nenhum benefcio adicional nas 6 mL kg-1

199

pgina 201

grupo. HCA protectora em vrios modelos

Oscilao

de ALI. efeitos benficos incluem atenuao

Os benefcios potenciais de alta frequncia os-

o de recrutamento pulmonar, pulmonar e

ventilao cillatory (VOAF) incluem pequeno

concentraes de citocinas sistmicas, celular

volumes correntes, maior mdia das vias areas pres-

apoptose e leses dos radicais livres. Reassur-

certeza, e manuteno de um ar constante

vez mais, os seres humanos so muito tolerantes com

presso caminho. Isto deve traduzir para menos

mesmo extrema hipercarbia eo acompa-

tenso de cisalhamento e barotrauma. HFOV tem

nhamento acidose. Como HCA se traduzir

foi mostrado para melhorar a oxigenao, embora

na prtica clnica benfica continua a

temporariamente, mas no foi mostrado para melho-

ser visto, com questes como o calendrio e pa-

provar mortalidade. Os poucos estudos que tm

tient recuperao remanescente a ser resolvido.

sido HFOV comparao realizada com conventilao convencional com volumes correntes em

ventilao pulmonar protetora deve ser utilizada

para todos os pa- trauma ventilado mecanicamente

a gama de 8-10 kg ml realmente no tem

demonstrou qualquer benefcio prtico.
pacientes. Pode ser combinado com um aberta
abordagem do pulmo (ou seja, maior PEEP e recrutamento

Apesar de ventilao protetora pulmonar moderna

manobras mento) e at mesmo alta Frequency

estratgias, alguns pacientes tm refratrio

fre- oscilatrio ventilao.

hipoxemia e hipercapnia. estes papacientes tm um interesse renovado no salvamento ou

terapia de resgate para no-responsivos ALI /
SDRA. Embora muitas destas terapias
so destinadas a aumentar a oxigenao, imoxigenao comprovada no se correlaciona

200

pgina 202

com melhor resultado. O objetivo da res-

volumes correntes 3 ml kg-1, baixa inspiratria

estratgias de sinalizao para hipoxemia para apoiar

presso de plat, PEEP alta e baixa venti-

porta o paciente sem induzir ainda mais in-

frequncias regula-, tudo possvel com o

jri, especificamente para os pulmes.

Novalung in situ, causando menos Ventilador Induzido Lung Injury (VILI) e subsequente

Interventional Lung Assist

falncia de rgos secundria remoto.

Ao longo do continuum de pulmo ven- protetora

terapia tilao o conceito de ultra-

ECMO

ventilao protetora utilizando pumpless ex-

ECMO tem sido usado com sucesso para se-

pulmonar tracorporeal ajudar e quase esttica

insuficincia respiratria vere em trauma. Isto

ventilao. O venti- membrana Novalung

altamente especializada, muitos recursos e

lador permite O

e CO

trocas gasosas atravs

caros, e, portanto, limitados a especial-

difuso simples. As membranas so bio-

centros zados. Ele tambm permite a ultra-

compatvel e fornecer um no-

ventilao pulmonar proteco tal como descrito

superfcie trombognica. Ele destina-se a

com a Novalung, mas tem significativamente

trabalhar sem uma bomba mecnica em um ar-

mais efeitos colaterais, custo mais elevado, e menos

configurao teriovenous, exigindo assim

portabilidade.

uma presso arterial mdia adequada para

fluxo de carro. As taxas de fluxo so tipicamente 1-2 litros
min-1, ou -15% do dbito cardaco. CO

recarga controlada pela variao da oxicaudal Gen na membrana. oxigenao

o varivel e pode no ser suficiente
em desordens graves hipxicas. comparado
com os Estados extracorprea convencional
brana oxigenao (ECMO), o Novalung
um simples, pumpless, e, muito importantly, dispositivo porttil. re- anti-coagulao
requisitos so muito reduzidos e sangramento
ing complicaes e re produto sanguneo
requisitos so subsequentemente menos.

201

pgina 203

Circulao - choque e hemorragia traumtica

Neste captulo, vamos considerar trau-

Choque foi definido de muitas maneiras,

matic sangramento em termos de choque e como

Entre estes esto os seguintes:

ele deve ser gerido, com base na atual

provas.

"Insuficincia circulatria aguda resultando em

a incapacidade do corpo para fornecer ES-

Apesar de uma mudana importante para a AP- tradicional

abordagens, h alguns anos, bastante dis-

sencial oxignio e substratos para o

rgos principais "

turbing como muitos mdicos de primeira linha ainda

pendurar em muitos dos mtodos histricos
quando se trata de gesto de choque. Como ns
vai ver, este particularmente preocupante, como

H muitos outros, alguns mais expansiva

sive ou cincia baseada e outros mais curtos
e mais sucinta, tais como:

No s eles vo deixar de ajudar o paciente, mas

eles so altamente provvel para torn-los pior.

"Perfuso dos rgos final inadequada"

202

pgina 204

Os rgos finais de interesse particular en-

infarto, mas uma leso cardaca direta, tais

ing os rins, pulmes, crebro e corao etc.

como uma contuso ou um tamponamento cardaco

Estas definies em ltima anlise, significa que o

podem apresentar-se com ele.

mesma coisa. Como resultado de uma falha no circulao, de perda real ou relativo de sangue
volume ou bomba de fracasso, as substncias
que esto a ser transportado no sangue, e para
a partir de todos os tecidos e ou- essenciais
Gans, no chegar l e como resultado, o

fossa sptica : no normalmente associado com a

tratamento precoce de trauma, no entanto,
pode ocorrer durante as fases posteriores do trauma
cuidados como um resultado da infeco. O paciente
tipicamente, quente, corado, com uma vasculite baixo

corpo comea a potencialmente morrer.

Lar resistncia e um dbito cardaco elevado.

anafiltico : mais uma vez, geralmente no asTipos de choque

ciado a trauma, mas pode ocorrer como um re

Existem, obviamente, um nmero de diferentes

sultado de drogas dadas ou at mesmo luvas de ltex.

tipos de choque e a primeira coisa que um lay-

Produz grande vasodilatao e baixa

pessoa pode considerar-se o "emocional

presso sangunea

choque "de algum trauma particular, mas esta

no o estado clnico que nos referimos
trauma. Nossa definio um fisio- real
falha lgica ou do estado patolgico e
h uma srie de causas conhecidas.

A lista clssica descrevendo os tipos de

choque ir incluir o seguinte:

Neurognica / espinhal : decorrem de leses

para o sistema nervoso e quer afectar
o centro de controlo vasomotor no crebro
ou o fornecimento do nervo simptico do
medula espinhal. Isto pode produzir marcada
vasodilatao e fail potencialmente cardaca
ure com a presso arterial baixa resultante.
Esta pode parecer como uma consequncia da hipo
hipovolmica : esta a mais comum

volaemia, mas nenhum volume real foi

tipo visto na trauma e tipicamente na forma de um

perdido, pois um 'hipovolemia relativa "com

resultado da perda de sangue, embora espinal

nenhum sangue perdido.

choque pode imitar-lo com sinais semelhantes. o

a presso arterial baixa, frequncia cardaca elevada e
h sinais de reduo da vol- circulantes
ume.
cardiognico : este tipicamente associada
com causas mdicas, como a do miocrdio

O pneumotrax hipertensivo : sempre inconcluiu na lista, mas isso no um 'tipo'

de choque, mas , obviamente, uma causa de vida
choque com risco.
choque hipovolmico pode ser bvio em
alguns casos, onde h macia de sangue

203

pgina 205

perda na cena. Em alternativa, pode haver

Finalmente, pode haver pouco ou nenhum sinal de

uma perda mnima de sangue aparente, mas h

perda de sangue, mas os sinais de desenvolvimento de ocultismo

pode ser inchao ou hematoma bvio de-

perda de sangue e choque. Este seria fortemente

veloping por exemplo, fratura de fmur.

sugerem que h hemorragia interna em

um dos grandes cavidades do corpo tal

estados chocados em trauma, resultando em pro-

trax, abdmen ou plvis.

hipoperfuso encontrado ou, em casos extremos,

PEA, so melhor pensado como qualquer um vol-

Hemorragia no trauma

ume, bomba ou problema obstrutivo.

O sangramento continua a ser um grande assassino em trauma

e NCEPOD 2007 declarou que resultou

em at 30-40% das mortes em trauma,

dentro das primeiras 6 horas aps a leso.
ERVILHA/
hipotenso

H duas razes principais para isso:

Falha em identificar sangramento ativo: tipicaVolume

Obstruo

Falha de bomba

camente este oculto de sangramento em um major cavidade do corpo que, se no apre c

Tenso
Pneumotrax

tamponamento

Pulmonar
Embolia

ado a partir do mecanismo de leso ou

desenvolvimento sinais, ir resulta em rpida
deteriorao ou morte

Causas de hipotenso em trauma

Isto permite a segmentao de in- teraputica

A falta de controlo sangramento ativo: para

muitos anos temos tido e quase
intervenes que so mais propensos a ter sucesso
vista blas de sangramento externo, sabendo
do que tentar lembrar as 4 horas da e 4
que possamos substitu-lo com fluidos IV e
T ensinada em cursos de suporte de vida, e
sangue transfundido.
deve levar o praticante a relacionar o
cinemtica e sintomas de apresentao e

No entanto, estas so as duas alternativas pobres

indicaes para a fisiopatologia que podem ser

em comparao com o seu prprio sangue e presso

ocorrendo

preser- da sua circulao agora um fundaparte mental de hemorragia e choque gesto

ment. Isto pode ser to simples como uma presso
curativo ou torniquete ou pode ser to com-

204

pgina 206

plex laparotomia to urgente ou angiografia

sinais clssicos de choque

para hemorragia interna.

Isto a tabela representando o clssico

sinais de aumento da perda de sangue e que seria

Em nossa avaliao MARO, se no tiver

visto qualquer hemorragia externa macia

seria maravilhoso se todos os pacientes tinham ler este

e seguido ao p da letra!
podemos ento pegar sinais de mais oculto
sangramento quando comeamos a avaliar a outra
sistemas como A- vias areas e R- respiratria

compensada
sinais

o ou respirar.

choque
25% de sangue
perda

A respirao pode ser rpida e superficial

e no h melhor sinal nico de um un-

Taquicardia
Enchimento capilar

Descompensado
choque
perda de 25-40%

++

++

bem paciente do que o aumento respiratria

taxa, mas isto pode ser a partir de um nmero de

Pele

causas, mas no devem ser ignoradas. o de-

Respirao

acidose veloping que ocorre na cara

Estado mental

FRESCO / PALE

MOTTLED

+
ANSIOSO

++
CONFUSO

de agravamento choque ir resultar em sinais de

"Fome de ar", onde as baixas esto a respirar

Presso sangunea

NORMAL

NORMAL/
CAINDO

para obter a sua respirao e tentando hyperventiH uma mudana gradual em todos estes PAtarde para compensar em termos respiratrios para
tros como sugerido pelas colunas,
a acidose metablica e aumento do lactato.
mas que muitas vezes pode ser confundido como o corpo
A saturao de oxignio pode ser fraca, simplesmente
por falta de sinal e perifrica geral

trabalha duro para compensar ou outras leses

acelerar a mudana.

desligado, baixa contagem de sangue ou mesmo inClassicamente, ATLS e outros cursos ensinam
vincando ventilao / perfuso mismatchque a taquicardia o choque at prova em ouo nos pulmes.
De outra e isso verdade. No entanto, ns tambm
Curiosamente, estes so tambm dispe, que
pode tambm sugerir um pneumotrax, mas
isso espero que deveriam ter sido excludos
durante a avaliao respiratrio, antes

ter outros sinais teis para o desenvolvimento

choque e falha na nismo de compensao
nismos tais como cor da pele, enchimento capilar
tempo e nvel consciente.

ns comeamos a circulao.

205

pgina 207

nvel de conscincia particularmente til como um

O que entendemos por uma queda significativa na

indicador prtico do nvel do crebro per-

a presso arterial a grande questo. Como

fuso. Taquicardia pode estar presente e

muito choque demais? Como lata baixo

significar a perda de sangue, mas se o paciente co-

a presso arterial ir e por quanto tempo?

herent e no confuso, ento, eles so

Estas so questes importantes que ainda

claramente irrigando adequadamente o seu crebro em

Precisamos de mais respostas.

presente e no fazer a reanimao mandado,

especialmente com cristalides.

No entanto, o que muito claro que

enquanto que taquicardia um indicador de estado de choque,

frequncia respiratria, inevitavelmente, aumenta com a

ele no deve mais ser considerado um 'target

choque, mas a presso arterial tipicamente

para reanimao ". Em outras palavras, para uma

ignorado e tratado como uma ferramenta confivel

sangramento paciente com um ritmo cardaco elevado, o

como no cair at um volume significativo

abordagem tradicional seria evitar an-

de sangue foi perdido (tipicamente> 25% cir-

aesthesia ou para continuar a ressuscitao com

volume de culating). Neste ponto, o choque

fluidos at a taquicardia foi resolvido.

muitas vezes descrito como 'descompensado' e

Sabemos agora que esta abordagem funda-

haver claramente sinais de aumento

mentalmente falho quando um paciente ainda ac-

hipo-perfuso. No entanto, excessivamente sim-

vamente sangramento.

plistic assumir que podemos simplesmente "preencher

este doente de novo "para trs ao normal.

A presso arterial como um sinal

Hipotenso, como j dissemos uma

Enquanto a presso arterial por si s no vai demonstrar

relativamente tarde assinar e ento, estamos po-

strate primeiros sinais de choque, devemos con-

cialmente correndo em compromisso serosa

sider todas as informaes e os sinais

a partir de hipo-perfuso. Um retro-americana

que temos e construir uma Pic- geral

avaliao spective de 115.000 pacientes de trauma

tura da gravidade e acelerar esse choque

demonstraram que no momento em que o

est desenvolvendo. Uma vez que a presso arterial

a presso arterial caiu o dficit de base foi al-

faz cair "significativamente", ou na prtica

pronto, tanto quanto> 20 e o subsequente

termos, o pulso radial torna-se thready

mortalidade> 65%. Alguns iria agora questionar

e, eventualmente, desaparece, ento precisamos

o neste estudo como vamos realmente tempora-

para tomar alguma ao sria para parar a

ily aceitar a presso arterial baixa e graus

sangramento e a restaurar a circulao.

de choque em nossos pacientes por perodos curtos 'A hipotenso permissiva ". O que impor-

206

pgina 208

tante que feito durante o tempo em que

dia ', enquanto ainda sangrando no abordar

termos de cuidados em curso. Se ns simplesmente despeje

a causa e provvel que aumentar o sangramento

fluidos, ento as coisas s iro piorar e se

e piorar as coisas. No entanto, devemos

aguardemos e no trabalhar no sentido de

ser muito claro que deixar um paciente

alguma forma de con- hemorragia definitiva

'Chocado' e especialmente um em uncompen-

trolo as coisas ainda vo piorar. O que ns

choque saciada com uma diminuio da presso arterial um

deve fazer rapidamente ficando controle

compromisso srio e precisa de alguma justi-

do sangramento por qualquer meio, em ne-

ficao.

ne- no menor tempo possvel.

A hipotenso permissiva
Outros indicadores precoces de sangramento

Vamos considerar por que no iria querer

Se estamos procura de indicador mais confivel

basta preencher o paciente novamente. Em 1994 Bickell

dores de hemorragia grave que pode se manifestar

e Mattox publicada uma espcie de terra-

-se mais cedo, ento considerar:

papel de marca, que comparou imediata

contra reanimao retardada para hipotenso

 Mecanismo da leso
gases no sangue arterial - especialmente lactato

pacientes sive com penetrante torso

trauma.

tendncias e dficit de base

Eles compararam um agressivo tradicional
Hemoglobina - nvel cair
pan scan CT

regime reanimao com fluidos para corrigir taquicardia

crdia e manter a presso arterial e uma
baixo abordagem volume de fluido, o que permitiu

Note que os sinais vitais, digitalizao rpida e

monitoramento invasivo no esto na lista ou ter-

a presso arterial a cair a um pr-acordado

determinado nvel 'chocado'.

ribly confiana na reviso. Considerando que a CT

pan scan extremamente sensvel e pode

Quando os pacientes finalmente chegou ao teatro do

detectar at 20% dos ferimentos sem qualquer VI-

as presses sanguneas no foram diferentes, mas o

anormalidades sinal Tal.

grupo reanimao precoce tinha recebido

2,500ml de fluido em relao ao de-

Isto pode parecer um pouco confuso como ns somos

dizendo agora que os pacientes com grande sangramento
ing seria melhor deixar em estado de choque,
enquanto ns tentar e parar o sangramento. Simplesmente

grupo Definiu que tinha minimal 'reanimao

o 'com apenas 375mls de fluido, mas ainda tinha
os mesmos sinais vitais. A pergunta bvia
como isso poderia possivelmente ser?

tentar preench-los ou "perseguir a taquicardia

207

pgina 209

Mattox d esta explicao ainda clara simples

o. Se voc tem um paciente que est ativamente
sangramento e demonstra um grau de
chocar e dar-lhes fluidos, ento isso vai
elevar a presso arterial. No entanto, se o
"Buraco no est ligado" o aumento da presso arterial
Certifique-se e hidrosttica presso no vessels, s servir para aumentar o sangramento ainda
mais distante. A presso arterial vai cair de novo,
que ir incentivar o fornecedor a dar
Ainda mais fluidos e do processo cclico
simplesmente continua. Ele chama isso de 'cclica

Existe um problema com alta

reposio de lquidos volume?
A administrao de fluidos em volumes to grandes
no sem consequncias. Alguns dos
fluido na circulao pode ser perdida como
sangue, alguns podem ser perdida na urina, mas
de longe, a maioria ser perdido para o tissues ou que tenha sido previamente denominado
"terceiro espao". 'vazamentos' Isto fluidos
os pequenos vasos em quantidades crescentes como
um resultado da leso traumtica e o subreao sequent SIRS que se segue.

hiper-reanimao "e isso resulta em comunicao nada

ing mais do que um muito maior re fluido

Usando uma abordagem tradicional ATLS ao fluido

volume de suscitation a ser entregue, com

ressuscitao, enormes volumes de lquido foram

nenhuma alterao no resultado, em vez de o me-

administradas a pacientes por meio de grande

abordagem ter de simplesmente parar o sangramento

linhas furo e infusores rpidas. este conti-

ing e, em seguida, restaurar a presso arterial

ued da sala de resus, atravs do teatro

e circulao .

e alm e aps a cirurgia na crtica

unidade de cuidados, o paciente inevitavelmente olhar
maciamente inchado e, muitas vezes unrecogniscapaz, mesmo para as suas famlias, como resultado de
h balano hdrico positivo bruto, quase
como um "homem Michelin. Alm disso, seria
parece que o tipo de fluido, por exemplo um crystalloid, o colide, amidos etc faz muito tura
diferena TLE.

Alm do aumento de hemorragias a partir de

feridas abertas, onde quer que um cogulo formou
ou um navio tenha ido em espasmo, o inpresso hidrosttica vincado seguinte agmodelo hiper-reanimao cclica de Mattox

reanimao fluido progressiva vai desalojar

208

pgina 210

o cogulo. Isso muitas vezes descrito no trauma

Se olharmos para trs atravs da uma literatura

termos como "popping o cogulo" e, como resultado

a principais papis marco foi escrito por

sangramento vai reabre-e aumento

Tom Shires et al, que tem sido muitas vezes de-

muito.

descrito como o "Pai da re- fluido cristalide

suscitation '- esta pode muito bem ser agora um til

Este fenmeno foi bem descrita aps

que ele deseja evitar!

a guerra do Falkland, onde os soldados com seleses vere e feridas abertas seria

Em seu papel no Mundo J Surg, maio de 2001

encontrado vivo, mas significativamente chocado em

ele descreve re- reanimao quo cedo

campo de batalha, muitas vezes horas aps a leso.

duz marcadores inflamatrios e tambm im-

Sua sangramento parece ter

prova survival- algumas reivindicaes muito corajosas!

parado, at serem evacuados para o

Mas se olharmos para o papel mais de perto,

centro mdico, onde eles estavam 'ressuscitao

mesmo Shires identificou que as vtimas que

tated com grandes volumes de lquidos orgnicos IV aquecido

recebido grandes volumes de cristalide (por exemplo,

ids. Assim a presso comeou a

80-100ml / Kg) tiveram um aumento significativo do

melhorar o sangramento seria re-commence

mortalidade.

e as vtimas muitas vezes realmente chegar

pior. Esta foi uma demonstrao clssica

Estes foram geralmente os pacientes que tm

para os militares britnicos do conceito de

'Estalar o cogulo "e resus- excesso de zelo
citao antes de sangramento foi concontrolada.

as leses mais graves, a maior

perda de sangue e grau de choque. Casuallaos com leses menores, no surpreendentemente fez
fazer melhor com correo de seu "choque" em
o mais rapidamente possvel, mas h

ressuscitao cristalide

foi claramente muito mais para o processo de re

A idia de simplesmente "re-enchimento" a circulao

suscitation do que simplesmente 'enchimento' e replac-

e choque corrigir parece superficialmente

ing qualquer perda de sangue identificado.

como o senso comum. Depois de tudo, um paciente com

hipoperfuso significativo e pouco oxignio
entrega por perodos prolongados ir, em ltima
madamente no fazem bem, ento o que a pesquisa ou evidncia existe para apoiar este conceito ou
era nada mais do que uma boa idia, comexcluso de qualquer prova real?

Desde ento, inmeros trabalhos tm sido

publicada em torno do tema de reanimao fluido
o e muitas delas encontram-se resumidos
em dois grandes artigos de reviso, um olhar
todos os ensaios com animais publicados em J.
trauma 2003 e o outro olhando para todos

209

pgina 211

a estudos em humanos, considerando o calendrio e

'Chocado' para um grau, mas tambm aceitar que

volume de administrao de fluido , Publicados

para tentar reanimar totalmente deles , na pior

pela reviso Cochrane Library. o con-

ftil e na melhor das hipteses provvel que potencialmente in-

concluso de ambos os artigos de reviso, com base em

vincar a sua morbidade. No entanto, tambm im-

todas as evidncias de que eles poderiam encontrar em

lonas que este perodo de hipotenso

as vezes que foi:

deve ser o mais curto possvel para evitar un

efeitos necessrios de choque e sob per-

"No h nenhuma evidncia significativa para

fuso.

suporte cedo ou grande volume re- fluido

suscitation nas principais pacientes de trauma
com potencial de sangramento ativo '

luz desta realizao chocante que o

abordagem tradicional ATLS ao choque 'chasing da taquicardia "e usando o grande furo

Se ns realmente olhar para estes comentrios, encontramos

que no s eles no conseguem melhorar a sada
vir, mas, grandes volumes de cristalides ou
qualquer fluido reanimao, pode realmente fazer

linhas e volumes elevados cristalides, pode ser

prejudicial, uma nova declarao de consenso Reino Unido
mento foi feita pela Revell, Porter e
Greaves, em 2002 .

as coisas piores. O aumento da perda de sangue, dilutEles afirmaram que:

ing todos os elementos no sangue, vazamento de capillaries, piorando coagulopatia, causando

As vtimas de trauma com um pulso radial fazer nada

leso pulmonar, prejudicando a cura ea im-

requerem fluido at hemostase

sistema mune e produzindo uma hiper-

alcanado

acidose chloraemic.
Se pulso radial est ausente, ento, um bo 250ml
lus de soluo salina normal dado
Em penetrante torso trauma que a presena
de um grande impulso por exemplo femoral considerada adequada
Eles explicaram que esta abordagem deve ser
combinado com a rpida transferncia para teatro ou
controle do sangramento, mas eles tambm se idenO que parece ser um melhor, mas no per-

tificar uma srie de situaes excepcionais:

fect conceito aceitar que o paciente est

210

pgina 212

Leses na cabea - eles no tinham certeza do que

Eles adotaram a seguinte estratgia:

melhor evidncia recomendado

Mantenha uma presso sistlica de 80mmHg para
Crianas - titulao para um pulso braquial

a primeira hora de cuidados

foi recomendada
Em seguida, o aumento da presso arterial sistlica para 110
Conforme destacamos anteriormente, um dos grandepreocupaes est com esta nova abordagem

mmHg para o perodo restante at haehemostasia conseguido

que estamos deixando um entendimento vtima

perfuso e sabemos que isso ir, em ltima
madamente resultar em comprometimento grave ou

Em seguida, totalmente restaurar normotenso com

sangue e produtos sanguneos

morte. No entanto, numa pa- sangramento activamente

Ao fazer isso, eles reduzem o nvel global

tient, estamos preso entre uma rocha e um

de dfice de base, o grau de coagulopatia

lugar duro, como para aumentar a presso arterial

e inflamao sistmica, pelo que esta pode

vai aumentar o sangramento e no assegura

bem ser o tipo de compromisso que vamos

aumento da sobrevivncia.

adoptar nos prximos anos

O processo claramente mais difcil

Quando este modelo foi utilizado numa exploso

e complexo, especialmente at a hemorragia est

modelo em ratos , Sobrevivncia foi muito melhorada

parado. Ns claramente no pode inteiramente reanimao

no grupo que tinha hipotenso permissiva

litar a vtima, enquanto o sangramento, mas

Sion seguido de reposio lento para nor-

Existe um "melhor" compromisso?

motension em vez de hipotenso persistente

ressuscitao sive.
Resuscitation hbrido ou alvejado
Uma opo que tem sido testado e pubcido com aparente sucesso em animais
o MOD um modelo chamado ou 'alvo' hbrido '
ressuscitao geted '. Este tem como objetivo oferecer a
melhor compromisso e tambm baseada na
princpio de que no "presso" de sangue que
importa, mas em vez de sangue "fluxo" e perfuso
sion dos tecidos.

211

pgina 213

At agora ns simplesmente no tem todo o answers. No entanto, temos, pelo menos, demonstrado
estrat algumas coisas que vo certamente fazer
vtimas pior:

volumes excessivos de fluido ressuscitao

enquanto ainda sangrando
Atrasos na obteno de controle do sangramento
Procurando na literatura para clnico em humanos
ensaios, h alguns chegando ao fim. Um

Os Pilares da ressuscitao controle de danos

da maior est sendo realizado

em Houston por Mattox et ai. Eles tm alvo

Se o perodo de DCR e particularmente a hiper-

geted uma presso arterial mdia de 50

hipotenso e choque prolongado, ento o

mmHg at a hemorragia tinha sido controlada.

benefcios podem ser reduzidos.

Em Trauma J 2011 eles publicaram sua pr

A discusso at agora tem sido dentro do

resultados liminares, o que demonstra tanto

primeiras etapas do atendimento ao trauma no pr

necessidade de transfuso reduzidos e uma

hospitalar e resus hospitalar imediato

melhorou a sobrevivncia s 24 horas com este AP-

fase de quarto. Devemos agora considerar o que

proach.

fazemos uma vez no hospital ou uma vez duto de sangue

tos de vrios tipos esto disponveis. Qual

Ento, se ns reconsiderar nossos pilares de fundao

so os melhores e quanto que vamos usar no que

para reanimao controle de danos que pudermos

rcios?
ver que duas fundamentais so limitados
ressuscitao cristalide e da adopo
hipotenso da permissiva. No entanto, ns
deve sempre lembrar que qualquer forma de
controle de danos um tapa-buracos curto
medir "para chegar a casa navio 'ou at
sangramento controlado.

Intra-hospitalar em curso cuidados

Muitos dos princpios fundamentais permanecem os
mesma velocidade, tal como para controlar de sangramento
e preservao do volume circulante.
Este destaque a cada ano pelos principais
grupos como o trabalho pluridisciplinares
Fora para a Advanced Bleeding no Trauma,
que foi estabelecido pela primeira vez na Europa em
De 2005.

212

pgina 214

Eles publicado em 2007 alguma chave reco-

qualquer nvel> 7 g / dl parece ser adequado

daes e orientaes ea principal

(ver abaixo)

fator benfico que eles identificados em tais

casos, era alcanar o menor tempo para
teatro.

Continuando todos os mesmos princpios fundamentais

comeou na arena pr-hospitalar, evitamos
cristalide excessiva, e avaliar rapidamente

Eles tambm destacaram a importncia de cir-

investigar antes de tomar uma deciso e

preservao culao com medidas tais

avanar para digitalizar ou teatro etc.

Como:
preservao circulao continua a ser um pri- chave
O controle de danos
O reconhecimento precoce de hemorragia

ridade por qualquer meio necessrio e

Neste ponto devemos notar que imobilizao
dispositivos lizao como os ligantes plvicos

estabilizao plvica
Considerao da angiografia precoce e
embolizao de hemorragia plvica e

ou talas de traco devem ser considerados

parte da gesto da circulao 'C', como
sua aplicao ser potencialmente muito reduce perda de sangue.

abordagem multi-disciplinar.

Em uma reviso mais tarde no mesmo Jornal, crtiCuidados com cal (2010) uma srie de recomendao
es foram feitas com base na evidncia no
A Hora:

Finalmente, no se esquea de medidas que simples

tais como 'manipulao suave paciente' tambm pode
tem um profundo efeito em termos de minimising mais perda de sangue. O aumento da utilizao
da maca scoop tem pouco firme apoio

Meta uma presso arterial sistlica de 80-

portar provas, com exceo de um estudo su-

100 mmHg

gesting conforto melhorado em comparao com um

placa longa, mas informalmente pode reduzir

hemoglobina alvo de 7-9 g / dl

sbita perda de sangue interna e dor
Esta hemoglobina parece um pouco baixo

evitando a necessidade de log-rolling.

quando outros papis so considerados e, em

No entanto, outros argumentam que a 'logum paciente com hemorragia activa uma meta de
roll 'ter de ser realizada de qualquer maneira para
10g / dl parece ser mais favorecida.
verificar cuidadosamente as costas do paciente
No entanto, uma vez que a hemostase conseguido

e pode ser realizado sem comprometer

e estamos na fase de cuidados intensivos, em seguida,

mise uma vez que a bacia amarrado.

213

pgina 215

H tambm a questo da m tcnica,

mento varia, mas estamos muito mais clara sobre como

pelo que a insero da colher pode ac-

muito fluido.

tualmente envolvem dois rolos de log, primeiro para a esquerda

e, em seguida, para a direita, se no forem devidamente sub
ficou!

H uma viso geral consenso de que se

sangue no estiver disponvel, ento 250ml bolus
de soluo salina normal (de preferncia aquecido) so o

Tal como est, actualmente, a colher fa-

melhor compromisso, titulada resposta e

voured a longo-board pelo Reino Unido AMBU

mantido a um mnimo.

servios de Lance. Em ltima anlise, uma vac-mat

provavelmente, um dispositivo de longe melhor do que ambos
estes para a vtima, mas esta tem
custos e limitaes prticas.

Outros fluidos tais como soluo salina hipertnica com

um amido ou dextrano, tem simples prtica
vantagens e trabalho em muito pequena volumes. No entanto, uma reviso por NICE foi un-

perda de sangue insignificante - todos os

gota conta!
Durante todo o tempo de incio no hospital
essencial para procurar quaisquer sinais de curso
hemorragia descontrolada. Se identificado em seguida,
esta deve ser controlada de forma rpida e efivamente para preservar toda a circulao. Deveramos

capazes de demonstrar qualquer vanta- eficaz

tage para justificar o custo e, portanto, podeno apoiar o seu uso, embora possam
ter um lugar em ferimentos na cabea chocado e
eles certamente tm um valor na gesto
mento de aumento da presso intracraniana e
controle da PIC.

no ser mais dependente do laboratrio e transO debate sobre quando comear fluido
fundido no sangue, uma vez que no o sangue do paciente
substituio em um continuum sangramento paciente
e nunca ser to bom como seus prprios.
ues. Em 2012 Rick Dutton tentou resumir
choque grave - muito baixo sangue

-se a posio atual com o dia- simples

gram abaixo. Isto sugere que um significativo Ar-

presso
presso terial de 50mmHg a melhor comO que voc faz se a presso arterial
promessa presso alvo, nada mais vontade
muito baixo? Em algum momento, onde quer que voc definir
aumentar o sangramento em um grau grave e
o seu limite de reanimao, no vem
com nada menos, o choque se tornaro
um momento onde voc pode ter que dar alguma
fatais.
fluido, simplesmente para manter o paciente vivo. Como
vimos, o gatilho recomendado
limite para o incio da substituio de fluidos

214

pgina 216

trabalho com animais sugere que um mapa de

50-65 mmHg a melhor compromise.

O que est claro que os grandes volumes de fluido

elevar ICP, prejudicar o fornecimento de oxignio na
crebro e reduzir a sobrevivncia. Curiosamente, uma
nmero de estudos tambm sugeriram que
guia Dutton a reanimao com fluidos em sangramento

manuteno da perfuso cerebral com o

ing principais pacientes de trauma

utilizao de vasopressores ir resultar numa m
resultado, de fato, em um estudo de todos estes
Como podemos identificar o 'melhor compromisso'

pacientes morreram. Claramente necessrio mais trabalho

presso depende de sua configurao no

neste campo e um compromisso entre in-

Tempo. Ele refere-se ao mapa, mas, por vezes,

vincando sangramento e reduzida perfuso cerebral

podemos ter de adoptar um as- simples rpida

sion deve ser alcanado.

liao. Por exemplo, a presena ou

ausncia de pulsos, mesmo que a direta

Ressuscitao com sangue

correlao entre os pulsos e BP efectiva-

E se temos sangue? Um nme- aumentando

aliado bastante pobre, mas pelo menos oferece uma sim-

ber de estudos sugere que deveramos

ple e avaliao rpida, prtica de per-

evitar toda cristalide e ir direto para o sangue

fuso.

e produtos sanguneos.

E quanto a leses cerebrais traumticas

Isto apoiado pelo facto de que o sangue

e choque?
papis de Dutton e semelhantes nos fornecem
com uma meta clara para ns a trabalhar para um
paciente com trauma e hemorragia grave,

bastante seguro nos dias de hoje, por exemplo, de acordo

ing aos riscos graves de Transfuso
(SHOT) relatrio de 2007, havia apenas 1
morte directamente como um resultado de uma transfuso de sangue

mas que sobre tal paciente, que tambm

Sion nos 12 meses anteriores.

tem um ferimento na cabea?

No entanto, esta no a soluo perfeita,
Os neurocirurgies gostaria 'normo
tenso "e uma rpida entrega aos seus cuidados.

sangue armazenado seriamente prejudicada em um nmeber maneiras:

No entanto, no existe realmente pequena re qualidade

procurar para nos guiar nesta rea.

215

pgina 217

O sangue raramente "fresco" e, se for armazenado

A linha inferior que melhor sangue a ser cir-

durante mais de 14-21 dias, em seguida h um

culating em suas embarcaes a sua prpria e

aumento significativo da observncia trombtica

devemos fazer tudo o que possivelmente

ctions seguinte transfuses.

pode preservar esse volume.

Oxignio carro pobre, como resultado da baixa

2,3, nveis de DPG
O transporte de oxignio pobre porque armazenado

Inevitavelmente existem algumas excepes e

as mais bvias citou, como mais provvel
requerem o fornecimento ptimo de oxignio so

clulas vermelhas comeam a se tornar rgida e movimento

doena cardaca ou derrame pacientes isqumicos.

mal atravs de leitos capilares

Na verdade, mesmo em 1992 publicaes tiveram

Ns raramente recebem sangue "todo" e, como tal

todos os fatores de coagulao essenciais tm
sido removido

demonstraram que em dis- cardaca isqumica

aliviar a mortalidade foi maior para os pacientes
com valores de hemoglobina 7-9g / dl como compared de> 10 g / dl.

No entanto, como sempre em ressuscitao, as coisas

Alm disso, se considerarmos a grande quantidade de
pesquisa realizada sobre o alvo 'ideal'
hemoglobina a seguir transfuso tipicacamente 7 g / dl, o que sugere que transfuso
no a resposta e, de fato normovolaemic
hemodiluio pode ser uma abordagem mais segura.

Esses gatilhos de transfuso ideais tm

Tambm foi demonstrada em cuidados intensivos papacientes, pacientes com trauma, trauma neuro e
mesmo pacientes peditricos.

Se transfundir para nveis mais elevados, em seguida, h

no so to simples como podem parecer, como anoutro estudo demonstrou que, em coronarianos ps
nrios pacientes com bypass da artria, se o HB
superior a 10 g / dl, ento h uma significativa
aumento da taxa cativamente de infarto do miocrdio
o, o que est provavelmente relacionado com a vis
de viscosidade do sangue.

Tais metas baixas so muito bem se o paciente est

agora a ser estabilizado no cuidado crtico
unidade, depois de sangramento foi controlado,
mas o que vamos fazer na fase inicial, quando
sangramento ativo e muito rpida? Se colocarmos

 nenhuma reduo na mortalidade 30 dias e uma

boa chance de aumento de complicaes
tais como insuficincia de mltiplos rgos e comprimento
fique.

a barra de to baixo quanto 7g / dl, em seguida, pelo tempo

que responder e comear a transfuso
sion, o nvel de hemoglobina ter
caiu perigosamente baixa.

216

pgina 218

Como resultado, ns ainda precisamos de outro compro-

Como ns j identificaram que se precisarmos

posio mise, no querendo totalmente trans-

para dar a reposio de lquidos, ento a melhor op-

fundir de volta aos nveis normais, mas avoid-

o, embora no seja ideal, o sangue e sangue

ing uma vida mergulho ameaadora no fornecimento de oxignio

produtos. Isto deve ser obtido no auricular

capacidade com anemia muito grave.

liest possvel oportunidade, que pode at

ser pr-hospitalar em certas partes do Reino Unido

Curiosamente h um outro fator, que

por exemplo, Londres HEMS.

vai influenciar a nossa deciso. Um certo nmero de reEstudos recentes tm demonstrado claramente

Poltica de hemorragia macia

aquele clulas vermelhas desempenham um papel essencial na

Na primeira oportunidade possvel, o que

processo de coagulao . Como tal hemoglobina

pode mesmo ser novamente pr-hospitalar, ou no

concentrao> 10 g / dl parece estabilizar

muito menos na sala de resus, devemos ac-

o cogulo e um hematcrito reduzido AP-

tivate um predeterminado hemorrgica macia

peras para inibir a agregao de plaquetas.

poltica Rhage com o laboratrio. Este um caminhoforma, com os protocolos acordados localmente, quantificao

Em vista disso, a atual melhor compromise durante sangramento ativo considerado

uma concentrao alvo de Hb de 10 g / dl

Se tentarmos e resumir os ltimos sees em uma srie de declaraes de consenso:

laos de sangue e produtos em curso reavaliao. evidente que este oferece muito mais
do que apenas sangue como lembrar que somos
no usar sangue 'todo', mas normalmente
'hemcias' com plaquetas e
os factores de coagulao removido. Isso por si s
Evite crystalloid / reanimao colide unmenos no h nenhuma outra opo
D o sangue a presso arterial sistlica
<80mmHg ou o MAP <50mHg
Experimente e evitar o aumento do MAPA> 60mmHg
Mantenha o paciente no presente hipotensor
estado para o menor tempo possvel, com

resultar em coagulopatia de diluio e uma

situao piora por isso, deve ser proDESDE com fatores complementares de coagulao
o mais cedo possivel.

controlo do sangramento alcanado em menos de

1 hora

217

pgina 219

Exemplo de uma poltica de hemorragia macia

preditores tpicas para activar

No Hospital:

o MHP

Positivo RPIDO

Pr-hospitalar:

presso arterial sistlica baixa

Presso arterial baixa

 frequncia cardaca Aumentar

taquicardia Aumentar
O trauma penetrante
Mecanismo da leso
m resposta a um desafio de fluido
218

pgina 220

Podemos tambm usar alguns resultados de sangue como desenca-

produto, tais como FFP, plaquetas e cryopre-

gers, mas isso vai muitas vezes vm um pouco

cipitate.

mais tarde.
Durante a cirurgia no teatro que pode ser
resultados de sangue:

tentado a chegar para muitos dos numer-

queda na hemoglobina ou hematcrito

ous crtica so dispositivos tradicionalmente associado a avaliar reanimao, cardaco

coagulao enlouquecido
sada e hidratao. Na realidade, poucos ou nenhuns
pH baixo. (acidose)

destes oferecem muito valor at que o sangramento

Os critrios de in-hospitalares descritas so ambos

controlado e, em seguida, digite o verdadeiro resus-

sensveis (at 75%) e tambm preditivo

citao e correo de coagulopthy

(86%) .

Estgio.

medida que se movem atravs do sistema de trauma

monitores Mesmo relativamente simples, tais como um

com um paciente sangrando ativamente devemos

linha arterial, pode atrasar a transferncia e controle

continuar o nosso 'preservao circulao .

de sangramento. Como tal, como fazemos no pr

Mesmo no teatro, at que o sangramento cirurgicamente

domnio hospital, antes de cada ao que

camente controlada, adotamos um grau de per-

deve considerar, que ns realmente precisamos fazer

hipotenso missiva (ou talvez um 'hbrido'

isso agora?

abordagem), pequeno volume e reanimao

velocidade.
A falta de resposta ressuscitao
Danificar Resuscitation Controle

Para alguns pacientes, podemos tentar

A ressuscitao controle de danos e cirurgicamente

mant-los em nosso mapa alvo ideal, mas

abordagem cal, sero aprovadas e a curto

eles continuam a deteriorar-se e no re-

tempo est possvel levado para parar o sangramento

respondem de uma forma "normal" para encher com

ing. Uma vez que tenhamos alcanado controle que

sangue ou outros fluidos.

pode restaurar rapidamente a circulao e

corrigir o choque e hipoperfuso.

Este pode ser, obviamente, como um resultado de tal

sangramento rpida e macia que somos

Durante a cirurgia de controle de dano de outros

simplesmente caindo mais para trs

fatores vai ajudar a minimizar ainda mais sangue

com piora choque, mas na pior das

perda incluindo o uso de um sistema de proteo de clula,

Nesses casos, talvez haja nenhuma resposta a

agentes anti-fibrinoltico e outro sangue

qualquer enchimento, no importa o quo agressivo e

219

pgina 221

devemos ento considerar ter perdemos

als em 1998 por causa de um aumento da mortalidade

alguma coisa? V para trs e rever o seu pa-

de complicaes associadas com a sua

tient e considerar estas opes:

usar.

Pneumotrax hipertensivo

No entanto, a prxima gerao de produtos

O tamponamento cardaco

tal como HBOC-201 e Hemopure

parecia muito mais promissor. Eles aparecem

A insuficincia adrenal ou de crise

A hipocalcemia - especialmente depois de grande

para oferecer a soluo ideal para transfuso de sangue

Sion:

transfuso de volume de sangue armazenado

Eles esto imediatamente mo e ter uma
hipoglicemia
leso medular

longa vida de prateleira.

Eles so universalmente compatvel com todos
grupos sanguneos
Eles so eficazes em pequenos volumes e

Agentes alternativos
so moderadamente hipertnica e ideal para
Nesta seo final, vamos considerar qualquer
ressuscitao
outras opes que podem existir ou estar no
horizonte para reanimao controle de danos
e substituio de grande perda de sangue.

Eles carregam e eficazes de fornecimento de oxignio

pectivamente, embora tenham uma maior p50
o que significa que eles no 'desistir'

Dois produtos-chave que tm sido extensivamente

sua oxignio como sangue prontamente como normal

sivamente exploradas so:

Isso tudo soa muito bom, mas em JAMA,
hemoglobinas sintticas

Outubro 2008 houve uma grande meta-anlise

Perflourocarbons

de todos os estudos de hemoglobina sintticos

e identificou-se que muitos tinham sido
abandonado ou interrompido prematuramente com

hemoglobinas sintticas
hemoglobinas sintticas tm sido em torno
h mais de 20 anos, mas um nmero da
os primeiros tais como heme-ajudar e
haemolink foram retirados do tri- clnica

lotes de dados perdidos ou no declarado. a FDA

foi to longe como para descrever um 'sci- segredo
rncia 'associado com esses produtos.

Todos os tipos foram associados com uma importante

aumento do risco de morte e MI. este

220

pgina 222

parece estar relacionada com xido ntrico

micro-partculas muito menores do que o vermelho

limpeza, o aumento da SVR, reduzida

clulas sanguneas. Este tamanho de partcula muito im-

o fluxo de sangue e / ou a agregao de plaquetas com

prova de entrega nvel capilar de oxignio.

complicaes trombticas.

No entanto, deve notar-se que estes

Os agentes esto ainda a ser utilizados de forma eficaz em
partes da frica do Sul e no aparecem
haver alguma concorrncia significativa da indstria
questes o. Como tal, no momento no podemos
recomendado o uso desses agentes, porm
devemos tambm no totalmente descart-los para
o futuro.

Perflourocarbons
Muitos de vocs tm visto perflourocarbons em uso no filme o "Abismo", onde um
mergulhador desce a profundidades incrveis usando
uma respirao de lquido. Isso tudo parecia um pouco

micro partculas de oxignio perfluorocarbono

Eles oferecem uma soluo injetvel simples para
melhorar o transporte de oxignio sem a
problemas de tipagem de sangue e antibods.

como fico cientfica, mas estes materiais actualmente existem e ir transportar oxignio suficiente

Ensaios de Fase III esto em andamento em os EUA e

para a vida.

Canad e eles parecem ter um exceemprestou lado perfil de efeitos at agora, simplesmente re-

Nos anos 80 e incio dos anos 90 esta tcnica

foi adotado para i pulmes njured em crtica
cuidado com um produto chamado Exosurf, mas o
resultados eram pobres e seu uso foi abandon

movido pelo fgado e nos rins, sem

causando compromisso. Nesta fase, dificult dizer mais nada que no seja 'assistir a este
espao'

nados.
Estaminais do sangue do celular:
No entanto, nos ltimos anos nova alternativa
Finalmente, h uma outra alternativa baseada
solues de perfluorocarbono para intravascular,
de sangue humano real, mas, na verdade, cresceu
ao invs de uso inalado ter sido desena partir de clulas-tronco , A partir de um cordo umbilical .
volvida. Um tal agente 'Oxygent' que
O centro de pesquisa militar norte-americana DARPA
efetivamente fornece oxignio combinado com

221

pgina 223

tm investido 2 milhes de dlares para este projecto e j pode produzir 20 unidades de sangue
de um cordo umbilical em apenas trs dias.

Infelizmente, cada unidade atualmente custa US $ 5.000, mas isso vai descer. Esta j tem
foi enviado para aprovao FDA e est sendo considerado para uso militar.

Resumo
Em resumo, choque e reanimao com fluidos parece to simples, se considerado como um balde furado
que s precisa de re-enchimento. No entanto, o que e quanto voc preench-lo, especialmente antes do vazamento
fixa so questes extremamente complexas quando se trata de reanimao trauma e perda de sangue.

Permitindo que o sangramento continuar, aparecendo o cogulo, complicaes do uso de excesso de zelo de crystalloid e perodos prolongados de choque so ruins e ir resultar em um aumento da mortalidade de
morbidade. Estes devem ser cuidadosamente equilibrada com a preservao circulao, hy- permissiva
hipotenso, o uso crystalloid mnima e controle precoce de sangramento antes da plena reanimao para
alcanar os melhores chances de sobrevivncia.

Este um equilbrio muito difcil de conseguir e ainda no temos todas as respostas.

222

pgina 224

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226

pgina 228

Ferimento na cabea

Morbidade e mortalidade da cabea severa

populao no Reino Unido vai participar do hospital

leses apresenta um problema significativo para

com algum tipo de ferimento na cabea. Apenas um pequeno

os sistemas de sade de todos os pases desenvolvidos

fraco destes pacientes tero uma vida

pases. Head Injury o mais comum

ameaando problema, mas identificar estes

causa de morte em todos os pacientes sob a

casos graves podem nem sempre ser com-

idade de 24 anos no Reino Unido e muitos ventes

pletamente simples. Uma vez identificados, op-

vors de ferimentos graves na cabea, abatido

gesto Timal para tais pacientes podem

em sua juventude ou auge de seu funcionamento

reduzir a mortalidade e morbidade grave sig-

vidas, so incapazes de voltar a tomar o seu lugar na so-

cativamente. Um sistema fivel necessrio para

ciedade, consumindo recursos de sade,

avaliao e tratamento subsequente.

em vez de contribuir para eles. No

curso de qualquer ano, at 1,5 por cento do

227

pgina 229

Mecanismo de leso
A causa de leses graves na cabea varia
com a idade das vtimas. No jovem,
acidentes de viao predominam como a
causa, seja como pedestres ou ocupantes

de um veculo. Assaltos tambm so comuns em

Nesta faixa etria, e mais de 50% destes papacientes tero outras leses extracranianas.
Nos idosos, as quedas predominam como uma causa
de ferimento na cabea. alcoolismo crnico uma
fator relacionado significativa, e as leses
pode estar relacionado com o trauma relativamente menor
e separado de apresentao por um sigperodo signi- de tempo.

Patologia
A consequncia mais importante da cabea
(Ref:
leso uma leso cerebral. Fundamentalmente, deve ser
percebeu que esta pode surgir como uma re- direta

http://images.medicinenet.com/images/illustr
es / crebro-hematoma.jpg )

sultado do impacto primrio na cabea, mas

tambm devido a insultos secundrios evitveis no
numa fase posterior; principalmente hipoxia, hipercarbia,
hipotenso, ou uma combinao de todos os trs.
Alm de danos superficiais ao
couro cabeludo, ferimentos na cabea incluem fraturas de crnio,
leses cerebrais focais, leses cerebrais difusos,
e dano cerebral secundrio.

crnio fraturas
fraturas de crnio so comuns, mas no o fazem
causar incapacidade neurolgica em eleseus. Eles, no entanto, fornecer uma indicao
tor da fora de impacto, e assim identificar
pacientes com maior risco de neuro- significativa
danos lgico. Se a fratura comlibra, pode ser associado com um LCR
vazar e com o risco de a entrada de ar
e bactrias.

228

pgina 230

matomas. cirurgia de emergncia pode ser recessrio por causa dos efeitos de massa de
essas leses. 30% dos pacientes ferimento na cabea
em coma tem um hematoma intracraniano.

contuses
Contuses so causadas pelo contato BE

interpolar a superfcie do crebro e o intecumes rior do crnio. O crebro normally bem protegidos contra esses impactos
pelo efeito de amortecimento do LCR pela
qual o peso do crebro (1200g) reduzido a 50g eficazmente apenas por flutuando no
fraturas deprimidas geralmente requerem cirurgia

o fluido. aceleraes sbita provocada pela

Se o composto, ou se deslocado para o interior mais

do que 1 centmetro.

impactos na cabea ou desaceleraes de

quedas, RTCs etc, resultar em ondas de choque
viajando atravs da substncia suave do
crebro. Isto leva a contuses sob a
local do impacto ou remoto a partir dele (contragolpe).

extradural Hematomas
Extradurals so quase invariavelmente associem
ciado com uma lgrima em uma artria dural, normalmente
o meio menngea. dano cerebral primrio
O sinal de batalha hematomas sobre o mastoid.It
visto vrios dias aps um crnio basilar
fratura.

idade pode ser mnima, e sem evacuao

Atraso sada minimiza problemas secundrios
de compresso cerebral. estudos tm
mostrado que cerca de um tero dos pacientes com

Leses cerebrais focais

ferimentos na cabea fatais estavam falando em algum

So classificados como leses onde macro-

tempo aps a leso. 75% de tais doentes

danos escpico ocorre numa rea localizada.

Verificou-se que tem um intracraniana

Eles compreendem contuses e hae-

hematoma no post mortem.

229

pgina 231

Ref: http://medical.cdn.patient.co.uk/images/305.gif )

A apresentao clssica de um hematoma extradural de uma perda de conscincia selowed por um "perodo Lucid ', em seguida, levando a um lapso de volta na inconscincia associado
com o desenvolvimento de uma pupila dilatada ipsilateral, e uma hemiparesia contralateral. Infelizalternadamente, apenas cerca de 45% dos extradurals apresentar como este.

Hematoma extradural: Observe a aparncia bi-convexo.

(Ref: http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2010/08/VAQ_20101_8.jpg )

230

pgina 232

Aguda subdural Hematomas

Leses cerebral difusa

Mais comum do que extradurals, estes le-

As foras de acelerao rpidas que so

ses so causados pela ruptura de veias

transmitido ao crebro aps um im-

qual a ponte que o espao entre o cere-

pacto para a cabea, resultar em ondas de presso

crtex bral e a dura-mter. Aumentar cere-

viajando atravs da substncia do crebro,

atrofia bral com o avanar da idade, e

estes podem causar alongamento e rasgo de

abuso crnico de lcool tende a abrir

trato axonal resultando em dis- generalizada

este espao, fazendo com que estas leses mais

rupo da funo cerebral. formas leves de

comum em idosos. No jovem, asso-

isso, concusso usualmente denominado, pode voltar a

ciados leso cerebral primria muitas vezes mais se-

resultar em perda de conscincia temporria e am-

vere, resultando em coma desde o incio.

nsia. re- leso axonal grave e difusa

evacuao precoce (dentro de 4 horas) tem sido

sultados em coma prolongado. Pouco pode ser visto

mostrado para melhorar o resultado.

em um nvel macroscpico, mesmo com sofisticao

imaging cado. Post-mortem no entanto, miexame croscopic do crebro revela
rasgar generalizada das vias dentro do
substncia branca. O edema cerebral uma inevitvel
mesa de acompanhamento para este tipo de leso,
dada a aparncia caracterstica de
crebro inchado na tomografia computadorizada. de- progressiva
senvolvimento de edema conduz a um aumento no intracranial presso que pode causar seleso secundria vere ou morte.

Leso cerebral secundria

Embora a leso primria j ocorrncia
reu, pode ser possvel para evitar alguns
Aguda subdural Hematomas (Ref:

da leso secundria. Este o objec-

http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/u
ploads / 2010/04 / CT-Head-SDH-acute.jpg )

tiva da gesto ferimento na cabea.

231

pgina 233

Consideraes sobre a presso intracraniana

O crnio forma uma caixa de essencialmente rgida
que est em comunicao com o vertedo canal vertebral. A presso normal dentro do
a caixa 3-10mmHg e o resultado de um dyrelacionamento NAMIC entre os volumes de
os vrios contedos intracranianos:

Uma vez que o recipiente rgido, um aumento em volume de um componente deve ser compensaciado por uma queda em um dos outros, ou o

Curva Volume presso

presso ir subir. Esta a Monroe-Kelly

Doutrina. Apenas os volumes de sangue e

Modificaes no fluxo sanguneo cerebral pode

CSF no interior da cabea pode ser considerada

causar grandes mudanas na presso no interior

redutvel. Se um cogulo de sangue ou excesso Oe

o crnio uma vez que esta situao alcanada.

dema ocorre, CSF pode ser deslocada para dentro

A presso parcial de CO

o espao subaracnide da coluna vertebral, mas uma vez

sangue um importante fator de regulao no cere-

Esta compensao a presso esgotado

vasodilatao bral e constrio. UMA

pode subir muito rapidamente.

levantou P

na arterial

CO
ir causar vasodilatao cerebral
uma 2

o e aumentar a presso intracraniana:

Volume
(Ml)

% total

Crebro
Tecido

1200-1600

70-80

CSF

130-150

10

Sangue

100-150

5-10

ECF

<100

<5

Cerebral Graph Auto-regulao

232

pgina 234

Tem sido demonstrado que, em pacientes com

Assumir uma ICP de 30mmHg

hipxia e / ou hipotenso documentado,

a proporo de pobres resultados (morte ou
estado vegetativo persistente) sobe alarmante
vez mais. O objectivo da gesto nestes papacientes no entanto deve ser a manuteno normal de
nveis de oxigenao e de uma adequada
Presso de perfuso cerebral (PPC). CPP
definida como a diferena entre a mdia
Presso Arterial (MAPA) e intracraniana
Presso (ICP):

Avaliao inicial
Tanta informao quanto possvel, deve ser
obtido a partir de testemunhas, paramdicos, etc.
sobre o nvel de conscincia do paciente
na cena do acidente para ganhar uma sensao
para a tendncia geral do neurolgica
estado. Antes de RSI e sedao subsequente
o e paralisia, fazer uma nota do neuneurolgica estado do paciente.

CPP = MAP - ICP

A avaliao neurolgica tem trs bafiguras apropriadas para CPP so:

adultos e
crianas com mais de
12 anos

70mmHg

constituintes sic:

Nvel de Conscincia
Os alunos

Crianas de 4 a
12 anos

60mmHg

avaliao neurolgica focal.

hildren C
menores de 4 anos

50mmHg

Nvel de conscincia
Na sua forma mais simples, isto pode ser avaliada usando

Embora seja bastante fcil de obter uma confivel

estimativa da presso arterial mdia de qualquer paciente
Certifique-se em qualquer momento no hospital, a medio
de presso intracraniana requer especialista
Equipamento invasiva. Nas fases iniciais de
reanimao e gesto desses papacientes, portanto, imperativo fazer

a escala AVPU. Ele tambm pode ser medido

no ndice de Coma de Glasgow, que permite
informaes precisas para ser transportado para disclnicos impor- por telefone. as- repetido
sessments dar trending valiosa informao
o para permitir que as decises sejam tomadas indepening gerenciamento contnuo.
no pressuposto de que qualquer doente com um
leso na cabea que tem uma depresso do nvel de
conscincia e / ou dficit neurolgico
pode ter aumento da presso intracraniana.

233

pgina 235

alunos

Glasgow Coma Score

O ndice de Coma de Glasgow fornece uma quanmedida quan- do nvel de con- de um paciente
perda de conscincia. Ele a soma das pontuaes
a partir de trs reas de avaliao: abertura ocular
ing, resposta verbal e melhor re-motora

Os alunos so avaliados por sua igualdade e

resposta a uma luz brilhante. A sua velocidade de
resposta deve ser gravado. A re- lento
respos- pode indicar um desenvolvimento intracraniana
leso nial. Lembre-se que a diferena na
tamanho entre alunos de at 1mm pode ser
normal.

respos-. A pontuao mais baixa 3, o mais elevado

15.

A unilateralmente dilatado e pupila fixa um

sinal de aumentou significativamente ICP com um focal
leso de massa. Bilateralmente fixo pupilas dilatadas
um mau sinal de tronco cerebral bilateral
compresso. Lembre-se tambm, que as pequenas,
alunos que no respondem so anormais e pode
indicam patologia cerebral mdia. Todas essas pupilanormalidades Lary so uma indicao para im-

Categorias de traumatismo craniano

mediar a consulta com um neurocirurgio.

ferimentos na cabea podem ser classificados de acordo

ing para GCS. Pacientes em coma so definidos

Dficit neurolgico focal

como no tendo nenhuma abertura do olho (E = 1), sem capacidade

movimentos espontneos so observados para

a seguir os comandos (M = 1 a 5) e no

avaliar se eles so iguais em ambos

capacidade para formar palavras (V = 1 a 2), ou seja PA-

lados ou no. Se no houver nenhuma espontnea

pacientes com GCS de 8 ou menos esto em coma.

movimento, ento estmulos dolorosos deve ser APdobraram. Uma diferena clara em um lado pode
indicam uma hemorragia intracraniana em evoluo.

GCS 8 grave leso cabea

GCS 9-12 Moderado Injury Cabea

Marque o melhor lado no motor compo GCS 13-15 leve ferimento principal
nente do GCS.

234

pgina 236

Gesto de imediato para Severe

Ferimento na cabea

Rocuronium prova uma alterna- muito melhor

tiva, Veja Airway Captulo Management.

Os doentes com um GCS de 8 ou menos em admis4. A ventilao deve ser assistida aps intubao
Sion tem uma leso grave na cabea e esto em
o. sedao adequada e paralisia com
coma. intubao imediata e ventilao
um relaxante no despolarizantes apropriada
o necessria antes de inves- mais detalhada
so obrigatrios nesta fase. A mecnica
tigao pode ter lugar. Os seguintes
ventilador deve ser usado. gases sanguneos
orientaes pode parecer bvio para alguns, mas
deve ser verificado o mais rapidamente possvel.
isso no diminui sua importncia.
5. End Tidal CO2 deve ser utilizado, para confirmar
Os doentes com um GCS de 8 ou menos re
intubao, assegurar uma ventilao adequada
quire intubao urgente e ventilao
o para reduzir inaceitavelmente elevado

e proteger contra desconexo.

riscos tanto de aspirao e Secundrio

leso cerebral Dary.

Alvos de ressuscitao
Na fase inicial de ressuscitar na cabea

Problemas comuns
1. Cuidado com a coluna cervical associado injri. Ter um assistente executar in-line estabilisation.

paciente lesionado, pode no ser totalmente aparente

o que seus ferimentos so. Isto torna dificult para decidir o que a presso arterial para tentar
e alcanar. Conforme descrito noutro local, agfluidoterapia progressiva antes hemostase

2. Realizar uma avaliao das vias areas rpida a

pode ser prejudicial. No entanto, a hipotenso

garantir que voc est confiante de que pode

prejudicial para os pacientes feridos cabea.

entubar o paciente, sem problemas.

Com isto em mente, a sistlica compromisso

intubao Falha pode envolver uma significativa

presso sangunea de 100 mm Hg deve ser

insulto secundrio para o crebro. Um atraso de

alcanado desde o incio. Uma vez que a hemorragia tem

pedir ajuda snior pode ser justificada se o

sido controlada, ou que seja considerado mnimo, um

das vias areas pode ser mantida.

aumento da presso arterial pode ser procurada,

com base no destino de CPP. Por exemplo pa- adulto

3. A induo de seqncia rpida completo mandatory. Suxametnio conhecido por elemento

vate presso intracraniana, mas o risco sada
pesava por aqueles de aspirao e falha

tient, alvo CPP 70mmHg, assumir um

ICP de 30 mmHg, produz um mapa alvo de
100mmHg. Alcanar este pode exigir
o uso de vasopressores ou inotrpicos.

para atingir as condies ptimas intubao.

235

pgina 237

Gesto continuou

neurocirrgica Consulta

Para pacientes com leses na cabea isoladas, fur-

Na sequncia dos resultados de digitalizao, todos pa-

investigao e gesto ther di-

pacientes com ferimentos graves na cabea exigir

corrigidos pela um protocolo com base na sua inicial

consulta com um neurocirurgio. o

e desempenho subsequente repetido

dever neurocirurgio ter como Pic- completa

avaliaes neurolgicas. Os pacientes com

tura possvel sobre o paciente, e uma

mltiplas leses devem ser submetidos a reanimao

consulta bem sucedida requer uma tele-

o e estabilizao antes de qualquer transferncia

histria do telefone contendo as seguintes ele-

para a imagem latente pode ocorrer. Isto pode in-

mentos:

cluir indo ao teatro para sur- salva-vidas

gery (por exemplo, esplenectomia).

detalhes paciente Bsico (idade / sexo etc.)

histrico mdico relevante muito breve

Digitalizao CT
Todos os pacientes em estado de coma, bem como aqueles com
neurologia focal, ou com ferimentos abertos ser
exigem tomografia computadorizada. trans- intra-hospitalar
fers para o scanner deve ser considerado em

Histria do incidente
GCS na cena (se disponvel)
GCS na admisso, os alunos, neurolptica focal
gia

da mesma maneira que as sadas para fora da internao

Outras leses

tal, e cuidadosamente planejado. anestsico completa

monitorizao deve ser aplicado para a PA-

Gesto Inicial

tient e, durante a verificao, o anestesista

resultados bsicos de investigao (sangues,

deve ser posicionado onde ele pode ver tanto

gases, filmes c / coluna)

o paciente e a monitorizao claramente. Descansar resultados tomogrficos

pacientes com menos ou agitados podem no tolerar

digitalizao sem sedao para mant-los

estado neurolgico atual

ainda. Este deve ser acompanhado de intubao

Se possvel, transmitir as imagens de CT para o

o e ventilao.

neuro-center assim que estiverem disponveis

departamentos de raios-x capazes (a maioria DGH pode

pacientes com leso de cabea no deve ser se-

faa isso).

datados sem uma via area definitiva!

Resumo
Em pacientes com traumatismo craniano:

236

pgina 238

primrio
Sangue

> 100mmHg

Presso

oxigenao

sistlica

SpO2> 95%

Ventilao

clinicamente
Adequado

Gesto est orientada para preveno

o de leso cerebral secundria
Gesto inicial, como sempre, impulsionada
por uma abordagem ABC
as- neurolgica repetida e sistemtica
liao orienta ainda mais a gesto
Transferncia rpida e segura para im- cirurgia
prova desfecho em pacientes com le- focal
ses.

Secundrio

CPP> 70

PaO2> 13
kPa
PaCO2 4,5
kPa

 gesto da ITU deve ser guiada pela

manuteno de uma Cerebral adequada
Presso de perfuso.

237

pgina 239

Traumatismo cardaco

parada cardaca associada com o trauma

81% morreram fora do hospital ou na transferncia

associado a um mau resultado. brusco

Mas:

priso traumtica pior do que prises como um

resultado de trauma penetrante.

14% sobreviveram alta de ED

as taxas de sobrevivncia tpicas citado intervalo desde

7,5% sobreviveram alta da internao

tal

0-3,7%. No entanto, o Royal London

equipe HEMS tem tido maior sucesso com

Isso s pode ser alcanado com cirurgicamente incio

uma abordagem mais agressiva para resus- incio

cal de interveno, o que pode incluir o ED

toracotomia citative (RT). Em 2006 Lockey

ou mesmo pr-hospitalar. medida que os anos tm

et ai publicado os seguintes dados:

passou, HEMS ter modificado e simplicadas sua abordagem para dar a melhor chance

238

pgina 240

de um bom resultado para os inexperientes

eo melhor momento para realizar RT. o cur-

fornecedor. Eles tambm esto reduzindo sua

aluguer indicaes incluem:

limite para RT e os seus resultados continuam

perda Testemunhou de sada seguinte

melhorar.

trauma penetrante
dados de auditoria, HEMS Londres, G Davies, 2013

> 1500mls de um dreno no peito ou toracostomy

Penetrante
Trauma

brusco
Trauma

melhor Survival
Preos

60%

10%

A sobrevivncia mdia

40%

2%

sobrevida global

Para todos rupos

os grupos
10%10%

BP persistente <70mmHg apesar resuscitao

Outras coisas a considerar:

Trauma do hospital mais de 10 minutos

Como voc pode ver na tabela, a sobrevivncia

longe aps perda de pulso

as taxas so extremamente varivel. Um paciente com uma

nica penetrante facada, e deteriorao

Se houver perda de produo "na cena", ento ele

geralmente tarde demais para comear RT na

rao de um tamponamento, conseguiu incio

ED
na ED com RT tem uma boa chance de
a sobrevivncia, em comparao com os acidentes que
colapso de trauma fechado. No geral, o
taxa de sobrevivncia de 10%, o que ainda uma significativa

Ter um ritmo, mas nenhuma sada de melhora

resultado

 Bom para juncional abdominal / torcica inmelhoria de escala em relatado anteriormente

jri

dados.
leso Faca melhores resultados do que armas
Uma coisa que muito claro
Que este no ALS!
Outros fatores que melhoram resultados:

Ento, quando devemos considerar reanimao

Toracotomia?

Precisamos tentar identificar as vtimas

que ter a melhor chance de sobrevivncia

Tamponade fisiologia tem a melhor sada

vir
Teatro> ED> pr-hospitalar
Cardiac contra a leso pulmonar

239

pgina 241

leso de uma cmara em relao mltipla

ventrculo direito em vez de esquerda
Reconhecimento por grande parte deste material deve ser feito para a Faculdade da
PERT (pr-hospitalar de ressuscitao toracotomy) curso, Royal College of Surgeons, em Londres.

melhor chance de controle no

cirurgies cardiotorcica.

Abrir o peito - 'garra'

abordagem
Os toracostomias deve estar na quinta
espaos intercostais e no meio-axilar
linha.

abordagem prtica

Tome um marcador pele e desenhar uma linha na

Antes de iniciar uma toracotomia do ar

pele, ao longo do espao anteriormente nervura

forma deve ser protegido com um tubo endotraqueal

esterno, atravs dele e at o outro lado para

tubo ou uma via area cirrgica. Outros respiratria

o outro pleural. (Ao fazer isso, ele

causas da reduo do dbito cardaco ou perdido,

torna mais fcil para determinar a inciso

em particular, pneumotrax hipertensivo deve

quando o corte e tambm evita a passagem

foram excludos com thoracos- bilateral

costelas, que far com que o corte mais difcil

Tomies. Estes constituem a base para o nosso inci-

e tambm deixando Rib fim afiada exposta.)

Sion para abrir completamente o peito. Tomando esta APproach de "juntar-se a inciso que voc

Um bisturi usado para entalhar a pele e sub-

j fizeram 'foi estabelecida

tecidos cutneos ao longo desta linha, para baixo para

e promovido por HEMS Londres, como signi-

as costelas. A inciso ento completa, cheia

cativamente reduz o esforo do operador em

espessura com grandes tesouras ou mesmo Tuff-

executar este procedimento.

corte tesouras, se necessrio.

Ns no estamos recomendando toracotomia lateral,

O esterno pode ser facilmente cortada transversalmente com

Tomies como para quem no regularizar

a tesoura, ou, alternativamente, com uma Gigli viu

Do mesmo realizar a cirurgia torcica, este pro-

se voc tiver um e saber como us-lo

vides exposio muito limitada e acesso,

com segurana.

o que torna o processo muito mais desalenging e podero ser inteis na inexperincia
mos sentidas. Ns usamos a 'AP- clamshell
proach ', que fornece uma muito melhor
vista do contedo torcicos e tambm um

240

pgina 242

Uma vez que a inciso completa, use o seu FIN

gers por trs do costelas para empurrar para baixo qualquer
tecidos / adeses para trs e para orientar a
tesouras de corte para evitar qualquer outro estruturas especialmente com o pericrdio BE
detrs do esterno

Ns agora deve ser capaz de abrir totalmente o

peito superior e inferiormente em um 'clammoda shell '. Isso deve fornecer ac- completa
(Ref:
http://www.trauma.org/archive/atlas/clamshell
.html )

cesso para o corao anterior, pulmes e deaorta scending

Se voc tem um espalhador de costela, inserir este na

dicas de segurana Gigli

pacientes lado direito para voc no OB-

Mantenha as mos afastadas ao serrar

Acesso scure para o corao ou comprimir o

ao invs de perto juntos em um mo- verticais

aorta torcica.

o. forceps de lugar ou um clipe sobre o esterno

do outro lado da linha de corte para parar o movimento sbito fio
para cima uma vez atravs do osso

Se mais exposio necessria, ento simplesmente

estendendo-se as incises mais posteriormente
permitir que o peito para abrir mais amplo e inAcesso vinco.

A abertura do pericrdio
Uma vez no peito, pode ser imediatamente

evidente que o saco pericrdico cheio de

sangue, para que o corao no est batendo ou
parece vazio. agora temos de abrir as peri
sac cardial para facilitar a gesto de carDIAC feridas ou para fornecer inter eficaz
massagem cardaca nal.

O pericrdio uma camada resistente, inelstica,

que pode ser 'pego' up com uma pina sobre

241

pgina 243

a superfcie anterior do corao de inciso.

com as mos espalmadas, comprimir suavemente a

A inciso deve ser feita com uma tesoura,

corao de uma maneira "bater palmas", apertando

como um "T" invertido.

a partir dos do vrtice para cima para simular o norsada Mal / ejeco do corao.

Os nervos frnico so pstero-lateralmente locado que funciona atravs do pericrdio e

Sempre use duas mos e

devem ser identificados e evitados se pos-

MANT-LOS plana para evitar perfurantes

ble.

RAO

Se houver um tamponamento pericrdico tenso,

Isto vai diminuir a presso e a PAcondio clnica do tient pode im- rapidamente
provar, mas ainda ter de identificar o
esta fonte de sangue.

Uma vez que o pericrdio aberto, deslize

sua mo em torno do corao dentro do peri
sac cardial, para libertar completamente o corao.

No entregar o corao
Do peito, nesta fase,

(Ref:
http://www.trauma.org/archive/atlas/clamshell
.html )

Nesta fase voc deve ser capaz de sentir

como "cheio" o corao e se hipovolemia
parece ser o problema, ento voc pode
medir a resposta ao enchimento intravenosa.

Gerenciando buracos no corao

Uma das razes mais comuns para abertura
ing do peito para gerir um penetrante

Ao manusear o corao, e tentar mant-lo

plana para evitar o bloqueio de sada artica.

Abrir massagem cardaca / Internal

O pericrdio deve ser liberado para fazer
isso de forma eficaz. Deslize sua mo por trs do
corao e o outro atravs da parte dianteira e

leso cardaca ea cardaco associado

tamponamento.

Muitas feridas pode ser imediatamente visvel

quando o corao exposto pela primeira vez. o simplest gesto deste pode ser simplesmente
colocar o dedo sobre o buraco. Se o controle ade-

242

pgina 244

quada ou mais experiente ajuda no est longe

Para grandes buracos alguns recomendam usando um

embora, ento isso pode ser tudo o que necessrio

Foley cateter, mas isso pode ser repleta de

para preservar a vida do paciente at que a ajuda ar-

problemas. Em primeiro lugar, pode ser difcil conseguir

Rives ou voc chegar ao teatro.

o cateter atravs do orifcio, quando o brio

mergulho inflado ele pode fazer o buraco maior

Se um orifcio no foi identificado, mas ainda est

suspeita ento temos de procurar a parte de trs
do corao tambm. Para fazer isso, devemos
gentilmente 'entregar' o corao, mas sem significncia
cativamente toro dos grandes vasos e
assim, comprometer totalmente o tecido cardaco
sada.

A maneira mais segura de conseguir isso para tirar uma

cotonete ou dois, abriu-se e, em seguida,

ou encher a cmara, comprometendo cardaca

sada. Finalmente, o sangue ir, obviamente, vm
que flui para baixo do cateter, o qual deve ser
tensionado. Isto, obviamente, no oferecem uma rota
para encher o corao rapidamente e em tais
casos que deveriam idealmente ser protegidos com uma
sutura em bolsa. Tendo em conta estas tes, no recomendo este APproach para o clnico inexperiente.

amassado, que pode ento ser delicadamente

deslizou sob o corao do pice, quase
como um colcho para elevar o corao de
o peito, sem formar um ngulo agudo
nos vasos.

Se voc precisar fechar o buraco, em seguida, grampos

ou um ponto simples pode ser o suficiente. Seda
tende a cortar ento use 4/0 Prolene recorecomen-, tendo uma boa mordida ambos os lados
da parede muscular.
Uma das melhores maneiras de fechar e selar
Tenha cuidado para no obstruir

furos, se o tempo e paciente / ambiental

condies permitem usar um pequeno chumao,

QUALQUER DAS vasos coronrios

suturada sobre o orifcio. material cirrgico
pode ser usado, mas um pequeno pedao de pericrdio
Se o orifcio adjacente a um vaso coronrio
ento devemos usar uma sutura colcho logia
nique.

dium ideal para a finalidade. Isto est a tornarcausa dos limites de resistncia relativamente mais baixa
fora do msculo do miocrdio em comparao

243

pgina 245

filho para a pele, o que significa suturas pode rasgar

a funo cardaca e inevitavelmente cardaca

embora o tecido em vez de se opor a

e prender.

arestas e fazer o buraco maior, devido a

a inflamao e fraqueza do tisprocessar. Isto deve ser suturado como mostrado na
o diagrama abaixo.

"Flick" o corao ao longo dos ventrculos e

pode comear a bater de forma eficaz novamente.

Prximo considerar quaisquer outras razes para a irritao

bilidade do corao por exemplo, acidose, baixo clcio
nveis, anormalidades de potssio e hipo
Thermia.

desfibrilao interno exige desfibrilador interno

almofadas, que podem no estar disponveis. Se for esse
o caso, ento simplesmente fechar o ba por removendo o espalhador e puxando as nervuras
juntos e usar almofadas externos. Se no for sucedida
cessful seguida, voltar a abrir o peito para executar
massagem interna.

Leses pulmonares
Os pulmes podem ser feridos em conjunto
com o corao ou isoladamente criando grande
sangramento ou um vazamento de ar maior, sendo que ambos
Uma alternativa para o no-cirurgicamente treinados
so potencialmente fatal. Para gerenciar os feridos
seria a utilizao de um agrafador cirrgico para fechar
pulmonar preciso primeiro mobilizar soltando
a ferida cardaca.
o ligamento pulmonar inferior. deslize uma
Fibrilao ventricular
Se o corao comea fibrilar primeiro garantir
que ele est adequadamente preenchido. Gerenciar qualquer

mo para baixo o interior do peito at o

base do pulmo. frequentemente muito difcil
ver o ligamento por isso necessrio para disseita, cegamente. Uma vez liberado o pulmo

buracos no corao perdendo sangue antes notentador cardiovert o ritmo.

deve levantar para fora do peito facilmente em seu oi

lum.

Confira os vasos coronrios como leses

pode comprometer seriamente o fornecimento de sangue para

244

pgina 246

Medidas de emergncia rpida

aliado, isolando o buraco. Quando o grampeador est

Pode ser necessrio para obter imediatamente

despedido ele vai ressecar e selar o pulmo

o controle da leso pulmonar com um tem- rpida

porising medida. H um nmero de
maneiras que ns podemos atingir este:

Blunt Traumatic Cardiac Arrest

Estas so geralmente como resultado de cataferimentos na cabea estrficas ou macia de sangue

Lung Squeeze: esmagar o pulmo para baixo

perda. Os pacientes que esto inicialmente vivo, com um

em uma bola de tecido, quase como scrum-

pulso, que posteriormente perdem rapidamente a sua

Pling-se um pedao de papel e depois prend-lo

de sada, pode ser aproveitvel com um gncia

nesta posio

toracotomia gncia.

compresso Hilar: simplesmente obter a sua mo

em torno do hilo e esprema-o para compressione o brnquio e sua accompanying vasos.
Lung toro: tomar o pulmo e torc-lo em

Uma vez no peito uma causa bvia pode

estar presente tamponamento cardaco por exemplo, ou alternativamente, pode ser claro que o paciente est
massivamente hipovolmico, mas este pode ser
temperada por compresso da aorta.

o hilo at que o sangramento ou ar de vazamento

paradas

A compresso da Aorta
A compresso da aorta torcica no

compresso Ligadura: um cateter urinrio

peito pode proporcionar uma oportunidade para reou lao de fita pode ser passado ao redor do oi
armazenar o dbito cardaco para o crebro, corao
lum e depois cortado e torcida como um
e pulmes, enquanto que controlar o sangramento no
molinete at que tenha o efeito desejado.
a metade inferior do corpo, restaurar alguma enchimento
ou para controle operativo.

Quando ventilado com o peito aberto, buracos

De pinamento da aorta torcica um desa-

no pulmo so raramente um problema importante em

lenging habilidade cirrgica na tho- de emergncia

a fase de emergncia. No entanto, se necess-

racotomy situao e, portanto, no o

Sary eles podem ser gerenciados com um cirrgica

tcnica recomendada. A op- muito mais simples

grampeador linear (por exemplo, GIA, TLC, ATS).

o seguir as costelas do lado esquerdo do peito

Coloque a bigorna atrs do pulmo, travar o

posteriormente, por trs do pulmo, at chegar

pino do grampo, em seguida, fechar o com- grampeador

as vrtebras. Encontrar o tecido mole na frente

pressionando o pulmo em toda a sua largura total IDE-

das vrtebras, a qual conter

aorta, do esfago e outros tecidos. Usar

245

pgina 247

os dedos para comprimir o tecido mole

de volta contra os corpos vertebrais sseas.
Isto muito mais fcil de fazer e susceptvel de ser
mais eficaz, sem danificar outras
estruturas, que as tentativas na transversal
de aperto.

Uma vez que um grau de controlo obtido, ns

pode restaurar um pouco de enchimento e apanhar o
hipovolemia grave.

Restaurao do dbito cardaco

Uma vez que a sada restaurada sangramento pode comear
a partir de numerosos vasos e tecidos. Muito
isto pode ser ignorada mas alguns vasos
tais como os vasos mamrios internos sobre
a parede anterior do trax, pode exigir ligadura
tanto com clipes ou laos.

Lembre-se que a vtima tambm pode

at comear a 'acordar' e agora exigem
alguns sedao para a transferncia para o hospital ou
teatro.

Reconhecimento
As pontas e detalhes includos dentro desta
captulo so extradas do Royal College
of Surgeons PERT (pr-hospitalar e de Urgncia
Toracotomia) curso gncia de ressuscitao.
O ATACC Faculdade seria altamente recoconsertar este curso para qualquer pessoa envolvida com
a reanimao imediata de vtimas

no ambiente pr-hospitalar ou ressuscitao

sala tao.

246

pgina 248

"Eu preferiria ser mantido vivo

na eficiente se altru- frio
Cuidados Continuados Trauma

ism de um grande hospital de

expirar em um jorro de warm
simpatia em um pequeno "
- Aneurin Bevin

pgina 249

Abordagem inicial para Damage Control

Resuscitation

Fatais grande trauma uma enorme in-

cial 'segundo hit' da extensa sur- complexo

sulte para o corpo e frequentemente descrito como

gia no o plano ideal.

um "grande sucesso" ou estresse fisiolgico. em notentador para reparar estas leses devemos

Abordagem tradicional para Cirurgia

considerar o impacto da cirurgia como mais um

Tradicionalmente, para todas as leses traumticas era

trauma ou "segundo hit '.

considerado o melhor para 'ficar e jogar' na

sala de operaes, para gerenciar todas as leses como

Para leses traumticas isoladas ou menor

cedo quanto possvel em um nica sesso se pos-

politraumatismo reparao e, em seguida, definitiva

ble . Esta abordagem teve como objetivo minimizar o

abordagem cirrgica padro ainda o reco-

nmero de viagens ao teatro e ao nmero

soluo recomen-. No entanto, por mais ex-

de outros insultos fisiolgicas traumticas.

tensive, trauma com risco de vida o poten-

Sempre que possvel um reparo definitivo faria

248

pgina 250

ser tentada, embora j era AP-

Terra depois de uma sria de, aparentemente,

preciated que em casos de grande abdominal

incidentes catastrficos a bordo do navio. Como-

contaminao, com con- intestino faecalent

nunca, atravs de alguns clculos engenhosa

tendas, a anastomose primria estava destinado

NASA Mission Control eo grupo fechado

a falhar e o intestino foi melhor 'de-

para baixo todos os sistemas no-essenciais com

funcionava "de alguma forma. tradicionalmente, esta

nave espacial para fornecer o mnimo de

envolveria a formao de um estoma, contudo

potncia necessria para lev-los para casa. Com-

sempre isso por si s pode produzir problemas

para tal ao extrema eles no iriam

e uma adaptao mais recente um movimento to-

ter sobrevivido para voltar para a terra.

grampeamento extremidade cega enfermarias temporria de

intestino.

Disse que o conceito de controle de danos

no novo e foi adotado pela primeira vez por os EUA

Outras mudanas semelhantes tm sido desen-

Marinha na dcada de 1940 durante a Segunda

desen- como havia um aumento realisa-

Guerra Mundial. Depois de perder vrias grandes ves-

o que, em baixas com mltiplos grave

sels tais como navios de guerra e avies carri-

leses e alto ndice de Gravidade da Leso (ISS,

ers enquanto tenta reparos no mar, onde

> 15), a abordagem tradicional muito longe

eles eram vulnerveis a outros ataques, eles

ideal e mal tolerada por at mesmo o ADEQUAO

perceberam que deve levar algum drstica

teste de indivduos, uma vez que efetivamente represen-

medidas.

senta muitas horas de ainda em curso

trauma.

Eles estabeleceram equipes de controle de danos

em todos os navios, que seria imediata-

Como resultado, tais complexa ou grande

ately implantado em qualquer prejuzo grave ou

trauma, que no passvel de uma simples

violao do casco. Essas equipes seriam

reparao cirrgica, vai exigir um mais extremo

treinar e estar equipado e preparado para

ou abordagem radical com alguma significativa

'Tapar o buraco' ou gerencia o fogo em que-

compromissos. Este o princpio de danos

sempre maneira que podiam, to rapidamente quanto pos-

Controlo de idade.

ble. Os resultados muitas vezes no foram ser bastante

e pode deixar partes do navio fechado

A maioria das pessoas j ouviu falar de danos

controlar e muitos vo associ-lo ao
misso Apollo 13 , onde os astronautas

com portas estanques, mas ainda seria

tona e podem mancar de volta ao porto de dereparos finitive. Ao tomar estas simples

a bordo parecia improvvel que fazer isso em casa

249

pgina 251

medidas muitos dos vasos danificados

Damage Control 3 - reparo definitivo

foram salvos e voltou ativa completo.

controle de danos 1 - lapa- incio

rotomy
Rotondo e Schwab ambos identificados que
muitos pacientes com politrauma e importante
fatais hemorragia simplesmente precisa ir
direto para a sala de operaes para laparotomy ou outra cirurgia poupana ao vivo. qualquer deleigos para mais investigaes ou ressuscitao
ir resultar em deteriorao grave ou morte.

No entanto, eles tambm perceberam que este incio

controle de danos na Marinha dos EUA

interveno cirrgica era apenas uma parte do

processo e este deve ser suplementado

As tentativas de restabelecer a normalidade falhar.

com intensa seguinte suporte de atendimento precoce

As tentativas de um reparo definitivo ir falhar.

um procedimento curta "controle de danos".

Seu navio vai afundar!

Damage Control 2 - Cuidados Intensivos
e reanimao
Histria da Damage Control

Aps a cirurgia salvar a vida imediata tem

Resuscitation

foram realizados existe uma necessidade de urgncia

Em "Damage Control" termos mdicos era

transferir o paciente para tratamento intensivo para ajustar

provavelmente a primeira realizada por Pringle em 1908

vestir qualquer estado contnuo de choque ou hipo

quando ele 'embalado' um fgado sangramento durante

volaemia. O paciente susceptvel de ser a frio,

cirurgia, mas ele no chegou a descrev-lo

sob perfuso e acidose.

Como tal. No entanto, em 1993 Rotondo e

Schwab descreveu a tcnica e
partiu-se em trs fases:

importante notar uma mudana significativa

em que 'ressuscitao' vem depois laparotomy no DC2. Isto muito diferente para o

Damage Control 1 - laparotomia precoce

abordagem tradicional de ressuscitar todos os papacientes antes da anestesia induzir ou op-

Damage Control 2 - UTI / reanimao

250

pgina 252

procedimentos operatria. No entanto, este apdagem essencial para os pacientes que so ACvamente sangramento grandes volumes, que no vai
responder a reanimao em qualquer sustentada
moda e que simplesmente sangram mesmo
mais com qualquer tentativa de reanimao

Danificar Controle Ground Zero - pr

hospital
Eles perceberam que os princpios da
Cirurgia Damage Control deve comear muito mais
antes, com a maior brevidade possvel aps
a leso inicial ocorreu.

com reposio de volume sozinho.

O que havia se tornado muito claro desde a sua reEsta abordagem o conceito atual de
hipotenso permissiva e transferncia rpida
ao teatro para pacientes com sangramento, enquanto accepting que o paciente deixado em um estado de
choque para diferentes graus at hemorrgica
Rhage controlado.

pesquisa e trabalho foi que muitos 'tradio

abordagens adicionais 'ao trauma, ressuscitao
e cirurgia foram realmente fazendo ocasional
laos pior. Seja de aumento de hemorragia,
atrasos recebendo ao teatro, mento prolongado
mentos ou ressuscitao ftil muitos dos
problemas que se desenvolveram, resultando em in-

Damage Control 3 - reparo definitivo

vincado mortalidade e morbidade em

fato iatrognica. A abordagem que eles de-

Aps um perodo de reanimao e posteriorestabilidade que surge em na unidade de terapia intensiva de um

oportunidade adequada deve ser tomado para re-

crito era um afastamento radical da tradio

prtica cirrgica cional e levaria
algum tempo para adoptar e tornar-se popular.

voltar para o teatro para executar uma re definitiva

par, que pode incluir a remoo de embalagens,
abdomens de fechamento, intestinos anastomosantes

" tudo sobre como salvar vidas sem

tornando-os piores! '

etc. O momento desta fase crtica e

o melhor momento ainda no est claro e deAs opinies dos Rotondo e sua colpendentes nos diversos factores, incluindo o
ligas foram ainda apoiada em mais recondio do paciente
anos centavo pelo trabalho no Iraque e mais reEra alguns anos mais tarde, em 2001, antes de
Schwab publicou um artigo suplementar
sobre a cirurgia Damage Control, em que ele de-

centemente Afeganisto. Em 2008, o cirurgio dade

comandante John Holcomb , Exrcito dos EUA, como ele
Foi ento, fez uma declarao profunda:

crito outra fase.

251

pgina 253

'Representam controle reanimao danos

No entanto, existe agora um aumento sensivel-

senta o avano mais importante na

ciao que no h lugar no grande

atendimento ao trauma de civis hospitalizados

cirurgia do trauma para o fgado ou intestino complexo

e baixas militares desta guerra '

Surg Commander, J Holcomb de 2008

resseces ou orthopae- corretiva complexo

dics e cirurgia deve idealmente concluda
dentro de uma hora. Inevitavelmente, isso faz com que o
cirurgia to desafiador quanto a gesto do re-

Como voc pode ver a partir desta declarao Hol-

suscitation e coagulopatia etc.

pente, no estamos falando apenas de danos

Cirurgia de controle de idade, que tenha havido uma

Quando comeamos Damage Control?

percepo de que existe uma imagem muito maior

O processo de controle de danos precisa

que apenas a tcnica operatria. Todos os as-

comear muito mais cedo do que o operacional ou re-

pectos de gesto de acidentes e reanimao

sala de sus, deve comear logo aps a gra-

tao da cena at a definio final,

leso ous quanto possvel e uma tanto

cuidados tiva deve ser considerada e, como tal,

Mentalidade e tcnicas prticas.

'damage control Resuscitation "os termos

ou "DCR" foi agora adotada para englobar

Sabemos que pacientes com quase 30% dos pa-

passar todos os aspectos dos cuidados.

pacientes que chegam emergncia com grande

trauma j estar coagulopatia e

Uma parte absolutamente fundamental deste con-

isto est associado com um mau resultado.

CEPT a percepo de que estamos a tentar 're

Existe uma relao directa clara entre

armazenar fisiologia normal "to rapidamente quanto pos-

Injury Severity Score e coagulopatia

vel e 'no anatomia normal' como que pode

e com a mortalidade. O seu pior coagulo-

vir mais tarde, quando o corpo vai lidar com

pathy, maior a sua mortalidade , Como esta

cirurgia mais extensa.

grfico demonstra.

Este um verdadeiro desafio para todos, prcamente, mas tambm na mudana de mentalidades, especialmente os cirurgies porque como Stone & Rotondo apontou 'vai contra o normal
prticas cirrgicas "- e ningum gosta de
deixar um procedimento "meio caminho andado".

252

pgina 254

Agora que ns comeamos a identificar o

incluiria um pedestre alta velocidade

mtodos necessrios em DCR, a maior

RTC, queda de altura considervel, Mas-

dilema quando a adotar essa abordagem,

leso por esmagamento sive, ferimentos de exploso etc.

como claramente um compromisso e grave

para muitos pacientes que representa um desnecesrisco Sary e at mesmo potencialmente, uma in- grave
sulte a sua fisiologia.

Isto tudo pode parecer um pouco vago e

em grande parte com base na opinio, em vez de disco
cincia, mas devemos considerar o que tem
aconteceu com o indivduo e usar um de-

Para a maioria dos nossos pacientes que no o fazem

gree do senso comum, mais experimental clnica

ter grandes leses traumticas com a vida

cia.

hemorragia ameaadora ou compromisso, uma deabordagem de cuidados finitive provvel que seja a meopo de ter. Ento, precisamos identificar o papacientes que poderiam 'boa aparncia' inicialmente, mas
que claramente ir deteriorar-se mais tarde e, idealmente,
ter uma abordagem DCR adotado como
cedo quanto possvel. Isso tambm pode permitir-nos

hipotenso
Se a vtima apresenta-se com uma sistlica
presso arterial de menos de 90 mmHg, isto
indicativo de uma perda de sangue de 40% e tambm
indica um grau de falha para compensaciar por quaisquer perdas adicionais.

para identificar os pacientes que so susceptveis de reEstes pacientes so altamente propensos a precisar
quire transfuso macia como eles so muitas vezes
rpida transferncia para o hospital e, geralmente,
o mesmo.
teatro. Eles tambm ir exigir uma an- qualificados
Ento, quais so os principais gatilhos ou indicadores
que podemos usar para identificar os pacientes mais cedo

induo esttica com adequadamente redoses duzido de agentes cuidadosamente selecionados.

que so susceptveis de exigir Damage Control

Quando estes pacientes necessitam de uma transferncia, por
Ressuscitao?
exemplo, de uma Unidade de Trauma a um major
Trauma Centre, isto introduz um novo
Indicadores para controlar os danos Redesafio como ao contrrio de muitos outros cuidados intensivos
suscitation:
transferncias, este paciente potencialmente unstaCinemtica ou mecanismo

ble e sangramento activamente. Isto ir intro-

Simplesmente por considerar o mecanismo de

duzir o desafio de realizar dano

leso que pode ter preocupao suficientes de que

controle de reanimao de cena a internao

leses so susceptveis de ser graves ou vida threat-

tal em uma ambulncia ou helicptero.

ening o suficiente para justificar DCR. Exemplos

253

pgina 255

Hemoglobina
Se na primeira medio de haemoglobin, o que poderia ser tomado em cena com

um iStat ou como um gs a partir do sangue venoso

primeiras amostras colhidas no momento da chegada no ED, a
nvel <11g / dl, em seguida, isso devido aguda
perda de sangue at que se prove o outro sbio e um
trigger chave para considerar DCR.

Acidose ou base Deficit

Efeitos do aumento do dfice de base (acidose)
Se durante a fase de reanimao inicial de

sobre a coagulao

atendimento ao trauma, quer pr-hospitalar ou no

ED h um dficit de base> 6, ento este
uma indicao de que este paciente est em choque
e provvel que precisam de transfuso precoce.

importante notar que a base deficit geralmente vai subir antes dos sinais clssicos
de hipotenso e descompensao.
Tal dficit de base na avaliao inicial
Temperatura
tambm uma indicao de que este paciente est em inUma temperatura de <35 graus sobre inicial
risco acrescido de desenvolvimento de mltiplos rgos
apresentao est associada com uma infracasso, aumento do tempo na UTI e mortalidade.
mortalidade vincado. Como discutido acima dela
Qualquer tal acidose tambm est associada com
muitas vezes tambm associada a compreenso
aumento da coagulopatia como pode ser visto nas
perfuso de tecidos com a ACI- inevitvel
no grfico na coluna seguinte.
dosis.
Os efeitos sobre a coagulao de acidose so
Como tal, a hipotermia deve ser considemaior do que a hipotermia, mas ambos os efeitos
rado um dos indicadores para adoptar uma DCR
so comumente presente em grande pa- trauma
abordagem em grande trauma e deve ser
tes, o que ainda mais aumenta a gravidade
tratada agressivamente se presente.
do trauma induzido coagulopatia .
Devemos lembrar que a coagulao como
muitos outros processos do corpo uma enzyMatic processo que diminui medida que a temperatura

254

pgina 256

quedas e acabar por parar tem- como ncleo

qualquer pessoa com o potencial de ter in- plvica

turas cair para 32-33 graus.

jri. O cido tranexmico (TXA) pode esperar e

ser entregues no caminho para o hospital para

Damage Control pr-hospitalar

evitar atrasos. Seu efeito mais pronunciado

Resuscitation
Um elemento-chave de dano con- pr-hospitalar

se for dada mais cedo, mas ainda vantajoso se

o tratamento iniciado at trs horas aps

trolo devem ser velocidade. Isso no significa un-

prejuzo.

compromisso ou correndo necessria, mas

sim um grau de urgncia e evitando
o desejo de 'ficar e jogar', execute unprocedimentos necessrios ou demorar muito tempo
com um desencarceramento. Simplesmente por incutir este
senso de urgncia dentro da equipe vai geral-

Mantenha a vtima to quente quanto possvel

minimizar os efeitos de choque e coagulopathy e evitar qualquer desnecessria ou excesfluidos intravenosos sive (titulao para uma radial
pulso).

aliado ser o suficiente para facilitar a rpida transSe houver sinais evidentes de grande sangramento
fer para o hospital. s vezes, as leses podem GARANTIAS
ing e hipovolemia ento devemos conreclamar uma abordagem mais rpida tanto na cena
produtos derivados do sangue sider o mais cedo possvel.
e no incio do tempo no hospital.
Alguns outros que HEMS Lon- organizaes
Todos os exames, procedimentos e tempo
gasto deve ser justificada em sua mente e
devemos constantemente estar pensando,
isso o tempo para sair ou isso poderia ser feito
durante a transferncia.

don atualmente transportar produtos sanguneos pr

hospital, mas todos ns podemos ter procedimentos
lugar para um standby 'CODE RED', onde
o protocolo de hemorragia massiva MTC
pode ser activado a partir de cena para assegurar que
sangue e produtos sanguneos esto prontos e

preservao circulao deve comear cedo

disponvel com a maior brevidade possvel tunidade

com bom controle de hemorragia externa.

Comunidade aps o incidente.

Todos hemorragia externa deve ser activamente e agressivamente e no controlada

Damage Control durante a transferncia

deve-se morrer de hemorragia externa un-

A maioria dos mdicos vai ser usado para transferncias de

der circunstncias normais.

pacientes criticamente doentes, entre inteno do hospital

sive unidades de cuidados. Esses pacientes tero

Devemos considerar tambm a possibilidade de

sido estabilizada, sedado, ventilado e

hemorragia interna e usar manipulao suave,

monitorizados antes de deixar a segurana do

mnima de rolamento e aplicar ligantes plvico para

255

pgina 257

Hospital de Base. Ns nunca consideraria

falam por si, com algum notvel

embarcar em uma transferncia de cuidados intensivos

figuras de resultado e de sobrevivncia capazes de ser de-

com um paciente activamente sangramento como eles

emitido por essas equipes em face de alguns

deve ser estabilizada antes de sairmos, onde quer

leses catastrficas e normalmente fatais.

sempre que possvel. ATACC acredita que numa

controle de danos, velocidade e uma impressionante

boa transferncia ITU com devidamente preparado

capacidade de transferncia so todos parte deste sucedida

paciente, o mdico deve ter que fazer

histria cesso.

muito pouco ou nada durante a viagem.

Na prtica civil que normalmente levam um mais
transferncias de trauma de cena ou entre

abordagem conservadora eo ambiente

Trauma Unidades e Centros trauma major

desafios mentais podem no ser to grande.

so potencialmente muito diferente. Ns precisamos

No entanto, ainda pode modificar e melhorar

adotar uma perspectiva diferente e aceito

nossa prtica e aprender por considerar que

que nossos pacientes podem muito bem ser du- instvel

foi conseguida por outros.

ing a transferncia e precisa de tratamento ativo

e reanimao em rota.

Muitos fatores afetam o que voc pode defgado em cena ou em rota. alguns mento

paramdicos experientes, ambulncia area

mentos ser limitado pelo espao, outros,

tripulaes e equipes Mert ter toda demonstrado

vibrao, movimento, o rudo, a sua tncia

strated o quanto pode realmente ser per-

tncia, suas habilidades tcnicas e muitos outros

formado durante a transferncia. Na verdade MERT

factores. impossvel produzir uma ab-

equipes no Afeganisto ter tomado esta a um

Lista de soluto, mas normalmente seria de esperar

nvel extremo de trabalho com pouca luz, na

a hemorragia externa e a via area

espaos confinados da parte de trs de uma muito

para ser controlado antes de deixar a cena.

helicptero barulhento, o que talvez fazendo eva-

Considerando canulao, imobilizao, analgesia

manobras sive com uma srie de criticamente

etc podem, em algumas circunstncias, ser per-

doentes a bordo. O que eles conseguem

formado em rota. Cada caso deve ser con-

alcanar atravs da formao, trabalho em equipe e

siderada contra a sua situao e uma deci-

habilidade verdadeiramente notvel e define o bar para

sion feito e que pode ser um desafio,

ns todos.

mas deve ser sempre baseada na segurana ou

tanto a vtima e sua equipe.

Alguns podem criticar os nveis de interveno

o durante essas transferncias, mas os resultados

"A e B em cena, C e D en route"

256

pgina 258

Em termos simples, fazer o que deve ser feito

Um exemplo clssico disso o anaesthe-

e o que susceptvel de ser difcil em trnsito

tist que insiste em ter uma linha arterial

e em seguida, obter embalados e em movimento. este

e desperdia valiosos minutos de tentar uma

abordagem foi recentemente denominado

A linha de um paciente que est activamente sangramento

'Colher e tratar ". Grandes transferncias de trauma

e precisa para chegar ao teatro com urgncia. L

so muito mais trabalho intensivo em termos de ac-

h dvida de que uma linha arterial um valioso

avaliao tiva e interveno de cru-

ferramenta de monitoramento capaz, mas o que mais im-

transferncias de cuidados de cal.

portante no paciente sangrando ativamente

necessitando de tratamento cirrgico de urgncia?

No departamento de emergncia
Uma vez no hospital, essencial que

Precisamos de uma pesquisa primria rpida, gerenciar

controle de danos continua, ou ento ele com-

o risco de vida ferimentos e depois fazer

mences na primeira oportunidade. Ns

deciso sobre o prximo curso de ao.

deve manter em movimento com o paciente como o

Isso pode ser transferncia imediata para teatro,

gesto raramente pra na resus

exame secundrio e as investigaes ou

quarto, mas precisa passar para tomografia computadorizada,

transferir para CT. Se em uma unidade de Trauma precisamos

teatro ou onde mais necessria. Ns

entrar em contato com a Equipe Lder MTC e

no ficar e jogar na estrada de modo

concorda e plano de ao ou de transferncia.

no na sala de resus quer. Alguns

esquemas tm um protocolo pr-estabelecido para
resus ignorar completamente quando se chegar a uma
hospital se os pedidos da equipe pr-hospitalar
uma transferncia imediata para CT. Se este no
possvel no momento da chegada na De- emergncia
compartimento (ED), pergunte a si mesmo a mesma pergunta
es em resus como na cena:

No entanto, mesmo em DCR temos de garantir

que os fundamentos bsicos ainda so feitas, reavaliar sangramento externo, verifique se o
das vias areas patente e clara e que o patient est na melhor condio possvel BE
fore nosso prximo passo. Isso no significa
fisiologicamente normal, mas apenas em um estado
que vai sobreviver para chegar prxima essencial
Ainda precisamos de estar aqui?

passo. O sangue deve ser desenhado para o padro

testes e para obter uma avaliao instantneo de

este procedimento essencial ou necessrio

hemoglobina e estado cido-bsico.
agora?
Ser que estamos atrasando algo mais important?

Se no estamos transferindo imediatamente depois

precisamos de um exame secundrio eficaz

257

pgina 259

e avaliao de outras leses. Garantir

e, finalmente, para cuidados intensivos para restaurar nor-

que as fraturas so imobilizadas, analgesia,

fisiologia mal com a maior brevidade possvel op-

antibiticos, TXA e qualquer outro essencial

opor-.

medidas so consideradas.

Resumo da abordagem inicial

Controle de dano
controle de danos uma abordagem nica para
prejuzo. Ele no pode ser adotado para a maioria

dos casos, pois envolve uma srie de

compromissos srios, que so essenciais
para o politraumatismo grave, mas seria
considerada uma inaceitvel para um menos graously feridos vtima.

2 primeiros Pilares da Damage Control ressuscitao

o

Este um dos maiores desafios com

DCR - quando ressuscitar totalmente um acidente
e quando escolheu uma abordagem DCR com
todos os compromissos que so essenciais para

Referncias

'Chegar a casa navio "e garantir a sobrevivncia.

1. Danos Controle Cirurgia - Karim

A DCR desencadeia neste captulo e

Brohi, Trauma.org, junho de 2000

mecanismo de leso oferecer uma orientao til

http://www.trauma.org/archive/resus/D

ao momento de adotar essa abordagem radical.

CSoverview.html

Uma vez que tenhamos escolhido a adotar DCR ns

misso 2. Apollo 13, log misso da NASA

deve adotar os pilares-chave da administrao

http://www.nasa.gov/mission_pages/a

que formam a base da tcnica. Dois

pollo / Misses / apollo13.html # .UxDw4

destes j foram descritos

EJ_uLM

quando se considera a administrao de

shock: limitado reanimao cristalide e
hipotenso permissiva, mas em conjunto
com um grau de urgncia, o que mantm
movimento do paciente atravs do sistema de trauma

3. USS Birmingham, Damage Control

Equipes - relatrio confidencial de 1943
http://www.researcheratlarge.com/Shi
ps / CL62 / BuShipsDamageReport82 /

258

pgina 260

4. "controle de danos": uma abordagem para im-

7. Evoluo no controle de danos para exsan-

sobrevida comprovada em exsanguinante penetrncia

guinating leso penetrante abdominal.

trating leso abdominal. Rotondo MF,

Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW,

Schwab CW, McGonigal MD, Phillips

Reilly PM, Kauder DR, Shapiro MB,

GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR,

Dabrowski GP, Rotondo MF. J Trauma

Latenser BA, Angood PA. J Trauma.

Ago 2001; 51 (2): 261-9; discusso

1993 setembro; 35 (3): 375-82; discusso

269-71.

382-3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

11493783

? Term = Rotondo + danos + control + 1993

8. estratgias de ressuscitao para manter HO-

5. Evoluo no controle de danos para exsan-

meostasis durante sur- controle de danos

guinating leso penetrante abdominal.

Gery Dutton RP British Journal of Sur-

Johnson JW1, Gracias VH,

Gery, 2012; 99 (Supl 1): 21-28

Schwab CW, Reilly PM, Kauder

DR, Shapiro MB, Dabrowski GP, Rotondo MF. J Trauma. 2001
Agosto; 51 (2): 261-9; discusso 269-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?
term = Johnson% 20JW% 255BAuthor%
255D & cauthor = true & cauthor_uid = 114
93783

6. Aumento da mortalidade associada com a

coagulopatia precoce de trauma na comvtimas de morcego. Niles SE1, McLaughlin
DF, Perkins JG, Wade CE, Li Y, espinhal
nella PC, Holcomb JB. J Trauma. 2008
Jun; 64 (6): 1459-1463; discusso
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
18545109

259

pgina 261

Trauma Team receber cuidados

Nos captulos anteriores, discutimos

A Equipe de Trauma

muitos dos princpios fundamentais da as- imediata

A equipe de trauma deve idealmente se renem

liao e atendimento ao trauma inicial. New pri-

antes da chegada do doente. Eles devem in-

dades foram identificados com uma mudana a-

troduzirem-se, colocar em seu pessoal

enfermarias antes de controle hemorragia. Como-

vesturio de proteco e identificao clara

nunca, no mundo ideal ns estaremos trabalhando

tais como coletes nomeados.

como um grupo de trauma, com uma abordagem de equipe,

o que permite um grau de AC- simultnea

Algumas unidades tm pegadas no cho em

dade sob a direo e coordenao

a baa de reanimao, mas no h

do lder da equipe.

realmente necessrio e como o paciente chega

sua vontade muitas vezes necessidade de haver movimento
torno da rea de ressuscitao. Contudo,

260

pgina 262

cada membro da equipe deve saber o seu des-

Apenas a equipe de trauma deve estar dentro

rea ignated para ficar e sua respon-

a caixa vermelha eo lder da equipe deve

dade.

perguntar a qualquer pessoa sem um colete dar um passo atrs

fora da linha. Um guia posio aproximada

Uma equipe tpica trauma consistir

verso ilustrado.

do:
Lder de Equipe (ao p do carrinho inicialmente)

Antes da chegada do paciente

O lder da equipe deve garantir que everyum chegou e, em seguida, dar um brief- rpida
ing do que a equipe est prestes a receber.

Anestesista (extremidade da cabea do carrinho)

Isto tambm deve incluir qualquer de- especial
Assistente Airway ODP /

caudas ou requisitos tais como pedir a

cirurgio para realizar uma avaliao rpida da

 Mdico Medicina de Emergncia (lado

paciente)
Nurse 1

o abdmen, se h uma probabilidade suspeita

LEM j relatado.

Cada membro da equipe deve verificar e prpare qualquer equipamento necessrio que eles

mdico cirrgica (lado oposto do paciente)

provvel que precisam e estes devem ser

aberto e preparado na mais importante

Nurse 2
casos, com leses conhecidas. Os medicamentos devem
ser desenhado para analgesia, doena ou rpida
Scribe (estava ao lado de Team Leader)
cirurgio ortopdico (se situava dentro do

induo de seqncia. doses peditricos

devem ser pr-calculados e registrados.

trauma baa)
O protocolo de hemorragia macia pode
precisa de ser activado com base no pr
Outros membros da equipe podem ser adicionados como re-

relatrios do hospital.

cessrio por exemplo,

O scanner CT devem ser informados e
Radiologista

o tcnico de radiologia preparado

tcnico de radiologia
Se necessrio, o teatro de emergncia deve
pediatra

tambm ser dado aviso prvio de um poten-

261

pgina 263

Composio Trauma Team

cial transferncia imediata para o seu departamento. O lder da equipe deve tambm torn-lo
claro para a equipa como o processo de transferncia ir executar, uma vez que existem um nmero de maneiras.
Vamos descrever um mtodo, que usamos em ATACC.

chegada do paciente
Como o paciente levado em no carrinho, a baa trauma aguardando deve limpar para
a equipe de ambulncia.

1. O Chefe de Equipa deve identificar-se e perguntar quem est no comando

da equipe da ambulncia.

262

pgina 264

2. A equipe da ambulncia ir indicar:

iniciar as suas funes, enquanto realado

ING quaisquer aces-chave por exemplo, necessrio

O nome pacientes
A idade do paciente

"Anestesista - voc pode avaliar as vias areas

e considerar se RSI e intubao re-

O incidente ocorreu e

cessrio. "

quando
Por exemplo: "Este Joo, que de aproximadamente 25
anos. Ele foi derrubado de sua bicicleta
por um veculo pesado de mercadorias e ele aparece
ter um ferimento na cabea significativa '

A equipe da ambulncia deve ser convidado a

ficar durante a seguinte pesquisa primria em
caso haja mais perguntas a fazer-los
ou transferncia subsequente necessria, por exemplo Trauma
Unidade para a Major Trauma Centre.

Fotografias de cena so sempre teis

de salientar mecanismos

Atividade simultnea
7. Vamos agora ver uma grande quantidade de simul-

3. Neste ponto, o lder da equipe ir perguntar:

atividade simultnea enquanto o com- equipa

pletar um exame primrio, e avaliao

'Existe alguma ameaando qualquer vida imediatamente

problemas ou preocupaes? '

Se existem, em seguida, estas sero tratadas im-

qualquer coisa sugerida pela ambulncia

equipe:

Cirurgio e enfermeira 1

mediatamente, se no, ento a equipe pode pro Responsvel pela hemorragia macia &
CEED como normal

4. O paciente ento movido para a

Hemorragia interna
Ir procurar quaisquer sinais de exter- macia

baa e transferido para o trol- ED

nal hemorragia depois passar para um rpido

ley

abdome e pelve exame (consider aglutinante plvica, se no no lugar)

5. O ODP / enfermeira vai aplicar o monitoramento

ing, enquanto o resto da equipe de ouvir
a entrega MIST completo.

A enfermeira vai cortar todas as roupas que abranrando o membro inferior

6. Uma vez que a transferncia for completado o

Team Leader vai dar um curto summary para a equipe e pedir-lhes para

263

pgina 265

Anestesista e ODP
Responsvel pela Airway

A enfermeira vai cortar toda parte superior do corpo

vesturio e, em seguida, proteger a paciente de
ficando frio ou iniciar o aquecimento ativo.

Avaliar a via area, rosto e couro cabeludo e

verificar as observaes iniciais
SATs Oxygen

8. O gs de sangue venoso enviado imediatatamente ma- gs de sangue departamento

chine e ir fornecer-nos com a ne-

taxa de heart
ECG

informaes cessrio para tomar decises

sobre controle de danos. este incudes
como mnimo:

BP
Frequncia respiratria

Status da base de cido-; pH

Temperatura

Ventilao - pCO2

Glicemia

O dficit de base

Em casos de grande perda de sangue, o anaesthetist ou ED doc, pode preparar-se para inserir um

Lactato
acar no sangue

grande linha subclvia infuso furo por exemplo, um

hemoglobina

artria pulmonar cateter introdutor (aka

bainha Swan - usar o lado feridos se houver

9. sangues Lab tambm incluir: Ureia e

eletrlitos, urgente x-jogo, cheio

trauma torcico bvio)

hemograma, teste de gravidez, se for mulher

Emergency Medicine Mdico e enfermeira

e coagulao.

2
Responsvel pela Avaliao respiratria

10. Se um ensaio hemosttica viscoelstico

(VHA) mquina, como TEG ou RO-

e acesso IV

TEM est disponvel, em seguida, obter uma pequena amos Avaliar a peito e respirao, em seguida,
soas para testar no departamento, o mais rapidamente
a circulao
que possvel.
cnula site IV e tirar sangue
11. Se durante a avaliao peito de um tora ABG
costomy ou dreno necessrio, ento o
Mova-se sobre a Pesquisa secundrio completo

cirurgio pode realizar este ou alterna-

264

pgina 266

vamente a Medicina de Emergncia fsi-

ries identificado, mas garantir que eles so

Cian.

mantido to quente quanto possvel

12. Problemas Se intra-abdominal ou torcica

so considerados em seguida, uma verificao EFAST

o Scribe
18. Durante todo esse perodo, o escriba

deve ser realizado ou uma deciso

deve ser pendurado em cada palavra de

feito para ir direto para o CT pan-scan

o lder da equipe e escrever qualquer

ou mesmo teatro.

fatos especificamente dirigido para gravao

ing.

13. Analgesia, anti-emticos, tranexmico

cida e antibiticos devem ser todos considerada e administrados conforme requerido

Fluidos e reanimao
19. Se o lquido necessrio, em seguida, aquecida at cristalizao
loid dada em partes alquotas de 250 ml e

14. Uma segunda IV devem ser instalados o mais rapidamente

sangue solicitado e comeou to cedo
que possvel.
quanto possvel (O-neg se no frigorfico)
15. Se no ir imediatamente para TC
Se necessrio ativar o macio
em seguida, solicitar um peito e raios-x plvica

Poltica de hemorragia com o ratrio

tory.

16. O lder da equipe deve fazer o deCision para obter o paciente fora da colher /

placa longa, na primeira oportunidade.

Sente-rep
20. Todas as principais concluses, positivas ou negativas

H muito debate sobre o log-rolling e

deve ser alimentado de volta para o lder da equipe
os riscos de desalojar plvica ou intra
quem vai assimilar a informao
cogulos sanguneos abdominais, mas se no o fizermos, ento
e pode fazer mais perguntas ou definir
no seremos capazes de avaliar a parte de trs
aes especficas. No s deve
corretamente para feridas, leses na coluna vertebral e uma
jamais ser uma pessoa falando, se possvel,
exame PR. O lder da equipe deve
ou ento outras informaes importantes
fazer um juzo equilibrado sobre isso para
vai fazer falta.
cada caso. Veja o captulo espinhal por mais
em formao.

21. TIME OUT: neste ponto a Equipe

lder deve chamar um "time out" e up-

17. O paciente deve agora ter sido

totalmente exposta e mais inju- potencial

265

pgina 267

data, toda a equipa com uma situao

indicao. Considere um supra-pbica se

informar ou 'sentar rep ".

h um problema.

22. Lder da equipa vai agora fazer uma deciSion sobre os prximos passos do caminho-

Observaes e registros
28. Ao longo de todas as observaes e re-

maneira e isso pode envolver cusso

cabos devem ser actualizadas, pelo menos,

sion com a outra equipa de peritos mem-

a cada 5 minutos, inicialmente, e mais fre-

bros. Isso pode incluir chamadas para o Ma-

conseguinte, se o lder da equipe pergunta.

jor Trauma Center, se uma re em um

Unidade de trauma

29. Isso tudo deve ser registrado no

documentao Trauma Pathway

23. Danos Controle Resuscitation -? Se

este o grande trauma, ento deve ser

Outras leses e avaliao

afirmou claramente que estamos a seguir um

30. Este um bom momento para posterior apreciao

abordagem de controle de danos completo para resus-

mento por outros membros da equipe por exemplo or-

citao

thopaedics, radiologia

Colher e correr ou ficar e jogar?

24. Se houver vida bvio ameaando in-

31. cirurgio ortopdico - Quaisquer fraturas

com hemorragia grave, membros sem pulso,

jris, em seguida, a equipe pode imediatamente

osso longo bvia ou fratura plvica

empacotar o paciente para a transferncia para CT /

e feridas abertas devem ser revistos

pelos ortopedistas o mais cedo possvel

Teatro / Angio etc

(Geralmente chamado pelo lder da equipe,
25. Alternativamente, podemos embalar para im-

quando identificado pela primeira vez) - estes podem re-

mediar a transferncia subsequente para o major

quire talas urgente ou vestir-se para

Trauma Center, se estamos em um trauma

reduzir a grande perda de sangue e infeco

Unidade

risco

26. Se a vtima mais estvel, ento ns

32. Mais fraturas menores e leses podem

pode avanar para uma cabea cheia aos ps as-

agora ser revistas aps a cabea cheia de

liao

avaliao toe

27. Um cateter urinrio deve ser conside-

33. Radiologista - se h uma incerteza

radas e inserido, se no houver contra-

sobre algo, ento, um departamento

266

pgina 268

ultra-sonografia pode ser considerada se

parte eficaz e abrangente, avoid-

o radiologista est presente. mais com-

ing distraes em outras reas ou partes de

mumente, o paciente ir mover directa para

o acidente. Todo mundo tem um papel fundamental

CT

e qualquer pessoa tem o potencial para 'largar o

Bola ao no completar o seu designado

plano de tratamento definitivo

tarefa.

34. Nesta fase, o lder da equipe e

membros Trauma equipe deve ser

Ao preparar a sua recepo trauma e

capaz de tomar algumas decises claras

sua equipe, lembre-se o desempenho de

sobre onde este paciente est se dirigindo

as equipes de Frmula 1, com um pequeno elemento

e para que tipo de intervenes

mentos vindo para juntos para uma rpida e

seguro 'pit stop'.

Resumo
H muitas maneiras que isto pode ser escritos
dez e dirigido e este apenas um APproach. A constituio da sua equipa a
capacidades e habilidades de sua pr-hospitalar
equipe e sua designao hospital vai tudo
tem um grande impacto sobre a forma como este processo
funciona.

Como tal, o que temos teve como objetivo fazer aqui

para demonstrar que um processo lgico

deveria existir que podem ser simulados e

praticada para criar e Trauma eficaz
Equipe com papis bem definidos que trabalham em
seu departamento.

Ao longo de qualquer activao Trauma Team

devemos estar constantemente ciente da
relgio tiquetaqueando e considerando onde estamos
vo a partir daqui. Isto , em ltima anlise
at o Team Leader Trauma que reencontra-se em cada membro da equipe jogando seu

267

pgina 269

Analgesia

Embora a necessidade de tratar a dor de hu-

dor avaliar

razes manitarian e fisiolgicos en-

Dor, de acordo com a Association Internacional

tirely bvio, a evidncia que a dor

ciao para o Estudo da Dor, definido como

gerido mal e desconexa em cada

um rincia sensorial e emocional desagradvel

estgio da jornada de um paciente de trauma. Quem

rincia associada a real ou potencial

responsvel pela gesto da dor agora?

danos nos tecidos, ou descrita em termos de

Quem responsvel pela gesto da dor

tais danos. Existem vrias modalida-

nas prximas horas? Quem responsvel

laos de alvio da dor que podem ser utilizados,

para curso de gesto de dor? Existe uma

no entanto, o paciente de trauma representa algum

substituindo plano e quaisquer intervenes

desafios especficos que podem limitar a

agora limitar as opes analgsicas mais tarde (por exemplo, anti-

maneira em que podemos empreg-los.

coagulao e anestesia regional)?

268

pgina 270

O dogma de que a analgesia no deve ser

precisa muito boa analgesia por um curto pe-

dado para que no mascarar sinais cirrgicos sutis ou

rodo de tempo, mas uma vez que tem realinhamento

causar instabilidade hemodinmica bruta tem

sido alcanada a quantidade de dor do

foi desmascarado e no suportado por

leso diminui drasticamente. Se um longo act-

a base de evidncia atual, no entanto,

ing forte analgsico e / ou sedativo

ainda uma opinio defendida por alguns mdicos. o

dada (por exemplo, morfina e midazolam), seguida

fornecimento de no apenas adequada, mas bom,

Uma vez que o estmulo doloroso removido h

o alvio da dor no apenas um objetivo humano, mas

pode ser um rebote sobre-sedao ou in-

tambm ser diminuir a resposta ao estresse e

taxa vincado de efeitos colaterais e complicao

a longo prazo seqelas psicolgicas de in-

es, tais como depresso respiratria.

jri.
A mensurao da dor essencial no alvo
A exigncia de analgesia tambm pode

come o tratamento adequado e, como

variam entre leses e entre indiv-

anteriormente mencionado per- de cada indivduo

als - pode haver at um dez vezes dife-

percepo da dor ser diferente dependendo do cir-

rncia nas doses necessrias de certos anal-

cir-. Pode haver uma hiper aguda

gesics tais como a morfina e uma relutncia

supresso do que parece ser um cata-

para dar doses maiores, apesar de ter um pa-

leso strophic (por exemplo, a Sol- feridos

tient que est muito acordado e ainda em

dier faltando um brao no meio de um fogo

dor, bem como a longa durao, tais como questes

lutar mas que declina a analgesia) ou no

vcio. Isto devido tanto

outra extremidade do espectro o que parece

aspectos fisiolgicos / farmacolgicas

para ser uma pequena leso que requer mltiplos

(Por exemplo, alguns pacientes ser ultra-rpida,

modalidades de tratamento, resultando numa

metabolizadores rpidos, lentos ou at mesmo no de

sndrome de dor regional crnica (anteriormente

algumas drogas, tais como a codena) e o psi-

conhecida como atrofia de Sudeck ou causalgia).

supresso psi- ou para baixo-regulao

das vias da dor dependendo da contexto da leso.

O tempo de leso e psi- circundante

problemas psi- tambm desempenham um importante
papel, como apesar de estarmos principalmente con-

A durao prevista da dor severa

causa de dor aguda pode progredir

tambm desempenha um papel na escolha do agente - por exemplo, para

a ser crnica e os objetivos de tratamento

um procedimento curto, mas doloroso, como deslocalizao

pode mudar de o alvio completo

cando uma joint ou fratura / luxao vai

de dor, sempre que possvel, s estratgias destinadas

269

pgina 271

em lidar com a dor em uma base do dia a dia

deve ser considerada nestes pacientes

para permitir um retorno de tanto funo como

compensar a resposta ao estresse fisiolgico

possvel. interveno eficaz incio de maio

(Opiceos so naturalmente com-

evitar ou minimizar o desenvolvimento de

libras, ou seja, morfina e diamorfina,

dor crnica e psicolgica adequada

Considerando que os opiides referem-se a ambos o singular

apoio cal e no farmacolgico

opiceos e tambm o criado sinteticamente

meios de tratamento tem um papel eficaz

compostos base de opiceos, por exemplo FEN

jogar.

tanyl, alfentanil, petidina, etc.).

Em primeiro lugar, deve avaliar o grau de dor

Uma reavaliao de dor aps a interveno

pois isso ir orientar o nvel de interveno

sempre necessrio que o clnico pode ser

necessrio. Um paciente com uma pontuao de dor de 1/10

tentados a tentar dar doses repetidas de

no exigir opiceos fortes e con-

drogas que no so indicados e a executar

Inversamente um paciente com uma classificao de 10/10, ser re-

risco de aumento dos efeitos colaterais sem cl-

quire mais do que o paracetamol! sis- mltipla

cal benefcio, ou, possivelmente, no dar mais anal-

ETM pode ser utilizada, mas numa escala de 0-10, a

analgesia quando for necessrio. A probabilidade clnica

mais comumente utilizado no Reino Unido com 0 represen-

curso de um paciente deve tambm ser consi-

ressentindo-se sem dor e 10 sendo o pior

rado na seleco e implementao de um

dor imaginvel. Outros ndices esto disponveis

estratgia analgsica. Um exemplo extremo

capaz (por exemplo, 0-3 escala, leve / moderada / grave

seria um paciente que est preso por sua

rating, "smiley faces", FLACC de pontuao) e

perna em um acidente de automvel e cur-

o mdico deve, em ltima instncia usar que-

atualmente reclama apenas 3/10 dor. Se o

cada vez que eles esto mais familiarizados. tencial

cena se torna perigoso e h uma necessidade

armadilhas ciais incluem pacientes que no conseguem

para uma amputao para fins de resgate

falar, quer devido a leso, idade, idioma

(Por exemplo, o carro comea a queimar e fogo no pode

barreiras ou distrbio mental, ou pacientes

ser controlado, necessitando emergente ex

que esto entubados e assumiu ter

trao e amputao), cetamina

um grau adequado de analgesia.

analgesia / anestesia seria aprocomi neste caso. Um exemplo menos extremo

Com a excepo de cetamina nenhum dos

agentes de induo padro ou benzodiazepinas proporcionar analgesia em qualquer isoladamente
o, opiceos assim uma intravenosa ou opiide

seria o mesmo paciente que est prestes a

ser livrou com um composto severamente
fractura da perna. Embora possam complancie de 3/10 dor no momento, movendo

270

pgina 272

o carro e, portanto, os fragmentos da fractura

o qual pode ser imobilizada relativamente ao veposio culo ser doloroso por isso ou morphine, cetamina ou algum outro analgsico
reservados para a dor severa pode ser indicada
em antecipao a este.

Os seguintes segmentos deste captulo

ser dirigido para analgesia especfica modalidalaos em certos tipos de trauma, mas est longe
de ser abrangente. A familiaridade com drogas
pacientes traumticos primordial, como aguda
representar vrios problemas de gesto
e no so apropriadas para usar um novo medicamento
ou na tcnica sem vigilncia para o primeiro
Tempo. experincia existente com certa logia
nicas (como anestesia regional) ou

No-farmacolgico
splinting
Imobilizao no s proporciona analgesia quando
o paciente ainda est, mas tambm pode fornecer uma
grau de alvio da dor quando a vtima
laminados, evitando fractura termina de rubbing juntos. A reduo de fracturas
de volta para o seu alinhamento anatmica normal
mento tambm diminui o sangramento e o risco
de medula embolia gorda. dispositivos especficos
pode ser utilizado (por exemplo, sistema Kendrick ou Reel
tala de fraturas dos membros inferiores), ou dispositivos
pode ser improvisado (por exemplo, usando uma folha de cama
ou ligadura triangular para uma improvisada
splint plvica se a pessoa no est disponvel).

Reduo
medicamentos (tais como cetamina) essenA gesto dos deslocamentos tambm reciais antes de ser julgado na arena trauma,
encontra-se em tcnicas splintage, eo dislocomo a responsabilidade para o uso das ditas mentiras tcnicas
membro cado deve ser imobilizada na posio
com o praticante individual.
o encontrado em caso que seja confortvel para
praticantes pr-hospitalar pode ser confrontado
com um grande nmero de problemas no unpaciente de trauma diferenciada, e boa analgesia pode fazer o seu man- subsequente
agement mais fcil. tratamento inicial com

o paciente, com uma avaliao feita de

estado neuromuscular distal antes e AF
Ter mover o membro. Seguindo radiolgica
avaliao, membros deve ser reduzida em
a posio neutra e tala no lugar.

tranquilidade e splintage simples ir proMembros que so isqumica secundria para dis-

vide um grau de alvio que pode ser suficient por conta prpria, no entanto, existem vrios

localizao, exigem a reduo urgente. reduo

o nestes casos fornece significativa

outras opes que podem ser empregues.

alvio da dor. Ser variam cauteloso de usar longo
agindo opiides antes da reduo, como frequentemente mais de analgesia ocorrncia reduo ps

271

pgina 273

curs, com risco muito real de complicaes

a circulao central para posterior distribuio

tais como insuficincia respiratria, nuseas e

o.

vmitos.
Intersseo (IO)
irrigando

Popular historicamente em pediatria e BE

Queimaduras deve ser resfriado e irrigadas com

Vindo mais e mais praticada na

soluo salina normal, antes de vestir. No caso

populao adulta com o desenvolvimento de

de irritao qumica, produtos qumicos secos devem

dispositivos como o FAST-1, o FAST-Responder,

ser afastou, seguido de irri- copiosa

EZ-IO e BIG (Injection osso Gun). o

gao para diluir a rea irritada. a in-

via IO tem todas as vantagens de ac- IV

rea inflamado deve ser seco e gesto

cesso, menos provvel que se torne desalojado

como uma queimadura.

e tem alguns inconvenientes. Ele est sendo cresvez mais usado em ambos tica militar e civil

Cobertura
Cobertura de tecido exposto cru protege
de irritao adicional de tanto o atrito eo
ar que se move atravs de terminaes nervosas expostas.
pelcula aderente Plain imensamente til no
pr-hospitalar e departamentos de emergncia incio
gesto mento de tal dor, particularDo mesmo aps queimaduras.

Tice, com a ressalva de que o IO deve ser

retirados logo que seja razoavelmente prcal (ou seja, quando o acesso confivel IV tem sido
garantido). No deve ser deixado l por mais
de 24 horas, e, dependendo do device-utilizado, pode prestar algum per- militar
soal no implementvel para at um ano
independentemente de outras leses.

As vias de administrao de drogas

Os riscos associados ao acesso IO so

Um agente analgsico bem sucedido tem alta pa-

extravio, dano articular e osteomyeli-

satisfao tient com poucos eventos adversos

tis, embora essas complicaes so raras, se

e efeitos.

o dispositivo for usado corretamente. H muito

poucas contra-indicaes para o uso IO, e estes

Por via intravenosa (IV)

so relativamente auto-evidente - sobrejacente
A rota mais comum de administrao de
medicamentos para o rpido incio e mais familiar para

infeco da pele, fratura proximal ao local

de insero (por exemplo, femural ou plvica se tibial

anestesistas. Requer uma cnula que

de trabalho e um fornecimento vascular intacta

site usado, humeral se a cabea do mero usado,

fractura do esterno ou esternotomia anterior se
queimaduras fast-1 utilizados) que recobre, incapacidade de

272

pgina 274

de referncias anatmicas ou re paciente

fusal.

Vrios locais de insero tm sido decrito (malolo medial, tbia medial, disA insero de vrios dispositivos no possui

tal fmur, crista plvica, rdio distal e hu-

foi descrito como indevidamente dolorosa, mas o

cabea Meral), e qualquer site escolhido

a lavagem inicial e sobrepresso do mar-

deve ser limpo e inspecionado para contra-

cavidade fileira dos ossos foi reportado

indicaes antes da insero da agulha.

como transitoriamente doloroso, mas dura apenas um acoplador

Todas as drogas que so dadas IV (com a excepo

ple de segundos. Houve sugesto

o de bretyllium, um histrico anti arritmias

de lavagem do dispositivo IO com 2% ligno-

agente de microfone no est mais comumente usado) pode

Caine e vrios protocolos existentes com relao

ser dada atravs de uma agulha IO. o velocidade

insero [11/07] , no entanto, no severamente ob-

de acesso tem sido relatada como sendo mais rpido

paciente tunded este provavelmente no neces-

do que estabelecer o acesso IV, em, de alguma

Sary.

casos, e o dispositivo de IO tambm tem sido recorecomen- em Orientaes ALS para uso em carpriso cardaco devido facilidade de uso e devinco na hora de estabelecer o acesso no arpaciente descansado. A velocidade de aparecimento de
drogas dadas IO foi provado ser
equivalente ao acesso IV, e no FAST-1

o tempo de propagao para a circulao central

273

pgina 275

tem sido demonstrado com os testes de corante ser a

Subcutnea (SC)

mesmo que as drogas dadas atravs de uma linha central .

Deixou de ser utilizado em cuidados agudos, mas subcutadrogas cutneas podem ser dadas em cuidados paliativos

Intramuscular (IM)

por meio de drivers de seringa

Tem sido usada historicamente, mas devido a undiferenas quantificveis em perfuso muscular

transdrmica

Sion em trauma tem cado em desuso. o

Pode ser usado em dor crnica de fentanil ou

velocidade da absoro de frmacos a partir IM injeo

buprenorfina, mas no de grande utilidade na

es altamente varivel e incerta, e

definio aguda como o seu tempo de incio provavelmente

Se o paciente hipovolmicos e no per-

impede a sua utilizao no trauma agudo.

fundindo seu msculo, em seguida, a droga no pode

No entanto, importante olhar para as correes

atingir a circulao para ter um efeito. este

que o paciente pode ter sido vestindo a

pode ser ainda mais agravado por mltiplos

o tempo da sua leso como eles podem causar

doses sendo determinado para conseguir um efeito,

quer uma overdose de opiceos, se deixado em posio

e quando o paciente reanimado e

o, ou potencialmente uma sub dosagem em

perfuso normal restaurada, em seguida, uma grande

dor aguda, se o paciente extremamente opiceos

quantidade de droga de repente pode ser despejado

tolerante e uma dose de "normal" ineficaz

causando centralmente uma overdose.

no alvio de sofrimento agudo.

Intransal (IN)

Oral

rota popular em pediatria e tornando-se

Pode ser til rota da administrao da droga

mais popular nos adultos. Cetamina, diamor-

na UTI e, em menor trauma. Contudo

Phine fentanil e tm sido utilizados com um

agudamente a absoro a partir do tracto GI

atomizador mucosa. A velocidade rpida aparecimento e

Pode demorar um perodo prolongado devido ao hypop-

boa biodisponibilidade, poucos se qualquer contra-indicao

erfusion e desvio de sangue longe de

es com a vantagem adicional que a naloxona

o intestino em grande trauma e hipovolemia.

tambm pode ser dada por via intranasal se excesso de opiceos

Drogas que so teis na gesto suba-

suspeito dose. Muito bom para as crianas

dor bonito ou crnica (amitriptilina, gabap-

que esto em dor e agulha-fbica.

Entin, pregabalina) pode ter que ser dada

por via oral como no h alternativa IV.

274

pgina 276

por via transmucosa oral

menos do que em operaes implantados, e un-

A administrao transmucosa de fentanil

Felizmente eles no esto disponveis no

pode ser alcanado atravs de qualquer um "pirulito" ou loz-

formulrio JRCALC no momento de escrever de modo

Enges que so realizadas entre o lbio e

a sua utilizao restrita a pr independente

gengiva e de uso se imediatamente disponveis.

scribers.

Como o paciente est no controle de seu nvel de

A analgesia muito til, e americana
prtica militar sugere gravar o pau
do pirulito para o dedo do paciente ento se
eles tornam-se prostrada, ento eles vo voltar a
mover o pirulito quando sua mo cai
fora de sua boca. O relativamente curto
meia-vida do fentanilo nestes pacientes significa
que a durao da depresso respiratria
menor do que a morfina, e uma vez que o
fonte droga foi removido e o
frao absorvido sistemicamente comea a redistribuir, em seguida, o paciente vai acordar.

inalatria
Entonox um gs contendo 50% nitroso
xido e 50% de oxignio. uma boa analgesic, com um rpido incio e offset (apromadamente 6-8 respiraes em cada extremidade). ele requires um paciente que capaz de cooperar
e reduz a fraco inalada de oxigen de cerca de 85% a 50%, e, portanto, est
no adequado para pacientes com grande choque
ou leso grave. No entanto, um instrumento til
agente para alguns pacientes e no devem ser
esquecido, especialmente no atendimento pr-hospitalar. isto
contra-indicado em trauma torcico at que um
pneumotrax foi excluda e
onde o efeito do xido nitroso difuso
em espaos cheios de ar seria prejudicial
por exemplo pneumoencfalo. Isso tambm
contra-indicado aps mergulho e em
doena de descompresso. Um ponto prtico
que a temperatura crtica de pseudo
Entonox (a temperatura a que se separar

Infelizmente, o caso no verdadeiro com FEN

pastilhas tanyl como eles no "fail safe"
e pode causar continuando de- respiratria
obstruo das vias areas e potencialmente pression
Se eles caem para a parte de trs das vias areas. o
disponibilidade de pirulitos de fentanil no Reino Unido

as taxas de fora nos seus componentes individuais de

O

en

) -6C. Isso significa que

em torno de ou abaixo desta temperatura o cylinder deve ser repetidamente invertido para enCertifique-se de uma mistura adequada das duas qumicals. Falha ao fazer isso resulta inicialmente no

275

pgina 277

oxignio subir ao topo do cilindro e

no

breve farmacolgico

O, e, portanto, sem analgesia, sendo

dado. Isto seguido por 100% N

entregue quando o

2
2

O ser

comparao dos analgsicos

foi preferen-

cialmente inalado em primeiro lugar, e, assim, um mix- hipxica

tura entregue.

Os opiceos (oral, IV, IM, IO, transmucosal, intranasal)

Tradicionalmente, a analgesia padro-ouro em

Metoxiflurano um analgsico inalatria

trauma, mas melhor em conjunto com outros

que por vezes utilizado na Austrlia e

tcnicas se possvel. O pio padro

Nova Zelndia por paramdicos, mas a sua utilizao

Reino Unido em prtica a morfina, e dada na

no comum em outras partes do mundo. Isto

uma dose de 0,1 mg / kg, como um bolus inicial de

um vapor anestsico que tem sido dis-

dor forte. No entanto, um AP mais prtico

continuou nos EUA, Canad e Europa

dagem podem ser para dar um bolus e 3 mg

devido a preocupaes de nefrotoxicidade e ele-

repetir a cada 5 minutos at que anal- adequada

Patic toxicidade quando usado como um anestsico

gesia atingido, tal como a varivel generalizada

agente. Ele fornece alguns analgesia no

ance na tolerncia que tenha sido previamente

subanestesiante doses de uma maneira semelhante

descrito pode conduzir a uma excessiva inadvertida

para Entonox, mas em contraste com a sua Entonox

Dose em alguns casos. Como uma regra de

efeitos duram at oito minutos aps in-

polegar sempre mais fcil de dar mais opi-

halation cessou devido ao seu elevado teor de lipidos

comeu do que est a tomar opiceos fora do pa-

solubilidade. Sua incluso aqui puramente ilustrativo

tient que tem uma overdose! O antdoto para

tiva.

overdose de opiceos (naloxona) um til e

droga de aco rpida, no entanto, a meia-vida de
naloxona mais curto do que a morfina,
por isso em termos prticos, um episdio de Secundrio
depresso respiratria dary ou descontrolada
perda de conscincia pode ocorrer aps a naloxona
desgastou fora e antes da morfina tem
sido metabolizada. O ensino tradicional
era dar a ambos uma dose IM e IV do naLoxone como pensava-se que a dose IM
seriam absorvidos mais lentamente e, portanto,
tem um efeito mais prolongado, mas Isto no tem sido

276

pgina 278

nascido na prtica clnica . naloxona pode

clnica anti-inflamatria e analgsica EF-

tambm ser dada por via intranasal ou subcutane-

fects. No entanto a inibio de certos

ously ser igual eficcia,

as prostaglandinas tambm provoca uma diminuio da

produo de COX I e COX 2, que so

Paracetamol (por via oral, IV, rectal)

gastroprotector, bem como a diminuio bi-

O paracetamol disponvel numa IV licenciado

a secreo de muco e carbonato. O cuidado

preparao para a gesto da dor aguda.

necessrio com funo renal em hypovolae-

Deve ser dada periodicamente em vez de um

mia, mas muito eficaz se normovolaemic

base PRN, uma vez que constitui a base do

sem sangramento contnuo. Precauo em asth-

a escada analgsica e tem sido demonstrado

mtica, como at 20% de pacientes com sus-

para reduzir as necessidades de opiceos. este efeito

asma ceptvel pode enfrentar uma aguda

foi aumentado quando paracetamol

ataque de sma. Tipicamente, estes s de pacientes

foi dada em antecipao de uma dolorosa

tambm sofrem de rinite alrgica e na-

estmulos (por exemplo, a inciso cirrgica) em vez de

plipos Sal, e crianas com asma AP-

como uma medicao reacionrio. Os benefcios

pear a ser relativamente protegidos contra essa EF-

da IV versus o paracetamol oral ou rectal so

fect. Dependendo de outras leses (renal, ou-

um menor tempo at o mximo de disponibilidade, uma

thopaedic, hemorragia gastrointestinal) pode haver rela-

dose mais elevada biodisponibilidade (por definio

tiva contra-indicaes para o uso de AINE, mas

a dose IV de 100% biodisponvel em com-

Sempre que possvel, deve ser utilizado como

forma preliminar a 60% e 40% por via oral por meio rectal

eles so bem tolerados e poupador de opiceos.

rotas), menor dano heptico (a paraceta-

O NSAID "mais gentil" em termos de EF- lado GI

mol dado em vez de ser sistemicamente

perfil fect ibuprofeno (400 mg trs

absorvidos e metabolizados pelo fgado atravs

vezes por dia), pois isso tem a menor anti-

a circulao da porta heptica) e menos dependente

efeito inflamatrio, mas no menos importante anal-

no fluxo de sangue do intestino, o que pode ser alterada em

efeito Gesic. Outros AINEs, tais como diclofe-

trauma, ou o paciente pode ser rigoroso nil-a-passo

NAC, o meloxicam e cetorolac tm a ad-

boca, no caso de algumas leses intestinais.

vantajoso que eles tambm esto disponveis numa

Forma IV, de modo que pode ser usado se o paciente nula

AINEs (oral, IV, IM)

por via oral, por qualquer motivo.

AINEs trabalho, causando a inibio da prstaglandin sntese, tipicamente na arachi-

A cetamina e S-cetamina

via do cido DONIC. Esta supresso de

Ketamina um derivado fenciclidina e

a sntese de prostaglandina assim que tem a sua

uma mistura racmica de dois enanti- ptico

277

pgina 279

omers. A forma R- responsvel por AP-

modulao da dor neuroptica

madamente 30% da actividade analgsica

da mistura e tem sido implicada em

agentes
o perfil de efeitos secundrios mais do que o S-

Gabapentina / pregabalina

Formato. Na Europa, a forma S- est disponvel como

A gabapentina um medicamento anti apreenso

uma forma purificada, no entanto a sua popularidade tem

que tem sido utilizado no tratamento de

No cruzou para integrar no Reino Unido ou EUA

dor crnica pensado para ser neuroptica em

prtica. preocupaes histricas sobre deleteri-

origem. um anlogo de GABA e foi ini-

efeitos ous da cetamina ter feito algum

cialmente pensou demorar vrios dias se no for

mdicos cautelosos em us-lo, no entanto, estes

semanas de exercer um efeito analgsico, contudo

medos tm sido provado infundadas eo

dados j recente sugere que pode tambm

evidncia de que estes problemas foram baseados

tm um papel a desempenhar na dor aguda e ser opi-

na provou ser de m qualidade. Keta-

comeu poupadores. Alguns estudos concluram

mina est desfrutando de um ressurgimento em ambos os pr

que a gabapentina no pode ser qualquer mais efi-

e intra-hospitalar uso trauma para analgesia

tiva do que a carbamazepina em neuroptica

e induo da anestesia geral.

dor to eficaz como a pregabalina, mas

mais barato e pode no ser eficaz no tratamento
ing sndrome de dor regional complexa . Est
principais efeitos colaterais so tontura, sonolncia
e edema perifrico, com um aumento
depresso e ideao suicida. GabapEntin no deve ser interrompido abruptamente como
pode causar uma sndrome de abstinncia, como, pocialmente resultando em convulses. pregabalina
foi lanado como um concorrente para gabapenestanho e os dois frmacos so estruturalmente semelar, no entanto pregabalina mais potente, absorvido mais rpido e com uma maior bioavailibildade . Tambm comercializado para o tratamento de neudor ropathic e neuralgia ps herpitic,
Considerando que esta uma indicao de licena off para
gabapentina. A dose da gabapentina invincada ao longo de uma semana e, se

278

pgina 280

problemas com insnia ou outra EF- lado

fects so experientes, mantida a essa parnvel espe- at tolerncia alcanada.

Anestesia Regional
analgesia sistmicas exigem a administrao
o de medicamentos atravs de um dos anteriormente
rotas e pode causar EF- colateral indesejado

amitriptilina
tes afecta dependendo das drogas utilizadas. Um
A amitriptilina um antidepressivo tricclico
outro mtodo potencial de analgesia seria
que tem sido utilizado no tratamento de
ser um bloqueio do nervo perifrico, se possvel.
dor neuroptica, mas tambm pode ser usado em
o tratamento de estresse ps-traumtico disfim e insnia relacionadas a este. A tipicadose de cal para a dor tipo neuroptica 2550mg noite como tolerada. O lado chefe
efeitos anticolinrgicos so sintomas tais
como boca seca, viso turva, reteno urinria
o, nuseas, aumento da transpirao e constipation. Em doses relativamente baixas bem
tolerado, e tem um efeito sinrgico com
gabapentina.

Houve vrios relatos de casos de reanestesia regionais usados em uma pr-hospitalar

ambiente, e, dependendo da indicao
o para a utilizao e o tempo de trnsito para o hospital,
pode ser uma modalidade apropriada para usar.
Certamente, para transferncia secundrio ou
evacuao aeromdica, a suplementao
o ou substituio de analgesia parentrica
tem muitas vantagens atraentes - dimiishes o risco de depresso respiratria
o que pode ser prejudicial em altitude, como
bem como a UE potencial ou disforia de
cetamina, que permite que o paciente permanea
desperto e promove a orientao e albaixos avaliao do acidente quando
eles esto acordados.

No deve ser utilizado em caso de adiamento de tempo

ao cuidado definitivo, mas uma ferramenta til na
arsenal anestsico. a introduo
o de mquinas de ultra-som portteis tem
feita anestesia regional pr-hospitally
potencialmente mais disponveis do que na anterior
anos, eo Servio de Royal Flying Doctor
da Austrlia tem empregado esta tcnica
em muitas ocasies e alguns an- regionais

279

pgina 281

aesthesia ensinada como parte de sua Pa-

O diagnstico da sndrome de compartimento

procedimentos operacionais dard . logia Landmark

em grande parte clnica, e baseia-se em grande de-

nicas so possveis, mas em alguns casos, a

gree na suspeita clnica e exame,

usar de um estimulador de nervo ou preferencialmente

como uma presso do compartimento normal de didas

uma mquina de ultra-som obrigatria (por exemplo,

ured pela manometria no exclui com-

supraglote ou blocos infraclaviculares).

sndrome de compartimento completamente.

Os cirurgies ortopdicos so justamente con-

H seis blocos fundamentais que teorica-

preocupam com o desenvolvimento do compartimento

camente podem ser empregues de entrada ou em alguns

sndrome mento. Isto onde o aumento

casos de pr-hospitally para trauma de membro. o

presso no interior de um compartimento de um fascial

detalhes exatos de como executar essas

membro (classicamente seguinte cravando da

blocos esto fora do escopo deste texto,

tbia) aumenta, devido ao inchao do msculo.

mas existem muitos recursos para o inter

Este inchamento aumenta para um ponto onde

resse praticante a aprender.

a drenagem venosa do com- afectada

compartimento no possvel, causando assim
mais inchao. O membro tem ainda como pulsos
presso arterial muito maior do que vepresso nous, mas a necrose do msculo
comea eo paciente requer um fasciotmia (uma operao para cortar a faixa fibrosa
que os compartimentos separados no membro).
A principal caracterstica da sndrome compartimental
dor fora de proporo com a leso, com
agravamento dor no muscular passiva
esticam.

Ele deve ser novamente reforado que estes

blocos deve ser feito de forma mais assptica um fashio quanto possvel, e no deve aumentar
tempo de cena ou o tempo ao cuidado definitivo. Eles
Pode ser apropriado em apenas um nmero pequeno
de cenrios, geralmente quando uma prolongada
transferncia antecipado ou outro analgsico
Opes no so prticos. Avaliao de
a funo do nervo antes de qualquer bloco deve ser
tentada e registada, bem como quaisquer
bloco realizada, o tempo ea dose de qualquer
agente dado.

Atualmente, no h evidncias que sugest que impede anestesia regional

Os bloqueios perifricos delineado pode

tambm ser utilizado como um anestsico primrio

diagnstico de sndrome compartimental ou

tcnica, em alguns casos para a adeatrasa o seu diagnstico se o paciente APPriate cirurgia em pacientes adequados, ou
damente examinadas, embora muitos surmais vulgarmente so usados para complementar
geons acredito que este seja o caso .

280

pgina 282

anestesia geral para dor ps-operatria

dar at doze horas de ps-operatrio re-

alvio. Ou uma injeo de tiro ou de um con-

lief, e apesar de anestesia cirrgica

contnuas cateter de nervo pode ser colocado para al-

limitada a 90-120 minutos, com uma nica

baixo para perfuso de anestsico local para uma

espinhal tiro, h um grau de ps-operatria

efeito analgsico prolongado . estes cateterismo

tiva analgesia que podem persistir por at

ters se devidamente cuidadas podem ser deixados no

oito horas ou mais em alguns pacientes.

situ para mais de duas semanas , E tem o

raquianestesia no adequada para

vantagem que eles podem ser Bo-

o hipovolmico, pa- sub-ressuscitado

lused para procedimentos como cabeceira

tient, a coagulopatia ou o paciente re

trocas de curativos, que, de outra forma re-

Quiring um procedimento prolongado, no entanto

quire mais sedao ou geral anaesthe-

um pequeno grupo de pacientes com longa data

sia.

doena respiratria pode ser considerado

uma alternativa para anestesia geral.

Os medicamentos descritos na extremidade desta

captulo podem ser utilizados de forma eficaz, como

NB, hiperlinks na seguinte se-

pode epidural analgesia / anestesia para

o ir lev-lo para vdeos demonstrado

leses de membros inferiores, conforme descrito na tho-

ultra-som strating guiada regionais

seo torcica. A nica diferena que

anestesia

o cateter inserido na coluna vertebral lombar

em vez de a um nvel torcico e o

blocos dos membros superiores

chances de leso do nervo e profunda hy-

bloqueio interescalnico

hipotenso so menos, embora o taxa de

Bom para proximal trauma do membro superior.

ps-raquianestesia dor de cabea continua a ser o

Comumente produz diafragmtica unilateral

mesmo em aproximadamente 0,2 a 1%. primrio

matic paralisia secundria nervo frnico

anestesia para fraturas de membros inferiores podem

paralisia. Precauo em respiratria pr-existente

tambm ser conseguida com um ou espinal subarach-

doena ou trauma torcico agudo. Devemos

bloco noid, embora isso pode causar pro-

Nunca ser realizada bilateralmente para este rea-

alteraes cardiovasculares encontrados (hipotenso

filho. Vai dar analgesia de proximal

sion vasodilatao e aps a injeco) e

ombro a mero distal.

est limitado a menos de procedimentos operatrios

duas horas de durao. No entanto, na mesma
maneira como a adio de opiides a uma po- epidural
tentiates seus efeitos, opiceos intratecal pode

Bloco supraclavicular
Realizada sob ultra-som, proporcionando umalgesia para membros superiores, antebrao e mo

281

pgina 283

bem como o ombro. As complicaes so

bloqueio femoral

semelhantes aos de blocos e interescalnica

Bom para analgesia de fraturas do fmur.

blocos infraclaviculares. Mais comumente per-

Este bloco pode ser executada por um Land-

formado no Reino Unido do que infraclavicular.

tcnica de marca, bem como sob ultra-

boa orientao. A artria femoral PALbloco infraclavicular

no deve ser realizada sem ultrasoar . Baseia-se no depsito anaes- locais

pado como proximalmente quanto possvel na perna

e uma agulha inserida 1-2 cm lateralmente until duas pops fasciais so sentidos. O anaes- locais

ttica sob a clavcula e ao redor do

ttica ento injectada lentamente depois de uma nega-

subclvia / artria axilar e envolvente

aspirao tiva menos que a resistncia ou dor na

as lateral, posterior e medial cabos de

injeco sentida. Uma variante deste, o fscia

o plexo braquial, onde eles correm em estreita

iliaca bloco , pode ser usado em pescoo de fmur

continuidade com a artria. complicaes

fraturas.

incluem puno arterial inadvertida, sangramento

ing, toxicidade anestsico local e pneumonia

safena Bloco

mothorax devido proximidade do

Identificado com ultra-som, traando a

pleura. Adequado para distal anestesia

artria femoral abaixo da ntero-medial

meados do mero para o membro superior distal.

coxa para o ponto onde a artria comea a

desaparecer (geralmente no tero inferior) Olhe

bloqueio axilar

para o fascial "corner" logo acima do ar-

cobertura semelhante infraclavicular

tery e se infiltrar anestsico local para dar

bloco, no entanto, o ponto de injeco a

excelente alvio da dor no joelho, mas com-

mero medial, evitando assim o risco de

quadrceps fora do bloco do motor).

pneumotrax. A tcnica tradicional

chamado para uma puno trans-arterial, mas

Bloqueio isquitico

com o desenvolvimento de ultra-som guiada

O bloqueio do nervo isquitico inerva a articulao do joelho

anestesia regional, no mais neces-

e todas as estruturas abaixo do joelho, com

Sary para perfurar o recipiente como os nervos

a exceo de uma pequena faixa de pele ao longo

pode ser visualizado. Existe o potencial para

malolo medial, que inervado

perca o nervo musculocutneo como

pelo nervo safena, um ramo da

normalmente pstero-inferior artria e ocorrncia

femoral. O citico pode ser bloqueado alta em

casionally difceis de visualizar.

a ndega , Sub-gluteally na anterior

coxa ou no fossa popltea .

blocos de membros inferiores

282

pgina 284

ar e tosse leva adequadamente a sputum reteno, atelectasia e colapso /

consolidao do tecido pulmonar, que potencialmente pode levar infeco superadded.
Isto agrava hipxia e leva a pro-

insuficincia respiratria progressiva que pode reresultar em uma necessidade de ventilao invasiva, se no
abordada de forma rpida e eficaz. Ao melhor
maneira de evitar essa deteriorao previsvel
o de proporcionar uma analgesia adequada do
primeira apresentao do paciente.
Citico Bifurcao de ultra-som
O mtodo e a magnitude da analgesia
Analgesia para Thoracic Trauma

requerida ir depender mais da quantidade

Como identificado no mdulo torcica , o

de dor sofrida do que no tipo e de-

causas de morbidade e mor- perioperatrio

gree do prejuzo sofrido. A nica costela laterais

talidade em pacientes com trauma torcico so

fratura em um fumador idoso com DPOC

obstruo das vias areas, insuficincia respiratria e

pode precipitar insuficincia respiratria enquanto

hemorragia. O anestesista idealmente

mltiplas fraturas de costelas posterior em um jovem

adequado e treinados para lidar com a probabilidade

ajuste pessoa pode ser relativamente bem tolerado.

blemas de controle das vias areas, ventilatrio e ciranalgesia eficaz reduz o stress, ajuda
ressuscitao culatory e anal- adequada
estabilizar a funo cardiovascular, reduz
analgesia em todas as fases do atendimento pr-hospitalar,
necessidades de oxignio e permite mo- incio
atravs da sala de cirurgia e UTI e
bilisation. Analgesia melhor alcanada com
eventualmente, para a clnica da dor em alguns
uma abordagem multi-modal, combinando vrios
casos.
diferentes tipos de drogas, em vez de depender de
Dor msculo-esqueltica do trauma para o

uma tcnica sozinho e minimiza a po-

peito um grande contribuinte para o fracasso de

tencial de efeitos colaterais. analgsica adequada

dinmica respiratria normais como anteriormente

componentes incluem:

destaque. dor inadequadamente controlada

podem causar hipxica e / ou hypercapnoeic
Parada respiratria. A incapacidade de profunda

283

pgina 285

Os mtodos no-farmacolgicos (por exemplo,

Talas, "bloco de tosse com ster- mdio
notomy)
Splinting mo pode oferecer alguns tempo-

Tcnicas Regionais de torcica

trauma
Estes podem produzir excelente profunda analgesia sem sedao quando realizada

alvio Rary mas vinculativa ou cintas ir re-

bem e deixe no peito quase normal circulao

resultar em aumento de complicao respiratria

mento com a respirao. O cho- tcnica

sen depende da experincia e equipamento

es
mento disponvel em adio a qualquer contra-indicaes
A fixao cirrgica de costelas atualmente BE
ctions. No entanto blocos, particularmente elevados
vindo popular novamente
pode reduzir a funo do intercostal
analgesia simples com paracetamol ou
AINEs

msculos e causar embarao respiratrio

mento por conta prpria, por isso recomenda-se cautela

Os opiceos

com a sua implementao. com certa

tcnicas (por exemplo epidural torcica) h

A anestesia regional (tiro ou incateter de fuso)

bloqueio intercostal
intrapleural / blocos paravertebral

pode tambm ser EF- cardiovascular deletrio

fects incluindo a hipotenso secundria
bloqueio simptico causando vasodilatao
o e bradicardia se o cardioaccelafibras tory esto bloqueados e va- sem oposio

epidurais torcicas ( epidural

opiceos / opiides)
administrao de cetamina em baixa dose

tom gal predomina. Se im- adequadamente

mentado e monitorados em seguida, estes logia
nicas tm uma alta taxa de sucesso, mas em ouder para evitar complicaes em seguida, bom enfermagem

5-10 mg de dose IV de carga seguida pela

0,5-2 mcg / kg / min de infuso numa acompanhaambiente tored HDU com 10bolus 20 mg, conforme necessrio [ver rncia
cia 4]. Confuso ou agitao
deve ser gerida atravs da reduo do
dose de infuso Muito bom em
combinao com qualquer um ou todos o
tcnicas acima

ing cuidado e acompanhamento adequado so recessrio que so melhor alcanado em um alto

dependncia ou definio da UIT.

Intercostais e intra-pleurais blocos tm

o potencial de toxicidade anestsica local,
devido relativamente rpida absoro do frmaco
dos espaos pleurais e intercostais, como
bem como causando um pneumotrax. a insero
o destes blocos pode ser feito antes ou

284

pgina 286

depois de uma operao, enquanto o paciente est un-

Bupivacana a 0,25% ir produzir vrias

der anestesia geral, ou potencialmente

horas de boa analgesia e pode ser re-

acordados na posio sentada, se nenhuma operao

vem ser repetidas a cada quatro horas. efetivamente um

planejado. No entanto, o re posicionamento

bloqueio intercostal do interior e do pa-

cessrio para esses blocos em alguns pacientes

tient deve ser posicionado durante o bolus

pode impedi-la de ser feito devido dor

administrao para permitir que a anaes- locais

- Se o paciente pode ser posicionado para acordado

ttica para a piscina na sarjeta paravertebral em

um intercostal ou bloco intrapleural, em seguida,

o lado efectuadas. O nervo intercostal na

eles provavelmente no vai precisar de um. Intrapleu-

este ponto separado do pleural

cateteres ral pode ser colocado sob vi- direta

espao pela intercostal posterior fina

sion no momento da operao se um tora-

membrana atravs do qual o local de anaes-

cotomy realizada pelos cirurgies.

soluo anestsica se difunde rapidamente. excelente analgesia para fraturas de costelas unilaterais com bo-

intercostal Bloco

lus administrao do anestsico local.

Requer mltiplas injeces, uma para cada

Requer apenas uma insero da agulha em

fratura de costela mais um segmento acima e

parede torcica. Pode ser usado por vrios dias.

abaixo. A agulha colocada por cima da

No funciona bem em presena de pleural

borda inferior da nervura no ngulo da

fluidos ou aderncias pleurais. Presena de um

costela com injeco de 5 ml de bupivacana

drenagem torcica pode resultar em anestsico local

0,25% em cada local. durao limitada de ac-

sendo perdidos a partir do espao pleural.

o necessita de injees repetidas. Somente

dura cerca de quatro horas. requer

paravertebral Bloco

repetido em vrios nveis de injeco. No

Pode ser realizada com cateterismo contnua

prtico para reforo superior ou fratura de costela posterior

tcnica de ter para evitar injees repetidas

turas e de valor limitado.

ou como uma tcnica de tiro. Infelizalternadamente h um ponto de- final menos definido

Bloco intra / inter-pleural

protegidas na insero. Inconvenientes incluem po-

Insero de um cateter epidural atravs de um 16g

tencial de toxicidade LA, potencial para sympa-

Touhy agulha no espao pleural permite

bloqueio anestsico, o risco de pneumotrax e

a injeco repetida de anestsico local. varivel

possvel injeo em uma result- manga dural

tcnicas ous foram relatados para de-

ing em anestesia espinhal. sym- significativa

teco da cavidade pleural contando com nega-

bloqueio pattica para o pulmo pode predispor

tiva a presso dentro do espao. 20 ml de

285

pgina 287

representam para broncoespasmo e produo de

usando 0,125% de bupivacana com 2 mcg / ml

secrees tenazes.

fentanil em 6 ml / hora com uma infuso 6 ml bolus

sion e um bloqueio de 20 minutos. Se grande nmebros de bolus so exigidos eo
cateter tecnicamente posicionado corretamente
em seguida, a taxa de infuso do fundo pode ser
aumentada. Quanto maior o nvel de insero
mais o potencial que existe para hipotenso
e bradicardia. solues epidural pode ser
pr-fabricados pela farmcia ou reconstitudo

com uma tcnica assptica numa estrita volume

por base o volume . A adio de opiceos para
uma epidural tem o efeito de uma cobertura
menos de bloco perfeito, como epidural / espinhal
espao paravertebral visto no ultra-som

receptores opiceos podem ser estimuladas a

doses mais baixas do que seria necessrio Sys-

Peridural torcica (+/- opiceos)

temically. Isto tambm tem o efeito de reduo

A linha mdia ou abordagem paramediana

ing a incidncia de efeitos colaterais de opiceos,

espao epidural pode ser utilizado e analgesia

ou seja, nuseas, vmitos, diminuio do nvel

fornecida quer com infuso contnua de

de conscincia e constipao.

anestsico local, com ou sem opiceos.

bolus de anestsico local
pode ser muito eficaz se a infuso contnua
no uma proposta prtica. uma excetcnica emprestou para unilateral e bilateral
fraturas do meio e costelas inferiores.
O bloqueio peridural pode ser utilizado para vrios
dias, mas no to bom em alta fratura de costela
turas, o que exigiria muito alto BLOCO
ade e contra-indicada com torcica
leses vertebrais e na presena de um
coagulopatia. Um regime de infuso tpico

Uma outra complicao potencial da

analgesia epidural dural inadvertida
puno (estimado em 1% de todas as epidurais
realizada). Isso pode causar um post dural
puno dor de cabea, ou em casos graves de
leso da medula espinhal no re- torcica
gio que pode resultar em um sen- permanente
Sory ou motor defeito. Mesmo em um perfeitamente
colocado epidural ainda h o risco de ininfeco e abscesso espinhal. de- meticulosa
cauda para assepsia e tcnica essencial,
e se existe qualquer sugesto de espinal

286

pgina 288

abscesso da medula ou infeco em torno do local

doses de analgesia, ou mesmo anaes- geral

em seguida, a perfuso deve ser interrompida, a

tesia antes de chegar ao hospital eo

epidural descontinuada e um CT de urgncia /

ateno de um neurocirurgio ou cuidados intensivos

RM solicitado, independentemente do tempo de

equipe. importante, portanto, para examinar

dia ou noite. A no ser capturado e operada

to completamente quanto possvel e documento

no incio, abscessos espinhais tm uma muito

claramente os mais altos GCS desde leses e

mau prognstico, assim um elevado grau de clinica-

quaisquer lateralising sinais neurolgicos no

cal suspeita e baixo limiar para inter-

membros ou dos olhos antes da induo de general

veno deve ser mantida. Isto tambm

anestesia ou sedao. A neuro- focado

por uma epidural contra-indicada se houver

anlise lgica ( "mover os braos,

sobrejacente quebras de pele, infeces ou sis-

suas pernas, feche os olhos, onde voc est,

sistmico sepse como a epidural e intrathe-

qual o seu nome, o dia / semana / ms

espaos cal so estreis sob condio normal de

Is It ") dar uma base para trabalhar a partir de

es, e semeadura de infeco para eles

hospital. Tambm importante notar o

uma complicao puramente iatrognica.

o tempo de administrao e a dose de qualquer neubloqueadores NEUROMUSCULARES, que mudariam

Analgesia de Neuro-Trauma

um exame neurolgico no hospital.

No existem formas de tratamento especficas

para trauma neuro, a nica ressalva de que

importante analgese adequadamente PA-

deve ter em mente que certos trata-

pacientes que esto entubados e ventilados como

mentos podem causar sintomas neurolgicos.

dor pode causar ou contribuir substancialmente

Por exemplo, doses elevadas de opiceos pode de-

a um aumento da presso intracraniana. Tb,

nvel vinco da conscincia e causa

conscincia sob anestesia e cough-

identificar alunos atravs da estimulao da

ing tambm pode causar aumento do ICP, por isso apreciao

Edinger-Westphal ncleo, ambas as quais

mento e manuteno de um adequado

pode ofuscar um exame neurolgico. Outro

plano da anestesia, mesmo quando no no

exemplo a cetamina, que possui tanto pro-

sala de operao (ou seja, durante tomografia computadorizada, trans-

e as propriedades anti-convulsivos, portanto, qualquer fo-

fer inter ou intra-hospitally) so de im- vital

exame neurolgico cal deve idealmente

portncia.

ocorrer com o paciente como livre de imfronto possvel. Frequentemente, a inicial responder pode ter o mais confivel
exame como o paciente pode precisar de alta

287

pgina 289

Resumo
escore de dor de forma isolada no tem sentido.
Correlacionar a dor subjetiva com objectivo
achados clnicos sugestivos de catecolaminas
mina de aumento.
ie Raised PA, FC, RR, sudorese,
corado, nuseas
A aflio a angstia, talvez secundrio
a dor, mas no sempre.
analgesia e sedao processual
angstia Tratar com adequada pequena
doses de ansiolticos e voc vai diminuir

por exemplo Curto agindo opiceos como o fentanil

para o prprio procedimento. A morfina no AP-

sua exigncia analgsica

MAS ... ansiolticos por conta prpria so

reapropriao ainda!

Curto agindo hipntica (cetamina, midazo-

NO um tratamento para a dor!

lam ou propofol)
Diferentes tipos de dor exigem AP- diferente
Ou
abordagens
No basta receitar sem trabalhar

tcnica de anestesia regional (espe-

para onde a dor est vindo.

cialmente til com ultra-som).

Decidir como voc est indo para tratar

a dor (e no apenas analgsicos)!
Reduzir
Splint

Opes de tratamento ps
Manter a base de analgesia
Considere a codena / paracetamol preparao
es (Solpadol 30/500 AKA co-codamol).

tampa
Splinting / cintas / imobilizao
Irrigar
Ir ao teatro / in-paciente: Considere
opiceo de aco prolongada (morfina)
A escada da OMS Analgesia: Paracetamol
+ AINE opiide fraco para alm
opiide forte, se necessrio

288

pgina 290

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290

pgina 292

Trauma Induced Coagulopatia

Vamos agora considerar um outro ma-

Danificar Resuscitation Controle

causa jor de mortalidade em trauma relacionado com

Na avaliao da nossa vtima temos

choque e sangramento. Trauma Induced Co-

j considerado um nmero de - chave

agulopathy o atual mandato adotado para

sues. Ns consideramos o mecanismo

um fenmeno que temos tido conhecimento

de leses e os potenciais efeitos traumticos

por muitos anos. No entanto, apesar desta

deste mecanismo em termos de inju- especfica

aumentar a compreenso do problema,

Ries e o grau da leso. Ns temos

ainda esto muito aqum do total compreenso

olhou para os marcadores e sinais precoces de

e o problema de como ela pode ser eficazmente

choque e como podemos rapidamente quantificar o

abordada. Neste captulo vamos considerar

gravidade do choque e gerenci-lo, sem

as caractersticas, as causas e os melhores cur-

tornando a vtima pior.

alugar gesto deste grande problema.

291

pgina 293

Estes so dois dos alicerces fundamentais para a

Ries, j foram coagulopatia quando

o conceito de Damage Control reanimao

que chegou ao seu 'MASH' hospital de campanha. Dele

o e isso tem um nmero de elemento-chave

observaes foram mais longe do que isso, ele

mentos, o que temos apenas comeou a

tambm descreveram que a gravidade da co-

endereo. Qualquer um destes conceitos usados em iso-

agulopathy estava relacionada com o grau de

mento podem retardar o aparecimento de deteriorao

choque e que estes eram tanto directamente re-

ou morte, mas ns s vai ver o be- completa

lada para a mortalidade.

se encaixa de uma abordagem de controle de danos se

utilizar todos os elementos em conjunto.

Cerca de 40 anos depois, no estamos apenas a iniciaring para apreciar o significado destes

Na abordagem inicial de controlar os danos

observaes, mas tambm estamos tentando

Ressuscitao captulo introduzimos o

para resolver o problema e tambm centrada

primeiros dois "pilares" de fluido cristalide limitada

sobre a questo de coagulopatia em um muito

reanimao e a adoo de que autorize

fase anterior. No momento em que a vtima

sive hipotenso durante a reanimao at

atinge a sala de operaes ou temos

Hemorragia controlada. Vamos agora con-

resultados de volta do laboratrio, ento

sider outro destes "pilares" fundamentais

j demasiado tarde como o trauma induzido coEstado agulopathic pode j estar bem es-

Haemostasis ressuscitao

lecido.

'Hemostase ressuscitao' refere-se a anoutro conceito segundo o qual ns ressuscitar o

Coagulopatia uma das causas principais

acidentes com lquidos que ir promover a co-

de morte em grande trauma e tradicionalmente

agulation ou minimizar os efeitos de trau-

temos nos concentrado em uma explicao simples

matic coagulopatia . Esta uma enorme com-

para esta baseia-se no desenvolvimento de um

plex assunto e nossa compreenso

'Lethal Triad' de hipotermia , Acidose e

continua a ser limitado, mas est melhorando o

coagulopatia . Estamos agora conscientes de que o

tempo como um resultado do trabalho de pesquisadores

questo importante a coagulopatia ea

tais como Karim Brohi e Rick Dutton.

outros factores que contribuem para a sua gravidade.

Com base nisso outra trade pode ser de-

Coagulopatia em trauma

crito :

Em 1969 Simmons publicou seu trabalho em

vtimas de combate e ele identificou que
muitos deles, com maior inju- traumtica

292

pgina 294

Diluio

como deveriam e pode perder at 90% de

Diluio: como um resultado do mesmo moderada

o seu efeito. Para recombinante Factor Vila

quantidades de fluido reanimao (1-2L). este

este parece ser mais sensvel para uma hipoglicemia

obviamente, torna-se muito pior com a tradio

Thermia de acidose , Mas ambos iro contri-

cional maiores volumes de reanimao visto em

ute coagulopatia geral. Isto o

' tcnicas hiper-reanimao cclicos

razo para o termo "homeostase para haehemostasia 'pelo qual a coagulao ser mais EF-

Consumo

caz quando as condies no corpo so to

Consumo: como cogulo formada e, em seguida

perto de "normalidade" possvel .

discriminado ou perdido existe uma constante

consumo de factores de coagulao e placapermite que inevitavelmente resultar em um potendeficincia cial de determinada de coagulao essenciais
elementos . Isso muitas vezes usado como explicao
nao para a expresso ouvida comum
"O primeiro cogulo o melhor cogulo". em outra
palavras, a primeira vez que o corpo attenta para formar um cogulo, a combinao de
elementos necessrios para a coagulao ea nismos
ambiente ily est mais prximo da perfeio e AF

Se considerarmos transfuso de unidades de

concentrado de hemcias, enquanto eles podem
bem transportar oxignio (todos seja menos eficiente
de quentes, o sangue total fresco) frio, devazio de fatores de coagulao e plaquetas e que
resulta em diluio adicional do componentes dentro da circulao e, como resultado
que tambm ir contribuir para a coagulopatia.
Considerando que, quente,, toda vontade sangue fresco
apoiar e promover a formao de cogulos.

Ter que as condies nunca so to

ideal.

Optimizar Coagulao
Existe uma resposta? Como podemos melhor man-

disfuno

idade, este coagulopatia piora?

Disfuno: hipotermia e acidose reUma parte essencial claramente de manter como

resultar em comprometimento da coagulao e espeperto de fisiologia normal quanto possvel
cialmente da funo das plaquetas, o que resulta numa
e devemos ir para comprimentos considerveis
agravamento coagulopatia. Como resultado, ns
para manter a vtima to quente quanto possvel.
pode ter todos os elementos necessrios
Isso muitas vezes esquecido em todo o adrenapara a coagulao e podemos at mesmo suplemento
gesto fundido linha no pr-hospitalar
eles (por exemplo, administrao do factor VIIa)
fase ou a sala de reanimao e permitindo
mas se no temos o physiologi- correta
ing temperatura do paciente para deixar cair uma deambiente de cal, em seguida, eles no vo funcionar

293

pgina 295

gree ou dois, embora mais lento e mais in-

a acidose . (Veja Resuscitation hbrido

Sidious, pode ser to grave como perder uma

seo).

pneumotrax.
A velocidade deve ser considerada como um dos principais
Acidose resulta de m perfuso e

parte de qualquer estratgia de controle de danos.

fria que ambos desenvolvem em estado de choque como o

Velocidade na cena do crime, salvando a vida imediato

presso arterial cai e circulao perdida

medidas, desembarao e transporte.

ou desviados da tis- non-essential

Velocidade na sala de resus, em termos de tri-

sues. Aqui temos um dilema, tanto de

idade, avaliao e cuidados em curso e

nosso ensino atual sobre man- hemorragia

ento a velocidade em chegar ao teatro e ao

agement baseado no "hipotenso permissiva

alcanar o controle cirrgico do sangramento e

sion 'pelo qual aceitamos um sangue mais baixa

em ltima anlise, para os cuidados intensivos, onde podemos

presso e um grau de choque, como cres-

restaurar a presso arterial e homeostase.

ing a presso hidrosttica em vasos

resultaria numa consideravelmente mais sangramento
ing . No entanto, ao longo deste perodo de baixa
presso arterial haver tecido compreenso
perfuso, resultando em uma acidose piora.

Tambm pode tentar optimizar o essenagentes de coagulao ciais por incluindo-os como
parte do nosso protocolo de hemorragia macia.

Estes agentes incluem:

Tal acidose ir inevitavelmente resultar em uma

agravamento coagulopatia e, finalmente, uma
aumento da mortalidade.

O plasma fresco congelado

As plaquetas

Como tal, devemos procurar um compromisso e

O fibrinognio

um equilbrio entre sangramento aumentando

clcio

com mais presso arterial e piora

choque e coagulopatia com compreenso
perfuso e hipotenso permissiva.
Esse equilbrio nos d as metas atuais

A questo , o quanto desses agentes

sero obrigados a fornecer cogulo ideal paramaes no local da leso?

para a presso arterial mdia e re-mnimo

suscitation, mas tambm a nfase

O plasma fresco congelado

Vamos considerar plasma fresco congelado pela primeira vez como

velocidade que queremos a vtima para a

que uma fonte rica de factores de coagulao
este estado de "choque" e sub-perfuso
pelo menor tempo possvel, para minimizar

294

pgina 296

Um certo nmero de estudos demonstraram

Tios, com o entendimento que a presente pode

a utilizao eficaz dos altos ndices de Fresh Fro-

no ser toda a histria ou um ideal completa

zen Plasma (FFP) em sangue na gesto do

soluo.

coagulopatia relacionadas com traumas. um tal

estudo publicado em 2005 olhou para a probabilidade

plaquetas

lem de coagulopatia dilucional e su-

H um debate similar para as plaquetas, como

gested que isto pode ser minimizado ou man-

eles so, obviamente, desempenham um papel essencial na

envelhecido, adoptando uma proporo de 1-1,5 FFP: 1

o processo de coagulao e de deficincia

unidade de RBC.

Consumo ou diluio ser potencialmente

prejudicar grandemente a coagulao, mas a que nvel

Um estudo posterior publicado em J Trauma em

isso se torna um problema?

2007 identificou que o diagnstico de coagulopathy nos cuidados intensivos seja tarde demais e dificul-

Muitos papis e documentos de consenso

cult ou impossvel de controlar. eles reco-

recomendado um rcio elevado tal como 1: 1: 1 para

emende a terapia pr-ITU agressivo com uma

sangue, FFP e unidade de plaquetas. No entanto, ou-

alta FFP a proporo de sangue de 1: 1.

ers simplesmente sugerir mantendo a plaquetria

Quantidade superior a 100 (x 109 / l). este obvi-

Este parece ser um simples e fcil de adotar

ously requer um exame de sangue e uma contagem,

soluo at que ns consideramos qualquer potencial

que muitas vezes adiado e de valor limitado

efeitos negativos de tal abordagem e

em uma grande situao clnica de purga.

h evidncias que sugerem

que existe uma relao de baixo risco / benefcio, especial-

Uma outra razo para o atraso ocorrer como resultado

cialmente no paciente crtico, com pouca melhora

de plaquetas sendo armazenados centralmente na

Servio de Transfuso de Sangue, que geral-

mento em resultado. Outros estudos descrevem

o aumento das taxas de leso pulmonar aguda

aliado exigem um transporte de emergncia para a

e ARDS associada a plasma rico

hospitalar e um atraso tpico de pelo menos metade

produtos derivados do sangue e plaquetas. Este risco

uma hora. Em vista disso muito prtico real

ainda aumentada com elevados nveis de

plaquetas problema, muitas unidades caram

embalado transfuso de glbulos vermelhos.

a partir do primeiro pacote Hemorragia Major, una menos que o paciente j conhecido ou identi-

Como resultado, precisamos considerar o melhor

cados como trombocitopnica.

comprometimento da evidncia atual e este

favorece a adoo de alta FFP: ra Sangue

295

pgina 297

H tambm uma desvantagem potencial de placa-

requerendo suplementao. No Reino Unido, a nossa

deixe transfuso e muitos levantaram con-

principais fontes de fibrinognio Atualmente

preocupaes sobre a adoo de rotina de alta

O plasma fresco congelado (0.5-1.3g / unidade) e

razes tais como 1: 1: 1. As plaquetas so armazenadas a

O crioprecipitado com uma unidade de adulto (a partir de

temperatura ambiente, o que aumenta a po-

10 doadores e contm 3-6g) aumentar

tencial risco de contaminao bacteriana. Em anncio-

o nvel de sangue por 1 g / litro.

dio, a incidncia de Transfuso de Relada leso pulmonar aguda (TRALI) significativamente

cativamente aumentou com a transfuso rico em plaquetas
ses, como resultado de vrios inflamatria
mediadores e anticorpos anti-leucocitrios
presente.

Em 2011, na sequncia de um con- Canadian National

reunio sensus considerar esses conpreocupaes, eles adotaram uma forma mais conservadora
abordagem tiva a transfuses de alta relao
e consider-lo um melhor equilbrio do benefcio
vs risco. Sua estratgia atual inicialmente 6
unidades de sangue com 3 unidades de fresco congelado
plasma (2: 1, mas citado como 6: 3 como dado como
um pacote). contagens de sangue so tomadas cedo e
ento os resultados utilizados para a prxima rodada de
transfuso. As plaquetas so dadas quando o
contagem cai menos de 100 ou eles so indi-

Crioprecipitado tambm rico em outros fatores

incluindo o fator VII, fator de Von Willebrand,
fibronectina e factor XIII.

Em outros pases europeus tm

congelar concentrado de fibrinognio secas que
pode ser entregue, 'na prateleira' como um 3-4g
bolus e ideal para gesto alvejado
mento de hipofibrinogenemia.

suplementao de fibrinognio actualmente

recomendado no trauma quando o plasma
nvel cai abaixo de 1,5 g / L. Se a amostra ou cogulo
os resultados da anlise no esto disponveis, ento tipicacamente a segunda hemorragia macia
Pack (unidades 5-8 de concentrado de hemcias)
deve incluir fibrinognio adicional, tipicacamente a partir da adio de crioprecipitado a

cadas por anlise de formao de cogulo com um

tromboelastograma (TEG / Rotem).

o PRBCs, FFP e plaquetas.

Clcio
O clcio um co-factor essencial na clot-

fibrinognio
Devemos considerar tambm todos os outros fatores
e co-fatores envolvidos na coagulao cesso

ting e tambm tem uma parte significativa de

desempenhar na contratilidade miocrdica normal e
funo.

ess e, normalmente, em grande trauma do finveis de fibrinognio cair para nveis criticamente baixos

296

pgina 298

O clcio no tem sido recomendado du-

a gesto de transfuso macia em

ing transfuso macia nos ltimos tempos,

grande trauma extremamente complicado. em tentar-

mas os nveis so susceptveis de ser de baixo ou ligado

ing para resumir o que temos discutido at

em componentes transfundidos e, como tal,

agora devemos considere o seguinte :

nveis plasmticos pode cair rapidamente durante Mastransfuso sive. Isto devido tanto
consumo durante a formao do cogulo, a diluio
e perda de fluido reanimao e bindo de clcio pelo conservantes citrato
encontrados nos blocos de clulas vermelhas.

Identificar e chamar hemorragia macia

cedo. Isto pode incluir a activao de
a cena do incidente ou, certamente,
o mais rapidamente possvel seguir identificao do potencial ou confirmado macia
sangramento. Algumas unidades semelhantes a ativao

Com base no que a evidncia atual disponvel

o dos principais planos de incidentes em que o

capaz, ns recomendamos que o clcio

os mdicos podem declarar uma "ameaa" ou

suplementos so dados no ponto de com-

"Potencial" hemorragia macia e

mencing o 2 MHP, com a trans- FFP

em seguida, escalar para um estado de "macia

fusion e mais 10 ml de clcio a cada

Hemorragia Declarada '. Tal mtodo

quinta unidade de sangue transfundido. Alternativamente,

alerta o pessoal de laboratrio mais cedo e in-

se rapidamente disponveis coleta de sangue pode ser

faz-lhes que este mais do que apenas um

fornecida, em seguida, os nveis de clcio ionizado

pedido urgente de sangue e que o re-

deve ser mantida a um nvel maior do que

busca pode intensificar rapidamente. Eles podem

1 mmol / L.

em seguida, preparar o pessoal, considere descongelamento FFP

e priorizar seu trabalho atual.

O cloreto de clcio oferece os maiores nveis

de clcio livre, no entanto, gluco- clcio
nate a formulao mais comumente
utilizado em reanimao e cuidados intensivos ar-

Se estamos considerando encomendar sangue na

vrias unidades, em seguida, tambm considerar requisitar
plasma fresco congelado e plaquetas no
mesmo tempo. Um bem produzido em massa

eas. Uma dose de bolus IV lenta tpica de clCium gluconato seria 10mls de 10% soluo.

poltica de hemorragia ir remover a necessidade

para tal deciso ou quaisquer dvidas,
como h um processo claro a seguir,

Para um Consenso Vista

que todas as unidades devem ter. Em termos de

Podemos agora comear a ver como at mesmo aplicando

as quantidades de cada componente, este

ing conhecimento convencional e atual,

tambm devem ser includos na poltica, mas

297

pgina 299

com base em evidncias atuais e guia-

ficar mais sobre a coagulao ea im-

linhas ns recomendamos uma relao de

portncia de numerosos elementos, no apenas

1: 1: 1 para as clulas vermelhas embalado, FFP e placa-

fatores de coagulao, podemos comear a subestimar

permite, admitindo que pode haver atraso

ficar por isso que muitos dos nossos pacientes com grande

com o FFP sendo descongelado e em plaquetas

trauma no fazer to bem quanto poderamos ex-

entrega se fora do local, j que muitas vezes esto em Reino Unido

pect quando simplesmente entregar altos nveis de

hospitais. Alm disto, considere Cryo-

componentes do sangue e coagulao.

precipitar aps as primeiras quatro unidades de

hemcias tm sido trans-

A abordagem Miami

fundido, ou ainda melhor com base em alguns

Considere um recente julgamento em Miami, onde

forma de anlise rpida de sangue (ver abaixo)

eles entregues o que s poderia ser o cur-

e considerar 10-20mls de gluco- clcio

alugar "padro ouro" de tratamento.

nate ou cloreto com cada unidade quinto trans Eles tinham um atendimento pr-hospitalar eficaz
fundido.
sistema, que iria identificar pacientes
Praticamente este um verdadeiro desafio em
termos de identificar a necessidade, ativando

com hemorragia macia em cena ou

antes de hospital

a poltica cedo, para o pessoal do laboratrio

O atendimento pr-hospitalar no introduzir
eo servio de transfuso de fornecer o
atrasos, mas de facto facilitado mais rpido
produtos em tempo til. No entanto, sendo
transferncia e de trnsito atravs do ED
difcil de aplicar, no necessariamente
Quer dizer que no a melhor abordagem para

Eles utilizaram um baixo volume de fluido AP-

adotar e no futuro pode ser mais objetivo

proach e hipotenso permissiva, par-

dirigido, mas pode muito bem ser ainda mais com-

cularmente evitando grandes volumes de cristalizao

plicada e trabalhoso.

loid
Uma vez no Departamento de Emergncia
processo suave e eficiente continuou

Mas isso realmente funciona?

com uma recepo equipe de trauma, as- rpida

Ao adotar esses mtodos, vamos fazer uma

diferena para muitos de nossos pacientes, mas isso
est longe de toda a histria, no s
semelhante a 'qumica balde "isso muito mais um

liao e atraso mnimo antes ontransferncia da ala para o teatro.

Eles tinham excelentes vezes para teatro e

abordagem simplista para o sangramento e co-

Foram garantir um elevado padro de danos

agulopathy relacionados. Quando comeamos a subestimar

cirurgia de controle de idade

298

pgina 300

Durante os fluidos de cirurgia e transfuso

requisitos seguido de um vermelho alta embalado

ing nossos olhos para uma to significativa e comproblema complexo.

clula a relao de plasma fresco congelado

Ele descreve trs coisas que ocorrem nas
Esta a configurar e fluidos via trauma

A coagulopatia aguda traumtica:

a partir da estrada para o teatro e para alm

que muitos de ns sonho de ter em

Reduo da utilizao de fibrinognio: quando

lugar. Eles pareciam estar fazendo every-

no parece ser adequada circulante

coisa certa com base em evidncias atuais e

nveis de fibrinognio plasmtico isso no acontecer

A prtica recomendada e, no entanto, eles

se consumidos de um modo normal, como parte de

ainda descobriu que seus pacientes estavam chegando

o processo de coagulao

na unidade de terapia intensiva e apenas a uma curta

tempo no teatro com um coagulo- estabelecida
pathy.

Systemic anti-coagulao: quando

seria de esperar e torcer para que o corpo
formao de cogulos em sua forma mais eficiente e confiabilidade
capaz de controlar qualquer grande ciao sangramento
Aguda traumtica coagulopatia
Este coagulopatia relacionadas com trauma tem
foi denominado aguda traumtica coagulopatia
thy (ATC) ou Trauma Induced Coagulopatia
(TIC) e parece haver uma relao direta
lao entre a gravidade da leso
e o grau de coagulopatia.

ciado com o trauma, o que fazemos de fato encontrar

que no h evidncias considerveis do
anti-coagulao sistmica, o que provvel
para aumentar ainda mais o sangramento.
hiperfibrinlise: alm do sisTemic anti-coagulao e inibio de
a formao de cogulos, existe tambm a activao
O que est claro que esta no Disseminao
nado intravascular coagulopatia (DIC)

e acelerao do cogulo dos corpos breakdown 'processo ou sistema anti-fibrinoltico.

com o consumo associado de clotfatores ting e posterior desenvolvimento

auditivos de coagulao. Esta realmente uma
disfuno do processo de coagulao normais
e Karim Brohi foi lder em

Todos os trs elementos parecem totalmente em conflito

com o que seria de esperar em um paciente
que nos sangramento e tem leses traumticas
e isso parece piorar com o aumento

grande parte da investigao nesta rea e

a maior parte desta seo seguinte baseado em
seu trabalho e ns elogi-lo para a abertura

nveis de trauma e pontuao gravidade da leso.

Brohi passa a descrever com mais detalhes

como esses processos parecem ocorrer, mas

299

pgina 301

isso no explica por que eles ocorrem.

o que resulta na produo de um fibrina

Quando o endotlio danificado o

plugue, h a activao simultnea de

as plaquetas so activados com fatores VIIa, IXa

mecanismos que no s inibem a forma-

Xa e trombina que eles produzem. este trombose

o do cogulo, mas que tambm quebr-lo activamente

bin acabar por levar produo de

baixa. Claramente, como podemos demonstrar uma

de fibrina e o tampo de fibrina, que vai

agravamento coagulopatia em grande trauma

fortalecer o cogulo e selar o danificado

pacientes o equilbrio oscilaes no sentido da

endotlio.

anticoagulantes e fibrinolticos processos.

Os trombina formada liga-se a

Os processos de coagulao em

trombomodulina na superfcie do enendotlio e isso forma um trombo

reparo endotelial
complexo modulin (Th-TM). a trombina

sistema de proteo ou runaway

tem tambm um nmero de outros efeitos incluin-

trem?

ing um efeito de feedback positivo forte sobre

a produo de trombina, que grandemente
acelera o processo no tpico
'Exploso trombina' descrito na coagulao.
O complexo de TM-Th efectivamente inibe esta
processo de activao e promoo da
formao de protena C activada (APC)
a partir de protena C. A APC diminui ou reduz
a formao de trombina e eficazmente
e processo de anti-coagulao.

Alm disso, a APC e o aumento dos nveis

de ato de trombina sobre o plasminognio tecidual activator (TPA) para aumentar os nveis de plasmina,
que tm um efeito tromboltico na fiBrin formado.

Brohi oferece uma explicao credvel para o que

que estamos vendo no trauma. Ele sugere que
h duas situaes, menor traumtica
leses e grande trauma.

Se considerarmos uma leso traumtica menor

tais como uma leso de membro superior isolada com
sangramento significativo. Isto ir resultar em acti-

Em resumo, como o endotlio danificado

ativa a via de coagulao normais

o do sistema de coagulao para minimizar

a perda de sangue, no entanto, no quer
cogulo ou trombo para formar noutros vascular

300

pgina 302

O processo de coagulao no reparo endotelial

camas, especialmente se se verifica um grau de fluxo hipovolmicos e relativamente baixa em alguns dos
essas reas. Parece que a atravs da nossa evoluo a ativao de nosso 'anti-coagulao'
sistemas atravs da protena C e A fibrinlise foi desenvolvido para proporcionar o necessrio degree de proteo contra cogulo indesejada em reas feridos-un do corpo, enquanto cogulo pode
ainda de nos pontos de ferimentos.

No entanto, em grande leso traumtica este processo parece ficar um pouco 'fora de controle'
e existe um vis em massa para as vias anti-coagulantes. Ns acreditamos que isso pode ser
comparado com o efeito "trem desgovernado" que visto em sepse grave ou SIRS, onde um prosistema tective do corpo torna-se muito exagerados ou acelerado e realmente
em seguida, a fonte de dano adicional como um sistema de proteo fora de controle.

Uma nova abordagem

Ao identificar esse equilbrio entre os sistemas de coagulao e anti-coagulao, podemos ver que
ao invs de lutar para corrigir cegamente uma coagulopatia agravamento ou mesmo impedir qualquer
forma de inibio de cogulos, que deve ser de fato buscando identificar mtodos de medio da

estado atual do equilbrio e, em seguida, para modular e sintonia fina ainda o equilbrio para o

301

pgina 303

benefcio do indivduo lesionado. Isto muito

Para adotar o controle de danos eficaz logia

tanto um novo conceito e ns no actual-

ods, precisamos de algo que rpida e

atualmente tm os testes e ferramentas necessrias

facilmente acessvel para aqueles que procuram depois

para gerenciar a situao, mas estamos al-

o paciente. Ambos TEG e Rotem ma-

prontos a tomar medidas na direo certa

chines traar representaes grficas de um

nmero de elementos-chave na coagulao

Uma dessas medidas o aumento do uso de

via.

hemostticos visco-elsticas ensaios (VHA)

que olha para a formao, qualidade e
desagregao de cogulo em tempo real, no clinica-

Velocidade da iniciao de cogulo

Cintica de crescimento de cogulos

cal ou ambiente clnico prximo. O objetivo

deve ser a utilizao de tais ensaios para identificar indiindividual factores para modular o equilbrio ea
oferecer uma forma de terapia alvo-dirigida, em coagulation em trauma. Esta poderia vir
evitar a corrente 1: balde de 1 proporo fixa, ': 1
abordagem qumica ", que , em ltima anlise
susceptvel de ser imprecisa, bruto, caro

A estabilidade ou resistncia do cogulo de fibrina

A composio do cogulo atravs fibrinolysis
Numerosos estudos demonstraram varivel
graus ous de melhor evoluo ou remortalidade duzido quando estes dispositivos so
utilizados em grande hemorragia.

e, potencialmente, no sem complicaes.

Os dois VHAs sendo usado cada vez mais em

ambientes clnicos so baseadas no
tromboelastgrafo e o thromboelastogram e so ambos produzidos a partir de
o que era um instrumento de laboratrio. coagu- normal
testes lao so inteis na dinmica e
rpida mudana situao de grande trauma
e sangramento em curso, como o tempo em que o
resultados tm chegou mesmo a partir do

TEG rastreamento de hiperfibrinlise

mais eficiente laboratrio, as coisas tero

mudado tanto que os resultados so de
limitado ou nenhum valor.

As curvas para os dois tromboelastograma

e thromboeleastography so os mesmos
moldar mas cada elemento representa alguns-

302

pgina 304

A aco do factor VIIa

coisa um pouco diferente. O verso diagrama resume o que cada rea representa e
demonstra a coagulao e fibrinoltico fases de formao do cogulo e repartio.

Outros factores de coagulao

Ativada Fator VII parecia oferecer muito em seu julgamento no incio de trauma. Desde ento
Tem havido muitos relatos de bons resultados e numerosos ensaios clnicos randomizados com no con- clara
concluso . AGRADVEL ter revisto as provas e eles no acreditam que no h atualmente
elementos suficientes para justificar ambos os altos custos e tambm os riscos de potencial
trombo-embolia.

O que muito claro que nenhum fator em um processo to complexo vai impedir ou
reverter o complexo processo de ATC. No parece ser um lugar para VIIa, mas a forma como
em breve e em que os pacientes revelou-se difcil de identificar, embora VHA tem oferecido alguns
potencial de orientao com algum apoio na literatura. Esta pode ser a base de uma forma mais
abordagem theragnostic onde estamos entregando os fatores necessrios em um concentrado e delibertar a forma em resposta a uma deficincia indicada.

303

pgina 305

Se vamos usar algo to caro

Trauma De 2008. O fibrinognio concentrado

como VIIa ento devemos tambm estar cientes de que se

Actualmente disponvel no Reino Unido, mas

administrado a vtimas que so frios ou

recomendada quando os nveis medidos so

acidtico ento ele vai perder at 90% da sua EF-

baixo (<1,5 g / dl) e este pode ser um op- vivel

fect ea dose ser desperdiado. Normal

o que est facilmente disponvel no futuro.

desempenha um homeostase f parte undamental em

o processo de coagulao e VIIa h diferentes.

fibrinognio
Os nveis de fibrinognio cair rapidamente durante grande
volume de transfuso, especialmente com cristalina
loids, o sangue armazenado, concentrado de hemcias e
amidos de hidroxi-etilo. Como as quedas de nvel

concentrado de fibrinognio

a capacidade de formar um cogulo estvel afectivamente

prejudicada e terapia de reposio
deve ser considerada precocemente com sangue
transfuso. Mas quo cedo ainda est sob
questo? Tradicionalmente, foi deixado muito tarde
e uma vez considerada houve tambm uma ento
atraso no fornecimento do laboratrio.

O atraso no plasma fresco congelado descongelar

ea disponibilidade de crioprecipitado tem
levaram muitos pases europeus para
adoptar liofilizado concentrado de fibrinognio.
Este pode ser armazenado "na prateleira" e re
constituda imediatamente conforme necessrio.

Este problema tem sido confundido por um recente

artigo publicado em J Trauma por Wafaisade
et ai, que demonstraram que, quando fifibrinognio concentrado usado, como em muitos
partes da Europa, em exsanguinante grande
pacientes com trauma de terem sido capazes de
demonstram um melhoramento significativo em seis
sobrevivncia hora para cuidados intensivos. Contudo,
quando eles olharam para a sobrevida global para discobrar houve um aumento significativo do
mortalidade no grupo que recebeu o
concentrado de fibrinognio. Isto foi em grande parte
devido insuficincia de mltiplos rgos (61,2% vs
Um estudo anterior, que era altamente suppor-

49,0%) e trombo-embolia (6,8% vs

tiva da suplementao de fibrinognio com im-

3,4%).

sobrevida comprovada em combate trauma ocasional

laos, foi publicado pela Stinger et al em J

Esta apoia claramente a viso de muitos

crticos de que o cobertor e ad- undirected

304

pgina 306

ministrao de grandes volumes de plasma, fi-

trombina em feridas abertas. o fabrico

fibrinognio e plaquetas no sem risco

turers so muito positivos sobre os seus efeitos

e precisamos identificar uma muito mais preciso

mas ainda h pouca evidncia para apoiar

mtodo da taxa para dirigir o nosso produto de sangue

porta a sua utilizao em termos clnicos.

transfuses.
factor XIII
Concentrado de complexo protrombnico

Factor XIII raramente considerada quando

complexo de protrombina (PCC), tais como Beri-

falar sobre a coagulao, mas pode muito bem ser

plex e Octaplex conter os fatores II,

muito mais importante que temos ante-

VII, IX e X, que so essenciais para o para-

amente considerado. XIII liga plaquetas e

mao da trombina. As indicaes atuais

de fibrina para reforar o cogulo e tambm en-

para PCC so:

hances este cogulo de firmeza por resistindo fibrinolysis .

A gesto da coagulao congnita

desordens tais como visor de von Willebrand

Em casos de ps mal controlada

facilidade.

sangramento operatrio e exsudao, os nveis tm

Reverso de anticoagulao varfarina

foi gravada to elevada como 60% do normal

e claramente precisa ser ainda maior. Mas como

At agora, enquanto h inter- considervel

no entanto, no h nenhuma pesquisa ou evidncia para

est, h pouca evidncia de apoio para

nos guie neste quando se trata de sangramento

sua utilizao no trauma, excepto em warfarin-

no trauma.

pacientes zados. Contudo, vrios estudos

tem sugerido que pode muito bem ser de
valor em trauma e que certamente pela guerra
rants uma investigao mais aprofundada.

Os agentes anti-fibrinoltico
Se estamos procura de um nico agente que tem
um efeito comprovado sobre o resultado, em seguida, o antifibrinolticos so uma boa partida

nanotecnologia trombina

ponto. Estes agentes inibem a fibrinoltico

Como trombina um elemento-chave na coagu-

processo, que, como vimos, acti-

processo de lamento, fornecendo uma grande fonte

vado como parte do 'down-regulao "de

de que devemos promover a melhoria da coagulao

o processo de coagulao e que pode ser

o e controle hemorragia. tomando esta

um pouco fora de controle em grandes traumas.

conceito encaminhar a vestir Haemtrix

Como tal, eles promovem a decomposio ou

usa a tecnologia de nano-partculas para entregar

lise de fibrina e cogulo.

305

pgina 307

Os agentes que inibem este processo, tais como aprotonina e cido tranexmico (TXA) foram
utilizado para um nmero de anos em cirurgia ortopdica electiva fgado e com bons resultados em
termos de perda de sangue reduzida e transfuso ps-operatria. No entanto, em novembro de 2007,
Aprotonina foi retirado de uso clnico, seguindo um risco significativo de observncia trombtica
ctions incluindo acidente vascular cerebral. claro que foi tambm eficaz na inibio da degradao do cogulo,
aumentando assim os riscos de trombose em vasos pequenos e leitos vasculares baixo fluxo. ParaInfeliz-, esta taxa de complicao no parece ser um problema tal para tranexmico
cido, mas isto pode reflectir o facto de que no to eficaz como um agente anti-fibrinoltica. O
CRASH-2 julgamento foi concludo para responder a esta pergunta.

O 'Bater 2' - A aleatorizao clnica de Antifibrinolticos em Hemorragia Significativo - 2

foi um ensaio clnico aleatrio muito bem conduzido em pacientes com trauma adultas. O julgamento foi
realizado em 274 hospitais em 40 pases ao longo de um perodo de 5 anos, entre 2005-10.

20.000 pacientes com trauma, com uma presso arterial sistlica inferior a 90, a maior taxa de corao
de 110 bpm e um risco significativo de uma hemorragia ps-traumtico foram includos no estudo.
Eles receberam uma dose de 1 g de cido tranexmico ao longo de 10 minutos, durante as primeiras 8 horas, selowed por uma dose adicional (1 g), durante as seguintes 8 horas.

Os resultados foram bastante surpreendentes como eles demonstraram uma melhoria da mortalidade em 28 dias, reduzido de 16% para 14,5% (com um valor de 'p' de 0,0035). Enquanto esta melhoria de 1,5% pode
parecer pequena, h poucos, se houver, outros avanos recentes que tm um efeito positivo no
principais casos de trauma. O que foi ainda melhor foi o fato de que no houve aumento da comcomplicaes, incluindo acidente vascular cerebral ou trombose.

Resultados do CRASH-2 julgamento

306

pgina 308

Na sequncia de uma avaliao dos dados que BE-

usando atualmente so "pr-coagulante 'e uma

ficou claro que, para alcanar os melhores resultados,

abordagem mais equilibrada seria mais

sem compromisso ou complicao, em seguida,

fisiolgica. agentes anticoagulantes, tais

o TXA deve ser administrada dentro do

como antitrombina 3, protena C e protena S

primeiras trs horas de leso. Depois disto, h

pode realmente desempenhar um papel importante no fu-

parece ser uma prestao reduzida e

optimizao tura de coagulao para controlar a

um potencial aumento na mortalidade. luz de

"efeitos trem desgovernado '.

isso, estamos agora a considerar TXA no auricular

liest oportunidade possvel, logo que sinais

exausto fisiolgica

de hemorragia significativa ter sido identi-

Se o trauma induzido coagulopatia no

ficados, os quais podem mesmo estar na pr-hospitalar

geridos de forma eficaz eo cirrgico e

Estgio. Como resultado TXA j foi apro-

equipe anestsica no seguem o princi-

provado por JRCALC e j tem sido

pios de controle de danos, em seguida, durante mais

adotado por um nmero de UK ambulncia

cirurgia prolongada, o paciente pode comear a

Servios.

sangrar e lodo de todos os lugares, sem

aparente leso de um vaso. Este um estado

abordagem Theragnostic

de exausto fisiolgico e coagulao

A introduo de mquinas VHA dentro

falha o.

sala de resus, teatros e cuidados intensivos

reas, alm de toda a combinao
e agentes de coagulao selectivos acima, tem
apresentou a oportunidade de ter mais de
uma abordagem 'Gol dirigido "para coagulopatia
preveno e gesto de thy. Esta re
referidos como uma "abordagem Theragnostic 'e
Embora isto possa tambm parecem ser um verdadeiro common senso e abordagem comedida,
em vez de a crueza "balde qumica '

Se isso se desenvolve, um sinal claro de que sobreviGery precisa parar o mais cedo possvel.
A ferida ou sangramento rea deve ser
embalados de forma eficaz e a trans- paciente
feridas para cuidados intensivos, onde algum grau
da homeostase pode ser restaurado

Relatos sugerem que

sangue completo fresco ou Factor XIII podem desempenhar um
importante papel benfico nesta situao.

das correntes 1: 1: 1 de mtodos, como existem

ainda no h estudos publicados sucesso .

Alguns dos trabalhos de animais aumentou conprende-se com que todos estes agentes de que somos

307

pgina 309

O terceiro pilar da Resuscitation Damage Control

Considerando a nossa representao de reanimao controle de danos agora podemos adicionar uma terceira
pilar, que representa as medidas de controlo adoptadas para minimizar o co- Trauma Induced
agulopathy. A partir do diagrama, podemos ver que ainda pilar ainda a ser descrito neste
processo extremamente desafiador de cuidados.

Resumo
Em resumo, precisamos identificar pacientes com hemorragia grave o mais cedo possvel. Ns
limitar a reanimao crystalloid, adotar hipotenso permissiva e ativar a enorme
poltica de hemorragia. As amostras devem ser desenhada cedo para avaliar o estado cido-base, haemoglobina e VHA amostras. A partir da, no devemos procurar adoptar uma 1: AP- 1: 1
proach com clulas embalados vermelho, FFP e plaquetas ou, alternativamente, a transfuso de sangue duto
pro- guiado pela anlise VHA.

Quando o segundo MHP chega, ele tambm deve incluir crioprecipitado e devemos dar
suplementao de clcio. Embora esta coagulopatia traumtico est a ser gerido, ns

308

pgina 310

deve estar se movendo atravs do sistema de trauma. Rapidamente transferir de ED de CT ao teatro

e em cuidados intensivos, logo que possvel,

Este um caminho extremamente desafiadora e podemos perder o controle, mesmo em alguns dos primeiros
pontos. A partir da, estamos jogando apanhar e que , inevitavelmente, vai criar um
maior compromisso e risco para a vida. Ns certamente no sabe toda a histria, especialmente
quando se trata de coagulopatia, mas estamos aprendendo mais o tempo todo ea crescente
disponibilidade de testes reais de cogulo formao, fora e desagregao tais como VHA esperamos
permitir-nos modulao de coagulao favoravelmente e sem complicaes no futuro.

309

pgina 311

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311

pgina 313

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trar em exsanguinante pacientes de trauma

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312

pgina 314

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2012 03 de abril.

313

pgina 315

Hospitalar Reanimao Damage Control

Deixa-nos agora considerar como o 'Damage

Na estrada ou pr-hospitalar temos

Controlo ressuscitao 'continua no interior da

identificou as principais causas para um dano

hospital. Este captulo rene muitos

abordagem de controlo, com toda a sua necessria

dos temas discutidos na seo anterior

compromissos. Vamos ter adoptado esta

es e objetivos para obter o paciente no

e processo destinado a estabilizar rapidamente a

melhor condio para teatro ou outra vida

acidente to rapidamente quanto possvel antes rapida-

economizando cuidado. Ns tambm ir abordar a

de braos cruzados a transferncia para o hospital.

decises-chave e mtodos adotados pela

os cirurgies de trauma na rea de danos
cirurgia de controle.

Esta rpida estabilizao e de transferncia para

que foi descrito como "tratamento definitivo" tem
tradicionalmente sido referido como o
'Hora de ouro'. Em que, se levar mais tempo

314

pgina 316

de 60 minutos para chegar a este ponto, em seguida,

unidades de cuidados cal. Durante essas transferncias da UIT,

a probabilidade de sobrevivncia ser dramaticamente

um paciente bem embalados e preparados vai

cair. No entanto, se uma reviso da literatura

exigem pouca ou nenhuma interveno ou gesto

e as fontes potenciais do 'Golden

mento para alm da observao en route (2, 3).

hour 'princpio, achamos que h pouco se

nenhuma prova concreta e pouco mais do que
um conceito proposto por Cowley na
1960 (1).

No entanto, estamos agora a considerar importante

transferncias de trauma, com rpida mudana
estados e acidentes que podem muito bem ser acvamente sangramento ou deteriorao. Como tal,

Alm disso, o que tambm claro que muitos

destinam-se a simplesmente executar a danos essencial

dos nossos pacientes no tm qualquer coisa como

procedimentos de controle de idade para "pegar o navio

uma hora para chegar ao hospital, como eles vo morrer

casa "ou para obter o paciente para um dedicado

em minutos sem salvar a vida apropriada

instalao hospitalar com toda a sua equipe e re-

medidas. Como resultado outros termos tais como

fontes. Isto no "ficar e jogar ou apenas

o "Platinum 10" foram adotados para

simplesmente "escavar e correr", mas sim uma melhor

destacar a necessidade de uma certa in- salvar vidas

comprometer por onde ns compramos tempo para o

intervenes que devem ocorrer para preservar a vida

transferir a medidas de poupana vida s e

para o transporte. Estamos em efeito a produo de um

em seguida, 'colher e gerenciar "tudo o resto

"Janela de oportunidade" para transferir a nossa pa-

a caminho.

tient, com estabilidade suficiente para sobreviver

transferir, mas sem demoras desnecessrias.

O hospital deve ser pr-alertados e do

equipe de trauma major devem ser recolhidos

Na sequncia de uma avaliao rpida da nismo

e informado.

nismo e leses certas medidas devem

ser adotado imediatamente para gerenciar Mas-

A Equipe de Trauma

vida externa sive hemorragia ameaadora

o Team Leader deve assegurar que os Estados

ou comprometimento das vias areas, enquanto que outros

bros esto presentes e atribuir funes adequadas.

medidas como a puno, re- curso

Esses papis podem variar ligeiramente com base no

suscitation, talas etc pode realmente tomar

briefing de pr-alerta, mas deve ser essencialmente

colocar durante a transferncia. Este um novo conjunto

o mesmo formato que deveria ter sido re-

conceito, como tradicionalmente transferncias de cru-

hearsed e praticado pela equipa durante

camente doentes geralmente s so realizados

sesses simuladas regulares. papis devem

de uma forma controlada estvel, entre crti-

ser claramente identificados (por exemplo, com o nome tabards

315

pgina 317

sob aventais de plstico) e quem no as-

Todos os medicamentos e equipamentos necessrios devem

assinou um papel deve ser do lado de fora do

ser verificado e pronto para ar avanado

rea de ressuscitao principal ou pediu para sair

gesto de forma, descompresso peito,

o Departamento.

toracotomia, o acesso, analgesia, anaesthesia e imobilizao. CT tambm deve ser

Uma equipe tpica incluiria, da cabea aos

dedo do p:

informou que um paciente Code Red experado iminente e para manter a digitalizao
Ner livre e, dependendo do caso, o

Anestesista - vias areas

macia protocolo de hemorragia pode ser ac ODP - apoiar o anestesista

vado e teatro informados.

secretrio ED - Lado esquerdo do paciente para assess peito / respirao (incl. drenos e
puno / sangues), eFAST

Factores humanos e gesto de recursos equipa

mento desempenha um papel enorme na equipe de trauma
recepo e este considerado em numer-

 A enfermeira - apoiar doc ED

registrar Cirrgica - avaliar a circulao
em seguida, abdome e pelve

pontos ous outros lugares no curso. Comonunca, liderana boa equipe , comunicao
o e papis claramente definidos para fazer um
muito melhor resposta, um ar de calma deve

cirurgio ortopdico para pelve e exexistem em toda a sala de reanimao e na

trauma tremity
Nesta fase os membros da equipe deve preparar
A enfermeira para ajudar cirurgio

e ensaiar mentalmente os seus papis. Se mais

Lder de Equipe

ajuda snior provvel que seja necessria, ento ele deve

ser chamado incio.

Scribe
Os nveis de resposta e estresse da equipe
Todos devem estar vestindo pro- pessoal
pode ser muito melhorada atravs regulares
equipamentos tective, embora a equipe
prtica simulada para todos os tipos de eventualiLder pode optar por no usar luvas como
laos e casos. Assim como a Frmula 1, o
idealmente, no pretendo tocar o papapis de cada membro da equipe pode ser claramente
tient. Eles esto aqui para realizar a orchesdefinido e enquanto leses traumticas so todos
tra, para no tocar os instrumentos.
diferente, o cpio geral de gerenciamento
pios e prticas permanecem os mesmos.

316

pgina 318

Os Pilares da Resuscitation Damage Control

Desafio check-lists so considerados de valor inestimvel para determinados procedimentos, tais como emergncia
anestesia ou induo em seqncia rpida (RSI). No entanto, algumas aes devem ser consideEred "face Bold" e deve ser instintivo para qualquer membro da equipe, sem necessidade de um pensamento
ou listas de verificao por exemplo, controle de sangramento, ventilao em um paciente de apneia.

Da cena pode ser muito claro que alguns pacientes tm grande hemorragia interna e
garante teatro imediato ou angiografia. Devemos tentar parar em resus pelo menor
tempo possvel, pois continuam a sangrar e qualquer coisa que fizermos vai apenas resultar em
maior perda de sangue. Para esses pacientes, o "corredor mais curto para teatro" a melhor opo
mas isso s pode ser aprovada aps uma discusso adequada entre o lder da equipe, o
cirurgies e outros envolvidos. Em Camp Bastion e mais recentemente em alguns UK centraliza a
sistema foi mesmo um acordo chamado de "Volta Resuscitation Right" com transferncia direta
para o teatro como uma opo, se necessrio, para dar os cirurgies mais tempo para abrir o pa-

317

pgina 319

tient e tentar algum tipo de cirurgia

globina), EFAST ultra-som e CT digitalizao

ao controle.

ning pode apoiar quaisquer suspeitas clnicas.

Em termos de ou alicerces fundamentais para a DCR ns

Para os pacientes que a deteriorar- claramente

Atualmente adotando a seguinte:

o da perda de sangue a partir de um ou de numerosos

locais, em seguida, continuamos nossa DCR gesto

limitada ou nenhuma reanimao crystalloid

hipotenso permissiva

mento com hipotenso permissiva em curso

e reanimao hbrido tambm hemosttica
para minimizar a efeitos de qualquer desenvolvimento

Preveno ou limitao de trauma induzido coagulopatia

coagulopatia trauma induzido, que como

sabemos, pode j existir.

Rumo teatro e danos concirurgia controle precoce

A hipotenso permissiva - no
sem risco
hipotenso permissiva uma condio necessria

Um elemento fundamental desta estratgia a tomada de decises

mal, como ns sabemos que qualquer tentativa sria
e este o lugar onde toda a man- trauma
para restaurar o volume circulante ou presso sangunea

processo agement pode falhar ou avaria.

Certifique-se de volta aos nveis normais vai aumentar

Como se esses pacientes no so identificados precocemente

sangramento, mais perdas e mortalidade at
e eles simplesmente introduzir o "convencional"
hemostase alcanado.
via de gesto, em seguida, corremos o risco de cresing sangramento, perdendo tempo valioso e po-

No entanto, tambm sabemos que deixar a

cialmente aumentando a sua mortalidade.

corpo em tal "chocado", hipovolmicos

e do estado sub-perfuso para uma prolongada

Para alguns pacientes o mecanismo de leso

perodo tambm vai levar a complicao sria
s pode ser o nico gatilho identificvel
es e potencialmente morte. Como resultado, uma
para a via DCR nas fases iniciais,
nmero de grupos j comearam a conenquanto em outros casos, pode ainda no ter
sider que pode ser o melhor compromisso
identificada a natureza ou gravidade da injupor exemplo, "reanimao hbrido". O que est claro
ries mas a nossa reavaliao na resus
que quanto menor o perodo de choque da mequarto e nossas investigaes imediatas
ter e para alm de uma hora ou com ris- rapidamente
tais como sangues (incluindo sangue venoso
ing lactatos no sangue ou dfices de base, em seguida, o
gases de lactato, dficit de base e haemoresultado vai piorar.

318

pgina 320

Uma srie de outros protocolos DCR sob

sangramentos internos e compen- circulatrio ativa

julgamento, se concentrar em manter o fluxo dentro do

zao para o desenvolvimento de choque, especialmente em

tecidos, com agentes anestsicos, tais como

indivduos jovens e em forma.

fentanil incrementais , Que manter o tecido

perfuso com um grau de vasodilatao,
suportado por transfuso de sangue suficiente
para evitar o agravamento choque e compreenso
perfuso.

controle ativo de sangramento e trans- incio

fer para o hospital essencial, no s para minimise perdas, mas tambm para minimizar a necessidade
para reanimao cristalide durante este
Estgio. O cido tranexmico tambm deve ser ad-

Obviamente, uma vez que estamos confiantes que ns

ministrou embora o tempo ideal para

tem controlado o threat- imediatamente vida

entrega antecipada ainda est para ser determinado.

ening sangramento seguida volume circulante e

perfuso deve ser rapidamente restaurada.

Uma vez no hospital substituio do fluido cristalide

mento deve ser interrompido sempre que possi-

Resuscitation hemosttica

ble e trocadas com sangue e sangue

O lado hemosttico de DCR deve ser to

componentes.

agressivo como o controle de hemorragia como

ambos iro ser necessrias para estabilizar e

Cirurgia Damage Control

cirurgia de controle de danos (DCS), tambm re-

paciente com grave poli-trauma. Isto est a tornarchegando muito mais do que atribuio aleatria simples
cao de fatores de coagulao e duto de sangue
dutos. tambm muito improvvel que qualquer um
agente nico vai ser capaz de interromper ou imediaately reverter a coagulopatia como foi
Espera com agentes tais como o Factor VIIa.

referidos como o "lapa- Controle de danos

rotomy ', foi adotado como um salva-vidas
e procedimento temporrio para pa- instvel
pacientes que sofreram um grande trauma
que inclui uma emergncia abdominal.
DCS tem como objetivo ajudar a restaurar physiol- normais
gia, no anatomia, com um retorno planejado para

O resumo da nossa gesto de Mas-

tratamento definitivo mais tarde. O conceito tem

hemorragia traumtica sive e renda trauma

surgido a partir da constatao de que um paciente

coagulopatia produzida descreve como ele

que tenha sofrido um trauma enorme falta

deve comear a partir de cena de leso com

a reserva fisiolgica para sobreviver com-

deteco precoce, o que pode ser fcil com

plex e prolongado definitiva ou reconstruo

hemorragia externa macia ou mais

cirurgia tiva. DCS realizada para operao

sutis e difceis de detectar, com inter- oculto

tivo de controlo de hemorragia seguido pela

319

pgina 321

ressuscitao vigorosa e outros princpios

1) A Deciso de operar

incluindo a preveno de contaminao e

Uma vez que o paciente tenha chegado dentro do

evitar mais prejuzos. Ele baseia-se numa pio

Departamento de Emergncia, uma deciso rpida

pio de que a sobrevivncia do paciente a nica

a respeito de se o paciente necessita de thea-

prioridade, e que o potencial de morbidez

tre necessrio. A deciso precisa ser

deve ser aceite. alta complicao

atingido mais cedo, de modo a evitar a VI-

taxas so pesadas contra a preservao

trade cious sendo inserido.

da vida.

No h estudos controlados tm ava2) Operao

ciado o conceito de controle de danos sur prioridades intra-operatrias so hemorrgica
Gery, mas tornou-se aceito como parte
controle de Rhage, a contaminao limitar e
da cirurgia do trauma, e parte do dano
encerramento temporrio. controle de hemorragia
processo de reanimao controle de idade.
pode ser conseguida por ligao, sutura, tamUma opo alternativa para a DCL angiography e embolizao. Isto depende
o local do sangramento, a capacidade de
identificar o ponto de sangramento isolado, e
a disponibilidade de radiologia intervencionista em

ponade ou seja, com embalagem ou um balo. dereparao vascular finitive com um enxerto ou anastomosis no considerada uma pr-DCS
procedimento.
O controle de contaminao conseguido atravs encerra- mento

seu hospital.

certeza da extremidade da vis oco feridos

cus ou seja, intestino delgado. dispositivos grampeador so

DCS s normalmente aplicvel ao minordade de pacientes de trauma, e se usado para libealiado pode no ser melhor, ou pior ainda, que
cirurgia definitiva imediato. Experincia
e avaliao cirrgica rpida so a chave para
fazendo uma, informou re- deciso positiva
Garding adopo de uma estratgia DC.

Os cinco estgios de Cirurgia Damage Control

so como segue:

as coisas mais rpidas e fceis de usar em

essa situao. Este no o momento de ser
executar uma anastomose do intestino ou fashioning um estoma, e os grampeados off extremidades
so jogados de volta para o abdmen, com
reparao definitiva planejado mais tarde. Abdominal
fecho tem de ser rpido e temporrio,
com as estratgias preventivas empregadas para
prevenir sndrome compartimental abdominal
Drome.

320

pgina 322

3) Restaurar fisiologia normal

Vamos agora considerar as trs primeiras etapas

Uma vez que a cirurgia concluda, o paciente

no processo de DCS em mais detalhe.

transferido para a ITU, onde as tentativas de

rectifica o fisiologia dos pacientes
tinuar. Isto discutido em mais detalhe
mais tarde.

A deciso
Como mencionado anteriormente o primeiro
passo no DCS e, por vezes, o mais difcil
passo. O doente necessita de ir para thea-

retorno precoce ao teatro operacional indicated se houver bvio cirr- contnua

sangramento cal ou sndrome compartimental
desenvolve.

tre por DCS ou pode seus ferimentos ser manenvelhecido, sem uma operao? Ser que o patient precisa ir direto para o funcionamento
teatro para prender hemorrgica com risco de vida
Rhage, ou h tempo para realizar radiolgica
investigaes cal em primeiro lugar?

4) Voltar para teatro - definitiva

tratamento
Este ditada pela melhoria da pa-

Apreciando o mecanismo de leso, e

portanto padro de leso pode ajudar a fazer uma

estado fisiolgico pacientes '. Antes do de-

deciso rpida, cedo para proceder DCS. isto

Cision para voltar ao teatro feito, im-

importante minimizar o tempo do

portante para montar o cirurgicamente apropriada

ambiente de pr-hospitalar, e dentro do

equipe de cal assim que a "cirurgia certa" pode ser per-

departamento Resus, com rpida progresso

formado no 'lugar certo' no 'direito

at a sala de operaes.

Tempo'. Nesta fase, a continuidade intestinal pode

ser restaurada com uma anastomose, estomas
reparos moda e vasculares performado.

Digitalizao rpida (abdominal Focada

sonografia para trauma) uma investigao
que est prontamente disponvel na Resus departamento
mento ou com um membro da A & E
equipe, ou o registrador cirrgica a ser treinados
para realiz-la. rpido para executar, mas

5) o fechamento da parede abdominal

s ir indicar a presena de fluido livre,
Isto pode no ser possvel no estgio 4, devido
o que significa que no verdadeiramente diagnstico. Isso tambm
a edema ou um risco de desenvolvimento de um comdependente do operador e no identifica
sndrome de compartimento. Portanto, uma planejada
a origem de qualquer fluido anormal no abdome
procedimento adicional para fechar o site, ou
homens ou no peito. Os falsos negativos e posio
cobertura, feita.

321

pgina 323

tivas ir ocorrer, e seu benefcio no trauma

foram abordadas para ajudar a determinar circulao

mal suportada pela evidncia clnica.

problemas o. Ele pode ser usado como parte de

a pesquisa primria trauma para identificar vida

A tomografia computadorizada (FACTT - apreciao focado

mento com a tomografia computadorizada em
trauma vs. WBCT - toda CT do corpo) deve
agora ser usado rotineiramente em trauma. o
procedimento de escolha na avaliao do haemodynamically paciente estvel, que tem sustained trauma contuso ou penetrante e tem
longa substitudo diagnstico Peritoneal
Lavage (DPL). TC ir identificar a presena
de hemorragia intra-abdominal ou torcica

leses que ameaam, determinar se DCS

necessria e, em seguida, tambm para determinar quais
cirurgia e tratamento definitivo necessria
mais tarde, quando o paciente j no est em uma vida
condio de risco. Implementao de
isso requer um scanner CT em estreita
proximidade para a sala de trauma, e tambm um
equipe bem organizada de cirurgies, anaesthetistas e radiologistas, todos com a mesma
objetivo em mente.

e tambm ir identificar o rgo envolvido.

O ponto principal que a tomografia computadorizada de corpo inteiro em
CT tem uma alta sensibilidade e especificidade na
detectar a maioria das leses de rgos slidos, mas
pode perder alguns intestino delgado e mesenleses TERIC (estimada em 15% em alguns seRies). Na maioria das situaes de trauma,

a situao trauma pode revelar unexperado ou diagnsticos ocultos com um grande

impacto teraputico. WBCT du- digitalizao
ing a pesquisa primria pode, de fato aumento
sobrevivncia no grande trauma.

CT tornou-se um mtodo til para a seleo

ing qual os pacientes so adequados para operao
tiva vs. gesto no-operatrio. Na real-

vista anestsico de Trauma

Radiologia

dade deveramos estar realizando cabea-de-toe

tomografia computadorizada com contraste IV para aumentar
a sensibilidade de leso pick-up. Todo
CT corpo tem sido demonstrado em numerosos

O departamento de radiologia e, especialmente,

o scanner CT ou angiografia suite
bem reconhecido como um ambiente de alto risco
para as transferncias de cuidados intensivos.

para estudos aumentar a probabilidade de surViva l em pacientes com politraumatismo. Em alguns

O anestesista tipicamente remoto a partir de

centros de trauma do scanner CT situa

o paciente, em uma LOCA relativamente desconhecido

adjacente "sala de Trauma 'em resus e

o com baixos nveis de luz e espao limitado.

utilizado imediatamente aps haem- externa

Todas estas coisas potencialmente compromisso

orrhage, problemas nas vias areas e respirao tm

segurana do paciente antes mesmo de considerar a

322

pgina 324

tempo, muitas vezes prolongada que pode ser gasto em

a equipe de radiologia e estar preparado para chamar

este local com um instvel ou mesmo riorao

uma parada no processo para verificar o pa-

riorating paciente.

tient ou para evacuar ao teatro ou crtico

Cuidado. Como a equipe de trauma ainda deve ser

luz destes riscos, devemos assegurar que

estamos perto aderir ao bem definido crti-

Actualmente, esta deve ser simples e rpida

deciso.

orientaes de transferncia de cuidados de cal do Intensiva

Care Society sive e da Associao de

Anestsico DCR mentalidade

Anaesthetists da Gr-Bretanha e Irlanda.

A principal paciente de trauma que requer

No entanto, cada caso deve ser considerado em

reanimao de controlo de danos requer um

por direito prprio, como alguns podem ser considerados

diferente mentalidade do gncia tpica

demasiado instvel para um pro- radiolgica longa

paciente gncia. O equivalente mais prximo, fa-

cesso, enquanto outros podem ser considerados

miliar para a maioria dos anestesistas experientes,

apenas estvel o suficiente para justificar um rpido 'pan-

o hipotensor hemorragia da aorta rompido

varredura "varredura para estabelecer quais os problemas ex-

aneurisma.

ist.
Nestes casos, evitamos a reanimao completa
coisas simples, como suprimentos de oxignio,

e apenas anestesiar o paciente, uma vez Vspera

acesso venoso confivel / acessveis so

rything est configurado no teatro, com instrumentos

ainda mais importante, como so moni- confivel

mentos e equipe cirrgica pronto eo pa-

nhamento e assistncia especializada.

tient sobre a mesa, preparado e cobertas. O ideal

sangue aliado e resgate de clulas estar pronto,

A descrio antiga do ' donut

morte No precisam de aplicar-se com cuidadosa do paciente
seleo e elevados padres de transferncia

com acesso adequado e, potencialmente, e

linha arterial.

e reanimao em curso. Assim como trauma

Algum grau de hipotenso permissiva

transferncias em ambulncias, haver uma medida

mantida at que o controle cirrgico do sangramento

maior necessidade de fornecer ativo permanente

o foi alcanado.

cuidados e reanimao, ao invs do estaapoio ble e monitoramento tpico de uma in-

Este bastante anloga DCR AP-

transferncia de cuidado intensivo.

proach a grande trauma. No entanto, enquanto

e linha arterial pode ser um bom complemento para

Alm disso, qualquer pessoa que realiza um tal

monitoramento e amostragem do paciente, que deveria

transferncia deve comunicar eficazmente com

no atrasar a induo de uma forma activa sangramento

323

pgina 325

ing paciente, uma vez que o controle cirrgico de sangramento

Um grande inciso na linha mdia feita a partir da

o em vez de conhecer com preciso o

processo xifide do esterno ao pbis. esta inciso

presso arterial que vai salvar o paciente!

pode precisar se estende para o peito direito ou

como uma cicatriz esternotomia mediana, se necessrio, de-

Em termos de agentes anestsicos de escolha ,

pendente sobre o padro de leso.

enquanto h pouca evidncia definitiva

a literatura de citar, Dutton em os EUA

Ganhando acesso cavidade peritoneal

recomendou uma AP- cardio estvel

devem ser rpidos. Grandes cogulos so manualmente

proach sinttico baseado em dose elevada

removido. Isto pode ser conseguido por PRESS-

opiides como o fentanil. Ele, como outros

ing os lados do abdmen em conjunto para

uma vez que recomendou que

expressar mais do cogulo e para o sangue

cardiovasculares-depressivo anaes- voltil

cortinas e, em seguida, embalagem quaisquer reas de on-

thetics so evitadas, sempre que possvel.

indo hemorragia. A abundncia de grande abpacotes dominal deve estar pronto, juntamente com

Outros estudos recomendam cetamina base

suco, de preferncia atravs de um sistema de clula-saver.

anestesia e titulao da presso arterial

com fentanil ou transfuso de sangue em alta

Uma vez no abdmen preparar para imediata-

ou baixas presses, enquanto o doente ainda est

comeu o controle de hemorragia (DDIT), geralmente

sangramento. No entanto, ainda insuficiente

com quatro embalagem quadrante, usando mltiplos

evidncias na literatura para advogados- fortemente

embalagens grandes abdominais. Isto ir fornecer

nada cate demasiado radical para alm da chave

informaes teis sobre o site e sever-

princpios da DCR e um um- bem equilibrada

dade de sangramento. Uma grande retraco auto-reteno

esttico.

tor pode, ento, ser colocados na ferida para

liberar todas as mos cirrgicas e permitir

A operao
O paciente deve ser colocado sobre uma aquecida

exposio mxima.

colcho no teatro na posio 'crucifixo'

O principal ponto da laparotomia iden-

em seguida, preparado rapidamente do pescoo aos joelhos.

tificar o principal stio de sangramento. Imediato

Embalagens grandes abdominais embebido em um anti-

controle com presso direta usando uma mo

soluo pele sptico pode ser utilizado para este.

ou pacotes. Todos os quatro quadrantes do abdome

O paciente precisa ser envolto deixando

homens so embalados e esquerda para controlar grande

exposio adequada para o acesso.

hemorragia. As embalagens devem ser removidos em

de forma rpida, mas ordenada, com o quad

324

pgina 326

rants menos provvel de ser a fonte do sangramento

medial esquerdo rotao visceral (manobra de Mattox

ing removido e examinado em primeiro lugar. este

vre). Uma rotao visceral medial direito (Catell-

d espao mximo e exposio na

manobra Braasch) vai permitir a visualizao

reas onde grande hemorragia mais

da VCI e aorta infra-renal. A Kocher

provvel que seja. O controle inicial da vascular

manobra, em seguida, permite a exposio do IVC

leses com molas vasculares e sutura

para o nvel sub-heptica, bem como totalmente mobiliz-

ligaduras. reparao definitiva de arte- complexo

ing duodeno e cabea do pncreas.

leses rial adiada at que o controle

conseguida. shunts temporrios podem ser colocados
(Isto , os cateteres de silastic) para manter o vaso
permeabilidade em vasos crticos. estes desvios
so posteriormente removidos e reparos definitivos Cartuada no momento da cirurgia re-olhar. Se o navio for
identificada, um clipe pode ser colocado directamente sobre
para permitir que ele seja amarrado, ou um ponto usado para
hemostase. Sangramento do fgado,
bao ou rim geralmente podem ser controlados
com um grande nmero de embalagens para abdominais
aplique presso.

Nos doentes com hemorragia persistente

de uma leso abdominal grandes vasos no Amnable a embalagem, a prioridade dada a influxo e controle de fluxo de sada do ves- feridos
sel. controle artica pode ser temporria
adquirida ao nvel do diafragma pela
hiato. Em alternativa, a aorta pode ser ac-

Uma vez que o sangramento controlado, a prxima etapa

para evitar a contaminao. Todos os ou- slida
Gans precisam ser examinados para detectar sinais de injri e, em seguida, o intestino delgado e grandes
intestino precisa ser examinado totalmente. Um intestino
caminhada deve ser realizada a partir do DJ flexo
ure, todo o caminho at ao recto, MAK
ing-se de examinar o duodeno separado
damente. Isto deve ser feito mais de
uma vez que pequenas enterotomias, particularmente
dentro do intestino delgado pode ser desperdiada.

Todos intra-abdominal e, mais retroperitoNeal, hematomas exigem explorao e

evacuao. hematomas pequenos decorrentes
a partir do intestino, pncreas ou qualquer outro ougan poderia estar mascarando um vascular grave
leso ou entrico. Certifique-se de informar o seu
anestesista como voc est prestes a explorar

no transformados atravs de uma tomada partido esquerda anterolateral toracotomy se necessrio um controlo proximal. Uma vez
influxo artica controlada, con- abdominal
controle tem de ser alcanado o que exige
exposio adequada. o aorta abdominal

como uma grande purga que tenha sido previamente

tamponaded poderia ser desencadeada! Noexpandindo hematomas peri-renais, retrohematomas hepticos ou hae- plvica sem corte
matomas no deve ser explorado e pode

e ilacos comuns podem ser visualizados por um

325

pgina 327

ser tratado com embalagem abdominal, com

sutura. sutura direta deve ser limitado

angiografia mais tarde e embolizao.

a laceraes de menos de trs centmetros de tamanho para

reduzir o risco de leso do ducto biliar.

Embalagem que controla adequadamente um retrovrus

hematoma heptica no deve ser tomado

agentes hemostticos tpicas, tais como a fibrina

para explorar ainda mais a ferida gravemente.

selantes, pode ser usado em conjunto com

embalagem em laceraes maiores. para mais profundo

leses especficas de rgos

Bao

laceraes do fgado, embalagem ser sucedida

cessful na deteno de mais sangramento. Pr-

pacientes gravemente feridos submetidos a DCS

ansiava e procedimentos cirrgicos extensos

com hemorragia ativa do bao

nos resultados dos pacientes instveis em mau sada

devem ser submetidos a esplenectomia. Se DCS Tak-

vm com alta taxa de mortalidade devido ao afins

ing lugar este no o momento para o bao

coagulopatia, acidose e hipotermia

conservao. gesto observacional

associada com uma laparotomia prolongada.

ou embalagem do bao no vivel e

packing peri-heptica um dano bsico
propensos a falhas, o que pode exigir uma seo
tcnica de controle para parar a hemorragia
ond incio voltar ao teatro. angiogrfico
a partir do fgado. O procedimento requer cautela
A embolizao pode ser um adjuvante til para o
o durante a aplicao, observao estreita
gesto no-operatrio de uma haemodyo aps a operao e a experincia
paciente namically estvel com continuado
reparar a leso na operao re-olhar.
sangramento de uma leso no bao.
embalagem fgado no ir controlar um arterial
Fgado

sangrar e qualquer hemorragia arterial deve ser

Um nmero de tcnicas tm temporising

ligado antes de embalar. Uma alternativa a
evoluram para leses hepticas. Esses incluem
executar embalagem peri-heptica e organizar
manobra de Pringles, packing peri-heptica,
angiografia e embolizao.
compresso manual ou conectar (usando
gazes, almofadas, esponjas de gelatina ou de balo

Em casos de leses hepticas complexas, DCS

cateteres). resseco definitivo deve ser

retardado.

deve ser seguido por angiografia, que

pode identificar sangramento arterial intra-heptica
que pode ser controlada com a embolizao.

Pequenas feridas do parnquima do fgado pode

ser gerido com eletrocautrio ou simples

326

pgina 328

packing peri-heptica um logia salva-vidas

anastomose. continuidade do intestino pode ser re-

nique no DCS e um dos mais popu-

armazenado mais tarde, quando a cirurgia definitiva

mtodos Lar para controlar grande fgado inju-

planejado. formao de estoma e alimentao

ries temporariamente, proporcionando tempo suficiente para

Acesso tubo deve ser evitada e de-

fisiolgica correta e de- metablica

Definiu at que a laparotomia re-olhar.

rangements. O problema mais comum

com esta tcnica a de determinar quando
realiz-la, e quando para remover os pacotes.
A deciso de embalar deve ser feito no incio
para dar uma melhor chance de sobrevivncia. plano para
evitar manobras cirrgicas complexas no
primeira operao, mas uma re-olhar cedo.

Heptica angio-embolizao recoemendado ps-embalagem e podem ser superiores

feridas abdominais associados com cololeses nic precisam ser monitorados de perto,
e debridamentos locais de srie considerada
como existe um risco considervel de infeco.

leses rectais podem exigir um loop ou extremidade

colostomia. Este no o tempo para executar
ampla mobilizao e disseco de
do recto.

sobre a cirurgia definitiva.

Pncreas e no duodeno
Intestino
Aps o controlo do vascular injuRies, leses intestinais precisa de ser controlada para
evitar a contaminao. Todo o intestino
precisa de ser orientado para examinar para emOtomies, que se for pequeno, pode ser primariamente
fechada com suturas interrompidas. Todos injuries que no podem ser reparados por um simples
reparao de sutura so ressecados localmente, ou enbloc se mltiplas leses esto em estreita
proximidade. O intestino grampeado e esquerda em
descontinuidade. Nenhuma tentativa deve ser feita
para fazer uma anastomose entrico primrio na

leses do pncreas deve ser tratado com

controle de hemorragia, desbridamento modesta
de tecido desvitalizado e colocao de um
ampla dreno furo de suco.

leses duodenais pode ser reparado primariamente

apenas se no existe o risco de compro- luminal
mise. Deve ser desbridada e fechada
transversalmente se a leso envolve inferior
50% da circunferncia do duodeno
parede. Se houver transao completa, ela
seria melhor para fechar ambas as extremidades e performar reparao definitiva em uma data posterior.

configurao de controle de danos. Se a resseco re-

Rim

cessrio, grampeadores lineares so rpidos e fceis

leses renais muitas vezes respondem a compresso

usar. Agora no o momento para uma primria

tamponamento sion fornecendo fscia de Gerota

327

pgina 329

no foi danificado. No-expanso

Um sistema de fechamento abdominal temporrio

hematomas confinado a fscia de Gerota

pode ser utilizado (TAC). O ideal TAC

muitas vezes no so exploradas e subsequente

mtodo impediria eviscerao de ab-

gesto determinada quando o pa-

contedos dominal, permitir a evacuao de

tient estvel. Se o paciente for instvel,

fluido, para permitir o acesso cavidade abdominal

com evidncia de uma expanso pulstil

e permitir a expanso para evitar abdomi-

hematoma e suspeita de leso do pedculo,

nal desenvolver a sndrome do compartimento. isto

em seguida, necessrio explorao renal. Em vez

tambm deve ser rpido para aplicar e fcil de

de tentar um reparo que tempo de con-

alterar.

Suming, uma nefrectomia recomendado.

clipes de toalha ou um running de sutura para o fechamento
Pulmo

da pele ou fscia foram utilizados originalmente na

Se houver sangramento do tecido pulmonar,

DCL como eles forneceram um efeito tamponamento

este no o tempo para o pulmo complicado re-

quando a embalagem em intra-abdominal tinha sido

Sees. A resseco pulmonar mais simples

usava. Isto, no entanto, d um aumento

o deve ser efectuada por utilizao de um linear

risco de sndrome compartimental abdominal.

agrafar, conservando tanto monar

A prxima gerao do TAC foi o Bo-

tecido pulmonar quanto possvel. resseco lobar

saco de gota, que funcionou como um no-permevel

es e resseces parciais neste momento

barreira. Um saco IV, saco de intestino ou silastic

devem ser evitados, pois so demasiado tempo

cortina foi suturado pele ou fscia.

consumir.

Estas foram prontamente disponveis, rpido para apply, barato, e permitiu a visualizao do

Encerramento abdominal

e o contedo abdominal do intestino, mas eles

Uma vez que todas as leses vasculares e intestinais so

causou danos pele significativa, perda de do-

controlado, o abdmen embalado. Grande

principal e no permitiu re- fluido eficaz

pacotes de abdominais so colocados sobre ou- slida

moval. Este mtodo tambm tem sido agora

Gans que foram feridos alm de mais de ar-

em grande parte abandoned.In casos selecionar o pa-

eas de disseco. Embalagem deve ser apertado

tient deve ser transferido para intervencionista

o suficiente para tamponar o sangramento, mas

radiologia, a caminho de ITU. Isto particu-

no to apertado que impede venosa

cularmente verdadeiro para aqueles pacientes com complexo

return.This o ltimo passo da DCL, antes

heptica, retroperitoneal, plvica ou profunda

para o transporte do doente para UIT. Precisa

leses musculares. Se houver evidncia de on-

para ser rpido.

vai sangrar nesta fase, embolizao

328

pgina 330

Os dispositivos de vcuo de fecho assistido (VCA) so comumente utilizados hoje.

indicado, se possvel. Se isto ocorrer, o

e transferir para ITU para restaurar alguma fisio-

sala de radiologia intervencionista deve servir

normalidade lgico. Quanto mais tempo que ns manu-

como um UIT com a fase 2 do controle de danos

tain um estado relativamente chocado com que autorize

incio aqui.

hipotenso sive, o mais complicaes

ir desenvolver e maior 'catch-up' ir

Embora o objectivo o de realizar como DCS

ser exigido em cuidados intensivos.

depressa quanto possvel, importante adicionar

que todas as fontes de sangramento cirrgico deve

A interveno cirrgica deve ser o mini- nua

ser controlada. sangramento cirrgico descontrolada

mum para fornecer controle de danos e eficazes

O ING no responder a embalagem sozinho e

vamente "pegar o navio para casa". Como discutido em

se a DCL encerrado antes da priso

Neste captulo, isto significa em grande parte hemorrgica

de hemorragia do paciente provavelmente iro morrer.

controle de Rhage, parando contaminao abdominal

A velocidade importante, mas DCS de cerca de um se-

nao e impedir a propagao da in- secundrio

ries de manobra de controlada e disciplinada

jri.

vers para controlar hemorragias e contaminao

nao em tempo mnimo.

Nada mais do que isso ir resultar em furcompromisso paciente ther, longos perodos de

Recuperar o atraso em ITU

choque, aumento de sangramento e maior risco

Enquanto no teatro ou a suite angio com um

de falncia de mltiplos rgos. Uma vez haemo- cirrgica

politraumatismo paciente devemos constantemente

estase foi conseguida em grandes vasos

a pergunta que podemos parar neste ponto

e rgos, temos de restaurar rapidamente nor-

329

pgina 331

mal fisiologia como persistente, hipotermia,

30% e para alm de 24 horas aumentou para quase

acidose e choque vai piorar os efeitos

50%.

de coagulopatia traumtico agudo.

"A homeostase para hemostase '

Para restabelecer a homeostase, devemos enCertifique-se que a perfuso tecidual adequada rearmazenados usando os melhores marcadores que curatualmente tm disponveis, incluindo: defi- base de
cit, lactato srico, a produo de urina, o ECHO,

Brohi et al, Royal London 2012

A hemoglobina / hematcrito etc. Uma vez em crticuidados de cal podemos fazer isso de forma mais agressiva
Se a cirurgia mais prolongada, estendendo
sob exame minucioso e devemos procurar
para alm de 60 minutos, em seguida, importante
tratar a hipotenso permissiva,
procurar sinais de cansao fisiolgico
choque e dficits como uma questo de urgncia.
em desenvolvimento. Um sinal precoce deste talvez o
Atravs de todas estas medidas estamos striving para alcanar outra fundamental de danos
controle de idade no acidente multiplicam feridos:

ooze geral a partir de tecidos e contato

hemorragia, que no pode ser tratada com
controle cirrgico. Este o momento para o surGery para parar, se necessrio, as feridas do bloco

'Fisiologia normal, no normal

eficazmente e passar algum tempo 'captura

anatomia'

up 'e restaurar um grau de fsi- normais

Para no restabelecer a fisiologia normal rapidamente

levar inevitavelmente a um aumento da mortalidade
dade. Isto foi demonstrado por Brohi e
colegas da Royal London, que
constatou que menos de 12 horas de compreenso
ressuscitao poderia ser tolerada com apenas
um valor aproximado de 15% de mortalidade.

No entanto, se isso continuou no 12-24hr

janela, em seguida, a mortalidade subiu rapidamente para mais de

ology. Isso pode demorar um ou muitas horas

e deve avaliar quando deve ser cirurgia
reiniciada.

Outro sinal de como a exausto pode ser um

corao com sinais de insuficincia da reduo
contractilidade com um dbito cardaco reduzido,
apesar de aparentemente adequada de enchimento. este
pode resultar de nveis baixos de clcio no soro,
acidose grave, hipotermia, infarto ou
de reservas j existentes limitados. Cada caso

330

pgina 332

deve ser gerido com base na informao

Esta abordagem aplica uma AP- agressiva

o que voc tem, mas a imagem pode, muitas vezes

proach com hipotenso permissiva para

ser confuso e difcil de interpretar.

a primeira hora aps a leso para optimizar cogulo

formao e reduzir o sangramento, mas BE

Tipicamente, para alm dos primeiros 60 minutos de

Danificar Reanimao de controle, com perhipotenso missiva, temos de comear a rearmazenamento de perfuso e volume circulante ou
else os dficits e necessrio catch-up em
cuidados intensivos ser cada vez mais dificul-

alm dela que apontam sangramento primrio no conconsiderou o maior problema e haem- inicial
controle orrhage deveria ter sido mento
cido assim que a presso arterial permitido
subir para um grau de restaurar algum tecido perfuso.

cult e provvel que se estendem para alm das 12 horas.

Finalmente, hemostase cirrgica uma vez tem
Resuscitation hbrido - um potencial

sido alcanada a presso arterial rapida-

soluo?

de braos cruzados restaurada a nveis normais, o uso de sangue

Embora menor tempo operatrio o assim ideal

produtos para qualquer enchimento necessrio.

luo para minimizar o perodo de choque, isto

tem sido reconhecido que, em determinadas circuns-

Quando voc voltar depois DCR?

circunst a cirurgia pode ser inevitvel

Um dos maiores dilemas no DCR

habilmente prolongada. alm do mbito da

quando o melhor momento para levar o paciente

este texto para julgar sobre esse ponto de vista, mas podemos

de volta ao teatro para avaliar as leses, re-

considerar uma alternativa, que est sendo ex-

mover pacotes ou mesmo considerar um direito

plored por um nmero de UK trauma militar

reparar.

especialistas. Este o conceito de hbrido

O tempo ideal ainda no foi totalmente determinao
ressuscitao, que baseado no seguimento
minada e h vrios fatores a coning:
sider. Inevitavelmente, qualquer paciente com grande on sistlica alvo BP de 80mmHg por 1 hora

indo necessidades sangramento para voltar ao teatro

ou angiografia como uma questo ou urgncia,

sistlica alvo BP de 110mmHg at haeenquanto os pacientes que ainda esto frios ou ACIhemostasia alcanado
dotic e oozy, no toleram bem a fur Em seguida, restaurar a BP normal com duto de sangue
pro-

ther fisiolgico "hit" e seria

prudente esperar at que um maior grau de homeostasis foi restaurado.

331

pgina 333

Em termos da resposta inflamatria sistmica ao trauma e cirurgia, o pior momento

fisiologicamente para voltar dentro das primeiras 4-48hrs. A funo plaquetria pode tomar qualquer coisa
4 dias para recuperar, no entanto, por uma fase to tardia os riscos de infeco comear a aumentar
rapidamente.

Como resultado, procurar um melhor compromisso com base nestas consideraes e o general
condio clnica do paciente. Tipicamente este ser na janela de 2-4 dias. Discoses entre cirurgies e intensivistas, mas ocorrem para decidir sobre o calendrio, natureza
e extenso da cirurgia proposta e limitaes ou gatilhos de abandono do procedimento
seria discutido sempre que possvel.

Resumo
Os princpios da ressuscitao controle de danos no podem ser aplicados a todos trauma, pois um sigcompromisso signi- aos pacientes que s pode ser justificada quando a vida em risco situao
o me deve mediada rapidamente para simplesmente preservar a vida. Nada mais do que isso resultaria
no mesmo grande compromisso e potencialmente morte.

332

pgina 334

Uma vez que a deciso feita para adotar a

Anestsicos gerais de Trauma Pa-

abordagem DCR, o processo deve ser rpida

pacientes. Curr Anestesiol Rep. 2014 junho

e seguir um caminho claro, que melhor

10; 4 (3): 225-32.

identifica e gere imediatamente vida

ameaando problemas e, em seguida, rapidamente
move o paciente para cuidados intensivos, onde
fisiologia normal pode ser restaurado. o
diagrama na pgina anterior um simples
resumo de um nmero dos passos principais e
consideraes.

Referncias
Esta em grande parte um captulo resumo que attenta reunir muitos dos conconceitos levantados na seo anterior indivduo
es. Se voc precisar as referncias, em seguida, revisite a seo relevante no manual.
Existem alguns outros que se encontram listadas abaixo
baixo.

1. 'The Golden Hour'- Carta aos Governem de Maryland, EUA, - Adam Cowley,
1963
2. Sociedade de Terapia Intensiva - Transporte de
as orientaes em estado crtico, 2002
3. BATT Course - princpios de transferncia de seguros,
ATACC Faculdade de 2005
Manual de 4. ATACC 8 edio 2014
5. Sikorski RA, Koerner AK, FoucheWeber LY, Galvagno SM. Escolha de

333

pgina 335

cuidados especializados

"Um especialista um homem que

sabe mais e mais
sobre cada vez menos
- William J Mayo

pgina 336

Thoracic Trauma

Introduo

quarto dentro de 24 horas de internao, a inci-

Pacientes com maior e multi-

dncia de trauma torcico fechado foi

leses ple que requerem cirurgia de emergncia

relataram to elevado como 62,5%. Cerca de 10% de

so um grande desafio. Tem sido esti-

contuso e 30% de penetrar inju- torcica

acoplado nos Estados Unidos que torcica

ries necessitam de interveno cirrgica.

o trauma corresponde a 10% de todo o trauma

mortes.

Pacientes com leses torcicas tm uma mortaxa de talidade de 15,7% enquanto que aqueles sem tholeses Racic teve uma mortalidade de 12,8%.
Quando os pacientes apresentam ao funcionamento

335

pgina 337

tamponamento cardaco

hemotrax, abdominal ou outro hemorrgica

Rhage. O colar cervical pode mascarar pescoo
distenso venosa. Trade de Beck consiste em in-

vincado JVP (no se hipovolmico), depresso arterial vincada (pode ser devido a HYpovolaemia) e abafado sons do corao. De Annciosachados nal pode incluir pulsus paradoxus e PEA na ausncia de hipo
volaemia ou pneumotrax hipertensivo. tampode ser ponade pegou em E-FAST varredura
(Extended Avaliao Focussed com
Sonografia no Trauma). O ultra-som
98,1% 99,9% sensvel e especfico para
derrame pericrdio e colapso RV.

ECG pode demonstrar amplitude reduzida

complexos. transesofgica echocardiography provavelmente o melhor diagnstico
ferramenta se disponvel, mas um transtorcica sensiEtiologia

tiva o suficiente nas mos de um usurio regular

Isso geralmente resulta de penetrar

trauma. Uma muito pequena quantidade de sangue em
o saco pericrdico ir prejudicar miocrdio
funo e causar embarao circulatrio
mento. Tamponamento pode ocorrer a partir de isolado
ruptura de cmara em Secundrio trauma contuso
Secundrio para compresso do prprio corao.

Diagnstico
O diagnstico notoriamente difcil. Carrodiac tamponamento deve ser suspeitada
quando h hipotenso inexplicvel pela
outros resultados, ou seja, pneumotrax hipertensivo,

336

pgina 338

Para complicar ainda mais a tenso

sugerida como uma alterna- sala de emergncia

pneumotrax pode apresentar o mesmo

tcnica tiva mas pode realmente atrasar de-

sinais como um tamponamento cardaco Em caso de dvida,

gesto finitive uma vez que no pode ser efi-

inserir o dreno torcico ou realizar uma tora-

tiva e qualquer pessoa com um Tam- confirmada

costomy. Se no houver melhora na cl-

ponade exigir toracotomia e explo-

condio de cal, em seguida, assumir que um tampon-

racionar qualquer maneira.

ade est presente.

Tamponamento de penetrar isolado
Gesto

trauma tem potencialmente bom resultado, mas

gesto ideal de tamponamento cardaco

tamponamento aps trauma contuso tem um

a explorao cirrgica e descompresso.

uniformemente mau resultado. tamponamento devido

pericardiocentesis agulha no trauma nica

ruptura de uma cmara tem 40% mortalidade

funciona se realizado precocemente, enquanto o sangue

dade. A mortalidade por ruptura de duas cmaras

no coagulado. Nesta fase, mesmo 5-10mls

100%. As cmaras cardacas direitas e verso,

aspirao pode resultar numa melhoria dramtica

especialmente o ventrculo direito, so mais vul-

mento. No entanto, existe o risco de lacerat-

vul- a trauma vigor devido sua

ing um vaso coronrio, pulmo ou induzir car-

posio anterior e paredes relativamente finas.

arritmias cardacas.
A contuso miocrdica
administrao inicial de um bolus IV de fluidos

Blunt Cardiac Injury (BCI) o mais com-

(250mls alquotas) pode melhorar dbito cardaco

mumente perdido diagnstico levando a fatalidade

colocar, por meio da otimizao de enchimento presses enquanto

aps trauma torcico. BCI pode tomar

espera de uma agulha ou pericardiocentesis

muitas formas que vo desde alteraes subtis

toracotomia de emergncia.

na conduo elctrica e funo cardaca

o necrose do miocrdio espessura completa

Isto deve ser seguido em um trauma situao

o com uma toracotomia teatro, e trans-

e ruptura da parede. leso estrutural fiel a

o corao rara.

fer para uma instalao apropriada ou trazer funcionrios

para o paciente pode ser necessrio. Uma agulha

A evidncia atual que cardaca sem corte

pericardiocentesis pode ser negativo na

leso comum, mas raramente fatal. Incidncia

presena de tamponamento cardaco, se o

foi cotado a entre 8,2 a 75%

sangue coagulou. Sub-xifide pericrdio

e muitos casos de leso cardaca sem corte

dotomy ou pericrdio "janela" foi

passar despercebida. T ele verdadeira incidncia un-

337

pgina 339

clara como h nenhuma investigao clnica

O ECG no confivel a menos que elevao do segmento ST

o actualmente disponveis que fornece acurado

presente. Vrias outras modificaes podem ser

diagnstico taxa .. Contuso Mycocardial

presente no BCI, tais como: taquicardia sinusal,

geralmente um resultado de leso rpida desacelerao

BRD (leso RV), bloqueio AV e extra-atrial

com ou sem um golpe direto para o peito.

sstoles. No entanto, uma admisso normais

BCI provavelmente ocorre em risco de vida

ECG, infelizmente, no exclui o di-

5% a 15% dos pacientes com grave romba

nstico da contuso miocrdica.

ferimentos no peito.
O ecocardiograma extremamente til em
o diagnstico desta leso, e til
para a deteco de anormalidades de movimento de parede,
trombos, leso valvular e do pericrdio
efuses. ECHO trans-esofgico (TOE)
melhor do que ECHO trans-torcica, se disponvel
capaz.

isoenzimas CK-MB no so de nenhum diagnstico

valor como eles vo ser no-especificamente
criado em um paciente de trauma. Cardaco
Troponina-I mais especfico para o miocrdio
danos e tem sido sugerido que
dois nveis, 6 horas apart so melhores marcadores
A contuso miocrdica

de leso aguda. Sensibilidade e especificidade

para Troponina I estimativas so variveis em
diferentes estudos e valor preditivo

Diagnstico
pobre.
O melhor teste para o diagnstico permanece controverso
versial. Um alto ndice de suspeio do
mecanismo de leso til, mas sinais
pode ser varivel e transitria e confundido por leses concomitantes. fraturas
esterno so um fator de risco significativo para

digitalizao de tlio pode detectar reas de devincado perfuso, mas no possvel diferenciar
uma aguda da leso pr-existente. Esse tipo
da investigao no uma proposio prtica
o na gesto aguda do Trauma.

BCI.

338

pgina 340

Gesto

em casos trauma torcico fechado 0,5-2% e

Os pacientes com suspeita de contuso do miocrdio

envolve, tipicamente, os ventrculos.

sion j no so rotineiramente submetidos a

observao prolongada em um set- monitorado
ting. Se o ECG normal, sem hipotenso
sion e sem arritmias o paciente pode
ir para casa aps 12 horas se no houver outras leses

interessante notar que alguns resultados post-mortem

sugerem que at 20% de estes
pacientes sobrevivem durante pelo menos 30 minutos,
o que sugere ainda que nstico rpido

esto presentes. Na presena de uma anormalidade

mal ECG, troponina I cardaca deve ser
medido e per- ecocardiografia
formado, se disponvel.

Monitoramento em um ambiente HDU adVised durante pelo menos 24 horas como arritmias podem
desenvolver tarde nesta condio. Gesto
de arritmias e choque cardiognico sediretrizes de tratamento normais baixos. A liderana-

sis pode ser salva-vidas

Se o pericrdio est intacta, em seguida, uma tamponade ir desenvolver e manter a vtima
vivo por um curto perodo, mas se for rompido
ento a morte de sangria vai rapidamente
Segue.

Diagnstico
O diagnstico geralmente baseado na nismo
nismo de leso e, em seguida, os resultados, por exemplo:

ing causa de morte intra-operatrio em adultos

pacientes com contuso miocrdica hipo
volaemia ao invs do dano cardaco ele-

Bruit de Moulin - sopro spero, salpicos

ing roda de moinho

auto. patologia cardaca pr-existente transporta

Caractersticas de tamponamento
um pior prognstico.
hipotenso inexplicada e pobres reRuptura do miocrdio
Esta pode ser uma ruptura traumtica aguda

respos- ressuscitao
acidose metablica persistente

com perfurao dos ventrculos, trios, insepto traventricular, msculos papilares ou

vlvulas. Ela tambm pode ser uma rotura retardada
algumas semanas aps o trauma cardaco sem corte

E-FAST
resultados CXR
Gesto

com contuso ou infarto.

descompresso imediata da cardaca
ruptura do miocrdio geralmente um resultado de
RTCs alta velocidade e so responsveis por

tamponamento
toracotomia departamento de emergncia

15% de todas as leses torcicas. a incidncia

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pgina 341

Leses do diafragma

Bly igual incidncia de dia- esquerda e direita

leses do diafragma pode resultar a partir de

ruptura phragmatic mas deixou ferimentos lados

trauma contuso ou penetrante. penetrando in-

presente para o hospital com muito mais freqncia

jris tendem a criar pequenas diafragmtica

de direita, como o lado direito um pouco

perfuraes com pouco significativa imediato

protegido pelo fgado. leses do lado direito

Cance mas trauma resulta em grande ra-

so mais propensos a ser fatal na cena BE

disque lgrimas com fcil herniao abdomi-

causa do potencial para o fgado macia dis-

vsceras nal. A incidncia de diafragmtica

rupo. Impactos laterais em veculo motorizado

ruptura matic em pacientes s publi- sem corte

torcica trauma apresentando ao funcionamento

colises so trs vezes mais propensos a

causar a ruptura do diafragma de cabea em

quarto de 9,1%.

impactos. danos do diafragma deve ser

suspeito com trauma penetrante no ou
abaixo da quarta costela anteriormente, 6 costela lateralmente
ou a 8 costela posteriormente.

ruptura de diafragma com Gastrothorax esquerda

Passageiros de alta velocidade RTC com diafragmtica esquerda

ruptura matic - Nota sonda nasogstrica no estmago
peito esquerdo
ruptura diafragmtica provvel que ocorra como
um resultado de um aumento sbito e macio

Diagnstico

da presso intra-abdominal. Se o dia-

O exame fsico no muito til em

lgrima phragmatic grande o suficiente, o rela-

fazer o diagnstico de in- diafragmtica

presso pleural vamente negativa durante

jri no paciente com mltiplas leses.

ventilao espontnea incentiva hernia-

Dispneia, dor na extremidade do ombro, do intestino

o dos rgos abdominais no peito

soa no peito e diminuiu a respirao

comprimindo o pulmo adjacente levando a

sons podem estar presentes. radiogra- peito

embarao respiratrio. H proba-

PHY pode demonstrar elevao da esquerda

340

pgina 342

hemidiafragma com ou sem um irregular

enviados sinais vitais. Os restantes 10% sur-

esboo, atelectasia basal, um arco-like curvi-

Vive a chegar ao hospital porque a aorta

sombra linear acima do diafragma ou evi-

ruptura est contido por uma adventi- intacta

dncia de uma vscera oca no trax.

tia. At 85% deles pode sobreviver se

Mudana do corao e trutura do mediastino

pegou cedo.

turas para o lado oposto pode sugerir um

leso diafragmtica. O diagnstico pode ser confirmado pela passagem de uma sonda nasogstrica como
a ponta do tubo pode ser visto em raios-x em
um gastrothorax. A aspirao um risco no

leses de desacelerao, devido a uma queda vertical de

> 3m e RTC a uma velocidade> 30 mph especialmente em uma desenfreada ou projeces de profiscala ou um pedestre so fatores de risco para

presena de hrnia intra-torcica de abcontedos dominal.

TAD. Ruptura da aorta pode no ser imigrante

nente em pacientes com sobrevivente leso artica
o tempo suficiente para chegar ao hospital e nestes

Gesto

h uma chance razovel de sucesso

intubao traqueal e presso positiva

reparao cirrgica dada ressuscitao especialista

ventilao ir aliviar desconforto respiratrio

gesto e transferncia.

e proteger as vias areas. Cuidados devem ser

tomadas quando da insero de drenos torcicos em papacientes com suspeita de leso diafragmtica.
A correo cirrgica necessria ea abordagem
depender leses associadas .

Thoracic Disseco Artica (TAD)

A aorta a mais vulgarmente danificado
navio em trauma contuso e particularmente
associada alta velocidade RTCs.

A incidncia de ruptura traumtica do

aorta em pacientes com trauma torcico fechado
apresentando sala de cirurgia de 4,8%.
At 90% dos pacientes com ruptura da aorta
desangrar na cena do acidente ou arrive no departamento de emergncia com ab-

Ref:
http://bionews-tx.com/wp-content/uploads/2
013/09 / artica-disseco-diagram.png
341

pgina 343

Local da ruptura

pode ser uma grande quantidade de outras in- perturbador

O local mais comum de ruptura (80-90%)

jris. A leso , portanto, freqentemente primeiro

na aorta torcica descendente apenas distal

suspeito na radiografia simples de trax.

para a veia subclvia esquerda. Mas qualquer rea

achados radiolgicos sugestivos de tho-

pode ser afectada, embora o descendente

leso da aorta torcica incluem:

aorta mais em risco do que o ascendente.

Crescente leses da aorta tm um alto associao (70-80%) com inju- cardaca letal
Ries.

Alargamento do mediastino superior

(> 8 centmetros em filme AP)
contorno artica anormal (perda do "aorboto de tic ")

A aorta pode ser rompida por in- sbita

vinco da presso hidrosttica (a gua

Desvio da sonda nasogstrica ao

Efeito Hammer), mas a principal causa viodesacelerao emprestado. O torcica descendente

aorta relativamente fixo enquanto que o corao
e arco artico so mveis e capaz de
balanar violentamente durante rpida desacelerao.
Danos tende a ocorrer na zona de transio
ponto entre a poro fixa e mvel

certo
Presena de uma tampa pleural apical esquerda.
As melhores ferramentas de diagnstico esto Spiral CT
peito (100% sensvel e especfico), Transesofgico ECHO, mas o Pa- ouro
dard, actualmente, continua a ser Aortografia
com contraste.

es. Este o istmo e apenas distal

origem da artria subclvia esquerda.
Danos para a aorta, tambm pode ser causada
por lacerao direta de um tho- deslocados
fractura vertebral torcica.

Diagnstico
Isso requer um alto ndice de suspeita de
pacientes que podem ter esta leso presente
urgentemente para a sala de cirurgia para cirurgia
gesto da outra vida ameaando injuRies antes devidas investigaes pode

mediastino alargado> 8 centmetros no filme AP

ser completada. Eles podem se queixar de intrascapular ou dor retro-esternal, mas h

342

pgina 344

Gesto

na juno da cartilagem cricide e

reparo precoce da leso artica podem exacer-

traquia. trauma direto da laringe tambm

leses coexistentes bate como pulmo-

comummente causada por suspenso pela

nrios ou contuses do miocrdio ou significativamente

pescoo. Os sinais clssicos de leso da laringe

ferimentos na cabea Cant. Atrasar a cirurgia re-

incluir; rouquido, emphy- subcutnea

cessrio para outra vida ou parte ameaando inju-

sema no pescoo e hemoptise.

ries em pacientes com ruptura traumtica de

da aorta torcica levar a uma significativa
morbidade e mortalidade da asleses ated. O diagnstico definitivo de aorcartografia que frequentemente deve esperar at
vida ea integridade fsica ameaando leses tm sido
tratadas. Uma vez que o paciente tenha conseguido

Sinais de comprometimento das vias areas deve ser

procurado na apresentao inicial. Mesmo no
ausncia de comprometimento das vias areas, exame
o das vias areas superiores por endoscopia e
tomografia computadorizada necessrio determin o grau de leso e prever

hemodinmica e estabilidade respiratria, investigao e gesto da aorta

leso pode ter lugar. Em alguns centros enstent dovascular dessas leses est a tornar
ing investigado. Se leso artica susperado ou presentes durante uma cirurgicamente urgente
procedimento de cal a presso arterial deve
ser continuamente monitorada. hipertensiva
episdios devem ser evitados e significa arpresso terial deve ser mantida BE
tween 70 a 80 mmHg, com o uso de
bloqueadores e vasodilatadores beta. Meticuloso
controle da presso arterial especialmente importante durante a transferncia intra-hospitalar para de-

se obstruo das vias areas pode ocorrer.

Os pacientes que chegam com leses larngeas e
uma via area aparentemente normal pode desenvolver
obstruo das vias areas superiores dentro de horas de
admisso. intubao traqueal incio de maio
ser necessria, dependendo dos resultados em
laringoscopia. Repetidas tentativas de intuBATE a traqueia atravs da via oral pode
agravar a leso e tornar ainda mais notenta a assegurar a via area atravs de quaisquer meios
extremamente difcil. O envolvimento precoce de um
cirurgio ENT snior essencial como tracheostomy indicada em todos os pacientes reQuiring uma via area artificial.

cuidados cardiotorcica finitive.

Leses larngeas
leses larngeas Blunt so raros . Um directo
soprar para o pescoo, muitas vezes causando hiperextenso
sion pode causar fratura do osso hiide

Ref: http://www.onlinejets.org

ou cartilagem tireide ou interrupo da laringe

343

pgina 345

Leses traqueobrnquicas

Os achados radiolgicos de uma intra-torcica

leses traqueobrnquicas so raras, mas gra-

leso traqueobrnquica so pneumotrax

leses ous de fechado ou penetrante

e enfisema mediastinal. A tracheo-

trauma. No traumatismo fechado h uma relataram

leso brnquica deve ser seriamente consi-

incidncia de 0,8% e uma taxa de mortalidade de 30%

rado quando um paciente tem um pneumotrax

em pacientes com trauma torcico fechado.

com uma fuga de ar macia que no evacuciado pela insero de um tubo torcico. Est em-

Muitos pacientes com esta leso, tipicamente

jri confirmada por bronco fibreoptic

tem uma ferida de faca no pescoo ou ter

scopy. Muitos pacientes necessitam de controlo de

sofreu uma leso desacelerao rpida com

as vias areas com BE intubao traqueal

efeitos sobre o contedo intra-torcica, tais

causa da traqueobrnquica ou outro as-

como a trao da traquia puxando-off

leses ciada. Intubao idealmente per-

os pulmes. Muitos de tais leses ir resultar em

formado com o auxlio de bronco- fibreoptic

a morte no local do acidente. hemoptise

SCOPY para ajudar na colocao do tubo e

e enfisema subcutneo deve

examinar e avaliar adequadamente a leso.

alertar o anestesista para a possibilidade de

Alguns pacientes com leses no principal

esta leso.

brnquios do pulmo podem requerer isolamento com um

tubo de duplo lmen por causa do ar grande
vazamentos, fistuale broncopleural ou haemoptysis. Isto permite que a ventilao do intacta
pulmo, permitindo broncoscopia exaine o lado rompido.

ruptura esofgica
A ruptura do esfago em trauma contuso
pacientes relativamente rara, mas mais frequentemente visto em trauma penetrante. Rpido
compresso do abdmen em franco
reas de risco para traqueal contuso e penetrante
trauma

trauma leva a um aumento da presso intra-esofgico

presso e estourando lgrima ao oesophagus. Trauma para o esfago potencialmente letal, de facto, a mortalidade quase
100%, se o diagnstico retardado passado 24

344

pgina 346

horas, como a contaminao do mediastino

traumtica Asfixia

espao com contedo gstrico leva a florida

Relativamente raros, mas envolve uma Sud- grave

mediastinite e posterior necrose.

crush den da cavidade torcica por uma pesada

Esses pacientes necessitam de as- cirrgica de urgncia

objeto. Tpica em animais industrial ou grande

liao e reparao, se a outra forma elevada

acidentes. Ela provoca uma elevao de presso no

mortalidade para ser evitado. A reparao cirrgica

veia peito e cava superior com o

pode reduzir essa mortalidade para 30%

potencial para o fluxo de sangue para o retrgrada

grandes veias da cabea e pescoo.

Alm do romba e penetrante

trauma, isto pode ocorrer como resultado de swal-

Clinicamente, pode matar muito rapidamente na cena

mugindo um corpo estranho, espontaneamente ou AF

a no ser liberada / resgatado. A habilidade do

Ter substncias custica / qumicas. No tardar

cabea e pescoo um con- azul ou violeta

Casos agentes Ter como lar

cor gested com hemorrgica petequial

lixvia pode resultar em perfuraes para quatro

Rhages que podem aparecer no rosto e

catorze dias aps a ingesto.

parte superior do corpo e tambm nos olhos (subcontratao

junctiva).

Diagnstico
O paciente se queixa de dor excruciante

Se sobreviveu existe um elevado risco de torcica

na regio epigastic e retro-esternal

deve ser obtida leses e tomografia computadorizada

que pode irradiar para o peito e costas.

e quaisquer leses identificadas deve ser man-

Dispneia, cianose e choque breve de-

envelhecido apropriadamente ..

volver. enfisema cirrgico pode ser prenviado eo CXR pode mostrar pneumotrax
rax ou hidropneumotrax especialmente sobre
o lado esquerdo. estudos de contraste da Oe
sophagus demonstrando um vazamento ou oesophagoscopy demonstrando uma lacerao
so diagnsticos.

Gesto
A reparao cirrgica e lavagem do mediastino so
geralmente indicada. A mortalidade elevada.
caso asfixia traumtica tpica: esmagado
cabina do camio

345

pgina 347

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346

pgina 348

Cuidados Intensivos de neurocirurgia

Mais a gesto de pacientes com se-

Transferncia Inter-hospitalar

traumatismo craniano vere, nesta fase, ditada pela

As recomendaes do Intensive

a exigncia de interveno neurocirrgica

Cuidados Society on transferncia de pa- criticamente doentes

o. Pacientes com leses focais requerendo

pacientes com leses cerebrais devem ser seguidas.

descompresso cirrgica exigir trans-

Pontos especiais relativas transferncia de

fer a uma unidade de neurocirurgia. arranjo local

pacientes que necessitam de descompresso cirrgica

mentos para pacientes com traumtica grave

de cogulo so:

leso cerebral que no requerem neurosurgiinterveno CAL variar. Muitos so geridos

Caso haja qualquer dvida quanto

em UTIs gerais. No entanto, recomenda-

segurana das vias areas do paciente, ou deveria

remendado que sejam geridos em especial-

sua GCS estar caindo, eles devem ser intu-

ist Neurocincias unidades de cuidados intensivos.

347

pgina 349

bated antes da transferncia e sua ventilao

Gesto UTI

estabilizada com as orientaes acima.

Pacientes com leses graves na cabea deve

relaxantes musculares sedao e deve

idealmente, ser administrada por infuso contnua.

ser gerido dentro de uma unidade de terapia intensiva.

unidades Neuroscience regionais aceitar a
maioria dos pacientes com leses de massa que

O paciente deve estar preparado para transfer o mais rapidamente possvel, o mais cedo decomposio
pression de cogulo salva vidas e melhora
resultado.
Apesar do ponto acima, durante o ac-

so passveis cirurgicamente, enquanto o grosso

dos pacientes com leses difusas permanecem
dentro District General Hospital ITU do. em EIterap caso, a terapia intensiva dirigida aenfermarias manuteno da perfuso cerebral

transferncia tual, a nfase deve ser em

presso e oxigenao cerebral. con-

suavidade em vez de velocidade pura e simples,

sensu orientaes foram desenvolvidos pela

como a acelerao excessiva e frenagem

o Injury Consortium Europeu do Crebro

foras podem causar surtos de intracraniana

(EBIC) para tentar a normalizao do homem-

presso (ICP) em pacientes em posio supina.

agement.

vital que cpias de exames, todos os

notas e qualquer disponvel cross-combinado

Monitoramento e Cuidados Gerais

Requisitos de monitorizao mnimos incluem

sangue acompanhar o paciente na transferncia.

ECG, SpO

, Presso arterial invasiva, tem-

ratura e CO final da expirao

Se ventilado.

Alvos de ventilao
P

O
> 13kPa
uma2

CO
4 - 4.5kPa
uma 2

observaes padro continuar

Todas as observaes padro dos pacientes UIT
transferncia de cuidados intensivos de asa fixa segura

continuar com particular destaque para Glasgow

Pontuao coma e resposta pupilar. Qualquer
mudanas podem justificar uma nova verificao ou inveno. No entanto, a medio ICP

348

pgina 350

um mtodos mais fiveis de avaliao

as presses e os efeitos de um traumtica
leso cerebral, em comparao com uma cabea CT
digitalizar.

fluidos

Insero de um transdutor de Codman ICP

D fluidos IV para manter normovolemia

e qumica do sangue dentro dos limites normais.
A tcnica tem um baixo ndice de complicaes
No h nenhuma indicao de restrio de lquidos como
em mos experientes e usado tanto pelos
tratamento de edema cerebral. CVP /
neurocirurgies em centros especializados e por
monitorizao do dbito cardaco recointensivistas gerais. As diretrizes EBIC
emendado para garantir normovolemia
no incluem a monitorizao da PIC no miniMonitorizao da Presso Intracraniana
Existem vrios mtodos de monitorizao
a presso intracraniana. Todos so invasivos
e envolver a uma craniotomia orifcio de trepanao
no crnio ou um buraco perfurado com uma menor
broca helicoidal. Os cateteres podem ser quer ex
tradural, subdural, intra-parenquimal (ou seja
dentro da substncia do crebro) ou intraventricular. O padro ouro uma intra-

padres de monitoramento da mam para craniano grave

leso como nem todos os centros europeus praticar
rotineiramente (que usado em cerca de 70% de
casos). provvel que isto seja devido hiscal falta de evidncias estatisticamente significativa
que o monitoramento ICP produz um aumento
no nmero de sobreviventes com boa sada
vir ou incapacidade moderada (em oposio
morte ou estado vegetativo).

cateter ventricular, o que tambm permite

drenagem do CSF nos casos de ICP levantado.
A tcnica mais comum no actual
uso a introduo de cateter fino atravs de um
furo toro 2 milmetros atravs do crnio e
dura na substncia cerebral. estes cateterismo
ters ter um eletrnico de presso transdutor na extremidade distal e, depois de ze- inicial

No entanto, trabalhos mais recentes tm mostrado

melhoria do resultado em pacientes tratados
com uma presso de perfuso cerebral (PPC) de
> 70 mmHg, e o Americano leso cerebral
Consenso agora recomenda fortemente ICP
monitorao . Enquanto se apontar para um CPP alvo,
Se o ICP maior do que persistentemente
20 mmHg, em seguida, o resultado ser pobre.

Roing e calibrao, ir produzir acurado

Resultados da taxa por vrios dias.

A presso de perfuso cerebral a presso

gradiente responsvel pela sanguneo cerebral

349

pgina 351

fluxo. Ele a diferena entre a presso parcial arterial mdia

nveis adequados (70mmHg em adultos). ICP

presso rial e presso intracraniana. Un-

elevaes superiores a 20-25mmHg

der circunstncias normais, mantida

deve ser tratado a menos que as polticas locais

relativamente constante por auto-regulao de-

estado de outra forma.

mudanas despeito da presso arterial mdia

(Intervalo MAP 60-150mmHg). Depois de cabea
trauma que a capacidade do crebro para autoregu-

mtodos aceitos de gesto do ICP

e CPP so:

final est perdido e presso de perfuso cerebral

Bons nveis de sedao e equilibrada um dependente de MAP. Onde o ICP 20 mmHg, um

algesia

MAP de 90mmHg ser necessria para manter

a CPP de> 70mmHg.

enfermeira de 15 graus cabea erguida

Normocapnoea (P

CPP = MAP - ICP

CO
4.5kPa)
uma 2

A expanso de volume, se indicado pela CVP /

monitoramento de CO na pa- hipovolmico
tient
terapia osmtica, classicamente com mannitol a 20% em bolus repetidas de 50-100mls
ou com 7,5% hipertnica salina 50-100ml
bolus
osmolaridade srica devem ser monitorados
e no deve subir acima de 315.
drenagem CSF se um cateter ventricular

Vrias opes de monitoramento ICP

no lugar.

Ref: http://crashingpatient.com/wp-content/im
idades / part1 / ICP% 20monitors.jpg

Tratamento de crises com anticonvulsivos, com um limiar baixo para iniAting tratamento.

Gesto do CPP e ICP

terapia ICP s indicada se levantou ICP

Paralisia

foi demonstrada pela monitorizao,

Evitar a hipertermia

sinais clnicos do desenvolvimento de Her- intracraniana

niation, ou CT evidncia de PIC. Tratarmento deve ser destinada a restabelecer CPP para

350

pgina 352

pacientes com difcil de gerir ICP e

Se os mtodos acima falhar:

Mais hiperventilao intensiva (P

CO
uma 2

foram conduzidas em neurocientista experiente

<4.5kPa), de preferncia com o monitoramento de

centros ENCE. A gesto do potencial

oxigenao cerebral com oxime- jugular

complicaes da hipotermia foi meticu-

tentar detectar isquemia cerebral.

lous. Esta tcnica pode, assim, ter um papel

em pacientes apropriados.

coma barbitrico, geralmente com thiopentom, para reduzir oxi metablica cerebral
Venosa jugular Oximetria
demandas gen e menor ICP. alguns centres monitorar EEG e titular dose para
atingir a supresso surgiu no rastro. Eu notropos so geralmente necessrios para manter
MAPA.
Escape ou craniotomia descompressiva
A remoo de tecido cerebral

hiperventilao agressiva a um P
menos de 4 kPa podem causar cerebral intensa
vasoconstrio. Embora isto possa ser efitiva no controle da presso intracraniana,
a queda resultante do fluxo sanguneo cerebral
podem causar isquemia do crebro. Um cateterismo
Ter introduzido na veia jugular interna
por uma tcnica retrgrada, e encontra-se na
bulbo jugular do lado de fora do crnio ser

Atualmente no h indicaes
para:
esterides

capaz de medir extrao cerebral de oxignio

o por meio de medio do oxignio
saturao do sangue venoso. Isso pode
ser feita quer directamente, com uma fibra ptica

antagonistas do clcio

cateter, ou por meio de sangue intermitente

amostragem e passar a amostra atravs
um co-oxmetro.

O uso de hipotermia induzida controversa

CO
do
uma 2

versial e complexo. H boas evi-

As diretrizes EBIC sugerem fortemente que

dncia de que a hipotermia moderada reduz

uma tal tcnica empregada se hyperventi-

ICP e anti-isqumica. No entanto, cedo

mento utilizado para reduzir o ICP, a fim de

estudos mostraram uma sada pior ou inalterada

encontrar um equilbrio entre presso intracraniana

vm em pacientes tratados com hipotermia

Certifique-se e cerebral suprimento de oxignio.

e a tcnica foi abandonada. Mais

estudos recentes tm mostrado mais promissora.
Estes estudos direcionados hipotermia a pa-

351

pgina 353

Trauma spinal

A leso medular uma condio devastadora

uma leso C-espinha em comparao com 2,8% do alerta

o, tanto mais que as vtimas tendem

pacientes.

ser jovem e saudvel. a inincidncia varia, mas comumente relatados

Mecanismo da leso

para ser 10-15 por milho de habitantes por ano,

Acelerao e desacelerao foras so

com machos quatro vezes mais propensos a sofrer

a principal causa de leses na medula espinhal, com

o prejuzo que as fmeas. 50% destes inju-

A estrada do trfego Colises (41-50%), quedas (35-

Ries ocorrer na regio C-espinha.

43%) e leses esportivas (7-11%) do a maioria

comumente visto mecanismos.

2-5,8% de todos os pacientes politrauma rombas

tem um leso na coluna C associada com

Enquanto alguns autores tm questionaram

7,7% dos pacientes com trauma prostrada, tendo

a validade da utilizao do mecanismo de prleso dict , Uma histria de queda , Carga axial, todos-

352

pgina 354

os veculos do terreno so preditivos para a presso

A medula espinal contido no interior do 33

cia de leso na coluna cervical. Seguindo um

vrtebras da coluna vertebral (7 cervicais,

A estrada do trfego de coliso a velocidade, meca-

12 torcica, lombar 5, 5 sacro e 4 coccy-

nismo por exemplo coliso frontal ou capotamento e

geal). As regies cervical e lombar

o no-uso do cinto de segurana so todos as-

tm um maior grau de mobilidade do que o

ciado a maior probabilidade de um cervical

coluna torcica e, portanto, so os mais com-

leso na coluna .

locais comuns de leso. flexo do pescoo / extenso

maior na juno atlanto-occipital,

Trauma penetrante da coluna vertebral incomum em

prtica no Reino Unido. leso na coluna vertebral instvel raramente

enquanto a maioria rotao do pescoo ocorre em

a-axial atlanto (C1-2) nvel.

visto no mecanismo penetrante civil

(0,4%) e ao mesmo tempo que mais comum no

Vrtebras so realizadas em alinhamento pela ante-

militar configurao mais frequentemente associada

ligamento longitudinal rior, a lon- posterior

com ferimentos fatais.

ligamento gitudinal, o ligamento amarelo

e os ligamentos, bem como interespinhosos

anatomia da coluna vertebral

o suporte sseo dos articulaes.

A coluna consiste na medula espinhal, decorrening da medula e terminando no

Holdsworth originalmente descrita dois no-

borda inferior L1 (em adultos). H 31

nais "colunas" dentro da coluna vertebral . e isto

segmentos, cada um com razes nervosas emparelhados -

foi posteriormente refinado para uma modelo de trs colunas .

anterior (motor) e posterior (sensorial).

A coluna anterior compreende o ante-

A cauda eqina existe abaixo da L2

parte rior do corpo vertebral e do ante-

nvel. A medula espinhal contm numerosos

rior ligamento longitudinal, o col- meia

tratos, o mais importante dos quais so:

UMN (parte posterior do corpo vertebral

e ligamento longitudinal posterior) e

trato crtico (funo motora ipsilateral

o)
trato espinotalmico (dor contralateral

a coluna posterior (arco sseo posterior

e complexo ligamentoso).

e sensao de temperatura)
coluna posterior (propriocepo ipsilateral
o, vibrao e toque leve)

353

pgina 355

Leso pode ocorrer a qualquer um destes ssea col-

matic leso cerebral est associada com con-

UMNS, e pode incluir a leso primria

leso medular atual. A presena de se-

a medula espinhal. in- medula espinal secundrio

vere fraturas faciais e outras dis- dolorosa

jri pode resultar de hematoma, cabo de Oe

tratante leses devem elevar o ndice de

dema, hipxia, hipotenso ou movimento

suspeita de leso na coluna vertebral.

de estruturas sseas instveis.

O foco da equipe pr-hospitalar deve reNem todas as fraturas da coluna vertebral so "instvel". insta-

principal com as prioridades dos hemorrgica macia

bilidade define-se como perturbaes de dois ou

controle de Rhage, gesto das vias respiratrias adequada

mais de colunas de Holdsworth. impos-

mento e manuteno de oxi eficaz

svel para determinar a extenso dos danos

oxigenao e ventilao. Alm disso detalhada

essas colunas antes da imagem, portanto,

avaliao clnica de leso neurolgica

o objetivo bsico de cuidados espinhal pr-hospitalar

(Por exemplo, o nvel de prejuzo baseado em apreciao

tem sido tradicionalmente imobilizao .

mento de dermtomos e mitomos)

deve ser realizada quando apropriado,

avaliao

que pode ser durante, e no necessariamente

A avaliao inicial do paciente trauma

antes do transporte.

deve seguir <C> ABCD ou maro, como dedescrito na Seo 3. Durante o primrio

Muitos pacientes de trauma fechado exigir log

levantamento ateno especial deve ser dada

rolo antes de embalagem, bem como a oportunidade

ao padro respiratrio - diafragmtica

deve ser levado a examinar a volta em

respirao indica possvel ob- vias areas

desta vez para visualizar quaisquer feridas bem

truo ou uma leso cervical alta. quando as-

como palpar a coluna vertebral para avaliar a fsi-

gnstico o nvel de conscincia dolorosa

deformidades cal, ou ternura na viglia

estmulos deve ser aplicada na craniana

paciente. Esta abordagem est agora a ser questo

distribuio do nervo, ou seja, acima das clavculas.

nado por algumas unidades que simplesmente colher na

cena e, em seguida, pan-scan sem log-roll.

Potencial de leso na coluna vertebral deve ser sus-

Embora no haja evidncia definitiva de que um

perado a partir de uma combinao do mecanis-

rolo de log poderia deslocar um hae- plvica

nismo de leso e qualquer costas ou dor de garganta

hematoma, um risco potencial desta permanece. UMA

descrita pelo paciente, assim como a for caso

ferida significativa para as costas do paciente

disso alvejado exame clnico. o

pode ser dispensada se um rolo de log no per-

presena de um Trau- moderada ou grave

formado, e uma deciso para iniciar sesso em rolo deve

354

pgina 356

ser feita em uma base caso a caso. Entre

fractura Nal, e neste contexto, o resto

outros, um blunt vs mecanismo de penetrao,

a coluna vertebral tambm deve ser trabalhada .

um precisa rolar o paciente para a embalagem /

desencarceramento eo tempo para TC ser

Limpar a Coluna Cervical

fatores na presente deciso.

A capacidade de excluir leso medular em

cena pode diminuir significativamente o re

O toque retal acrescenta pouco confiabilidade

fontes necessrias para gerir com sucesso um

informaes clnicas capazes , Particularmente no

cenrio multi-paciente, bem como eliminar

estgios iniciais de reanimao e deve

as complicaes associadas com espinal

no ser feito na fase pr-hospitalar. Dentro

imobilizao.

pacientes do sexo masculino, priapismo pode indicar unopposou estmulo parassimptico, mas

Dois algoritmos validados os - canadense

pode tambm ser como um resultado de um trauma perineal .

Regra da coluna cervical (CCR) ea Nacional

Emergncia X-Radiografia Utilization

Com trauma penetrante vital para exem-

Estudo (NEXUS) existem para permitir que os clnicos a

ine o corpo inteiro para encontrar todas as feridas, e

excluir de forma fivel leso na coluna cervical, e

com uma baixa probabilidade de uma coluna vertebral instvel

muitos servios pr-hospitalares utilizam protocolos

ferimentos causados por este mecanismo, o paciente pode

para 'clearing' da coluna cervical .

ser movidos com segurana para fazer isso. No

caso de politraumatismo contuso, no incio extensa

A CCR foi mostrado para ter um maior

imaging CT ter lugar e na instvel

sensibilidade e especificidade , E para ser mais

pacientes de trauma fechado catalogao completa de in-

"Precisas" do que as diretrizes NEXUS,

jris (como descrito na Seo 4.2) deve

no entanto, isso s se aplica a pacientes adultos,

ter lugar no fase hospitalar de tratamento

como o estudo CCR no incluir qualquer crian-

homens t. Para minimizar o tempo de cena, ainda mais pa-

dren. O banco de dados NEXUS includos alguns

exame tient pode ser feito em rota para

crianas, e nenhum com menos de dois anos de idade

hospital, se for o caso.

anos, no entanto, uma anlise posterior sugests que os critrios NEXUS pode ser seguramente

Os doentes com indicaes clnicas devem UN

aplicada a doentes peditricos, apesar da

dergo de imagem apropriado. A presena

um pequeno nmero (n = 30).

de uma fratura da coluna cervical tem sido

Em pacientes com um GCS de 15 sem neuro-

mostrado estar associado com um outro espinhal

dficit de lgica, que no esto sob a influcia de lcool ou analgesia pr-hospitalar,

355

pgina 357

a ausncia de dor e sensibilidade no PAL

compresso das veias do pescoo, como parte de

pao foi mostrado para fiavelmente excluir

o regime de anestesia neuroprotector.

fracturas clinicamente significativas do toracolumbar espinha . Esta continua a ser unvalidated

em pacientes com um 'leso distraco', e
excluindo leso medular no politrauma
paciente requer geralmente uma combinao de
radiologia e avaliao clnica.

Apoiamos a recente Faculdade de Prehospital Cuidados declarao de consenso que Clinical

regras de deciso deve ser usado para selecionar
os pacientes que necessitam de imobilizao,
e eliminar a necessidade de imobilizao
naqueles pacientes que no tm. Este tem

colares cervicais

benefcios para o paciente individual, e pr-

Enquanto colares cervicais reduzir pescoo movimento

serve recursos pr-hospitalares, bem como re

mento por cerca de 30% , Cabea e

duo da carga de trabalho a jusante da de Urgncia

movimento do pescoo ainda pode ocorrer quando um col-

Departamento gncia.

lar in situ, especialmente se for incorretamente ADEQUAO

ted, e coleiras so mais eficazes quando
combinado com blocos de cabea e fita .

As tentativas de imobilizao da coluna vertebral em criancrianas e, o paciente acordado agitados podem reresultar em aumento do movimento da coluna vertebral, e
Alguns centros de trauma (por exemplo, The Princess Al-

esses pacientes podem ser melhor geridos por

exandra Hospital, Brisbane, Austrlia) rou-

precede imobilizao, ou usando MILS

tinely usar coleiras macios nesta coorte de pa-

sem gola.

tes, no "imobilizar", mas para o re

mente a equipe de trauma uma leso c-espinha tem
ainda no foi descartada. Queensland AMBU
lana servio de seus planos para testar este protocolo
pr-hospitalar em 2014.

ATACC atualmente recomenda que cervical

colares devem ser correctamente aplicadas e ADEQUAO
ted para pacientes com potencial espinhal
trauma. Em pacientes com leso cerebral Injri que foram entubados o colar
deve ser solto, o suficiente para evitar

Do mesmo modo, imobilizar uma vtima que tem

esteve fora de um veculo acidentado e andando
em torno normalmente no precisa de espinhal completa
imobilizao nal.

356

pgina 358

fraturas da coluna vertebral

Eixo (C2) de fratura

O processo odontide de C2 se encaixa em um forame

Atlas (C1) fratura

Isso geralmente resulta de uma carga axial
mecanismo. A fratura de Jefferson consiste
de fractura do anterior e posterior
anis de C1, com o deslocamento lateral.

homens de C1, e isso permite a rotao do

a cabea. A fratura do carrasco do posparte terior de C2 pode resultar de uma hyperexmecanismo de tenso.

fraturas C3-C7
A maior gama de flexo / extenso de
o C-espinha ocorre no nvel C5-C6, e
este o local mais comum para o colo do tero
espinha leso. Normalmente flexo arrisca mais
trao e leso da medula espinhal do que
extenso.

fraturas torcicas
A coluna vertebral torcica relativamente estvel, mas
fracturas cunha pode resultar de hyperflexion ou carregamento axial, e fraturas em exploso
pode ser visto com carrega- axial de alta energia
ing.

357

pgina 359
fraturas lombares

Sndrome fio central

A juno traco-lombar comum

local da leso, e possibilidade fraturas do
vrtebras lombares superior pode resultar de hiperperflexion, s vezes visto com lap-belt
leses. Isto pode ser relacionado com retrovrus
peritoneais ou intestinais leses.

Sndromes medula
Sndrome da medula anterior

sndrome da medula Central provoca assimtrico

camente reduzida de energia, com os membros superiores
mais afectadas do que os membros inferiores. associado a leso hiperextenso levando a
danos das fibras localizadas centralmente de
os tratos corticospinais e espinotalmico.

sndrome de Brown-Sequard

sndrome da medula anterior caracterizado

por paralisia e perda de temperatura e
sensao de dor devido ao rompimento de espinhal
tratos nothalamic e corticoespinhais. Isto
muitas vezes associada a hiperflexo mecanizada
nismo, ea coluna posterior pode ser unafetado, levando preservao da propriocepo
percepo, sensao de vibrao e toque bruto.
perturbao vascular da espinal anterior
artria tambm pode causar sndrome cabo anterior
Drome.

Brown-Sequard sndrome resulta de

hemi-seco do cabo, normalmente a partir de um
mecanismo penetrante. H pa- motora

358

pgina 360

ralysis e perda de propriocepo e vi-

tidos em conta para manter a posio neutra

sentido bratory, com dor contralateral e

o.

temperatura perda sensorial.

No h nenhuma evidncia para apoiar o uso de
Peditrica Spinal Trauma
5% de todas as leses na coluna vertebral acontecer com as crianas,
com colises de trnsito e de esportes inju-

hipotermia ou esterides como tendo qualquer neubenefcio roprotective na espinal peditrica

leso da medula .

Ries mais mecanismos comuns .

Algumas condies mdicas subjacentes, tais
como Sndrome de Down, sndrome de Klippel-Feil sndrome
Drme e de acondroplasia predispem para
leso vertebral.

A licena de tamanho e desenvolvimento de esqueleto

crianas vulnerveis em particular pat- leso
andorinhas , Particularmente inferiores leses cervicais como
bem como inju- cabo ligamentar e da coluna vertebral
ries sem anormalidade radiogrfica (sciWORA) . SCIWORA representa cerca de 6%
de tudo leses na coluna vertebral peditricos . ex clnica
A aminao pode ser difcil em jovens e
no-verbal crianas, mas particularmente importante para fora-regra SCIWORA na paedipaciente de trauma atric.

Avaliao e gesto dos paediatpacientes ric muito semelhante ao pa- adulto

Um ferimento SCIWORA em um adulto
pacientes, mas pode ser imobilizao rgida
contra-produtivo se a criana se torna
agitado, e uma deciso clnica pode ser
feito para omitir isso, incluindo colar cervical.
Se imobilizar as crianas, as di- anatmica
as (por exemplo, grande occipital) deve ser

359

pgina 361

Gesto de Trauma Spinal

Enquanto o correto posicionamento de um endotratubo traqueal continua a ser o mtodo preferido

da gesto das vias areas, via area avanada

Airway Consideraes com Spinal

opes incluem a colocao de uma supra-

Trauma

via area da glote (SGA). Na fase hospitalar

Ao gerenciar um paciente de trauma, vida

da gesto de fibra ptica intubao via

condies de risco devem ser identificados

o relaxamento SGA ps muscular pode ser um

durante o exame primrio, e de gesto

opo, dependendo do conjunto de qualificaes e expe-

mento destes deve ter prioridade sobre a po-

rincia do clnico. Devido

leso medular tencial. gesto das vias areas

risco de tosse no recomendamos

mento vital, e tcnicas bsicas, tais como

intubao fibreoptic acordado. precoce eletivo

trauma da mandbula / elevadores da mandbula e lngua ea

traqueostomia pode tambm ser til um op-

colocao de orofaringe e / ou naso

o.

faringe vias areas deve ser usado como necessrio.

Vdeo laringoscopia pode ter algum o ovantagens retical mais laryngo- direta

Manual em-linha de estabilizao (MILS) do

SCOPY em leses da coluna vertebral, no entanto, o ATACC

cabea deve ser mantida se o pessoal

consenso que o melhor dispositivo para intu-

e acesso permitem isso. Para obter isto

bation aquele com o qual o mdico est

pode ser necessrio colocar uma almofada sob

mais familiar.

o chefe para obter 'alinhamento neutro', parcularmente se o paciente est usando pano- de espessura

Consideraes respiratrias com

ing ou aumentou o ndice de massa corporal,

Trauma spinal

ambas as quais podem resultar em hiper-extenso

A leso medular nvel elevado pode prejudicar a ac-

quando deitado de costas. Isso tambm ajuda com opti-

vidade do diafragma (inervadas por espinhal

mizar condies de laringoscopia se intu-

nervos finais de C3-5) e resultar em vrios

bation necessrio.

nveis de Tipo II insuficincia respiratria. este

pode necessitar de ventilao assistida, sob a forma

movimentos da cabea pequenos necessrios para revirar a cabea e pescoo para alinhamento neutro
mento provvel que sejam clinicamente insignificante
em comparao com o movimento que ocorreu

de bolsa-vlvula-mscara (ou mais de preferncia com um

C-circuito) embora na realidade isto difcil
para um bom desempenho no paciente acordado ou intubation e ventilao. Se o equipamento

no momento da leso.

360

pgina 362

disponvel, ventilao no-invasiva igualmente

pelo vago (NC X) do nervo) estmulo e

eficaz no paciente acordado, cooperativa.

resultar em choque neurognico. Este caracinformatizado de bradicardia com hipotenso,

No paciente ventilado, SpO2> 94, com um

inferior da normalidade EtCO2 (30-40mmHg; 4-4,5
kPa) devem ser alvo.

bem como hipotermia. choque neurognico

no deve ser confundido com o choque medular,
o que pode causar paralisia temporria e
perda de reflexos, mas no com- hemodinmica

Consideraes de circulao com

promessa.
Trauma spinal
existe pouca evidncia direta para um destino

choque neurognico clnica est presente em

presso arterial em leso da medula espinhal, contudo

20% das leses da medula espinhal cervical e

j hipotenso deve ser evitado em ou-

a incidncia menor em leses torcicas .

der a minimizar in- neurolgica secundria

No choque paciente ferido deve ser pr-

jri. ATACC recomenda manuteno de

sumed ser hemorrgica de origem at

Presso arterial sistlica> 100mmHg em pa-

prova em contrrio.

pacientes com leso medular isolado, mas uma

presso sistlica mais baixa (ou seja permissiva hyhipotenso, PAS> 80mmHg) na presso
cia de vrios trauma do sistema ou nohemorragia compressvel. em isolado
SCI uma presso arterial mdia (Mapa de
> 85 mmHg durante os primeiros sete dias pode ser
a gesto ptima da UTI.

Hipotenso pode ser tratada com vasopressina

sores, tais como metaraminol ou noradrenalina
linha, porm mais bradicardia pode voltar a
sultado do reflexo barorreceptor. Peripheral adrenalina pode ser administrada, seja
bolus como intermitentes (20-50mcg em 1 minintervalos ute) ou de preferncia como uma infuso
(1 mg em 1 L cristalide, ou 1 mg em 50 ml atravs

choque neurognico

motorista de seringa) titulada para o efeito.

estimulao do sistema nervoso simptico profornecida pelos cadeia simptica, que um

Desencarceramento de Pacientes com

plexo de nervos que saem da medula espinal

Traumatismos da Coluna Vertebral potenciais

do T1 a nveis L2. Em particular,

Desencarceramento de pa- feridas potencialmente espinhal

ramos de T1 a T5 nveis fornecem car-

pacientes pode ser um desafio. Enquanto os cuidados devem

cardaco e inervao da aorta. qualquer espinhal

ser tomadas para minimizar o movimento durante a ex-

leso da medula acima do nvel de T6, podem levar

trication algum movimento inevitavelmente ocorrncia

para parassimptico sem oposio (mediada

cur, no entanto, isso improvvel que seja clinicamente

361

pgina 363

significativa em relao ao movimento violento

IMOBILIZAO
mento que causou a leso inicial.

Vrios dispositivos tais como o Kendrick ExtriDispositivo de ctions (KED), o Res-Q-Roll e

o Speedboard esto disponveis, ea indicao
individual praticante deve estar familiarizado com o
dispositivo (s) utilizado em sua / seu sistema. tem
Tambm alguns, de fibra de carbono mais recente estreita
placas curtas produzidos por empresas como
como Ferno, mas nenhum foi definitivamente
demonstrou ser melhor do que qualquer outro e
considerando isso, alguns so muito caros.
Os desenvolvimentos futuros podem incluir permitindo

Suspeita ou confirmao de Spinal

ao paciente auto desembaraar, e isto tem

Prejuzo

foi mostrado para causar o mnimo cervical

O ensino tradicional tem sido de que sus-

movimento em vrios prova de conceito tudos

perado ou leso medular confirmada

s. Este mtodo tem sido recentemente

deve ser tratada com um corpo inteiro imobilizao

adotada pela mexicana Fire & Rescue

lizao, incluindo colar cervical e cabea

Servio e sob considerao pelos outros.

blocos. Recentemente, o benefcio, e de fato

a segurana deste regime tem sido questo

No remeter para o captulo anterior na estrada

cionado., The questes pertinentes para o pr
Trfego Collision Extrication .
praticante hospitalar relativa a im- espinal
mobilizao so:

indicado?
Se for, o que o melhor mtodo de imobilizao
zao?
imobilizao da coluna vertebral tem no foram mostrados
para reduzir a incidncia da medula espinal injri, e est associado a vrios observncia
caties, incluindo o desconforto do paciente , presso

362

pgina 364

Certifique-se ulcerao , Comprometimento respiratrio ,

como eles vo ter dor em seu pescoo ou na

aspirao , Levantou intracraniana presso e

movimento, se esse mal interrompido.

posso manejo das vias areas compromisso .

Para obter detalhes de imobilizao, consulte anterior
Uma reviso Cochrane em 2001 concluiu que

Paciente Transferncia captulo.

imobilizao espinal pode aumentar mortalidade e morbidade, principalmente devido ao ar

imobilizao Crianas

compromisso caminho e recomenda fur-

As tentativas de imobilizao da coluna vertebral em crian-

ther ensaios clnicos randomizados para a obteno controlada

crianas e, o paciente acordado agitados podem re-

uma resposta definitiva para a questo. Dado

resultar em aumento do movimento da coluna vertebral, e

que a imobilizao considerado normal

esses pacientes podem ser melhor geridos por

dos cuidados no mundo desenvolvido improvvel

imobilizao precede.

que a aprovao tica para realizar tal

julgamento jamais seria concedido.

Penetrando Spinal Trauma

Trauma penetrante envolvendo ou potencialmente

Os mtodos atuais so descritos e dis-

envolvendo a coluna vertebral pode apresentar-se com a vida

cussed ainda mais no captulo desembarao,

ameaando comprometimento das vias areas, potencialmente

incluindo o longa-board vs colher vs vac-

traumatismos torcicos fatais ou haem- catastrfica

debate tapete.

orrhage, no entanto, pouco provvel que resulte em

instabilidade coluna vertebral. Particularmente no

Tem sido sugerido que no alerta e

co-operative, pa- hemodinamicamente estvel
tient permitindo que o paciente a adoptar uma posio
o de conforto pode ser o ideal, no entanto,
continua a ser sensato totalmente imvel, o
coluna de pacientes inconscientes .

contexto do pescoo trauma penetrante da focus deve estar na gesto do imediato

fatais problemas. Distraindo o
praticante pr-hospitalar de man- eficaz
agement da vida imediata ameaando
questes, imobilizao da coluna vertebral pode ter um
efeito negativo sobre a mortalidade neste grupo de

Existem muitos mitos em trauma e anpacientes. O consenso em que ATACC

outra sempre aproximar os ocupantes
trauma penetrante a ausncia de qualquer neude um carro batido a partir da frente, evitando
dfice neurolgica nega a necessidade de imobilidade
rotao da cabea, em caso de leso medular. este
bilisation.
uma tcnica ultrapassada e no necesSary como qualquer pessoa com uma leso no pescoo no vai
estar olhando ao redor e voltando sua cabea

363

pgina 365

esterides

radiografias simples da coluna cervical so inade-

Os ensaios suas metodologias em vrias dcadas atrs

quada para descartar leso medular na obtun-

mostrou alguns resultados encorajadores iniciais

paciente ded e CT o preferido modali-

da administrao de esterides para PApacientes com leses na medula espinhal, no entanto fur-

dade. MRI mais sensvel e especfico para

leso ligamentar e SCIWORA, mas

estudos utras no demonstrou benefcio , e as

transferir um paciente em estado crtico para o MRI

Julgamento CRASH foi interrompido precocemente aps uma in-

scanner pode ser tecnicamente complexa, e

vinco na mortalidade foi encontrado. outra re-

deve ser adiada no paciente instvel.

centavo Estudo japons tambm no mostrou

ressonncia magntica deve ser realizada quando

beneficiar de doses elevadas de methylpredniso-

o CT inconclusivo, ou quando h un-

solitrio, mas foi associada a um in-

explicou neurologia .

vinco em grandes complicaes. ATACC conSiders o uso de esterides na gesto

de leso da medula espinhal para ser obsoleto.

Enfermagem esses pacientes plana, mas ligeiramente

cabea muitas vezes melhor. Se sentou-se, eles podem
muitas vezes lutam com a sua respirao anormal
gesto de UTI / limpar a coluna vertebral

ing padro.

O paciente com trauma medular pode ser adTransferncia de pa- hemodinamicamente estvel
metidos Unidade de Cuidados Intensivos devido a uma
pacientes com SCI traumtico aguda a definitiva
necessidade de ventilao, ou no pr /
centro deve ocorrer no prazo de 24 horas de ad- inicial
postar fase operativa de re- controle de danos
misso .
suscitation. Cuidado com o pa- feridos espinhal
tient apresenta vrios desafios nicos.

Preveno de lceras de presso vital, e

limpar a coluna vertebral uma prioridade ime- uma vez
comeram problemas que ameaam a vida ter sido
gerenciou. At que isto seja conseguido, ingresse
rolos deve ser realizada cada vez que o patient movido, eo colar rgido deve
ser substitudo o mais rapidamente possvel. o Miami J colar o tipo mais eficaz,
e tem o potencial para menos causando ulCeration

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369

pgina 371

Musculoskeletal Trauma

plvicos Fraturas

Em termos simples, trauma plvico pode ser con-

Fraturas da conta pelve para <5% do

siderada como:

todas as leses sseas, mas so particularmente importante devido alta incidncia de

leses dos tecidos moles associados e risco de
hemorragia massiva. Abrir fratura plvica
turas tm a> taxa de mortalidade de 50%. plvica

fraturas do anel plvico

hemorrgica com risco de vida de alto risco
Rhage
fraturas do acetbulo

As fraturas so geralmente leses de alta energia,

seguintes principalmente RTCs pedestres e
quedas de altura.

podem sangrar, o maior problema no cirrgica

reconstruo / resultados a longo prazo.
Cuidado com luxao do quadril associado
fraturas ramos pbicos

370

pgina 372

geralmente estveis, ocorrem nos idosos

anatomia plvica

mas pode ser uma causa de mobilidade limitada

O anel plvico constitudo por dois in-

pela dor.

nomear os ossos e o sacro, articulat-

fraturas Sacro-coccgeas

ing anteriormente na snfise pbica e

posteriormente nas articulaes sacroilacas. este anel

Geralmente estvel

contm as vsceras plvicas, embarcaes e

nervos. A estabilidade do anel plvico depende sobre a rigidez das partes sseas

Este captulo se concentrar em anel plvico

fraturas devido sua mortalidade significativa.

e a integridade dos ligamentos fortes

que se ligam os trs segmentos juntos. o
mais forte desses ligamentos so o sacroil-

As fracturas da bacia esto com risco de vida

leses

iac e ileolombar, complementada pela

sacrotuberal, sacroespinhal eo ligamento
mentos da snfise pbica.

Os principais ramos da ilaca comum

vasos surgem dentro da pelve e so parmente vulnerveis para posterior inju- plvica
Ries. Os nervos da coluna lombar e sacral
plexos tambm esto em risco com estas injuRies. A bexiga est por trs da symphypubis sis e mantido em posio pela tardar
ligamentos rais, e, no macho, pelo prsTate. A prstata mantido lateralmente pela
fibras mediais do elevador do nus, e anteriormente
est firmemente ligado aos ossos pbicos por
o ligamento puboprostticos. Nas mulheres as
uretra muito mais mveis e menos
propenso a leses.

Em leses plvicas graves, a membranosas

uretra danificado quando a prstata
forado para trs, enquanto a uretra

371

pgina 373

Plvica Arterial Anatomy

permanece esttica. Quando o ligamento puboprostticos estiver rasgado, da prstata e da base do bladder pode tornar-se grosseiramente deslocado da uretra membranosa. O clon plvico e
mesentry mvel e, portanto, no facilmente ferido. No entanto, o reto e canal anal so
mais firmemente amarrados e vulnervel em fraturas plvicas.

Quando uma fora anterior aplicada plvis, a snfise pbica forado para alm - um
'Fratura livro aberto ". O grau de separao depende da fora aplicada. Uma fora
que continua depois da snfise pbica separou, ir perturbar sequencialmente o anterior, em seguida, posterior ligamentos sacro-ilacas. Se apenas o anterior ligamentos SI so rasgados haver
ser instabilidade rotacional, mas no vertical. Se, no entanto, os ligamentos posteriores so tambm in-

372

pgina 374

jured haver tanto rotacional e verticalmente

instabilidade cal com traduo posterior da
hemipelve feridos. instabilidade vertical
portanto, um mau sinal sugerindo comperda pleta de suporte ligamentar.

Fraturas do anel plvico

A grande preocupao com a fratura do anel plvico
turas, que o volume pode ser plvica
grandemente aumentada permitindo hid- significativa
den hemorragia do ves- danificado
sels. Estabilizar o anel e reduzir este
potencial de aumento do volume (fechar o
livro ') a gesto mais importante

Mecanismo de Leso plvica

questo. O sangramento venoso pode ser geralmente

Certos mecanismos de leso so classificadas

controlada pelo efeito de tamponamento de re

Cally associada a determinados tipos de

duzir o volume plvica. sangramento arterial

fratura plvica. A mensagem chave

no podem ser controladas por este simples didas

manter um alto ndice de suspeita para qualquer

ure e estes doentes podem continuar a ser

tipo de leso plvica:

hemodinamicamente instvel. Gesto

opes nesta situao, quando outro sangramento
ing sites foram excludos, incluem arteriography e embolizao, embalagem plvica

compresso ntero-posterior (A, B & C

abaixo)

coliso frontal
ou artica cruz compresso / fixao ou
Reboa em casos graves.

leses de compresso AP podem ser estveis /

instvel, dependendo do grau de
fora eo envolvimento de posterior
ligamentos, como anteriormente mencionado.

compresso lateral (D, E & F abaixo)

Side no impacto

373

pgina 375

Young-Burgess Classificao das fraturas plvicas

leses compresso lateral so geralmente estveis, como um lado da bacia esmagado em

contra a outra e, na verdade, diminuir o volume plvica.

cisalhamento Vertical

queda de altura em uma perna (G abaixo)

Vertical leses de cisalhamento so instveis.

Avaliao da suspeita de leso plvica

A plvis fraturada pode ser difcil de diagnosticar clinicamente, por isso, um elevado ndice de suspeio recessrio em todos os pacientes com graves leses dos membros abdominais ou mais baixas e pacientes envolvidos
em RTCs e quedas.

374

pgina 376

O paciente deve ser avaliado como um todo,

Um exame rectal deve ser realizada,

seguindo os princpios de maro. Em re- especfica

sentindo-se para localizao da prstata e qualquer

lao aos ferimentos plvicos, do abdmen e

fraturas ou ternura. Sangue na exter-

perneo devem ser examinados para sinais de

meato uretral nal um sinal clssico de um

hematomas ou inchao. in- ensino clssico

uretra rompido. O exame neurolgico

volves 'brota da plvis ", que Essen-

importante pois pode haver danos ao

cialmente envolve segurando uma hemipelve em cada

lombar / plexo sacral, mas como vimos no

mo e aplicando uma fora de separao de

o captulo espinhal isso pode no ser confivel.

ver se h qualquer movimento ou crepitao inm- rompimento anel plvico. Isto pode ser
uma manobra potencialmente devastadora por discogulos de hospedagem e criao de nova hemorragia.
Pense - se voc suspeita de uma fratura femoral,
Como voc tentar interromp-lo para avaliar a estadade ou imobiliz-lo no ndice de suspeita
e raios-x ? No s est brotando o pelvis um teste clinicamente intil se um plvica raio-x
est a ser pedido como parte do padro
Srie traumas, mas ao mesmo tempo doloroso e
perigoso.

Outros raios-X, tais como entrada / sada e direita /

oblquos esquerda (vista Judet) pode ser til
e pode ser solicitado aps a consulta
o com os cirurgies ortopdicos. Comoj CT agora de longe uma distncia a commonest e mais confivel investigao
suspeita de trauma plvico, especialmente onde
cirurgia reconstrutiva susceptvel de ser re
cessrio.

Na avaliao do trato urolgico, o

paciente pode ser encorajada a urinar urina. E se

O diagnstico de uma fratura do anel plvico pode ofereten ser feito por sob suspeita de mecanisnismo, inspeo ou visualizar radiografias,
deixando este exame desnecessrio e
nada mais do que a palpao suave
Deveria ser evitado. A Trauma CT Pan-scan
ou pelo menos um AP radiografia simples de
os da bacia deve ser realizada.

uma leso uretral suspeita devido clachados cal, no incio de referncia urolgica imoperatrio. Um ensaio de passar um uretral cateterismo
Ter pode ser tentada pelo urologista, mas
pode converter um parcial a uma ruptura completa
e por isso no recomendado em inexperincia
mos sentidas. Estudos adicionais podem
incluem um uretrograma intravenosa ou RET
urethrogram rograde.

No 'primavera' da pelve

375

pgina 377

Gesto de plvica Injury

cintas plvico pode ser utilizado para pe- prolongada

tratamento precoce deve manter um senso de

riods (at duas semanas aps a leso), mas em

prioridades com a considerao dada

Nesta situao, aconselhvel para alternar a

possibilidade de uma fratura plvica.

nvel anatmico (trocnter maior / proximal

coxas mal) de aplicao a cada trs horas

Se uma fratura do anel plvico suspeita, cedo

para evitar reas de presso em desenvolvimento. Isto

interveno para lidar com um aumento potencial

muitas vezes importantes para controlar a rotao externa

no volume plvico pode reduzir a perda de sangue. UMA

dos ps por cintas juntos. Isto tambm

plvica cinta / ligante rpido, cofre, fcil

reduz o volume plvica.

mtodo de fazer isso. A circunferencial

cinta pode ser aplicada na pr-hospitalar en-

fraturas do anel plvico pode ser definitivamente

biente e deve estar ao nvel do

gerenciado com fixadores externos ou re-aberta

trocanter maior. H um nmero de

produo e fixao interna, dependendo

mercado que ns recomendamos in-

paciente e factores de fractura. xao externa

cluindo o T-pod, SAM-funda e Prome-

tores podem ser aplicadas anteriormente na ilaca

theus plvica tala (veja abaixo). Se voc fizer

cristas ou espinhas ilacas inferiores, ou posteriormente

no tem um destes dispositivos, em seguida, um trian-

atravs da ilaca posterior ala / SI conjunta.

bandage gular pode servir o mesmo FINALIDADE

pose.

Eles podem ser utilizados para estabilizar temporariamente

uma fractura e um anel instvel so, provavelmente,
melhor aplicado numa sala de operaes pelo exmos mentado. H muito poucos, se

nenhum, indicaes para pr xao externa

tor em um pa- hemodinamicamente instvel
Uma seleo de ligantes plvico: T-pod, SAM
estilingue, Prometheus

tient no departamento de emergncia. Sempre

cuidado com o orthopae- excessivamente optimista

Uma vez que a cinta plvica est no lugar, de preferncia

devemos tambm transformar os ps em um neutro
posio e fix-las em conjunto para reduce "participao" das pernas e estresse sobre o
plvis.

dic cirurgio que afirma que eles podem ser

aplicado em 15 minutos ou menos! A plvica
aglutinante leva menos de um minuto e apenas
to bons, pelo menos nas fases iniciais de
Cuidado. Uma cinta plvica pode ser aplicado a controlar o volume plvico temporariamente, enquanto paavaliao tient continua e no de-

376

pgina 378

leigos transferncia do paciente para teatro, se indicado.

ORIF o padro ouro, mas pode ge-

Dito isto, o C-clamp pode ser aplicado rapida-

aliado esperar at que o paciente estvel e AP-

de braos cruzados por um adequadamente treinados e experientes

investigaes propriate ter sido sub

cirurgio.

feita.

Manejo de pacientes com sinais de persistente com uma hemorragia plvica estabilizado
fratura difcil. Pode haver arterial
hemorragia relacionada com a leso plvica, como pr
riormente discutido, e neste caso espinhal
CT ral com contraste, seguido por 'dirigido'
angiografia e embolizao indicado
e deve ser o padro-ouro. No paraobter cido tranexmico nos primeiros trs
horas de leso (CRASH 2)!

A plvica 'anti-choque "-clamp C

Se o paciente demasiado instvel para transportar a

CT ento ns pode considerar imediato

As complicaes de emergncia ex-fix intransferir para o teatro para a embalagem plvica ou alcluir:
ternatively podemos usar Reboa - Resuscitation
colocao local incorreto pin

tiva ocluso do balo endovascular do

aorta, que pode ser realizado por qualquer pessoa

Risco de fechar o livro anterior, nica

que tem experincia de insero de grande furo
para abrir posteriormente se o pat- fratura

linhas femorais. Este um 1,4 ml de embolectomia

tern no devidamente avaliado
cateter de balo, introduzido atravs da femo Os atrasos para a gesto definitiva

artria ral ao ponto acima, onde o

ficar e jogar no ED, quando as necessidades do paciente

aorta divide direita e esquerda (Zona III). Est em-

laparotomia salva-vidas

inevitavelmente parar todo o fluxo de sangue para a parte inferior

metade do corpo, abaixo deste ponto e a

infeces de stio Pin

relgio no pra assim que o balo
osteomielite plvica

inflado.

377

pgina 379

Transferncia pode, ento, ser possvel a angina

trax, abdome e osso longo fraturas.

ografia conjunto, embora a identificao

Suspeito, examinar, E-FAST, CT.

ponto de sangramento pode ento ser difcil com

o balo inflado. Um curto deflao pode
ser necessrio para identificar este ponto de embolisation.

Cuidado ao considerar uma laparotomia em

um paciente com uma fractura da bacia, como este proprocedimento pode liberar qualquer tampon- abdominal
efeito ade resultando em plvica catastrfica

Reboa est a aumentar em utilizao, mas ainda

hemorragia. cirurgies experientes devem

h pouco publicado em apoio da sua utilizao

estar disponveis com a capacidade de empacotar o pel-

mas preste ateno a este espao!

vis ou cross prender a aorta se necessrio.

fratura do anel plvico suspeita?

Aplicar cinto plvico

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Uma alternativa mais simples pode ser a Abdomitorniquete nal, que tem mostrado alguma

promessa em ensaios simples. ATACC Tem limiexperincia ITED com este dispositivo, e reprincipal incapaz de recomendar ativamente, escipalmente com as nossas preocupaes sobre venosa
congestionamento na pelve durante a aplicao.

Se as coisas ainda no esto melhorando, em seguida, outra

sangramento fontes devem ser excludos, pense

378

pgina 380

Extremity Trauma

Olhe

trauma de extremidade comum, muitas vezes drastica-

feridas

matic, mas raramente fatais. imporDeformidade

tant para garantir que, mesmo aparentemente menor
Cor / perfuso

leses so identificados, como mais tarde, quando o PAtient se recuperou da inicialmente mais

Sinta

leses significativas, o potencial disfuno do membro

Ternura

funo pode ter o maior impacto sobre

crepitao

retornando s atividades normais.

Temperatura

trauma de extremidade um grande sujeito e

pulsos

Neste captulo visa dar orientaes sobre a

avaliao segura e manejo inicial

Mover

de tais leses. No se deve apenas confraturas sider, mas tambm luxaes, trauamputaes Matic, leso por esmagamento, degloving
e queimaduras. A pele, msculo-tendinosa
unidades, estruturas neuro-vasculares, osso e
juntas pode ser afetada e deve ser adequada examinado.

estabilidade articular

Na sequncia do exame do membro de cima e

documentao apropriada, necessrio
para realizar uma avaliao neurolgica. o
seguinte tabela deve atuar como um assessor rpida
memoire.

Avaliao de feridos Extremidades

A avaliao inicial do paciente deve seguir
Princpios maro. estabilizao da fratura incio

NERVO

MOTOR

SENSATIO
N

ulnar

Dedo
abduo

Dedo mindinho

Mediana

Polegar
abduo

Dedo indicador

o importante no controle da hemorragia.

membro Exame

Radial

Pulso
extenso

A avaliao posterior do membro muitas vezes ocorre duAxilar

Deltide

ing a pesquisa secundria seguinte adeFemoral

exposio quada.

Citico
Posterior
tibial

Joelho
extenso

1 dorsal
espao web
Regimental
crach
Anterior
joelho

Tornozelo
movimentos
flexo do dedo do p

P
Sola do p

379

pgina 381

Classificao
assificationde
deClosed
fraturasFfechadas com os tecidos moles
Leses
jris (Tscherne)
Digitar
0

Digitar
Eu

Digitar
II

Digitar
III

danos nos tecidos moles mnima. Indireto

violncia.
padres de fratura simples
abraso superficial ou contuso causada
pela presso de dentro.
Ligeira a moderadamente grave fratura
configurao

Sistemas de pontuao
Existem vrios sistemas de pontuao em uso
de classificao das leses dos tecidos moles seguintes
fraturas e uma conscincia deles important embora eles no so comumente

Profundo abraso, contaminada associada

com a pele localizada ou contuso muscular.
Iminente sndrome de compartimento.

utilizado na prtica clnica. Mais importante

configurao da fratura grave.

e potencial de tecidos moles significativa in-

A contuso de pele extensa ou esmagar.

Subjacente leses musculares pode ser
grave.
avulso subcutnea.

envolvimento.

sndrome compartimental descompensada.

leso vascular major Associated.
fractura grave ou cominutiva
configurao.

uma conscincia do mecanismo de leso

Uma fratura simplesmente um osso quebrado

dentro de um tecido macio traumatizada
envelope

Classificao
assificationdo
deOpen
fraturas
Fraexpostas (Gustilo)
abertura da pele de um centmetro ou menos, bastante limpo.
O mais provvel de dentro para fora.
Digitar
Eu

Digitar
II

Digitar
III

UMA

contuso muscular mnima.

Estas classificaes de fraturas expostas so

frequentemente citado, mas so clinicamente de limitada
valor. Um grau exato pode provavelmente

transversal simples ou oblquas curtas

fraturas.

s pode ser aplicada aps a debride- inicial

Lacerao mais de 1 centmetro de comprimento, com

extensos danos dos tecidos moles, flaps, ou
avulso.
Mnima a moderada de esmagamento componente.

mento, quando a avaliao dos tecidos moles

transversal simples ou oblquas curtas

fraturas com cominuio mnima.

vrios tipos de gravidade so multifactorial (ad-

extensos danos dos tecidos moles incluindo

msculos, pele e neuro-vasculares
estruturas. Muitas vezes, uma leso de alta velocidade com
componente de esmagamento grave.

mecanismo de vestido de leso, in- energia

leso dos tecidos moles extensa. ssea adequada

cobertura.

leso / perda pode ser feito. eles podem ser confundindo as classificaes de usar, porque o

vidos, comprimento de lacerao, pat- fratura

andorinha do mar) e, portanto, no so mutuamente exclusive. Estudos recentes tm mostrado pobres interobserver concorrncia ao usar esses

fraturas segmentar.
ferimentos de bala

sistemas.

leso dos tecidos moles extenso com periosteal

decapagem e exposio ssea. Geralmente
associada contaminao macia.

Uma ruptura na pele com uma fratura subjacente

leso vascular exigindo reparos.

tratado como tal. O significado do se-

tura uma fratura exposta e deve ser

veracidade da componente de tecidos moles e

380

pgina 382

contaminao pode ser abordada no momento do desbridamento. A adequao do debridemento sem dvida o fator mais crucial se a infeco profunda / osteomielite ocorre como
uma complicao tardia.

Membro Salvageability Scoring

Com a melhoria contnua

MESS Mangled Extremity

Extre
Severity
dade Score
Severity Score
COMPONENTE

PONTOS

atendimento pr-hospitalar, mais pacientes com

leses de membros graves envolvendo EIfacada baixo consumo de energia

comprometimento vascular ther ou parcial

amputao esto sobrevivendo. Os di-

energia mdio

Lema entre sacrificar um potencialmente segmento e o membro til

demorado e em recursos

aberto #
tecido esqueltico / soft
prejuzo

1
2

tiro de alta energia

pistola

3
4

salvamento intensiva de um funcionalmente

extremidade intil tem sido ad-

Muito alta energia contaminado

vestido por vrios investigadores. JoHansen et al registados com quatro varivel

capazes.

perfuso normal
pulso

No estudo inicial, membros com uma confuso

pontuao de 7 ou superior previsto, com um

limb Isquemia

alto grau de confiana, a necessidade

sem pulso,
diminuda recarga cap
Cool, paralisado,

1
2
3

insensato

para a amputao inicial ou retardado,

Considerando que, todos os membros com uma pontuao de 6
ou menos permaneceram viveis. esta pontuao

PA sistlica>

sistema precisa de maior validao em

estudos maiores. Ele s projetado para
usar na parte inferior da perna e o seu maior

90mmHg
Choque

hipotensor
transitoriamente
Persistente

fraqueza para predio de falso-negativo

hipotenso

0
1
2

es (em pacientes jovens com intacta

vasos, perda de sangue mnima e maIdade (anos)
muscular jor ou destruio ssea

<30

30-50

> 50

pode pontuao inferior a 7, mas primria

381

pgina 383

amputao pode ser o tratamento de

Fraturas e luxaes:

escolha). Em termos gerais, a pontuao MESS

estado de neuro-vascular distal Assessment

e outros sistemas de pontuao semelhantes no so

Se comprometida, uma tentativa de rerotineiramente utilizados na prtica clnica no Reino Unido,
duo por mos experientes
ea deciso de amputar um baseado
na experincia e fatores individuais.

Splint na posio dos membros encontrados

AP / radiografia lateral

Gesto de feridos Extremidades

tratamento inicial deve concentrar-se em
controle de hemorragia, fratura incio realinhamento
mento e analgesia.

Reduzir conjunta e tala

Re-raio X e reavaliar neurovascular
estado

Por favor, visite o captulo sobre macia

Controlar hemorragias . hemorragia de

amputaes

um membro normalmente controlvel pela apli-

controle de hemorragia

cao de presso direta. bandag- simples

o pode ser insuficiente inicialmente, e alguns
um pode precisar aplicar presso manual de empresa
Certifique-se atravs de um curativo, com a maior preciso

chlorhexadine / soluo salina embebido para vestir

coto (Betadine interfere com CT imaing devido a molculas de iodo que mimetizam
contraste)

para o principal ponto de sangramento possvel.

Fracture realinhamento, frequentemente caules
hemorragia aparentemente incontrolvel.

Amputado irrigao parte soro fisiolgico / embrulhe em

gaze / saco plstico / gelo
NO CONGELAR / EVITAR CON- DIRECT

feridas:
TATO COM GELO
/ fotografia digital Polaroid de
feridas se possvel
Remova a contaminao grosseira
Feridas salina vestir molho
Analgesia

Problemas cirrgicos
Momento da cirurgia
Muitas vezes os pacientes com trauma de membro significativa
ter leses para outras reas anatmicas, in-

 Ttano

cluindo cabea, trax e abdmen. Membro

antibiticos IV

leses podem ser tratadas cirurgicamente por dois

princpios cuidado definitivo precoce e

382

pgina 384

ortopedia controle de danos (DCO). Para

fraturas expostas

cuidado definitivo cedo, um paciente precisa ser

Gesto de fraturas expostas envolve

de outra forma estvel se submeter a in- necessrio

desbridamento, washout, estabilizao ssea

vestigao (por exemplo CT) e cirurgia,

(No necessariamente fixao definitiva, conforme

o que pode levar vrias horas e fornecer

acima), a cobertura de tecidos moles e antibitico

o insulto outros sistemas de rgos (por exem-

terapia. A estratgia mais confivel na re-

amplas os pulmes com ream- intra-medular

duzir as taxas de infeco debride- adequada

ing para unhas).

mento, por um cirurgio experiente, o mais rapidamente

quanto possvel e incio de antibioticoterapia.

O conceito de DCO existe para pacientes

que no so considerados aptos para o incio definitivo
Cuidado. As feridas devem ser adequadamente
debrided e os ossos longos imobilizada,
frequentemente pelo uso de fixadores externos. rincia
cirurgies sentidas deve planejar cuidadosamente a sua
estratgia para OCD com o anestsico
equipe, como o uso de fixadores externos pode
dificultar o atendimento definitivo ideal. Se definitivo
cuidados no pode ser fornecido imediatamente, uma
janela de oportunidade existe at 48
horas aps a leso, alm do que devemos
mover-se para 5-10 dias ou> 3 semanas, devido
resposta inflamatria e segunda EF- hit
fect de trauma e cirurgia.

Qualquer ferida que recobre uma fratura faz com que a

fratura exposta e suscetveis a contaminao
o com risco significativo de infeco

383

pgina 385

Sndrome do compartimento

sis, mas no so 100% confiveis. presso Tissue

A sndrome do compartimento podem ocorrer em

sures no compartimento afetados dentro

qualquer site no qual o msculo est contido

30mmHg da presso arterial diastlica so

dentro de um espao fechado fascial. ar- comum

uma indicao para de- cirrgico imediato

eas so a parte inferior da perna, brao, p, mo,

compresso por fasciotomia. Na maioria

regio gltea e coxa. Compartimento

dos casos, no entanto, muitas vezes o caso de US-

sndrome desenvolve-se quando a presso

ing suspeita clnica, em seguida, proceder diretamente

dentro do compartimento fechado sobe, caus-

a fasciotomia.

ing isquemia muscular e ne- subsequente

Crosis levando a contraturas fibrticas. o
a presso pode aumentar devido a um aumento no contendas, tais como fractura de sangramento, ou
diminuir em tamanho, tal como de con- apertado
restringindo curativos.

Sinais e sintomas do Compartimento

Sndrome:

til notar que nervosas individuais

blocos no so susceptveis de afectar a capacidade de
detectar um compartimento sin- desenvolvimento
drome, apesar de um bloqueio peridural densa
pode muito bem mascarar todos os sinais do paciente.

A amputao de emergncia no campo

A amputao pode ser traumtico ou clinicamente
planejado. Ele tambm pode ser parcial ou completa.

alto ndice de suspeita

Muitos membros traumaticamente amputado pode
Dor - maior do que o esperado
Dor de estiramento muscular passiva
parestesia no nervo perifrico distribuio

agora ser re-implantado e deve ser claramente

rotulado, com o paciente (como se pode tornar
vm separados) e depois armazenada uma limpeza
legal, de preferncia em um ambiente gelado, mas
no em contacto directo com o gelo ou congelado.

perda funcional de nervos atravessando

compartimento
inchao tensa na regio envolvida

transferncia rpida de um plstico dedicados centre recomendado se outras leses tm

sido excludos ou para a MTC, com plstico

pulso palpvel - s perde pulso tarde

apoio.

Outros amputaes, to freqentemente vistas em

medio da presso intra-compartimental

Afeganisto causados por exploses de IED,

mentos s vezes pode ser til na nstico

causar a perda de tecido macio e vida ameaador

384

pgina 386

ing leses. Nestes casos, a vida assume com-

equipamentos de resgate moderno e avanado

pletar prioridade sobre membros e muitas vezes h

nvel de assistncia mdica pr-hospitalar pode normalmente

pouco tempo desperdiado na tentativa de salvar

efetivamente libertar ou manter uma vtima

tais membros gravemente ferido. em vez salvar a vida-

durante uma libertao complexo sem amputao

de intervenes para salvar os membros so a priori-

o. No entanto, se a vtima deteriorar-

dade e no so pr-reabilitao altamente eficaz

ing ou o membro mutilado alm do reparo

gramas, os quais tm demonstrado unbe-

ou impossivelmente preso (por exemplo, em ma- pesada

resultados de recuperao Lievable.

Chinery), em seguida, uma amputao campo deve ser

realizada.

si amputao tambm pode ser realizada a

Salva vida. Isso pode ser tarde quanto no alvio da gan-

Normalmente, isso deve ser acordado por todos os pr

grene, como a primeira realizada por Hipcrates

enviado como a nica opo e se possvel a

e descrito em De articularis ou pode ser

paciente deve ser informado, mas isso pode

poupana aguda e uma vida durante

no ser realista, dada a situao.

aprisionamento.
Assumindo que a cena seguro, controle de
sangramento e analgesia so susceptveis de ser a
prioridades iniciais. A partir de uma pr-hospitalares e
perspectiva de medicina de emergncia, os opiides
e AINEs so ineficazes na gesto entrapment ou dor associada ao torniquete.
antagonista do receptor de NMDA, tais como nitroso
Oxide e cetamina (em doses analgsicas de
0,2 mg / kg), so os agentes de escolha. Ketamine tambm ir fornecer o melhor agente para
aprofundamento analgesia para nveis anestsicos
para a amputao real.

anestsico local ou um bloco regional pode

tambm reduzir a necessidade de tais altas doses
de cetamina, mas este no dever atrasar a
processo, que deve ser to rpida quanto posA amputao traumtica do membro superior prioridade nota o controle de hemorragia

svel.

385

pgina 387

Este procedimento pode ser realizado muito

Procedendo atravs de todas as camadas e tecidos

rapidamente e no exige uma orthopae-

at peristeo.

cirurgio dic. Qualquer mdico PHEM, deve ser

capaz de esta tcnica.

No osso, este pode ser limpo por meio de serrados

com um osso ou serrote. Uma alternativa

Decidir sobre o nvel de amputao, que

para usar um Gigli viu, que pode at mesmo cortar

deve ser to afastada quanto possvel. Atravs

atravs da pele se o espao muito limitado

amputaes conjuntas so muitas vezes muito mais rpido.

em torno do membro. Este tipo de amputao

No estamos considerando qualquer tipo de pele

Pode realizada em questo de alguns min-

abas ou fechamento nesta fase. Isto um

utes. clips Spencer Wells so ocasionalmente

estritamente nenhum procedimento frescura resgate.

necessrio, mas o torniquete normalmente

tudo o que necessrio.

Se possvel um gato ou um torniquete semelhante

deve ser aplicada imediatamente proximal ao

No se esquea, cido tranexmico e antibiot-

inciso planejado (no muito perto de prejudicar

ics se houver um atraso de cuidados hospitalares

o corte), isto no essencial e pode haver

haver espao suficiente para este ser aplicado.
Se possvel, segundo um torniquete deve ser
posicionado, que pode ser apertado rapidamente
Se a primeira inadequada.

Numa situao extrema, como uma compreenso

aprisionamento de gua em que h um srio
risco de vida e para procedimentos cirrgicos faria
ser impossvel, a hidrulica servio de incndios
cortadores pode ser usado com segurana, com boa e

Importante ainda, no deve ser tanto um-

efeito rpido. Este foi testado e pro-

esttica pr-planejamento quanto possvel antes

duz um corte adequadamente limpo para o fechamento.

iniciar o procedimento. Um plano para ar

gesto de forma (incluindo o que fazer se
o doente vomitar em meio de induo ou prprocedimento, bem como ps-procedimento anaestesia ou concluso de RSI se no entubados
antes da amputao) devem ser acordados e
preparado para o melhor possvel.

A anestesia iniciado e uma vez

pronto a pele inciso circunferencial,

386

pgina 388

Mecanismo de sncope suspenso

Sndrome do esmagamento & Suspenso Trauma

Leso por esmagamento ocorre quando uma fora de compresso esttica prolongado suficiente para interferir com
funo metablica tecido normal aplicada a uma parte do corpo. As extremidades so mais commumente afetados, com os membros inferiores sendo mais freqentemente envolvido do que os membros superiores.
leses por esmagamento significativas para a cabea eo torso muitas vezes resultam em morte precoce de outras causas
(Por exemplo cerebral traumtica leso, asfixia, sangria).

Quando um membro esmagado liberada uma sequncia previsvel de eventos fisiopatolgicos ocorrncia
curs, conhecidos coletivamente como sndrome de esmagamento. Estes eventos incluem hipovolemia, carga de resgate
dioplegia, distrbios eletrolticos e cido-base, rabdomilise e insuficincia renal aguda.

Suspenso Sncope ocorre devido a modelos imveis suspenso vertical e pooling ortosttica
de sangue nas extremidades inferiores. A incapacidade de recuperar a posio horizontal eo resultant hipo-perfuso do crebro leva a sncope ortosttica e, se no corrigido, a morte. o
prazo Suspenso Trauma define uma 'sndrome do esmagamento' resultante das foras de compresso APmanejado por um chicote de fios para as extremidades inferiores durante a suspenso verticais prolongado.

387

pgina 389

Cardioplegia Rescue - O problema com a liberao do membro descontrolada

Resgate Cardioplegia descreve o atordoamento do miocrdio que pode ocorrer em re- descontrolada
locao de uma fora de compresso, arns ou torniquete. H um nmero de mecanismos
que podem se combinar para causar cardioplegia fatal na reperfuso do membro. pouco provvel que qualquer um
mecanismo isoladamente responsvel por esse fisiopatologia rpida em caso de in- outro modo ajuste
dividual. No entanto, as mudanas combinadas da hemodinmica sistmica e bioqumica
durante o isolamento do membro posterior e, em seguida, a reperfuso do membro, na presena de generalizada
insulto sistmico pode ser fatal.

To frio, sangue acumulado sob presso nos membros congestionada liberta-se rapidamente de volta para o
circulao sistmica, um aumento sbito, transitria e considervel na pr-carga para a direita
cardaco ocorre. Deitado um acidente plana ou colocando-os na posio de Trendelenburg, como common lugar durante desencarceramento motor da posio sentada, poderia concebivelmente further aumentar esse retorno venoso. O aumento da pr-carga por tanto e to rapidamente resulta em
sbita estiramento atrial, o que encurta o perodo refratrio atrial eficaz e faz com que anialteraes sotropic em propriedades de conduo, potencialmente stunning do miocrdio em
assistolia ou iniciar fibrilao atrial.

388

pgina 390

Isto ocorre ao mesmo tempo que a ps-carga e a resistncia vascular sistmica (SVR) rapidapreguiosamente reduzido, permitindo que o sangue flua novamente para o membro previamente isolado. hipotenso
Sion ainda agravado por uma hiperemia reativa ps-isqumica nos membros liberados
metabolitos como isqumicas tais como adenosina e cido lctico efectuar directamente uma generalizada
vasodilatao sistmica. Isto provoca uma diminuio do retorno venoso e uma reduo ainda mais rpido
o do dbito cardaco. O efeito pode ser confiavelmente reproduzida e, portanto, estudados durante reperfuso
fusion seguinte membro inferior cirurgia ortopdica de um nico membro, com vrios relatos de
Gotas do dbito cardaco por uma mdia de 18% ou 26 mmHg em um adulto saudvel.

Tomando o peso fora de um arns ou liberar dois membros presos por um painel, pode resultar
em ambos os membros serem subitamente libertado, e, como tal, a reduo no dbito cardaco pode em
-se ser fatal, particularmente na presena de um dbito cardaco relativamente estvel a partir do corao disfacilidade, drogas ou defeitos cardacos valvulares preexistentes.

389

pgina 391

Mecanismo de cardioplegia de resgate

permitindo que a gua com dissociado de sdio,

funes de atividade eltrica cardaca em ambos

de cloreto de clcio e ies de entrar na clula.

uma faixa de pH muito estreita e concentrao

edema de tecido progressiva, em ltima anlise

es de ons intra e extra-celulares, em par-

leva a morte celular.

clcio parti- e potssio. Existem

nmero de mecanismos que podem ilcito fatal
cardioplegia. Danificado, congestionado,
membros isqumicos pode aquietar literalmente distribuir um
"Soluo cardioplgica ideal", que quando
lanado em circulao pode precipitar uma
arritmia fatal, especialmente em combinao
com os efeitos hemodinmicos descritos.
bem reconhecido que estes electrlito
anormalidades podem desenvolver ao longo do tempo como
membro reperfuso no um tudo ou nada EFfect, mas sim um "bolus", em seguida, diminuindo
"Infuso" ou fenmenos "reperfuso".

sndrome compartimental ocorre quando inforas compartimento tramuscular agir connuamente acima da presso arterial diastlica
resultando em compresso e, finalmente
morte de nervos, vasos sanguneos e os msculos
dentro de seus espaos anatmicas normais
dentro do corpo. Um entrapping externa
fora quase sempre compactar mais
do que um compartimento.

Com tantas variveis incontrolveis em

o ambiente pr-hospitalar, impossible para prever com preciso a viabilidade muscular
contra o tempo de isquemia. aprisionamento longa

Msculos e tecidos moles Trauma Efeitos sistema inteiro

Mesmo se o trauma inicial insuficiente para
leso muscular e dos tecidos moles, o comcombinao de presso, estase e isquemia

mentos, obviamente, ter um EF- prejudicial

fect, mas importante apreciar que
no h absolutamente nenhuma "mnimo" univerSally concordou tempo de suspenso "seguro" ou
aprisionamento.

debaixo de uma fora de aprisionamento, arreios

ou torniquete normalmente ir iniciar algum irre-

Quando a integridade das paredes das clulas de msculo so

morte muscular irreversvel. Uma constante externa

cuecas por uma fora externa, intracelular

presso mecnica impede de msculo

componentes vazar extracelularmente enquanto wa-

manter de forma adequada a integridade da parede celular

Ter e extracelulares ons fluir no

literalmente forando ctions extracelulares e

tecidos danificados, assim chamado terceiro fluido espao

fluido contra a sua electroqumica normais

perda. O contedo das clulas vai literalmente ser forado

e gradientes osmticos. extruso da parede celular

no compartimento vascular e como

Bombas, eventualmente, tornar-se oprimido,

390

pgina 392

Mecanismo de leso renal aguda

tal, um insulto isolado tem o potencial de dar incio a um efeito sistmico distai, o princpio EFfect sendo dano renal direta e indireta.

Leso renal aguda - uma indireta

efeito de leso muscular
resultado de dano renal direta das propriedades nefrotxicos de uma variedade de intracellu- vazou
substncias Lar, tais como proteases e purinas. No entanto, o dano ocorre principalmente indirectamente como os rins tentativa de filtro de plasma e acidose da protena muscular, mioglobina.

muito importante, do ponto de vista teraputico, a apreciar que se mioglobina

no causa danos renais. uma protena pequena que filtrada livremente e eliminado pelo kidNeys sem propriedades nefrotxicos. liberao de mioglobina infelizmente no ocorre na
isolamento. Os cidos orgnicos so liberados para a circulao durante a morte celular, enquanto a progresso
sive resultados isquemia muscular na produo de cido lctico. Este subproduto de me- anaerbio
metabolizao, em conjunto com outros cidos orgnicos a ser libertado a partir de clulas, diminui o pH da
urina. medida que a mioglobina filtrada combina com urina abaixo de um pH de 5,6, que convertido para um
protena maior, ferrihaemate. Ferrihaemate tanto directamente nefrotxica de tbulos renais e

391

pgina 393

provoca obstruo mecnica por precipitaTating dentro do lmen de nefrnios. dequada

quada volume circulante devido hypovolaemudana de lquido mia e terceiro espao vai contri-

ute significativamente para o desenvolvimento de um

leso renal aguda e renal subsequente
falha, uma vez que reduz a perfuso renal, assim como
os rins esto buscando filtrado adicional
para diluir a urina e lavar rapidamente acurado
mulating ferrihaemate e outros meios mecnicos
obstrues cal.

Gesto de esmagamento e suspenso

sion Trauma
Isolar e mudar-se para um lugar de segurana.
Atravs da aplicao de torniquetes arteriais apenas proximal
mal a um arns ou fora aprisionamento, um
pode prevenir a hemorragia macia ou
cardioplegia resgate frequentemente encontered com liberao repentina de um aprisionamento
mento na cena; transferir para o problema
, Um ambiente mais seguro controlada. este ethos
se encaixa bem dentro da filosofia estabelecida
de "escavar e correr." No caso de uma susvtima pended, eles devem ser resgatados
assim que possvel com segurana e colocados em
a posio de recuperao horizontal se conperda de conscincia prejudicada. No h evidncia para apoiar o salvamento no semidecbito.

torniquetes
Torniquetes deve ser propositadamente deassinado para uso pr-hospitalar; e idealmente provide um amplo, fora uniformemente distribuda, suficienteciente para isolar suprimento arterial do membro.
Eles vo inevitavelmente causar um grau de
leso de reperfuso isqumica si,
mas os benefcios superam em muito esse risco,
especialmente quando os tempos de trnsito ambulncia
so curtos. Se resgate foi concluda
sem a aplicao de um torniquete e
o paciente permanece estvel AP- ento retardada
plicao de um torniquete no necessrio que
'Washout' j ter ocorrido.

Estudos tm nos mostrado que, em torniquete

aplicao, sem sangria do
membro inferior, a presso sangunea arterial mdia
(MAP) aumenta em 26%. este imediato

392

pgina 394

efeito hemodinmico foi atribudo

tambm evitar as sequelas da reperfuso

principalmente para o aumento de 20% na RVS

sndrome sion por remoo da fonte de

causada por isolamento de um nico torniquete

o problema.

membro inferior, uma percentagem considervel da

leito vascular do corpo, juntamente com a dor

Reanimar o sistema

de compresso fsicos.

Um sistema de hemodinamicamente estvel vai

tratar uma leso de reperfuso de um melhor

Onde foram aplicados os torniquetes, eles

entrou em colapso, o sistema chocado. Um bom negcio

deve permanecer no local at que o paciente

de pensamento precisa de ser aplicado a preparaes

totalmente ressuscitada, hemorragia potencial

ing a circulao antes da re- aprisionamento

pontos abordados e em um ambiente seguro

de concesso. H uma riqueza de dados de desmon-

ment. Idealmente, isto ser no hospital re

literatura ter remdio para apoiar cir- incio

sala de suscitation ou sala de operaes, com

ressuscitao culatory antes da reperfuso.

monitoramento cardiovascular completo e suporte.

Passar o tempo otimizar uma aprisionado

Pode haver casos em que h uma longa

pessoa poses sade e segurana significativa

demora para atendimento definitivo e, nestes casos

riscos, sendo o evidente a estabilidade do

"Libertao encenado 'deve ser empregada.

aprisionamento de estrutura e o potencial de

ferimentos no pessoal. A equipe mdica deve

No ambiente pr-hospitalar, o saldo de

pivs de risco entre os principais incontrolvel
hemorragia e irrecupervel crtica

trabalhar em estreita colaborao com resgate persoal, de preferncia como uma equipe integrada, a UN
preender diferentes funes e necessidades.
isquemia de membros. Relatos existem de
caber e soldados saudveis sustentar com segurana

ressuscitao sistmica antes de desencarceramento

tempos de garrote de 4-6 horas sem perda

em aprisionamento sismo foi mostrado

do membro. A pu- Foras de Defesa de Israel

para melhorar significativamente o prognstico. um inicial

cido 90 casos de aplicao do torniquete,

20 mL / kg em blus (10 ml / kg em idosos) de

encontrando complicaes apenas depois de 150 min-

0,9% de soro fisiolgico deve ser administrado antes

nutos, nenhuma das quais resultou em perda do membro.

para liberar em pacientes presos por mais de um

hora. administrao contnua de fluidos deve

Amputao do membro pode ser indicado se o

membro considerado no vivel ou se o pacondio clnica do tient se deteriora durante
resgatar. Amputao antes da liberao vontade

continuar a uma taxa de 5 ml / kg / h com adibolus de fluidos adicionais titulados contra a clnica
resposta. Administrao de potssio
contendo solues (por exemplo Hartmans) Mosto

393

pgina 395

ser estritamente evitado no campo para evitar hi-

presso, e bloqueia as tentativas vagais para re-

perkalaemia. Quando o paciente recolhido

loja de normotenso. A partir de um pr-hospitalar

em um espao confinado, o acesso intravenoso

e medicina de emergncia perspectiva,

talvez desafiador e intra-ssea infuso

opiides e AINEs so, portanto, ineficaz em

sion deve ser considerada.

gesto de encarceramento ou tourniquetdor associada. antagonismos do receptor de NMDA

Para transferncias prolongados, o doente deve

ter colocado um cateter urinrio para monitorar

nist (xido Nitroso e ketamina) so os

agentes de escolha discutido como anteriormente.

sada de urina. Melhorar a produo de urina um
boa indicao de perfuso do rgo final
e que a gesto preventiva iniciar-

Bloqueios anestsicos locais regionais tambm pode

seja til em proporcionar analgesia adicional
para o membro preso.

ing para se tornar eficaz. Se no for este

possvel simples verificao da produo de urina
pode ser um compromisso aceitvel.

Encenado Tourniquet lanamento

Estratgia
Enquanto as alteraes metablicas so o tempo de dependncia

Analgesia

ent e so mais acentuados quanto mais tempo

A dor frequentemente mnimo no incio ps

o perodo de isquemia, a fim de amelioesmagar fase devido a endorfinas circulando
taxa de falso garantias de que ischae- membro
e neuropraxia presso. Como membros BE
tempo mic a nica varivel envolvida no
venha progressivamente mais inchado e o
Resgate Cardioplegia, "Safe Tourniquet
efeitos analgsicos intrnsecas de endorfinas
Time "deve manter-se uma varivel com um
se desgastar, a dor vai se tornar mais problemaset limite superior para salvamento de membro somente e
atic.
no ser tido em conta o risco sistmico estratificao
45 a 60 minutos aps cerca torniquete inicial
plication, torniquete associado hipertenso

o de Resgate Cardioplegia, que pode ocorcur muito mais cedo.

Sion geralmente comea a se tornar aparente em

garroteamento provoca ainda mais rhabaproximadamente 11% dos pacientes. Est emdomyolysis, necrose da pele, e neurovascuvinco no MAP independente da SVRI e
danos lar. A tourni- encenado ou escalonados
largamente iniciado e sustentado pela estimulao
estratgia de lanamento quet pode, portanto, ser cono de fibras C, que, em seguida, ativar Nsiderada quando evacuao para o hospital
cido (NMDA) metil-D-asprtico.
susceptvel de ser prolongada (por exemplo> 1 hora).
a activao do receptor de NMDA aumenta sangue

394

pgina 396

Isto produzir congestionamento membro, edema

e mais compromisso.

Os torniquetes devem ser totalmente ligado ou

totalmente desligado.

Uma vez ressuscitao volume ideal tem

foram alcanados mais epi hipotensor
sodes podem ser tratados com inotrpico ou va-

agentes sopressive.

Gesto de Hipercaliemia
alteraes no ECG hipercalmica de libertao ps
(Alargamento de QRS) deve ser tratado gncia
suavemente com 10-30ml de 10% intravenosa
Este processo de liberao, realizado trs

gluconato de clcio e administrao de

vezes, por trinta segundos com trs min-

10 unidades de insulina actuando rapidamente em 50ml de

recuperao utes entre cada verso, al-

50% de dextrose para estimular para cima de potssio

baixos para washout controlada e sistmica

ter em clulas. Esta a nica vez em quando

redistribuio de metabolitos isqumicos du-

O clcio s deve ser considerada e

ing reperfuso. Deve ser empregue em

deve ser feita consciente do muito real

um membro de cada vez e o paciente deve ser

risco de precipitar a calcificao metasttica

totalmente monitorado de perto. Se em qualquer ponto do

e ainda mais danos musculares. O uso de cal-

paciente torna-se instvel ou se deteriora

resonium Cium resinas de troca tem sido

em seguida, o torniquete deve ser imediatamente

um ponto de ensino tradicional, no entanto multi-

reapertadas e cardiovascu- do paciente

comentrios PLE tm dito que eles no esto usar-

Estado lar gerido antes de voltar a instituir o

ful no tratamento de hyperkalae- aguda

estratgia de lanamento.

mia, e no aumentam de potssio excreo

o mais do que usando laxantes sozinho.

Note-se que o torniquete no deve ser

gradualmente liberado, pois isso arterial risco in-

estratgias de gesto mdica padro

fluxo, enquanto fluxo venoso est obstrudo.

para hipercaliemia, tende a ser ineficaz,

como hipercaliemia em um resultado leso por esmagamento

395

pgina 397

de dano da parede do msculo, e no inico ou

titulada para a produo de urina, pH da urina e se-

turnos osmtico. Os doentes devem ser

pH rum. Bicarbonato tambm ir ajudar na potas-

imediatamente transferido para um curso intensivo

Sium excreo atravs de mecanismos renais (Se

cuidar ambiente capaz de haemofiltra-

ainda em funcionamento).

o.
Triage
No caso em que a anestesia pr-hospitalar

Sempre que possvel, todos os pacientes com significativa

exigido como parte do cesso de ressuscitao

leso por esmagamento ou trauma suspenso deve

SEE, no despolarizantes relaxantes musculares

ser triados para uma instalao capaz de fornecer

(Por exemplo, rocurnio) deve ser usado em vez

terapia de substituio renal (haemofiltra-

de suxamethonium para minimizar evitveis

elevaes do potssio srico.

o).

Consideraes futuras
Alkaline diurese

Fortes evidncias est emergindo que o clcio

Quando os tempos de evacuao so prolongadas

antagonistas, dadas quer antes do incio

(> 4 horas) o uso de diurese alcalina pode ser

de isquemia ou no momento da reperfuso,

considerado. diurese alcalina impedir

melhorar miocrdio "impressionante" por pr

a precipitao de mioglobina Me- txico

ventilar a absoro excessiva de clcio. Clcio

tabolites em nfrons e ajudar a melhorar

mecanismos mediados sem dvida, desempenhar um

acidose e hipercalemia. 50 mL de 8,4%

papel em vrios aspectos da cardiople- salvamento

de bicarbonato de sdio podem ser adicionados a cada

gia. O clcio considerada como um importante

litro alternativa de lquido administrado, titulada

inotrpico positivo com vasodilatador nica

6.5 a um pH urinrio. Se alcalina prolongada

propriedades. O seu papel fundamental na posio normal

diurese est prevista, em seguida, soluo salina 0,9%

potencial de ao cardaco. A liberao de cal-

deve ser alternado com 5% de dextrose para

Cium do retculo sarcoplasmtico in-

reduzir a carga de sdio e risco de pulmo-

duzido por influxo de clcio para dentro da clula

edema pulmonar (particularmente na presena

atravs de canais de clcio dependentes da voltagem

de renal ou insuficincia cardaca pr-existente). o

no sarcolema. Este fenmeno

risco de alcalose metablica iatrognica e

chamado libertao de clcio induzida por clcio

sobrecarga de sdio maior no unmoni-

e o evento-chave que os casais eltricos

ambiente pr-hospitalar tored e onde

excitao com a contrao no corao.

possvel diurese alcalina deve ser deixado para

do ambiente hospitalar, onde ele pode ser

396

pgina 398

Durante mesmo breves perodos de isquemia, em

Referncias e leitura adicional

resposta a uma queda no pH, a ligao de clcio para

1. Stannard A1, Eliason JL, Rasmussen

albumina diminui, aumentando assim

TE. brio endovascular de ressuscitao

a concentrao de clcio no plasma. Aps a re-

ocluso mergulho da aorta (Reboa) como

locao de um torniquete, este aumento na inica

um complemento para o choque hemorrgico. J

clcio izado pode reduzir ainda mais SVR. Pele-

Trauma. 2011 Dec; 71 (6): 1869-1872. doi:

Thermore, se esta relao hipercalcemia

10,1097 / TA.0b013e31823fe90c.

prolongada, uma cascata de eventos foi

descrito que resulta em miocrdio

2. Scalea, TM, tempo ideal de fratura

leso isqumica do miocrdio. Considerando excesso

fixao: temos aprendido alguma coisa na

clcio citoslico pode permanentemente danificar

Nos ltimos 20 anos? J Trauma. 2008

organelas idade que regulam o contrtil

Agosto; 65 (2): 253-60. doi:

ciclo, prope-se que um excesso de oscilao

10,1097 / TA.0b013e31817fa475

o deste clcio citoslico pode ser altamente

3. McNicholas MJ1, Robinson
significativa na contribuio para a reperfuso
SJ, Polyzois I, Dunbar I, Payne AP, Paraarritmias ventriculares ou cardioplegia.
'Time crtica "resto M. amputao rpida
Reperfundindo um membro, em oposio a uma nica
o corte hidrulico usando o servio de fogo
rgo, resulta em uma liberao repentina e, em seguida,
equipment.Injury. 2011
re-absoro de ies de clcio livres. Alm disso inNov; 42 (11): 1333-5. doi:
vestigao neste processo justificada.
10.1016 / j.injury.2011.05.002. Epub
A liberao do torniquete escalonada interessante
2011 01 de junho
vez mais demonstraram significativamente menos oscilmento dos nveis de clcio ionizado.

4. Adisesh A, et al. suspenso harness

e gesto de primeiros socorros: desenvolvimento
mento de uma diretriz baseada em evidncias.
Emerg Med J 2011; 28: 265-268

5. I Ashkenazi, et ai. gesto pr-hospitalar

mento de vtimas do terremoto enterrado
sob os escombros. Prehosp Disast Med
2005; 20 (2): 122-133.

397

pgina 399

6. Sever MS, et ai. Gesto de britagem

leses relacionadas aps desastres. N Engl J
Med.2006 09 de maro; 354 (10): 1052-1063.

7. Townsend HS, et al. liberao do torniquete:

efeitos sistmicos e metablicas. Acta
Scandanavica Anaesthesiologica
1996; 40: 1234- 7.

8. van der Velde JJ, Iohom G, Serfontein

L. reduzindo o potencial de Tourniquet Associated leso de reperfuso. acgeralmente aceites para publicao, Revista Europeia
nal of Emergency Medicine agosto 2012

398

pgina 400

Trauma na gravidez

Quando o trauma ocorre durante a gravidez que im-

violncia domstica na populao grvida

mediatamente tem duas baixas para gerir,

o e de 7% maior risco de suicdio. al-

mas como um princpio simples, se conseguirmos o

embora a avaliao inicial e de gesto

me bem, ento ela vai cuidar do

prioridades de para a reanimao do

beb, a menos que haja leso direta ao

gestante feridos so os mesmos que

materno-fetal unidade.

aqueles para os outros pacientes traumatizados l

so alteraes anatmicas e fsicas que

Trauma agora a causa mais comum

(46%) de morte materna nos EUA, com
ferimentos acidentais que ocorre em linha com o
populao de base. H no entanto um um

alterar a resposta leso. A orienta- principal

princpio ing, porm, que a ressuscitao
da me vai reanimao simultaneamente
litar o feto.

incidncia desproporcionada (8% -17%) de

399

pgina 401

Top 10 Causas do Fetal Demise

Pesquisa primria

de qualquer patologia

levantamento principal deve ser exatamente o mesmo

1. Maternal hipotenso
2. Alta Maternal ISS
3. Motor Vehicle ejeo
4. Maternal plvica Fracture
Acidente 5. Pedestre

como todos os pacientes com trauma, mas, alm disso:

O oxignio suplementar vital

compresso aortocava deve ser
evitado a> 24/40 gestao
at um 30 milmetros queda de Hg na presso arterial sistlica e
30% queda no volume de curso.

6. Maternal Alcohol Use

ou seja, no ficar na posio horizontal !!
7. Jovem Idade Materna
8. acidente de moto

Certifique-se deixado de inclinao lateral ou uterina manual do

deslocamento para a esquerda
9. tabagismo materno
A hipovolemia pode estar presente antes
Ruptura 10. uterina

sinais clnicos evidentes de choque se desenvolver.

 Uma avaliao do bem-estar fetal e vicapacidade essencial.

sofrimento fetal pode ser um sinal precoce
da perda de sangue antes de qualquer cardiovasmudana cular na me
Envolver um obstetra, logo que possible

400

pgina 402

Pesquisa secundria

Trauma no 1 trimestre

A pesquisa secundria deve incluir:

Mensagens-chave:

histria obsttrica completa

Exame de sinais de hemorragia PV,
ruptura de membranas ou presena de

Trate exatamente o mesmo que qualquer pa- trauma

tient
teste de Kleihauer para estimar vazamento fetal

contraes uterinas
trauma abdominal Se significativa e se
H uma incidncia de 30% de foeto-

-vos rhesus

hemorragia materna (transfuso de

Texto original

sangue fetal em
circulao
There
is a 30%materna)
incidence of foetoSugerirRh-ve
uma traduo
melhordevem
no trauma. Todos
pacientes

Px Rhesus anti-d imunoglobulina

250 UI se positivas (muitas unidades agora advocating dose de 500 UI completo).

portanto, ser dada Anti-D.

Uma vez estvel - avaliao obsttrica
Avaliao fetal
Verificar a existncia de freqncia cardaca fetal (FCF) e varivel
capacidade (FCF normal 120-160 bpm) e

Trauma no segundo trimestre em diante

sinais de movimento fetal. Contnuo

Mensagens-chave:

monitorizao da FCF prefervel. o foe-

tus considerado vivel quando se tem um 50%

chance de sobrevivncia extra-uterina. Este unpropensos a <24/40 semanas de gestao. Como um
esboo de guia recomenda-se que se
tero est acima do umbigo, em seguida, o feto
deve ser considerado vivel.

Trate exatamente o mesmo que qualquer pa- trauma

tient
Manter lateral esquerda posio, inclinao ou uterina
deslocamento
Danos a rgos abdominais pode ser difecil para detectar
Teste de Kleihauer para estimar sangue fetal
o vazamento se trauma significativo.
D Rhesus anti-imunoglobulina d
500iu se positivo
Uma vez estvel - avaliao obsttrica
Aumento do risco de aspirao, devido devincado o esvaziamento gstrico e lax menor

401

pgina 403

esfncter esofgico com maior inci-

Seja cauteloso que um diafragma levantou empurra

dncia de intubaes difceis.

rgos intra-abdominal para cima. "Peito

Evitar o excesso de estimulao das vias areas

Trauma "poderia ser trauma abdominal. (Rmembro para tambm colocar drenos intercostais

boa presso Cricide

Baixo limiar de RSI por expeanestesista ciada.

mais elevado do que o normal). Na mesma luz, seja

Desconfie de leses plvicas por causa de o massacre
sivamente aumentada da placenta, sangue uterina
fornecem.

H um declnio constante na resi- funcional

Alteraes fisiolgicas de segunda
Trimestre
A placenta no possuem a capacidade
para auto-regular o seu fluxo sanguneo. Portanto,
cai na BP materna ou dbito cardaco diafetam tamente fornecimento de sangue placentrio.

dbito cardaco materno e volume de sangue

aumenta para 40% acima do n- no grvidas
els at 28 semanas de gestao. este hypervolae-

capacidade ual (CRF) de tal forma que pelo segundo

trimestre do FRC reduzido em 20%. este
resulta em fechamento das vias areas durante o funcionamento normal
ventilao volume corrente na posio supina
o. Isto acoplado com um aumento de 20% em
descansando requisitos de oxignio significa que,
o paciente parturiente dessatura rapidamente
durante a apnia. Existe um risco aumentado
de aspirao de cido na gravidez secundrio

mic estado, haemodiluted projetado para proteger a me durante a hemorragia. Como um

Consequentemente, at 40% de circu- materna
lando volume pode ser perdida antes do clsinais cal de choque se manifestar. L
um fisiologicamente baixa Hb, mas esta apenas

a diminuio do tnus inferior esofgica e

motilidade gastrointestinal reduzida. Por esta
razo, 'No-desat' cateter nasal alto fluxo
oxignio recomendada na maior
induo da anestesia traumatismo, onde
possvel.

devido diluio. compresso aortocava por

o tero grvido ocorre na posio supina

Ruptura uterina
0,6% de todas as leses durante a gravidez
o e pode resultar em uma reduo at 30%
o do dbito cardaco. Note tambm que
mulher ser em relativamente hipercoagulvel estado, de modo co-induzidos por trauma

Vrios graus que variam de serosa

hemorragia para completar avulso
75% dos casos envolvem o fundo

agulopathy pode inicialmente ser mascarado.

A mortalidade materna de 10%

402

pgina 404

Normalmente, devido a outras leses

Maior incidncia em anteriores C-Sees

prematuros Trabalho
A complicao obsttrica mais comum
do trauma o aparecimento de contraces. este

mortalidade fetal se aproxima de 100%

Resultados da libertao de prostaglandina a partir de

clulas do miomtrio danificadas. A maioria de paragem
espontaneamente, mas pode necessitar de tratamento

Materna - Hemorragia fetal

com tocolticos.

5x mais comum em trauma

Considere a administrao de pro- slow-lanado
Predictor pela morte intra-uterina
gesterone para toda mulher com contraes
risco de doena Rhesus gravidez mais tarde

aps o trauma.

mancha Kleihauer-Betke utilizado no diagnstico

Rompimento placentrio
exame de sangue materno
Medidas quantidade de fetal trans- Hb
rido em circulao mes
deve colocar a idade gestacional no sangue
Formato

Algum grau de descolamento prematuro da placenta ocorrncia

curs em at 50% dos casos de maior
trauma e pode ocorrer com pouca ou nenhuma
sinais de leso externa. mortalidade fetal
elevada em 20-35%. A placenta desprovido de
tecido elstico enquanto o miomtrio muito
predisposio elstico ao corte. brusco
trauma ir deformar o elstico e flexvel

Embolia amnitica

miomtrio que fica cortado do

insuficincia respiratria profunda

placenta relativamente inflexvel.
colapso cardiovascular e arritmia
Os sinais clnicos a serem observados so sangramento PV,
Apresenta como TEP macio
ruptura de membranas, sensibilidade uterina
desenvolver rapidamente disseminada intravascucoagulopatia lar com hemorragia
mortalidade materna de 60%

ou do tero maior do que datas. O diagnstico

normalmente confirmada por USS. Nesta matria, parcularmente vital para monitorizar o estado fetal.

Trauma Abdominal direta

O principal assessor de diagnstico ultra-som
digitalizar (USS), seguido de tomografia computadorizada. diagnstica

403

pgina 405

lavagem peritoneal tic relativamente contra-

de radiao em 10-17 semanas de gestao

indicada devido ao deslocamento do

como esta a chave para o desenvolvimento neurolgico.

rgos abdominais e o risco de damaging do tero grvido. abdominal fechado

Exposio de:

trauma susceptvel de produzir abrup- placentria

0,5 rads acrescenta apenas 0,17 malignidade
o, enquanto o trauma provvel que

casos por 1.000 partos (1 em 6000)

envolver o tero. Se o tero penetrncia

trados ento o risco de danos para o feto mais de 90%.

Exposio a 1-2 rad aumenta Leukemia

risco de 3,6 / 1000 para 5/1000

Electrocusso transporta> 90% o risco de mortalidade

preciso 50-100 rads para dobrar o basepara o feto devido sua resis- elctricos de baixa

taxa de mutao linha

tncia.

O Colgio Americano de Obstetras e

Ginecologista afirmaram que a exposio a
raios-x durante a gravidez no uma indicao
o para o aborto teraputico.

Em termos simples, o nmero de estudos para

nveis perigosos de radiao para o desenvolver feto, supondo que todos levam normais
raios-X e Gravidez

triagem medidas, :

O risco para o feto a partir ionizante radiao

o quase sempre superado pelo
benefcios para a me. imagiologia no urgentes
deve envolver uma discusso entre um radi-

C-espinha

2500

CXR

70 000

Plvis

13

PFA

20

L-Spine

125

Crebro CT

100

ologist, um membro snior de uma adequada

especialidade, e a me, se possvel.

Risco normal de aborto espontneo,

malformaes, retardo mental
e malignidade infantil 286 por 1.000
entregas. O feto est em maior risco

CT Chest 50
Abdo CT

404

pgina 406

Cesariana perimortem
Mais de 100 casos de sucesso relatadas em

O tempo relaciona-se com o desfecho (p <0,001)

Sobreviventes: 10 minutos (1-37, mediana 9)

a literatura
Mortes: 23 minutos (4-60, mediana 20)
Indicado dentro de 5 minutos de RCP, onde
idade gestacional> 20 semanas
pode melhorar a ressuscitao maternal
23 semanas de gestao sobrevivncia chance

sobrevivncia fetal 42/66 (63,6%)

O tempo relaciona-se com o desfecho (p = 0,016)
Sobreviventes: 14 minutos (1-47, mediana 10)

0%
Materna CPR <5 minutos, a sobrevida fetal

Mortes: 22 minutos (4-60, mediana 20)

excelente
Materna CPR> 20 minutos, sur- fetal
vncia improvvel, mas ainda possvel
Uma reviso recente
94 casos de extensa literatura
pesquisa
gestao 33/40 (mediana de 35 mdia,
10-42)
1/3 ocorreu pr-hospitalar
ROSC - 60%

necessria uma deciso rpida. Se em dvida

APENAS FAA ISSO!

 tempo mdio de entrega de 16 minutos (intervalo

1-60)
entrega 4/94 casos foi em menos de
4 minutos
sobrevivncia materna 51/94 (54,3%)
40/51 Cerebral cate- desempenho
goria 1 ou 2 (ou seja, normal ou ligeira
dficit)

405

pgina 407

Trauma ambiental

"Um bom plano executado agora,

melhor do que um perfeito
plano executado na prxima semana "
- George Patton

pgina 408

Medicina Tactical

Gun crime no Reino Unido felizmente rara, com

poucos tm significava que, embora rara, a po-

as taxas relatadas de relacionados arma de homicdio

tencial ainda existe para pr e intra-hospitalar

relatados como 0,04 por 100.000 habitantes em

fornecedores no Reino Unido podem ser chamados a

2010, com 2,4% de todo o homi- intencional

lidar com tiroteios como parte de seu tica

CIDES sendo cometido com armas de fogo de

Tice.

qualquer descrio - entre o em menor

o mundo . Apesar disso no entanto, no tm

foram incidentes de que h memria em que um
indivduo tem causado os ferimentos mltiplos e
mortes com armas de fogo que foram legalmente
possudo. Por exemplo, os incidentes em Northumbria , Cumbria [ e Dunblane para citar

Globalmente, houve muitos incidentes

que tm vindo a ateno da imprensa, como
dentro Mumbai , Sandy Hook E Columbine ,
todas as quais tem enfatizado que balstico
trauma pode ocorrer em ambos os ar- ricos e pobres
eas, para qualquer idade da vtima e com parecessem

407

pgina 409

vez mais pouca discriminao. por esta rea-

O movimento de uma bala em vo aps sair

filho que o pessoal mdico civil deve ter uma

a arma (balstica externa) e comportamento

compreenso dos fundamentos de look-

em tecidos ou alvo entrem (ballis- de terminal

ing aps a balisticamente feridos, bem como

tiques) depende de:

os seus homlogos militares.

Tamanho, a estabilidade forma, composio e
Durante os tempos de pessoal conflitos militares
pode ser ferido e transportado para civis
hospitais como parte de seus cuidados em curso e

velocidade.
A densidade e elasticidade dos tecidos que encontadores.

reabilitao Devido velocidade de

evacuao aeromdico no obst-

grau de deformao da bala.

mon para soldados gravemente feridos para a

um hospital de NHS no Reino Unido dentro de 24 horas
de ser ferido e sendo cuidada por
uma combinao de pessoal militar e civil.
A compreenso da medicina conflito
e de balstica na guerra no , portanto,
da competncia exclusiva da doc- militar
tor, mas cada vez mais est se tornando uma parte da
trabalho NHS.

Balstica - Mecanismo de Leso

Ferimentos de bala ou de exploso tem sempre
Foi encontrado, na prtica, em tempo de paz
bem como durante os perodos de conflito. Mas
H aumento potencial agora que o uso

Balas ao contrrio flechas so aerodinamicamente

de armas de fogo em atividade criminal est em ascenso,

instveis e oscilam em torno de sua longa

como o risco de atividade terrorista na Brit-

eixo. Esta conhecida como guinada. Se for permitido que in-

continente ish. Corpo armadura rotineiramente

vinco atingir o estgio onde a Bul-

utilizado pelas foras policiais em todo o

deixe tombar end-over-end. Yaw re-

Reino Unido e em algumas reas por membros da

produzida pela estabilizao da rotao da bala por

servio de ambulncia.

vasculhando do cano da arma.

408

pgina 410

Com um giro estabilizado bala qualquer irregular

movimentos em vo so rapidamente amortecida pela
a ao giroscpico de giro. Isso mantm
o projctil com a atitude correta e
aumenta muito alcance e preciso. Girar
pode ser to elevada quanto 3500 rpm, mas isto no
suficiente para estabilizar o mssil em qualquer Medium diferente do ar. tecidos moles so 800900 vezes mais densa que o ar por isso, quando uma rotao
bala estabilizada tecido atinge a estabilizao
ser superada e se tornar
agudamente instvel. Qualquer guinada estaro presentes
aumento da frequncia para o ponto de final de
over-end caindo.

Energia de ferir
O que realmente importa a Energia de ferir!
Energia de ferimento dependente endeposio ergy durante o trnsito do tissues. Isto resulta num espectro de leso
variando de feridas de transferncia de baixa energia
a feridas de transferncia de alta energia.

deposio de energia

1
E

H [( V
2

encontrando

)2 -(V