Rparation percutane VS classique du tendon calcanen :

Avantages et inconvnients en rducation

CONSTANTINIDES.A, FABRI.S, MARC.T, LACAZE.F

Centre de Rducation Orthosport, 202 avenue des Moulins 34080 Montpellier
04.67.40.41.42

kinespe.genou@free.fr

INTRODUCTION :
La rupture du tendon dAchille intresse prfrentiellement lhomme jeune dge moyen 45
ans. Elle survient dans un contexte de reprise de sport aprs une priode dinactivit. Cette
lsion peut aussi tre rencontre dans le cadre dune pratique excessive temporaire.
Aujourdhui, aucun consensus ne se dgage quant la prise en charge du patient. Quelle soit
orthopdique conservatrice ou chirurgicale, aucune na prouve sa supriorit. Concernant la
chirurgie, l encore les opinions divergent. En effet deux tendances saffrontent : tenorraphie
percutane et suture ciel ouvert. Quelle que soit la technique, la rducation reste une tape
incontournable pour obtenir un bon rsultat.
Le travail du kinsithrapeute sera de permettre au patient de retrouver ses capacits
fonctionnelles antrieures la rupture. Pour cela il devra semployer obtenir un tendon
indolent, des amplitudes articulaires non augmentes par rapport au cot controlatral ainsi
quune force musculaire comparable au membre sain. Nanmoins ces objectifs ncessitent
une grande vigilance de la part du praticien car ce dernier va solliciter tout au long de la
rducation une structure dont il ne connat pas ou peu les proprits mcaniques. Cette prise
de risque doit absolument tre contrle pour ne pas favoriser une rupture itrative qui est la
complication majeure de ce traitement. De plus sa tche nest pas aise puisquil devra
sadapter aux diffrentes pratiques opratoires des chirurgiens. En effet les protocoles de
rducation sont limage du choix de la technique opratoire : diverses et varis. Le
kinsithrapeute se doit de tenir compte de ces diffrentes interventions afin de proposer une
rducation efficace. Auparavant quantitative et qualitative les ordonnances ne mentionnent
plus que le membre rduquer et ventuellement le diagnostic. Par consquent le

kinsithrapeute est libre dappliquer les techniques les plus appropries la pathologie du
patient mais cette amlioration accrot sa responsabilit sur la qualit du rsultat. Lvolution
du contenu de la prescription mdicale est devenue un handicap pour les praticiens
inexpriments. Toutes ces contraintes mettent donc en relief la difficult de la prise en
charge rducative des ruptures du tendon calcanen et peuvent, peut tre, expliquer le
nombre de complications secondaires.

MATERIEL ET METHODE :
Aspects particuliers de la cicatrisation du tendon :
Le tendon calcanen est le plus volumineux et le plus rsistant du corps humain. Les
contraintes qui lui sont appliques sont importantes dans la vie de tous les jours et dautant
plus lors de la pratique sportive. En effet lors des phases dimpulsions brusques, la tension qui
lui est applique avoisine les 7000 newtons. Cependant cette structure, soumise des
sollicitations considrables, prsente une faible irrigation artrio-veineuse. Certaines zones
fonctionnent en quasi ischmie. Cette irrigation limite laisse prsager une cicatrisation moins
rapide. Le chirurgien devra donc assurer la solidit du montage afin de permettre au
kinsithrapeute dagir avec plus de srnit.

Techniques chirurgicales :
Le choix de la technique chirurgicale fait encore couler beaucoup dencre. En effet aucun
consensus nest tabli quant la mthode employer. Deux coles saffrontent : les partisans
de la suture ciel ouvert et ceux de la suture percutane.
La premire consiste suturer bord bord les deux berges du tendon. Pour cela une ouverture
est pratique mdialement de faon minimiser les points dappui dans limmobilisation ou
dans la chaussure. Le tendon est sutur en point cadre par du fil rsorbable lent. La fermeture
du foyer chirurgical se fait plan par plan. Le nombre de technique est important mais encore
une fois, aucune na fait preuve de sa supriorit. La technique de Bosworth est la plus
souvent dcrite. La suture du tendon est renforce par une languette aponvrotique qui ponte
la rparation. Les suites post-opratoires de ces deux interventions sont variables. Souvent,
une immobilisation en quin est mise en place la sortie de lhospitalisation.

La priode de dcharge est mise en place pour 21 jours dans la majorit des cas. Nanmoins
cette priode varie entre 15 et 21 jours selon les sries. Le mode de contention est aussi
variable : rsine ou botte orthopdique amovible. Ensuite la reprise dappui seffectue sur 3
semaines afin de pouvoir marcher sans cannes au mois et demi.
La tnorraphie percutane est une technique mini invasive. A laide daiguille mallable, le
chirurgien insre deux fils de Dacron environ 5cm en amont de la rupture. Ensuite,
lancillaire transfixe la bance et ressort au niveau des gouttires retro-mallolaires. Ces fils
sont amarrs en amont par des harpons directement dans le tendon, et en aval par un systme
de rondelle plastique et plomb (photo 1). Le patient rentre domicile avec une botte pltre
ou attelle amovible [1]. Encore une fois selon les sries lappui est strictement interdit pendant
deux trois semaines.

Pendant ce dlai, la dcharge du membre opr est impose au patient. En fonction du type de
dispositif il peut cependant dbuter les sances de kinsithrapie.

Phase de rducation :
Lobjectif du praticien pendant cette rducation sera de retrouver une cheville fonctionnelle,
mobile et indolore. La cicatrice devra tre souple et peu sensible au touch afin que le
chaussage ne soit pas dsagrable. La mobilit de larticulation talo-crurale doit tre
comparable au ct controlatral. La force du complexe suro achillo calcano plantaire reste
llment le plus difficile rcuprer.
Certains praticiens autorisent la mobilisation demble de la cheville de manire strictement
active. Le but de cette approche est damliorer la qualit mcanique par mise en tension de la
rparation tendineuse et dactiver lapport sanguin. Dautres auteurs proposent ces exercices
sous formes dauto-rducation domicile. Cette mthode est particulirement intressante
mais ne doit sadresser qu des patients respectant lobservance mdicale. La crainte de
laugmentation de longueur du tendon opr par des manipulations intempestives amne
souvent le chirurgien adopter une attitude trs prudente. Ces orthopdistes conseillent
labsence de kinsithrapie jusqu' J21 voir J45.
A partir de J21 les objectifs de la rducation seront orients sur la rduction de lquin
impos dans les trois premires semaines post-opratoires. Les patients qui nont pas t
rduqus demble peuvent prsenter quelques adhrences entre le tendon et la gaine. Dans

ce cas, la mcanisation de ces ponts fibreux par la mobilisation vers la flexion dorsale doit
tre infradouloureuse. Le praticien devra aussi redonner une libert de mouvement totale
toutes les autres articulations du pied qui ont t mis au repos pendant trois semaines. La
mobilisation spcifique des articulations sous astragalienne, Lisfranc et Chopart sera effectue
chaque sance afin de rtablir les mouvements mineurs indispensables au bon
fonctionnement de lensemble du pied. Par contre la recherche prudente de flexion dorsale
sera exclusivement active de faon ne pas dtendre la plastie ou faire glisser les harpons [2].
Cette amplitude articulaire ne prsente jamais de problme de rcupration. Au contraire,
certaines squelles sont reprsentes par une augmentation de la flexion dorsale, synonyme
dallongement du tendon et de dficit de propulsion. Cette complication provoque une
incapacit fonctionnelle irrversible proche dune rupture itrative. Le skate board, la presse
horizontale sans charge, llectrostimulation des releveurs du pied sont des exercices simples
et efficaces. En parallle, le rglage de la botte en flexion plantaire est diminu de 10 par
semaine (photo 2).
Les muscles stabilisateurs frontaux de la cheville seront stimuls contre rsistance manuelle
en dcharge. Les schmas moteurs ainsi que les amplitudes articulaires dversion et inversion
sont donc entretenus. Llectrostimulation en dcharge du triceps est indique pour lutter
contre lamyotrophie qui sinstalle pendant la priode de dcharge. La frquence doit tre
infrieur 5 Hz et lintensit doit rester adapte pour que les secousses musculaires ne
perturbent pas la cicatrisation du tendon. La surveillance de la cicatrice doit tre une des
priorits de la rducation car la rgion retro mallolaire est une zone mal vascularise. La
ncrose secondaire cutane est une des complications inhrentes aux deux mthodes.
Concernant la suture ciel ouvert, limmobilisation plus systmatique perturbe lafflux
sanguin et favorise lischmie. La consquence sera une souffrance cutane rversible mais
handicapante. Dans le cas de la tnorraphie percutane les points de sorties des fils posent les
mmes problmes. Le systme de fixation par plomb et pastille plastique cr un point
dhyperappui constant qui induit une ncrose cutane. Il faudra mobiliser ds que possible les
cicatrices dans tous les sens en restant infradouloureux.
Lorsque lappui complet est possible, le patient est autoris, aprs consultation chirurgicale,
quitter la botte pour retrouver un chaussage classique. Cependant des talonnettes places dans
la chaussure devront tre mises en place pour limiter la tension du tendon calcanen la
marche. La priorit, ce stade, est de permettre au patient dtre autonome dans les activits
de la vie quotidienne voir professionnelle en fonction des cas. La rducation effectue sera la

mme quauparavant avec un travail augment au niveau musculaire. Laccent est mis sur la
contraction excentrique du triceps sur la presse qui permet daugmenter progressivement les
charges. Le stepper et le vlo pourront tre dbuts aux alentours de deux mois et
progressivement lintensit de travail est augmente. Le renforcement des stabilisateurs sera
ralis ds lors en charge afin de placer le patient dans une situation plus fonctionnelle. La
proprioception sur plan stable dbute cette priode. La difficult des sollicitations est
augmente au fur et mesure de la progression du sujet.
La visite chirurgicale du troisime mois post-opratoire est une tape importante. Cest cette
priode que lorthopdiste peut planifier la reprise de certains sports. La kinsithrapie sera
oriente sur la rathltisation du patient. Tous les modes de contractions musculaires seront
travaills de faon placer le patient dans les conditions optimales. Le praticien devra ajuster
son programme de rducation en fonction de lapprhension et des sensations ressenties par
le sujet. Dans un premier temps, le vlo dappartement est recommand pour redynamiser le
patient. La composante concentrique des flchisseurs plantaires est travaille en ralisant des
mouvements de flexion-extension (monte sur la pointe du pied) sur un marchepied. Les
contractions statiques sont travailles par des exercices de marche sur la pointe des pieds en
maintenant la position le plus longtemps possible. Les sries augmentent en rptition puis de
vitesse. Durant cette priode la reprise de la natation est autorise. Plus tardivement, aux
alentours de la fin du 4me mois, la course en ligne droite peut tre envisage sur sol souple et
stable si les douleurs le permettent. Une valuation isocintique est parfois propose au 5ime
mois [3]. Si les rsultats sont satisfaisants, la course avec changement de direction est intgre
au programme de reprise. Les phases de saut et de rception ne sont pas incluses avant le 6ime
mois.

DISCUSSION :
La rducation de la rupture du tendon dAchille donne des rsultats perfectibles quelque soit
le type de chirurgie. La rcupration musculaire est souvent longue et incomplte. Le retour
au mme niveau de pratique sportive antcdent la rupture est rare [4], [5]. De nombreuses
complications peuvent intervenir lors de la kinsithrapie et mettre en pril le rsultat
fonctionnel. Plusieurs priodes dlicates ncessitent la plus grande vigilance de la part du
rducateur. Le praticien devra respecter les consignes chirurgicales pour dbuter la reprise

dappui dans un premier temps et le renforcement musculaire dans un second temps.

Cependant les recommandations des orthopdistes sont htrognes. Les divergences
observes dans la littrature sont indpendantes de la technique opratoire. Nanmoins, il faut
reconnatre que ces diffrentes mthodes compliquent une rducation dj bien difficile.
Limmobilisation postopratoire par une botte en rsine nest pas une attitude partage par
lensemble des auteurs. Carter en 92 applique une botte amovible autorisant un appui prcoce
et une mobilisation demble au patient oprs par chirurgie classique ou percutane.
Mortensen et al autorise les manipulations passives de larticulation talo-crurale mais la mise
en charge immdiate nest pas permise [6]. Mertel et Jarde adopte le mme protocole mais de
manire activo-passive[2] dans les suites dune suture percutane. Ils remarquent que ces
sollicitations avances diminuent les ruptures itratives. La mobilisation active semble en
effet plus adapte dans le cadre de cette chirurgie car ces mmes auteurs ont not un possible
drapage des harpons synonyme dun allongement de la cicatrice tendineuse et de perte de
capacits fonctionnelles [2]. Afin de ne pas tre confront ce genre de complication,
Rouvillan met en place une botte pltre en quin pendant 3 semaines aprs lintervention,
puis il propose le mme type de contention en flexion neutre durant 21 jours [1]. Il autorise
lappui des la 3me semaine. Ce praticien pense que les 6 semaines dimmobilisation nont pas
de forte incidence sur le rsultat fonctionnel mais diffrent la reprise des activits sportives.
Face tous ces avis partags, le kinsithrapeute doit plus appliquer les mthodes de chacun
que prodiguer des soins en fonctions des donnes actuelles de la science. Luniformisation
minima des diffrents protocoles est ncessaire. Les travaux de la littrature permettent de
privilgier certains choix. La mobilisation demble est favorable la cicatrisation mais la
flexion dorsale doit tre limit. Lappareillage amovible semble plus adapt une rducation
prcoce. Une tude mene par Akizuki [7] met en vidence que le port dune attelle quip
dune surlvation directement sous le talon permet de rduire la sollicitation du tendon lors
de la mise en charge (photo 3 et 4). Les contraintes lors de la marche sont bien infrieures au
seuil de rupture du tendon frachement opr. Ce dispositif autorise donc au patient un appui
prcoce. Cet appareillage, associ au traitement thrombo-prophylactique systmatique,
permettrait dautant plus de rduire lapparition de phlbite. Cet avantage est non ngligeable
car le risque circulatoire est une complication majeure des suites opratoires. Il faut cependant
trouver un chaussage controlatral de hauteur quivalente qui permette une quilibration du
bassin et une marche correcte.
En pratique, la rduction de lquin post-opratoire est ralise selon deux mthodes. La
contention par botte amovible rglable permet de diminuer lquin de 10 chaque semaine

jusqu' la neutralit. Certains protocoles, similaires aux suites post-opratoires proposes par
Rouvillan, prvoit deux immobilisations post-opratoires de 21 jours chacune avec un passage
dune flexion plantaire denviron 30 une position neutre en une seule consultation [1].
Notre exprience nous montre que la premire mthode, douce et progressive, soit mieux
tolre par le patient. De cette manire, la douleur et lapprhension sont moins importantes.
La rcupration musculaire du triceps reste un problme qui na pas fait lobjet de publication
srieuse. Enfin, les dlais de reprises du sport, retrouvs dans la littrature, sont difficilement
applicables tous les patients. Ils doivent tre personnaliss et dpendent de lvolution
propre de chaque individu. Il incombe au praticien dtre lcoute du patient et de sadapter
son volution fonctionnelle. Lactivit physique a son importance dans les dlais de reprise
du sport. La pratique du sport explosif suscitera plus dapprhension. Le kinsithrapeute
devra aussi freiner les ardeurs de certains et rassurer ceux qui sont envahies par la peur.

CONCLUSION :
La rducation de la rupture du tendon achillen est difficile conduire car elle ne tolre
aucun manque de comptence. Il suffit dune maladresse pour engendrer une rupture itrative
synonyme de r-intervention chirurgicale. Les connaissances sur cette pathologie doivent tre
tendues au vu du nombre important de technique opratoire. Mme si la rparation
percutane et la suture conventionnelle sont les plus rpandues, nous ne pouvons pas
confronter des protocoles de rducation spcifique chaque chirurgie. Notre exprience,
confront aux travaux de la littrature montre que les diffrentes prises en charge postopratoire sont surtout dpendantes des habitudes de lorthopdiste. Les controverses
prsentent dans la littrature oblige le rducateur connatre le protocole de chaque
chirurgien et a sy soumettre. Le masseur kinsithrapeute recevant un patient opr peut se
sentir dsempar et ne pas savoir quelle attitude adopte face des recommandations
mdicales inexistantes ou inadapts. Le manque de documentation en termes de rducation
sur ce sujet peut amener le praticien inexpriment adopter une attitude excessivement
protectrice ou au contraire trop presse. Ce dfaut duniformisation, prsent dans de
nombreuses pathologies, soulve le problme dattribution de comptence en rducation,
sous forme de prescription mdicale, des orthopdistes forms un mtier de chirurgie.

BIBLIOGRAPHIE :
[1] J.-L.Rouvillain, T.Navarre, O.Labrada-Blanco, E.Garron, W.Daoud. Suture percutane de
ruptures fraches du tendon calcanen, propos de 60 cas. Journal de Traumatologie du Sport
25, Elsevier Masson 2008 75-79.
[2] P.Mertel, O.Jarde, F.Tran Van, P.Doutrellot, P.Vives. Tnorraphie percutane pour
rupture du tendon dAchille, tude de 29 cas. Revue de Chirurgie Orthopdique 85, Masson
Paris, 1999 277-285.
[3] CL. Shields, RK Kerlin, FW Jobe, VS Carter, SS Lombardo. Cybex II evaluation of
surgically repaired Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med, 1978, 6,369.
[4] Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus non
operative treatment of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med, 1993, 21, 791-799.
[5] Kouvalchouk JF, Rodineau J, Watin Agouard L. Les ruptures du tendon dAchille.
Comparaison des rsultats du traitement opratoires et non opratoire. Revue de Chirurgie
Orthopdique, 1984, 70, 473-478.
[6] Mortensen HM, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle after operative treatment of
a rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. J
Bone Surg Am, 1999; 81: 983-990.
[7] Akizuki KH, Gartman EJ, Nisonson B. The relative stress on the Achilles tendon during
ambulation in an ankle immobilizer: implications for rehabilitation after tendon repair; Br J
Sports Med , 2001, 35, 329-33.

Photo 1 : Rparation du tendon par la technique de tnorraphie percutane

Photo 2 : botte rglable amovible mise en place en post-opratoire

Photo 3 et 4 :Systme de mise en quin permettant un appui prcoce.

Photo 3

Photo 4