INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE

HOSPITALIZADO
Nombre y apellido del estudiante: Omar Cano c
Hospital: Goyeneche
Servicio: Pediatra
N de cama: 08
N de historia clnica: 742756
Fecha de elaboracin del PAE:
I.

VALORACION:
1. Datos de identificacin:
Nombre y apellidos: Alondra Pilca Ccansaya
Edad: 09 meses
Sexo: femenino
Idioma: ( - )
Procedencia: Arequipa
Grado de instruccin: ( -)
Ocupacin: ( - )
Estado civil: ( - )
Modo de ingreso:
Fecha de ingreso al hospital: 20 / 03 / 16
Fecha de la aplicacin del PAE:
Motivo o causa de consulta: Madre de la paciente refiere inicio
de enfermedad hace 11 das con diarrea acuosa y alza trmica,
lleva a su nia a consulta en donde le indican paracetamol 18
gotas VO c/8horas por 03 das, lo cual administra tres das
despus no hay alza trmica pero a diarrea se agrega tos
proactiva que se hace cada vez mas exigente. 05 das antes de
su ingreso paciente realiza deposiciones semi liquidas en 03
oportunidades con moco sin sangre y 02 vmitos de contenidos
alimenticios de 50cc aproximadamente c/u, motivos por el cual
leva a su hijo a consulta en donde indica sulfametoxasol mas

inmetropenen 5ml c/12hrs, lo cual administra por 03 das, sin

embargo deposiciones y vmitos continan en numero de 03
v/da, c/u de las mismas caractersticas, motivos por el cual trae
a su hija por emergencia, en donde realiza 01 deposicin
semilquida con moco sin sangre y 07 vmitos lquidos claros
2. Antecedentes familiares:
Padre: 28 aos, chofer, niega enfermedades
transmisibles o hereditarias en su familia,
aparentemente sano
Madre: 29 aos, ama de casa, niega enfermedades
transmisibles o hereditarias en su familia
aparentemente sana
Hermanos: mujer de 09 aos, escolar, niega
enfermedades transmisibles o hereditarias en su
familia, aparentemente sana.

3. Antecedentes personales:
No patolgicos: No tiene
Patolgicos y quirrgicos:

Enfermedades congnitas: niega

Enfermedades eruptivas: niega
Enfermedades crnicas: anemia a los 03 meses
Iras: 02
Edas: 03
Hospitalizaciones anteriores: niega
Cirugias anteriores: niega
Transfusiones sanguneas: niega
Alergias: a polvo
lesiones drmicas anteriores: niega

4. Examen fsico:
Describir los datos normales o anormales obtenidos por las
tcnicas del examen fsico, inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
5. Aspecto general:
Signos vitales: PA: 37.2 C , FC: 160 x, FR: 30 x.

Antropometra:

Peso: 09kg
Talla: 69cm
P Ceflico: 45 cm
ndice de masa corporal:

Exploracin fsica:
Cara: ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
Ojos: Simtricos, mviles, esclerticas claras, conjuntivas
rosadas, pupilas
isocoricas
Odos: conformacin adecuada, implantacin adecuada, sin
apndices cutneos,
Nariz: tabique nasal simtrico, sin presencia de lesiones y
fosas nasales resecas
Boca/garganta: boca simtrica, mvil, lengua papilada,
hmeda, encas algo plidas, dientes ausentes, vula
central.
Cuello: cilndrico, mvil y sin adenopatas.

Torax: simtrico y mvil, senos presentes a la palpacin,

percusin sonoro
Pulmones:
Corazn
Abdomen: ofrece resistencia muscular a la palpacin
conforme difusa, rha aumentados en frecuencia e
intensidad.
Riones
Genitales: glndulas femeninas normales
Recto:
Extremidades: simtricos, mviles, eutrficas
Espalda

6. Escalas de valoracin aplicadas al paciente geritrico:

a) Sndrome geritricos:
Escala de barthel
b) Deteccin de ancianos en riesgo (fragilidad)
Cuestionario de barber
c) ndice de actividades de la vida diaria (dependencia)
Escala de kats
d) Valoracin psicolgica:
Escala de yesabage
e) Valoracin estado mental / cognitivo: (deterioro cognitivo)
Escala de pfeiffer
f) Valoracin socio familiar:
Escala de guijon

7. Exmenes auxiliares:
a) Hematologa:
Exmenes
Homoglobina
Recuento de
hematies
Leucocitos
Neutrfilos
Eosinofilos
Basfilos
Monocitos
Linfocitos
Hematocrito
Recuento de
plaquetas

resultado
12.1 g/dl
M insuficiente
106/ul
8.20
103/ul
0
/mm3
0
/ mm3
0 %
3 %
28 %
36 %
242
103/ul

Valores normales
13.0 17.0
46
49
27
17
01
5 12
21 53
40 51
150 - 450

b) Bioqumica de sangre:
Exmenes
Creatinina
Glucosa
Bilirrubina
Proteinas Tot.
Colesterol
Trigliceridos
Interpretacin

Resultados

Valor normal

c) Examen de orina:
FISICO

QUIMICO
result
ad

Valor
norm
al

Color

Result
ad

Valor
norm
al

Proten
as
Glucos
a
Nitritos

Aspect
o
Reacci
n (ph)
densid
ad

SEDIMIENTO
result
ad

Valor
norm
al

leucoci
to
Hemat
es
Cilindro
s
Piocitos

Pig
Biliares
sangre

Bacteri
as
otros

Interpretacin:

8. Diagnostico medico:
a) De ingreso: Eda
b) Actual: Eda sin deshidratacin
Tratamiento medico / quirrgico: ( del da)
INDICACIONES

VIA DE
ADMINISTRACI
ON

Control Fs Vs
Saturometria por
turnos
NPO por 02 horas
SPE 1000cc >
XIIg/mn (VT
100cc/kg/dia)
Balance hdrico
Nebulizacin con
salbutamol 5gts
+ 4cc SF
Azitromicina
90mg
(10mg/kg/dia)

FRECUENCI
A
Cada 07
horas
Cada 07
horas

VO

Cada 04
horas

VO

Cada 24
horas

FECHA DE
PROGRAMACI
ON
20/03/16

FECHA DE
SUSPENCION

20/03/16
20/03/16
20/03/16

20/03/16
20/03/16

20/03/16
20/03/16

21/03/16

20/03/16

21/03/16

Dexametazona
1mg lento
Simeticona 18gts
SPE reponer
volumen a
volumen
perdidas por
diarrea
Salbutamol 2 puff
Alimentacin
complementaria
II + lactancia
materna a libre
demanda

EV

Cada 08
horas
Cada 08
horas

VO

20/03/16
20/03/16
20/03/16

VO

Cada 06
horas

VO

21/03/16

21/03/16

21/03/16
21/03/16

9. Valoracin de enfermera por dominios:

( solo 3 dominios 2 del rea biofsica y 1 del rea psico social
espiritual)

DOMINIOS PRIORIZADOS /
FOCALIZADOS

DATOS DEL PACIENTE (objetivos y

subjetivos, como minimo 5 dato por
dominio)

Dominio N 3
ELIMINACION E INTERCAMBIO
Dominio N 2
NUTRICION
Dominio N 11
SEGURIDAD / PROTECCION
II.

DIAGNOSTICO:

N
Dominio
N3
Eliminaci
ne
intercamb
io
Dominio

DATOS

PROBLEMA
Diarrea

Riesgo de

FACTOR
RELACIONADO
Irritacin
intestinal

MANIFESTACIO
NES
Evidenciado
por
deposiciones
acuosas

diarrea

Evidenciado

N2
nutricion

desequilibrio
electrolitico

Dominio
N11
Seguridad
/
proteccion
Dominio
N7
Rol /
Relacione
s

Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutanea

III.
IV.

Deposiciones
liquidas
irritantes

por
deposiciones
acuosas
Ulceras
perianales

Cansancio del
rol del
cuidador

PLANTEAMIENTO:
EJECUCION:
Presentar el plan de cuidados bajo la siguiente matriz:

DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS

OBJETIVOS

Diarrea r/c
irritacin
intestinal
evidenciado por
deposiciones
acuosas
Riesgo de
desequilibrio
electroltico r/c
diarrea
evidenciado por
deposiciones
acuosas

El paciente
mejorara su
proceso
diarreico
progresivame
nte
El paciente
mantendr
un estado de
hidratacin
adecuado,
conservara el
equilibrio
acido bsico
e
hidroelectroli
tico

INTERVENCION
ES DE
ENFERMERIA

Reponer
urgentemente
los lquidos
eliminados por
las heces

Pesar al
paciente todos
los das para
tener una gua
de las
necesidades
especficas.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Anotar las
caractersticas
y nmero de
evacuaciones

Anotar la
diuresis:
cantidad,
frecuencia y
caractersticas.
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea r/c
Deposiciones
liquidas
irritantes
evidenciado por
Ulceras
perianales

El paciente
lograra
alcanzar una
buena
cicatrizacin
de las
ulceras

Realizar lavado
de manos con
tcnica
adecuada

Higienizar al
paciente en la
zona afectada
todas las veces
que sea
necesario(mant
ener seco)

Informar al

1 es la tcnica mas
efectiva para prevenir la
transferencia de
microorganismos entre el
personal de enfermera, el
paciente y los visitantes,
dentro del hospital o
centro de atencin de la
salud.
El lavado de manos social
se realiza con agua y
jabon y remueve la
mayora de los
microorganismos de la
flora transitoria. Se debe
hacer antes de iniciar las
tareas, manipular
alimentos, antes y
despus de ir al ba;o,
antes y despus de la
atencin bsica al
paciente, antes y despus
de usar guantes, despus
de estornudar o tocer.
Una buena higiene es una
de las principales
medidas para prevenir
infecciones. La higiene de
la herida se realiza con
agua y se seca sin

paciente sobre
los factores que
aceleran la
cicatrizacin y
los que la
retrasan

Observar y
valorar las
caractersticas
de la herida

Registrar las
acciones
realizadas
anteriormente
en las hojas de
enfermera

friccionar, dando suaves

palmaditas para evitar el
roce pero que el rea
quede seca, ya que la
humedad beneficia a la
proliferacin de
microorganismos.
El objetivo principal es
lograr la cicatrizacin de
las ulceras. Los factores
que favorecen la
cicatrizacin son: una
buena profilaxis y
antisepsia, un buen
aporte de liquidos y
nutrientes y el
tratamiento con el
frmaco indicado por el
medico. Retrazan la
cicatrizacion: la mala
circulacin, malnutricin,
personas
inmunosuprimidas y la
infeccin.
Lo que busca al valorar
una herida es algn signo
e infeccin
Para eso debo valorar el
color, la temperatura, el
olor y el aspecto en
general. Si esta muy
enrrojecida, hay edema,
calor y olor, me indica
que estamos en presencia
de una infeccin.
El registro tiene como
objetivos: posibilitar la
planificacin y
continuidad de los
cuidados, contribuir a
identificar problemas

reales y potenciales,
facilitar la comunicacin
entre integrantes del
equipo de salud,
responsabilizar
legalmente al que lo
redacte, permitir
investigar desde el punto
de vista cientfico,
administrativo, tcnico y
docente, ahorrar tiempo y
esfuerzos y/o cantidad de
las prestaciones que se
brindan,

V.
FECH
A

EVALUACION:
ACCIONES /
INTERVENCIONES
REALIZADAS

EFECTOS / RESULTADOS ALCANZADOS

Se;alar los logros obtenidos comparando el

estado actual del paciente, despus de las
intervenciones, con los resultados u objetos
esperados

REGISTRO DE ENFERMERIA
S
O
A
P
I
E

Firma del estudiante