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TTULO:
EFICACIA DE LA TRABECULECTOMA MEDIANTE TRATAMIENTO
QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO ABIERTO CON
CAMBIOS SEVEROS
DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD:
YO, JENNY ADALGIZA RODRGUEZ MONTOYA
DECLARO QUE:
El Borrador del Trabajo de Tesis EFICACIA DE LA TRABECULECTOMA
MEDIANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE
ANGULO ABIERTO CON CAMBIOS SEVEROS, previa a la obtencin del
Ttulo de Especialista, ha sido desarrollado en base a una investigacin
exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros conforme a las citas
que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuente se incorporan en la
bibliografa. Consecuentemente este trabajo es de mi total autora.
En virtud de esta declaracin, me responsabilizo del contenido, veracidad y
alcance cientfico del Trabajo de Tesis mencionado.
Guayaquil, a los 29 das del mes de noviembre, ao 2012
Seor Doctor:
Sergio Rocca
Director de la Escuela de Graduados
Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil
A su despacho.
CERTIFICO:
Que he analizado la tesis presentada por la Dra. Jenny Adalgiza Rodrguez
Montoya, como requisito previo para la obtencin del grado de Especialista en
Oftamologa,
cuyo
ttulo
es
EFICACIA DE
LA TRABECULECTOMA
DEDICATORIA
Tengo el honor de agradecer a Dios Todo Poderoso de donde viene toda la
sabidura por darme la oportunidad y la dicha de la vida, al brindarme los
medios necesarios para mi formacin como profesional, y siendo un apoyo
incondicional en cada momento difcil. S que estas conmigo Seor.
A mis padres, porque son mi pilar fundamental
en el proceso de mi vida,
AGRADECIMIENTO
El xito nunca llega solo; hay que trabajar arduamente para conseguirlo, un
agradecimiento a la Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, a la
Facultad de Ciencias Mdicas, a la Escuela de Graduados y de manera
especial a mi director de tesis Dr. Francis Sotomayor Laborde, por su apoyo
incondicional y haber contribuido con sus valiosos conocimientos en el
desarrollo de esta tesis.
A los/as Docentes de la unidad acadmica, y a su personal administrativo por
su colaboracin.
Al Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, principalmente al rea de
oftamologa que contribuyeron con la informacin para la culminacin de este
trabajo investigativo, de una manera especial a los doctores Aracely Bermello y
Armando Gutirrez.
INDICE DE CONTENIDOS
1. TTULO
EFICACIA DE LA TRABECULECTOMA MEDIANTE TRATAMIENTO
QUIRURGICO EN GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO ABIERTO CON
CAMBIOS SEVEROS
2. INTRODUCCIN
El glaucoma constituye una de las principales causas de ceguera legal
irreversible en todo el mundo. Es la segunda causa de prdida visual en
enfermos mayores de 40 aos en el mundo occidental (Gestal 2008).
Cuando el glaucoma se manifiesta con sus tres sntomas fundamentales:
presin intraocular elevada, excavacin aumentada de la papila y alteraciones
del campo visual, se afirma que se han perdido por lo menos 10 aos para que
el tratamiento hubiera sido til. Si con medicamentos no se controla la presin
intraocular se procede a la intervencin quirrgica. Los daos sufridos por el
nervio ptico son irreversibles para el mismo, y se sugiere operar antes que la
afeccin haya avanzado demasiado.
La tcnica de la trabeculectoma, ampliamente utilizada en los ltimos aos
para el tratamiento quirrgico de diversos tipos de glaucoma, se considera una
tcnica de fcil realizacin, que ofrece buenos resultados y presenta un mnimo
nmero de complicaciones oculares.
El procedimiento quirrgico mediante un Trabectome se utilizado para el
glaucoma de ngulo abierto. Se realiza de forma ambulatoria. Despus de
adormecer el ojo, un pequeo instrumento crea una pequea incisin en la
crnea, y un trozo de la malla trabecular es eliminado para aumentar el drenaje
de lquido. No queda permanente orificio o ampolla en el ojo.
La trabeculectoma es el procedimiento quirrgico convencional ms frecuente
utilizado para el tratamiento del glaucoma. Tiene del 60 al 80 por ciento
efectividad en la reduccin de la presin del ojo. Algunos mdicos creen que la
comprobar
si
mediante
la
intervencin
quirrgica
de
la
cambios severos.
3.2.
Propsito
Mejorar el pronstico de los pacientes con diagnstico de glaucoma
4.2.
Objetivo
4.2.1. General
Determinar la eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento
quirrgico en pacientes que presentan glaucoma crnico de ngulo abierto con
cambios severos.
4.2.2. Especficos
Establecer los factores de riesgo que inciden en el fracaso de la ciruga
filtrante en el glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos.
Describir las variables diagnsticas y clnicas del glaucoma crnico de
ngulo abierto en el grupo de estudio.
Valorar la capacidad visual final en pacientes que fueron sometidos al
tratamiento quirrgico de la trabeculectomia.
Revisin bibliogrfica
5.1.1. GLAUCOMA
El glaucoma es una neuropata ptica progresiva irreversible de origen
multifactorial. Es una de las principales causas de ceguera secundaria en el
mundo. Se observa una atrofia gradual del nervio ptico (NO) y un
adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), los axones
de las clulas ganglionares. (Glaucoma primario de ngulo abierto. Revista del
Hospital M Gea GLZ , 61-68.J. Das, P. S. 2008)
La presin intraocular (PIO) es uno de los factores que influyen en la atrofia y
desaparicin de las clulas ganglionares de la retina. Es el nico factor sobre el
que se puede influir hoy en da. (Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Flammer J.
Review, 2008)
Las alteraciones funcionales aparecen una vez se ha daado ms del 40%
de clulas ganglionares. Esto provoca defectos en el campo visual (CV),
alteracin que en el glaucoma suele ser asimtrica respecto al meridiano
horizontal.
La identificacin del dao en el glaucoma y la monitorizacin de su
progresin requieren la valoracin de los cambios estructurales y funcionales.
As, el deterioro viene dado por la progresin del defecto del CV o por el
Interferometra: OCT
10
Distribucin
de
los
axones
11
12
ANR
Excavasin
Papila ptica normal. Las marcas delimitan el anillo neuroretiniano y la
excavacin papilar.
13
5.1.3. PRDIDA
DE
CLULAS
GANGLIONARES
EN
LA
RETINA
14
neuronas que disminuye con la edad haciendo que sea cada vez ms
susceptible al dao detectable en el CV.
Puesto que la prdida fisiolgica de clulas ganglionares se suple con
tejido glial en la CFNR, su disminucin debida al glaucoma tambin debe hacer
aumentar el tejido de soporte. Por ello, pacientes ciegos por glaucoma pueden
conservar hasta un 50% de CFNR en comparacin con un ojo sano, siendo
toda ella tejido de soporte. (Harweth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. ,2008)
5.1.4. NEUROBIOLOGA DE LA MUERTE CELULAR EN GLAUCOMA
La muerte de las clulas ganglionares se produce por apoptosis. Esta
muerte celular y la consiguiente prdida del axn son la causa del aspecto
excavado de la cabeza del NO en glaucoma. Esto lo apoyan los defectos que
aparecen en el campo visual, que siguen el patrn del haz de fibras nerviosas
daado a nivel del NO.
En el glaucoma se cree que el dao se origina a nivel de la retina
inmediatamente peripapilar, del disco o de la lmina cribosa anterior. Esto se
corresponde con una zona ms vulnerable, puesto que es aqu donde se
acodan las fibras para salir del globo ocular.
En los adultos existe comunicacin entre las clulas ganglionares y sus
destinos en el SNC. Una serie de neurotrofinas son secretadas y transportadas
retrgradamente por los axones desde el cerebro hasta el cuerpo de las clulas
ganglionares. En ausencia de esta interaccin, las clulas ganglionares entran
en apoptosis. Se cree que tanto la isquemia como la hipertensin ocular (HTO)
actan sobre este transporte de neurotrofinas. (Vrabec JP, Levin LA, 2007)
15
Este mecanismo por s solo podra no ser suficiente. Los radicales libres
de oxgeno actan tambin como mensajeros intracelulares induciendo la
muerte de las clulas ganglionares.
Independientemente
del
mecanismo,
cualquier
dao
axonal
16
17
estn tambin en otra patologa vascular, como la arteriosclerosis, sin que ello
aumente el riesgo de neuropata glaucomatosa. Es por ello, que no es la
reduccin estable del flujo sanguneo sino sus fluctuaciones, las reperfusiones
repetidas y el estrs oxidativo consiguiente lo que lleva al dao en el NO5.
La muerte de las clulas ganglionares se cree que es un fenmeno bifsico:
-
DE
LA
CABEZA
DEL
NERVIO
OPTICO
GLAUCOMATOSA
La papila est limitada por el anillo escleral peripapilar de Elschnig. El
margen externo de la excavacin de la papila est definido por el nivel en el que
las fibras nerviosas se arquean hacia la lmina cribosa. El tejido comprendido
entre el margen del disco y el de la excavacin corresponde al anillo
neuroretiniano (ANR).
La forma del anillo depende del tamao y la direccin del nervio ptico al
entrar en el ojo y del nmero de fibras de las clulas ganglionares de la retina.
El anillo est formado principalmente por los axones de las clulas ganglionares
retinianas y el dao glaucomatoso se relaciona con la prdida de dichas clulas.
18
Por ello, el rea del anillo es indicador del nmero de axones del nervio
ptico y del grado de lesin. La lesin de las fibras nerviosas en el glaucoma
afecta tanto a la forma como al rea del anillo. Los ojos que presentan una
papila con una forma normal muestran un patrn consistente del grosor del
anillo.
En estas papilas, el grosor del anillo sigue la regla ISNT (el anillo Inferior
es generalmente ms ancho, seguido del Superior, el Nasal y el Temporal).
Cualquier desviacin de esta regla aumenta el grado de sospecha de
dao glaucomatoso. La forma del anillo puede cambiar al avanzar la
enfermedad. Existen varios modelos de cambio glaucomatoso. Aunque puede
predominar uno de ellos sobre los dems, estos patrones no son excluyentes y
suelen aparecer mezclados. La prdida del anillo se acompaa de un aumento
en el tamao de la excavacin. Se reconocen los siguientes patrones:
(Tuulonen A, Aieaksinen PJ, 2011)
19
20
21
fusiformes
se
consideran
La zona beta consiste en una prdida completa del EPR y una marcada
atrofia de la capa de fotoreceptores y de la coriocapilar, con visualizacin de
los grandes vasos coroideos y de la esclera. Est limitada perifricamente
22
por la zona alfa adyacente y centralmente por el anillo escleral papilar (Figura
4)
Figura 4
23
5.2.
HEMORRAGIAS PAPILARES
24
25
26
27
28
Gonioscopa
Biomicroscopa con lmpara de hendidura
Hallazgos de la cabeza del nervio ptico
Defectos del campo visual
Tradicionalmente, se han clasificado como glaucomas de ngulo abierto o de
ngulo cerrado, segn la forma de alteracin del drenaje del humor acuoso.
Esta diferenciacin es importante, sobre todo desde el punto de vista
teraputico. Adems, en algunos casos, se toma en consideracin la edad del
paciente en el momento de la instauracin del glaucoma, en cuyo caso se
describe al glaucoma como congnito, infantil, juvenil o adulto. (Strouthidis NG,
Scott A, Peter NM, et al. 2010)
5.3.1. GLAUCOMAS PRIMARIOS
1. Glaucomas primarios de ngulo abierto
a. Glaucoma primario de ngulo abierto
b. Glaucoma normotensivo
c. Glaucoma juvenil primario
2. Glaucomas primarios por cierre angular
a. Glaucoma agudo por cierre angular
b. Glaucoma intermitente por cierre angular
c. Glaucoma crnico por cierre angular
29
30
5.4.
31
0.
ESTADIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
EXCAVACIN NO
Normal
Sospecha
Inicial
Moderado
Avanzado
Absoluto
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
CAMPIMETRA
Normal
Normal
Escaln nasal
Escotoma arciforme
Reduccin concntrica CV
Ceguera
2.
Trabeculoplastia lser.
3.
4.
5.
Procesos de ciclodestruccin.
Debe seguirse a estos pacientes cada 3 a 12 meses, segn la progresin
o la estabilidad del cuadro. En estas visitas se deben explorar:
32
Disco ptico
Campo visual
Presin intraocular
TRABECULECTOMA
33
34
CIRUGIA DE TRABECULECTOMIA
La
TRABECULECTOMIA disminuye
significativamente
la
presin
35
36
Los
efectos
secundarios
ms
comunes:
Poco
despus
de
la
37
38
39
40
41
Si
desglosamos
informacin
que
la
nos
proporciona, lo primero
que encontramos es la
filiacin
del
paciente
(figura 9):
- Nombre y apellidos
- Nmero de historia
- Fecha de nacimiento
- Gnero
Adems aparecen otros datos de la tomografa:
- Tcnico que realiza la exploracin
- Lateralidad: Derecho, izquierdo o ambos
- Fecha y hora de la exploracin
- Intensidad de seal: que valora la calidad de la imagen
42
43
44
Corte extendido de la
CFNR de ambos ojos:
imagen
del
grosor
comparando ambos ojos
(superior), el grosor de
cada ojo por percentiles
(centro),
imagen
tomogrfica
extendida
(inferior).
Figura 12
Distribucin colores-percentiles
Figura 14
Imagen funduscpica de la papila con lmite del
rea explorada (crculo rojo). Superpuesto,
desviacin del grosor de la CFNR
45
46
47
48
49
de la CFNR entre visitas, medida con OCT, fue inferior a 11,7m. (Leung CK,
Cheung CY, Lin DS et al. 2008)
Adems existe asociacin entre el grado de dao glaucomatoso y la variacin
de medidas de la CFNR o del anillo neuroretiniano. Por ello, se utiliza para
seguir la evolucin de la enfermedad.
5.6.7. VALIDACIN COMO HERRAMIENTA DIAGNSTICA
La mayora de estudios realizados con OCT han mostrado una
correlacin significativa entre las medidas de la CFNR y los ndices del CV. Se
encontr una relacin topogrfica entre las zonas de adelgazamiento focal en la
CFNR medida por OCT y las zonas de sensibilidad disminuida en los CV. Los
ojos glaucomatosos tenan mayor adelgazamiento en la OCT en la regin
inferior, que corresponda con una sensibilidad disminuida de la campimetra en
la zona superior. (Kanamomri A, Escano MFT, Eno A, et al. 2009)
Este resultado apoya el hecho de que los daos axonales pueden
implicar preferentemente al haz de fibras nerviosas del fascculo inferior en
pacientes con glaucoma inicial. Adems el hecho de que los defectos del CV en
glaucoma ocurren inicialmente en el hemicampo superior implica que las
relaciones
topogrficas
presentadas
son
fiables.
Varios
estudios
han
demostrado que las medidas del espesor de la CFNR del OCT desde la
hemiretina inferior o inferotemporal son las que proporcionan ms informacin
al discriminar entre los ojos sanos y los ojos con glaucoma inicial a moderado
(sensibilidad y especificidad mayores).
50
6. HIPTESIS
La eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico disminuir
las complicaciones presentadas en pacientes con glaucoma crnico de ngulo
abierto con cambios severos.
7. VARIABLES
Variable independiente
Eficacia de la Trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico
Variable
Dimensin
Eficacia de la
Trabeculectomia
mediante
tratamiento
quirrgico
Disminucin
de la presin
intraocular
(PIO)
Definicin
conceptual
La
presin
intraocular
esta
definida como la
presin menor o
igual a 21 mmHg.
De acuerdo a ello
se puede medir la
eficacia como xito
total, xito relativo
o fracaso.
Definicin
operacional
El xito en la
disminucin de la
PIO
ser
evaluado por la
capacidad de la
ciruga de lograr
PIOs menos de
22mmHg
o
reduccin de por
lo menos un 30%
de
la
PIO
promedio inicial
preoperatoria
Indicador
xito total: PIO
menor o igual a 21
o reduccin de
igual o ms del
30% de la PIO
promedio inicial sin
mediacin
hipotensora
complementaria.
xito relativo: PIO
menor o igual a 21
o reduccin de
igual o ms del
30% de la PIO
promedio
inicial
pero con mediacin
hipotensora
complementaria.
Fracaso:
PIO
mayor
de
21
mmHg
o
disminucin de la
PIO
promedio
inicial preoperatoria
menor a 30% a
51
pesar de uso de
medicacin
hipotensora
complementaria o
necesidad
de
realizar una nueva
ciruga filtrante
Valoracin
del paciente
Uso
de
medicacin
Proceso
planificado,
sistemtico,
contnuo
y
deliberado
de
recogida
e
interpretacin de
informacin
que
permite determinar
la
situacin de salud
que estn viviendo
las personas y su
respuesta a esta.
Todos
los
pacientes fueron
valorados
en
potencia visual,
tensin
ocular,
biomiscroscopia,
goniosocopia,
visualizacin de
la copa diso del
nervio
ptico,
previo
a
la
ciruga.
Uso de medicacin
hipotensoraUso de
frmacos
antihipertensivos
oculares
como:
timolol,
dorzolamida,
brimonidina,
pilocarpina
en
forma tpica o
acetazolamida via
oral
Uso de frmacos
antihipertensivos
oculares como:
timolol,
dorzolamida,
brimonidina
o
pilocarpina
en
forma tpica o
acetazolamida
va
oral
para
intentar alcanzar
el xito en la
disminucin de la
PIO.
Variable dependiente:
Complicaciones postoperatorias
52
Variable
Dimensin
Definicin
Definicin
Complicaciones
Resultados
conceptual
Eventos
no
operacional
Presencia de Ausencia:
postoperatorias
posoperatorios
deseados en un
alguna
Ninguna
de acuerdo a
paciente
complicacin
complicacin
las
consecuencia
ocular
Postoperatoria
complicaciones
de
consecuencia
como
una
Indicador
como
intervencin
de la ciruga
Presencia:
quirrgica
filtrante
Una
un
aplicada, en el complicaciones
perodo
de
periodo
postoperatorias
tiempo que va
postoperatorio,
desde
que en nuestro
inmediatamente
estudio
ira
despus de la
desde
el
ciruga hasta su
momento que
alta
sale
el
paciente
hasta
un
periodo de 6
meses.
mas
durante
recuperacin
8.1.
53
glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos, a todos se les realiz
ciruga filtrante (trabeculectoma) bajo anestesia local.
8.2.
Tcnica
54
8.3.
UNIVERSO Y MUESTRA
Pacientes con criterios de glaucoma crnico de ngulo abierto con
cambios severos que han sido intervenidos quirrgicamente con ciruga filtrante
(trabeculectomia). Se tomarn en consideracin aquellos pacientes que tuvieron
seguimiento y a quienes se les midio la TIO peridicamente a partir del tercer
mes post-operatorio.
Luego de haber recolectado la informacin, se ordena de acuerdo a las
variables a investigar y se procede a realizar la interpretacin y anlisis de los
datos previo a presentar el informe final de la investigacin con sus
conclusiones y recomendaciones.
Los pacientes de la poblacin de estudio debieron cumplir con los
siguientes criterios de seleccin:
8.3.1. Criterios mdicos del estudio
Uso de medicacin tpica +5 aos
8.3.2. Criterios de inclusin
Pacientes diagnosticados con Glaucoma Crnico de Angulo Abierto
Solo pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Potencial visual 20/30 o peor con la mejor correccin
Campos visuales GII (exclusin de mancha ciega) o GIII (tubular)
Nervio ptico Copa/disco mayor 0,5
Tensin ocular no controlada con medicacin
Diagnostico de glaucoma +5 aos
55
Z . pq.N
N .e Z pq
(1.96)(0.50)(1 050)(100)
(100)(0.10) (1.96)(0.50)(1 050)
(3.8416)(0.50)(0.5)(100)
(100)(0.01) (3.8416)(0.50)(0.5)
n = 48.99 49
56
RECURSOS EMPLEADOS
01
01.1
01.2
01.3
01.4
02
02.1
02.2
02.3
02.4
02.5
02.6
03
03.1
04
04.1
MATERIALES Y SUMINISTROS
Resma de papel A4 (500 hojas)
CD-RW
Esferogrficos
Libreta de apuntes
OPERATIVOS
Anillado
Empastado
Escaneado
Recarga cartucho tinta negra
Recarga cartucho tinta color
Programa de Office bsico
PERSONAL
Estadgrafo
IMPREVISTOS
Gastos varios
COSTO
TOTAL
COSTO
UNITARIO
RUBRO
CANTIDAD
CODIGO
2
2
4
1
4,50
1,75
0,45
1,00
9,00
3,50
1,80
1,00
5
3
20
2
2
1
2,50
12,00
1,00
5,00
6,00
150,00
12,50
36,00
20,00
10,00
12,00
150,00
500,00
500,00
200,00
200,00
TOTAL
955,80
01
02
03
04
RUBRO
COSTO
TOTAL
CODIGO
57
MATERIALES Y SUMINISTROS
OPERATIVOS
PERSONAL
IMPREVISTOS
15,30
240,50
500,00
200,00
TOTAL
955,80
9.2.
CRONOGRAMA
ACTIVIDADES
SEPTIEMBRE OCTUBRE
1 2 3 4 1 2 3 4
Revisin bibliogrfica
Recoleccin de datos
Tabulacin de datos
Anlisis e Interpretacin
Informe preliminar
Entrega del borrador
Correccin del Borrador
Elaboracin del Informe
definitivo
Entrega del Informe Final
NOVIEMBRE
1 2 3 4
DICIEM
B
1
2
58
10. RESULTADOS
Tabla y grfico 1: Distribucin poblacional por sexo
ORDE
N
Sexo
1 Masculino
2 Femenino
TOTAL
F
18,00
31,00
49,00
%
36,73
63,27
100,00
100.00
90.00
80.00
63.27
70.00
60.00
50.00
36.73
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Masculino
Femenino
59
RANGO DE EDADES
< 40 AOS
40-49
50-59
60-69
70-79
79 Y +
TOTAL
F
8,00
5,00
6,00
19,00
8,00
3,00
49,00
%
16,33
10,20
12,24
38,78
16,33
6,12
100,00
38.78
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
16.33
15.00
16.33
10.20
12.24
6.12
10.00
5.00
0.00
< 40 AOS
40-49
50-59
60-69
70-79
79 Y +
60
Preoperatorio
No
%
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
32,00
65,31
17,00
34,69
49,00 100,00
Posoperatorio
No.
%
29,00
59,18
20,00
40,82
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
49,00
100,00
70.00
65.31
59.18
60.00
50.00
40.82
34.69
40.00
30.00
Preoperatorio
Posoperatorio
20.00
10.00
0.00
0.00
13-16
0.00
17-20
0.00
0.00
21-25
0.00
0.00
26-29
30 o ms
61
Preoperatorio
No.
%
5,00
10,20
15,00
30,61
10,00
20,41
19,00
38,78
49,00 100,00
Posoperatorio
No.
%
10,00
20,41
10,00
20,41
10,00
20,41
19,00
38,78
49,00
100,00
38.78
38.78
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
30.61
20.41
20.41
20.41
20.41
10.20
Preoperatorio
Postoperatorio
62
Agudeza visual
1
0,8
0,5
Total
Posoperatorio
No.
%
31,00
63,27
13,00
26,53
5,00
10,20
49,00
100,00
70.00
67.35
63.27
60.00
50.00
40.00
Preoperatorio
Posoperatorio
32.65
26.53
30.00
20.00
10.20
10.00
0.00
1
0.00 3
63
No.
12,0
0
5,00
2,00
19,0
0
%
63,16
26,32
10,53
100,0
0
63.16
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
26.32
10.53
64
PACIENTE
MEDIA
1ER
DIA
1ER
MES
3ER
MES
6TO
MES
1 AO
MEDIA
10
10
10
12
8,8
10
12
10
12
10
10,8
10
10
11
10
10
14
6,6
10
12
14
10
10
10
17
10,4
14
11
12
16
11,4
5,8
10
10
12
8,4
11
10
7,6
12
14
13
10
9,8
6,33
9,50
8,67
8,42
11,08
8,8
65
12
11.4
10.8
10
10
10
10.4
9.8
8.8
8.4
7.6
6.6
5.8
6
4
2
0
1
10
11
12
66
No.
2,00
4,00
2,00
8,00
%
25,00
50,00
25,00
100,00
50.00
50.00
45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
25.00
25.00
67
No.
10,00
6,00
2,00
18,00
%
55,56
33,33
11,11
100,00
55.56
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
33.33
11.11
68
aumento
de
PIO,
normalizndose
en
el
transcurso
del
69
encontradas
se
mantuvieron
invariables,
sin
diferencias
reflejo
del
control
del
proceso
glaucomatoso
logrado
con
la
reduccin
notable
de
cristalinos
transparentes
con
esclerosis
70
quirrgica
utilizar
antimetabolitos
transoperatoriamente,
evaluando a los pacientes al primer da, al primer mes, a los 3 meses, a los 6
meses y al ao. Se muestra una tendencia a mantenerse en lmites controlados
en aquellos pacientes que no tuvieron complicaciones, se observa que el grupo
que utiliz Mitomicina C mantuvo valores ms bajos durante el ao siguiente a
la operacin.
Dentro de las complicaciones en el transoperatorio se destaca: la anestesia
insuficiente en 2 casos (25 %), profusin del cuerpo ciliar en 4 (50,0%)
(supuestamente a causa de insuficiencia anestsica durante la ciruga o
hipertensin ocular y/o hipertensin arterial) y el sangramiento en 2 (25%), cabe
sealar que esta ltima complicacin carece de importancia, si bien el paciente
debe ser advertido de la presencia de sangre en la CA responsable en los
primeros das de visin borrosa.
71
de
los
ojos
operados
controlaron
la
PIO
asociando
un
frecuente
fue
el
hifema,
por
lo
que
consideramos
que
la
72
12. CONCLUSIONES
En el Hospital del IESS-Guayaquil en el rea de oftalmologa se observo con un
universo de 100 pacientes, de los cuales se trabajo con una muestra de 49 de
acuerdo a la frmula obtenida, a quienes se les realiz trabeculectoma y se les
administr antimetabolitos transoperatoriamente, llegando a las siguientes
conclusiones:
El sexo predominante fue el femenino siendo el grupo ms afectado de 60 a 69
aos, pero no afectaron para realizar trabeculectoma.
Una de las ventajas de la trabeculectoma es la disminucin de la presin
intraocular que a medida que transcurre el tiempo se normaliza aunque fue
necesario mantener tratamiento local con un betabloqueador. Aunque se
conservaron alteraciones campimtricas desaparecieron los aumentos de la
mancha ciega.
La agudeza visual sufri pocas variaciones con disminucin de dcimas en
algunos casos. Despus de la trabeculectoma convencional se produce una
reduccin notable de cristalinos transparentes o con esclerosis subcapsulares
posterior as como aumento del nmero de ojos con cataratas totales.
Todos los pacientes estudiados llevaron tratamiento previo a la ciruga, se
muestra una tendencia a mantenerse en lmites controlados en aquellos
73
cristalino
como
fue
reflejado
anteriormente,
estas
modificaciones
74
presin del ojo. Algunos mdicos creen que la ciruga de Trabectome es menos
arriesgada y complicada que otros mtodos quirrgicos de filtracin.
13. RECOMENDACIONES
75
14. BIBLIOGRAFA
1. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko HI. "Las hemorragias del disco ptico:
anlisis de estereofotografas y datos clnicos de 112 pacientes". Arch
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glaucoma: Comparacin de tomografa lser con la perimetra convencional
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8. Cheung CL, Leung CK, Lin DS, et al. Relationship between retinal nerve
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coherencia ptica oftalmolgica".Nature medicine 2009; 7: 502-507.
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22. Hendrickx HK, van den Enden A, Rasker MT et al. "La incidencia acumulada
de pacientes con hemorragias de disco en el glaucoma y el efecto de la
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campo visual en pacientes con glaucoma de tensin normal con
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29. M wilkins, A. I. Glaucoma Academy of Ophthalmologia, 2010. 205 p
30. Moreno J. Cuadro clnico. In: Moreno J. Glaucoma pseudoexfoliativo.
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31. Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Flammer J. Review: "El oxgeno y el flujo
sanguneo: los jugadores en la patognesis del glaucoma". Molecular Vision
2008; 14: 224-233. 2008
32. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Tannenbaum DP, et al. "La identificacin
precoz de glaucoma con tomografa de coherencia ptica". Am J
Ophthalmol 2004; 137: 228-235.
33. Oddone F, Centofanti M. Captulo 1: Anatoma normal de la cabeza del
nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina. Pgs: 15-17.
2009
34. Prevalencia de glaucoma crnico simple, hipertensin ocular y factores
asociados en mayores de 40 aos en la ciudad del Cuzco. Kanski, 2011.
78
79
______
______
______
______
______
______
Preoperatorio
No
%
Posoperatorio
No.
%
80
Campo visual
Posoperatorio
No.
%
Normal
Aumento de MC
Aumento de MC y escaln nasal
Escotoma arciforme
Total
Preoperatorio
No.
%
Posoperatorio
No.
%
1
0,8
0,5
Total
No.
mitico y betabloqueadores
mitico, betabloqueador y acetazolamida
mitico, betabloqueador y simpaticomimticos
TOTAL
1ER
DIA
1ER MES
3ER MES
6TO MES
1 AO
MEDIA
81
8. Complicaciones transoperatorias
Complicaciones
Anestesia insuficiente
Profusin del cuerpo ciliar
Sangramiento
TOTAL
No.
9. Complicaciones posoperatorias
Complicaciones
Hifema
Hipertensin ocular
Aumento de la opacidad del cristalino
TOTAL
No.
Anexo 2
Anlisis de pacientes intervenidos mediante trabeculectoma
82
83
84
85
ANEXO 3
ABREVIATURAS
ANR Anillo neuroretiniano
CFN o CFNR Capa de fibras nerviosas (retinianas)
CV Campo visual, campimetra
EGS European Glaucoma Society (Sociedad Europea de Glaucoma)
E/P Cociente excavacin/papila
EPR Epitelio pigmentario retiniano
FO Fondo de ojo
GPAA Glaucoma primario de ngulo abierto
HRT Heidelberg Retinal Tomograph
HTO Hipertensin intraocular
Nd:YAG Lser neodimio-itrio-aluminio-granate
NO Nervio ptico
OCT Tomografa de coherencia ptica
PDS Sutura de polidioxanona
PIO Presin intraocular
SNC Sistema nervioso central
SS Signal Strength o calidad de imagen
SWAP Short wavelength automated perimetry (campimetra automatizada de
onda corta)
TNF Factor de necrosis tumoral
86
16. RESUMEN
Introduccin: El glaucoma constituye un serio problema de salud pblica,
debido a que representa a nivel mundial una de las primeras causas de ceguera
irreversible. Es considerado una neuropata ptica progresiva, que se
caracteriza generalmente por aumento de la presin intraocular, aumento de la
excavacin fisiolgica del nervio ptico y prdida del campo visual. El hospital
IESS-Guayaquil cuenta con un rea de oftamologa donde se realizan
trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico. Objetivos: Determinar la
eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico en pacientes que
presentan glaucoma crnico de ngulo abierto con cambios severos.
Metodologa: Se realiz un estudio transversal y prospectivo. El estudio tuvo
lugar en el Hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo ubicado en la ciudad
de Guayaquil. Se escogieron 100 casos y mediante muestra se analizaron 49
casos. Anlisis estadstico: Las caractersticas de la poblacin y los hallazgos
del estudio se presentaron con estadgrafos y porcentajes. Resultados: La
eficacia de la trabeculectomia mediante tratamiento quirrgico disminuye las
complicaciones presentadas en pacientes con glaucoma crnico de ngulo
abierto con cambios severos. Conclusiones: La trabeculectoma es el
procedimiento quirrgico convencional ms frecuente utilizado para el
tratamiento del glaucoma. Tiene el 80% de efectividad en la reduccin de la
presin del ojo. Algunos mdicos creen que la ciruga de Trabectome es menos
arriesgada y complicada que otros mtodos quirrgicos de filtracin.