Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
actual:
Motivo de consulta:
El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motiv al paciente a
concurrir al mdico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia
esto debe ser dilucidado. Ocurre en la prctica que los pacientes pueden dar
informacin imprecisa sobre su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido
o no jerarquizado como tal. Es por ello de utilidad cuando se escribe la narracin de
la historia escuchar el motivo de consulta pero sin anotarlo, para hacerlo luego de
recabar los datos completos de la enfermedad actual y as cotejar si la razn de la
consulta que nos proporcion el paciente concuerda con la de la enfermedad actual.
Un ejemplo sera un paciente que concurre por dolor abdominal, pero al realizar la
anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron
vmitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado
lidiando con el dolor pero el verdadero motivo por la cual concurri al hospital fue la
hematemesis.
Esta prctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la
enfermedad actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra
excusas para la bsqueda de atencin mdica, ya sea por vergenza, o por restar
importancia a lo ocurrido. El mdico debe crear un ambiente de confianza para que el
paciente pueda sentirse cmodo y relatar toda la informacin posible.
Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las
palabras del mdico o las palabras del paciente. Si se controla la bibliografa sobre
este punto, no est mal ninguna de las dos conductas, pero se establecen algunas
consideraciones.
La historia clnica est construida para el uso de profesionales de la salud. Es una
base de datos fundamental de la prctica mdica. Es un registro imprescindible para
una prestacin consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y
comprender la narracin de la historia clnica son los mdicos y personal vinculado.
La terminologa mdica es precisa, y expresa o intenta expresar con exactitud la
realidad biolgica. Se sustenta en la ciencia. Solamente se entiende el uso del
lenguaje coloquial cuando se pretende ser ms claro para el vulgo en lo expresado.
Para utilizar un ejemplo, el paciente narra Se me duerme la pierna. Esto puede ser
interpretado de diferentes maneras como causas. El mdico debe buscar a travs de
la informacin aportada de desentraar con la mayor certeza la sensacin del
paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero
tambin puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.
El ordenamiento de la informacin conocido como la Historia Clnica Orientada a
Problemas, cuanta con una seccin denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Anlisis y
Plan) donde se puede escribir textualmente lo que relata el paciente para que en la
lectura de la narracin cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su
interpretacin y de esa manera sacar sus propias conclusiones.
Enfermedad actual:
La redaccin del espacio de la enfermedad actual es lo que exige ms dedicacin. As
como en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es
aqu donde se debe utilizar las aptitudes literarias para lograr la mejor redaccin del
cuadro actual del paciente y que sea interpretada por los dems miembros del
equipo de salud.
Existen diferentes opiniones de como redactar la cronologa de los signos y sntomas
del cuadro del clnico, algunos optan por redactar cronolgicamente los hechos desde
el inicio de la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros,
por el contrario deciden redactar en primer lugar, los sntomas y signos incluidos en
el motivo de consulta, y esto es un punto vlido, ya que si el motivo de la consulta es
hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y sntomas por tres
meses, debera leer toda al enfermedad actual hasta el final en donde se citara la
hematemesis. Teniendo esto en consideracin parece lgico comenzar redactando
primero el motivo de consulta y una vez terminado se continuar cronolgicamente
desde el inicio del cuadro. Por ej.:
Por ejemplo:
- Tuve fiebre como de 39 C!
Si redactamos en la historia clnica Paciente refiere fiebre de 39 C, estaramos
asegurando que el paciente tena fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por
eso que se especifica de una forma ms precisa preguntndole al paciente si
realmente se tom la temperatura con un termmetro o solo le pareci. Tambin
preguntar si alguien le tom la temperatura y donde, etc.
Distinto sera el caso en el que el paciente manifieste: - Me pareci haber tenido
fiebre o Me tom la temperatura y me di que tena 37.8C
() El paciente refiere un episodio febril de 38.7 C axilar constatado por
termmetro por farmacutica amiga, a las 15.00 hs del da previo a la consulta ()
() El paciente refiere sensacin subjetiva de fiebre no constatada por termmetro
()
() El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de ms de 38C en varias
tomas constatada por termmetro ()
() paciente niega episodios febriles sin constatacin por termmetro ()
Es de buen orden no redactar hallazgos del examen fsico, para eso existe una
seccin especial en la historia clnica dedicada a ello. Con el mismo principio no se
especificara ningn antecedente o hbito del paciente en el espacio de la
Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones:
Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clnica que
pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, sta debe ser registrada.
En el ejemplo anterior se destaca el hbito de alcoholismo del paciente dado que
dicho cuadro puede ser producido por una hepatopata alcohlica y la hematemesis
por vrices esofgicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.
Otro caso similar sera un paciente que concurra por alguna patologa respiratoria,
siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc.
Si el paciente tiene una lcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser
diabtico, se debe especificar como antecedente de jerarqua ya que aproxima el
diagnstico a una vasculopata perifrica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en
fosa derecha y ya tiene efectuada una apendicetoma, de igual modo ante un posible
cuadro heptico y un antecedente de ciruga de colecistectoma.
Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente
(positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnstica, pero
en ciertas oportunidades se podr redactar tambin si no estn presentes
(antecedentes negativos). Como el caso de un paciente que manifiesta una lcera en
miembro inferior y refiere NO ser diabtico, ya que cambiara la conducta diagnstica
o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hbito tabquico.
Adems es de utilidad preguntar al paciente otros sntomas relacionados con la
enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se
puede indagar por signos y sntomas que el paciente no haya reparado y que pueden
estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia,