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Hematologia p1

Aula 1
Leucograma o estudo dos leuccitos, sendo eles: granulcitos ou
polimorfonucleares (basfilo, eosinfilo e neutrfilos) ou mononucleares (linfcitos
e moncitos).
Leucometria total: mede a quantidade de leuccitos por mm (5000 a
10000/mm). realizada com o sangue coletado no tubo que contm EDTA para
evitar a coagulao do sangue e preservar a morfologia das clulas hematolgicas
por mais tempo.
A contagem pode ser realizada numa diluio do sangue 1:20 com uma soluo de
2% de cido actico para destruir os elementos figurados no nucleados (plaquetas
e hemcias) restando apenas os leuccitos. Obs: Os eritroblastos presentes no so
destrudos podendo causar uma interferncia na contagem.
Soma-se a quantidade de leuccitos nos quatro quadrantes, divide por 0,4 mm e
faz-se uma regra de 3 para descobrir quantos tem em 1mme multiplica por 20 para
corrigir a diluio.
Leucometria especifica: faz-se a contagem especifica de leuccitos
especifico na lamina. A porcentagem importante para a avaliao da sequncia
maturacional dos neutrfilos pois espera-se que tenha uma proporo maior dos
neutrfilos adultos que os jovens, j que a medula deixa escapar pouqussimos
jovens. A contagem absoluta o que precisa ser avaliado para sabermos se a
medula est produzindo uma quantidade adequada de leuccito para manter o
organismo. Um aumento do nmero de neutrfilos jovens (desvio a esquerda) pode
ser decorrente de um problema na medula ou infeces, onde a medula
estimulada a produzir uma maior quantidade de neutrfilos e quando essa produo
no suficiente os neutrfilos so liberados nas formas mais jovens.
Hematoscopia: a descrio dos elementos figurados. realizada pela
anlise de uma gota de sangue atravs do microscpio. usado um tubo com EDTA
para que no coagule e os elementos figurados estejam viveis para a anlise.
(2mg para cada 1ml de sangue). A extenso da gota feita com o sangue que est
na agulha pois o anticoagulante pode interferir na morfologia dos elementos
figurados. So utilizados coloraes que coram diferentes tipos de clula.
Sequncia maturacional dos granulcitos

Mieloblasto

Promielocito

Mielocito
Neutrofilo

Metamieloci
to

Basto

Segmentad
o

Mileocito
Basofilo

Metamieloci
to

Basto

Segmentad
o

Mielocito
Eosinfilo

Metamieloci
to

Basto

Segmentad
o

O que determina o que forma jovem ou adulta a forma do ncleo.

A presena de vacolos indica o processo de fagocitose, a presena de


vacolos associado a uma neutrofilia (condio na qual uma pessoa possui no
sangue um nmero aumentado de granulcitos neutrfilos) e presena de
neutrfilos jovens pode indicar uma infeco. A presena de blastos no sangue
indica provavelmente um problema na medula, j que numa infeco mesmo forte,
apenas a partir dos mielcitos em diante so necessrios porque estes tm
capacidade fagocitica. Os grnulos primrios so azurfilos e coram-se com purpura
(possui substancias microbicidas). Os grnulos secundrios so os especficos, so
menores e mais numerosos, coram em rosa salmo.
Os neutrfilos tm como funo a resposta inflamatria, infecciosa e pela
fagocitose. Esto presentes no sangue perifrico e na medula ssea. Se forem
recrutados, podem migrar para tecidos. Demoram cerca de 14 dias para chegar no
estado maduro e tem seu tempo de durao na corrente sangunea de 2 a 9 dias.
Pool de armazenamento: leuccitos maduros que permanecem na medula
ssea podendo ser liberado quando necessrio.
Pool circulante e pool marginalizado: so leuccitos presentes no sangue.
A membrana dos neutrfilos apresentam caractersticas qumicas que fazem
com que alguns deles fiquem mais prximos ao endotlio (marginalizados),
deixando de circular e rolando e trocando de lugar num equilbrio dinmico com
os que esto presentes na luz do vaso circulando com o sangue (circulantes). A
proporo marginalizada no computada no hemograma, pois permanecem no
endotlio, por isso, o indivduo tem o dobro de neutrfilos que so contados na
lamina.
Importante: quando o indivduo tem pneumonia, por exemplo, os neutrfilos
circulantes vo para o local da inflamao e os marginalizados tendem a migrar
para o pool circulante, alm da liberao do pool de armazenamento da medula.
So ento liberados fatores pr-inflamatrios que vo estimular a medula a produzir
mais neutrfilos (hiperplasia neutrofilica) e h uma acelerao da sequncia de
maturao. Quando a infeco muito grande e no h tempo dessa maturao ser
concluda comeam a ser liberados neutrfilos mais jovens. Se mesmo depois disso
a infeco s aumentar, o nmero de neutrfilos cai (neutropenia), significa que a
medula no consegue mais aumentar o nmero de neutrfilos.
Os neutrfilos realizam quimiotaxia para realizarem a fagocitose e destrurem o
alvo, estes apresentam diversos receptores para diversas substancias e fatores prinflamatrios Macrfagos liberam fatores que vo recrutar os neutrfilos e
moncitos.
Os grnulos tm uma srie de elementos que quando liberados vo interferir no
metabolismo das bactrias, como espcies reativas de O2 (radicais livres) que so
extremamente bsicos para as clulas bacterianas e para as nossas, o que produz
pus.
Neutrofilia: Infeco bacteriana (aguda e crnica). Em pacientes com infeco
aguda e grave h um aumento das formas jovens. Na infeco crnica j deu tempo
da medula acelerar a produo de neutrfilos. O hemograma vai apresentar um
grande nmero de neutrfilos com menos quantidade de neutrfilos jovens. Em
qualquer outro mecanismo de agresso ou leso ao organismo sem infeco so
liberados neutrfilos do pool circulante e marginalizado, sendo considerada uma
resposta inespecfica ou resposta metablica ao estresse (trauma, leso tecidual,
distrbio metablico, isquemia, queimadura, estresse fsico)

Leucemia: Neutrofilia severa.


Neutropenia: < 2500 (neutropenia)< 1000 (neutropenia grave) < 500
(agranulocitose)
O aumento intenso do consumo de neutrfilos significa uma infeco grave, Drogas
mielotoxicas (txicas a medula), tambm causa isso. Ex. Quimioterpicos.
Pancitopenia: diminuio de hemcia, plaquetas e leuccito.
Aplasia de medula ssea: ausncia da formao de elementos figurados.
Basfilos - basofilia (<100): raramente ocorre, pode ocorrer uma acelerao em
processos alrgicos.
Eosinfilos eosinofilia: asma, alergias, parasitoses / eosinopenia: infeco grave
bacteriana.
Moncitos maestro da resposta inflamatria. Monocitose: demora a ocorrer
devido a cintica mais lenta, est presente em infeces e doenas crnicas.
Linfcitos (at 6000 em crianas e de 1000 a 3000 em adultos)
Linfocitoses (aumento do nmero de linfcitos no sangue) podem ocorrer em casos
de viroses mononucleoses e doenas crnicas.
Linfcitos atpicos: (so um grupo de linfcitos com morfologia diferente, que
podem ser encontrados no sangue) ocorrem normalmente em casos de viroses.
Linfopenia: <1000
Sepse grave:
- Sndrome de imunodeficincia hereditria (raros)atualmente considerada
- Sndrome de imunodeficincia adquirida (HIV)

Aula 2

a principal causa de
morte no coronariana
em paciente no CTI

Hemograma o estudo dos elementos figurados do sangue (hemcia, leuccitos e


plaquetas), estuda a distribuio numrica e morfolgica. Avaliao quantitativa e
qualitativa (parmetros hematimtricos VGM(tamanho), cor (HGM- quantidade de
hemoglobina no eritrcito dosagem bioqumica de hemoglobina) e (CHGM
concentrao de hemoglobina em casa eritrcito), contagem diferencial de
leuccitos e dos elementos celulares do sangue)
Srie vermelha: eritrcitos e hemoglobina
Plaquetas
Srie branca: Leuccitos
A contagem de eritrcitos pode ser feita manualmente, na cmara de Neubauer, da
mesma forma que realizado para leuccitos. So usados corantes para evidenciar
melhor os componentes.

Contadores automticos: Tem menor custo e menor interveno humana, alm de


menor tempo de liberao e maior preciso nos resultados com utilizao de baixo
volume de amostra.
Principais tecnologias de medio utilizadas: Citometria de fluxo, emisso de
fluorescncia.
Princpio da impedncia: em um campo eletromagntico (corrente de baixa
frequncia), a passagem de uma partcula no condutora, diminui a condutividade
de um meio condutor e aumenta a resistividade (impedncia). A clula no
condutora pois sua membrana constituda de fosfolipdios que no so bons
condutores e com isso, o mtodo da impedncia eltrica foi adaptado para a
contagem de clulas, j que quando as clulas passavam pela abertura do aparelho
por no ser condutora, aumentava a resistividade. Observou-se que a variao da
impedncia proporcional ao tamanho das clulas, com isso, comeou-se a
diferenciar leuccitos de eritrcitos devido a diferena de tamanho entre os dois
tipos de clulas. Erro tcnico: passagem de duas clulas pelo mesmo orifcio,
contando como uma clula grande. Esse erro foi acertado pela correo do fluxo
laminar onde uma clula passa por vez no orifcio.
Mtodo de rdio frequncia: utiliza corrente eletromagntica de alta voltagem para
determinar o volume
Mtodo tico mede a disperso de luz que a clula faz. O trajeto das clulas
promove disperso de luz, cada vez que houver uma disperso foi porque uma
clula passou e, os grnulos diferentes, tamanhos diferentes e formas diferentes
produzem diferentes disperses da luz. Quanto mais para direita e para cima maior
a granulosidade e o tamanho respectivamente. Esse mtodo pode ser aprimorado
com o uso de Ac especficos fluorescentes.
Hematopoese
Hematopoese o processo de formao desenvolvimento e maturao desses
elementos figurados do sangue a partir de um precursor celular comum e
indiferenciado conhecido como clula pluripotente ou clula tronco. Ocorre no
embrio, no feto e durante toda a vida ps-natal. Todas as clulas sanguneas
(leuccitos, eritrcitos e plaquetas) originam-se de um nico tipo celular: clulas
tronco hematopoiticas.
Leucemia: produo indiscriminada de leuccitos. (Desvio a esquerda: grande
produo de clulas mais jovens, significa que a medula t produzindo uma grande
quantidade de clulas)
De acordo com o crescimento o nmero de clulas produzidas aumenta, atingindo
um plat na fase adulta. O nmero de clulas se mantm devido ao equilbrio entre
o nmero de clulas que morrem e nascem.
Clulas tronco: podem se diferenciar em qualquer tipo de clulas e tem como
caractersticas marcantes a auto renovao e diferenciao. Na medula, a clula
tronco est sempre se dividindo em clulas iguais a elas e clulas capazes de se
diferenciar por diviso celular assimtrica (d origem a duas clulas, uma que est
preparada para responder ao estimulo de diferenciao e outra clula
indiferenciada)
Hematopoese intrauterina: dividido em fases como hematopoese primordial,
heptica, hepato-esplnica, medula ssea (at o 6 ms realizado no fgado e na
medula e aps esse perodo s na medula)

A clula tronco hematopoitica gera dois tipos de linhagens: A clula tronco


comprometida com a srie mielide que forma os eritrcitos, granulocitos,
moncitos e plaquetas e a clula tronco comprometida com a srie linfoide, que
migra para os tecidos linfoides para diferenciao, formando os linfcitos.
Eritropoiese: A partir da BFU (unidade explosiva formadora de blastos eritroides)
j faz diviso simtrica que s produz BFU. Em seguida elas se diferenciam em CFU
(unidades formadoras de colnia). A clula tronco comprometida com a srie
mieloide se diferencia em milhares de clulas BFU que se diferencial em CFU que
em seguida se diferenciam em eritroblastos (que so caracterizados pela grande
produo de hemoglobina). Esse eritroblasto se diferencia e passa a produzir mais
hemoglobina ficando cada vez mais vermelho e diminuindo o nmero de organelas
at chegar num ponto onde o ncleo comea a reduzir e h uma reduo da sntese
de DNA, at o ncleo ser eliminado da clula que fica totalmente vermelha. Essa
cor devido a presena do ferro oxidado, presente na hemoglobina. A CD34 uma
protena marcadora de clulas tronco na membrana.
Reticulcitos So eritrcitos jovens que no tem ncleo, mas sim, restos de DNA
que aparecem como bastes na clula. No normal o aparecimento destas na
corrente sangunea em grande quantidade.
Eritropoietina um hormnio que controla a diferenciao de eritrcitos. Muitas
vezes, o excesso de eritrcitos no bom, por exemplo, na falta de ferro, o sangue
quando passar pelos rins vai notificar essa falta estimulando a produo de
eritropoietina estimulando a produo de mais hemcias, o que no vai resolver a
situao pois o problema a falta de ferro.
Granulocitopoese: A clula tronco comprometida com a srie mielide vai se
diferenciar em mieloblastos que se diferencia em pr-mielcito e comea a
sintetizar os grnulos primrios ou azunofilos (mielcitos que ainda possuem
grnulos primrios, porem passam a produzir grnulos secundrios que so de
tamanho menor e mais especficos) em seguida se diferenciam em metamielcito,
com maior reduo dos grnulos e formao do ncleo.
Mielcito a clula que se compromete com a linhagem, a colorao dos grnulos
secundrios do metamielcito que diz qual clula vai ser. O mielcito se diferencia
em metamielcito que se diferencia em basfilo, eosinfilo e neutrfilo.
Compartimento mittico onde tem grande diviso celular clula comprometida at
mielcito compartimento mittico (at metamielcito) ps mitticos (a partir do
metamielcito medula ) compartimento marginal o vaso sanguneo perto da
medula (clulas mais escurecidas) So clulas de reserva das clulas que j esto
circulando compartimento circulante
Compartimento circulante Sangue compartimento marginal ficam mais
escurecidas nas paredes dos vasos
Linfcitos tem sua sntese em tecidos e rgos linfoides como timo, bao,
linfonodo, tonsilas, ndulos linfoides. Seguem a ordem clulas comprometidas com
a linhagem linfoide, linfoblasto, pr linfcitos e linfcito.
Moncitos Monoblastos pr moncitos moncitos
Diferenciao na hematopoese (hipteses) A primeira hiptese que a
diferenciao ocorre ao acaso, porm no muito fundada. A segunda hiptese
que depende do microambiente da medula ssea (expresso de molculas
sinalizadoras, fatores de crescimento e citocinas) que podem se ligar em receptores
das clulas promogenitoreas da medula ssea, indicando em qual clula ela dever
se diferenciar. A eritropoietina um exemplo de molcula sinalizadora, a remoo

desses fatores de crescimento e protenas no microambiente da medula vai orientar


a diferenciao.
Obs: KIT um receptor para um fator de crescimento de clulas tronco que quando
ativado ter um caminho que ativar a sobrevida da clula e sua diferenciao.

Aula 3
Alteraes Leucocitrias
Reacionais so alteraes no leucograma em resposta a diferentes condies
patolgicas como infeces e processos inflamatrios e o uso prolongado de
corticoides.
Alteraes relacionadas a anomalias congnitas, alteraes quantitativas
(leucocitose, leucopenia, neutropenia, neutrofilia), alteraes qualitativas
(granulaes toxicas, corpsculos)
A imunidade constituda de imunidade inata e adaptativa (linfcitos t e b), so as
barreiras fsicas, sistema complemento e fagcitos.
Agente infeccioso o agente capaz de causar a infeco (ato de penetrar e
colonizar o hospedeiro, determinando uma reao a si prprio ou seus metabolitos).
Quando os mecanismos de defesa do conta, no h evidencia clinica desta
infeco. Quando estes no so suficientes h o processo de inflamao (dor, calor,
rubor e edema) com o objetivo de eliminar o agente infeccioso.
Imunidade inata: O agente infeccioso tem antgenos que so reconhecidos pela
protena c3 que levada em bb e c3a, ativando a permeabilidade bascular que vai
causar a exsudao de edema, facilitando a chegada dos neutrfilos e de outras
protenas no local da inflamao, promovendo-a. C3b vai se ligar ao agente para
que os fagcitos (neutrfilos, macrfagos e eosinfilos) passem a reconhecer este e
fagocita-lo (processo de opsonizao). Os macrfagos vo liberar citocinas que so
protenas que vo ativar clulas e processos, parte dessas citocinas podem ir para
medula estimulando a produo de mais granulocitos e induzem a quimiotaxia de
mais clulas. Estas citocinas so sinalizadoras da infeco.
Fases das reaes inflamatrias:
1. Irritativa: Ocorre aumento da permeabilidade e liberao das citocinas
2. Vascular: Ocorre aumento do fluxo sanguneo no local da inflamao
3. Exsudante: Ocorre sada de exsudato do sangue para o tecido, causando edema
no local da inflamao, facilitando a chegada de mais clulas como neutrfilos.
4. Necrose: Destruio do agente infeccioso com destruio do tecido prximo
5. Reparo tecidual: Reparao dos danos.
Exsudato: lquido, PTNs, clulas. A sada de exsudato para o tecido ocorre
mediante o aumento da permeabilidade dos vasos. Alguns sinalizadores estimulam
a contrao das clulas endoteliais, h a formao de espaos entre as clulas por
onde os neutrfilos e outras clulas passam (diapedese).
Os neutrfilos so as primeiras clulas a serem recrutadas para o local de
inflamao.
Ocorre na inflamao uma alterao leucocitria quantitativa, caracterstica de
infeces agudas, localizadas ou sistmicas observadas tambm em algumas
infeces sem agente infeccioso.
No leucograma observa-se uma leucocitose devido a neutrofilia.

Observa-se na medula ssea alta proliferao de clulas, alta produo e alta


diferenciao. Mieloblastos, pr mielcitos e mielcitos (compartimento mittico).
Alta diferenciao e maturao das clulas com o desenvolvimento dos grnulos
que vo diferenciar os granulocitos (compartimento ps mittico). Observa-se no
sangue que os neutrfilos circulantes podem ir para os tecidos. Os eosinfilos saem
da medula e vo para as mucosas.
S a demanda tecidual por clulas que vai modular a produo dos leuccitos
(neutrfilos). Em infeces, h uma grande demanda tecidual, por isso a medula
estimulada a produzir mais neutrfilos para expor os que esto sendo usados no
compartimento marginal e circulante (segmentados e bastonetes clulas mais
jovens, podendo aparecer at promielocitos dependendo do comprometimento da
maturao das clulas)
Reao leucemide resposta muito exacerbada da medula a um processo
infeccioso. Leucocitose mais intensa > 5000 leuccitos/mm e uma poro ainda
maior de neutrfilos jovens. Podem aparecer granulcitos ainda muito imaturos.
Neutropenia reduo no nmero de neutrfilos no compartimento circulante devido
dificuldade de resposta a demanda de neutrfilos pela medula. Ocorre em
imunodeprimidos, idosos e recm-nascidos. Observado um desvio a esquerda.
Granulaes txicas: alteraes morfolgicas devido mitose observada, os
grnulos permanecem mesmo depois da maturao. Ao invs de visualizarmos
apenas a granulao neutrfila mais fina caractersticas dos neutrfilos, possvel
visualizar os grnulos que so mais grosseiros. Essas granulaes txicas esto
relacionadas processos infecciosos agudos e de grande proporo
Corpsculos de Dhle alteraes morfolgicas, so agregados de ribossomos e
reticulo endoplasmtico rugoso, que so resqucios da fase mittica, que a fase de
diviso celular. Isso indica que a clula alvo da medula muito cedo e no deu
tempo desses corpsculos responderem e ainda esto sendo estimulados
produzirem PTNS
Vascularizao citoplasmtica significa que as clulas esto em plena atividade
fagoctica, fagocitando agentes infecciosos no sangue. Por isso essa alterao
indicativo de sepsemia, de infeco generalizada.
A pratica de atividades fsicas e estresse pode causar uma desmarginalizao dos
neutrfilos momentnea, causando uma leucocitose sem desvio a esquerda.
Uso de corticoide: glicocorticoide so anti-inflamatrios, promovem a diminuio da
permeabilidade vascular, com isso os neutrfilos ficam sem espao para fazer
diapedese e com isso se acumulam no vaso sanguneo, ocorre uma neutrofilia por
represamento. Ocorre Leucocitose s custas da neutrofilia, que pode ser um
aumento de 50% nos neutrfilos. Sem desvio esquerda.
Cintica dos moncitos
Os moncitos so clulas que no so consideradas totalmente maduras. No
compartimento mittico esto presentes monoblastos e pr moncitos, no
compartimento ps mittico possuo o moncito propriamente dito (vasos
sanguneos marginal e circulantes e tecido se diferencia em macrfago)

Moncitos penta: Reduo generalizada da produo de moncitos pela medula,


ocorre na anemia aplastica e leucemia. Ambas associadas a pancitopenia.
Monocitose: aumento de moncitos que ocorre em inflamaes crnicas, doena
autoimune, tuberculose, endocardite bacteriana, sfilis, brucelose entre outras.
Ocorre tambm depois de infeces agudas intensas na fase de recuperao.
Eosinofilia - Ocorre em doenas parasitrias.
O eosinfilo tem grande afinidade pela igE e muitos parasitas, helmintos e
protozorios induzindo a produo de anticorpos e ativao de linfcitos. A igE se
liga aos parasitos, reconhecida pelos eosinfilos, que quando se ligam liberam o
contedo dos seus grnulos e vo induzir a destruio dos parasitas.
Basfilos Interao do mastcito ou basfilo com o algeno atravs da igE, induz a
liberao do contedo dos grnulos que tem histamina, t relacionado aos
processos de alergia com tosse.
Processos virais: molculas e so sinalizadores liberados por clulas infectadas
por vrus que ativam os linfcitos NK que tem efeito citotxico: morte celular e
secreo de citosinas e de interferon , que vai ativar os macrfagos e clulas de
dendriticas, que secretam IL-12 que ativa mais linfcitos NK e os linfcitos TCD4 e
TCD8. O linfcito CD8 so os citotxicos. O linfcito CD4 helper libera citosina que
auxilia o linfcito a produzir Ac. O linfcito TCD8 procura e mata as clulas
infectadas, por induzir a apoptose. O TCD4 ativa o linfcito B, que vai produzir Ac
plasmoctico linfcito B que est X muito Ac. Os macrfagos apresentam o
antgeno para os linfcitos TCD4 e TCD8. Os Ac auxiliam a morte das clulas
infectadas atravs da ativao do sistema complemento que vai induzir apoptose.
Em infeces virais ser observada Leucocitose as custas da linfocitose, com
observao de linfcitos atpicos, que est diretamente ligada alta demanda da
medula ssea e rgos linfoides, onde os linfcitos so produzidos.
AULA 4
Anemias Carenciais
Anemia a reduo dos nveis de hemoglobina. Protena principal das hemcias
responsveis pelo transporte de oxignio.
A eritropoiese regulada por fatores presentes no microambiente da medula ssea
e pela eritropoietina (extra medular) que a principal responsvel por esse
processo, inibindo apoptose e estimulando a proliferao dos eritrcitos. A
proliferao tem como objetivo formar a massa eritrocitria do corpo (eritron) e a
diferenciao tem por objetivo formar clulas totalmente diferenciadas repletas de
hemoglobina e capazes de fazer a oxigenao dos tecidos.
A eritropoiese acontece na medula ssea. Tem uma fase proliferativa (mitose) A
clula pluripotente se diferencia na BFU (se proliferam muito) CFU (tambm
prolifera) iniciada a fase 1 de diferenciao (pr-eritroblasto e eritroblasto), que
no proliferam mais, mas vo mudando as suas caractersticas para formar o
eritrcito maduro. As fases de diferenciao tm o objetivo de formar eritrcitos
funcionais, que devem ter um alto contedo de hemoglobina, que deve ser capaz
de se ligar ao O2 nos pulmes e soltar nos tecidos (sua funo oxigenar os
tecidos) Objetivo: formar uma quantidade funcional de eritrcitos (hemoglobina
deve estar na quantidade adequada e ser funcional)

A eritropoietina produzida 90% pelos rins e 10% pelo fgado. Os precursores


eritrocticos, principalmente, os eritroblastos apresentam receptores de
eritropoietina, que quando se liga nesses receptores inibe a apoptose e estimula a
proliferao e diferenciao. A sntese da eritropoietina regulada pela pO 2. Nos
rins existe um fator chamado de HIF-1 (fator induzido por hipxia, quando tem o O 2
este hidrolisado e degradado, no entanto, quando os nveis de O2 esto baixos a
enzima que hidroxila os HIF-1 fica inativa, pois no h oxignio disponvel para fazer
a hidroxilao (oxidao). Assim, o HIF-1 no degradado e vai para o ncleo
funcional como o fator de transcrio que ativa a sntese de eritropoietina. Essa
sntese depende da ausncia de O2.
Na insuficincia renal o HIF-1 SEMPRE hidroxilado e a eritropoietina no
produzida pelos rins, sendo apenas pelo fgado, dessa forma o nmero de eritrcitos
diminui quantitativamente.
A eritropoietina contribui tambm para a qualidade do eritrcito de modo que ativa
a produo de hemoglobinas e contribui para a sntese do grupamento heme
atravs de sntese de enzimas (?)
Funes: Protege contra a apoptose; estimula proliferao; estimula a diferenciao
de clulas precursoras; estimula a sntese de hemoglobina.
Hemoglobina protena presente no interior dos eritrcitos com a funo de
transportar O2 para os tecidos. Composta de 4 globinas e no interior de cada uma
existe o grupamento heme, que um anel de protoporfirina contendo um on ferro
no centro, esses ons que transportam o O2. A protoporfirina sintetizada (enzimas
ala-sintetase e heme-quelatase (?)) na mitocndria dos eritroblastos e se une a
globina produzida no reticulo endoplasmtico. Se no tiver ferro no organismo esses
anis se acumularo.
O ferro transportado pela DMT-1 na luz do intestino para o eritrcito e por isso
precisa estar na forma de on ferroso. Se estiver na forma de on frrico,
necessrio se reduzir pela ferro-redutase. No eritrcito pode ser estocado na forma
de ferritina (protena de reserva que quando esto saturadas o ferro sai do eritrcito
para o sistema porta, at chegar no sangue onde oxidado a on frrico para ser
transportado pela transferrina, e para ir para a ferrina que pode fazer reserva)
Transferrina: responsvel pelo transporte de ferro no organismo. O ferro que
consumimos o +2 que transformado no ferro +3. Se esse ferro se acumular,
pode gerar radicais livres txicos para o endotlio principalmente, logo a
transferrina possui papel importante no transporte do ferro. O ferro possui forma de
dmero ou monmero. Cada transferrina possui 2 stios de ligao no ferro, e
importante ter stios livres para carregar o ferro. Sempre h stios livres. Para saber
a sua saturao necessrio medir o ferro srico e esse ferro dosado o que est
ligado a transferrina. Porm nessa dosagem no se sabe quantos stios esto
ligados e quantos esto livres. Para termos essa informao faz-se uma sobrecarga
de ferro nesses stios, saturando-os, a partir da meo novamente a quantidade de
ferro, ou seja, significa que todos os stios esto ocupados, tenho assim (por regra
de trs) a porcentagem de saturao do ferro, que a chamada TIBC (porcentagem
de saturao da transferrina).
*No caso de anemia por falta de ferro, a quantidade de ferro est baixa no
organismo e o mesmo tenta resgatar ferro de outros locais do corpo, ento o nvel
de transferrina sobe muito, consequentemente o TIBC tambm. J a ferritina (PTN
que estoca ferro) cai.

A transferrina a PTN transportadora de ferro. O eritroblasto apresenta receptor


para transferrina, para captar o ferro. O eritroblasto endocita o
receptor+tranferrina+ Ferro, esse complexo vai para o lisossomo onde ser
degradado, haver liberao do aa e do Ferro. Ferro vai para a mitocndria para
formar o grupamento HEME, pode tambm se ligar a ferritina para fazer deposito de
ferro no eritroblasto. Depois de 120 dias os eritrcitos so degradados pelo sistema
mononuclear fagoctico (SMF), macrfagos fagocitam os eritrcitos, libera o Ferro
que captado pela ferritina pela hemossiderina (depsito amorfo de ferro). O maior
depsito de Ferro nesse sistema na forma de hemoglobina um sistema de
reciclagem de Ferro.
Compartimentos do Ferro no organismo:

Sanguneo: Hemoglobina + Transferrina

Depsito: Ferritina/ Hemossiderina

Muscular: Mioglobina

Enzimtico: catalases, peroxidase

Avaliao laboratorial do Ferro:


1.
Concentrao plasmtica de ferro
2.
Capacidade de ligao ao ferro (2/3 transferrina no ligada ao ferro)
3.
ndice de saturao (33% de transferrina ligada ao ferro)
- Ferro srico baixo = capacidade de ligao ao ferro alta = saturao baixa.
Deficincia de ferro.
- Ferro srico elevado = capacidade de ligao ao ferro baixa = saturao alta.
Sobrecarga de ferro.
- Oferta de ferro produo de ferritina concentrao de ferritina reflete o
estoque de ferro.
- Hepcidina hormnio que regula negativamente a absoro intestinal de ferro
Na deficincia de ferro o CTLF est aumentado. De saturao de transferrina, o
normal ter 33% (1/3) ndice de saturao da transferrina.
Na deficincia de ferro essa % est baixa, menos ferro est ligada a transferrina
Sobrecarga de ferro CTLF baixo + % elevada. A concentrao de ferritina reflete o
estoque de ferro. Quando est reduzida, preciso aumentar a ingesto de ferro.
Vitamina B12 um cofator da enzima metionina sintase que responsvel pela
metilao da homocisteina em metionina. Esta reao de extrema importncia
pois a metionina servir de doadora de grupos metil para reaes de metilao por
todo o organismo.
A demetilao do 5-metil-tetrahidrofolato, por sua vez, leva formao de
tetrahidrofolato, que convertido em 5,10-metilenotetrahidrofolato, de grande
importncia da sntese de pirimidinas e, consequentemente, de DNA.O N5, N10metilenotetrahidrofolato substrato para a sntese de timina e outras bases
nitrogenada
A deficincia de B12 leva a diminuio na sntese de dna, atrasando ou at parando
o ciclo celular. A clula pode ficar estacionada na fase S (de sntese). Vai ser
formada uma clula que se preparou para se dividir, crescer, mas no se dividiu,
pois, o ncleo no se desenvolveu e ficou parado na fase S. Esse quadro chamado
de assincronia Citoplasma ncleo. Alterando as clulas que tem alta proliferao,

como as sanguneas so formados eritrcitos gigantes e chamado de macrocitose.


As clulas com alto ndice proliferativo so as mais afetadas pela carncia de B12:
clulas sanguneas.
cido flico tambm deve ser reposto na alimentao pois afeta o ciclo celular.
Anemias carenciais so anemias causadas pela deficincia ou carncia de
nutrientes importantes para a eritropoiese. Anemia no uma doena, mas sim
sinal de uma ou mais. Caracterizada pelos baixos nves de hemoglobina (<13mg).
Pode ser ferropriva/ferropenica por deficincia de ferro ou megaloblstica
carncia de b13 e/ou acido flico.
Avaliao laboratorial
Eritrograma
- Contagem de eritrcitos: feita pelo mtodo de impedncia. feita
rotineiramente, apesar de no ter grande valor clnico, pois no d nenhuma
informao sobre a patologia do paciente. importante para o clculo das
constantes corpusculares, de grande importncia diagnstica
- Dosagem de hemoglobina
- Hematcrito: mtodo manual que calcula a proporo de elementos celulares e
plasma
- Volume Corpuscular Mdio
(VCM): volume de um
eritrcito em mdia. Pode ser
calculado pelo hematcrito.
Medida direta do tamanho da
populao eritrocitria, sendo
obtido por impedncia
eltrica ou disperso a laser.
A largura do pico do grfico
do VCM o que indica o grau
de variao. Quanto maior, maior o grau.

O hematcrito medido a partir


do VCM

Figura 1- Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM)

Figura 2- Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM)

- Amplitude de anisocitose (RDW): Clculo da variao de tamanho da populao


eritrocitria, obtido pela curva de distribuio dos VCVs na populao eritrocitria
avaliada. uma nova maneira de classificao dos distrbios eritrocitrios, em
conjunto com o VCM. O aumento no RDW pode ser o primeiro indcio de um
distrbio na eritropoiese e pode ser devido ao aparecimento de clulas micrciticas
ou macrocticas ou ainda mistura de duas populaes de eritrcitos com
tamanhos diferentes Grande importncia diagnstica.
- Alteraes morfolgicas

Exames especficos;

Anemia discreta: 10g/dL


7g/dL

Anemia moderada: 7-10g/dL

Anemia intensa: <

Reduo da concentrao de hemoglobina: so observados eritrcitos hipocrmicos.


Aumento da concentrao de hemoglobina: so observados eritrcitos
hipercrmicos.
Anemia ferropriva
Ocorre diminuio no contedo de hemoglobina devido a carncia de ferro. Se
divide em dois estgios: O estgio 1 a deficincia de ferro pr latente, ocorre
diminuio dos estoques de ferro (ferritina/hemosiderina) mas no h diminuio
dos nveis plasmticos de ferro (hemoglobina/transferrina), ocorre quando o
paciente parou de ingerir ferro, mas os estoques ainda esto dando conta. No
estgio 2 ocorre a diminuio da saturao de transferrina e aumento da
capacidade de ligao ao ferro, alm da elevao da protoporferina eritrocitria. H
uma reduo na produo de hemoglobina. No estgio 3, os estoques acabam e
ocorre reduo considervel e grave na concentrao de hemoglobina. Instalao
da Anemia.
- Anemia ferropriva inicial: anemia normoctica-normocrmica (VCM e CHCM
normais), com certo grau de anisocitose. O volume de eritrcito vai depender do
volume de hemoglobina.
- Anemia ferropriva estabelecida: queda dos nveis de hemoglobina, da contagem
de eritrcitos e do hematcrito. Seguida de queda dos ndices VCM e HCM. Anemia
microctica-hipocrmica.
Caractersticas laboratoriais da deficincia de Ferro:
1.
Anemia com microcitose e hipocromia;
2.
Baixas concentraes de ferritina;
3.
Aumento da capacidade de ligao ao ferro e receptores de transferrina.
Anemia megaloblstica
Ocorre a partir da deficincia de vitamina b12 ou cido flico, ou ainda devido ao
uso de medicamentos que levem a sntese prejudicada de DNA, como agentes
citotxicos (quimioterpicos e imunossupressores) e frmacos que interferem no
metabolismo do cido flico. Ocorre uma maturao nuclear incompleta de clulas
hematopoiticas com diminuio da diviso celular, enquanto o citoplasma continua
a desenvolver-se pois RNA constante (assincronia ncleo citoplasmtica). Todas
as linhagens celulares hematopoiticas so afetadas. Anemia macroctica e
normocrmica (quando a nica doena associada deficincia de B12 e folato).
Como a a eritropoiese ineficaz, a contagem de reticulcitos normal para baixa.
Presena de corpsculos de Howell e Jolly (fragmentos de DNA, associada

deficincia de B12) e anel de Carbot (formado por restos de RNA).A deficincia de


B12 altera o ciclo celular de qualquer clula, isso visto tambm nos neutrfilos,
pois como a medula est produzindo menos clulas, os neutrfilos so mantidos
mais tempo na corrente sangunea e acaba amadurecendo mais, seu ncleo fica
mais fragmentado (desvio nuclear direita).
Aula 5
Anemias Hemolticas: so anemias resultantes de aumento do ritmo de
destruio dos eritrcitos (lise dos eritrcitos). Anemias hemolticas demoram a se
instalar, devido alta capacidade de hiperplasia eritropoitica e expanso
anatmica da medula ssea (produo de eritrcitos em ritmo at 6 a 8 vezes maior
do que o normal).Eritrcitos tem vida til de 120 dias, depois disso destrudo
normalmente e novos eritrcitos vo repor esse que foram destrudos .Anemia:
quando a destruio dos eritrcitos ultrapassa a capacidade da medula de repor os
eritrcitos perdidos na mesma proporo.
Mecanismos de destruio de eritrcitos na anemia hemoltica:
1.
Excesso de remoo dos eritrcitos da circulao por macrfagos do
Sistema reticulo endotelial Hemlise extra vascular.
2.

Destruio direta na circulao Hemlise intravascular.

Sistema reticulo endotelial: formado por fagcitos que promovem a destruio


de eritrcitos normais envelhecidos e eritrcitos patolgicos, reciclando a
hemoglobina (cadeias de globina, anis de protoporfirina e ferro). Estes macrfagos
esto distribudos principalmente no bao, fgado, linfonodos e medula ssea. Em
menor quantidade, nos pulmes e outros tecidos.
Hemlise extra vascular: normalmente, 90% dos eritrcitos envelhecidos so
retirados da circulao pelo sistema reticulo endotelial.
Hemlise intravascular: os outros aprox. 10% so removidos da circulao por
hemlise intravascular. Normalmente associada ao desgaste natural de alguns
eritrcitos na circulao. Hemoglobina liberada no plasma liga-se haptoglobina.
Haptoglobina impede a filtrao glomerular da hemoglobina e processada no
sistema retculo endotelial heptico, reciclando normalmente protoporfirina, ferro e
aminocidos.
Causas:
Intracorpusculares (inerentes aos eritrcitos): so quase todas genticas e
so subclassificadas de acordo com o tipo de defeito na estrutura do
eritrcito.
Extracorpusculares

Doena hemoltica compensada: quando a medula est dando conta de expor


as clulas lisadas.
Anemias carenciais: hiporegenerativas em relao a medula, a medula produz
poucas clulas devido falta de Ferro, vitamina B12 e cido flico.

Anemia hiperregenerativa: hemolticas, a medula aumenta a sua capacidade para


compensar a hemlise.
Diagnsticos:
Reticulcito: corado de rosa, tem resto de DNA que se coloram de azul, tem meio
acinzentado. O reticulcito serve de parmetro para identificar e diferenciar
anemias hiper e hiporegenerativas, so observados na microscopia.
Eritroblastos: corado de rosa, ???
Reticulocitose: aumento do nmero de reticulcitos.
1 parmetro para identificar a anemia: reduo hemoglobina.
Reticulcitos aumentados: anemia hiperregenerativas, reticulcitos reduzidos
hiporegenerativa.
Reticulcitos aumentado quando a medula est trabalhando muito e libera
eritrcitos ainda jovens.
Remoo dos eritrcitos da circulao por macrfagos do sistema reticulo
endotelial.
Hemlise extra vascular: sistema mononuclear fagocitrio. Fagcitos que
promovem a destruio dos entercitos envelhecidos ou anormais. Esse sistema
est presente no bao, fgado e outros tecidos.
Cadeia de globinas degradadas: liberao de aa; grupo HEME ser liberado na
forma de anel de protoporferina e transformado em bilirrubina que em seguida vai
para o fgado para ser liberado, forma estruturas qumicas importantes.
Ferro mantido na ferritina e hemosiderina (estoques de ferro no interior do
macrfago). Parte vai para o rim (urobilinognio) e para fezes (estercobilinogeneo) e
parte reabsorvida.
Membrana do eritrcito: A membrana do eritrcito composta, principalmente,
por lipdios e PTN e confere ao eritrcito flexibilidade e resistncia, que lhe permite
mantes a integridade em traumas circulatrios e deformar-se, de modo reversvel
na microcirculao. A flexibilidade importante, pois os eritrcitos precisam passar
por capilares finos. O citoesqueleto contribui para a flexibilidade.
As membranas dos eritrcitos velhos so sensveis e se rompem ao se chocar no
interior dos vasos. Por isso no sangue liberada hemoglobina que se liga
haptoglobulina que transporta pela corrente sangunea. Esse complexo grande
no filtrado nos rins e a hemoglobina fica retida at encontrar o sistema reticulo
endotelial, onde a hemoglobina nos macrfagos reciclada.
As PTN perifricas facilitam o movimento de substratos e cofatores para dentro e
fora da clula, por interao com os sistemas enzimticos. As PTN perifricas
regulam a bomba de sdio, quando esse controle no bem feito ocorre aumento
do Na+ intracelular, gua entra nos eritrcitos, aumenta a presso osmtica e
ocorre lise.
Bomba de sdio-potssio: aumento de sdio intracelular aumento do influxo
de gua clula incha hemlise

Bomba de clcio: aumento de clcio intracelular membrana fica mais rgida


perda da capacidade de deformabilidade celular.
Esferocitose: uma doena hemoltica, distinguida pela presena de esfercitos
na distenso sangunea.
Esferocitose hereditria: a presena de esfercitos causada, principalmente, por
defeitos nas PTNs envolvidas nas interaes verticais entre a membrana e o
citoesqueleto dos eritrcitos. Em geral, podem envolver espectrina, anquirina, band
3 e protena 4.2. Partes da dupla camada lipdica da membrana eritrocitria no so
bem sustentadas pelo citoesqueleto e, por isso, so perdidas. Em geral, o eritrcito
vai ficando menor, mais esfrico e mais denso, pois o volume celular diminui e a
concentrao de hemoglobina no eritrcito aumenta (CHCM elevado e hipercromia).
A medula ssea produz eritrcitos de forma bicncova normal, mas eles perdem
membrana e ficam cada vez mais esfricos e, vo perdendo sua capacidade de
deformabilidade. Por fim, os eritrcitos tornam-se incapazes de passar pela
circulao esplnica e morrem prematuramente, por ao do sistema
reticuloendotelial.
Diagnstico: bilirrubina indireta (no conjugada), haptoglobina e ????
Doena Hemoltica: acelerao no processo de destruio dos entercitos.
Aumento da hemlise extravascular aumenta bilirrubina livre em excesso; o excesso
dessa bilirrubina que excede a capacidade absortiva e de converso do fgado
resulta em bilirrubilemia, a bilirrubina indireta fica elevada e se acumula nos olhos,
pele e mucosa, dando a caracterstica amarelada (ictercia). Hiperbilirrubinemia e
ictercia ????? mais de hemlise extravascular aumentada.
Aumento da hemlise intravascular aumenta a hemoglobina no plasma. No exame,
h reduo de haptoglobina, pois este mede a haptoglobina que est livre da
hemoglobina e a haptoglobina est saturada de hemoglobina.
O sistema reticular vai receber essa grande quantidade do complexo Hb+Hp. Se a
Hb estiver muito alta e livre no sangue, ser oxidada quando a hematina, que logo
se liga ao ferro e forma a metalbumina, que segue para o rins
Grande liberao de Hb no plasma, aumenta saturao da haptoglobina e aumento
da metalbumina na urina (hemoglobinria).
Aumenta os nveis de bilirrubina grande marca do excesso de extravascular
(ictercia).
Hb aumenta na urina (hemoglobinria) grande marca do excesso de intravascular
Hb em excesso no sangue (ultrapassa a capacidade da haptoglobina) ser
eliminada na urina.
Intracorpusculares: hemlise devido um problema dos eritrcitos. Defeito na
membrana dos eritrcitos, na Hb e nas enzimas dos eritrcitos.
Extracorpusculares: hemlise devido causa externa (ex: uso de alguns
medicamentos, paracetamol e antineoplasicos).

Intracorpuscular: defeito na membrana dos eritrocitos e na hb e nas enzimas e


eritrocios
Eliptocitose e ovalocitose: A forma mais comum envolve defeitos na disposio
estrutural da membrana das protenas espectrina e a interao com actina e PTN
4.1. Os defeitos nas interaes horizontais das PTN perifricas, levam formao
de clulas alongadas. Membrana fica mais rgida, a clula perde a flexibilidade, tem
dificuldade de passar pelos sinusides. Na maioria das vezes a hemlise no to
acentuada a ponto da medula no conseguir responder portadores
assintomticos.
Manifestaes clnicas variam:

Portadores assintomticos, com valores normocticos e


normocrmicos, hemoglobina acima de 12g/dL e nmero normal de
reticulcitos. Os eliptcitos perfazem 25% dos eritrcitos ou mais.

Pacientes com hemlise aumentada: bilirrubinemia, urobilinognio


elevado e haptoglobina diminuda.
Hemoglobinria Paroxstica Noturna: uma anemia hemoltica crnica
adquirida rara, de curso clnico extremamente varivel. O termo refere-se
descrio de destruio de eritrcitos com liberao de hemoglobina na urina,
notada principalmente por colorao morrom-escura na primeira urina da manh. O
termo noturnase refere crena inicial de que a hemlise seria desencadeada por
acidose durante o sono. Sabe-se hoje que a hemlise acontece durante todo o dia,
mas a observao de hemoglobinria ocorre pela manh por causa do aumento da
concentrao urinria durante a noite.
causada pela expanso clonal no-maligna de uma ou mais clulas-tronco
hematopoticas que adquiriram mutao somtica no gene da glicosilfosfatidilinositol classe A (PIG-A), localizado no cromossomo X 10-12.
CD55 inibe o complemento em C3, acelerando a taxa de destruio de C3convertase, que a enzima ligada membrana responsvel pela dissociao de C3
em C3a e 3b.
CD59 interagem com o complexo terminal de ataque membrana (C5b-C9),
inibindo-o e protegendo a membrana da lise por este complexo.
Os complexos moleculares de GPI-CD55 e a GPI-CD59 protegem os eritrcitos contra
os ataques das PTNs do complemento, na falta de GPI normal ou na presena de
GPI defeituosa as PTN so complemento se ativam e formam molculas de
complemento terminal, que atacam os eritrcitos desprotegidos e causam anemia
hemoltica com hemoglobinria paroxstica noturna.
A hemlise acontece o tempo todo, mas como noite h maior acmulo de urina na
bexiga, uma intensa hemoglobinria percebida pela manh e vai diminuindo no
decorrer do dia.

O hemograma pode mostrar:

Anemia hemoltica (dependendo do grau de hemlise)

Inmeros esfercitos

Leucopenia

Trombocitopenia

Metabolismo no eritrcito: por ser uma clula anucleada e desprovida de


organelas, o eritrcito apresenta seu metabolismo suportado pela utilizao
anaerbica da glicose, pela gliclise e trs vias menores: via das pentoses, via de
Rapoport-Luebering e via de metahemoglobina redutase.
O desvio de glicose-6-p para a via das pentoses de grande importncia no
controle do estado de oxidao dentro do eritrcito, pois a nica fonte de NADPH.
Via do DPG: 2,3 fosfoglicerato : sua concentrao que determina se a Hb est mais
propena a se ligar ao O2 ou liberar O2.
Deficincia de Glicose-6-fosfato: a deficincia desta enzima torna a clula
susceptvel ao estresse oxidativo, pela falta da formao de NadPH e,
consequentemente, glutationa reduzida. Sob estresse oxidativo, a
desoxihemoglobina oxidada e forma agregados, conhecidos como corpsculos de
Heinz.
Deficincia de piruvato quinase: menor produo de ATP e, levando a um
aumento na rigidez da membrana. Importante no final da gliclise.
Anemia falciforme: defeito gentico na hemoglobina: Normal: 2 cadeias e 2
cadeias . A globulina defeituosa na anemia falciforme, se liga ao O2 e quando
libera, a Hb no consegue voltar forma normal de Hb devido cadeia
defeituosa. A Hb no consegue se ligar novamente ao O2, que se acumulam nas
hemcias formando os superxidos que prejudica as hemcias. As Hb defeituosas
tambm se ligam umas s outras, formando polmeros que do a forma de foice
hemcia, que tambm fica mais rgida e entope os vasos.