QUEMADURAS

MIP ESTRADA SORIANO

MONICA ALEJANDRA

DEFINICION
La quemadura es la deshidratacin sbita del tejido generada por calor o
diferentes agentes, cuya caracterstica es la desnaturalizacin proteica celular
y abolicin de su metabolismo, provocando prdida de la continuidad en la
piel u otros tejidos. Estas lesiones tienen extensin y profundidad variable,
generan cambios locales y, en algunos casos, sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.
Las quemaduras son lesiones dolorosas que dejan
secuelas fsicas, funcionales y psicolgicas. La
mayora de las veces ocurren en el hogar y
pueden ser prevenidas.

EPIDEMIOLGIA

El riesgo de muerte por una quemadura grave guarda

relacin con el tamao de la quemadura ms grande, la
edad avanzada, la lesin por inhalacin concomitante y el
gnero sexual femenino.

Quemaduras mayores
Menos del 10% de todas las quemaduras corresponden a quemaduras mayores.

La incidencia anual es de 0.2 a 2.9 casos nuevos por 100.000 habitates en Europa.
Quemaduras menores
Corresponden al 90-95% de todas las quemaduras.

Se calcula una incidencia de 3 casos nuevos por 1.000 nios al ao.

Se calcula que el 50% de los adultos jvenes ha tenido por lo menos una quemadura solar en el
ao previo

FISIOPATOLOGIA
1. La piel es el rgano ms extenso del cuerpo. Su espesor
vara entre 0.5 a 4 mm, o ms, de acuerdo con la parte
corporal que se estudie.

2. Debido a estos cambios en el grosor de la piel, la exposicin

a un agente de igual temperatura puede producir lesiones
de diferente profundad.
3. La superficie completa de la piel en un adulto promedio
oscila entre 1.6 a 1.9 m2, con un peso de hasta 14 kg.
4. En el recin nacido la superficie de piel es de 0.25 m2
aproximadamente

La piel est compuesta de varias capas:

EPIDERMIS: La capa ms superficial y fina constituida por
un epitelio estratificado plano queratinizado.

DERMIS: La capa ms interna, contiene fibras de

colgeno, fibroblastos, vasos sanguneos, y apndices
epidrmicos como glndulas sudorparas, glndulas
sebceas y folculos pilosos.
UNIN DERMOEPIDRMICA: La unin entre ambas capas.

HIPODERMIS O TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Profunda a la dermis, es una capa subcutnea laxa, rica
en tejido adiposo; tiene como funcin principal
proporcionar soporte o funcin de colchn.

La piel es un rgano esencial para la

vida, entre sus funciones principales
se encuentran:

1. La termorregulacin
2. Evitar
las
evaporacin

prdidas

por

La piel tolera el contacto por un periodo breve a una

temperatura de hasta 40 centgrados.

Cuando una persona se expone a temperaturas mayores

a 70 centgrados se produce una destruccin inmediata
por necrosis de la epidermis.

3. Funcin sensitiva

4. De proteccin contra infecciones

(barrera mecnica y de accin)

Se produce destruccin de las membranas celulares y

una respuesta inflamatoria local y/o sistmica de
acuerdo a su extensin.

*Las quemaduras pueden alterar

todas estas funciones llegando a
comprometer la supervivencia del
paciente.

La lesin por quemaduras rompe la homeostasis del

organismo y entre ms extensa sea sta, puede llegar a
afectar todos los rganos

Es la zona ms perifrica, presenta

una importante vasodilatacin, el
tejido claramente viable, no est en
riesgo de necrosis y generalmente se
recupera sin mayor dificultad.

Alteraciones locales

ZONA DE
COAGULACION

ZONA DE
HIPEREMIA

Es la zona central, en sta el dao

al tejido es inmediato e
irreversible.

La
lesin
cutnea
producida por una
quemadura se divide
en tres zonas:

sta zona puede recuperarse

restituyendo la perfusin al
tejido o tambin puede
evolucionar a necrosis si lo
ltimo no se cumple.

ZONA DE
ESTASIS

Es el rea alrededor de la zona de

coagulacin, existe un grado moderado
de lesin con una perfusin disminuida
del tejido, dao vascular y aumento de
la permeabilidad vascular.

Papel de los mediadores qumicos

Prostaglandina I2
(PgI2)

Cumple funciones de
antiagregacin
plaquetaria

La histamina y
bradikinina

Aumentan la
permeabilidad capilar.

Los radicales libres

de O2

Extienden la respuesta
del proceso inflamatorio

Prostaglandina E2
(PgE2)

Favorece la
vasodilatacin arteriolar
en el sitio de la lesin

La serotonina, C3 Y
C5

Estimula a los mastocitos

a liberar histamina
amplificando el efecto
vasodilatador

Factor de Necrosis
Tumoral FNT, IL1 e IL6
y las catecolaminas

Favorecen el estado hipermetablico que se

conoce en las quemaduras.

El tromboxano A2

Es un potente vasoconstrictor que se

encuentra en altas concentraciones en las
heridas por quemadura, favorece la
disminucin del flujo sanguneo y la
agregacin plaquetaria

Los antioxidantes, los antagonistas de bradikininas y la presin

subatmosfrica de la herida mejoran el flujo de la sangre y
juegan un papel clave en la profundidad de lesin

La prdida de la
integridad
microvascular

favorece la vasodilatacin y el aumento de

la permeabilidad capilar que conduce a
extravasacin de lquido y protenas al
espacio intersticial dando como resultado
el edema de la fase aguda

Lesin tisular

Si no se corrige
correctamente, hacia un
fallo multiorgnico, de
elevada mortalidad.

Produce dao endotelial

Se evidencia clnicamente como

hipoxia, stress, hipotensin,
insuficiencia renal, propensin a
la infeccin, y que puede
evolucionar.

- Adherencia de leucocitos PMN a

los vasos sanguneos
- Liberacin de radicales libres y
proteasas
- Aumento de la permeabilidad
vascular y edema intersticial

Produciendo el sndrome de
respuesta sistmica inflamatoria
(SIRS)

Activacin el complemento y de la
cascada de coagulacin, liberacin
de DNA, RNA
Se liberan interleuquinas
proinflamatorias (IL 1,6, 10 y
18) como respuesta del sistema
inmunolgico frente al dao tisular

Que junto con los

mediadores y muerte celular
(DAMP, apoptosis, citoquinas,
necrosis) producidos
directamente del dao tisular

Dan lugar a una disfuncin de la

mayora de rganos y sistemas
(pulmn, SNC, musculoesqueltico, homeostasis)

Las quemaduras
extensas

Alteraciones sistmicas

Se asocian con una

liberacin masiva de
mediadores inflamatorios
hacia la circulacin

Como resultado, las

quemaduras tienen la
capacidad de alterar casi
todos los sistemas corporales
en proporcin directa con su
extensin.

Produciendo SRIS

Estos mediadores
producen un aumento en
la permeabilidad vascular

Extravasacin de lquido
hacia el intersticio y
aparicin consecuente de
edema

Algunas alteraciones son de

corta duracin, pero otras
persisten hasta que se
restablece completamente la
cubierta cutnea

La consecuencia directa de
la extravasacin de
liquido es la hipovolemia

Que genera disminucin en

la perfusin y aporte de
oxigeno a los tejidos.

La vasoconstriccin
refleja inicial

Alteraciones cardiovasculares

Es sustituida rpidamente por

vasodilatacin y aumento de
la permeabilidad vascular

Este aumento de las prdidas,

asociado a la alteracin de la
permeabilidad capilar puede llevar
rpidamente al paciente a un shock
hipovolmico

Las cuales son inducidas por

varios mediadores qumicos

La destruccin de la piel, lleva a un

gran aumento de las prdidas
hdricas por evaporacin

La respuesta cardiovascular inmediata

a la quemadura es:

Esto favorece a una extravasacin

de lquido hacia un tercer espacio
a nivel local y/o sistmico

Provocando
finalmente
hipovolemia.

La extravasacin de lquido al
espacio intersticial disminuye el
retorno venoso y por lo tanto
compromete el GC.

1. Una disminucin del gasto cardiaco

2. Aumento en la resistencia vascular
perifrica.
3. Aumento de la fraccin de eyeccin
ventricular y de la velocidad de
contraccin miocrdica

Alteraciones hematolgicas
El shock inicial de la
quemadura puede verse
exacerbado por hemlisis
aguda

Esta hemlisis tiene se debe a:

1. Destruccin
de
eritrocitos
directamente por contacto con el
calor
2. Disminucin en la vida media de
los eritrocitos afectados, por dao
directo al eritrocito

Disminucin de la eritropoyesis
Aglutinacin de los glbulos rojos
en la microcirculacin con estasis y
hemlisis intravascular

En quemaduras extensas pueden desarrollar

alteraciones de la coagulacin gracias:
1. Trombocitopenia
2. Deplecin y/o sntesis inadecuada de
factores de la coagulacin

Por aumento en la fragilidad eritrocitaria e

hiperfibrinlisis que puede conducir a una
coagulacin intravascular diseminada (CID)

A pesar que la masa

eritrocitaria puede disminuir
entre un 3% y un 15% en las
quemaduras extensas, el
paciente inicialmente se
encontrar hemoconcentrado,
(aumento del Hto de aprox. un
60%).

24- 36 horas posterior al trauma

inicial, se hace evidente una
anemia microctica hipocrmica

Esto se debe a que la prdida

de lquido intravascular es
mayor a la prdida de masa
eritrocitaria

Alteraciones renales
Los pacientes quemados presentan
una disminucin del flujo renal y
de la tasa de filtracin glomerular

El monitoreo de la diuresis debe ser

estricto especialmente durante las
primeras 72 horas postquemadura.

Debido a una disminucin del

volumen sanguneo y del gasto
cardiaco.

El desarrollo de frmulas efectivas. Se

debe mantener un gasto urinario entre
50 y 70 cc/hora en los adultos y de 1
cc/Kg/hora en los nios

La angiotensina, la aldosterona y
la vasopresina tambin provocan
disminucin del flujo renal.

Estos cambios llevan al paciente a

oliguria. Que de no ser tratada
puede producir necrosis tubular
aguda y falla renal.

La hemlisis cuando es extensa, o

la rabdomiolisis en las
quemaduras elctricas, dan lugar
a depsitos de hemoglobina y
mioglobina en el tbulo renal

Ocasionando
taponamiento de los
mismos con posterior
necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal aguda

Alteraciones pulmonares
La lesin por inhalacin puede
producir atelectasias y colapso
alveolar.

Pueden presentar edema de vas

respiratorias, colapso alveolar,
edema pulmonar y disminucin
del surfactante pulmonar.

Obstruyendo parcialmente la
va area.

Ocasionada por la inhalacin de

partculas incandescentes o la
inhalacin de vapor de agua

El trauma directo de las vas areas,

produce un aumento del flujo
sanguneo bronquial, edema de la va
area y aumento de las secreciones
bronquiales.

La infeccin es la causa
ms comn de
morbimortalidad, la ms
comn es la neumona
Cuando se inhala
monxido de
carbono

ste desplaza el O2
de la Hb y produce
carboxihemoglobina

La reducida afinidad del

oxgeno por la
carboxihemoglobina
reduce el aporte de
oxgeno a los tejidos.

La intoxicacin con
monxido de carbono
se manifiesta con
hipoxemia y ansiedad

Alteraciones hidroelectrolticas
Existe un aumento de la permeabilidad capilar con paso de lquido entre los
compartimentos.

El perodo inicial de resucitacin (primeras 36 horas) se caracteriza por

hipernatremia e hiperkalemia, del da 2 al 6 de quemadura predomina la
hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
1. La hiperkalemia es causada por lisis celular y/o necrosis de los tejidos.
2. La hipokalemia es ms frecuente luego de las primeras 48 horas postquemadura
y puede deberse a un aumento en las prdidas (orina, heces o vmito).
3. La hipomagnesemia aparece en el tercer da postquemadura y generalmente
coexiste con hipocalcemia e hipokalemia

Alteraciones metabolicoendocrinas
El paciente quemado presenta un estado hipermetablico

caracterizado por taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento del consumo de
oxgeno, protelisis y liplisis.
Estos pacientes presentan una respuesta hipercatablica mxima al estrs donde se
liberan mltiples mediadores inflamatorios.
El hipercatabolismo es generado por Beta estimulacin con aumento de
catecolaminas, cortisol, glucagn y dems hormonas catablicas.
Las catecolaminas actan de una forma directa o indirecta para aumentar los niveles
de glicemia a travs de gluconeognesis, glucogenlisis y liplisis.
La estimulacin Beta adrenrgica de las catacolaminas sobre el pncreas produce
una mayor liberacin neta de glucagn en comparacin con la insulina
La respuesta inflamatoria tambin ayuda a provocar el estado de hipercatabolia

El consumo de oxgeno se ve incrementado como consecuencia de la prdida de calor por

evaporacin.
Los depsitos de glucosa del paciente se agotan rpidamente en 4 a 6 horas
el organismo tiene que utilizar la gluconeognesis a expensas principalmente de aminocidos de
origen muscular especialmente la alanina y la guanina

ya que la liplisis en estos casos es bastante ineficiente y los cidos grasos se van a convertir en
grasa de depsito en el hgado.
Hay aparicin de esteatosis heptica por re-esterificacin de los cidos grasos y el glicerol.

Finalmente se produce hiperglicemia por resistencia perifrica a la insulina.

La glucogenlisis esta exacerbada disminuyendo los depsitos de glucgeno heptico.

Hay aumento de la gluconeognesis a expensas de protenas que se obtienen del catabolismo del
msculo (rabdomiolisis).
El catabolismo proteico conlleva a un balance nitrogenado negativo.
Las hormonas tiroideas T3 y T4 se encuentran disminuidas con una Hormona Estimulante de la
Tiroides, TSH elevada o normal.
Los pacientes presentan una importante prdida de peso debido al catabolismo proteico y de
grasa corporal .
Las necesidades energticas que demanda ste estado mximo de hipercatabolia son las ms
altas que se puedan ver en cualquier tipo de paciente traumatizado y fcilmente se acerca al
doble de las necesidades habituales. Por esta razn es fundamental en el manejo del paciente
quemado suministrarle los requerimientos nutricionales necesarios

QUEMADURAS TRMICAS

CAUSAS
1. Escaldaduras (causa mas comn)
2. Fuego
3. Contacto con superficies calientes
4. Contacto con sustancias qumicas cidas (a.
sulfrico, a. clorhdrico, ntrico)
5. Contacto con sustancias qumicas alcalinas
(hidrxido de sodio, hipoclorito de sodio)

6. Tintes para el cabello

7. Exposicin solar prolongada

8. Contacto con alto o bajo voltaje

DIAGNOSTICO
1. Es importante identificar la causa de la quemadura
2. Es importante descubrir la zona afectada para valorar el grado de quemadura y
la extensin de la misma
3. Es importante determinar la superficie corporal afectada en adultos por medio
de la regla de los 9
4. En nios se requiere de una notificacin para valorar la extensin de las
quemaduras

CUADRO CLINICO
1. Cambios de coloracin en la piel afectada
2. Hiperalgesia, hipoalgesia o analgesia

3. Presencia o ausencia de ampollas

4. Presencia de carbonizacin (quemaduras de tercer grado)

5. Sangrado normal, retardado o ausente en la zona afectada

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las quemaduras se clasifican por su tamao y profundidad.

1. El tamao de la quemadura se calcula como el porcentaje del rea de superficie

corporal (BSA body surface area) afectado. El mtodo ms frecuente para
calcularlo es la regla de los nueve. Un recurso mas exacto, sobre todo en
lactantes y nios, es el diagrama para quemaduras de Lund y Browder.
1. En el caso de quemaduras mas pequeas, se puede utilizar la mano del paciente
para calcular el porcentaje de BSA, ya que el rea del dorso de la mano
representa cerca de 1% del BSA.

Note que la proporcin corporal en menores de 15 aos no cumple la regla de los 9.

Por esta razn es importante considerar que la superficie corporal en pacientes
peditricos requerir del uso de los esquemas arriba representados para poder
calcular la superficie corporal afectada segn la edad del paciente.

CARACTERSTICAS DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA CLASIFICADAS

Profundidad de la
quemadura
Primer grado

Histologa/anatoma

Ejemplo

Cicatrizacin

Epidermis
Quemadura solar
7 das
No ampollas, dolorosas
De
segundo
grado Epidermis y dermis superficial Escaldadura con agua 14 a 21 das, sin cicatriz
superficiales o de espesor ampollas, muy dolorosa
caliente
parcial superficiales

De
segundo
grado Epidermis y dermis profunda, Lquido caliente, vapor, 3 a 8 semanas, cicatriz
profundas o de espesor glndulas
sudorparas
y grasa, flama
permanente
parcial profundas
folculos pilosos Vesculas, muy
dolorosas
Tercer grado

Toda la epidermis y la dermis Flama

chamuscada,
plida,
correosa; sin dolor

Meses,
cicatrices
importantes, se necesitan
injertos cutneos

Cuarto grado

Toda la epidermis y la dermis, Flama

as como el hueso, el tejido
adposo o el msculo

Meses, por lo general se

necesitan
operaciones
mltiples

Quemadura de primer grado. Note la presencia de

eritema en la lesin sin presencia de ampollas. Note
que adems note la piel seca.

Quemadura de segundo grado superficial. Note la piel

eritematosa y hmeda en este paciente y cmo comienza
la formacin de ampollas (en este caso no se visualizan).

Quemadura de segundo grado profundo. Note el

cambio de coloracin de la piel (blanqueamiento)
y la escasa presencia de ampollas.

Quemaduras de tercer grado. Note la presencia de

blanqueamiento de la piel y la ausencia de sangrado
en las zonas afectadas.

Toda la epidermis y la dermis, as

como el hueso, el tejido adposo o el
msculo

Clasificacin de la
quemadura
Quemadura grave

Caractersticas de la quemadura

Destino del paciente

Espesor parcial > 25% del BSA, 10 a 50 aos de edad

Espesor parcial > 20% del BSA, edad < 10 o > 50 aos
Espesor completo > 10% del BSA en cualquiera
Quemaduras que afectan manos, cara, pies o perineo
Quemaduras que cruzan articulaciones importantes
Quemaduras circunferenciales de una extremidad
Quemaduras complicadas por lesin por inhalacin
Quemaduras elctricas
Quemaduras complicadas por fracturas u otros traumatismos
Quemaduras en pacientes de alto riesgo

Tratamiento en un centro de
atencin de quemados.

Quemadura moderada Espesor parcial 15 a 25% del BSA, edad 10 a 50 aos

Hospitalizacin
Espesor parcial 10 a 20% del BSA, edad < 10 aos o > 50 aos
Quemaduras de espesor completo 10% de la BSA en
cualquiera
No hay caractersticas de quemadura grave
Quemadura leve

Espesor parcial < 15% del BSA, 10 a 50 aos de edad

Espesor parcial < 10% del BSA, edad < 10 aos o > 50 aos
Espesor completo < 2% en cualquiera
Ninguna caracterstica de quemadura grave
Clave: BSA = rea de superficie corporal.

Tratamiento ambulatorio

La lesin por inhalacin es ms frecuente en incendios que ocurren en espacios

cerrados y en pacientes con disfuncin cognitiva (intoxicacin, sobredosis, lesin
craneal).
Las partculas de materia pueden llegar a los bronquiolos terminales y desencadenar
broncoespasmo y edema.

Los indicios clnicos de una lesin por inhalacin son:

1.
2.
3.

Quemaduras faciales y del pelo nasal

Holln en vas respiratorias altasronquera
Esputo carbonaceo y sibilancias.

La intoxicacin por monxido de carbono se debe sospechar en todos los pacientes

con lesiones por inhalacin.
Se debe considerar la intoxicacin por cianuro de hidrogeno en los incendios en los
que se queman productos de polmero que contienen nitrgeno, como lana, seda,
poliuretano y vinilo.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y

DESTINO DEL PACIENTE
El tratamiento de los pacientes con quemaduras moderadas a graves se divide en tres
fases: tratamiento prehospitalario, reanimacion y estabilizacion en el servicio de
urgencias y transporte a un centro de quemaduras.
La atencion prehospitalaria de las quemaduras consiste en interrumpir el proceso
de quemamiento, establecer una va respiratoria permeable, iniciar la sustitucin de
liquido, aliviar el dolor y proteger la herida ocasionada por la quemadura.

1) En el servicio de urgencias, se revalora la va

respiratoria, se administra oxgeno al 100%

a. Se efecta intubacin y ventilacin cuando hay signos

de afectacin o una quemadura de las vas
respiratorias.
b. Es necesario determinar gases en sangre arterial y
concentracin de carboxihemoglobina, as como
obtener radiografas torcicas.
c. Se vigilan los signos vitales y la saturacin de
oxigeno.
d. Se programa una exploracin broncoscopica cuando
haya la posibilidad de una lesin por inhalacin.

2) Se insertan dos catteres IV en zonas no quemadas. Se utiliza una formula para

quemaduras, como la de Parkland, como gua para la sustitucin de lquido inicial. En
las etapas subsiguientes, la sustitucin continua de liquido se basara en signos vitales,
flujo sanguneo cerebral y perifrico y diuresis adecuada. Es necesaria la consulta con el
especialista en quemados lo antes posible.
Frmula de Parkland para sustitucin de lquido
Adultos
LR 4 ml peso (kg) % de BSA quemada* en las primeras 24 h
La mitad en las primeras 8 h transcurridas desde la hora de la
quemadura
La otra mitad en las 16 h siguientes
Ejemplo: adulto de 70 kg con quemaduras de segundo y tercer grados
de 40%
4 ml 70 kg 40 = 11 200 ml en 24 h

Nios
LR 3 ml peso (kg) % de BSA quemada* en las primeras 24 h ms
mantenimiento.
La mitad en las primeras 8 h a partir de la hora de la quemadura
La otra mitad en las 16 h siguientes

Clave: BSA = rea de superficie

corporal; LR = solucin de Ringer con
lactato.* Slo quemaduras de
segundo y tercer grados.

3) Hay que valorar y tratar las lesiones

traumticas
4) Despus de iniciar las medidas de
reanimacin, se aborda el tratamiento de la
herida por la quemadura.
Se aplican compresas fras en las quemaduras
pequeas.
Se cubren las quemaduras extensas con sabanas
secas estriles ya que los apsitos empapados en
solucin salina pueden provocar hipotermia.
No se recomienda la administracin en el servicio
de urgencias de antibiticos empricos ni la
aplicacin de antimicrobianos tpicos durante la
reanimacin.

5. Se administran analgsicos opiceos por va intravenosa en las primeras etapas y

se ajusta la dosis al dolor.

6. Hay que tratar las lesiones por inhalacin con oxigeno humidificado, intubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica, broncodilatadores y lavado pulmonar.
Se administra tratamiento con oxgeno hiperbrico para la intoxicacion grave por
monoxido de carbono. Se actualiza la profi laxis antitetanica, si es necesario.

7. Hay que hospitalizar a los pacientes con quemaduras moderadas y graves.

CRITERIOS DE LA AMERICAN BURN ASSOCIATION PARA

REFERIR AL PACIENTE A LA UNIDAD DE QUEMADOS
1.

Quemaduras de tercer grado en cualquier

grupo de edad

7.

por quemadura plantea el mximo riesgo

de morbilidad o mortalidad

2.

Quemaduras elctricas, incluidas

lesiones por impactos de rayo

8.

3.

Quemaduras qumicas

Lesin por quemadura en nios

hospitalizados en centros que no disponen
de personal calificado o equipo para

4.

Lesin por inhalacin

5.

Lesin por quemadura en pacientes con

trastornos mdicos preexistentes que
podran
complicar
el
tratamiento,
prolongar el restablecimiento o afectar la
mortalidad

9.

atender a los nios

6.

Lesin por quemadura en cualquier

paciente con traumatismo concomitante (p.
ej., fracturas) en quienes la lesin

las

10. Lesin por quemadura en pacientes que

necesitarn
rehabilitacin
social,
emocional o a largo plazo especiales
11. Lesin por quemadura en nios de < 10
aos y adultos de > 50 aos de edad

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS LEVES EN EL

SERVICIO DE URGENCIAS
1.

Administrar analgsicos apropiados antes del tratamiento de la

herida y para uso ambulatorio

2.

Limpiar la quemadura con jabn suave y agua o solucin

antisptica diluida

3.

Desbridamiento de la herida si es necesario

4.

Aplicar antimicrobiano tpico:

a)

b)
c)

Crema de sulfadiazina argntica al 1% (no en la cara ni en pacientes

con alergia a sulfas)
Ungento de bacitracina
Ungento de antibitico triple (neomicina, polimicina B, bacitracina
cinc)

5.

Considerar uso de apsitos oclusivos sintticos

6.

Proporcionar instrucciones detalladas para la atencin de

quemaduras con seguimiento de 24 a 48 h

QUEMADURAS QUIMICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
1.

Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de sustancia lesiva, su concentracin,

volumen y duracin de la exposicin. Las sustancias alcalinas por lo general producen mas
dao que los cidos.

2.

Los cidos suelen ocasionar necrosis por coagulacion la cual produce una escara que limita
el dao adicional.

3.

Las sustancias alcalinas ocasionan necrosis por licuefaccin y permiten que ocurra un dao
ms profundo.

4.

El cido fluorhdrico (HF) representa un caso especial ya que penetra con rapidez la piel
intacta y puede causar dolor progresivo y destruccin de los tejidos profundos sin ninguna
lesion evidente en el tejido superficial.

5.

La toxicidad sistmica, que comprende hipotensin, acidosis y estado de choque, puede

ocurrir cuando se absorben determinadas sustancias quimicas.

1. Las quemaduras qumicas de los ojos son

verdaderas urgencias oculares.
2. Las quemaduras oculares por acido
rpidamente precipitan protenas en las
estructuras superficiales del ojo y dan por
resultado un aspecto de la cornea de
vidrio esmerilado.
3. Las quemaduras oculares por sustancias
alcalinas son mas graves debido a la
penetracion persistente mas profunda.

4. Las sustancias que producen lagrimeo

(gas lacrimogeno y gas pimienta)
ocasionan irritacin ocular, de las mucosas
y pulmonar.

TRATAMIENTO
La prioridad inicial en el tratamiento de las quemaduras quimicas es acabar con el
proceso de quemamiento.
1. Se retiran las prendas de vestir.
2. Se efectua cepillado para eliminar las particulas quimicas secas.

3. Se irriga de inmediato la piel con agua abundante.

4. Se recubren los metales elementales (sodio, litio, calcio y magnesio) con aceite
mineral pues la exposicion al agua puede causar una reaccion exotermica grave.
5. Despues de las medidas de descontaminacion iniciales, se comienza la sustitucion
de liquido por via IV, analgesicos, inmunoprofilaxis antitetanica y se trata la
toxicidad sistemica, si es necesario.

* EN TODAS LAS QUEMADURAS POR CIDO ES NECESARIA LA DESCONTAMINACIN

RPIDA E IRRIGACIN ABUNDANTE CON AGUA

Fenol (cido carblico)

cido actico

cido crmico

Irrigacin abundante
Tambin se puede utilizar alcohol
Flotacin con polietilenglicol
isopropilo
300
y
licores
metilados
industriales
en una mezcla de 2:1
Irrigacin abundante
Considerar antibiticos sistmicos
para quemaduras extensas del
cuero cabelludo
Irrigacin abundante
Observar para posible toxicidad
Fomentos de tiosulfato al 5% o
sistmica
cremas de cido ascrbico

Acido frmico

Irrigacin abundante

cido fluorhdrico

Irrigacin abundante
Gel de gluconato de calcio

cido ntrico

Irrigacin abundante

cido oxlico

Irrigacin abundante
Puede ser necesario el calcio IV

Puede ser necesaria la dilisis en

caso de toxicidad
Grave
Considerar
inyeccin
SC
o
intradrmica de gluconato
de calcio al 5% o gluconato de
calcio intraarterial
en casos graves
Consultar con especialista en
quemaduras
Vigilancia
cardiaca
para
exposicin drmica grave

lcalis

Cemento
Portland

Todas las quemaduras por lcalis precisan

descontaminacin
inmediata e irrigacin abundante y prolongada
con agu
de Irrigacin abundante
Puede ser necesario eliminar
Prolongada
partculas de cemento
con un cepillo, como el que se
utiliza para lavado
preoperatorio

Metales elementales

En general, est contraindicada el agua para

extinguir fragmentos de metal quemante
incrustados en la piel

Metales elementales
(sodio, litio, potasio,
magnesio,
aluminio y calcio)

Cubrir fragmentos metlicos

con arena, espuma de extintor
de incendios de clase D o con
aceite mineral

Seccionar fragmentos metlicos

que no se pueden eliminar con
frotacin

QUEMADURAS ELECTRICAS, Y
LESIONES POR RELAMPAGO

DEFINICIN
Las quemaduras elctricas se manifiestan con muy diversos danos, desde quemaduras superficiales de
la piel hasta lesiones multisistmicas.
Las lesiones elctricas se clasifican de manera arbitraria como de bajo voltaje ( 1 000 V) y alto
voltaje (> 1 000 V).
1.

Con voltajes muy altos, un arco electrico tambien puede viajar de una fuente de voltaje a una
persona y ocasionar quemaduras graves.

2.

La electricidad domestica normal es corriente alterna (AC) de bajo voltaje

3.

Los cables de tendido electrico tienen alto voltaje.

Los ninos pequenos muy a menudo sufren lesiones por bajo voltaje en su hogar por los enchufes
electricos o por masticar alambres de electricidad, en tanto que los adultos muy a menudo sufren
lesiones por alto voltaje en el trabajo.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las quemaduras elctricas producen dao por diversos mecanismos:
Dao directo a los tejidos por la energa elctrica

Dao trmico por el calor que crea la resistencia del tejido

Lesin mecnica provocada por una cada o una contraccin muscular tetnica.
La gravedad de la lesin y los tejidos afectados dependen del voltaje, la duracin
del contacto, la resistencia del tejido y el trayecto de la corriente.
El riesgo de lesiones graves aumenta conforme se incrementa el voltaje.

1. Los pacientes pueden sufrir arritmias cardiacas

inmediatas (lo que comprende fibrilacion
ventricular), paro respiratorio o convulsiones. Las
complicaciones cardiacas, como las arritmias y la
prolongacin del QT, son mas frecuentes en
lesiones por voltaje alto.
2. La perdida temporal del conocimiento es
frecuente. Las quemaduras graves pueden
deberse al contacto con cables de alto voltaje.

3. Las quemaduras de entrada y de salida suelen

ser zonas deprimidas, indoloras de color gris a
amarillo.
4. El tamao de la lesion cutnea no guarda
relacin con las lesiones internas. A menudo hay
lesiones traumticas que acompaan a las
elctricas.

DIAGNSTICO
1.

Las lesiones cutneas caracteristicas o las lesiones bucales (en ninos) pueden proporcionar
claves diagnosticas cuando el paciente o los testigos no pueden referir un antecedente.

2.

Un incremento de la CK en suero, de la mioglobina o de la mioglobina urinaria indica

lesion muscular considerable y rabdomiolisis.

3.

En el electrocardiograma se pueden observar arritmias auriculares o ventriculares,

bradiarritmias, intervalos QT prolongados y anomalias de la onda ST-T.

* El diagnostico diferencial comprende otras causas de arritmias, como isquemia del

miocardio y disfuncion neurologica, como apoplejia, traumatismo craneoencefalico cerrado y
lesion de la medula espinal.

COMPICAIONES INMEDIATAS Y TARIDAS DE LAS

QUEMADURAS ELECRTICAS
Cardiovasculares

Neurolgicas

Muerte sbita (fibrilacin ventricular, asistolia), dolor torcico, arritmias, anomalas

del segmento ST-T, bloqueo de rama del haz de His, dao miocrdico, infarto del
miocardio (infrecuente), hipotensin (hipovolemia), hipertensin (liberacin de
catecolaminas)
Alteracin del estado mental, agitacin, coma, convulsiones, edema cerebral,
encefalopata hipxica, cefalea, ataxia, debilidad, parapleja, cuadripleja,
disfuncin de la mdula espinal (puede ser tarda), neuropata perifrica, alteracin
cognitiva, insomnio, inestabilidad emocional

Cutneas

Lesiones por contacto electrotrmico, arco sin contacto y quemaduras por destello,
quemaduras trmicas secundarias (ignicin de ropa, calentamiento de metal)

Vasculares

Trombosis, necrosis por coagulacin, coagulacin intravascular diseminada, desgarro

vascular tardo, aneurisma, sndrome de compartimento

Pulmonares

Paro respiratorio (central o perifrico, p. ej., tetania muscular), neumona por

aspiracin, edema pulmonar, contusin pulmonar, lesin por inhalacin

Renales/metablicas

Gastrointestinales

Musculares
Esquelticas
Oftalmolgicas
Auditivas
Quemaduras bucales

Obsttricas

Insuficiencia renal aguda (debida al depsito de pigmento hem y a

hipovolemia), mioglobinuria, acidosis metablica (lctica, hipopotasemia,
hipocalcemia, hiperglucemia)
Perforacin, lcera de estrs (lcera de Curling), hemorragia de tubo digestivo,
disfuncin del aparato digestivo, diversos informes de lesiones letales en la
necropsia
Mionecrosis y sndrome de compartimento
Fracturas por compresin vertebral, fracturas de huesos largos, luxaciones del
hombro (anterior y posterior), fracturas escapulares
Quemaduras corneales, cataratas tardas, hemorragia intraocular o trombosis,
uvetis, desprendimiento de retina, fractura orbitaria
Hipoacusia, acfenos, perforacin de la membrana timpnica (infrecuente),
mastoiditis tarda o meningitis
Hemorragia tarda de la arteria labial, cicatrizacin y deformidad facial,
retraso del desarrollo del lenguaje, alteraciones del desarrollo mandibular y
de la denticin
Aborto espontneo, muerte fetal.

TRATAMIENTO
1. Valorar y estabilizar la va respiratoria, la respiracin y la circulacin.
2. Se trata la fibrilacion ventricular, la asistolia o la taquicardia ventricular de
acuerdo con los protocolos habituales del ACLS. Otras arritmias suelen ser
transitorias y no se necesita tratamiento inmediato.
3. Se tratan las lesiones traumaticas de acuerdo con los protocolos normales para
traumatismo. Las convulsiones se tratan de la manera habitual.
4. Se vigila de manera continua signos vitales, frecuencia y ritmo cardiacos y
oximetra de pulso.
5. Se administra oxigeno de alto flujo y se comienzan cristaloides IV. Las
necesidades de liquido suelen ser mayores que lo previsto en un principio
mediante la formula para quemados de Parkland. Se vigila la diuresis con una
sonda de Foley.

6. Se cubren las quemaduras extensas con apositos esteriles seco

7. Se vigila la presentacion de rabdomiolisis, sindrome de compartimento e insufi
ciencia renal. Hay que tratar la rabdomiolisis mediante rehidratacion intensiva de
liquido con el objetivo de lograr una diuresis de 2 ml/kg/h (cap. 51).
8. Se administran opioides para analgesia.
9. Se reduce y se inmovilizan las fracturas y las luxaciones.
10. Se administra profi laxis antitetanica si no esta actualizada.