Вы находитесь на странице: 1из 5

Universidad Santo Toms

Escuela de Fonoaudiologa

ANAMNESIS PARA ADULTOS


I. DATOS PERSONALES:
Nombre: ____________________________________________________________________
Edad: ___________ aos
Sexo: F____ M____
Telfono:
________________________
Domicilio:
___________________________________________________________________
Nacionalidad:
Chilena
_________
Extranjera____________________________________
Lateralidad: Izquierda _____ Derecha____
Nivel educacional:
EB___ C / I
EM___ C / I
ET___ C / I
ES___ C / I
Estado civil: Soltero/a____ Casado/a____ Viudo/a____
Profesin/Oficio: ____________________________________________________________
Ocupacin actual: ________________________
Aos de servicio laboral:
_________________
Motivo
de
consulta:
__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II. DATOS FAMILIARES:
Hijos: _________ N___________
Nombres____________________________________________________________________
__
Antecedentes
familiares
de
patologas:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. DATOS LABORALES:
Ocupacin
anterior
(y
aos
de
trabajo):
____________________________________________
__________________________________________________________________________
Exposicin
laboral
a
ruido:
_____________________________________________________
Exposicin
laboral
a
agentes
txicos:
_____________________________________________
Padecimiento de accidente laboral de importancia hace cunto?:
_____________________________________________________________________
Jubilacin: Si____ No_____
IV. ANTECEDENTES MRBIDOS:
Artrosis
_____
Obesidad

Incont.
_____
Alt.

Urinaria
Equilibrio

TEC
_____
AVE

Tras.
_____
Tras.

Metablico
Psiquitrico

Universidad Santo Toms


Escuela de Fonoaudiologa

_____
_____
_____
_____
Artritis
Enf.
Cardiaca Cadas
Epilepsia
_____
_____
_____
_____
HTA
_____
Controlada ____
Diabetes I/II
_____
Controlada ____
Def. Sensorial: Visin_____ Gusto_____ Audicin______ Olfato____ Tacto____
Equilibrio____
Ayudas tcnicas: Audfono_____
Lentes pticos _____
Placa dentaria
_____
Otros: _____________________________________________________________________
Presencia
de
sndrome:
________________________________________________________
Cirugas:
Si
_____
Cundo?:_________________________________________
Cal?:_________________
tratante:______________________________________
Tratamientos
a
los
que
se
ha
____________________________________________
Exmenes:
TAC
_____
RM_____
EEG_____ Videofluroscopa_____
Escner
____
Radiografa
____
_____________________________________________________

No______
Mdico
sometido:
EMG_____
Otros:

V. CONSUMO DE FRMACOS:
Frmacos: Si _____
No____
Efecto de somnolencia Si _____ No______
Cuales?:___________________________________________________________________
__
Dosis
y
tiempo
de
consumo:______________________________________________________
VI. SNTOMAS ESPECFICOS DE DETERIORO MOTOR:
Trastornos en la Marcha:
Realizacin de Estereotipias:
Presencia de Hemiparesias:

Si
No
____
____
Si
No
____
____
Si
No
____
____
Dependiente _____________ Independiente

Forma de desplazamiento:
_________________
Ayudas tcnicas: Muletas_______ Silla de ruedas_______
Otros:
_______________________________________________________________________
VII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):
Come por s solo:
Va al bao solo:
Camina por s solo:

Si___
Si___
Si___

No___
No___
No___

Universidad Santo Toms


Escuela de Fonoaudiologa

Se viste por s solo:


Disminucin de la higiene personal:
Repercusiones en el mbito laboral:
Repercusiones en el mbito social:

Si___
Si___
Si___
Si___

No___
No___
No___
No___

VIII. HBITOS:
Realiza actividades fsicas? Si___ __ No _____
Cules y con qu frecuencia?
___________________________________________________
Cuntas horas duerme al da?
__________________________________________________
Cundo es la ltima comida del da?
_____________________________________________
Consume agua frecuentemente?
________________________________________________
IX. MBITO SOCIAL:
Frecuenta lugares con mucho pblico? Si_____ No ___ Cules?
________________________
Pertenece a algn club social? Si______ No ____Cual?
_______________________________
Asiste a reuniones sociales? Si____ No ____Con que frecuencia?
______________________
Posee un grupo de amistades? Si_____ No _____
Se considera una persona sociable? Si_____ No _______ Por qu?
_____________________
X. MBITO EMOCIONAL:
Existi algn cambio de carcter despus de la enfermedad?
Si________
No ___________ Cules?
______________________________________________________________________
Presenta:
Apata:
Si __ No __
Cundo? _____________________
Labilidad emocional:
Si __ No __
Cundo? _____________________
Depresin:
Si __ No __
Cundo? _____________________
Indiferencia:
Si __ No __
Cundo? _____________________
Ansiedad:
Si __ No __
Cundo? _____________________
Irritabilidad:
Si __ No __
Cundo? _____________________
Impulsividad
Si __ No __
Cundo? _____________________
iniciativa
Si __ No __
Cundo? _____________________
Disminucin de la
Si __ No __
Cundo? _____________________
motivacin
XI. SNTOMAS ESPECFICOS DEL DETERIORO COGNITIVO:
Se le olvidan las cosas? Si_____ No _____ Con que frecuencia?
______________________
Se siente desorientado? Si_____ No _____ Cmo lo evidencia?
_______________________

Universidad Santo Toms


Escuela de Fonoaudiologa

Entiende cuando le hablan? Si_____ No _____ Con que frecuencia?


____________________
Los dems entienden cuando habla? Si____No ____Con que frecuencia?
________________
Presenta dificultades para planificar y organizar actividades? Si____ No ____
Cmo lo evidencia?
____________________________________________________________
Se da cuenta cuando comete errores en la ejecucin de AVD? Si_____ No
_____
Cmo lo evidencia?
____________________________________________________________
Presenta fobias? Si____ No ____ Cules?
______________________________________________________________________
Presenta convulsiones? Si____ No ___Cundo?
____________________________________
Ha presentado alucinaciones? Si___ No ___En qu consisten?
_________________________
Ha presentado estados delirantes? Si___ No ___En qu consisten?
_____________________
Presenta cambios en su conducta, respecto al cumplimiento de normas
sociales?
Si___ No ___ Cules?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Le cuesta mantener la atencin durante periodos cortos de tiempo?
Si_____ No ______
Cuando?
_____________________________________________________________________
XII. TRASTORNOS FONOAUDIOLGICOS PREVIOS:
Presenta algn trastorno fonoaudiolgico:
SI___No___Cual?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Recibi tratamiento?
___________________________________________________________
Cundo?
_____________________________________________________________________Cunto
tiempo?_______________________________________________________________

XIII. INTERESES Y EXPECTATIVAS:


XIV.
XV. Qu le gusta hacer?
____________________________________________________________
XVI. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu le interesa hablar?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Universidad Santo Toms


Escuela de Fonoaudiologa

XVII. APRECIACIN PERSONAL:


XVIII.
XIX. Esta consiente que tiene una dificultad?
___________________________________________
XX. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
XXI. Qu piensa de su discapacidad? Le ha trado consecuencias negativas?
__________________
XXII. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo cree que le ven las dems personas?
_________________________________________
XXIII. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
XXIV. Observaciones______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
XXV. INDICACIONES Y SUGERENCIAS:
XXVI. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
XXVII. Observaciones generales:
XXVIII. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nombre
Evaluador/es:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Fecha: _____/_____/____