PAPEL DE LOS CORTICOSTEROIDES COMO MEDIDA PROFILCTICA EN EL

SNDROME DE EMBOLIA GRASA: UNA REVISIN DE LA LITERATURA

INTRODUCCIN
Sndrome de embolia grasa, una de las emergencias ms aterradoras que se
enfrentan por un cirujano ortopdico, ha seguido siendo un enigma sin
resolver, al menos, a pesar de una larga historia de tres siglos de conocimiento
humano sobre este tema. El modelo animal ms temprana de este problema se
demostrarse, mediante la inyeccin intravascular de la leche en los perros, tan
pronto como hace 330 aos por Baja. Para el primer caso humano que se
inform, sin embargo, se tard dos siglos, cuando en el ao 1862, Zenker et al.
Identificado la afeccin en un paciente despus de un trauma masivo. En un
momento, cuando se crea que el tratamiento de esta condicin para ser '' no
es muy esclarecedor '' (como se describe por Scuderi), Tanton proporcion el
avance inicial proponiendo que temprano, la inmovilizacin adecuada de la
fractura diluye la severidad de la situacin y clasificar el resultado en estas
circunstancias. El siglo pasado ha visto una multitud de modalidades
profilcticas y de tratamiento propuesto y de Code por varios cirujanos a nivel
mundial, aunque el consenso de terminal en este tema an no se ha llegado.
Corticosteroide, frmaco teraputico, ampliamente utilizado en la prctica
mdica en una mirada de situaciones crticas, ha sido probado como un tanto
teraputica, as como un agente profilctico en el sndrome de embolia grasa.
El papel y la eficacia de este producto hormonal, en diferentes formas y dosis,
en diversas complicaciones pulmonares se han debatido por varios
investigadores, con la potencia demostrada fuera de toda duda en algunas
situaciones. El presente artculo tiene como objetivo revisar la bibliografa
existente, en un intento de elucidar y cristalizar el papel profilctico precisa de
este agente en el sndrome de embolia grasa, a la fecha, con todo el
conocimiento disponible.
MATERIALES Y MTODOS
Las bases de datos electrnicas (MEDLINE incluyen, PUB-MED, Google Scholar,
Cochrane Library) se buscaron exhaustivamente (sin restricciones de idioma)
utilizando las palabras clave: Los corticosteroides, la profilaxis / prevencin,
sndrome de embolia grasa. Las bsquedas adicionales (sobre el papel de los
esteroides en el sndrome de embolia grasa) se llevaron a cabo en las
principales revistas de ortopedia (Journal of Bone and Joint Surgery
estadounidense y britnica, Journal of Orthopedic Trauma, Journal of Orthopedic
Research, Journal of Trauma-lesin, infecciones y crtico Cuidado, Revista de la
Academia Americana de Cirujanos ortopdicos, Ortopedia clnica y la
investigacin relacionada). Los estudios que cumplieron Se revisaron los
siguientes criterios de inclusin y exclusin y analizadas para evaluar el papel
de los esteroides como medida de profilaxis en el sndrome de embolia grasa.
Criterios de inclusin:
1. Tipo de estudio: Todos los ensayos clnicos aleatorios y cuasialeatorios.

2. Poblacin estudiada: La participacin de los pacientes que haban sufrido al

menos una sola fractura de la extremidad inferior o pelvis.
3. La intervencin realizada: Con la administracin de corticosteroides (adems
de la atencin estndar) en el grupo de intervencin en comparacin con el
placebo (o atencin estndar solamente) en el grupo control.
4. El resultado primario evaluado: Desarrollo de la FES (segn los criterios
sugeridos por los autores correspondientes).
5. Los resultados secundarios evaluados: Desarrollo de la hipoxemia (segn lo
confirmado por anlisis de gases en sangre arterial), la mortalidad general, la
aparicin de complicaciones como infecciones, osteonecrosis, etc. durante el
perodo de seguimiento.
Criterio de exclusin:
1. Tipo de estudio: Todos los ensayos clnicos no aleatorios
2. Poblacin estudiada: Los pacientes con asociados, trauma significativo a
otros sistemas, es decir, la cabeza, el pecho o lesiones abdominales fueron
eliminados adecuadamente de este estudio.
RESULTADOS
Un total de 7 artculos (un total de 483 pacientes) estaban disponibles en la
literatura que coincide completamente con los criterios de inclusin y
exclusin. Podramos distinguir 2 metaanlisis durante el curso de nuestra
bsqueda sobre el mismo tema. Los datos relativos a los estudios de inclusin
de sus modalidades, el nmero de pacientes involucrados, incluidos los
patrones de fractura, las dosis de metilprednisolona administradas, y otros
detalles relevantes o esenciales han sido decoradas y tabulados apropiada
(Tabla 1). Habamos eliminado otros 2 estudios de la piscina por las siguientes
razones: uno para la falta de una definicin especfica del trmino '' sndrome
de embolia grasa '' en el artculo, mientras que en otro, la eliminacin tuvo que
ser considerados como los criterios de inclusin para los pacientes fue de un
alcance demasiado amplio para permitir un anlisis adecuado. En la evaluacin
combinada de todos los artculos, encontramos 223 pacientes en el grupo
esteroide-receptor (metilprednisolona succinato de sodio), y 260 pacientes en
el grupo de control. Total de pacientes 9 en el grupo receptor de esteroides y
60 pacientes en el grupo control desarrollaron FES (Tabla 2, la prueba no
pareada, p <0,05).
DISCUSIN
Como se mencion anteriormente, el papel exacto de esteroides en la profilaxis
del sndrome de embolia grasa es an por determinar y la imagen sigue siendo
ambiguo y dubitable. La recomendacin de corticosteroides como un agente
teraputico en el tratamiento de la embolia grasa se hizo en 1966 por
Ashbaugh et al., Que se haba fundamentado y demostrado sus efectos
beneficiosos a travs de los estudios en animales apropiados. Rokkanen fue el

pionero en la utilizacin de esteroides como profilaxis en un intento de reducir

la incidencia de la FES despus de un trauma masivo. Esto fue seguido por la
pieza interesante de la evidencia proporcionada por Kreis et al., Quienes
demostraron que corticosteroide mejora la oxigenacin y disminuye los
cambios patolgicos observados en biopsias pulmonares en animales de
experimentacin. Gregory et al. mostr que el esteroide, cuando se administra
antes de la inyeccin de cido graso libre, fuera beneficiosa en la reduccin de
los efectos adversos y evitar las complicaciones. Ha habido unos pocos
estudios que han seguido estas publicaciones hito significativo y han analizado
el papel profilctico de este agente. Una discusin que lo abarca todo en los
detalles y las inferencias deducidas a partir de estos estudios que se han
clasificado para la seleccin pertinente se ha hecho y se categorizan bajo los
ttulos, vase ms adelante.
Del total de 483 pacientes, 223 haban sido administrado esteroides, mientras
que los 260 pacientes restantes formaron la poblacin de control. Todos los
autores haban administrado esteroides en la poblacin estudiada en forma
intravenosa nica (succinato sdico de metilprednisolona), aunque las dosis
administradas se basaron en sus respectivas preferencias individuales. Tres de
los siete estudios haban participado administracin de corticosteroides en
dosis relativamente bajas (10 mg / kg dosis total), mientras que el resto de los
estudios anteriores se haba probado la eficacia dosis mucho ms altas. Otras
modalidades de administracin de esteroides (por ejemplo, oral o por
inhalacin), aunque han demostrado beneficios en diversas condiciones, an
no se han ensayado y probado en la prevencin del sndrome de embolia
grasa. Cuatro de los estudios utilizaron un placebo en el grupo de control,
mientras que otro se haban incluido tres grupos de tratamiento: grupo de
control frente al grupo de corticosteroides frente a grupo de glucosa
hipertnica. Los pacientes fueron monitorizados durante un periodo de 3-5 das
en todos los estudios.
DEFINICIN DE EMBOLIA GRASA
Los autores diferan ampliamente en la definicin de la aparicin del sndrome
de embolia grasa en sus pacientes. Alho et al. Sndrome de embolia grasa se
define como una combinacin de hipoxemia, bilateral '' tormenta de nieve ''
infiltraciones de los pulmones, erupcin petequial, trastornos mentales, fiebre,
anemia y trombocitopenia. Se monitorizaron estos parmetros durante un
perodo de 5 das y se calificaron con puntuaciones de cada uno. Una
puntuacin de fue descrito como sndrome de embolia grasa. Los autores
tambin clasifican como FES fulminante (hipoxemia con al menos otros dos
signos positivos) y menos graves (hipoxemia con otro signo clnico o petequias
con otras dos variedades signos). El estudio realizado por Stoltenberg, sin
embargo, no se menciona ningn criterio especfico para definir el sndrome de
embolia grasa. Lindeque haba definido embolia grasa por los siguientes
criterios:
1. Un sostenido PaO2 inferior a 60 mm Hg.

2. Un sostenida paCO2 de ms de 55 mm Hg o un pH de menos de 7,3.

3. Una frecuencia respiratoria de ms de 35 respiraciones por minuto sostenido
incluso despus de la sedacin adecuada.
4. Aumento del trabajo respiratorio, disnea, el uso de los msculos accesorios
de la respiracin, y la taquicardia, combinado con la ansiedad.
Una muestra del paciente al menos uno de los criterios anteriores se juzg
haber desarrollado FES. Schonfeld haba definido embolia grasa por grasa
puntuacin del ndice de la embolia de la Shier que inclua: petequias,
infiltrados alveolares difusos, hipoxemia (PaO2 \ 9,3 kPa), confusin, fiebre,
ritmo cardaco [120 / min], la frecuencia respiratoria [30 / min]. Se requiere una
calificacin de ms de 5 para diagnosticar el sndrome de embolia grasa. El
mismo ndice fue utilizado por Babalis et al. en su estudio tambin, para
diagnosticar el sndrome de embolia grasa. Kallenbach, de nuevo se haba
definido el sndrome con su propio conjunto de criterios que incluyen la
aparicin de mltiples hemorragias petequiales obvios asociados con al menos
uno de los siguientes: confusin, hipoxemia arterial, pruebas de rayos X de los
infiltrados pulmonares difusas. Los criterios sugeridos por Gurd fueron
utilizados por Mobarakeh et al. para diagnosticar el sndrome de embolia grasa.
Es bien sabido que una definicin definitiva para el sndrome de embolia grasa
que est en consonancia con los cirujanos ortopdicos de todo el mundo
todava no ha materializado y el diagnstico se basa en la exclusin de un
nmero de otras condiciones sistmicas y pulmonares. Los criterios de
propuestas por Gurd et al. son, sin embargo, se cree que es la ms convincente
y ampliamente seguido en la actualidad, a pesar de la puntuacin del
Schonfeld (embolia grasa de Shier) tiene mayor sensibilidad y es totalmente
clnica basada.
OTROS PARMETROS ESTUDIADOS
Todos los autores tambin haban estudiado el efecto de la reduccin en la
incidencia de hipoxemia despus de la terapia con corticosteroides. Mientras
Alho y Lindeque haban definido hipoxemia por una presin arterial parcial de
oxgeno (PaO2) de menos de 60 mm Hg, Stoltenberg y Mubarakeh haba
establecido el valor de corte (para la definicin de hipoxemia) ser 75 mm Hg y
80 mm Hg, respectivamente. El resto de los autores haba asignado el valor de
corte (de paO2) a estar por debajo de 70 mm Hg. Alho et al .: se observ
variedad fulminante de FES en un paciente entre grupo de esteroides de
recepcin, como en contra en la poblacin control. Se identific la variedad
menos grave (segn lo definido por los autores) en hasta 11 pacientes en la
poblacin no-tratados con corticosteroides, mientras que slo un nico
paciente calificado bajo esta categora despus de la administracin del
frmaco [(probabilidad exacta de Fisher) P = 0,0003]. Stoltenberg et al .: Dos
de los pacientes en la poblacin control y ninguno de la poblacin de
esteroides receptora desarrollado sndrome de embolia grasa.

Los autores haban categorizado un grupo separado de pacientes en su estudio

que incluyeron sujetos que tenan al menos una sola fractura de la difisis
femoral, y la incidencia de la FES, en este grupo se observ por separado (0 de
12 en el grupo de esteroides-recepcin y 2 de 7 en el grupo de control). Ambos
se encontraron diferencias estadsticamente insignificante (como el tamao de
la muestra fue relativamente inadecuada). Sin embargo, cuando se analiz el
nivel de hipoxemia (PaO2 <75 mm Hg) y se compara, hubo una reduccin
estadsticamente significativa observada entre los sujetos tratados con
esteroides (p <0,03).
Lindeque et al .: Cuando FES fue definida por el conjunto de criterios
propugnados por los propios autores, el estudio identific Lindeque 3 FES entre
la poblacin de corticosteroides en comparacin con 13 en el grupo control (P
<0.01 prueba de McNemar). El estudio tambin observa un papel significativo
de esteroides para reducir la incidencia de la hipoxemia (v2 <0,025). Schonfeld
et al .: 9 de los 42 sujetos tratados con placebo desarrollaron el sndrome de
embolia grasa, en comparacin con ninguno de los 21 pacientes tratados con
corticosteroides (P <0,05 prueba exacta de Fisher). Sin embargo, la incidencia
de hipoxemia no se redujo significativamente despus de la administracin de
esteroides (2 <21 en el grupo de esteroides vs. 10 <42 en el grupo placebo).
Kallenbach et al .: Uno de los 42 controles y 10 de las 41 poblaciones
desarrollado FES en toda regla esteroides recibir (v2 6.28, P <0,01). La
incidencia global de la hipoxemia arterial tambin se redujo significativamente
despus del tratamiento con esteroides (33 <42 controles 22 <40 tratados con
esteroides) (P <0,05).

Babalis et al .: Uno de los 47 pacientes tratados con esteroides y 6 de los

pacientes tratados con placebo desarrollaron el sndrome de embolia grasa
(Pearson 0,079 v2). La reduccin en la ocurrencia de hipoxemia en el grupo de
ensayo, sin embargo, fue significativa (P <0,008).
Mobarakeh et al .: Hubo 5 casos de sndrome de embolia grasa en el grupo
placebo, frente a 2 en el grupo de prueba. La aparicin de hipoxemia arterial se
encontr en 8 pacientes entre los controles y los pacientes solo entre la
poblacin del ensayo. Tanto las diferencias no fueron estadsticamente
significativas (p <0,461 y P <0,07). Por lo tanto, salvo estudio Stoltenberg (en
el grupo de alta dosis de esteroides) y el estudio Babalis y Mobarakeh (en el
grupo de baja dosis de esteroides), todos los otros estudios mostraron una
disminucin significativa en la FES despus de la administracin de esteroides.
FISIOPATOLOGA DE LA FES Y EL POSIBLE MECANISMO DE ACCIN DE LOS
ESTEROIDES.
Los glbulos de grasa intravasated alcanzan las circulaciones pulmonares y
cerebrales (en foramen oval permeable), donde alcanzan los capilares,
provocando inicialmente un bloqueo mecnico seguido de una fase qumica,

donde los cidos grasos libres inician la liberacin de mediadores inflamatorios

locales y de neutrfilos mediada- daos en el endotelio (fase actual).
El mecanismo de accin de corticosteroides en FES ha conjeturado implicar:
inhibicin de la activacin del complemento (C5a), disminucin de leucocitos y
agregacin plaquetaria, la estabilizacin de las membranas capilares y
lisosomales, etc., aunque el mecanismo exacto sigue siendo discutible.
succinato sdico de metilprednisolona (Swartz y Dluhy) es una forma
intravenosa de uso comn, eficaz de la hormona y tiene un t plasma de 200
min, y la duracin de la actividad farmacolgica se extiende hasta 18 a 36 h.
PAPEL ACTUAL DE LOS ESTEROIDES
Lindeque haba descrito la situacin de la droga en su estudio que afirma que ''
los esteroides no son medicamentos milagrosos ... ''. De la misma opinin fue
confirmada por unanimidad de todos los otros estudios tambin. Aunque haba
un consenso general entre todos los autores sobre la posible utilidad y
effectuality de la profilaxis de corticosteroides (independientemente de la dosis
utilizada, en general 9 de cada 223 pacientes tratados con esteroides contra 60
de los 260 pacientes del grupo control desarrollaron FES P <0,05), la los
estudios fueron igualmente cautelosos en recomendar la inclusin de la
profilaxis con esteroides en el protocolo de gestin de rutina en pacientes
traumatizados.
Todos los papeles reconocieron el hecho de que los factores que incluyen, una
pequea muestra de estudio (tamao mximo de la muestra del grupo de
corticosteroides receptora fue de 47), los criterios inconsistentes de
diagnstico, la ambigedad en la dosis ideal y adecuado, la ignorancia sobre
los posibles efectos adversos de este tipo de terapias, etc. . Necesitar
evaluacin y anlisis a gran escala antes de abogar por el uso rutinario de esta
terapia. Otro hecho importante a tener en cuenta fue que la mayora de los
estudios se llevaron a cabo durante la dcada de 1980 (se llevan a cabo slo
dos estudios en el presente siglo), cuando muchos de los conceptos en los
sndromes de respuesta politraumatismos y post-traumticos eran vagos y en
su infancia.

La aprehensin de la aparicin de complicaciones relacionados con los

esteroides (como hipotlamo-pituitario-adrenal insuficiencia, hiperglicemia,
complicaciones renales, como hipopotasemia, cambios de volumen de los
lquidos, problemas de cicatrizacin de heridas, infecciones post-operatorias,
amenorrea, retraso del crecimiento intrauterino en las mujeres de edad
reproductiva , infertilidad, miopata, manifestaciones neuropsiquitricas,
complicaciones cardacas, como la hipertensin, la aterosclerosis prematura,
complicaciones oftalmolgicas como cataratas, glaucoma, seudotumor
cerebral, efectos secundarios gastrointestinales como la enfermedad de lcera
pptica, la esteatohepatitis, mayor riesgo de infecciones, osteonecrosis etc.) se
expres por todo el autores, especialmente despus de dosis altas. Los autores

han enumerado las complicaciones encontradas en grupos tanto de control

como de prueba durante el seguimiento. En el estudio Alho, hay un aumento
en la incidencia de infecciones o retraso de consolidacin se observ siguiendo
las farmacogentica profilaxis (4 infecciones en el grupo de prueba y 3 en el
grupo de control; un caso cada uno de retraso de consolidacin en los dos
grupos). En el estudio de Schonfeld, hubo un solo caso de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa en ambos grupos. Hubo tres muertes durante el
curso de este estudio: una intra-operatoria, uno despus de la EPOC en un
paciente no esteroides recibir y de otros siguiendo FES fatales en la poblacin
control. Babalis haba descrito una vez ms observaciones similares en sus
pacientes (tres casos de infecciones en la poblacin del ensayo y 2 entre los
controles). Stoltenberg haba descrito un aumento de la urea, recuento de
eosinfilos, y los niveles de azcar en sangre en pacientes despus de la
profilaxis con esteroides. La muerte solitaria se describe en la poblacin de
corticosteroides en el estudio Kallenbach, en el que un DMID paciente de 30
aos de edad (diabticos) haba desarrollado una infeccin por Clostridium
perfringen y necesitaba un desbridamiento, tras lo cual el paciente falleci a
los 7 das. Ninguna otra complicacin relacionada con esteroides se inform en
ninguno de los estudios.
El meta-anlisis sobre la profilaxis con esteroides y otro artculo de revisin
sobre la FES (White et al.) Haba descrito una imagen ambigua similar sobre el
papel de la profilaxis con esteroides. White et al. haba descrito una serie de
situaciones que aumentan la posibilidad de ocurrencia de FES en pacientes
traumatizados: puntuaciones de alta trauma (valores predictivos positivos
pobres), asociada a una lesin torcica, levantado marcadores inflamatorios
(esp IL-6), la predisposicin gentica (ciertos polimorfismos), hipotensin inicial
graves, las necesidades de transfusin masiva, etc. Un estudio similar de Pepe
et al. haba sugerido la importancia de factores como el shock, hipotermia,
estados de hipercoagulabilidad, y lesiones de tejidos blandos en la
determinacin de la aparicin de complicaciones post-trauma y morbilidad. El
reto actual, por lo tanto consiste en identificar exactamente las situaciones
ideales, de alto riesgo, en los cuales, los pacientes son ms susceptibles a la
FES, de modo que los beneficios de los esteroides administrados en tales
condiciones superan claramente los riesgos que implica. La importancia de
determinar la dosis ideal de este farmacoterapia tambin no puede ser
subestimada (dosis bajas de esteroides utilizadas en los estudios anteriores
han sido ligeramente menos eficaz, mientras que dosis ms altas aumentan los
temores sobre las complicaciones).
La importancia de la terapia de apoyo (el equilibrio de lquidos y la
oxigenacin), estabilizacin quirrgica temprana (dentro de las 24 h), la
evitacin de '' los accesos quirrgicos '' durante la ventana de SIRS (1-4 das), y
el uso de tcnicas adecuadas de ensanche en la gestin y prevencin de la FES
estn bien establecidos. Incluso unos pocos agentes moleculares e
inmunomoduladores tambin se han desarrollado, en los ltimos tiempos, que
se especula que desempear un papel profilctico en FES. Como ya hemos
comentado, los esteroides han sido uno de los agentes farmacolgicos ms

ampliamente estudiados en esta condicin. A pesar de la disponibilidad de

mltiples estudios en la literatura, el papel de este agente, an no se ha
establecido claramente. Es obvio que en todos los estudios que hemos
revisado, se han realizado considerables limitaciones que se han discutido en
detalle en nuestro artculo. Si los corticosteroides pueden ser utilizados de
forma rutinaria como frmacos adyuvantes adems del protocolo existente (y
si es usado, en qu dosis y en qu situaciones) para reducir la morbilidad
asociada con la FES es todava una cuestin abierta, y slo una gran
confirmacin, multi- ensayo controlado aleatorio centrada puede proporcionar
la evidencia necesaria para guiar la atencin al paciente.
CONCLUSIN
La utilidad de los corticosteroides en la profilaxis FES se ve francamente
evidentes despus de la revisin de la literatura relevante disponible. Sin
embargo, una serie de aspectos en este tema, como se ha discutido, estn
todava lejos de ser lcido. La falta de uniformidad de los diseos de los
estudios y los tamaos de muestra ms pequeos que participan en todos los
estudios anteriores ha contribuido a agravar la ambigedad en esta materia.
Mejor previstas, estudios de mayor escala en el futuro son las nicas soluciones
disponibles en esta situacin que puede ayudar a proporcionar a la comunidad
mdica, la respuesta lo ms importante que les ha eludido durante ms de
medio siglo.