Demande de

DEROGATION

Direction Dpartementale
des Territoires
de la Vienne

Mairie de :
(cachet)

aux rgles d'accessibilit aux personnes handicapes

Article R111-18-3, R111-18-7, R111-18-10, R111-19-6, R111-19-10
du Code de la Construction et de l'Habitation.

L'arrt du Conseil d'tat du 21 juillet 2009 annule toute possibilit de drogation dans le neuf
La demande est tablie en trois exemplaires et le sous-dossier accessibilit qui l'accompagne galement et ils sont :

POUR les tablissements recevant du public : - soit dposs la mairie du lieu des travaux, contre dcharge,
- soit envoys au maire par pli recommand avec demande de
rception postale

POUR les immeubles collectif : - Transmis en prfecture

Vous pouvez utiliser ce formulaire

Cadre rserv la mairie du lieu des travaux

Pour une demande de drogation concernant :

- les habitations collectives existantes (art. R111-18-3, R111-18-7, R11118-10 du Code de la Construction et de l'Habitation),
- les tablissements et les installations recevant du public lors de leur
construction, de leur cration par changement de destination ou lors d'un
ramnagement (cette demande peut tre jointe au permis) art. R111-196, R111-19-10 du Code de la Construction et de l'Habitation.

AT |_|_|_| |_|_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|

Dpartement

Commune

Anne

N dossier

Date de dpt : |____________________________________|

1- Identit du ou des demandeurs

Le demandeur indiqu dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et il peut tre :
- soit le propritaire du ou des terrains, leur mandataire ou une ou plusieurs personnes attestant tre autorises par le propritaire excuter les travaux,
- soit en cas d'indivision, un ou plusieurs co-indivisaires ou leur mandataire,
- soit une personne ayant qualit pour bnficier de l'expropriation pour cause d'utilit publique.

Le propritaire du ou des terrains ou le mandataire :

Nom :

Madame

Case cocher2

Prnoms :

Le demandeur s'il est autre que le propritaire :

Madame

Nom :

Monsieur

Prnoms :

Adresse : Numro :

Voie :

Lieu-dit :
Code postal :

Monsieur

Localit :
BP :

Cedex :

Tlphone (facultatif) :

Si le demandeur habite l'tranger : Pays :

J'accepte de recevoir par courrier lectronique les documents transmis en cours d'instruction par l'administration l'adresse suivante :

2- Coordonnes du terrain
Adresse : Numro :

Voie :

Lieu-dit :
Code postal :

Localit :
BP :

Cedex :

Section et N cadastral :

Renseignements complmentaires au sens des articles R123-18 et 19 relatif la scurit :

Surface des locaux concerns par le projet :

affectation actuelle :

Type d'activit prvue dans l'tablissement :

Catgorie de l'tablissement :

Type de l'tablissement :

nombre de personnes accueillies :

Enseigne :

La demande concerne :

habitations collectives existant

tablissement recevant du public

N de permis de construire, de dclaration pralable et/ou d'autorisation de travaux :

Descriptif sommaire de l'objet de la drogation accessibilit

Les documents accompagnant la prsente demande indiquent les rgles auxquels le demandeur souhaite droger, les lments du projet sur
lesquels s'appliquent ces drogations et les justificatifs de chaque demande. (notice, plans, mesures de substitution ventuelles).
Si l'tablissement remplit une mission de service public, elle indique en outre les mesures de substitution proposes.

NB il est souhaitable de prsenter une seule drogation par demande

Engagement du demandeur

Signature

Je soussign, auteur de la prsente demande : certifie exacts les

Nom et Prnom :
renseignements qui y sont contenus et m'engage respecter les rgles
gnrales de construction prescrites par les textes pris en application de
l'article L111-8 et suivants du code de la construction et de l'habitation Signature
sous peine d'encourir les sanctions pnales applicables en cas de
violation de ces rgles (articles L152-1 L152-11)

Fait :
Le :