DOCUMENTO TCNICO N

- MINSA / DGSP V. 04:

SISTEMA DE GESTIN
DE LA CALIDAD
EN SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
LIMA 2008

Dr. HERNAN GARRIDO LECCA MONTAEZ

Ministro de Salud

Dr. Melitn Arce Rodrguez

Viceministro de Salud

Dr. Pedro Abad Barredo

Director General
Direccin General de Salud de las Personas

Dra. Fresia Crdenas Garca

Directora Ejecutiva
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

AGRADECIMIENTO
El Ministerio de Salud expresa su reconocimiento a los profesionales de las
diferentes instituciones del Sector Salud y otros, por sus valiosos aportes y
contribucin al diseo del presente documento: Sistema de Gestin de la Calidad
en Salud.
ISBN
9972-851-09-5
Depsito Legal:
150101-2002-0987
Copyright:
Ministerio de Salud
Direccin General de Salud de las Personas
Av. Salaverry, cuadra 8, s/n., Lima 11, Per
Telfono: 315-6600
www.minsa.gob.pe
Agosto 2008
Elaborado por:
Revisin final

NDICE
1. Introduccin
2. Finalidad
3. Objetivo
4. Base Legal
5. mbito de Aplicacin
6. Contenido
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9

Definicin
Bases Conceptuales
Caractersticas
Principios
Visin de Calidad de la Atencin
Polticas de Calidad de la Atencin
Componentes
Niveles
Procesos
6.9.1
6.9.2
6.9.3
6.9.4

Procesos de Direccin
Procesos de Operacin de Garanta y Mejora
Procesos de Control y Vigilancia Social
Proceso de Soporte del SGCS

6.10 Documentos
6.10.1 Gestin Nacional
6.10.2 Gestin Regional
6.11 Organizacin
6.11.1 Nivel Nacional
6.11.2 Nivel Regional
7. Anexos
8. Referencias Bibliogrficas o Bibliografa

1. INTRODUCCIN

En el Sector Salud la prestacin de servicios de salud y la calidad de los mismos

no han tenido un desarrollo uniforme. Durante los ltimos aos se han realizado
diversos esfuerzos para revertir esta situacin, que no siempre han logrado
alcanzar el objetivo de mejorar la calidad de atencin o que al hacerlo no han sido
sostenibles en el tiempo.
La poca capitalizacin de los esfuerzos desplegados se ha debido principalmente
a la falta de una estrategia coherente que permitiese no solo aprovechar las
mejoras, sino adoptar una decisin para establecer un Sistema Nacional de Salud
moderno, eficiente, efectivo, y fundamentalmente humano. Por ello, surge la
necesidad y urgencia de desarrollar e implementar una estrategia nacional que
permita el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud.
Es en este contexto que el Ministerio de Salud est decidido a concretar, con la
participacin de los diferentes actores en salud, las acciones necesarias para
mejorar la situacin actual de salud de la poblacin, en especial la de menores
recursos, siendo el gran desafo la construccin de un Sector Salud con equidad,
eficacia y calidad.
El Ministerio de Salud se ha propuesto desarrollar el Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud, esfuerzo de gran envergadura, que mediante acciones
inmediatas y mediatas lograr concretar en el mediano y largo plazo. En esta
orientacin, la primera fase est dirigida a mejorar la calidad de la prestacin, con
nfasis, en los servicios de salud que brindan los Establecimientos del Ministerio
de Salud a nivel nacional, para su posterior ampliacin a los otros prestadores del
Sector.
El presente documento tiene como propsito establecer las bases conceptuales, y
los principios del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud y su proceso de
implementacin, que debern ser considerados en la definicin y desarrollo de los
sistemas de gestin de la calidad de los prestadores de salud.

Dr. Pedro Abad Barredo

Director General de Salud de las Personas

2.

FINALIDAD
Contribuir al incremento de la calidad y seguridad de la atencin de
salud; as como la satisfaccin de las necesidades y expectativas de
los usuarios, que se brindan en los establecimientos de la Red
Proveedora de Servicios de Salud del MINSA-GR.

3.

OBJETIVO
Orientar, organizar y dirigir los procesos de garanta y mejora de la calidad
destinados a lograr atencin segura y efectiva, as como, la satisfaccin de
las necesidades y expectativas de los usuarios en la Red Proveedora de
Servicios de Salud del MINSA-GR.

4.

BASE LEGAL

Ley N 26842: Ley General de Salud.

Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud
Ley N 27783: Ley de Bases de la Descentralizacin
Ley N 27867: Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus
modificatorias
Ley N 27972: Ley Orgnica de Municipalidades
Ley N 29584: Ley Orgnica del Poder Ejecutivo
Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba el Reglamento de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Reglamento de
Servicios de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA que aprueba el Plan
Nacional del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
RM N 1263-2004/MINSA que aprueba la directiva N 047-2004DGSP/MINSA-V.01
Lineamientos
para
la
Organizacin
y
Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del
Ministerio de Salud.
RM N 041-2005/MINSA que aprueba la directiva N 049/DGSP-V.01:
Directiva para el Funcionamiento de la Oficina de Gestin de la calidad
en las Direcciones de Salud DIRESA.
RM N 474-2005/MINSA aprueba la Norma Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP-v.0.1
RM N 143-2006/MINSA que aprueba la conformacin del Comit
Tcnico para la Seguridad del Paciente.
RM N6402006/MINSA aprueba el Manual para la Mejora Continua de
la Calidad.
RM N 676 2006/ MINSA que aprueba el documento tcnico Plan
Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008.
RM N 456-2007/MINSA que aprueba la NTS 050-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

5.

RM N 601-2007/MINSA que aprueba el Plan de Implementacin de la

Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de la atencin en salud 20072009.
RM N 889-2007/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N 123
MINSA/DGSP-V.01 para el proceso de Auditora de Casos de la calidad
de la Atencin en Salud.
RM N 143-2008/MINSA que aprueba el Comit Tcnico de Clima
Organizacional.
RM N 533-2008/MINSA que aprueba los Criterios Mnimos de la Lista
de Chequeo de Ciruga Segura.
RM N255-2008/MINSA que aprueba a los miembros y sus alternos de
la Comisin Nacional Sectorial de Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

AMBITO DE APLICACIN
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud tiene como mbito de
aplicacin la Red Proveedora de Servicios de Salud del Ministerio de Salud
Gobierno Regionales.

6.

CONTENIDO
6.1 Definicin
El Sistema de Gestin de Calidad de Atencin en Salud es el conjunto de
procesos que dirigen y controlan a la Red Proveedora de Servicios de
Salud del Ministerio de Salud-Gobierno Regional (MINSA-GR) en lo
referente a la calidad de atencin.
6.2 Bases conceptuales
El enfoque de gestin de la calidad est siendo impulsado progresivamente
en los sistemas de salud, a travs de actividades de regulacin y
evaluacin, as como intervenciones que promueven el aprendizaje de los
prestadores y de las organizaciones de salud; con la conformacin de
sistemas de monitoreo y evaluacin de la atencin dirigidos a garantizar la
calidad como paradigma de intervencin, al cual progresivamente se van
incorporando los aportes de la gestin de la calidad total, principalmente a
travs de la mejora continua.
La gestin de la calidad implica la transformacin de la organizacin
mediante el aprendizaje y la mejora permanente que surge como
respuestas a las necesidades y expectativas de sus usuarios. De esta
forma se constituyen en el centro de su misin. Se trata de mejorar la
calidad y avanzar en bsqueda de la excelencia en las organizaciones del
sector salud, incorporando los principios de los modelos normativos de

sistemas de gestin de calidad1. Se busca reforzar el liderazgo de las

instancias directivas en el logro de la calidad, el trabajo en equipo, gestin
basada procesos y en informacin relevante como sustento de las
decisiones.
Tal como se manifest, la implementacin de los modelos de gestin de
calidad al sector salud es an incipiente y no est exenta de dificultades y
limitaciones. Segn la Organizacin Mundial de la Salud2, existen dos
importantes razones para poner la atencin en la gestin de calidad en los
sistemas de salud.

En aquellos sistemas de salud que han logrado un buen desarrollo y

cuentan con suficientes recursos, la calidad de la atencin es an una
preocupacin persistente pues sus resultados son aun poco confiables.
Todava existe una amplia variacin en los estndares de atencin
utilizados entre un sistema y otro, pero tambin al interior de estos
sistemas.

De otro lado, en aquellos sistemas de salud que requieren optimizar el

uso de sus recursos y ampliar su cobertura poblacional, en particular
en pases en va de desarrollo, se necesitan establecer procesos de
desarrollo basados en estrategias locales de mejora de la calidad, a fin
de alcanzar los mayores resultados posibles con la inversin realizada.

Igualmente es importante resaltar que la relacin entre la gestin de calidad

y los sistemas de salud es ms amplia y compleja. La gestin de la calidad
de atencin es tan solo un nivel en esta relacin. Un abordaje sistmico de
esta relacin permite distinguir tres niveles de gestin de la calidad.

Primer nivel de gestin: que corresponde a la gestin de la calidad de

la atencin tanto individual como colectiva y comprende un conjunto de
relaciones y procesos entre usuarios, proveedores y organizaciones a
propsito de la atencin.

Segundo nivel de gestin: corresponde a la calidad de la gestin de

organizaciones proveedoras de la atencin que al brindar direccin y
soporte institucional de informacin y recursos a la atencin, inciden de
manera determinante sobre la calidad de atencin.

Tercer nivel de gestin: calidad del sistema de salud en su conjunto

usualmente conocido como nivel de desempeo de sistema de salud,
como expresin del logro de los objetivos y funciones bsicas de todo
sistema de salud. En este nivel se generan una serie de determinantes
estructurales que inciden sustancialmente sobre las organizaciones de
salud y sobre la atencin que ellas brindan.

Se refiere a los modelos: ISO 9000 de difusin mundial, y a los modelos de la excelencia: E. Deming (Japn),
M. Baldrige (USA) y EFQM (Europeo)
2
WHO. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. 2006

El cuadro N2 resumen esta aproximacin.

GESTIN DE CALIDAD EN LOS SISTEMAS DE SALUD

N

CALIDAD DEL
SISTEMA DE SALUD

CONDICIONA

DETERMINA
S

CALIDAD DE LA
GESTIN
INSTITUCINAL

CONDICIONA

DETERMINA
a

CALIDAD DE LA
ATENCIN
INDIVIDUAL Y
COLECTIVA

6.3 Caractersticas
a. Enfocado en la Calidad de la Atencin de Salud
El Sistema de Gestin de la Calidad en Salud (SGCS) tiene como
alcance los procesos de atencin integral
destinados a la
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud; y
otros procesos de gestin directamente involucrados.

b. Pblico
Implementa la Poltica Nacional de Calidad en la Red Proveedora
de Servicios de Salud MINSA-GR.
c. Participativo
Fortalece el ejercicio de ciudadana que se expresa mediante el
derecho de los ciudadanos a participar en su gestin y vigilancia de
manera individual o colectiva.
d. Descentralizado
El SGCS, se implementa y desarrolla en el marco de la
descentralizacin del Estado, por lo tanto representa los tres niveles
de gestin gubernamental establecidos por ley.

6.4 Principios
Son principios del Sistema Nacional de Gestin de la Calidad
1.- Calidad de la atencin de salud como condicin de desarrollo
humano.
La calidad de la atencin de la salud es una dimensin central de la
calidad de vida de las personas y condicin fundamental del desarrollo
humano.
2.- Calidad como derecho ciudadano en salud y centrado en el
usuario
Las personas usuarias de los servicios pblicos son ante todo y
fundamentalmente ciudadanas para quienes la atencin de su salud
con calidad es un derecho consagrado por la legislacin nacional e
internacional. Anteponiendo las necesidades y expectativas de sus
usuarios y acogiendo su diversidad cultural, tnica, de gnero, de
opcin sexual o religiosa. Este derecho se ejerce mediante la
participacin en la gestin y la vigilancia social.
4.- Liderazgo para la calidad.
El logro de los objetivos en calidad descansa en el liderazgo basado en
la competencia, idoneidad moral y capacidad dialogante. Se trata de
alcanzar acuerdos entre mltiples actores jurdicamente diferentes, con
distintos grados de desarrollo y que a travs del proceso de
descentralizacin alcanzan importantes niveles de autonoma.
5.- Participacin de los servidores civiles.
Los servidores civiles de todos sus niveles y categoras son la esencia
de la organizacin y la fuerza motriz del Sistema de Salud. Su
participacin protagnica en la atencin de la salud es fundamental
para mejorar la calidad, pero en igual medida, sus necesidades y
motivaciones constituyen preocupacin central de la organizacin.
6.- El enfocado en procesos y resultados

10

El SGCS alcanza sus objetivos con mayor eficacia y eficiencia cuando

las actividades y recursos relacionados se gestionan
mediante
procesos articulados en funcin a resultados que mejoran el
desempeo de la organizacin.
7.- La mejora como tarea central y permanente
El SNGCS asume la mejora del desempeo global de la organizacin
como una caracterstica central de su cultura. La mejora constituye su
tarea central y permanente.
8.- Toma de decisiones basadas en evidencias
Las decisiones eficaces y oportunas se basan en el anlisis de datos y
la informacin.

6.5 Visin de Calidad de la Atencin

La Sociedad Peruana al 2020, goza de un Sistema de Salud que brinde
atencin segura y efectiva; oportuna, equitativa e integral; informada y
consentida; respetuosa del derecho y dignidad de las personas; a la par
que es sensible a los enfoques de gnero, ciclo de vida e
interculturalidad, orientada a contribuir al logro del disfrute del ms alto
nivel posible de salud fsica, mental y social.

6.6 Polticas de Calidad de la Atencin.

Primera Poltica
Establece y dirige un sistema de gestin de calidad de la atencin
pblico, descentralizado y participativo, orientado al logro de los
objetivos de la calidad establecidos por la Autoridad Sanitaria y la
organizacin; as como, al desarrollo de una cultura centrada en los
usuarios y la ciudadana y que hacen de la mejora su tarea central y
permanente.
Segunda Poltica
Cumplen las normas y
los estndares de infraestructura, de
equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y
resultados de la atencin; aprobados por la Autoridad Sanitaria o la
organizacin. Desarrolla acciones de mejora para su logro.
Tercera Poltica
Implementa mecanismos de prevencin, control de la seguridad y
manejo de riesgos para la salud de la poblacin bajo responsabilidad,
segn los niveles de organizacin de la autoridad sanitaria.

Cuarta Poltica

11

Garantiza la competencia y suficiencia, as como la integridad biolgica,

psicolgica y social de los trabajadores de salud de la organizacin que
proveen la atencin. A su vez promueven y velan por el trato digno de
las personas usuarias de sus servicios.
Quinta Poltica
Promueve y difunde las buenas prcticas de atencin en sus
establecimientos e implementan incentivos individuales y colectivos a
sus trabajadores.
Sexta Poltica
Aplica mecanismos de proteccin de los derechos de los usuarios y
brindan las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la
atencin de la salud.
Sptima Poltica
Asigna los recursos necesarios para la realizacin de intervenciones
destinadas al mantenimiento y desarrollo de la calidad de la atencin,
de acuerdo a la normativa que le es pertinente.
Octava Poltica
Implementa los mecanismos que aseguren tanto la participacin
ciudadana descentralizada, como la rendicin de cuentas de la calidad
de la atencin provista
6.7 Componentes
Los componentes del SGCS son:

Componentes del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud

Direccin

SGCS
Control y Vigilancia

Garanta y Mejora

12

Direccin
Implementa la Poltica Nacional de Calidad en Salud y define los
Objetivos de la Calidad de la atencin. Lidera, dirige y planifica la
implementacin y desarrollo del SGCS en el mbito nacional y regional.
Asimismo, dicta las normas y directivas institucionales para su eficaz
operacin.
Garanta y Mejora
Difunde e implementa las normas y estndares sectoriales e
institucionales de calidad. Asimismo, define y gestiona, los procesos de
garanta y mejora de la calidad de la atencin para el logro de los
objetivos de la calidad, por medio de la auditoria de la calidad de la
atencin, acreditacin de establecimientos, seguridad del paciente,
procesos de mejora continua, evaluacin de la tecnologa sanitaria y
otros.

Control
El control del SGCS tiene dos dimensiones: a) Control Institucional:
realiza el anlisis y control de los procesos, productos, resultados,
requisitos de los usuarios y de la organizacin. Determina las no
conformidades y propone a la Direccin del SGCS acciones para elevar
su desempeo. b) Control Social: facilita la informacin requerida por
los organismos constituidos por la ciudadana para ejercer la vigilancia
de la calidad de atencin.
6.8 Niveles
El SGCS est organizado en los siguientes niveles
Nacional
Gestiona el SGCS en el mbito nacional con carcter participativo y
descentralizado. Representa al MINSA a travs de sus rganos
pertinentes, a los Gobiernos Regionales a travs de las Direcciones
Regionales de Salud y a la sociedad civil a travs de sus
organizaciones de presencia nacional: organizaciones sociales,
acadmicas y corporativas/gremiales.
Regional
Gestiona el SGCS en el mbito regional con carcter participativo y
desconcentrado. Representa al Gobierno Regional a travs de la
Direccin Regional de Salud, a sus rganos de direccin regional y a
sus rganos desconcentrados de gestin local3, a los Gobiernos
3

Cabe precisar que actualmente, al no haberse concluido el proceso de descentralizacin nacional en salud, no se ha
descentralizado el nivel local de gestin en salud, de tal manera que Hospitales Regionales, las Redes de Salud y sus

13

Locales y a la sociedad civil regional y local: organizaciones sociales,

acadmicas y corporativas/gremiales.

6.9 Procesos
6.9.1 Procesos de Direccin
MINSA-GOBIERNO REGIONAL

Procesos de Regulacin Complementaria en Calidad: Elaboracin,

revisin, actualizacin peridica y difusin de las normas tcnicas y
directivas institucionales requeridas para operacin del SGCS, que
suplan o complementen la ausencia de normatividad sectorial.

Procesos de Coordinacin y Concertacin por la Calidad:

Establecimiento de acuerdos intrainstitucional, interinstitucionales y
sociedad civil a favor de la calidad y para orientaciones a la cooperacin
tcnica y financiera en calidad.

Procesos de Planificacin de la Calidad: interpretacin de las

polticas nacionales de calidad, y formulacin y evaluacin de los
Objetivos y Metas de la Calidad, segn niveles; as como diseo de los
documentos e instrumentos de planificacin y gestin de la calidad.
Incorporacin del planeamiento en calidad en el Plan Concertado,
Planeamiento Estratgico y Plan Operativo, segn corresponda.

Procesos de Implementacin del SGCS: planificacin y asesora en

la implementacin del SGCS segn niveles, realizacin de los arreglos
organizacionales para su implementacin, monitorizacin y evaluacin
del desempeo.

Procesos de Gestin Directiva de la Calidad, realizacin de

una gestin de la calidad por resultados, establecimiento de
fuentes y mecanismos de financiamiento nacional, regional y
local.
.
6.9.2

Procesos de Garanta y Mejora

MINSA GOBIERNO REGIONAL

Procesos de Asistencia Tcnica en Calidad: Asistencia tcnica a

nivel regional en la implementacin de las normas tcnicas de

Microredes como rganos subregionales desconcentrados de las Direcciones Regionales de Salud. Tal situacin no es
bice para que estas unidades orgnicas establezcan mecanismos locales de gestin de la calidad con la participacin de
los Gobiernos Locales y las organizaciones de la sociedad civil.

14

garanta y mejora de la calidad y de sus respectivos mtodos,

tcnicas e instrumentos.

Procesos de Asistencia Tcnica y Supervisin en Calidad:

Asistencia Tcnica y supervisin al nivel subregional en la
implementacin de las normas tcnicas de monitoreo, evaluacin y
mejora de la calidad y de sus respectivos mtodos, tcnicas e
instrumentos.

Procesos de Gestin Local de la Calidad: formulacin, gestin,

monitoreo y evaluacin de Programas de Gestin de Calidad en
Hospitales Regionales, Redes y Microredes.

6.9.3

Procesos de Control y Vigilancia Social

MINSA GOBIERNO REGIONAL

Procesos de Anlisis y Control Institucional: Monitoreo de las

polticas y objetivos nacionales en calidad, de los planes nacionales
de calidad, de los procesos de evaluacin nacional y regional
segn corresponda, con base a estndares, de los compromisos de
gestin con los Gobiernos Regionales con base en indicadores de
calidad.

Procesos de Control Social: procesos de facilitacin de

informacin y recursos para el ejercicio de la vigilancia social de
calidad de atencin por las organizaciones sociales de presencia
nacional, regional y local, segn corresponda.

Procesos de Vigilancia Social: procesos de facilitacin de

informacin y recursos para el ejercicio de la vigilancia social de
calidad de atencin por las organizaciones sociales de presencia

6.9.4

Procesos de Soporte de Sistema de Gestin de Calidad

Procesos de informacin y registro para la calidad: Proceso de

explotacin de datos de los sistemas de informacin ya existentes y
uso de Instrumentos de anlisis de informacin con enfoque de
calidad,
aplicando metodologas de supervisin, monitoreo y
evaluacin de procesos de calidad y monitoreo basado en
tendencias, cohortes y anlisis comparativo por niveles.

Procesos de generacin de competencias para la calidad:

Disponibilidad de recursos humanos con competencias laborales
estandarizados en centros de aprendizajes.

15

Procesos de suministro de insumos crticos y medicamentos

para la atencin: procesos que facilitan la capacidad resolutiva del
establecimiento, as como las buenas practicas de almacenamiento
y suministro de medicamentos e insumos mdicos en la red de
farmacias que contribuyen a asegurar su acceso y disponibilidad en
toda la red proveedora de servicios de salud.

Procesos de asignacin de recursos financieros para las

intervenciones en calidad: procesos que vinculan la asignacin
regular de financiamiento para la implementacin y ejecucin de los
planes y programas de gestin de la calidad. Reorientacin del
financiamiento del Seguro Integral de Salud, Presupuesto por
Resultados, Presupuesto Participativo, Proyectos de inversin
pblica menores y otras fuentes.

6.10

Documentos
6.10.1 Documentos Normativos
D.1 Polticas Nacionales de Calidad en Salud4
Documento que contiene las directrices para el desarrollo de la
calidad de atencin de salud en las organizaciones pblicas y
privadas del sector salud. Las polticas de calidad son formuladas
por la Autoridad Sanitaria Nacional de manera concertada con los
actores sanitarios y son aprobadas mediante Resolucin Ministerial
y son de cumplimiento obligatorio por las
organizaciones
proveedoras de atencin de salud pblicas y privadas. La Autoridad
Sanitaria, en su correspondiente nivel, supervisa el cumplimiento de
las polticas y evala sus resultados.
El Consejo Nacional y los Consejos Regionales de Salud
promueven la formulacin de las polticas de calidad a travs de sus
rganos especializados y facilita la coordinacin para su
seguimiento y evaluacin.
La revisin y actualizacin de las Polticas Nacionales de Calidad de
la Atencin en Salud se realiza mediante Resolucin Ministerial
cada cinco aos, de manera regular. Extraordinariamente cuando la
Autoridad Sanitaria lo acuerde.
D.2 Documento del Sistema de Gestin de Calidad de la
Atencin en Salud5
Documento tcnico que define las caractersticas, principios, visin,
polticas institucionales, as como, los objetivos, componentes,
procesos y normas; mediante los cuales se dirige y controla la Red
Proveedora de Servicios de Salud MINSA-GR en lo referente a la

RM N826 -2006/MIMSA. Normas para la elaboracin de documentos normativos del Ministerio de Salud

5 Idem

16

calidad. Constituye la estrategia fundamental para la

implementacin de las Polticas Nacionales de Calidad de la
Atencin en la organizacin.

El documento del Sistema de Gestin de la Atencin en Salud es de

cumplimiento obligatorio en la Red Proveedora de Servicios de
Salud MINSA-GR y es aprobado por Resolucin Ministerial.
La revisin y actualizacin del documento del Sistema de Gestin
de Calidad en Salud se realiza cada cinco aos de manera regular.
Extraordinariamente cuando la el Ministerio de Salud a travs de la
Direccin de Calidad lo acuerde.
D.3 Normas Tcnicas de Gestin de la Calidad6
Documento que establecen intervenciones para la garanta y mejora
de la calidad, as como las estrategias y procesos especficos de
cada intervencin. Igualmente define los estndares y sus
respectivos indicadores.
Las Normas Tcnicas de Gestin de la Calidad son aprobadas por
Resolucin Ministerial, la que define su mbito de aplicacin. Son de
cumplimiento obligatorio y comprende los componentes de
intervencin y de gestin.
La revisin y actualizacin de las Normas Tcnicas de Gestin de la
Calidad se realiza cada quinquenio de manera regular.
Extraordinariamente cuando la el Ministerio de Salud a travs de la
Direccin de Calidad lo acuerde.
6.10.2. Documentos Directivos
Plan de Calidad7
Documento que define los Objetivos de la Calidad de la Atencin
para la organizacin. El Plan especifica las estrategias, procesos,
calendarios, responsabilidades y recursos necesarios para el logro
de estos objetivos. Los Planes de Calidad son nacionales y
regionales y estn comprendidos en el Plan Estratgico y Plan
Operativo Institucional.
Los planes nacionales son aprobados anualmente por Resolucin
Ministerial. Son de cumplimiento obligatorio. Los planes regionales
se formulan en el marco de las orientaciones nacionales los planes
nacionales, precisando objetivos regionales de la calidad y se
despliega en Programas de Gestin de Calidad.
6 Idem.
7 Idem

17

Plan de Implementacin
Documento que determinan las estrategias, mecanismos,
actividades y recursos para la implementacin del Sistema de
Gestin de Calidad en el mbito nacional o regional.
El Plan de Implementacin se aprueba por Resolucin Directoral,
usualmente por nica vez.
Directiva
Documento que establece aspectos tcnicos y operativos en
materias especficas, necesarias para la adecuada implementacin
del SGCS o de una determinada norma tcnica. Es de naturaleza
permanente, y de cumplimiento obligatorio. Segn su contenido son
de carcter sanitario o administrativo.
6.10.3. Documentos Operativos
Programas de Gestin de Calidad
Documento que operativiza las intervenciones de calidad en el
espacio de produccin de la atencin de salud (hospitales,
microredes). Es el conjunto de proyectos de garanta y mejora
adecuadamente articulados para lograr objetivos de calidad.
Manuales y Instructivos de procesos y procedimientos

6.10.4 De control
Registro de control de documentos normativos
Registro de control de Planes Nacionales de monitoreo, evaluacin
y mejora de la calidad: autoevaluacin, acreditacin, auditora,
mejora
Registro de Informes de Monitoreo
Registro de Informes de Asistencia Tcnica
Registros de control de Planes Regionales de Gestin de Calidad
Registro de las Evaluaciones de la Calidad
Registro de control de Programas de Gestin de Calidad

6.11

Organizacin

6.12.1 Nivel Nacional

La Direccin de Calidad del MINSA dirige la ejecucin de los objetivos del
SGCS

18

Sus funciones son: definir y evaluar los Objetivos Nacionales de la Calidad,

y la operacin del sistema, planificar y evaluar los procesos monitoreo,
evaluacin y mejora en referencia a las normas y estndares sectoriales e
institucionales, en el mbito nacional. Aprueba en primera instancia las
normas tcnicas y estndares complementarios para la adecuada
realizacin de los procesos de la calidad en el mbito nacional.
Tiene la facultad de conformar y convocar al Comit Directivo Nacional de
Calidad, constituido por la Direccin de Calidad del MINSA, quien lo
preside, la Direccin de Atencin Integral de Salud, la Direccin de
Servicios de Salud, la Direccin de Informacin Sanitaria, la Direccin de
Medicamentos 05 Direcciones Regionales de Salud en representacin de
las DIRESAs; y representantes de la organizacin de la sociedad civil y de
las universidades competentes en el campo.
6.12.2 Nivel Regional
La Direccin de Calidad de la DIRESA o quien haga sus veces, dirige la
ejecucin de los objetivos regionales de la calidad.
Sus funciones son: planificar, gestionar y evaluar los procesos de
monitoreo, evaluacin y mejora a travs de Planes Regionales. El
Programa de Gestin de Calidad es el instrumento del SGCS que integra el
conjunto de proyectos para la mejora de la calidad en los establecimientos
y unidades de produccin a nivel local: microrredes y hospitales
Tiene la facultad de conformar y convocar al Comit Directivo Regional de
Calidad, y est conformado por el Direccin Regional de Salud o su
representante, quien lo preside, la Direccin de Servicios de Salud, los
Coordinadores de los Programas y Estrategias de Atencin, la Direccin
de Informacin Sanitaria o su representante, el Director Ejecutivo de
Medicamentos o su representante y los
de representantes de la
organizacin social del mbito.

7. Anexos
Acuerdos de Gestin. Es el establecimiento de una relacin escrita y
firmada entre el superior jerrquico y el respectivo gerente pblico, con el
fin de establecer los compromisos y resultados frente a la visin, misin y
objetivos del organismo; se pacta por un periodo determinado e incluye la
definicin de indicadores de cobertura y de calidad a travs de los cuales
se evala el mismo.
Acreditacin. Proceso de evaluacin externa peridico, basado en la
comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los
actores de la atencin de la salud, y que est orientado a promover

19

acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo

armnico de las unidades productores de servicios de un establecimiento
de salud o servicio mdico de apoyo.
Auditoria. Es un proceso del sistema de gestin de la calidad que evala
hechos con el objeto de determinar el grado de correspondencia existente
entre la condicin encontrada y los criterios establecidos. Es aplicable a la
evaluacin de la calidad de registro de las historias clnicas y sus
resultados, a la evaluacin del acto y la relacin mdico paciente para
determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios establecidos
(estndares) o dirigida a evaluar cualquier aspecto relacionado con el
proceso de atencin de los usuarios en una organizacin.
Autoevaluacin. Proceso orientado a autodiagnosticar la calidad de
atencin de un establecimiento de salud. Se realiza para alcanzar el
estndar de calidad establecido, su prctica debe ser permanente. Facilita
el emprendimiento de las acciones de mejora requerida para el
cumplimiento de los objetivos de la organizacin y del sistema.
Gestin de quejas y reclamos. Se entiende como un proceso de control y
mejoramiento continuo, que permite visualizar e informar de lo que sucede,
cules son las inquietudes, quejas y sugerencias que tienen los usuarios de
los servicios.. De igual forma se puede establecer la manera cmo poder
resolver todas aquellas inquietudes y de esta forma combatir debilidades de
los servicios de salud percibidas por los usuarios y la comunidad.
Presupuesto por resultados. Proceso presupuestario que favorece e
impulsa el desarrollo progresivo de la gestin orientada a resultados
basado en estndares de calidad de la atencin de los servicios de salud.
Programa de Gestin de calidad. Es una estrategia de implementacin y
operacin del Sistema de Gestin de Calidad a nivel operativo. Se
caracteriza por que se ejecuta en un plazo determinado, los recursos
necesarios son conocidos, es nico y complejo. El programa se compone
de una cartera de proyectos de mejora y de desarrollo institucional.
Proyectos de calidad. Proceso de calidad que se expresa en documentos
donde se precisan cuales actividades, tareas y procesos, procedimientos y
recursos asociados deben ser aplicados por quien y cuando para cumplir
con los estndares de calidad de atencin establecidos.
Rendicin de cuentas. Proceso de transparencia de la prestacin de salud
caracterizada poner en evidencia la calidad de atencin alcanzada y el uso
de los recursos sanitarios locales utilizados, ante las autoridades y la
comunidad.
Vigilancia de la calidad. Acciones conjuntas de los establecimientos de
salud, el gobierno local y la comunidad organizada para participar
activamente en el cumplimiento de los estndares de calidad de atencin de
los servicios de salud.

20

Satisfaccin del usuario. Percepcin global de la calidad de atencin

percibida por el usuario externo en los servicios de salud. En el caso del
usuario interno es la percepcin global sobre la calidad interna del sistema
de atencin.
Seguridad del paciente. Es la reduccin o mitigacin de actos inseguros
dentro del sistema de salud a travs del uso de las mejores prcticas, que
aseguren la obtencin de ptimos resultados para el paciente.

21

RELACION DE PARTICIPANTES
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Nombres y apellidos
Dra. Frescia Crdenas Garca
Lic. Rosario Zavaleta Alvarez
Dr. Luis Legua Garca
Ing. Olinda Yaringao Quispe
Dr. Yuri Velazco Lorenzo
Dra. Violeta Barzola Cordero
Dr. Marco Calle Quispe
Lic. Patricia Yamaguchi Daz
Bach. Rosalina Guerra Vega
Lic. Beatriz Secln Santisteban
Dr. Ivn Crdenas Rosas
Dr. Diego Heraud Yarleque
Dra. Mila Villegas Prez
Dr. Carlos Ayestas Portugal
Dr. Yasser Teddy Vargas Pacheco
Dr. ngel Rodrguez

Cargo
Directora Ejecutiva DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS/Plan
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS/Plan
Equipo tcnico DCS/Plan
Equipo tcnico DCS/Plan
Equipo tcnico DCS
Equipo tcnico DCS
Asesor - Viceministro de Salud

MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA

Institucin

17.
18.
19.
20.
21.

Lic. Roxana Khoury Lopez

Obst. Martha Garca Paredes
Lic. Norma Beteta Justo
Sra. Antonia Hinostroza Gomez
Lic. Mara Mori

Coordinador de calidad
Coordinador estrategia SSR
Coordinador estrategia nio
Directora AIS
Director de Estadstica e Informtica

DIRESA Ucayali
DIRESA Ucayali
DIRESA Ucayali
DIRESA Ucayali
DIRESA Ucayali

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Dra. .Rosario Antn Sarmiento

Dr. Neptal Santilln Ruz
Dr. Mario Grandez Armas
Lic. Sofa Velsquez Portocarrero
Lic. Mery Del Castillo
Lic. Roco del Pilar Villacorta R.
Dr. Rosa Joseph Bartra

Gerente de Desarrollo Social

Director Regional de Salud
Director de Salud de las personas
Coordinador de calidad
Director de estadstica e informtica
Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva
Coordinadora Etapa NIo

Gobierno Regional San Martn

DIRESA San Martn
DIRESA San Martn
DIRESA San Martn
DIRESA San Martn
DIRESA San Martn
DIRESA San Martn

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

Lic. Washington Alosilla Robles

Dr. Pablo Grajeda
Dr. Carlos Vega Centeno
Dr. Mauro Vargas
Obst. Kety Quispe Blanco
Lic. Katia Mercado
Dr. Fernando Prez Fasabi
Lic. Arturo Janqui Guzmn

Gerente de Desarrollo Social

Sub-Director Reg. de Salud
Director de Servicios de Salud
Coordinador de calidad
Coordinador estrategia SSR
Coordinador estrategia nio
Director de estadstica e informtica
Capacitacin

Gobierno Regional Cusco

DIRESA Cusco
DIRESA Cusco
DIRESA Cusco
DIRESA Cusco
DIRESA Cusco
DIRESA Cusco
DIRESA Cusco

37.

Eco. Oscar Porras Castillo

Unidad de Proyecto Gobierno Regional

Gobierno Regional Pasco

38.

Dr. Alcedo Jorges Melgarejo

Director de Salud de las personas

DIRESA Pasco

39.
40.
41.
42.
43.

Dr. Jess Balcazar Serrano

Obst, Mara Ponce Facundo
Lic. Karina Valentn Castaeda
CPC Lucio Hinostroza Castaeda
CPC Jess Callupe Trujillo

Coordinador de DAIS
Coordinador estrategia SSR
Coordinador estrategia nio
Director de estadstica e informtica
Director de Recursos Humanos

DIRESA Pasco
DIRESA Pasco
DIRESA Pasco
DIRESA Pasco
DIRESA Pasco

44.
45.
46.
47.
48.

Lic. Walter Bedriana Carrasco

Lic. Adsel Acori Tinoco
Lic. Percy Barrios Ramos
Dr. Jess Huayne Daz
Tec. Guido Pillaca

Director de Salud de las personas

Coordinador de calidad
Coordinador estrategia SSR
Coordinador estrategia nio
Estadstica e informtica

DIRESA Ayacucho
DIRESA Ayacucho
DIRESA Ayacucho
DIRESA Ayacucho
DIRESA Ayacucho

49.
50.
51.
52.

Lic. Mara Moreno Leiva

Obst. Rosario Estela
Lic. Raquel Robles Alomia
CPC Judith Palacios

Coordinadora de calidad
Coordinador estrategia salud sexual y reproductiva
Responsable Epidemiologa
Director de estadstica e informtica

DIRESA Huanuco
DIRESA Huanuco
DIRESA Huanuco
DIRESA Huanuco

53.
54.
55.

Dr. Carlos Cabrera Navarro

Lic. Miriam Paredes Coz
CPC. Jorge Fernndez Cuba

Equipo Tec. Gerencia de Desarrollo Social

Coordinador de calidad
Estadstica e informtica

Gobierno Regional Junin

DIRESA Junn
DIRESA Junn

56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.

Dra. Lucy Lpez

Dra. Luisa Hidalgo
Dr. Alfonso Villacorta
Dr. Milton Morales Bendezu
Obst. Pilar Puente
Dr. Oswaldo Lazo Gonzales
Dra. Patricia Mostajo Vallenas
Obst. Nelly Gonzales
Lic. Lourdes Alvarez
Lic. Balbina Crdenas
Obst. Aidee Figueroa
Dra. Zonia Rozas
Dr. Hubel Gonzales
Lic. Aida Navarro
Lic. Lidia Reyes
Obs. Dick Castaeda Aguilar
Evelyn Torres Camacho
Obst. Balbina Crdenas Yucra
Sr. Marco Bardales
Sra. Patricia Vasquez R.
Lic. Julio Solrzano Sagahara
Lic. Walter Or Avalos
Dra. Leyla De La Torre Poma
Sec. Nelly Rey Snchez Hurtado

Oficina Salud
Directora Adjunta Proyecto
Coordinador Calidad
Equipo Tcnico
Equipo Tcnico
Consultor de Calidad
Directora de Proyecto
Jefe Gestin de Calidad MSH-PERU
Asistencia calidad Regional Huanuco
Facilitadora - Ayacucho
Coordinadora Regional - Ayacucho
Coordinadora Regional - Cusco
Coordinador Regional - Junn
Coordinadora Regional San Martn
Coordinadora Regional - Ucayali
Coordinador Regional Hunuco
Representante
Equipo Tcnico Ayacucho
Equipo Tcnico Estadstica
Equipo Tcnico Estadstica
Equipo Tcnico Estadstica
Director de PROMSA
Sectorista Gerencia de Desarrollo Social
Secretaria Direccin de Calidad

USAID/ Per
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/ Comunidades Saludables
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
Asociacin Solaris Per
USAID/Iniciativa de Polticas en Salud
MINSA
MINSA
MINSA
DIRESA Ayacucho
Gobierno Regional de Ayacucho
MINSA