FORM TRANSFUSI DARAH

KEPERAWATAN MEDIKAL

oleh
Kelompok 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
SEPTEMBER, 2016

FORM TRANSFUSI DARAH

Disusun sebagai pemenuhan tugas Keperawatan Medikal
dengan dosen pengampu: Ns. Jon Hafan Sutawardana,M.Kep., Sp.Kep.MB

oleh :
Sofi Fitriyah Santoso
NIM 142310101019
Dewi Melati S

NIM 142310101050

Widiyatus S

NIM 142310101056

Rosita Amalia DL

NIM 142310101094

Annisa Clara

NIM 142310101123

Nur Afif Abdullah

NIM 142310101136

Koyyimatus S

NIM 142310101146

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
SEPTEMBER, 2016

Nama RS :.................................
Bagian :...............................
Alamat RS :..................................................................................
Dokter yang meminta : ................................................................
No. Rekam Medik :..................................................................
Nama Lengkap
:..................................................................
Jenis Kelamin
:..................................................................
Tanggal lahir/ Usia :..................................................................
Alamat Rumah
:..................................................................
DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD)
Eritrosit/Sel darah merah
:.................. mL
Trombosit
:.................. mL
SEL DARAH MERAH PEKAT (PACKED BLOOD CELL)

Washed Erythrocyte (WE)

:.................. mL

Nama dan tanda tangan petugas

Yang mengambil contoh Darah OS

Tgl Permintaan :........................... Diperlukan :.....................................

Diagnosis Klinis :.....................................................................................
Alasan Transfusi :......................... HB :............... g %
Transfusi sebelumnya : Ya/ Tidak* Kapan : ............. Gol.drh :.......
Gejala Reaksi Transfusi :...............................
Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (Coombs Test)
Dimana :................ Kapan :.................. Hasil :..................
Khusus pasien wanita: Pernah hamil? Ya/Tidak* Jumlah :.............
Pernah abortus atau bayi kuning karena hemolisis (HDN)? Ya/Tidak*
THROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
TC Biasa
:...................................... unit / mL*
TC Apheresis tanpa filter leukosit
:...................................... unit / mL*
TC Apheresis dengan filter leukosit :...................................... unit / mL*
PLASMA
Plasma Cair (Liquid Plasma)
:...................................... unit / mL*
Plasma Segar Beku (FFP)
:...................................... unit / mL*
Cryoprecipitate-AHF
:...................................... unit
*coret yang tidak perlu
Nama dan tanda tangan dokter
Yang meminta Darah dan STEMPEL RS

(....................................................)

(...................................................)

PEMERIKSAAN SAMPEL (Diisi oleh petugas BDRS/UTDD)

No. Sampel Darah
: ...............................................................

ABO

RHESUS

Pemeriksa

Pemeriksaan oleh
Tgl : ......................... JAM : ..................

.....
: ....................................

PEMERIKSAAN DAN PEMBERIAN DARAH (Diisi oleh petugas BDRS/UTDD)

Pengambilan oleh

: .................................... Tgl : ......................... JAM : ..................

Hasil pemeriksaan COCOK/TIDAK COCOK/TANPA CROSS/EMERGENCY* dengan perincian :

No. Stock

Jenis
Darah

Gol
Darah

Tanggal
Kadaluarsa

Vol
(mL)

Nama, Tgl, Jam,

Yg Memberikan

Nama, Alamat, Telp/Hp,

Yg Menerima

KET

F-UTDD-PMDKI-PS-01