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Captulo

46

Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal


E. Barsanulfo Pereira

INTRODUO

Classificao das drogas quanto eliminao

PARMETROS FARMACOCINTICOS
Biodisponibilidade
Volume aparente de distribuio
Eliminao

AJUSTE DE DOSES DE MEDICAMENTOS EM


INSUFICINCIA RENAL
Etapas do ajuste
Mtodo D

Metabolizao heptica
Excreo renal

Mtodo I
Mtodo D/I

Dilise, hemofiltrao e hemoperfuso

BIBLIOGRAFIA SELECIONADA

Clearance corporal das drogas

ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET

Meia-vida biolgica e constante fracional de eliminao

INTRODUO
Um nmero substancial de medicamentos usados na
prtica clnica constitudo por drogas que apresentam a
peculiaridade de serem eliminadas do organismo atravs
dos rins, por meio de seus prprios princpios ativos ou de
seus produtos de metabolizao. Em situaes de dficit
das funes renais, o balano corporal dessas substncias
pode alterar-se, resultando em quadros clnicos de intoxicao medicamentosa.
Os rins, por suas caractersticas funcionais, apresentam
vulnerabilidade especial s drogas. Recebem a cada minuto cerca de 20% do dbito cardaco e assim esto sujeitos a um fluxo alto de sangue que pode conter substncias txicas. Estas, aps serem filtradas nos glomrulos,
podero atingir elevadas concentraes intratubulares,
com risco de leses estruturais. A nefrotoxicidade, com
seus vrios padres de desarranjo estrutural, freqentemente resulta em alteraes funcionais, principalmente a
reduo da velocidade de filtrao glomerular, contribuindo para o acmulo corporal das drogas, as quais, nes-

sas condies, podero atingir concentraes sanguneas


cada vez mais altas.
As alteraes homeostticas decorrentes da insuficincia renal tm o risco inerente de provocar mudanas na
disponibilidade das drogas no organismo humano, de tal
modo que concentraes sanguneas eficazes em outras
condies podero resultar em efeitos indesejveis em situaes tais como as da uremia.
As tcnicas dialticas, ao provocarem a depurao corporal de certas drogas, podem interferir sobre suas concentraes sanguneas. Da ser inevitvel a sua reposio atravs de doses suplementares, objetivando restaurar os nveis teraputicos.
Depreende-se destas consideraes preliminares que
a prescrio racional e segura de medicamentos a qualquer paciente, principalmente aos portadores de insuficincia renal, deve objetivar a individualizao teraputica, e portanto basear-se em parmetros farmacocinticos. Assim, o escopo fundamental deste captulo ser a
adequao da prescrio de medicamentos a pacientes nefropatas, tendo como instrumento bsico e primordial a
utilizao desses parmetros.

800

Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

PARMETROS
FARMACOCINTICOS

ao redor de 100, 200 ou mais litros, a droga est distribuda


em tecidos profundos do compartimento perifrico.

Pontos-chave:

Biodisponibilidade
Biodisponibilidade (F  %) a percentagem da dose
administrada de um medicamento que atinge a circulao
sistmica do paciente. Depende da intensidade da absoro e da metabolizao pr-sistmica, heptica ou pulmonar, das drogas (efeito de primeira passagem). Quando so
administradas por via parenteral, considera-se F  100%.

Ponto-chave:
Causas mais significativas de reduo da biodisponibilidade de medicamentos na insuficincia renal:
Alteraes da motilidade e da absoro gastrintestinal.
As primeiras, decorrentes das nuseas, vmitos e diarria, comuns na uremia, e as segundas, devido ao aumento do pH gstrico (por maior produo de amnia devido
ao da urease) e do edema da parede intestinal.
O efeito de primeira passagem, isto , a perda de uma
certa parcela de droga por metabolizao aps a absoro,
pode alterar-se na insuficincia renal grave. Deste modo,
a biodisponibilidade pode elevar-se para determinadas
drogas, em conseqncia de reduo intrnseca da metabolizao heptica. Para outras, pode estar diminuda,
quando houver maior facilidade de captao heptica,
decorrente da reduzida ligao dessas drogas s protenas
plasmticas, como na uremia.

Volume Aparente de Distribuio


O volume aparente de distribuio (Vd  L/kg) um
volume terico ocupado pelas drogas, caso se dissolvessem
homogeneamente pelo corpo e as suas concentraes em
todas as partes fossem iguais s encontradas no plasma.
Matematicamente calculado pela diviso da dose biodisponvel do medicamento pela sua concentrao plasmtica
(Vd  Dose/Cp). Depende do grau de ligao das drogas
aos tecidos e protenas e da sua lipossolubilidade. As drogas lipossolveis ou que se ligam amplamente aos tecidos
corporais geralmente possuem grandes volumes de distribuio. As drogas que se ligam s protenas plasmticas tm
Vd menores. No indivduo adulto, pode-se estimar, grosso
modo, a extenso da disponibilidade dos frmacos no corpo.
Quando os volumes de distribuio apresentam valores em
torno de 5 litros, considera-se que estejam distribudos no
sistema circulatrio. De 10 a 20 litros, no espao extracelular; 20 a 30 litros, no lquido intracelular; e em torno de 40
litros, em todos os fluidos corporais. Quando o volume fica

O volume de distribuio poder elevar-se na insuficincia renal em decorrncia de edema e ascite, principalmente quando forem drogas hidrossolveis.
A depleo do espao extracelular levar a efeito
oposto.
De qualquer modo, como o Vd inversamente proporcional concentrao sangunea das drogas, essas alteraes podero resultar em nveis sanguneos inadequados.
Alm disso, a hipoproteinemia e o deslocamento das drogas das suas ligaes proticas podero ocorrer na uremia,
fazendo com que as doses de certos medicamentos resultem em fraes livres farmacologicamente txicas.

Eliminao
Eliminao de drogas o desaparecimento de suas formas ativas do volume em que se distribui. Faz-se fundamentalmente pela metabolizao heptica e pela excreo
renal.

METABOLIZAO HEPTICA
No fgado, a biotransformao ocorre no retculo endoplasmtico dos hepatcitos, atravs de enzimas que promovem oxidao, reduo, hidrlise, acetilao, glicuronidao, sulfatao e degradao das drogas.

Pontos-chave:
A metabolizao heptica das drogas pode estar
diminuda na uremia, especialmente a reduo, a
acetilao e a hidrlise.
Oxidao, glicuronidao e sulfatao costumam
estar normais.
Muitos metablitos ativos ou txicos so eliminados pelos rins.
Na insuficincia renal mais freqente o aparecimento de reaes txicas a uma srie de drogas.

EXCREO RENAL
A excreo dos frmacos pelos rins se faz atravs dos
processos de filtrao glomerular, secreo tubular e reabsoro tubular ativa e passiva. A magnitude da eliminao depender do nvel da velocidade de filtrao glomerular e do grau de unio das drogas s protenas plasmticas, desde que apenas as suas fraes livres so submetidas filtrao.

801

captulo 46

Ponto-chave:
Na presena de insuficincia renal ocorrer acmulo corporal das drogas que so excretadas predominantemente pelos rins.
Concomitantemente filtrao, pode ocorrer a secreo
tubular ativa, a qual acontece, de modo geral, na poro reta
do tbulo proximal. A ligao das drogas s protenas plasmticas no influi sobre a quantidade secretada, porque h
rpida dissociao do complexo droga-protenas, nesse local.
Aps serem filtradas, determinadas drogas so reabsorvidas ativamente pelos tbulos renais. Outras esto sujeitas aos processos de reabsoro tubular passiva, cuja intensidade depender da sua concentrao intratubular e da
difuso retrgrada no-inica.

Pontos-chave:
A manipulao do pH urinrio, ao alterar a proporo entre as fraes inica/no-inica, pode ser usada para aumentar a excreo renal de certas drogas.
As fracamente cidas sero mais facilmente excretadas quando se alcalinizar a urina.
As fracamente bsicas, na urina mais cida.

Dilise, Hemofiltrao e Hemoperfuso


Os processos dialticos, a hemofiltrao e a hemoperfuso
atravs de cpsulas de carvo ativado podem contribuir para
a remoo dos frmacos e seus metablitos do organismo.
Nos dois primeiros, apenas a frao livre das drogas, isto ,
a poro no ligada s protenas plasmticas, passvel de
ser eliminada do corpo. Na hemoperfuso, at mesmo as
substncias ligadas s protenas podem ser removidas.

Clearance No-renal. O clearance no-renal ou metablico efetuado predominantemente pela biotransformao


heptica das drogas atravs de diversos sistemas enzimticos. Entretanto, at hoje no se conseguiu determin-lo.
A descrio dos processos de metabolizao pode ser feita, contudo, pela equao de Michaelis-Menten [2dD/dt 
Vm/(1  Km/D)], sendo D a dose corporal total da droga, Vm a velocidade mxima do processo metablico e Km
uma constante que se torna igual quantidade da droga
processada quando Vm 50% do seu valor mximo.
Clearance Renal e Dialtico. Os clearances renal e dialtico das drogas possuem a mesma descrio matemtica
dos clearances usualmente calculados para fins clnicos,
como os da uria e da creatinina. Deve-se salientar que
drogas eliminadas quase totalmente pelos rins, como os
antibiticos aminoglicosdeos, possuem um clearance renal
que se proporciona diretamente com o da creatinina.

Meia-vida Biolgica e Constante


Fracional de Eliminao
Outros parmetros utilizados para a verificao da intensidade de eliminao dos frmacos so a meia-vida biolgica (t1/2 ) e a constante fracional de eliminao (K). A meia-vida
biolgica (t1/2  horas) o tempo decorrido para que haja uma
reduo de 50% na concentrao plasmtica de uma droga.
Quando houver diminuio da eliminao corporal de um
medicamento, obviamente o t1/2 prolongar-se-. A constante
fracional de eliminao (K  hora, dia) aquela frao do
volume de distribuio que se depura de uma droga a cada
hora ou a cada dia, sendo portanto calculada pela razo do
clearance plasmtico pelo volume de distribuio (K  Clp/
Vd). Como t1/2  0,693/K, pode-se estabelecer a relao matemtica com outras variveis farmacocinticas, chegando-se
seguinte equao geral: t1/2  0,693Vd/(Clr  Clnr  Cld).

Ponto-chave:

Pontos-chave:

Quando a dilise ou a hemofiltrao removerem


mais que 20% do contedo corporal total de um
medicamento, uma dose suplementar dever ser
administrada imediatamente aps o trmino do
procedimento, para restaurar os nveis sanguneos teraputicos.

Causas de prolongamento da meia-vida biolgica de


frmacos:
Aumento do seu volume de distribuio.
Reduo de seus clearances renal e/ou no-renal.

Clearance Corporal das Drogas


A intensidade de eliminao dos frmacos pode ser avaliada pela determinao do seu clearance corporal, o qual definido como aquele volume virtual de lquido do organismo
que se v livre, a cada minuto, de uma certa massa de droga.
O clearance corporal, usualmente representado pelo clearance
plasmtico (Clp), nada mais que o somatrio dos clearances
no-renal, renal e da dilise (Clp  Clnr  Clr  Cld).

Classificao das Drogas Quanto


Eliminao
Em decorrncia do que foi anteriormente exposto, as
drogas podem ser classificadas segundo a sua via preponderante de eliminao em:
Drogas de eliminao renal (R).
Drogas de eliminao renal e no-renal (RNR).
Drogas de eliminao no-renal (NR).

802

Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

Clp (ml/min)

Cloxacilina (RNR)

240
200
160
120

Gentamicina (R)

80
40

Doxiciclina (NR)

20

40

60

80 100 120
Clcr (ml/min)

Fig. 46.1

A relao entre o nvel de funo renal atravs do clearance da creatinina e a magnitude da eliminao corporal
por meio do seu clearance plasmtico para as drogas cloxacilina, doxiciclina e gentamicina est representada na Fig.
46.1.
A gentamicina o prottipo das drogas de eliminao
renal e seu clearance plasmtico diretamente proporcional ao clearance da creatinina. A doxiciclina uma substncia eliminada exclusivamente por via no-renal, tendo clearance plasmtico de 40 ml/min. Finalmente, a cloxacilina
apresenta um clearance plasmtico de cerca de 110 ml/min,
devido excreo no-renal, e da por diante seu clearance
plasmtico diretamente proporcional velocidade de filtrao glomerular.

AJUSTE DE DOSES DE
MEDICAMENTOS NA
INSUFICINCIA RENAL
A insuficincia renal reduz o clearance plasmtico dos
medicamentos cujos mecanismos de eliminao dependem da integridade funcional dos rins. Nessa situao,
podem acumular-se no organismo se forem administrados em suas doses usuais. necessrio que se faa, aps
a dose de ataque, um ajuste ao nvel da funo renal do
paciente.

Etapas do Ajuste
1. Clculo da velocidade de filtrao glomerular (VFG).
Caso no se disponha do clearance da creatinina determinado laboratorialmente, e a funo renal seja estvel,
pode-se estimar a VFG atravs da frmula:

Sexo masculino:
Clcr  [(140 idade)  (peso corporal em kg)]/(72  creatinina plasmtica)
Sexo feminino: 15% do valor estimado
Em situao de funo renal instvel, dispe-se desta frmula:
Sexo masculino:
Clcr = {[293 2,03  idade]  [1,035  0,01685(cr1  cr2)] 
49(cr1  cr2)/dias}/cr1  cr2
Sexo feminino: 15% do valor estimado

Pontos-chave:
Estas frmulas no sero vlidas nas seguintes condies:
Pacientes submetidos dilise.
Anormalidades da massa muscular como caquexia, distrofias musculares, trauma e rabdomilise.
2. Determinao da dose de ataque. A dose de ataque, ou
dose corporal total, deve ser administrada normalmente, como no paciente sem dficit de funo renal. Devese salientar, entretanto, que os medicamentos hidrossolveis, prescritos a pacientes obesos, devem ter doses
baseadas no seu peso ideal. Quando se pretende atingir
uma determinada concentrao plasmtica alvo (Cp),
sabendo-se previamente o valor do volume de distribuio (Vd) do medicamento, usa-se a frmula: Dose de ataque  Cp desejada  Vd(L/kg). Por exemplo: uso de
gentamicina para um paciente com 70 kg de peso corporal, Cp alvo  6 mg/L, Vd  0,25 L/kg  17,5 L. Dose de
ataque: 17,5 L  6 mg/L  105 mg. Os antibiticos aminoglicosdeos, quando administrados por via endovenosa, devero se-lo por infuso contnua, diludos em 50 ml
de soro glicosado a 5% ou soluo salina isotnica, durante 30 minutos, para que as concentraes sanguneas,
imediatamente aps as doses, no atinjam nveis txicos.

captulo 46

3. Escolha do mtodo de manuteno. Podemos utilizar


trs mtodos para o ajuste de posologia de medicamentos em insuficincia renal:
Mtodo D: reduo da dose, mantendo-se o intervalo usual de administrao.
Mtodo I: prolongamento do intervalo de administrao, mantendo-se a dose usual.
Mtodo D/I: associao dos mtodos D e I.

Mtodo D
Tende a resultar em concentraes teraputicas mximas baixas e concentraes mnimas mais altas, nos pacientes com insuficincia renal. Ao evitar grandes flutuaes
da concentrao srica, um mtodo muito bom para a
prescrio de drogas antiarrtmicas e digitlicos. Uma dose
de ataque sempre necessria para evitar concentraes
subteraputicas no incio do tratamento.

Mtodo I
Prov concentraes mximas ps-dose e concentraes mdias nos pacientes com insuficincia renal semelhantes s obtidas nos pacientes normais. Entretanto,
pode resultar em nveis subteraputicos prolongados
antes da prxima dose, devido a concentraes mnimas
baixas. Tem sido considerado o mtodo mais seguro
para a prescrio dos antibiticos aminoglicosdeos, ao
diminuir o risco de ototoxicidade das concentraes psdose e nefrotoxicidade relacionada s concentraes mnimas altas.

Mtodo D/I
Resulta em concentraes mdias mais estveis e evita
baixas concentraes plasmticas mnimas pr-dose.
Quando se usa a via endovenosa, o modo de administrao (in bolus, ou sob infuso) das doses de manuteno
dos antibiticos aminoglicosdeos varia conforme o mtodo utilizado. No mtodo I, a administrao deve ser sempre atravs de infuso durante 30 minutos, como salientado na etapa 2. O modo de administrao, no mtodo D,
depender do nvel da funo renal do paciente e portanto da meia-vida biolgica do aminoglicosdeo. Quando
1/8 do t1/2 deste antibitico for menor que o tempo de infuso (usualmente 30 minutos), significa que a administrao deve ser efetuada atravs de infuso. Conseqentemente, quando 1/8 do t1/2 for maior que o tempo de infuso, a
administrao in bolus pode ser realizada. Em outras palavras: com Clcr  50 ml/min infuso, com Clcr  50 ml/
min bolus.
Qualquer que seja o mtodo de ajuste, o seu objetivo
primordial conseguir eficcia teraputica sem toxicidade. Para tanto, a monitorizao da concentrao sangunea das drogas, quando possvel, um recurso fundamental.

803

4. Consulta ao Quadro 46.1. Nele iremos encontrar 12


colunas, contendo, as seis primeiras, informaes sobre as caractersticas farmacocinticas das drogas, e as
restantes, orientaes sobre a prescrio dos medicamentos em condies normais e na presena de insuficincia renal. Da esquerda para a direita, encontraremos, respectivamente: a biodisponibilidade sistmica oral; a percentagem de ligao das drogas s protenas plasmticas; o seu volume aparente de distribuio; a meia-vida biolgica normal; a meia-vida biolgica na insuficincia renal terminal; as suas maiores
vias de eliminao; as doses posolgicas normais; os
mtodos de ajuste das doses de manuteno (D, I e D/
I); o esquema de ajuste conforme estes mtodos, para
os nveis de filtrao glomerular:  50, 10-50 e 10 ml/
min; informaes sobre a necessidade de reposio de
doses aps a hemodilise, dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) e hemofiltrao arteriovenosa
contnua (CAVH); e finalmente, na ltima coluna, os
cuidados especiais quanto toxicidade, interaes e as
alteraes farmacocinticas relevantes na presena de
insuficincia renal.
5. Monitorizao dos nveis sricos dos medicamentos.
Ainda que o acompanhamento clnico cuidadoso e a
verificao da resposta teraputica s drogas, escudados no conhecimento das suas caractersticas farmacocinticas, sejam essenciais em todos os tratamentos, h
situaes nas quais a verificao da concentrao sangunea dos medicamentos de fundamental importncia. Na presena de insuficincia renal, os frmacos eliminados predominantemente pelos rins podero atingir nveis txicos. Drogas com baixo ndice teraputico,
resposta teraputica inadequada, suspeita de toxicidade, interao de drogas e insuficincia heptica so outras indicaes da necessidade de monitorizao. Os
mtodos laboratoriais utilizados para esse fim so: fotometria de chama, espectrofotometria, radioimunoensaio, cromatografia de coluna gasosa, cromatografia lquida de alta presso e fluorescncia polarizada. Alguns
deles so de custo relativamente alto e no disponveis
na maioria dos hospitais, em nosso meio. As determinaes devem ser efetuadas em momentos especficos
durante os cursos teraputicos. So de interesse as concentraes mximas ps-dose (pico) e as mnimas prprxima dose (vale). Assim sendo, as coletas de sangue
para as dosagens devem ser realizadas 1 a 2 horas aps
a dose oral ou 30 minutos a 1 hora aps a dose parenteral e imediatamente antes da prxima dose. Algumas
drogas, que se distribuem mais lentamente, tero o ponto ideal de coleta vrias horas aps serem administradas. Os nveis sricos teraputicos de algumas drogas e
os momentos ideais de coleta do sangue encontram-se
no Quadro 46.2. A monitorizao da concentrao srica de medicamentos, em especial dos antibiticos ami-

20-30

Acetaminofen

65-90

15

Acetoexamida

Aciclovir
15-30

70-90

Acetazolamida

70-90

26

80-90

68 3

AAS

Acebutolol 37

Ligao s
protenas
(%)

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

0,800,87

0,21

0,2

0,9-1,0

1,2

0,1-0,2

1,5-3,3

6-8

1,7-5,8

1,9-2,5

2-4,5
H(R)

Maiores
vias de
excreo

20
R(H)

prolon- H(R)
gada

1,9-2,5 H

inalt., R(H)
diacetolol

2-4,5

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Mtodo

5 mg/kg D
de 8-8/h I

250-1.500
mg/dia

250 mg/
6-6 ou
12-12 h

650 mg
de 4-4 h

400-600
mg/dia
ou de
12-12 h

500 mg
de 4-4 h

Dose
normal

Quadro 46.1

100%
8h

12

6h

4h

100%

4h

100%
12-24 h

evitar

12 h

6h

50%

4-6 h
HD: 1 dose

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

50%
24 h

evitar

evitar

8h

HD: 1 dose,
CAPD:
como
VFG 
10/min,
CAVH:
3,5
mg/kg/dia

30-50% N

4-6 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Neurotoxicidade na IRT,
nefrotoxicidade

Hipoglicemia,
falso
aumento da
creatinina

Acidose
metablica,
hipopotassemia, nefrolitase

Metablitos
podem se
acumular na
IRT, nefrotxico em
altas doses

Metablitos
ativos

Nefrotoxicidade,
excreo
aumentada
na urina
alcalina

Cuidados
especiais

804
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

cido
tranexmico

90

cido
nalidxico
?

alta

cido
mefenmico

cido
nicotnico

99

cido
meclofenmico

95

90

cido
etacrnico

30

45-75

cido
clavulnico

Ligao s
protenas
(%)
?

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

cido
acetohidroxmico

Droga

0,250,35

0,1

0,3

1-5

0,51,0

3-4

2-4

3,5-5

R (NR)

Maiores
vias de
excreo

21

H(R)

R(H)

inalH
terada

inalH
terada

3-4

15-23

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)
Mtodo

25 mg/
D
kg/8-8 a
6-6 h

1-2 g/
8-8 h

1 g/6-6 h

250 mg/
12-12 h

50-100
D
mg/6-6 a
8-8 h

50 mg/
8-8 h

100-200
D
mg/4-4 a
12-12 h

10-15
D
mg/kg/
dia

Dose
normal

50%

100%

100%

100%

100%

8-12 h

100%

100%

50-75%

evitar

25%

50%

evitar

100%

100%

10%

25%

evitar

100%

100%

8-12 h evitar

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose
normal,
CAPD e
CAVH:
dose
como para
VFG 
10 ml/min

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Reaes txicas
freqentes na
IRT

Acidose metablica, acmulo de metablitos

Nefrotoxicidade

Nefrotoxicidade

Ototoxicidade

Usado em
combinao
com amoxacilina e
ticarcilina

Pode acumular
na IRT

Cuidados
especiais

captulo 46

805

96

20-65

Amiodarona
70-140
14-120
dias

6-8

30-40

Amiloride 50
5-5,2

0,22-0,29 1,4-2,3

12

2-9

5

3

9,5-19

Amicacina

100

Amantadina

 80

0,9-1,3

4-5

8,6 5,5

Alprenolol

70-80

2-8

1-3

3-3,5

60

80

Alprazolam

0,5

5

67-81

Alopurinol

0,3-1

88-95

0,28-0,36
R

Maiores
vias de
excreo

R(H)

inalte- H
rada

10-144 R(H)

86

500

inalterada

prolon- R
gada

inalH
terada

16

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Alfentanil

Ligao s
protenas
(%)
40

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Alcurnio

Droga

Mtodo

8002.000
mg
200600
mg/
dia

5 mg
de 2424 h

5 mg/kg
8-8 h

100 mg
de 1212 h

6-8 h

0,250,5 mg/
8-8 h

300 mg/
dia

D
I

individua- D
lizada

Dose
normal

48-72
h

100%

100%

50%

100%

evitar

168 h

100%

100%

25%

100%

evitar

100%

100%

100%

50%

100%

evitar

60-90% 30-70% 20-30%


12 h
12-18
24-48
h
h

24 h

100%

100%

75%

100%

evitar

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 2/3
dose usual;
CAPD:1520 mg/L
dia, CAVH:
20 mg/L
dia

HD:1/2
dose

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Hepatotoxicidade, disfuno tireoidiana, neuropatia


perifrica,
fibrose pulmonar, metablitos ativos

Hipercalemia,
acidose
metablica

Nefrotoxicidade,
ototoxicidade,
potencializao
do efeito
curare

Neurotoxicidade central

Metablitos
ativos

Metablitos
ativos, nefrolitase, nefrite
intersticial

Cuidados
especiais

806
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

15-25

50-80

30-60

Amoxicilina

Ampicilina

20-40

Anrinona

0,7

5

Atenolol
57

97

Astemizol

1,3-1,6

21

 95

Anlodipina 52-88
93

90

0,170,31

0,26

6-36

R(H)

R(H)

50
H(R)

inalte- NR
rada

7-20

5-10

9-46

Maiores
vias de
excreo

6-9

15-35

20 dias inalte- H
rada

2,6-8,3

35-50

24

0,8-1,5

0,9-2,3

9-46

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Anfotericina B

8-20

90

Amoxapina

Ligao s
protenas
(%)
96

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Amitriptilina

Droga

D
50-100
D
mg/dia I

10 mg/
dia

100%
24 h

100%

100%

5-10
g/ D
kgmin
( 10
mg/
kgdia)

24 h

6h

8h

100%

100%
100%

100%

50%
48 h

100%

100%

100%

24 h

30-50%
96 h

100%

50-75%

100%

24-36 h

6-12 h 12-24 h

8-12 h 24 h

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50 10

100%

Mtodo

5 mg/dia D

20-40
mg
cada
24 h

2502.000
mg de
6-6 h

250-500
mg de
8-8 h

75-200
mg/
dia

25 mg/
8-8 h

Dose
normal

Quadro 46.1 (Continuao)

Sdio: 2,6 mEq/g

Metablito
ativo 8-hidroxiamoxapina:
t1/2  30 horas

Metablitos
ativos

Cuidados
especiais

HD:
25-50 mg

Acumula na
IRT

Trombocitopenia, hepatotoxicidade, perturbao


gastrintestinal

Nefrotoxicidade,
acidose tubular renal, diabetes insipidus
nefrognico,
nefropatia
perdedora de
potssio

HD: 1 dose,
Sdio: 3 mEq/g
CAPD: 250
mg de 1212 h, CAVH:
50 mg/L

HD: 1 dose,
CAPD:
250 mg de
12-12 h,
CAVH: 50
mg/L

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

captulo 46

807

55

Aztreonam

65
95
5

Betametasona

Bezafibrato 90

Bleomicina  5

18-25

30

Azlocilina

88-98

20

Azatioprina 60

Bacampicilina

60

Aurofina

Ligao s
protenas
(%)
82

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Atracrio

Droga

0,3

0,240,35

1,4

0,170,31

0,1-2

0,180,27

0,550,8

0,150,18

inalterada

(horas)

t1/2
IRT1

H(R)

2,1

5,5

0,8-1,5

1,7-2,9

0,8-1,5

20

7,8

6-20

6-8

5-6

R(H)

R(H)

R(H)

Mtodo

10-20
U/m2

200 mg/
8-8 h

0,5-9
mg/dia

400-800
mg 1212 h

1-2 g/8-8
ou 1212 h

2-3 g
d/4-4 h

D/I

1,5-2,5 mg/ D
kg.dia

6 mg/dia

0,4-0,5
D
mg/kg,
depois;
0,08-0,1
mg/kg/
15-15 a
25-25
min

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

0,2 (6-MP: 0,2 (6H


0,5-1,0) MP: 0,75)

70-80
dias

0,3-0,4

Volu- t1/2
me de normal
distribuio (horas)
(L/kg)

100%

70%

100%

100%

100%

4-6 h

100%

50%

100%

8h

50%

evitar

100%

75%

50%

100%

50%/
12 h

50%

25%

100%

50%/
12-24 h

50-75% 25%

6-8 h

75%

evitar

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

Metablito ativo:
6-mercaptopurina

Nefrotoxicidade;
sndrome nefrtica

Cuidados
especiais

HD: N, CAPD
e CAVH:?

HD: 0,5 g,
CAPD: dose
como para
VFG, 10
ml/min,
CAVH:
50 mg/Ldia

Hipertenso arterial,
fibrose pulmonar

HD: 1 dose,
Sdio: 2,7 mEq/g;
CAPD:
acidose metablica
como
hipocalmica
VFG  10
ml/min,
CAVH:
100 mg/Ldia

HD: sim

Reposio p s-HD2
CAPD3 e
CAVH4

808
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

9-11
0,190,23

96

75-85
95

?
80
50-90

Bumetanida 95

Bupropion

Buspirona

Bussulfan

Butorfanol

Canamicina

Capreomicina
?

27-36

0,2-0,5

12

3,4

8,2

Bronfeniramina

1,8-5

2-4

2,5

2-3

10

1,2-1,5

25

6-13,6

40-96

5,8

1,5

16-32

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

90-96

23

Bretlio

Ligao s
protenas
(%)

Bromocrip- 6
tina

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

R(H)

R(NR)

Maiores
vias de
excreo

Mtodo

1 g/dia

5 mg/kg/ D
8-8 h
I

2 mg/3-3
ou 4-4 h

4-8 mg/
dia

5 mg/
8-8 h

100 mg/
8-8 h

1-2 mg/
8-8 ou
12-12 h

4 mg/
4-4 a
6-6 h

1,25 mg/
12-12 h

Ataque:
5-30
mg/kg
depois:
5-10 mg/
6-6 h

Dose
normal

24 h

6090%
8-12 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

100%

100%

100%

100%

100%

24 h

48 h

30-70% 20-30%
12 h
24-48 h

75%

100%

100%

100%

100%

100%

25-50% 25%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

Sedao excessiva,
depresso do SNC

Cistite hemorrgica

Extenso efeito de
primeira passagem,
acmulo de
metablitos ativos

Metablito ativo: t1/2


 21 horas

Ototoxicidade quando
em associao a
aminoglicosdeos

Hipotenso
ortosttica

Hipotenso,
metablitos ativos

Cuidados
especiais

Nefrotoxicidade,
potencializa o
efeito dos
bloqueadores
neuromusculares

HD: 2/3 da
Nefrotoxicidade,
dose normal,
ototoxicidade
CAPD: 15-20
mg/Ldia,
CAVH: 20
mg/Ldia

HD: N, CAPD
e CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

captulo 46

809

20

15

Cefadroxil 89-93

Cefalexina 73-100

25

Cefaclor

53

Carteolol

 90

5

Carmustina

Carboplatina

75

Carbidopa

70

Carbamazepina

25-30

50-60

60-75

Captopril

Ligao s
protenas
(%)

Carbenici- 30-40
lina

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

0,180,33

0,31

0,240,35

3,3

0,25

0,120,20

0,8-1,8

0,7-3,0

0,9

1,4

1-5

1,5

10-20

1,9

H(R)

R(H)

H(R)

R(H)

Maiores
vias de
excreo

20-40

22

33

R(H)

H(R)

prolon- R
gada

10-20

21-32

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)
D
I

Mtodo

D
I

250-500
mg/
6-6 h

0,5-1,0 g/
12-12 h

250-500
mg/
8-8 h

0,5-10
mg/dia

150-200
mg/m2

360 mg/
D
m2/4-4
semanas

25 mg/1-8 D
vezes/dia

50-500
mg/kg/
dia cada
4-6 h

200 mg/
D
12-12 h
at 1.200
mg/dia

25 mg/
8-8 h

Dose
normal

100%
100%

6h

12 h

100%

100%

100%

100%
100%

25%

6h

8-12 h

12-24 h 24-48 h

50-100% 50%

50%

55-70% evitar

100%

75%
50%
25%
8-12 h 12-24 h 24-48 h

100%

100% 75%
50%
8-12 h 12-18 h 24 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 250 mg,


CAPD: 250
mg/8-8 h,
CAVH: N

HD: 0,5-1,0 g,
CAPD: 0,5
g/dia

HD: 250 mg,


CAPD: 250
mg/8-8 a
12-12 h

HD: 2 g,
CAPD: 2 g
de 12-12 h

HD: 25-35%,
CAPD: N,
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4
10-50

Nefrotoxicidade e
hepatotoxicidade

Leucopenia,
plaquetopenia

Sdio: 4,7 mEq/g,


alcalose metablica
hipocalmica

Secreo inapropriada
de hormnio
antidiurtico

Proteinria, sndrome
nefrtica,
hipercalemia,
leucopenia

10

Cuidados
especiais

810
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

96
90

Cefonicida

Cefoperazona

65

Cefixima

43-75

80

Cefazolina

Cefmenoxima

45-60

Cefapirina

50

75

Cefamandole

Ligao s
protenas
(%)
65

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Cefalotina

Droga

0,140,20

0,090,18

0,270,37

0,6-1,1

0,130,22

0,22

0,160,25

0,26

1,6-2,5

0,8-1,3

3,5

0,7

0,5-1

2,9

17-59

6-12

8-13

40-70

2,5

6-11

3-18

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

NR

R(NR)

R(H)

R(H)

Maiores
vias de
excreo

1-2 g/
12-12 h

1 g/dia

1 g/6-6 h

200 mg/
12-12 h

0,5-1,5 g/
6-6 h

0,5-2,0 g/
6-6 h

0,5-1,0 g/
4-4 a
8-8 h

0,5-2,0 g/
6-6 h

Dose
normal

D
I

Mtodo

100%

100%

100%
6h

100%

8h

6h

6h

6h

75%
12 h

50%

24-48 h

12 h

12 h

12 h

100%

100%

25-50% 10-25%

75%
8h

75%

12 h

6-8 h

6-8 h

6-8 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 g,
CAPD e
CAVH: N

HD: 0,75 g,
CAPD: 0,75 g
12-12 h,
CAVH: 50
mg/Ldia

HD: 300 mg,


CAPD: 200
mg/dia,
CAVH: N

HD: 0,5-1 g,
CAPD: 0,5 g/
12-12 h,
CAVH: 30
mg/ Ldia

HD: 1 dose,
CAPD: 1,0 g/
12-12 h,
CAVH: 30-50
mg/Ldia

HD: 0,5-1,0 g
CAPD: 0,51,0 g/12-12 h,
CAVH: 30
mg/Ldia

HD: 1 dose,
CAPD: 1 g/
12-12 h,
CAVH:
30-50 mg/
Ldia

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4
10-50

Reduzir 50% da
dose na ictercia,
prolongamento
do TAP

Sdio: 2,5 mEq/g,


interao
nefrotxica com
aminoglicosdeos,
falso aumento da
creatinina

10

Cuidados
especiais

captulo 46

811

15
17

28-50

Cefsulodina

Ceftazidima

Ceftizoxima

10

Cefradina

10

41-70

Cefoxitina

Cefroxadina

85

Cefotetan

90-100

37

Cefotaxima

Ligao s
protenas
(%)
80

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Ceforanida

Droga

0,260,42

0,280,40

0,220,31

0,200,30

0,250,33

0,130,39

0,15

0,150,55

0,17

1,4

1,2

1,7-2

0,8-1

0,7-1,3

3,5

35

13-25

13

40

6-15

13-23

13-25

15

25

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

R(H)

Maiores
vias de
excreo

1-2 g/8-8
ou 1212 h

1 g/8-8
ou 1212 h

4-6 h

0,25-2 g/
6-6 h

1-2 g/6-6
ou 8-8 h

1-2 g/
12-12 h

1 g/6-6 h

0,5-1 g/
12-12 h

Dose
normal

Mtodo

15-50%

15-65%

50%

8-12 h

50%

8-12 h

24-48 h

48-72 h

10-15%

10-15%

25%

24-48 h

25%

24 h

48-72 h

8-12 h 36-48 h 48-72 h

8-12 h 24-48 h

50100%

65100%

100%

8h

100%

6h

12 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)


Cuidados
especiais

Falso aumento
da creatinina

HD: 1 g, CAPD:
0,5-1 g/dia,
CAVH: 30
mg/Ldia

HD: 1 g, CAPD: Volume de


0,5 g/dia,
distribuio
CAVH: 30
aumenta com
mg/Ldia
infeco

HD: 1 dose,
CAPD: como
para VFG 10,
CAVH: 50100 mg/Ldia

HD: 1 g,
CAPD: 1 g/
dia, CAVH:
50 mg/Ldia

HD: 1 g, CAPD:
1 g/dia,
CAVH: 10-30
mg/Ldia

HD: 1 g, CAPD: Metablitos


1 g/dia,
ativos na
CAVH;
IRT, reduzir
30-50 mg/L
dose na
dia
insuficincia
heptica  IRT

HD: 0,5-1 g,
CAPD: N,
CAVH:
25 mg/Ldia

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

812
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

?
96-99

Cicloserina

Ciclosporina
44

14

Ciclofosfa- 75-80
mida

Cilastatina

20-25

Ciclacilina 40-60

4-50

99

99

Cetoconazole

Cetoprofeno

93

Cetrizina

50-76

Cetamina

33

40-50

Cefuroxima

Ligao s
protenas
(%)
90

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Ceftriaxona

Droga

0,22

3,5-7,4

0,110,26

0,64

0,250,35

0,11

1,9-3,6

1,8-3,1

0,130,18

0,120,18

6-13

0,5

4-7,5

0,5

1,5

1,5-3,3

2-3,5

1,2

7-9

R(H)

16

10

8-10

R(H)

inalte- H
rada

3,3

c/imipenem

3-10 mg/
kgdia

250 mg/
12-12 h

1-5 mg/
kgdia

6-6 h

25-75 mg/
8-8 h

200 mg/
24-24 h

10 mg/dia

1-4,5 mg/
kg

0,75-1,5 g/
8-8 h

0,25-1 g/
12-12 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

17

12-24

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Mtodo

100%

100%

12 h

100%

6h

100%

100%

100%

100%

8h

100%

75%

12-24 h

100%

100%

100%

24 h

100%

50%

100%

evitar

100%

12-24 h 24 h

100%

6-12 h

100%

100%

100%

8-12 h

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

Evitar

HD: 1/2 dose,


CAPD,
CAVH: ?

HD

HD: 1 dose,
CAPD: 1
dose/dia,
CAVH: 750
mg/12-12 h

HD: 1 dose,
CAPD: 750
mg/12-12 h,
CAVH: 10
mg/Ldia

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade,
hipertenso arterial

Toxicidade para o
SNC

Cistite hemorrgica,
secreo
inapropriada de
HAD

Nefrotoxicidade

Metablito ativo
da hidroxizina

Cuidados
especiais

captulo 46

813

20-40

Ciprofloxacin

60-95

50

95

82-98

Clindamicina

Clofibrate

Clonazepam
?
20-40

Clonidina

47

Clorazepam

80

13

Citosinaarabinosdeo

92-97

90

Cisplatina  5

50-85

63

Cinoxacin

Ligao s
protenas
(%)
20

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Cimetidina 62

Droga

3-6

1,3

1,5-4,5

0,14

0,6-1,2

2-3

0,5

2,1

0,25

0,8-1,3

6-23

39-85

18-50

6-25

2-4

0,5-3

: 0,5
: 30

3-6

1,2

1,5-2

Maiores
vias de
excreo

39-42

36

100

3-5

0,5-3

R(H)

H(R)

H(R)

H(R)

NR(R)

proR(NR)
longada

6-9

12

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

0,1-0,6
mg/
12-12 h

15-60
mg/dia

1,5 mg/
dia

0,5-1 g/
12-12 h

150-300
mg/
6-6 h

100-200
mg/m2

20-50
mg/
m2dia

500-750
mg/
12-12 h

0,5 g/
12-12 h

400-800
mg/
12-12 h

Dose
normal

Mtodo

100%

100%

100%

12 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

33%

evitar

25%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

12-24 h 24-48 h

100%

100%

75%

50%

50%

50%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: N, CAPD
e CAVH: ?

HD

HD e CAPD:
250 mg/1212 h, CAVH:
250 mg/8-8 a
12-12 h

Evitar

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4
10-50

Hipertenso rebote

Metablitos ativos

Reteno de gua,
miosite

Interao nefrotxica
com aminoglicosdeos, hepatotoxicidade

Nefrotoxicidade,
perda renal de
Mg

Aumento da
creatinina srica

10

Cuidados
especiais

814
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

91-99

Clorpromazina

50-65

90

64

50

40-70

Cloroquina

Clortalidona

Cloxacilina

Codena
7

88-96

76-90

88-96

Clorpropamida

32

72

Clorfeniramina

60

94-97

75-90

Cloranfenicol

Ligao s
protenas
(%)

Clordiaze- 100
pxido

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

3-4

0,140,21

3,9

132

0,090,27

8-160

6-12

0,3-0,5

0,6-1

2,5-3,5

0,4-0,9

44-80

2-4
dias

24-42

11-42

14-24

5-30

1,6-3,3
H(R)

Maiores
vias de
excreo

R(H)

R(H)

R(H)

inalte- H
rada

2,3

5-50
dias

50-200 R

Mtodo

15-100
mg/dia

30-60 mg
4-4 ou
6-6 h

0,25-1 g/
6-6 h

25 mg/
dia

1,5 g em
3 dias

100-500
mg/dia

300-800
mg/dia

12,5
D
mg/kg/
6-6 h

Dose
normal

H(R
4 mg/
 7%)
4-4 ou
6-6 h

inalte- H
rada

inalte- H
rada

3-7

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

100%

100%

24 h

100%

24 h

100%

100%

100%

100%

75%

100%

24 h

100%

evitar

100%

100%

100%

100%

50%

100%

evitar

50%

evitar

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50

Quadro 46.1 (Continuao)

CAPD: N,
HD e
CAVH: ?

HD, CAPD:
N, CAVH: ?

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4
10-50

Excreo aumentada
na urina alcalina

Reteno hdrica,
hipoglicemia na IRT

Efeito anticolinrgico:
reteno urinria

Metablitos ativos

Sdio: 2,3 mEq/g,


acmulo de metablitos na IRT, mielotoxicidade

10

Cuidados
especiais

captulo 46

815

90

Deferoxamina

Desipramina

68

Daunorrubicina

28-60

2-2,5

90

Cortisona

Colestiramina
-

Colestipol
-

 75

Colestimetato

12-54

18-27

0,5-2

3-8

19

?N

3,5

10-20

40

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)
2,2

Ligao s
protenas
(%)
31

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Colchicina

Droga

H(R)

Maiores
vias de
excreo
Mtodo

75-150
mg/dia

Agudo:
D
1 g,
depois:
0,5 g/
4-4 a1212 h; crnico: 0,51 g/dia

30-45
mg/m2

25-500
mg/dia

4 g/4-4 a
6-6 h

13-30
g/dia

2,5-5 mg/ D
kgdia

crnica:
D
0,5-1
mg/dia;
aguda:
0,5 mg/
6-6 h

Dose
normal

100%

100%

100%

100%

100%

100%

75%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

25%

50%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50

Quadro 46.1 (Continuao)

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4
10-50

Metablitos ativos

Hiperuricemia

Hipercatabolismo,
reteno de sdio

Acidose metablica
hiperclormica

Acidose metablica
hiperclormica

Acidose metablica

10

Cuidados
especiais

816
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

95

Dicloxacilina

0,8

3

99

94

alta

 90

Difilina

Diflunisal

Digitoxina
0,6

0,10

1,0

 90

3,3-6,8

0,16

90

Difenilidantona

Difenidra- 72
mina
80

99

Diclofenaco

37-74

0,2-0,3

 90

Diazxido 90

0,120,17

0,7-3,4

94-98

0,8-1
H

H(R)

R(H)

H(R)

inalte- R
rada

12

inalte- H
rada

1-2

inalte- NR
rada

30-60

0,1-0,2
mg/dia

250-500
mg/
12-12 h

15 mg/
kg/dia

Ataque: 1 g.
Depois:
300-400
mg/dia

25 mg/
6-6 ou
8-8 h

0,250,50 g/
6-6 h

25-75 mg/
12-12 h

150-300
mg
in bolus

5-40 mg/
dia

4-16 mg/
dia

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

144-200 210

5-20

1,8-1,3

24

3,4-9,3

0,7

1-2

17-31

20-90

3-4

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Diazepam 100

Ligao s
protenas
(%)
70

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Dexametasona

Droga

Mtodo

100%

100%

75%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50-75%

evitar

25%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1/2 dose,


CAPD e
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Converso digoxina
 na IRT, VD  na
uremia

Nefrite intersticial,
risco de hemorragia

Ligao protica 
e Vd  na IRT,
nefrite intersticial,
dficit de folato

Reteno urinria:
efeito anticolinrgico

Nefrotoxicidade

Reteno de sdio e
gua

Hipercatabolismo,
reteno de sdio

Cuidados
especiais

captulo 46

817

27-66

70-85

Dipiridamol

Disopiramida
?

98

95
80-93
80-85

90-100

5

Dobutamina

Doxazosin

Doxepin

Doxiciclina

Doxorrubicina

54-81

99

98

40-90

Diltiazem

20-30

75

75

Digoxina

Ligao s
protenas
(%)

Dilevalol

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

21,5

0,75

9-33

1-1,7

0,25

0,8-2,6

2,4

3-5

25

5-8

10-18

3,5

19-30

35

15-24

8-25

9,512,5

R(H)

inalte- H
rada

18-25

10-30

13

R(H)

H(R)

60-75 mg/
m2/dia

100 mg/
24-24 h

25 mg/
8-8 h

1-15
mg/dia

2,5-1,5

g/
kgmin

100-200
mg/
6-6 h

50 mg/
8-8 h

90 mg/
8-8 h

400-600
mg/
12-12 h

Impregnao
1-1,5
mg. Depois 0,250,5/dia

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

80-120 R(H)

2 mi?
nutos

5-8

12

2-8

8-12

36-44

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

D
I

Mtodo

100%

100%

100%

100%

100%

8h

100%

100%

100%

100%
24 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

12-24 h 24-40 h

100%

100%

100%

25-75% 10-25%
36 h
48 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: N,
CAPD e
CAVH:?

HD e CAPD:
N, CAVH:
0,5 mg/
12-12 h

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Insuficincia renal
aguda, sndrome
nefrtica

Ligao protica 
na IRT

Nefropatas so
sensveis a pequenas
doses

Reteno urinria. Vd
 na IRT

Metablitos ativos

VD  na uremia. 
impregnao em
50% na IRT.

Cuidados
especiais

818
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

7-82

Encainide

35

Estreptoquinase

Estreptozocina

98

Espironolactona

Estreptomicina

5-20

Espectinomicina

? (25:
canrenona)

55

60-95

Eritromicina

Esmolol

25-60

Enoxacin

18-45

50-60

36-44

Enalapril
75-81

Ligao s
protenas
(%)

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

0,5

0,016

0,26

14(1,8:
canrenona)

0,25

0,78

2,1-3,3

2-2,7

0,5

1-1,5

2,5

10-35

1,6

7-15
min

1,4

3-8

3-9

11-24

Maiores
vias de
excreo

100

NR

inalte- H
rada

16-29

inalte- H
rada

5-6

11

1,5-9

34-60

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Mtodo

500 mg/
m2/
dia

250.000
D
U, depois:
100.000
U/hora

1 g/dia

25 mg/
6-6 ou
8-8 h

2-4 g (dose nica)

50-150

g/
kg/min

250-500
mg/
6-6 ou
12-12 h

200-400
mg/
12-12 h

25 mg/
8-8 h a
50 mg/
6-6 h

5-10 mg/
12-12 h

Dose
normal

100%

100%

100%

50%

75%

100%

100%

24 h

75%

100%

24-72 h

50%

100%

72-96 h

evitar

100%

100%

50-75%

50%

50%

75-100% 50%

6-12 h 12-24 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 0,5 g,
CAPD e
CAVH: 20-40
mg/Ldia

HD e CAVH:
N, CAPD:
dose como
VFG  10
ml/min

HD: 20-25%

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade,
proteinria, acidose
tubular renal

Nefrotoxicidade,
ototoxicidade

Hipercalemia em
VFG  30 ml/
minuto

Acmulo de
metablitos inativos

Sdio: 3 mEq/250 mg,


ototoxicidade na
IRT com altas doses,
Vd  na IRT

Encefalopatia, t1/2
longo em desmetiladores lentos, metablitos ativos

Enaprilato:
metablito ativo

Cuidados
especiais

captulo 46

819

30

Etionamida

99
?

Fenazopiridina

15-22

43

Famotidina

Felodipina 15

10

100

Etossuximide

17

74-94

25-75

Etopsido

Fazadnio

75

Etomidato

80

35-50

Etclorvinol

Ligao s
protenas
(%)
10-30

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Etambutol 75-80

Droga

9-7

0,180,23

0,8-1,4

0,7

0,170,5

2-4,5

3-4

1,6-2,3

2-3

10-14

2,5-4

35-55

4-8

4-5

2,1

10-20

21
R

inalte- NR
rada

12-19

inalte- H(R)
rada

200 mg/
8-8 h

10 mg/
12-12 h

20-40
mg/dia

0,5-1,5
g/dia

35-100
mg/
m2/dia

0,2-0,6
mg/kg

250-500
mg/
12-12 h

0,5-1 g/
dia

15 mg/
kg/
24-24 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

7-15

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Mtodo

8-16 h

100%

100%

50%

100%

100%

100%

100%

100%

24 h

evitar

100%

100%

25%

100%

75%

100%

100%

evitar

evitar

100%

100%

10%

100%

50%

100%

50%

evitar

24-36 h 48 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

HD: 1 dose,
CAPD: como
VFG  10 ml/
min, CAVH:
1 dose cada
24-36 h

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade

Mielotoxicidade e
neurotoxicidade

Hipertenso arterial:
prevenida por
pr-anestsico

Neurite perifrica,
 acuidade visual

Cuidados
especiais

820
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

1,1-2,4 13

0,6

52

20

 10

12

85-90

 85

Fleroxacin

Flucitosina

Fluconazol
0,7
22

3-6

8,4-9,5 12-19,5

2-7

Flecainide  90

2-4

80-84

2-3

Fentanil

0,10

60-150

5-100

1,5-4

99

0,7-1

0,090,17

75-200

18

19-26

inalterada

117160

inalterada

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Fenoprofeno

40-60

Fenobarbital

100

99

Fenilbutazona

Ligao s
protenas
(%)
?

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Fenelzine

Droga

H(R)

H(R)

Maiores
vias de
excreo

Mtodo

100-200
mg/
24-24 h

0,5-1 g/
6-6 h

400 mg/
12-12 h

100-400
mg/
12-12 h

2-50
g/kg D

300-600
mg/6-6 h

50-100
mg/1212 ou
8-8 h

100 mg/
6-6
ou 8-8 h

45-75
mg/dia

Dose
normal

24 h

6-8 h

24-48 h

12-24 h

100% 50%

100% 100%

100% 75%

100% 100%

8-12 h 8-12 h

100% 100%

100% 100%

48-72 h

24-48 h

50%

50-75%

50%

100%

12-16 h

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50 10

Quadro 46.1 (Continuao)

Excreo aumentada
em urina cida

Nefrotoxicidade

Aumento de excreo
na urina alcalina

Nefrotoxicidade

Crise hipertensiva
com simpaticomimticos e/ou
tiramina

Cuidados
especiais

HD: 200 mg,


CAPD e
CAVH:
como VFG
 10 ml/min

HD: 1 dose,
Disfuno heptica,
CAPD e CAVH:
mielotoxicidade na
0,5-1 g/dia
IRT

HD, CAPD e
CAVH: 400
mg/dia

HD e CAVH:
1 dose,
CAPD: 1/2
dose

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

captulo 46

821

95
3.070
?

Furosemi- 50-100
de

Galamina

Ganciclovir
0,47

0,210,24

97-98

Fosinopril

baixa

0,070,2

 10

Fosfomicina

0,10

99

3,4

20-42

0,250,5

43-78

3,6

2,3-2,7

0,5-1,1

11,5

1,5-2

3-5

47-100

24-72

0,1

17-18
dias
H(R)

30

6-20

2-4

R(H)

R(H)

prolon- R
gada

inalte- H(R)
rada

inalte- H
rada

inalte- H
rada

2,5 mg/
kg/8-8 h

0,5-1,5
mg/kg

40-80 mg/
12-12 h

10 mg/dia

1-2 g/6-6
ou 8-8 h

100 mg/
8-8 ou
12-12 h

15-30
mg/dia

20 mg/
dia

12 mg/
kgdia

10 mg/
12-12h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H(R)
rada

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Flurbiprofeno

Flurazepam

boa

94,5

Fluoxetina

10

0-100

Fluorouracil

Ligao s
protenas
(%)
99

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Flunarizina

Droga

Mtodo

12 h

100%

100%

100%

50100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

24 h

evitar

100%

100%

48-96 h

evitar

100%

100%

25-50% 10-25%

100%

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose,
CAPD: como
VFG  10
ml/min,
CAVH: 2,5
mg/kgdia

HD

HD: ? CAPD
e CAVH: ?

HD

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Mielotoxicidade

Recurarizao tardia,
dialisvel

Ototoxicidade com
aminoglicosdeos

Sdio: 14,5 mEq/g,


cardio- e neurotoxicidade central

Nefrotoxicidade

Metablitos ativos

Cuidados
especiais

822
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

94
85-95
97
54

varivel

25-70

Glibomurida

Gliclazida

Glipizida

Glutetimide

Griseofulvina

5

Guanetidina

3-50

11,5

20

Guanadrel

10-12

90

1,6

2,7

0,130,16

0,24

0,26

Guanabenz 75%

99

Glibenclamida
0,160,3

0,230,26

5

Gentamicina

120140

4-10

12-14

14

5-22

3,7

8-11

8,5

1,4-2,9

1,8

6-7

H(R)

19

20

R(H)

inalte- H
rada

20-60

D
I

Mtodo

10-100
mg/dia

10-50 mg/
12-12 h

8-16 mg/
12-12 h

125-250
D
mg/6-6 h

250-500
mg/dia

2,5-15
mg/dia

160-320
mg/dia

12-24 h

1,25-5
mg/dia

1 mg/kg/
8-8 h

600 mg/
12-12 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- R
rada

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)
?

Ligao s
protenas
(%)
97-99

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Genfibrozil

Droga

24 h

12 h

100%

100%

24 h

100%

100%

100%

60-90%
8-12 h

100%
100%

100%

100%

evitar

100%

100%

evitar

24 h

24-36 h

12-24 h 24-48 h

100%

100%

evitar

100%

100%

evitar

30-70% 20-30%
12 h
24-48 h

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 2/3 da
dose normal,
CAPD: 3-4
mg/Ldia,
CAVH: 4
mg/Ldia

HD: N, CAPD
e CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Hipotenso
ortosttica

Nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade

Hipoglicemia

Nefrotoxicidade,
ototoxicidade,
acentuao do
efeito curare

Cuidados
especiais

captulo 46

823

 80
99

Hidroxizina

Ibuprofeno

Hidroxiuria

0,15

19,5

0,5

0,6

 90

60-80

Hidroclorotiazida

70-80

0,5-0,9

Hidrocortisona

100

Hidrato
de cloral

87

1,1

0,8

10-30

Hidralazina

65

64

 90

Hexobarbital

90

Heparina
0,060,1

14-21

90-92

Haloperidol

2-2,5

14-20

1,5-2

2-3

7-14

2-4,5

3,5-4

0,3-2

10-36

12-23

H(R)

R(H)

inalterada

H(R)

R(H)

800 mg/
8-8 h

50-100
mg/6-6 h

20-30 mg/
kgdia

50-500
mg/dia

25-100
mg/dia

250 mg/
8-8 h

25-50 mg/
8-8 h

75 U/kg,
depois:
0,5 U/
kgmin

1-2 mg/
12-12 ou
8-8 h

1-2 mg/dia

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

prolon- R
gada

7-16

inalterada

15-25

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)
4-6,5

Ligao s
protenas
(%)
65

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Guanfacina

Droga

Mtodo

100%

100%

100%

100%

100%

100%

8h

100%

100%

100%

100%

100%

50%

100%

100%

evitar

8h

100%

100%

100%

100%

100%

20%

100%

evitar

evitar

8-16 h

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade

Metablito ativo:
cetirizina

Hipercatabolismo

Metablitos ativos,
sedao excessiva

Sndrome like lupus

t1/2 aumenta com a


dose

Hipotenso, sedao
excessiva

Cuidados
especiais

824
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

13-21

96
76-79
99
5
?

Imipenem

Imiprami- 47 21
na

Indapamida

Indometa- 98
cina

Insulina

Interferon

Interferon

Ipratrpio
4,6

0,4

0,15

0,12

0,3-1,3

9-15

0,170,3

0,75

 20

Ifosfamida 90-100

1,6

R(H)

H(R)

prolon- H(R)
gada

inalterada

inalterada

Mtodo

2 inalaes/
6-6 h

1-3
milhes
U/dia

3-36
milhes
U/dia

varivel

25-50 mg/ D
8-8 h

2,5-5 mg/ D
dia

25 mg/
8-8 h

0,25-1 g/
6-6 h

50-60
mg/dia

Maio- Dose
res
normal
vias de
(horas) excreo

t1/2
IRT1

3,5-8,5 ?

2-4

4-12

14-18

6-20

4-30

Volu- t1/2
me de normal
distribuio (horas)
(L/kg)

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)
Ligao s
protenas
(%)

Droga

100% 100%

100% 75%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 50%

100% reduzir
(?)

100%

50%

100%

evitar

100%

25%

reduzir
(?)

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose/
dia, CAPD:
dose como
VFG  10
ml/min,
CAVH: 20
mg/Ldia

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade: IRA,
sndrome nefrtica

Nefrotoxicidade: IRA,
sndrome nefrtica

Hipoglicemia

Nefrotoxicidade

Ineficaz na IRT

Metablitos ativos

Convulses na IRT,
nefrotoxicidade 
com cilastatina

Cistite hemorrgica

Cuidados
especiais

captulo 46

825

72

60-66

70-80

Lidocana

Lincomicina

5-8

Levodopa

60-90

40-60

Lamotrigina

50

99

Itraconazol 100

20-38

Isradipina 15-24

Labetalol

Isoxicam

22-30

Isossorbitol

Ligao s
protenas
(%)
10

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Isoniazida 90

Droga

1,9-4,8

10-54

0,150,5

0,7-4

2-2,2

0,8-1,6

24

3-9

0,31-0,6 4-5

1,3-2,2

0,9-1,6

1,2

5,6

grande 21

3-4

0,20

1,5-4

0,6

H(R)

NR(R)

10-20

1,3-3

H(R)

inalte- H
rada

inalte- H
rada

25

10-11

0,5 g/6-6 h

50-100 mg
IV/2-3
min. Depois: 1-4
mg/min

250-500
mg/1212 at 8
g/dia

50-200
mg/
12-12 h

200-600
12-12 h

100-200
mg/
12-12 h

5-10 mg/
dia

10-20 mg/
8-8 h

5 mg/
kgdia

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

8-17

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Mtodo

6h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50-100%

100%

100%

100%

50%

6-12 h 12-24 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD, CAPD e
CAVH: 100
mg/12-12 a
24-24 h

HD: 10-20 mg

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH:
como
VFG  10
ml/min

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade

Metablitos ativos

Acetilao  nos
acetiladores lentos
na IRT

Cuidados
especiais

826
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

60-80

Mebendazol

5-10
?

Maprotilina
?

48

1,1-1,7

 95

93

40

40-50

Maiores
vias de
excreo

?
H

inalte- H
rada

32-70

8 (nor- ?
lorcainide:
27)

Lovastatina

10

7-14

0,9-1,3 5-10

97

0,5-0,9 14-28

87

40

Loperamida

1,3-1,5 12,6

Lorazepam

100

Ltio
(carbonato)

0-10

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

80-85

30

Lisinopril

Ligao s
protenas
(%)

Lorcainide baixa

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

100 mg/
12-12 h/
3 dias

75 mg/dia

20-80
mg/dia

1-2 mg/
12-12 ou
8-8 h

100 mg/
12-12 h

Inicial: 2-4
mg, depois: 1-2
mg/6-6
a 8-8 h

0,9-1,2
g/dia

5-10 mg/
dia

Dose
normal

Mtodo

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50-75% 25-50%

50-75% 25-50%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose

HD: 20%

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Efeito de primeira
passagem intenso,
metablito ativo:
norlorcainide

Nefrotoxicidade:
diabetes insipidus
nefrognico,
sndrome nefrtica,
acidose tubular
renal, fibrose
intersticial

Cuidados
especiais

captulo 46

827

100

Metaqualona

Metilprednisolona
40-60
1,2-1,5

0,5

 15

25

Metildopa

0,76

0,31

45-50

Metotrexate

0,6

35-60

Metimazol

0,56

5-8

3-6

0,5-0,8

4-5

0,60,75

1,9-6

1,5-6

0,5-1

8-12

4-6

10-43

13-58

9-11

2-7

1,111,4

H(R)

H(R)

H(R)

R(NR)

Maiores
vias de
excreo

inalterada

6-16

R(H)

R(H)

prolon- R(H)
gada

inalterada

inalterada

inalterada

7-32

4-6

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Meticilina

Metenamina

16-95

60-90

92

Metadona

80

0-30

Meprobamato

70

48-53

Meperidina

Ligao s
protenas
(%)
90

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Melfalan

Droga
Mtodo

125-500
mg/6-6 h

250-500
mg/8-8 h

12 g/m2
para
cncer
1-2 g/
4-4 h

5-20 mg/
8-8 h

1 g/6-6 h

150-300
mg/dia

2,5-10
mg/6-6
ou 8-8 h

1,2-1,6
g/dia

50-100 mg
3-3 ou
4-4 h

6-8 mg/m2 D
dia/4 dias

Dose
normal

100%

8h

4-6 h

100%

100%

100%

24 h

100%

6h

100%

100%
50%

50%

8-12 h

evitar

100%

evitar

evitar

50-75%

100%

100%

8-12 h 12-24 h

6-8 h

50%

100%

evitar

evitar

100%

9-12 h 12-18 h

75%

75%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD

HD: 250 mg

HD: N,
CAPD e
CCAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Falso aumento da
creatinina srica

Sdio: 3,9 mEq/g.


Nefrite intersticial

Nefrotoxicidade
prevenida por
diurese alcalina e
forada

Eliminao fecal 
na IRT

Excreo  com
diurese forada

Metablito ativo:
normeperidina pode
causar convulses na
IRT, ligao s
protenas  na IRT

Leucopenia, vasculite

Cuidados
especiais

828
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

Midazolam
93-96

90

Miconazole

45-55

20-46

20

 90

Metronidazol

Mezlocilina

38

Metoprolol

70-75

95

Metolazona

Mexiletine

70

Metocurina

Ligao s
protenas
(%)
40

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Metoclopramida

Droga

1-6,6

2,1

0,18

5,5-6,6

0,250,85

5,5

1,6

0,420,57

2-3,4

1,212,3

20-24

0,6-1,2

8-13

6-14

3,5

4-20

3,5-5,8

2,5-4

R(H)

Maiores
vias de
excreo

H(R)

H(R)

inalte- H
rada

inalte- H
rada

2,6-5,4 R(H)

16

7-21

2,5-4,5 H

elevada

14-15

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Mtodo

7,5-15 mg/
dia V.O.

200-1.200
D
mg/ 8-8 h

1,5-4 g/
4-4 a
6-6 h

100-300
mg/ 6-6
a 12-12 h

7,5 mg/
kg/
6-6 h

50-100
mg/
12-12 h

5-10 mg/
dia

0,2-0,4
mg/kg

10-15
mg/
6-6 h

Dose
normal

100%

100%

4-6 h

100%

100%

100%

100%

75%

100%

100%

100%

6-8 h

100%

100%

100%

100%

evitar

75%

100%

100%

8h

50-75%

50%

100%

100%

evitar

50%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH:
como VFG
 10 ml/min

HD: 50 mg,
CAPD: N,
CAVH: ?

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Ligao protica
diminui na IRT

Sdio: 1,9 mEq/g

Excreo aumentada
em urina cida

Metablitos ativos
acumulam-se na
IRT

Sinais extrapiramidais na
IRT

Cuidados
especiais

captulo 46

829

54

baixa

20-30

99

Mitomicina C

Morfina

Naloxone

Naproxeno

0,160,30

5

Netilmicina

0,5-1

15-25

Neostigmina

0,10

3,5

0,5

99

2-3

0,121,5

0,250,35

1-3

1,3

12-15

1-1,5

1-4

0,5-1

2,8-4,2

12-16

35-72

12-24

inalte- H
rada

inalte- H
rada

Mtodo

5 mg/kg/
8-8 h

15 mg
cada
3-4 h

2-4 g/dia

0,5 g/
12-12 h

2 mg

20-25 mg/
4-4 h

20 mg/
m2/6-6
a 8-8 h

5-30 mg/
12-12 h

100 mg/
12-12 h

D
I

15-75
g/
D
kg I.V.,
depois: 2,515 mg/66 h V.O.

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H(R)
rada

12-18

1,5-3

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Neomicina

1-2

20-30

100

Minoxidil
0

65

90-100

Minociclina

Ligao s
protenas
(%)
?

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Milrinona

Droga

50-90%
8-12 h

100%

6h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

100%

100%

100%

50-75%

25%

20-60% 10-20%
12 h
24-48 h

50%

12-18 h 18-24 h

100%

100%

75%

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 2/3
dose normal,
CAPD: 3-4
mg/Ldia,
CAVH: 4 mg/
Ldia

HD: N

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade e
ototoxicidade

Nefrotoxicidade

Nefrotoxicidade

Efeito exacerbado na
IRT

Nefrotoxicidade,
sndrome
hemoltico-urmica

Reteno hdrica,
derrame pericrdico

Cuidados
especiais

830
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

99
?
99
60

Nisoldipina

Nitrazepam

Nitrendipina

Nitrofurantona
?
0

Nitroglice-  1
rina

Nitroprussiato

Nitrosuria

boa,
varivel

98

Nimodipina

98-99
97

19-38

Nicardipina

Ligao s
protenas
(%)

Nifedipina 45

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

0,2

2-3

0,3-0,7

6,6

2,3-7,1

0,9-2,3

1,4

0,8

5
?
R

H(R)

Varivel

0,25-8
g/
kgmin

 10
min

Mtodo

50-100
D
mg/6-6 h

 10
min

H(R)

20 mg/
12-12 h

5-10
mg/dia

10 mg/
12/12 h

30 mg/
8-8 h

10-20 mg/
6-6 a
8-8 h

20-30 mg/
8-8 h

varivel

3,3-5,8 H

6,8-9,7 H

22

5-7

5-7

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

2-4 min inalte- H


rada

0,5

4,6

18-36

6,6-7,9

1-2,8

4-5,5

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

75%

100%

100%

evitar

100%

100%

100%

100%

100%

100%

25-50%

100%

100%

evitar

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

Evitar

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Toxicidade
irreversvel com dose
 1.500 mg/m2

Metablitos txicos,
acmulo de
tiocianato

Hepatotoxicidade,
neurotoxicidade

Efeito acentuado na
IRT

Ligao s protenas
 na IRT

Cuidados
especiais

captulo 46

831

14
95
25

30-40

51 5

95

70

Norfloxacin

Nortriptilina

Ofloxacin

Omeprazol

?
40

Orfenadrina

Ouabana

95

60

Nomifensine

Ligao s
protenas
(%)
28

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Nizatidina

Droga

2,5

21

16

0,5-1,5

5-8

25-38

3,5-6,5

 0,5
15-23

3-4

1,3-1,6

8-9

1,1-1,3

60-70

28-37

15-66

1,5-46

R(H)

R(NR)

Mtodo

ImpregnaI
o: 0,25
mg, manuteno:
0,1 mg/
12-12 h

100 mg/
12-12 h

20-60
mg/dia

200-400
mg/
12-12 h

25 mg/6-6
a 8-8 h

400 mg/
12-12 h

100-200
mg/dia

150-300
mg/dia

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

5,3-8,5 R

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

12-24 h

100%

100%

100%

100%

12 h

100%

75%
evitar

25%

100%

100%

25-50%

100%

24-36 h 36-48 h

100%

100%

50%

100%

12-24 h evitar

50%

50%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 100 mg/


12-12 h,
CAPD: como
VFG  10
ml/min,
CAVH:
300 mg/dia

HD, CAPD:
N CAVH: ?

Evitar

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Abortivo, absoro
de ampicilina e
cetoconazol, 
metabolizao de
anticoagulantes,
diazepam e
fenitona

Cuidados
especiais

832
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

50

Penicilina G

80

Penicilamina

Pentamidina

20-30

Pefloxacin 95

15-30

15-50

PAS

0,30,42

1,7

0,110,24

0,150,38

70-85

Pancurnio

dias

0,5

1,3-3

12

0,75

1,7-2,2

0,6-1,6 5-10

97

20

Oxazepam  90

0,40,9

250
dias

91

0,190,41

5-9

R(H)

R(H)

H(R)

6-20

prolon- R
gada

4 mg/kg
dia

0,5-4
milhes
U/6-6 h

0,25-1 g/
dia

400 mg/
12-12 h

50 mg/kg/
8-8 h

0,04-0,1
mg/kg

30-120
mg/dia

0,5-2 g/
4-4 ou
6-6 h

25-50 mg/
semana,
dose
total de
0,8 a 1 g

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

prolon- H(R)
gada

23

4,3-8,2

25-90

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Oxatomide

85-94

33

Oxacilina

Ligao s
protenas
(%)
95

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Ouro
(tiomalato Na)

Droga

Mtodo

24 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

evitar

100%

100%

100%

evitar

20-50%

evitar

50%

24-36 h 48 h

75%

evitar

100%

50-75% 50%

50%

100%

100%

100%

evitar

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH: como
VFG  10 ml/
minuto

HD: 1/3 da
dose

HD: N

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH: como
VFG  10
ml/min

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade,
hipercalemia

Potssio: 1,7 mEq/


milho U, altas
doses 
convulses
na IRT

Sndrome nefrtica

Sobrecarga de
sdio

Recurarizao
tardia

Metablitos ,
ligao protica 
e Vd  na IRT

Sdio: 2,5 mEq/g,


hepatotoxicidade,
nefrotoxicidade

Nefrotoxicidade:
proteinria,
glomerulonefrite
membranosa

Cuidados
especiais

captulo 46

833

94

27

Pirazinamida

Piretanida

Piridostig- 10-20
mina

Pirimetamina
99
Baixa

Piroxican

Plicamicina

alta

30

Piperacilina

50

75

60-70

Pindolol

100

Pentobarbital

50-75

47

Pentazocina

Ligao s
protenas
(%)

Pentoxifilina

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

0,120,15

2,9

0,8-1,4

0,3

0,180,30

1,2

2,4

45-55

80

1,5-2

1,4

0,8-1,5

2,5-4

0,8

18-48

2-5
H

H(R)

inalte- R(H)
rada

inalte- H(R)
rada

1,6-3,4 R

3,3-5,1 R(H)

3-4

inalte- H(R)
rada

D
D

25-30
g/
kgdia

Mtodo

20 mg/dia

50-75 mg/
dia

30-60
mg/3-3
a 4-4 h

6-12 mg/
dia

10 mg/kg/
8-8 h

3-4 g/
4-4 h

10-40 mg/
12-12 h

400 mg/
8-8 h

20 mg/6-6
a 8-8 h

50 mg/
4-4 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

100%

100%

100%

50%

100%

100%

4-6 h

100%

100%

100%

100%

75%

100%

100%

35%

100%

evitar

6-8 h

100%

100%

100%

75%

50%

100%

100%

20%

100%

evitar

8h

100%

100%

100%

50%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

Evitar

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH: como
VFG  10
ml/min

HD: N, CAPD
e CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Nefrotoxicidade, IRA
 Ca, K e
PO4

Nefrotoxicidade

A dose citada para


toxoplasmose

Excreo renal  por


drogas bsicas

Hipocalemia,
hiperglicemia e
hiperuricemia,
ototoxicidade

Inibe a excreo de
urato, podendo
precipitar gota

Sdio: 1,9 mEq/g

Ligao protica 
na IRT

Cuidados
especiais

834
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

?
70-95
70

51 5

85-99

80 11

100

100

75-95

Prazepam

Prednisolona

Prednisona

Primidona

Probenecide

Procainamida

0,3-0,4

50-90

Propiltiouracil
80

 95

20

Propafenone

1-2

grande 9-12

2,5-4,9

5-8

5-15

2,5-3,5

2,5-3,5

50-100

2-3

2,2

0,15

0,6

2,2

2,2

1,2-1,5
H(R)

inalte- H
rada

5,3-5,9 R(H)

inalte- H
rada

inalte- H
rada

inalte- H
rada

100 mg/
8-8 h

150-300
mg/8-8 h

20-100
mg/dia

350-400
mg/3-3
ou 4-4 h

500 mg/
12-12 h

250-500
mg/8-8 h

5-60 mg/
dia

5-60 mg/
dia

20-60 mg/
dia

1-15 mg/
12-12 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

2-3

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Prometazina

15

85-95

20

97

57

Prasozin

Ligao s
protenas
(%)

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

Mtodo

100%

100%

100%

4h

100%

8h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

evitar

100%

100%

100%

100%

100%

100%

6-12 h 8-24 h

evitar

8-12 h 12-24 h

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 200 mg,


CAPD: N,
CAVH:
baseada nos
nveis sricos

HD: 1/3 dose

HD: N,
CAPD e
CAVH: ?

HD

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

t1/2 acetilador
fentipo-dependente,
intenso efeito de
primeira passagem

Sedao excessiva,
efeito anticolinrgico: reteno
urinria

Metablito ativo:
n-acetilprocainamida, sndrome like
lupus, t1/2  nos
acetiladores lentos,
hemofiltrao
til na intoxicao

Converso parcial a
fenobarbital,
deficincia de folato

Metablito ativo:
desmetildiazepam

Hipotenso grave aps


a 1. dose

Cuidados
especiais

captulo 46

835

55-70
15

96
0

60-90

Ramipril

Ranitidina 52

Reserpina

Ribavirina 45

Rifampicina
0,9

9-15

1,1-1,9

0,7-3,7

90

2-3,5

15-31

2,8

16

1,5-5

30-60

46-168

1,5-3

5-8

5-16

54-98

2-6

9-15

R(NR)

1,8-11

R(NR)

87-323 H

6-9

15

600 mg/
6-6 h

200 mg/
8-8 h

0,05-0,25
mg/dia

150-300
mg/dia

10-20 mg/
dia

650 mg/
8-8 h

200-400
mg/4-4
a 6-6 h

15-60
mg/dia

80-160 mg/
12-12 h

65 mg/6-6
ou 8-8 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

4-14

1-6

12-20

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

70

Quinina

Quinidina 70-75
70-95

92

77-93

Protriptilina

78
93

baixa

Propoxifeno

Ligao s
protenas
(%)

Proprano- 36
lol

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

Mtodo

100%

100%

100%

75%

100%

8h

100%

100%

100%

100%

24 h

75%

100%

100%

evitar

100%

100%

100%

50%

100%

50%

evitar

25%

50-75% 25-50%

8-12 h

100%

100%

100%

100%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH: como
VFG  10
ml/min

HD: 1/2 dose,


CAPD: N,
CAVH: ?

HD: 20%

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH: como
VFG  10
ml/min

HD: 100-200
mg, CAPD:
N, CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Metablitos ativos,
nefrite intersticial
aguda, tubulopatia
com perda de
potssio

Hemorragia digestiva,
sedao excessiva

Cuidados iguais aos


da quinidina

Metablitos ativos,
 nveis sricos de
digoxina e
digitoxina, excreo
 em urina cida,
HD til na
intoxicao

Hipoglicemia na IRT

Norpropoxifeno
acumula-se na IRT

Cuidados
especiais

836
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

0,06

 95

Sulfimpirazona

0,280,38

50

90-100

Sulfametoxazol

0,250,50

29

1,3

Sulbactam

1

 90

1,5-2,5

Succinilcolina

Sotalol

Secobarbital

100

44

90

Salsalate
(cido
salicilsaliclico)

Salmeterol

2,2-5

10

7,5-15

20-35

2,5-20

inalterada

20-50

10-21

56

inalterada

R(H)

NR

R(H)

Mtodo

200 mg/
12-12 h

800 mg/
12-12 h

0,75-1,5
g/6-6
ou 8-8 h

0,3-1,1 mg/ D
kg, depois:
0,04-0,07
mg/kg se
necessrio

160 mg/
dia

30-50 mg/
6-6 a
8-8 h

1 g/8-8 h

50-100
D

g/12-12 h

2-4 mg/
6-6 a
8-8 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

aumen- R(H)
tada

2-2,5

Salbutamol

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)
Ligao s
protenas
(%)

Droga

100%

12 h

6-8 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

15-30%

100%

100%

100%

50%

100%

18 h

evitar

24 h

12-24 h 24-48 h

100%

30%

100%

100%

100%

75%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD, CAPD e
CAVH:
800 mg/dia

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH:
0,75-1,5 g/
24-24 h

HD: 80 mg,
CAPD: N,
CAVH: ?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Insuficincia
renal aguda, efeito
uricosrico  com
reduo da VFG

Ligao protica
 na IRT

Inibidor da lactamase
combinado com
ampicilina

Hiperpotassemia na
IRT

Os mesmos do AAS

Agente inalatrio

Cuidados
especiais

captulo 46

837

20-30

Tamoxifen

Tiazdicos
40

55-90

Tetraciclina

77-80

97

Terfenadina

90-94

 90

Terazosin
25

55

96

Teofilina

Terbutalina

 99

Tenoxicam

6-8

6-10

 0,7
3

16-22

9-12

4-12

72

6-10

4-10

33-190

18

8-16

3-7

0,94

0,5-0,9

0,3-0,7

0,2-0,7

1,3-1,5

99

96

Temazepam

0,5-1,2

0,140,28
R

Maiores
vias de
excreo

R(H)

12-20

57-108 R(H)

8-12

inalte- H
rada

62-230 R

inalte- H
rada

6-12

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Teniposide

10-40

Teicoplanin

100

95

90

Sulindac

85

90-100

Sulfixazol

Ligao s
protenas
(%)

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Droga

25-50 mg/
12-12 h

250-500
mg/6-6 h

60 mg/
12-12 h

2,5-5 mg/
8-8 h

1-20 mg/
dia

6 mg/kg,
depois:
9 mg/kg
dia

20 mg/dia

50-250
mg/m2

30 mg/dia

6 mg/kg
dia

10-20 mg/
12-12 h

200 mg/
12-12 h

1-2 g/
6-6 h

Dose
normal

Mtodo

100%

8-12 h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

24 h

100%

100%

6h

100%

evitar

100%

100%

100%

100%

100%

72 h

100%

100%

12-24 h

100%

evitar

12-24 h 24 h

100%

50%

100%

100%

100%

100%

100%

48 h

100%

100%

8-12 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1/2 dose,


CAPD e
CAVH: ?

HD: 2 g,
CAPD: 3 g/
dia

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Hiperuricemia,
inefetivos com
VFG  30 ml/
minuto

Evitar na IRT,
hipercatabolismo

Exacerbao dos
sintomas
digestivos da
uremia

Nefrotoxicidade

Mielotoxicidade

Ligao protica
 na IRT

Nefro- e
ototoxicidade

Metablitos ativos

Metablitos ativos

Ligao protica
 na IRT

Cuidados
especiais

838
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

Triprolidina

30-70

Trimetoprim

99

Tolmetin

Tripelenamina

96-97

Tolbutamida

85-90

94

Tolazamida

10-20

Tocainide

10

1-2,2

0,100,14

0,100,15

1,5-4

0,220,33

5

Tobramicina

100

1-1,5

72-86

1,7

0,140,21

3-4,5

9-13

1-1,5

4-6

4-7

14

2,5

2,7

24-33

1,2

H(R)

H(R)

20-49

R(H)

inalte- H
rada

D/I

Mtodo

D
I

2,5 mg/4-4
a 6-6 h

25-50 mg/
6-6 a
8-8 h

80-160 mg/ I
12-12 h

400 mg/
8-8 h

1-2 g/dia

100-200
mg/dia

200-400
mg/6-6
a 4-4 h

1 mg/kg/
8-8 h

3-5 mg/kg
(induo)

10-20 mg/
12-12 h

250 mg/dia D
ou at de
12-12 h

3 g/4-4 h

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H
rada

22-27

27-60

6-18

11-16

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Tiopental

60

Timolol

50

Ticlopidina

Ligao s
protenas
(%)
40-60

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Ticarcilina

Droga

100%

100%

100%

75%

100%

100%

1 g/
12-12 h

12 h

100%

100%

100%

100%

18 h

100%

100%

100%

100%

24 h

100%

100%

100%

50%

75-100% 50-75% 25-50%


8-12 h
12-24 h 24-48 h

100%

100%

100%

1-2 g/ 1-2 g/
4-4 h 8-8 h

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Quadro 46.1 (Continuao)

HD: 1 dose,
CAPD e
CAVH: 1 dose
cada 12 h

HD: 200 mg,


CAPD: N
CAVH: ?

HD: 2/3 dose


normal,
CAPD e
CAVH: 4
mg/Ldia

HD: 3 g,
CAPD e
CAVH: 1 g/
12-12 h

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

Efeito antidiuritco

Efeito diurtico

Excreo reduzida
em urina alcalina

Nefrotoxicidade, uso
simultneo de
penicilinas pode
resultar em nveis
subteraputicos de
aminoglicosdeos

Sdio: 5,2 mEq/g

Cuidados
especiais

captulo 46

839

75
75

Vigabatrina

Vimblastina

Vincristina

30

Insuficincia Renal Terminal


Ps-hemodilise

Zidovudi- 52-75
na

99

25

Vidarabina

100

83-93

Verapamil 20

Warfarin

30

10-50

 10

Vancomicina

Vecurnio

89-93

30-50

Ligao s
protenas
(%)

100

Biodisponibilidade
sistmica
oral (%)

Valproato
de sdio

Tubocurarina

Droga

1,4-3

0,15

5-11

13-40

0,7

3-6

0,180,27

0,471,1

0,140,23

0,220,39

1,1-1,4

35-45

1-2,5

1-1,5

1,5

3-7

0,5-1,3

6-8

6-16

0,5-4

H(R)

R(H)

H(R)

1,4-3

R(H)

inalte- H
rada

2,4-4

1,4 mg/m2

200 mg/
4-4 h

100%

50%
75%

evitar
?

Reposio ps-HD2
CAPD3 e
CAVH4

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

50%

100%

100%

100%

75%

100%

100%

HD: 100 mg,


CAPD: como
VFG  10 ml/
min, CAVH:
100 mg/4-4 h

HD: infuso aps


a dilise CAPD:
como VFG 
10, CAVH:
como VFG 
10-50 ml/min

500
125-250 0,5-1 g/
HD e CAPD:
mg/
mg/
4-7 dias
0,5-1 g/4-7
6-12 h 12-24 h
dias; CAVH:
20 mg/L de
filtrado

100%

75%

Ajuste
(velocidade de
filtrao
glomerular) (ml/min)
50
10-50
10

Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua


Hemofiltrao Arteriovenosa Contnua

3,7 mg/m2

10-15 mg,
depois:
2-10
mg/dia

D/I

Mtodo

2-4 g/dia

15 mg/kg/
24 h

80 mg/
8-8 h

0,08-0,1
mg/kg,
depois:
0,01-0,05
mg/kg

500 mg/
6-6 h

15-60
mg/dia

0,1-0,2
mg/kg

Maio- Dose
res
normal
vias de
excreo

inalte- H(R)
rada

200250

5,5

Volu- t1/2
t1/2
me de normal IRT1
distribuio (horas) (horas)
(L/kg)

Quadro 46.1 (Continuao)

Aplasia de medula

Hemorragia

Secreo
inapropriada de HAD

Doses menores
quando a VFG  60 ml/
min, sedao excessiva,
confuso mental

Metablitos ativos
excretados pelos
rins

Metablitos ativos

Nefrotoxicidade e
ototoxicidade

 da ligao protica
na uremia

Recurarizao tardia

Cuidados
especiais

840
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal

841

captulo 46

Quadro 46.2 Nveis sricos teraputicos de drogas


Droga
Acetaminofen
cido acetilsaliclico
cido valprico
Amicacina
Amitriptilina
Canamicina
Carbamazepina
Ciclosporina
Cloranfenicol
Desipramina
Difenilidantona
Digitoxina
Digoxina
Disopiramida
Etossuximide
Fenobarbital
Gentamicina
Imipramina
Lidocana
Ltio
Netilmicina
Nortriptilina
Primidona
Procainamida
Propranolol
Quinidina
Teofilina
Tobramicina

Concentrao
teraputica

Momento de coleta
de sangue

10-20 mg/L
150-300 mg/L (antiinflamatrio)
1,1-2,2 mmol/L (salicilato)
50-100 mg/L
Pico: 15-25 mg/L
Vale:  5 mg/L
120-250 mg/L (Ami  Nortriptilina)
Pico: 15-25 mg/L
Vale:  5 mg/L
4-10 mg/L
1.as semanas: 150-200 ng/ml (plasma)
Aps 3 meses: 50-150 ng/ml (plasma)
Pico: 10-25 mg/L
Vale:  5 mg/L
75-160 mg/L
10-20 mg/L
13-25 mg/L
0,9-2,2 mg/L
2-5 mg/L
40-100 mg/L
15-40 mg/L
Pico: 5-12 mg/L
Vale:  2 mg/L
150-200 mg/L
1,5-5 mg/L
0,3-1,3 mEq/L
Pico: 5-12 mg/L
Vale:  2 mg/L
50-150 mg/L
5-15 mg/L
4-10 mg/L
50-100 mg/L
2-5 mg/L
8-20 mg/L

1 hora

Pico: 5-12 mg/L


Vale:  2 mg/L
Pico: 20-40 mg/L
Vale: 5-10 mg/L

Vancomicina

1-3 horas
pr-dose
0,5-1 hora*
pr-dose
pr-dose
0,5-1 hora*
pr-dose
pr-dose
pr-dose
I.V.: 2 horas, oral: 2-3 horas
pr-dose
pr-dose
I.V.: 2-4 horas
8-24 horas
12 horas
pr-dose
pr-dose
4-24 horas
0,5-1 hora*
pr-dose
pr-dose
durante infuso
12 horas
0,5-1 hora*
pr-dose
pr-dose
pr-dose
1 hora/4-6 horas
pr-dose
pr-dose
durante infuso
oral: 1 hora/6 horas
0,5-1 hora*
pr-dose
30 minutos**
pr-dose

*Aps 30 minutos de infuso endovenosa.


**Aps 1 hora de infuso endovenosa.

Quadro 46.3 Monitorizao de nveis sricos de


drogas

Dose de manuteno (mtodos D, I ou D/I)



Depois de 3-4 doses, determinar concentrao:
Pico e/ou Vale
Nveis: subteraputicos ou txicos Nvel teraputico


Ajustar a dose pela frmula:
Monitorizar a VFG
*DN  DA  CD/CA

10-12 dias**  final do
tratamento
*DN  dose nova, DV  dose anterior, CD  concentrao desejada, CV
 concentrao anterior.
**Aminoglicosdeos.

noglicosdeos, em pacientes de alto risco, est delineada no Quadro 46.3.

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Uso de drogas em insuficincia renal E. Barsanulfo
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The Renal Drug Book Aronoff, G. & Brier, M. (2001)
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