Maurcio Gimenes Marin Neto 214.016.

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Identificao: Luciano Pereira dos Santos, 33 anos de idade, branco,

residente em So Gonalo, no bairro Jockey, nascido em Niteri, no hospital
de Santa Rosa no bairro de Fonseca, possui ensino mdio incompleto,
catlico, trabalha como zelador e trabalhou na construo civil
anteriormente, no possui plano de sade.
L.P.S., sexo masculino, 33 anos de idade, branco, natural de Niteri,
residente em So Gonalo, zelador h xxx anos (ex-trabalhador da
construo civil), estado civil ?, ensino mdio incompleto, catlico.
Queixa principal: Intensa dor na parte superior e direita do abdomen
iniciada h 20 dias.
COLOCAR ENTRE ASPAS E COM AS PALAVRAS DO PACIENTE! EX: DOR FORTE
NO ABDMEN H 20 DIAS
HDA: Iniciou com mal estar, cansao e dor em aperto de intesidade
progressiva, piorando nos primeiros dias, localizada no hipocndrio direito,
sem irradiaes, que se agrava em decbito (exceto em decbito lateral
esquerdo) e a apalpao, atenuada por medicao (Buscopam e Dipirona),
acompanhada de hiporexia, febre, perda significante de peso (10kg em at
3 semanas) e dispneia aos grandes esforos. H 20 dias atrs, foi
encaminhado para Hospital de Piratininga, onde realizou TC e tambm
realizou uma ultrassonografia em hospital privado, que indicaram um
abcesso heptico. Foi referenciado e internado no Hospital Universitrio h
11 dias.
H 20 dias iniciou quadro de mal estar, cansao e dor localizada no
hipocndrio direito do tipo aperto, de forte intensidade, progressiva, que
piorava palpao e com o decbito dorsal e lateral (exceto esquerdo) e
aliviava com o uso de Buscopan e dipirona. Evoluiu neste nterim com
hiporexia, febre .... (ex: intermitente, remitente, contnua, peridica) com
xxx dias de durao (mx ... C), perda de 10 kg e dispnia aos grandes
esforos. Realizou exames de imagem que sugeriram abscesso heptico,
sendo ento internado no HUAP no dia xxx.
ANAMNESE DIRIGIDA OU REVISO DE SISTEMAS:
Nega alteraes tegumentares, em fneros, mucosas, ganglionar,
nariz/seios da face, olhos, ouvidos, boca/cavidade oral, cervical,
cardiopulmonar, vascular, genitourinria, musculoesqueltica, neurolgica e
psquica.
HPP: Nega comorbidades, doenas prvias significativas, internaes,
trauma grave, cirurgias, transfuses sanguneas, alergia alimentar e
medicamentosa. Contraiu (ou Apresentou) caxumba e catapora na infncia.
Imunizado (ou Imunizao em dia apenas contra ttano e gripe.) contra
ttano e gripe, porm no se lembra de imunizao contra hepatite B (sic).

Hfam: Possui 3 filhos hgidos, (sendo o primeiro de um casamento e os

demais de outro casamento dado irrelevante neste item, podendo ser dito
na histria social), pai hgido, me diabtica insulino-independente, nega
familiares com histrico de neoplasia.
Pai e filhos (n=3) hgidos e me diabtica. Irmos ....

Hfis: Padro de evacuao (1 a 2 vezes por dia) e mico (2 a 3 vezes por

dia) normais, nascido de parto normal.
Nascido de parte normal com xxx semanas de gravidez, com ou sem
complicaes, sexarca aos xxx anos de idade, mico e evacuao com
padro habitual.
Hsoc: Mora em So Gonalo h 2 anos, o bairro possui acesso a
saneamento bsico, rede de esgoto e de gua, no possui animais de
estimao e vive com os 2 filhos mais novos e a esposa, possui renda
familiar de 4 salrios mnimos.
Reside com esposa e 2 filhos em casa/apartamento com xxx cmodos, gua
e esgoto tratados, coleta de lixo regular/irregular e sem animal de
estimao. A renda mensal da famlia estimada em 4 salrios mnimos.
TAMBM PODEMOS ABORDAR NESTE ITEM A HISTRIA EMPREGATCIA,
HBITOS DE SADE (EX: DIETA, ATIVIDADE FSICA, TABAGISMO, ETILISMO,
USO DE DROGAS ILCITAS), VIDA SEXUAL/RELACIONAMENTOS,
LAZER/INTERESSES ESPECIAIS, EXPECTATIVAS/ASPIRAES.
Reviso de Sistemas: Nega cefaleia, xeroftalmia, epistaxe, otalgias,
disfagia/odinofagia, dificuldades de fala, adenomegalia cervical, edemas em
membros superiores e inferiores, taquicardia, dor precordial, dor abdominal
e dor articular. Hiporexia durante a primeira semana e cansao a mdios
esforos.
A REVISO DE SISTEMAS PODE SER INSERIDA AO FINAL DA ANAMNESE OU
LOGO APS A H.D.A. NO SE DEVE ESCREVER TODOS OU QUASE TODOS OS
POSSVEIS SINAIS E SINTOMAS, SENDO MAIS LGICO DIZER QUE NO H
ALTERAO NO RESPECTIVO SISTEMA.

LISTA DE PROBLEMAS:
DIAGNSTICOS SINDRMICOS:
DIAGNSTICO ETIOLGICO: