cer de ceniximams
los Nombres Seo M LJ] FLY Edad
ena O10
{e Nacimiento Provedencia: Grupo
sanguineo
nstruccién Estado civil Qcupacién
io Teléfono
oe
"ANTECEDENTES PERSONALES ‘ANTECEDENTES
Sl NO S| NO FAMILIARES si
isin Arterial 1 Cs eepstitis Tuberoulosis |
s Cl teserutsis ietensén arterial CJ |
cemias (Colesterol ia Hospitslizado el |
time aie Diabetes
vis [2] trenstusiones Infarto da Miocerdio |
eramecerebeay — [_] Intervenctin Quiiegics L_] L_] — demencia |
Accidentes Céncer:( Mama,
ad Cardiovascular eztémago, eslen)
‘Atmis, ICC) |
cor da prostate
XEACCIONADVERSA A
ades Basicas de la Vida Diaria (ABVD)
(ATZ Dependiente Independiente
se
irse
del Serv. Higiérico
lizarse
LU
000
DEPENDIENTE PARCIAL
DEPENDIENTE TOTAL
(1) Ningdin item positive de dependentias la fecha de hoy? (dia, mes ao)
fade la semana?
3 lugar estamos? (vale cualquier
idn correcta del lugar)
's su nimera de teléfono? Sino tiene
s su direecién completa?
os afios tiene?
'nacié?
's el nombre del presidente del Pent?
's el nombre del anterior presidente
2
el primer apellide de su madre
de 3 en 3 desde 30 (cualquier error
ttisfecho con su vida?
ite impotente o indefenso?
Ainhlamar de minmarin’?
VALORACION COGNITIVA
NORMAL
DC LEVE
DC MODERADO
DC SEVERO
DC: Deterioro Cognitive
Nota: Golocar un punto por cada errors A las
personas con primaria incompleta y analfabeto rest
Un punto a la suma total
DC=Deteriora cognitive, E=errares,
No Deterioro Gognitivo 2E
~Deterioro Cognitive Leve 3a4e
~Deterioro Gognitivo Moderado =: 5 aTE
~ Deterioro Cognitive Severo 8atve
NO SIN MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
SL] | cates une 0-4 marca)
| veered
1 Tetenraecort