DU TERRITOIRE METROPOLITAIN DE MINEUR ETRANGER PARTICIPANT A UN VOYAGE SCOLAIRE (document faire complter par les familles en vue de lutilisation des autorisations collectives) Je soussign (e) NOM :
PRENOMS :
N(e) le : Domicili(e) : agissant en qualit de (*) : pre
mre
parent exerant le droit de garde
tuteur
autorise le (ou les) mineur (s) de nationalit :
NOM :
PRENOMS :
Date et lieu de naissance :
participer au voyage organis par (1) : Dates du voyage : Pays de destination et ventuellement de transit : Je dclare sur lhonneur(2) : a) avoir plein exercice de lautorit parentale lgard de ce mineur et ntre ni divorc(e), ni spar de corps, ni en instance de divorce ou de sparation de corps ; b) tre investi du droit de garde ou de la tutelle de ce mineur. Pices joindre : - copie du titre de sjour du parent - 1 photo de lenfant non titulaire dun passeport. Date : Signature :
(*) cochez la case correspondante
(1) cole ou tablissement scolaire (2) en cas de divorce, sparation de corps, de dlgation ou dchance de lautorit parentale ou de tutelle : justificatifs produire et vrifier.
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