ENDODONCIA EN UNA VERSUS MLTIPLES CITAS

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

PIERO RODRIGO DELGADO CHVEZ

ASESOR: DR. ANTONIO DENEGRI

LIMA-PERU

2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

Dr. Csar valos

SECRETARIA

Dra. Allison Chvez

ASESOR

Dr. Antonio Denegri Hacking

FECHA DE SUSTENTACIN

08 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO

APROBADO

A Dios.
A mis padres.
A mi abuela Lucha, por ensearme el valor de la vida.
A mi familia y a mis mejores amigos.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Antonio Denegri, por su paciencia y dedicacin.

RESMEN

Muchos estudios fueron realizados para comparar las tasas de xito y de dolor postoperatorio entre el tratamiento en una o en mltiples citas, dando como resultado
opiniones divididas entre los investigadores y clnicos.
Siendo el

objetivo principal del tratamiento endodntico, eliminar las bacterias y

productos metablicos que causan la patologa pulpar, es necesario realizar un

debridamiento qumico-mecnico, adems de la colocacin de un medicamento
intracanal que reduce significativamente la poblacin bacteriana dentro del conducto
por una o ms semanas, por lo que el tratamiento en mltiples visitas, debera ser ms
exitoso que el realizado en una cita y sin medicacin intracanal. No obstante, el
tratamiento de conductos en una sola sesin, actualmente es practicado por una gran
cantidad de clnicos debido a las ventajas que presenta, como baja incidencia de reagudizaciones y buena aceptacin del paciente.
De esta investigacin se concluye que no existen diferencias significativas respecto a la
tasa de xito, ni a la incidencia de dolor post-operatorio, entre realizar el tratamiento
endodntico en una o en mltiples citas; sin embargo se recomienda realizar el
tratamiento de dientes con necrosis pulpar, con lesin periapical y sintomatologa en
mltiples citas.

Palabras clave: endodoncia, tratamiento de conductos, una cita, hidrxido de calcio.

NDICE DE ABREVIATURAS

EDTA

cido etilendiaminotetraactico

EDTAC

Acido Etilendiaminotetraactico-CETAVLON

MTA

Agregado Trixido Mineral

NaOCl

Hipoclorito de Sodio

CHX

Clorhexidina

pH

Potencial de Hidrgeno

CaOH

Hidrxido de Calcio

IRM

Material Restaurador Intermedio

AINES

Antiinflamatorios no esteroideos

NDICE DE TABLAS

Pgina
Tabla 1.

Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre

39

incidencias de dolor post-operatorio y flare-ups.

Tabla 2.

Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los

fracasos y los xitos.

39

NDICE DE CONTENIDOS
Pgina
I.

INTRODUCCIN

II.

ENDODONCIA EN UNA VERSUS MLTIPLES CITAS

II.1

CONSIDERACIONES BIOLGICAS Y MICROBIOLGICAS

EN EL TRATAMIENTO ENDODNTICO

II.2

SELECCIN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO

II.3

IMPORTANCIA DE LA PREPARACIN Y CONFORMACIN

DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

II.4

IMPORTANCIA DE LA MEDICACIN INTRACANAL EN EL

TRATAMIENTO ENDODNTICO

II.5

13

CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIN DE

CONDUCTOS EN RELACIN CON EL NMERO
DE SESIONES

II.6

CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIN CORONARIA

PROVISIONAL

II.7

15

16

INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES

(FLARE-UPS ) Y SU RELACIN CON EL NMERO DE

II.8

SESIONES

18

ENDODONCIA EN UNA CITA

23

II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN

UNA CITA

II.9

30

II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA

30

II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA

31

ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS

32

II.9.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN

MLTIPLES CITAS

38

II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MLTIPLES

CITAS

38

II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN

MLTIPLES CITAS

38

III.

CONCLUSIONES

40

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

41

1
I.

INTRODUCCION

En la actualidad, las investigaciones y avances tecnolgicos en endodoncia, buscan

optimizar cada vez ms los tratamientos para obtener mejores resultados y beneficiar
tanto a los pacientes como a los clnicos.
La batalla entre el tratamiento en una sesin versus mltiples sesiones se ha
convertido en un tema muy controversial, por lo que es necesario tener un claro y
objetivo entendimiento de los conceptos que son utilizados en los muchos estudios
que se han realizado hasta nuestros das, ya que estamos frente a una prctica
endodntica, basada en la evidencia cientfica.
A fines de los aos 50, se elaboraron informes comparativos entre estos dos tipos de
tratamiento endodntico, dando lugar a opiniones basadas en observaciones clnicas
limitadas y estudios inadecuados, sin embargo en las dcadas siguientes, el inters
sobre este tema creci ampliamente, por lo que se realizaron una mayor cantidad de
estudios tratando de evidenciar esencialmente, qu tipo de tratamiento es menos
doloroso y cul es ms exitoso, dando como resultado una gran controversia entre
aquellos que estn a favor del tratamiento endodntico en una cita y aquellos que
respaldan el tratamiento en mltiples citas.
Como sabemos, las patologas endodnticas son causadas por las bacterias y sus
productos metablicos dentro de los conductos radiculares, por lo que lgicamente el
tratamiento ideal debera ser la eliminacin de la causa, es decir la erradicacin
bacteriana.
Para lograr este objetivo se necesita realizar un debridamiento mecnico, combinado
con irrigacin antibacteriana, adems de la colocacin de un medicamento intracanal
que se ha comprobado reduce significativamente la poblacin bacteriana dentro del
conducto por una o ms semanas. En stos trminos, el tratamiento en mltiples
visitas, debera ser ms exitoso que el realizado en una cita y sin medicacin
intracanal.
Sin embargo, el tratamiento de conductos en una sola sesin, se ha convertido
actualmente en una prctica comn por las ventajas que presenta, como baja
incidencia de re-agudizaciones y buena aceptacin del paciente. Por otro lado no se
podra obtener una mxima erradicacin bacteriana sin la colocacin de un
medicamento intraconducto entre sesiones, as, el potencial de reparacin de los

2
tejidos periapicales se vera afectado; lo que conlleva a diversas opiniones por los
riesgos y beneficios relativos entre estas dos tendencias.
Para poder comparar estos dos tipos de tratamiento, es necesario considerar los
aspectos biolgicos y microbiolgicos de la patologa pulpar, as como los factores
relacionados al paciente, al operador y al tratamiento en s.
Este trabajo de investigacin, tiene como objetivo evidenciar las consideraciones e
implicancias de cada tendencia de tratamiento, para que el clnico pueda decidir en
culminar un tratamiento endodntico con xito en una o mltiples sesiones.

3
II.

ENDODONCIA EN UNA VERSUS MLTIPLES CITAS

II.1

CONSIDERACIONES BIOLGICAS Y MICROBIOLGICAS EN EL

TRATAMIENTO ENDODNTICO

La degeneracin de la pulpa se puede deber a causas naturales o iatrognicas.

Naturales: Se consideran la caries, la patologa periodontal y la combinacin de
ambas, reabsorciones dentarias, los traumatismos y los tumores.
Iatrognicas: Son abundantes, tales como: insuficiente refrigeracin por agua en la
preparacin de cavidades o prtesis fija, sustancias txicas como ciertos
medicamentos o adhesivos para dentina, restauraciones provisionales o definitivas que
puedan irritar el tejido pulpar, movimientos ortodnticos, intervenciones de ciruga
ortogntica en las que la incisin pueda comprometer la vitalidad pulpar de los dientes
de esa zona.
Muchas de estas causas, producen un efecto nocivo acumulado que finalmente va a
desencadenar la lesin pulpar lo cual hace necesario el tratamiento de conducto
radicular.
La patologa pulpar es una reaccin a la profundidad de la lesin de caries, abrasin
del diente, el traumatismo mecnico y la patologa periodontal, por separado o en
combinacin con irritaciones iatrognicas.
Las alteraciones de la pulpa desencadenadas por caries pueden ser detectadas en su
estado inicial, desde el momento en el que aparecen bacterias en el extremo perifrico
de los tbulos dentinarios, mientras que en la pulpa adyacente se encuentran pequeas
acumulaciones de clulas inflamatorias como leucocitos neutrfilos, linfocitos, clulas
plasmticas y macrfagos, pudindose realizar un tratamiento conservador en la
lesin. En este caso la inflamacin de la pulpa es reversible.(1)
La periodontitis apical es un proceso inflamatorio en los tejidos periradiculares
causado por microorganismos en un conducto radicular necrtico, las bacterias
invaden ms all del sistema de conductos y lo colonizan completamente. (2)
El tejido pulpar vital se puede defender de los microorganismos y as es
principalmente no infectada hasta que gradualmente se hace necrtica, a diferencia del
espacio pulpar de los dientes no vitales con signos radiogrficos de lesin periapical
siempre alberga microorganismos cultivables. En consecuencia, el tratamiento de los
casos vitales debera enfocarse en la asepsia, previniendo la infeccin del medio
estril de la porcin apical del canal radicular. Y la antisepsia, cuyo intento es remover
todos los microorganismos, es el punto clave en los casos no vitales. (3)

4
La vitalidad no siempre puede ser predicha con las pruebas de sensibilidad y los
mtodos radiogrficos antes del tratamiento. Una vez que el espacio pulpar es
alcanzado por el acceso cameral, el clnico puede finalmente discernir si es tejido
pulpar vital o no vital, y segn esto tomar las decisiones del tratamiento ms adecuado
para cada caso. (3)
La capa externa del tejido dentario sano protege a la pulpa de los agentes irritantes,
pero cuando esta es afectada por caries, o alguna fractura con compromiso pulpar, la
pulpa queda expuesta a la irritacin causada por infiltracin bacteriana. (1)
Los tbulos dentinarios tienen un dimetro que resulta suficiente para que la mayora
de los microorganismos puedan pasar y colonizar el conducto radicular, produciendo
lesiones inflamatorias en la pulpa. Al multiplicarse las bacterias, morir y
descomponerse, producen diversas sustancias capaces de producir y mantener una
reaccin inflamatoria. (1)
Las bacterias bucales son capaces de llegar a la pulpa a travs de los tbulos
dentinarios. En dientes con restauraciones, las bacterias se alojan en las fisuras y
hendiduras entre la restauracin o corona y las paredes dentinarias. (1)
El objetivo de la endodoncia es la prevencin o eliminacin de las infecciones de
espacio pulpar y secuelas inflamatorias asociadas. (4) La pulpectoma es la remocin
de la pulpa con inflamacin irreversible que puede llevar a un colapso del tejido y
luego a una infeccin del conducto radicular. Por eso el tratamiento debe mantener las
condiciones estriles para optimizar el potencial de curacin y as prevenir el
desarrollo de una infeccin. (4)
En una pulpa vital infectada debido a exposicin por caries, la infeccin es encontrada
normalmente en la superficie de la herida, provocando una respuesta inflamatoria, lo
que quiere decir que en la porcin apical los organismos bacterianos no estn
presentes. (4)
En la periodontitis apical primaria, el medio ecolgico favorece estrictamente a las
bacterias anaerobias, las cuales constituyen la mayora en estas infecciones. La
infeccin puede ser puramente anaerbica, pero estas bacterias, a veces estn
acompaadas por bacterias microaerfilas Lactobacillus spp. y estreptococci.; y
facultativas como Actinomyces spp.
En dientes tratados endodnticamente con periodontitis apical, el medio es diferente, y
en muchos casos no es adecuado para la dominancia de las bacterias anaerobias. La
especies aisladas ms frecuentes son en conductos previamente obturados con

5
periodontitis periapical son los Enterococcus faecalis, pero muchas otras bacterias
facultativas

e incluso anaerbicas tambin son encontradas. Mientras que en la

periodontitis apical primaria no se han detectado monoinfecciones, el E. faecalis se

encuentra comnmente como nica especie en dientes tratados endodnticamente, as
como tambin se pueden encontrar bacterias gram-negativas y levadura.(2)
E. faecalis, una bacteria gram-postitiva facultativa, ha sido considerada una de las
especies ms resistentes en la cavidad oral y una de las posibles causas de la
enfermedad post-tratamiento. Muchos estudios han reportado su baja susceptibilidad a
las soluciones irritantes, a los medicamentos intracanal. Por lo tanto ellos pueden
persistir luego de la instrumentacin, medicacin e incluso a la obturacin,
aumentando el riesgo de enfermedad post-tratamiento.(5)
En necrosis pulpar, una lesin inflamatoria apical, puede o no estar asociada con
manifestaciones de infeccin aguda. (4) El nicho ecolgico de los dientes con necrosis
pulpar, aun no ha sido muy estudiado. La localizacin de los microorganismos
residentes se ve principalmente afectada por el potencial redox y la disponibilidad de
los nutrientes en varias partes del canal radicular.
En las infecciones endodnticas primarias, la mayora de las bacterias se encuentran el
mismo conducto y muy pocas en los tbulos dentinarios o en canales laterales y en
otras irregularidades del canal. (2)
Un sistema de conductos necrtico e infectado, acta como un hbitat propicio para la
proliferacin de los organismos causantes dispuestos generalmente en biofilms ssiles,
agregados y co-agregados, embebidos en una matriz extracelular, los cuales llegan
hasta reas inaccesibles del sistema de conductos. (6)
Las bacterias que se encuentran en los conductos radiculares infectados son muy
limitados en comparacin a los existentes en la cavidad bucal, es similar a la
encontrada en las bolsas periodontales, pero no tan compleja como esta.(6)
Los dientes con lesiones periapicales de gran tamao estn infectados por un mayor
nmero de especies bacterianas y una mayor densidad de bacterias en el interior del
conducto que los dientes con alteraciones periapicales de menor tamao.(6)
Se ha reportado que las bacterias generalmente penetran en las capas ms profundas
de la dentina y los anaerobios estrictos mas comunes fueron Eubacterium,
Propionibacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Peptostreptococcus y Veillonella.(4)
Las bacterias de los conductos radiculares infectados que presentan lesiones
periapicales crnicas asintomticas se encuentran aisladas del granuloma por una

6
densa acumulacin de leucocitos neutrfilos o de clulas epiteliales del foramen
apical. En las lesiones agudas el tejido periapical se encuentra plagado de masas
bacterianas, se han identificado en muestras de tejido periapical Actinomyces israel,
Actinomyces naeslundii y Arachnia propionica. (1)
En el momento que el absceso perfora el hueso produce una hinchazn fluctuante
cuyo contenido es estudiado y resultando una flora polimicrobiana, el 90-100% de los
abscesos estaba ocupado por bacterias anaerobias. Los bacilos anaerobios
gramnegativos y los peptostreptococos eran los microorganismos predominantes,
siendo

Fusobacterium

nucleatum,

Peptostreptococcus

micros,

el

grupo

Prevotella/porphyromonas las especies ms frecuentes. (1)

II.2

SELECCIN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO

Luego de haber realizado una anamnesis adecuada, un minucioso examen clnico, y se

ha llegado al correcto diagnstico del problema endodntico, el clnico debe evaluar el
caso para decidir si est indicado el tratamiento, qu tratamiento es adecuado para el
paciente, en cuantas sesiones se debera realizar el tratamiento y evaluar tambin la
posibilidad de transferir a un especialista. (7)
Es importante tambin tener en cuenta que para el desarrollo del tratamiento
adecuado, el profesional requiere tener organizacin, esto incluye, disponer los
equipos adecuados, del instrumental y del material imprescindibles para la ejecucin
operatoria del caso que se va a tratar, as como un ambiente agradable, msica
sublime, tiempo necesario para el desarrollo del tratamiento previsto, conocimiento
tcnico-cientfico, entrenamiento psicomotor para la ejecucin de determinadas
tcnicas y maniobras operatorias. (8)
Se deben evaluar los siguientes aspectos.
Evaluacin del paciente
Realizar una evaluacin tanto fsica como psicolgica del paciente, ya que el caso ms
simple en endodoncia puede tornarse muy dificultoso debido a problemas fsicos o
mentales que el paciente pueda tener.
La mayora de las enfermedades mdicas no contraindican el tratamiento endodntico,
aun as la situacin mdica debe ser evaluada para tratar el caso de forma apropiada
con los cuidados necesarios que impliquen.
La evaluacin fsica debe involucrar:

7
Indagar si el paciente sufre alguna enfermedad cardiovascular, en caso de ser as,
realizar la interconsulta con su cardilogo. En estos pacientes se deben tratar con un
protocolo de reduccin de estrs que incluye citas cortas, psicosedacin y control de la
ansiedad.
En los pacientes con enfermedades hematolgicas, es necesario pedir un hemograma o
algn otro examen sanguneo. Tener en cuenta que en estos pacientes es preferible
realizar una endodoncia a una extraccin dental.
Una infeccin aguda endodntica podra comprometer incluso el estado de un
paciente diabtico bien controlado. Es recomendable seguir un protocolo de profilaxis
antibitica en estos pacientes, y programar las citas para no interferir con su
tratamiento de insulina o con el horario de sus alimentos.
Evaluar tambin si el paciente presenta alguna alergia, si esta siguiendo un tratamiento
con esteroides, si sufre de alguna enfermedad infecciosa, si tiene cncer, VIH, o si
tiene alguna discapacidad fsica, si le han realizado un transplante de rganos, si esta
recibiendo dilisis. Se deben tener muy en cuenta el estado general del paciente, ya
que segn esto, el clnico decidir de qu forma manejar a los pacientes y que
cuidados tener respecto a la medicacin y al tratamiento.
La evaluacin psicolgica es muy importante, la motivacin, la personalidad del
paciente, el miedo al dolor o a las agujas, estos aspectos deben ser manejados
adecuadamente, ya que pueden influir negativamente durante el desarrollo del
tratamiento. Se recomienda superar estos problemas siendo considerado, precavido y
honesto ante el paciente.(7)
Evaluacin del diente:
Se deben tener en cuenta los factores locales que puedan mantener el pronstico
dudoso y/o constituir

un impedimento para la correcta ejecucin de la tcnica

endodntica. (8)
Se deben evaluar las caractersticas morfolgicas que podran complicar el tratamiento
como: la longitud inusual del conducto, conformaciones inusuales de los canales como
dens in dente, taurodontismo o races con terminaciones en forma de bulbo; la
curvatura del conducto, el nmero de canales, si presenta reabsorciones externas o
internas, o calcificaciones dentro del conducto.
Es importante evaluar la condicin pulpar del diente, su localizacin, accesibilidad,
proximidad a otras estructuras, su restaurabilidad, el estado periodontal y el soporte.

8
Para todos estos factores locales, es imprescindible el examen radiogrfico, una buena
tcnica radiogrfica, que incluye un adecuado proceso de revelado, y es recomendable
tomar la radiografa de al menos dos ngulos horizontales diferentes.
Evaluacin del clnico:
La autoevaluacin del clnico debe incluir si es que tiene la experiencia suficiente para
manejar el caso, de lo contrario, se realizar la transferencia al especialista.
A su vez tambin debe preguntarse si posee la habilidad suficiente para tratar un caso
complicado.
Asegurarse de tener el equipamiento adecuado, para el caso que se va a tratar. Es
mejor referir a un paciente al especialista antes de que pueda ocurrir un problema,
evitando de esta forma un estrs innecesario.(7)

II.3

IMPORTANCIA DE LA PREPARACIN Y CONFORMACIN DE

LOS CONDUCTOS RADICULARES

En la gran mayora de dientes que requieran tratamiento endodntico, el objetivo es la

prevencin o el tratamiento de la periodontitis apical, es decir, la prevencin o
eliminacin de la infeccin microbiana en el sistema de conductos radiculares. (2)
Es importante mantener la asepsia del campo operatorio mediante el asilamiento con
clamps y dique de goma as como para separar la corona de los dientes del resto de las
piezas dentarias y de los tejidos blandos.
La ejecucin correcta del acceso cameral es de mucha importancia ya que valindose
de esta preparacin se realizarn los siguientes procedimientos de instrumentacin y
obturacin de conductos. (9)
La instrumentacin mecnica es el mtodo principal para la reduccin bacteriana en el
conducto radicular infectado. (2)
La limpieza es la remocin de todos los contenidos del sistema de conductos
radiculares antes de la conformacin y durante la misma: el material infectado, el
material antignico, los sustratos orgnicos, la microflora, los productos bacterianos,
los restos de comida, los tejidos remanentes, los dentculos, los clculos pulpares, el
colgeno, las sustancias qumicas inflamatorias, los materiales de relleno del canal
contaminado y los detritos dentinarios que se producen durante los procedimientos de
conformacin del canal. La limpieza correcta facilita la extraccin mecnica de los
contenidos del canal por medio de los instrumentos, la irrigacin de los sistemas para

9
eliminar los restos de materiales y la disolucin de los contenidos de las zonas
inaccesibles gracias a las sustancias qumicas.
La correcta conformacin facilita la limpieza tridimensional al ofrecer un acceso
directo y fcil a las limas, escariadores, instrumentos rotatorios y los irrigantes;
adems, permite que los condensadores, los separadores ajusten libremente y
presionen la gutapercha para obtener una adecuada obturacin.(7)
Adems de la tcnica convencional de instrumentacin, existen otras tcnicas como la
step-back que es recomendada para conductos curvos con la intencin de mantener la
integridad de la anatoma del conducto radicular evitando deformar el tercio apical y
el formen, la crown down, indicada para dientes con necrosis pulpar ya que
minimiza e incluso evita la extrusin de restos spticos y/o txicos del conducto
radicular a la regin periapical, reduciendo la incomodidad de una agudizacin para
los pacientes, tambin la step-down, la canal master, entre otras tcnicas hbridas.(9)
La preparacin mecnica es insuficiente para lograr eliminar el tejido pulpar y la
dentina infectada. (1) Por esto, los irrigantes desempean un papel muy importante en
la limpieza del conducto durante el proceso de ensanchado y conformacin del
conducto, ya que tienen como objetivo eliminar el tejido pulpar vital o necrtico y
neutralizar o eliminar bacterias y los productos secundarios metablicos asociados, en
aquellas zonas de difcil acceso debido a la complejidad e irregularidad anatmica de
los dientes, para la preparacin biomecnica. (10)
Un irrigante ideal debera tener las siguientes cualidades:
- Escasa toxicidad.
- Capacidad de desprender el tejido pulpar, vital o necrtico.
- Capacidad de eliminar las virutas de dentina y el barro dentinario en las paredes
dentinarias.
- Ejercer efecto blanqueador.
No obstante, no existe un irrigante ideal ya que al aumentar el efecto limpiador y
antimicrobiano, es decir, al aumentar la concentracin, tambin aumenta la
citotoxicidad. (1)
Los irrigantes ms usados son :
Solucin Salina Isotnica
Minimiza la irritacin e inflamacin de los tejidos y se ha demostrado su capacidad de
remocin de detritus de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio;

10
siendo su desventaja, la falta de capacidad de destruccin qumica de los
microorganismos y de disolucin de tejidos mecnicamente inaccesibles.(7)
Hipoclorito de sodio
Es el irrigante ms difundido en la prctica odontolgica, por su capacidad de
desprender el tejido orgnico y adems posee un buen efecto antibacteriano. La
eficacia de este irrigante depende de los siguientes factores:
Concentracin:
El efecto antimicrobiano se ve poco influido por la concentracin (0,5 5,25%). A
medida que aumenta la concentracin aumenta el efecto de desagregacin tisular, pero
tambin la accin citotxica, y un poco el efecto antibacteriano, siendo lo ideal, un
mximo efecto antibacteriano y un mnimo efecto txico. Spangberg (1973) propuso
una solucin de NaOCL al 1%. La concentracin de hipoclorito al 5,25% fue
propuesta por Harrison (1984), ya que desprende una cantidad significativamente
mayor de tejido necrtico, pero tiene una citotoxicidad elevada. La concentracin al
0,5% destruye prcticamente todos los microorganismos de la pulpa necrtica,
excepto los Staphilococos aureus, por eso la concentracin mas utilizada es la de 1%.
(1)
Luz del conducto:
El hipoclorito solo puede llegar a la porcin a pical cuando este es preparado hasta el
nmero 35 como mnimo. Para una mejor irrigacin, se recomienda hacer una
preparacin cnica del conducto y lavar utilizando una aguja delgada (calibre 30) y
flexible que llegue a la proximidad apical. (1)
Tensin superficial
Se puede reducir la tensin superficial alternando lavados con alcohol al 30%, lo que
facilita su penetracin en conductos de pequeo dimetro. (1)
Factor tiempo
A todas las concentraciones, el 75% del tejido necrtico se desprende al cabo de 2
minutos. Con 5 minutos de irrigacin se consegua desprender el 90% del tejido
pulpar necrtico. Gordon (1981), observ que a concentraciones de 3% y 5%, se
desprenda 75% del tejido pulpar vital, pero al 1% solo se lograba desprender 36%. (1)
Temperatura
Al aumentar la temperatura a 60 C
concentracin de 2,6 y 5,25%. (1)

se mejora el efecto del lavado tisular en

11
Evanov et al, en el 2004, realiz un estudio para investigar la capacidad de dos
irrigantes endodnticos, para eliminar Enterococcus faecalis de los tbulos dentinarios
y si su accin antimicrobiana se ve aumentada por el calor. Fueron utilizados dientes
de bovino, los cuales luego de ser preparados, fueron infectados con E. faecalis. Las
muestras fueron llenadas con solucin salina, 10% de hidrxido de calcio, o 0,12% de
gluconato de clorhexidina (CHX) a 24C o 46C e incubadas a 37C o 46C. En los
resultados se observ que no hubo diferencias significativas en el crecimiento
bacteriano entre los dos grupos de solucin salina o entre los dos grupos de
medicamentos a cierta temperatura asignada. CHX ni hidrxido de calcio, a ninguna
temperatura produjeron menor crecimiento bacteriano significativo que ningn grupo
de solucin salina y CHX o hidrxido de calcio a 46C produjeron significativamente
menor crecimiento que ningn grupo a 37C. Evanov concluye que el calor aumenta la
accin antibacteriana de ambos irrigantes experimentales contra E.faecalis.(11)
Perxido de Hidrgeno
Se utiliza junto con el hipoclorito de sodio, ya que al irrigar un conducto lleno de
hipoclorito sdico, se produce una reaccin efervescente que va a llevar las burbujas
junto con el detritus, hasta la entrada del conducto. Ambos productos qumicos
producen disolucin de algunos tejidos y destruccin bacteriana. El ltimo irrigante
siempre debe ser el hipoclorito de sodio.(7)
Clorhexidina
La clorhexidina es capaz de permeabilizar la pared celular o la membrana externa y
atacar el citoplasma bacteriano o la membrana interna o la membrana de las levaduras.
Altas concentraciones de clorhexidina causan coagulacin de constituyentes
intercelulares. El gluconato de clorhexidina ha sido usado por mucho tiempo en
odontologa por sus propiedades antimicrobianas, su sustantividad, y su relativa baja
toxicidad. A pesar de las ventajas de la clorhexidina, su actividad es dependiente del
pH y es reducida ampliamente en presencia de materia orgnica. Tiene un amplio
espectro antimicrobiano y es efectivo contra bacterias gram-positivas y gram-negativa,
as como tambin contra las levaduras, mientras que mycobacterias y esporas
bacterianas son resistentes a la clorhexidina. Estudios demuestran que la solucin de
clorhexidina tiene una efectividad ms rpida en eliminar E. faecalis que clorhexidina
en gel. Por otro lado, estudios realizados tambin demuestran que la combinacin de
clorhexidina con perxido de hidrgeno al 3% tiene una mayor actividad
antibacteriana que la clorhexidina sola y el hipoclorito de sodio. El gluconato de

12
clorhexidina en concentraciones entre 0.2% y 2% ofrecen una buena alternativa para
la irrigacin con una potente actividad antimicrobiana. (2)
EDTA y acido ctrico
EDTA tiene muy poco o casi ninguna actividad antibacterial. En exposicin directa
por largo tiempo, remueve las protenas de la superficie bacterial. Es un agente
quelante efectivo muy usado en la preparacin endodntica mejorando el efecto
antibacterial de los agentes desinfectantes ya que pueden penetrar en las capas ms
profundas de la dentina. Tambin se ha demostrado que en combinacin con
hipoclorito de sodio, posee una mayor capacidad de remocin de debris. Adems del
EDTA, el cido ctrico tambin puede ser usado en irrigacin para remover el barro
dentinario, usado en concentraciones desde 1% a 50%. Estudios demuestran que el
EDTA remueve mejor estos residuos, que el cido ctrico al 50%. La remocin del
barro dentinario es un paso importante para facilitar la desinfeccin del canal
radicular. El cido ctrico podra tener cierta actividad antibacterial, pero no hay
estudios que comparen su efectividad con otros agentes antibacterianos. Ambos,
EDTA y cido ctrico pueden remover con efectividad este barro dentinario creado
durante la instrumentacin. (2)
Agentes quelantes
Se utilizan como complementos del hipoclorito de sodio para irrigar el canal. Por
ejemplo: el cido disdico etilendiaminotetraactico (EDTA), el hidrxido sdico, el
bromuro cetiltrimetilamnico y el EDTA en solucin acuosa (REDTA).
Eliminan el barrillo dentinario, la dentina reblandecida y facilita la expulsin de las
obstrucciones calcificadas.
Lubricantes
El RC-Prep, el glixido y la vaselina quirrgica son utilizados en los primeros estadios
de la preparacin para eliminar el bloqueo de los tejidos blandos. (7)
Ultrasonido
Estudios demuestran que la irrigacin energizada con ultrasonido contribuye a una
mejor limpieza del conducto radicular debido a que mejora los efectos quimicobiolgicos del irrigante utilizado. (2)

13
II.4

IMPORTANCIA DE LA MEDICACIN INTRACANAL EN EL

TRATAMIENTO ENDODNTICO

La instrumentacin biomecnica y la irrigacin con solucin antimicrobiana son

esenciales para desinfectar el espacio pulpar. Pero en presencia de tejido pulpar
necrtico, algunos autores creen necesaria una desinfeccin posterior con un agente
antimicrobiano eficaz (7). Los medicamentos intracanal como el hidrxido de calcio
neutralizan la actividad microbiolgica de los lipopolisacridos bactrerianos y hace al
tejido necrtico ms susceptible a la solubilizacin del hipoclorito de sodio en la
siguiente cita. (2)
Preparaciones fenlicas
A pesar de su alta toxicidad, son utilizados el paramonoclorofenol, el timol y el cresol.
Los compuestos fenlicos se comercializan como soluciones alcanforadas ya que
reduce la toxicidad en los tejidos circundantes. No pueden liberar un vapor
antimicrobiano eficaz en el conducto radicular.
Formaldehdo
Uno de los ms usados es el formocresol que posee entre 19 y 37% de formaldehdo,
que es voltil y si se aplica en una torunda de algodn en la cmara pulpar, libera
vapores antimicrobianos. Pero su toxicidad sigue siendo alta, as como su potencial
mutagnico y carcinognico.
Halgenos
El cloro fue utilizado por mucho tiempo como irrigante y actualmente se utiliza como
medicacin intracanal en forma de Chloramine-T. El yodo en forma de yoduro de
yodina libera vapores que ejercen un potente efecto antimicrobiano eliminando las
bacterias presentes en la dentina infectada y tiene escasa citotoxicidad.
Hidrxido de calcio
Es utilizado es forma de mezcla semilquida de CaOH en una base acuosa o tambin
en pasta. Algunas veces se recomienda usar Cresantina o paraclorofenol alcanforado
como vehculos. Es un antisptico de accin lenta puesto que se ha comprobado su
efectiva accin antimicrobiana con una semana de medicacin intrarradicular. Para
obtener la mxima eficacia, se debe rellenar homogneamente con un lntulo el canal
hasta la longitud de trabajo.
(7)
Ribeiro et al, en el 2004 examin mediante un estudio, el potencial genotxico del
formocresol, paramonoclorofenol e hidrxido de calcio, usando clulas de linfoma de

14
ratn y fibroblastos humanos in Vitro. Los resultados mostraron que ninguno de los
compuestos evaluados, causaba daos en el ADN de las clulas de mamferos. (12)
Muchos agentes antimicrobianos han sido utilizados para eliminar bacterias o
productos bacterianos, localmente del sistema de conductos radiculares. Estos agentes
han sido utilizados principalmente como irrigantes que pueden ser usados durante la
instrumentacin del conducto radicular, o pastas, geles, obturadores slidos
impregnados, que pueden ser usados como medicamentos entre sesiones.
La aplicacin local podra ofrecer presencia sustantivada y concentrada de la
medicacin para permitir potencialmente una mejor eliminacin bacteriana.
Existen antibiticos locales tales como:
Sulfonamidas
Son agentes sintticos antimicrobianos bactericidas que afectan la sntesis del cido
flico. Son especficos para bacterias gram-positivas, pero frecuentemente desarrollan
resistencia. Adems las sulfonamidas tienden a causar coloracin amarillenta en los
dientes, por eso ya no son aplicados.
Penicilina-bacitracina-estreptomicina-caprilato de sodio
Es una pasta poliantibitica introducida por Grossman en 1951. La Penicilina
interfiere con la sntesis de la pared celular de las bacterias gram-positivas y algunas
anaerobias gram-negativas. La Bacitracina es tambin bactericida contra bacterias
gram-positivas y bacterias resistentes a la penicilina. Streptomicina es un
bacteriosttico contra anaerobios facultativos gram-negativos y el Caprilato de Sodio
contra la Cndida. Sin embargo, el peligro de superinfecciones con bacterias
resistentes, el riesgo de sensibilizacin o reacciones alrgicas y la dificultad de
obtener algunas frmulas, son probablemente las principales razones por las cuales se
ha discminuido el uso de medicamentos poli-antibioticos intracanal.
Ledermix
Es una pasta que combina un corticoesteroide y una tetraciclina, es utilizado como
agente de recubrimiento pulpar y como medicamento intracanal para casos vitales y de
necrosis por sus propiedades anti-inflamatorias y antimirobianas. Ambos componentes
del Ledermix se pueden difundir en la dentina y a traves del foramen apical. Demostr
ser eficaz ante el dolor pulpar posiblemente por su contenido corticoesteroide, aunque
el recubrimiento pulpar en casos dolorosos con exposicin pulpar no es recomendado
por su bajo pronstico a largo plazo.

15
Clindamicina
Es un potente antibitico bactericida que interfiere con la sntesis de protenas. Asi
mismo, la administracin sistmica de clindamicina, est asociada a la ocurrencia
ocasional de diarrea, y la menos comn, colitis pseudomembranosa causada por el
aumento del Clostridium difficile. De esta forma, la aplicacin local de este
medicamento puede ser ventajosa para minimizar estos efectos adversos.
Recientemente, fibras de etileno vinil acetato impregnadas con clindamicina fueron
investigadas in vitro y se encontr que son efectivas contra patgenos endodnticos
comunes. (13)

II.5

CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACION DE CONDUCTOS

EN RELACIN AL NMERO DE SESIONES

Es la fase complementaria de la triada endodntica (apertura cameral, saneamiento y

sellado endodntico), de gran importancia ya que va a favorecer a la reparacin
tisular, la osteognesis, reestructuracin del ligamento periodontal y reintegracin de
la lmina dura.
En la obturacin se valorizan tres aspectos esenciales: la capacidad de relleno, el
control microbiano y la compatibilidad biolgica, siendo su objetivo la completa
impermeabilizacin del sistema de tbulos dentinarios.
El conducto debe estar limpio, modelado y seco antes de ser obturado (8). Villena
recomienda realizar la obturacin dentro de los lmites anatmicos del conducto
radicular, es decir, hasta la constriccin apical situada aproximadamente a 1 o 2mm
del pice radiogrfico, ya sea en casos de pulpa vital o necrtica, y en presencia o
ausencia de lesin periapical, para permitir una adecuada reparacin biolgica de los
tejidos periapicales.(9)
Los materiales de obturacin del conducto radicular se clasifican en:
Materiales slidos o semislidos (metlicos, de marfil); materiales plsticos
(gutapercha) y cementos o selladores.
Los cementos de conductos deben proporcionar un sellado hermtico tridimensional,
por sus propiedades de fluidez y adhesividad, llenan todos los espacios dejados entre
los conos de gutapercha adicionales, as como la interfase de la superficie de la
gutapercha compactada y la superficie dentinaria del conducto, siendo los ms
utilizados los cementos a base de xido de zinc, tales como el Cemento de Grossman
y el Endoblsam preparado en la Facultad de Estomatologa de la UPCH para su uso

16
en la Clnica Dental. Teniendo como principal componente el Blsamo del Per
considerado como analgsico, antisptico e inocuo a los tejidos.
Entre muchas de las tcnicas de obturacin las ms utilizadas son: la condensacin
lateral y tcnica con inyeccin de gutapercha termoplastificada. (9)
En el 2004, Saleh et al, investig la capacidad de diferentes selladores endodnticos e
hidrxido de calcio para eliminar bacterias en tbulos dentinarios infectados
experimentalmente. Los segmentos radiculares fueron tratados endodnticamente y
luego infectados con E. faecalis por tres semanas, estos segmentos fueron divididos en
8 grupos llenados con conos de gutapercha y AH Plus, Sellador de Grossman, Ketacendo, Apexit, RockoSeal Automix o RockoSeal Automix con un primer experimental
o hidrxido de calcio solo. Un grupo no fue llenado para control. En los resultados se
observ que el promedio de colonias bacterianas en todos los grupos fue
significativamente menor que el grupo control. No obstante los grupos de AH Plus o
Sellador de Grossman fueron efectivos eliminando E. faecalis en los tbulos
dentinarios, otros selladores endodnticos, as como el hidrxido de calcio fueron
menos efectivos. (15)
Villena H. 2001, sostiene que en dientes vitales, la obturacin se debe realizar en la
misma cita; en dientes con pulpitis, evaluar las dificultades del caso y la experiencia
del operador para poder obturar en la primera cita y en piezas con necrosis pulpar,
medicar entre sesiones con Paramonoclorofenol alcanforado en una torunda, y evaluar
la posibilidad de realizar en tratamiento mnimo en dos o ms sesiones. (9)

II.6

CONSIDERACIONES SOBRE

LA OBTURACIN CORONARIA

PROVISIONAL
En los casos de tratamientos programados para al menos dos sesiones, luego de la
preparacin completa del conducto y la medicacin intracanal aplicada, se aplica una
torunda estril de algodn en la cavidad pulpar y se coloca una obturacin provisional
en la apertura coronaria.
Los materiales utilizados para la obturacin provisional deben tener las siguientes
propiedades:

Impermeabilidad para microorganismos y saliva.

No deben ejercer presin sobre el medicamento durante su aplicacin.

Fraguado al cabo de pocos minutos de la aplicacin.

17

Elevada resistencia mecnica

Fcil manipulacin

Fcil extraccin

En dientes anteriores, adaptacin al color natural.

Siendo la ms importante la referente a la hermeticidad para evitar el paso de los

microorganismos de la cavidad oral al conducto radicular y evitar la filtracin de los
medicamentos fuera del conducto. Los cementos de oxido de zinc-Eugenol, Cavit e
IRM son los materiales de obturacin ms conocidos.
En casos de amplia destruccin coronaria con poca retencin, se realiza la Doble
Oclusin, empleando gutapercha como obturacin interna y Cavit o IRM para la
externa. (1)
Macapagal M. et al (2006) realiz una encuesta a los diplomados del American Board
of Endodontists para evaluar que material de obturacin temporal que utilizaban y
tambin si preferan usar el Doble Sellado o torundas de algodn. Los resultados
mostraron que el Cavit fue el material de eleccin utilizado en dientes anteriores y
posteriores, 48% y 54% respectivamente. La mayora de Diplomados (83%) utilizaban
torundas de algodn debajo de las restauraciones temporales. (16)
Se realiz un estudio in vitro para evaluar las propiedades selladoras de tres materiales
de restauracin provisional, Cavit, IRM, cemento en base de policarboxilato
(Ultratemp Firm), en el cual no se encontraron diferencias significativas entre los
valores de filtracin. (17)
Slutky et al (2006), realiz un estudio para investigar las propiedades anti-bacterianas
del Revoltek LC (material en base a resina composite), Tempit (material en base a
sulfato de calcio), Systemp inlay (material en base a resina composite), e IRM
(material en base a xido de zinc y eugenol), en contacto con Streptococcus mutans y
Enterococcus faecalis. Se observ que Systemp inlay, Tempit e IRM exhibieron
propiedades antibacterianas ante el S. mutans hasta los 7 das, Tempit e IRM
mantuvieron su capacidad hasta los 14 das. En contacto con el E. faecalis, Tempit e
IRM funcionaron como antibacterianos inmediatamente despus de ser colocados, el
IRM mantuvo esta capacidad hasta pasado un da; concluyendo que la diferencia en
los materiales de obturacin temporal podra influenciar en que microorganismo ser
capaz de invadir el sistema de conductos radiculares. (18)

18
La demora en la colocacin de una restauracin definitiva en un diente tratado
endodnticamente, la fractura de la restauracin coronal, un espesor inadecuado de
material restaurador, son causas potenciales de recontaminacin coronal de los
conductos radiculares obturados. (19)
Tselnik et al (2004), evalu el agregado mineral trixido (MTA) gris, MTA blanco
(con menor contenido de acero que el gris) y cemento Fuji II (cemento de ionmero
vtreo modificado con resina) como barreras coronales ante la filtracin bacteriana.
Segn los resultados obtenidos, el autor recomienda cualquiera de los tres materiales
como barrera coronal hasta los 3 meses, debido a que no se encontraron diferencias
significativas entre stos. (19)

II.7

INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES (flare-ups) Y

SU RELACIN CON EL NMERO DE SESIONES

Algunos autores definen la incidencia como el dolor y/o inflamacin que genera una
visita no programada del paciente y una activa intervencin por parte del dentista. La
Asociacin Americana de Endodoncistas, define el flare-up como una exacerbacin
causada por patologa periradicular tras la iniciacin o continuacin del tratamiento
del sistema de conductos radiculares. Las causas son numerosas y a menudo debidas a
mltiples factores (7).
Aunque los signos y sntomas del paciente pueden ser severos, ellos son raramente
serios. Suelen ser localizados y no involucran estructuras que no sean las orales o
periorales. No obstante, a veces el flare-up se puede tornar mas complicado. Se puede
diseminar a los espacios fasciales e inclusive provocar secuelas indeseables como
parestesia regional temporal. (20)
La incidencia de los flare-ups es baja y aumenta en relacin directa con la severidad
de la patosis, signos y sntomas preoperatorios.
Los factores causantes asociados con los flare-ups, han sido examinados en varios
estudios y estn categorizados en:
Factores del paciente:
- Demografa del paciente: Muchos estudios demuestran que la edad no influye en la
incidencia de los flare-ups, mientras que otras investigaciones evaluaron el gnero,
observando que la el riesgo tiende a ser mayor en el sexo femenino.
- Condiciones sistmicas: Existe poca informacin disponible que indica que el estado
saludable del paciente no esta relacionado con la ocurrencia de los flare-ups.

19
Estado pulpar y periapical: La frecuencia de ocurrencia ms baja es generalmente
frente a una pulpa vital sin patosis periapical y la frecuencia ms alta se da en aquellos
pacientes que presentan dolor severo e inflamacin, particularmente con necrosis
pulpar y absceso periapical agudo, particularmente lesiones grandes. (20)
La presencia de fstula asegura que no ocurrir un flare-up. Aunque esto es un
indicador de absceso, aparentemente la fstula funciona como una liberacin,
aliviando la presin y reduciendo los niveles de mediadores inflamatorios del tejido y
por lo tanto previniendo un repentino aumento del dolor.
Signos y sntomas del paciente: Pacientes que presentan dolor y/o inflamacin
preoperatorios tienden considerablemente a aumentar el riesgo de desarrollar un flareup que aquellos sin sntomas previos. Tambin se evalu que pacientes con un nivel
de estrs aumentado, presentan sus funciones inmunes afectadas. (20)
Factores del tratamiento:
-Debridamiento inadecuado
El dolor persistente o el dolor agudo son usualmente indicadores de que aun existe
tejido residual de la pulpa en lo conductos inadecuadamente instrumentados o sin
detectar.
- Expulsin de detritos: A pesar del control estricto de la longitud de trabajo durante la
instrumentacin, los fragmentos de tejido de la pulpa, los tejidos necrticos, los
microorganismos y sus toxinas, y los restos de dentina y otros irrigantes del canal son
expulsados al otro lado del foramen apical, esto podra conllevar a una inflamacin
periapical y dolor durante el tratamiento no terminado o post-tratamiento. Algunos
autores sostienen que la instrumentacin snica hace expulsar menor cantidad de
restos, mientras que la tcnica convencional presenta la mayor extrusin de detritos,
no obstante la tcnica crown-down puede reducir el potencial de expulsin de estos
restos.
- Sobreinstrumentacin
La incidencia del paso del dolor moderado a dolor grave se ha descrito que es
significativamente mayor si la instrumentacin se realiza ms all del foramen apical.
En los casos de pulpa vital se debe evitar la sobreinstrumentacin ya que comprime el
tejido y produce dolor e inflamacin. En casos de necrosis pulpar se recomienda
realizar una sobreinstrumentacin leve pasando el pice, para incrementar la
posibilidad de drenaje, permitir el alivio de la presin y eliminar cualquier resto de
detrito necrtico.

20
- Sobreobturacin
La expulsin del sellador o gutapercha a travs del foramen hacia los tejidos
periapicales, es ms probable que cause una incidencia superior y un mayor grado de
dolor postoperatorio que en dientes obturados hasta el lmite o a un milmetro del
pice radiogrfico. La sobreobturacin excesiva puede causar lesiones en los nervios
debido a la toxicidad de los materiales o dao mecnico por las fuerzas de compresin
del material extrao. (7)
-Teraputica
Se han realizado estudios que demuestran la no relacin de la administracin de
antibiticos antes y despus del tratamiento de conductos con la incidencia de flareups. Tambin se realiz un estudio que report que los pacientes que tomaban
antibiticos eran ms propensos a desarrollar un flare-up que aquellos que no
tomaban. Es muy poco probable que los antibiticos tengan un impacto sobre el dolor
post-tratamiento. Basado en esta falta de eficacia, su costo y potenciales efectos
adversos, los antibiticos profilcticos estn contraindicados para la prevencin de
flare-ups. (20)
En diferencia, existe buena evidencia que el pre-tratamiento analgsico, minimiza el
dolor post-tratamiento, y que el pre-tratamiento y control de la ansiedad con opioides
podra reducir la incidencia de flare-ups. (20)
Se realiz un estudio para determinar el efecto de la penicilina en el dolor de dientes
no tratados, con diagnstico de pulpitis irreversible presentando dolor moderado a
severo, en cuyas variable fueron el dolor espontneo y el dolor a la percusin entre los
grupos de penicilina y de placebo luego de siete das, as como la cantidad de
medicacin analgsica usada en ambos grupos durante este periodo. El estudio no
revel diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos en cualquiera de
los parmetros evaluados, concluyendo que el uso de antibiticos no alivia el dolor
producido por una pulpitis irreversible, es decir el uso del antibitico produjo las
mismas respuestas que las observadas en los pacientes a los cuales se les administro
placebo.
Se realizaron encuestas a especialistas en endodoncia, en las que se observ que existe
una clara tendencia a prescribir antibiticos en casos de necrosis pulpar si:

Existe dolor periradicular.

Existe inflamacin periradicular

Existe inflamacin difusa

21

Existe inflamacin visible extraoralmente.

As mismo, se realizaron estudios en pacientes con necrosis pulpar y sntomas agudos

localizados apicales en los cuales se observ mejoras significativas luego de la
preparacin y limpieza del conducto radicular, y el uso de penicilina no afecto los
resultados.
Los procedimientos de instrumentacin del conducto radicular, combinados con
medicacin analgsica son suficientes para el manejo de la gran mayora de casos
sintomticos. Al diagnosticar un caso con infeccin odontognica, es importante que
el clnico haga una distincin entre infeccin localizada, que puedan incluir casos con
lesiones periradiculares, dolor e inflamacin localizados, y aquellos con infeccin
sistmica diseminada. (13)
-Endodoncia en una sola visita
La mayora de pacientes experimentan poco o ningn dolor espontneo tras un
tratamiento nico en el canal de la raz. (7)
Prevencin de flare-ups
Algunos de los procedimientos para reducir la severidad e incidencia del dolor posttratamiento y flare-ups involucran:
debridamiento completo del tejido pulpar:
realizar la limpieza y conformacin, utilizando tcnicas adecuadas como la crowndown alcanzando una longitud de trabajo ideal incluyendo la conservacin de las
condiciones de asepsia y antisepsia del campo operatorio, junto con una profusa
irrigacin, mltiples visitas dependiendo de la sintomatologa y el diagnstico
pulpar(20), utilizar medicacin intracanal en los casos de mltiples visitas, ya que
existe las suficiente cantidad de bacterias dentro del sistema como para desarrollarse y
reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas (7), la reduccin oclusal los
dientes con inflamacin periapical pueden ser delicadamente sensibles a las fuerzas
oclusales, diversos estudios han demostrado que la reduccin oclusal es inefectiva
como prevencin del dolor post-operatorio, mientras que otros estudios demostraron
que la reduccin oclusal en dientes con dolor a la masticacin si es efectiva.(20), las
restauraciones provisionales que estn sobre contorneadas pueden causar dolor
periapical debido a la hiperoclusin y deberan ser revisadas para confirmar que no
existan contactos prematuros en el diente. La efectividad para la prevencin de los
antibiticos, esteroides y AINES, aun no ha sido bien estudiada, as q su uso no es
recomendable salvo algunas excepciones. (7)

22
Tratamiento de flare-ups
El primer paso es el manejo psicolgico, informando al paciente que existe la
posibilidad de un flare-up y que este es tratable, es importante una buena anestesia
local.
En las pulpas vitales, el manejo de flare-ups es eliminar los posibles restos de tejido
pulpar y verificar la longitud de trabajo junto con irrigacin profusa, luego colocar una
torunda de algodn estril y luego una restauracin provisional.
En

pulpas

necrticas

sin

inflamacin,

realizar

el

mismo

procedimiento,

ocasionalmente se producir un drenaje a travs del canal hasta que cese, luego reirrigar, colocar una medicacin intracanal y sellar con obturacin provisional.
En pulpas necrticas con inflamacin, se realiza el mismo procedimiento de apertura y
debridacin del conducto, luego obturar provisionalmente. Luego se realiza la incisin
y drenaje de la inflamacin localizada. En casos de inflamacin no localizada, que
rpidamente se diseminan en los espacios y aquellos pacientes con signos sistmicos
de infeccin, requieren medidas adicionales. Un tratamiento mas especializado podra
ser realizado por un cirujano oral y mxilofacial quien realizara un drenaje extraoral y
posiblemente hasta hospitalizara al paciente.
Finalmente cuando un flare-up es manejado, el paciente debera estar en contacto con
el clnico diariamente hasta que los sntomas cesen completamente. (20)

23
II.8

ENDODONCIA EN UNA CITA

En los ltimos aos la endodoncia en una sola cita ha ganado una creciente aceptacin
como el mejor tratamiento en la mayora de los casos. Algunos endodoncistas
consideran que son muy pocos los casos que no pueden ser tratados con xito en una
sola sesin. Muchos estudios demuestran que existe poca o ninguna diferencia en la
calidad de tratamiento, incidencia de complicaciones post-tratamiento o la proporcin
de xito entre las visitas nicas y mltiples visitas en el tratamiento de los canales
radiculares. El tratamiento endodntico completado en una visita, es un concepto que
puede ser investigado a travs de la literatura en los ltimos cien aos.
En los ltimos aos los estudios realizados intentan responder dos cuestiones bsicas:
1) El tratamiento endodntico en una sola cita, es ms o menos doloroso postoperatoriamente que el realizado en mltiples citas?, 2) El tratamiento endodntico en
una sola visita es ms o menos exitoso que cuando es realizado en mltiples visitas?
Como se vio anteriormente, el trmino flare-up, describe los sntomas posttratamiento; no obstante aun no se ha llegado a un acuerdo respecto a su definicin y
hasta qu punto el dolor y la inflamacin se convierten en un flare-up.
Una endodoncia no debe realizarse en una sola cita por clnicos inexpertos. El dentista
debe poseer un completo conocimiento de los principios endodnticos y la capacidad
para ejercitar estos principios plena y eficazmente. El caso debera completarse en
aproximadamente 60 minutos, si el tratamiento tomara un tiempo considerablemente
superior, este debera ser realizado en mltiples visitas.
Los criterios para la seleccin de casos incluyen:
1) una aceptacin positiva del paciente
2) suficiente tiempo disponible para completar el tratamiento
3) la ausencia de sntomas agudos que requieran drenaje a travs del canal y
ausencia de flujo contnuo y persistente de exudado o sangre
4) y la ausencia de obstculos anatmicos. (7)
Un caso puede ser realizado adecuadamente en una cita en pulpas vitales, respetando
estrictamente los procedimientos de asepsia durante el procedimiento y que la
instrumentacin remueva completamente el tejido blando de la pulpa. Si se realiza una
instrumentacin inapropiada, restos de tejido pulpar podran quedar en las paredes del
canal, las cuales si se llegan a contaminar, se van a establecer las condiciones para el
crecimiento bacteriano. Los remanentes de tejido pulpar tambin evitan la creacin de
un buen sellado en la obturacin del conducto. Es decir, el tiempo disponible para

24
realizar efectivamente los elementos bsicos del procedimiento es decisivo para
completar o no el tratamiento de conductos y obturacin en una sola sesin. (4)
Para dientes no vitales y con periodontitis apical, la principal preocupacin es de qu
forma se va desinfectar el conducto en una sesin. Los mtodos actuales disponibles
para la reduccin bacteriana en las terapias endodnticas incluyen instrumentacin
mecnica para limpiar y ensanchar el espacio del conducto radicular, y desinfeccin
qumica por irrigacin y medicacin intracanal, conocida como revestimiento
antimicrobial.
Se realizaron estudios sobre la efectividad de los medicamentos intracanal frente a los
agentes microbianos entre sesiones, en los que se observa como resultado que aunque
el uso de estos revestimientos disminuir el nmero de bacterias en canales radiculares
infectados, no se llega a alcanzar la eliminacin total de los organismos bacterianos.
Segn esta perspectiva, no habra una clara justificacin para realizar un tratamiento
de mltiples sesiones. (4)
La importancia clnica de tener un conducto radicular libre de bacterias para el xito
del tratamiento endodntico ha sido cuestionada, uno de los argumentos ms comunes
para obturar dientes en la primera cita es que las bacterias que permanecen luego de la
preparacin del conducto no son crticamente importantes, y el material de obturacin
las sepultar. No obstante, no existen muchos estudios que confirmen este concepto.
En dientes vitales, o dientes con necrosis pulpar sin evidencia clnica o radiogrfica de
periodontitis apical, utilizando una tcnica con estricta asepsia y con un tiempo
suficiente disponible para realizar ptimamente todos los pasos del tratamiento, la
obturacin podra llevarse a cabo en la primera visita. (4)
Inamoto er al, en el 2002, realiz una encuesta para obtener respuestas a algunas
preguntas bsicas respecto al momento de la obturacin de los conductos. Se envi un
cuestionario va e-mail a 738 endodoncistas norteamericanos elegidos al azar. Segn
los resultados se observ que 55.8% de los endodoncistas que respondieron,
realizaban el tratamiento en una cita. En races infectadas 34.4% realizaba la
obturacin en la misma cita y 34.2% indicaron que sus pacientes experimentaron
algunos problemas luego de la obturacin en la primera visita. (21)
En dientes con necrosis y con periodontitis periapical, el objetivo principal es remover
completamente las bacterias del interior del canal, aun con ayuda de un medicamento
intracanal de un bajo potencial de toxicidad, as que lo ideal es realizar la obturacin

25
permanente del canal cuando se haya obtenido la menor cantidad de bacterias posible
luego de la instrumentacin. (4)
Peters L.B. en el 2002, realiz un estudio evaluando la reparacin de lesiones
periapicales de dientes con presencia o ausencia de microorganismos detectables en el
momento de la obturacin, luego de tratamiento en una sesin o en dos, usando
medicacin intracanal de hidrxido de calcio por cuatro semanas. No encontr
diferencias significativas en la reparacin de la lesin periapical respecto al nmero de
sesiones. Observando tambin que la presencia de bacterias (CFU-colony forming
units-<102) al momento de la obturacin, no influy en el resultado del tratamiento.
(22)
En 1998, Eleazer, realiz un estudio para evaluar la tasa de flare-ups en molares con
necrosis pulpar, luego del tratamiento endodntico en una, versus dos visitas. En los
resultados se observ que 8% de los pacientes desarrollaron flare-ups en el grupo de
dos visitas, frente a un 3% encontrado en el grupo de una visita. Esto muestra una
ventaja para el tratamiento en una sola sesin. Una menor incidencia de flare-ups en el
grupo de una visita podra deberse al hecho que las bacterias u otros irritantes, no
puedan ingresar al conducto vaco aislado. Otra posible razn es que la eliminacin de
los medicamentos intracanal podra inducir a una reaccin inmune. Tambin otra
posibilidad es que el sellado inmediato del canal, elimina el ingreso bacteriano de una
restauracin filtrante, canal lateral o caries. (23)
Field et al (2004), realiz un estudio retrospectivo para determinar el xito
radiogrfico y clnico de los tratamientos endodnticos realizados en una sola sesin,
con el uso de tcnicas contemporneas de limpieza del canal, conformacin y
obturacin (Tcnica crown-down con instrumentos NiTi rotatorios o combinados con
instrumentos manuales, irrigados con NaOCl al 5.25% y EDTA al 17%, se utiliz el
localizador apical para la longitud de trabajo y se obtur con compactacin vertical).
Se recogi la informacin demogrfica y de tratamiento de 223 casos para la
comparacin. El nmero de visitas no se determin segn el diagnstico previo, por
eso, los casos de pulpa vital y no vital fueron incluidos en este estudio, as como
aquellos con y sin patosis perirradicular. Se observ en los resultados, que la tasa de
xito de los tratamientos realizados en una sesin fue de 89.2%. No se encontraron
diferencias

significativas

en

base

al

gnero,

edad,

arcada

proveedor.

Estadsticamente los dientes anteriores tuvieron ms xito que los dientes posteriores.
(24)

26
Kvist et al. (2004), realiz una evaluacin microbiolgica en tratamientos
endodnticos de una y dos sesiones, en dientes con periodontitis apical. En los casos
de una sesin se utiliz un revestimiento intracanal por 10 minutos con yodo-potasioiodado (IPI) al 5% comparado con los casos de dos sesiones que fueron medicados
con pasta de hidrxido de calcio durante una semana. Se tomaron muestras antes,
inmediatamente despus de la instrumentacin y luego de la medicacin. La muestra
post-intrumentacin revel reduccin de los microorganismos a comparacin de la
muestra inicial. El revestimiento antibacterial redujo aun ms la cantidad de
microorganismos. En las muestras tomadas luego de la medicacin, se observ
microorganismos recuperados en 29% del grupo de una cita y en 36% de los dientes
tratados en dos citas, no encontrando diferencias significativas entre los dos
tratamientos. Se concluy que desde un punto de vista microbiolgico, el tratamiento
de los dientes con periodontitis periapical realizado en dos citas no era ms efectivo
que el realizado en una cita. (25)
Vivacqua-Gomes et al. (2005), realiz una investigacin en un modelo ex-vivo para
evaluar la presencia de E. faecalis, luego de tratamientos de una y mltiples visitas.
Cuarenta y cinco premolares fueron infectados ex-vivo con E. faecalis por 60 das.
Los canales fueron preparados usando la tcnica crown-down con el sistema GT
Gates-Glidden e irrigados con clorhexidina al 2%. Los dientes fueron divididos en
cinco grupos segn el tiempo transcurrido entre la preparacin y la obturacin, el
irrigante usado y el uso o no uso de hidrxido de calcio como medicacin intracanal.
Al observar los resultados se concluy que no hubieron diferencias significativas en el
recuento de E. faecalis entre el tratamiento de una sesin y el de mltiples sesiones.
Tambin se observ que an luego de 60 das de la obturacin, colonias de E. faecalis
permanecieron viables dentro de los tbulos dentinarios ex-vivo y cuando no se utiliz
un sellador, estas colonias presentaron un notable mayor crecimiento. (5)
Gesi et al. (2006), realiz un estudio sobre la incidencia de lesiones periapicales y
sntomas clnicos despus del tratamiento endodntico, evaluando clnica y
radiogrficamente los tratamientos de una versus dos sesiones. Se compar el
resultado de los tratamientos de dientes con pulpas vitales en dos sesiones con
hidrxido de calcio usado como medicamento intracanal, ante el tratamiento
completado en una sola sesin, con seguimientos radiogrficos y clnicos al la semana,
al ao y a los 3 aos de terminado el tratamiento. De los 244 individuos que
retornaron, 17 presentaron radiolucencia periapical, las cuales se distribuyeron entre

27
los dos grupos. El dolor post-operatorio luego de una semana de la obturacin estuvo
asociado principalmente a la sobreobturacin, aunque no hubo relacin entre la
presencia de sobreobturacin y lesin radiogrfica en el momento del control. Este
estudio confirma que la pulpectoma puede ser realizada con una alta tasa de xito si
se siguen los adecuados procedimientos de asepsia, y si se realiza una instrumentacin
y obturacin apropiadas. Se concluye que el revestimiento con pasta de hidrxido de
calcio parece no influir en los resultados. (26)
DiRenzo et al. (2002), realiz un estudio para evaluar el dolor post-operatorio luego
del tratamiento endodntico realizado en una cita versus dos citas. Se incluyeron en el
estudio dientes vitales y no vitales, se realiz el tratamiento con instrumentos
rotatorios NiTi, con la tcnica step-back e irrigando con NaOCl al 2.5%. Treinta y
nueve dientes fueron obturados en la primera cita (grupo 1) con conos de gutapercha y
condensacin lateral. Treinta y tres dientes fueron obturados con una torunda de
algodn seca y estril, y con Cavit y luego de 7 a 14 das, la obturacin fue realizada.
Se prescribi ibuprofeno 600mg si el paciente lo necesitaba. Se utiliz una escala
VAS para medir el dolor pre-operatorio y el dolor a las 6, 12, 24 y 48 horas luego de
la primera cita. No se observaron diferencias significativas en el dolor post-operatorio
en los cuatro intervalos, entre los grupos de una sesin y dos sesiones. La mayora de
pacientes en ambos grupos reportaron no manifestar dolor o slo dolor mnimo dentro
de las 24 y 48 horas post-tratamiento. Se concluye que solamente la extirpacin de la
pulpa, es probablemente el factor ms significativo en la reduccin del dolor postoperatorio. (27)
Se realiz una revisin sistemtica y meta-anlisis por Sathorn et al. (2005) para
evaluar si el tratamiento en una sesin sin revestimiento de hidrxido de calcio,
comparado con el tratamiento en mltiples sesiones, con revestimiento de hidrxido
de calcio por una semana o ms, resulta menos exitoso. Se utilizaron bases de datos de
CENTRAL, MEDLINE, EMBASE Y HEALTH STAR. Se realiz la investigacin
incluyendo pruebas clnicas randomizadas comparando la tasa de cicatrizacin de los
tratamientos endodnticos realizados en una cita y mltiples citas en humanos. Se
evaluaron los resultados segn la presencia de lesiones detectadas radiogrficamente.
Fueron incluidos 146 casos. No se demostraron diferencias significativas entre las
tasas de cicatrizacin. Segn los resultados se observ una ligera mayor efectividad en
la cicatrizacin en el grupo de tratamientos realizados en una sesin que en el grupo

28
de multiples sesiones. Sin embargo, la diferencia en las tasas de cicatrizacin, entre
los dos regimenes de tratamiento, no fue significativa. (28)
Senia y Wildley (2004), sostienen que el beneficio en los tratamientos en una sesin
es significativo. Los ingresos obtenidos en una sesin se ven reducidos
dramticamente realizando dos sesiones, y se vuelve una prdida al realizar una
tercera cita. Los pacientes en cambio, manifiestan una gran aceptacin tratamientos en
una sola sesin.
Las bacterias causan problemas pulpares y periapicales y se requiere un tratamiento
qumico-mecnico para la desinfeccin de los canales vitales y no vitales, mas la
eficacia de los medicamentos intracanal es cuestionable.
Tan importante como la longitud de trabajo, es el espesor de trabajo. Cuando un canal
es preparado corto hacia apical, las bacterias crecen y se multiplican y tienen fcil
acceso a los tejidos periapicales. Por el contrario, los canales preparados con una
correcta instrumentacin del espesor de trabajo y un buen sellado, permiten una mejor
irrigacin y no tienen tejido infectado a lo largo del material de obturacin hasta la
longitud de trabajo. Estos autores recomiendan el tratamiento con sistemas rotatorios
por su reduccin en el tiempo de trabajo, adems de su capacidad de trabajar
adecuadamente la longitud y el espesor de trabajo. (29)
Friedman et al (2003), evalu luego de 4 aos, el resultado de los dientes tratados
inicialmente en la Fase I del proyecto Estudio de Toronto. Se realizaron anlisis
univariables, bivariables y multivariables en los dientes examinados. Se registr la
periodontitis apical como ausente segn el ndice periapical (IPI) <3; o presente si el
IPI >3. Los resultados fueron registrados como sano, (si no presentaba periodontitis
apical, y tampoco signos o sntomas) o enfermo. La tasa de sanos (81% del total)
fue significativamente ms alta para los dientes sin periodontitis apical (92%) que
aquellos con periodontitis apical (74%). Muchos otros factores estuvieron asociados
con la tasa de xito con una diferencia de 10% o ms, pero sin significancia
estadstica, tales como la diferencia de 18% a favor de los dientes tratados en dos o
ms sesiones. El autor sostiene que para evaluar mejor la influencia del nmero de
sesiones en el resultado del tratamiento en dientes con periodontitis apical, se
necesitaran al menos 110 dientes por grupo. (30)
Farzaneh et al (2004) realizo la fase II del Estudio de Toronto, evaluando tambin a
los pacientes que pudieron ser citados nuevamente luego de 6 aos. En los resultados
se observ que la tasa de sanos fue de 85%, difiriendo significativamente si no

29
presentaba previamente periodontitis apical (93%) o si la presentaba (79%). Tambin
se evalu la tcnica de tratamiento utilizada, la preparacin ensanchada con
compactacin vertical (90%), y preparacin step-back con compactacin lateral
(80%), y otros factores como gnero, nmero de races, longitud de obturacin y
nmero de sesiones de tratamiento, no tuvieron diferencias significativas. Este estudio
confirma que la presencia de periodontitis apical y la tcnica de preparacin utilizada
son los predoctores principales del resultado del tratamiento. (31)
Farzaneh et al (2004), evalu el resultado de los retratamientos no quirrgicos
realizados siguiendo el Estudio de Toronto en los pacientes que retornaron luego de
haber sido tratados en las fases I y II del proyecto. La tasa de xito de los
retratamientos fue de (81%) diferencindose significativamente por periodontitis
apical (ausente 97% y presente 78%) y perforaciones (ausente 89% y presente 42%).
Se observ un mayor riesgo de enfermedad en perforaciones preoperatorios e
inadecuada calidad de obturacin, y falta de restauracin post-operatoria definitiva.
Los dems factores como el nmero de sesiones no mostraron diferencias
significativas en cuanto a la tasa de xito. No obstante, se observ que de 16 dientes
tratados en una sesin, se obtuvo 100% de xito y de 83 tratados en dos sesiones, 81%
de piezas se identificaron como sanas. (32)
Marquis et al (2006), llev a cabo la fase III del Estudio de Toronto, evaluando los
pacientes tratados en las fases I y II, que acudieron a las citas. Se observ que los
predoctores principales del xito de los tratamientos, fueron nuevamente la ausencia
(93%) o presencia (80%) de periodontitis apical, adems de el nmero de races (una
raz: 92% y ms de dos 83% de xito), y complicaciones intraoperatorias como
perforaciones, fractura de limas, conductos no tratados, fracturas y anatoma aberrante
(ausente 88% y presente 76% de xito). Los otros factores analizados, entre ellos el
nmero de sesiones, no mostraron relevancia significativa sobre los resultados. (31)

30
II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN UNA CITA
Debe considerarse realizar un tratamiento de conductos radiculares en una sola cita en
las siguientes circunstancias:
1) Dientes vitales no complicados.(7)
2) En la fractura de dientes anteriores o premolares que comprometan la esttica,
donde se ve la necesidad de colocar un poste y corona provisionales.(7)
3) Los pacientes que estn fsicamente comprometidos y para quienes volver a
completar el tratamiento es un grave problema.(7)
4) Pacientes mdicamente deteriorados que requieren regmenes repetidos de
profilaxis antibitica.(7)
5) Los diente necrticos no complicados drenando a travs de un trayecto
fistuloso.(7)
6) Los pacientes que requieren sedacin o tratamiento en quirfano. (7).

II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA

1) Reduce el nmero de citas, lo que resulta ms cmodo para el paciente porque
se evita el trauma de volver a la consulta otra vez para culminar con el
tratamiento.(7)
2) Elimina la posibilidad de filtracin bacteriana a los conductos radiculares por
la obturacin provisional.(7)
3) Permite la colocacin inmediata de un perno y corona provisionales en casos
de fractura de dientes anteriores que comprometan la esttica.(7)
4) Permite realizar la obturacin en el momento en que el clnico est ms
familiarizado con la anatoma del conducto, la longitud de trabajo y la posicin
del pice radicular.(7)
5) Permite un tratamiento ms rpido en pacientes difciles (pacientes
mdicamente comprometidos que necesiten regimenes repetidos de profilaxis
antibitica, sedacin, tratamiento en quirfano o pacientes discapacitados).(7)
6) Se ahorra tiempo de trabajo, lo que resulta ms econmico para el
paciente.(29)
7) Se ahorran los gastos clnicos producidos en ms citas, lo que permite mayores
ingresos para el clnico.(29)
8) Reduce el miedo y la ansiedad en el paciente.(7)

31
9) Elimina la posibilidad de que el paciente no regrese para culminar su
tratamiento.(7)

II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA

1) Produce fatiga en el paciente, si el tratamiento es prolongado, especialmente
en pacientes con disfuncin temporomandibular o alguna otra enfermedad
mental o fsica.(7)
2) En presencia de un flare-up post-operatorio, se dificulta realzar nuevamente el
acceso al conducto.(34)
3) Pueden producir estrs en el paciente y el operador, los casos difciles como
conductos extremadamente finos, calcificados o mltiples.(34)
4) No hay posibilidad de aplicar un medicamento entre sesiones que contribuya a
una mayor eliminacin de microorganismos dentro del conducto.(8)
5) Se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesin.(7)

32
II.9

ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS

Muchos estudios han demostrado el ntimo envolvimiento microbiano en la etiologa

de las enfermedades periapicales y sus consecuencias. Las condiciones favorables de
baja tensin de oxgeno, la viabilidad de nutrientes, las interacciones microbianas
constituyen factores importantes para el establecimiento y la manutencin de
infecciones polimicrobianas en dientes con periodontitis apical. (8).
Muchos autores sostienen que aunque la preparacin quimio-mecnica de los
conductos radiculares infectados ha demostrado ser efectiva significativamente en la
reduccin de los microorganismos intracanal, microorganismos viables son muchas
veces aislados post-tratamiento. Dicha flora residual suele multiplicarse si no se aplica
un medicamento intraconducto. (35)
Trope et al. (1999), realiz un estudio para evaluar radiogrficamente los dientes con
periodontitis apical, tratados en una visita o en dos con o sin hidrxido de calcio como
medicamento desinfectante intracanal. Se hizo un seguimiento de los pacientes de
cincuenta y dos semanas, encontrando que el grupo de hidrxido de calcio, mostr el
mejor resultado respecto al estado periapical (74%), seguido del grupo de una cita
(64%). Los dientes que fueron dejados vacos entre citas mostraron inferiores
resultados de cicatrizacin. (36)
Alaam y Tinaz (2002), evaluaron la incidencia de emergencias en dientes
sintomticos y asintomticos con necrosis pulpar. Se realiz un adecuado tratamiento
de conductos y luego se revisti el conducto con hidrxido de calcio. En los resultados
no se observaron diferencias significativas en la incidencia de flare-ups atribuibles al
gnero, edad, dimetro de la lesin, toma de analgsicos, placebos o no medicacin, o
diagnstico preoperatorio de dientes sintomticos o asintomticos. No obstante, se
encontr que los dientes mandibulares presentaron flare-ups ms dolorosos,
probablemente debido a que la cortical mandibular presenta mayor grosor que la
maxila, causando acumulacin de exudado, lo que provoca mayor presin comparado
con el maxilar superior. (37)
Se realiz un estudio para encontrar la incidencia de flare-ups post obturacin luego
del tratamiento en una y mltiples visitas y establecer la relacin entre dolor
preoperatorio y post-obturacin en pacientes referidos a un Hospital de enseanza en
Nigeria. Se reportaron 8.1% de flare-ups en el grupo de mltiples visitas en
comparacin al 18.3% de flare-ups observados en el grupo de una visita. En ambos
grupos se encontr relaciones significativas entre dolor pre-operatorio y post-

33
obturacin. Los dientes con pulpas vitales reportaron la menor frecuencia de dolor
post-obturacin (48.8%), mientras que las pulpas necrticas reportaron 50.3%. En
conclusin, se reportaron las incidencias ms altas de dolor post-obturacin y flareups en el grupo de una cita. Aun as, la endodoncia en una cita ha mostrado ser una
alternativa segura y efectiva, especialmente en comunidades donde los pacientes no
acuden luego de la primera cita cuando el dolor ha cesado. (38).
Un estudio realizado por Holland et al. (2003), observ el proceso de cicatrizacin en
dientes de perro con periodontitis apical, luego del tratamiento en una o dos sesiones.
Premolares y dientes anteriores de perro fueron aperturados y dejados abiertos en el
medio oral por seis meses antes de ser tratados. Luego de la preparacin del conducto
fueron obturados con conos de gutapercha y Sealapex en una cita o luego de un
revestimiento por 7 y 14 das. Seis meses despus del tratamiento, los perros fueron
asesinados y los tejidos, preparados para un anlisis histomorfolgico. Se observ que
los mejores resultados en la reparacin apical fueron los obtenidos por el hidrxido de
calcio dejado por 14 das, seguido del mismo medicamento por 7 das y finalmente el
grupo de una sesin. (39)
Weine et al (1997), sostiene que ninguna alteracin dental o pulpar debera trabajarse
en una sesin, ya que el mun pulpar sangra tras la amputacin de la pulpa vital, la
obturacin del conducto radicular debera realizarse en un entorno seco.
Si la pulpa est necrosada y se obtura el conducto en la primera sesin, pueden
proliferar anaerobios facultativos en el nuevo entorno provocando una exacerbacin.
Es ms sencillo aliviar el dolor posiblemente causado por la sobreinstrumentacin
cuando el conducto aun no est obturado. Sin embrago si se realiza la obturacin del
conducto en la primera sesin, se tendra que retirar la gutapercha para mitigar el
dolor y habr que prescribir analgsicos y las molestias perdurarn por ms tiempo.
Incluso con la utilizacin de los solventes para la gutapercha se podra incrementar la
inflamacin apical. (34)
Un estudio realizado por Ehrmann et al. (2003), investig la relacin del dolor postoperatorio con tres diferentes medicamentos alojados en el canal radicular luego de
una completa debridacin biomecnica en pacientes atendidos de emergencia debido
al dolor. Doscientos ventin pacientes con diagnstico de necrosis pulpar y
periodontitis apical aguda fueron tratados con la tcnica convencional durante la
primera visita. Se utiliz la tcnica step-back y se irrig con hipoclorito de sodio al
1% y EDTAC al 15%. Se aplicaron dos medicamentos intraconducto: Ledermix,

34
Hidrxido de calcio, y un grupo se dej sin medicacin. En los resultados se observ
que los dientes sintomticos con periodontitis apical aguda que fueron revestidos con
Ledermix, mostraron mayor alivio del dolor que el grupo de hidrxido de calcio y el
grupo sin mediacin. Se concluye que el Ledermix es un medicamento intracanal de
rpido efecto contra el dolor asociado a periodontitis apical aguda. (40)
Por otro lado, se realiz un estudio in situ para determinar la efectividad
antimicrobiana de clorhexidina o hidrxido de calcio, integrados en conos de
gutapercha, comparados con clorhexidina o hidrxido de calcio en gel o pasta,
respectivamente. Setenta races fueron estriles acondicionadas y adaptadas en quince
prtesis, las cuales fueron usadas por dos pacientes voluntarios durante una semana
dentro de la cavidad oral. Las races fueron medicadas con hidrxido de calcio en
pasta, gel de clorhexidina 5% o conos de gutapercha impregnados con hidrxido de
calcio o clorhexidina, obteniendo diferencias significativas en los resultados,
solamente los grupos de gel de clorhexidina y de pasta de hidrxido de calcio, no
mostraron colonizacin microbiana en un nmero considerable de muestras luego de
una y dos semanas. (Barthel et al, 2002)(41).
Se realiz un estudio que evalu la filtracin en conductos radiculares revestidos con
diferentes medicamentos y con obturacin coronaria temporal con Cavit. Se
prepararon estandarizadamente 145 raices, las cuales fueron posteriormente
contaminadas con Staphylococcus epidermidis. En los resultados se observ que las
races medicadas con Ca(OH)2 proporcionaron la ms larga proteccin (36 das),
seguido del Ledermix (27 das) y luego siguieron los grupos de clorhexidina en gel al
5% y un compuesto fenlico, con menor proteccin (18 y 19 das respectivamente). Se
concluye que el Cavit y la medicacin no proporcionan una adecuada proteccin
antibacterial por ms de un mes (Barthel et al. 2006). (42)
Se realiz un estudio que evalu los microorganismos cultivables de canales
radiculares con periodontitis apical luego del tratamiento endodntico con
revestimiento de antibitico-esteroide o hidrxido de calcio. Se tomaron muestras
antes y despus del tratamiento. Luego del revestimiento con los antibioticosesteroides (Ledermix o Septomicine) y el hidrxido de calcio (Calasept) los
porcentajes de los canales que presentaron crecimiento positivo fueron 48%, 31% y
31% respectivamente. Los cocos gram-positivos anaerobios facultativos prevalecieron
ms que los gram-negativos anaerobios obligados en los tres grupos. No se observaron

35
diferencias significativas en la efectividad antimicrobiana de estos revestimientos
intracanal. (35)
Un anlisis realizado por Law y Messer (2004) para evaluar la efectividad
antibacterial de los medicamentos intracanal usados en el manejo de la periodontitis
apical, mostr que el principal componente de accin antibacterial parece estar
asociado con la instrumentacin e irrigacin, no obstante, los canales no llegan a estar
confiablemente libres de bacterias. El hidrxido de calcio sigue siendo el mejor
medicamento disponible para reducir la flora microbial. (43)
Negm en el 2001, realiz un estudio para determinar el efecto de una combinacin
antibitico-corticoesteroide usada como medicamento intracanal para el tratamiento
del dolor post-operatorio en pacientes con dientes vitales tratados endodnticamente.
El tratamiento endodntico se complet en tres sesiones, y los pacientes recibieron al
azar un compuesto de antibitico-corticoesteroide o un placebo. Luego los pacientes
anotaron subjetivamente la sensacin de dolor en escala del 1 a 4 como ausente, leve,
moderado y severo. En los resultados se observ que la medicacin redujo
significativamente el valor promedio de dolor con rapidez y fue significativamente
superior al placebo. (14)
No obstante, el uso tpico de esteroides suprime el mecanismo de defensa corporal, lo
cual podra permitir el paso de las bacterias al torrente sanguneo, por eso algunos
autores recomiendan el uso de antibiticos de amplio espectro para prevenir una
potencial invasin bacteriana. Lo ms resaltante de este estudio fue la rapidez con la
que el dolor endodntico desapareci, en la mayora de pacientes el dolor ces luego
de una hora de la aplicacin de la crema corticoesteroide-antibitica y no mostr
efectos adversos ni recurrencias. (14)
Evans et al. (2003), realiz un estudio que evalu la eficacia antibacterial de un
medicamento intracanal compuesto de hidrxido de calcio con clorhexidina al 2%. Se
tomaron como muestra incisivos de bovino, los cuales fueron infectados con E.
faecalis y posteriormente fueron tratados con hidrxido de calcio con agua estril o
una pasta compuesta de hidrxido de calcio y clorhexidina al 2% por una semana. Los
resultados mostraron que este ultimo medicamento fue significativamente mas
efectivo eliminando E. faecalis en los tbulos dentinarios que el hidrxido de calcio
con agua. (44)
Tanomaru et al. (2002), realizo un estudio con el objetivo de evaluar la reparacin
apical y periapical luego del tratamiento endodntico de dientes con necrosis pulpar y

36
lesin periapical crnica en perros. Se evaluaron 72 conductos radiculares de cuatro
perros mongrel. Se realiz la preparacin biomecnica usando hipoclorito de sodio al
5.25% o digluconato de clorhexidina al 2% como irrigantes. Luego los canales fueron
obturados con Sealapex o revestidos con hidrxido de calcio por 15 das antes de su
obturacin. Luego de 210 das los perros fueron sacrificados y los tejidos preparados
para el anlisis histolgico. Se observ una mejor reparacin histolgica en los grupos
con revestimiento intracanal que en los grupos de obturacin inmediata. Comparando
los grupos de obturacin inmediata, la irrigacin con clorhexidina mostr mejores
resultados en la reparacin que el hipoclorito de sodio. (45)
Weine et al (1997), sostiene que para el tratamiento de molares se deben programar
sesiones prolongadas, de una o dos horas, para poder completar el trabajo
adecuadamente en cada una de ellas. Si se programan sesiones mas breves y
numerosas solo se prolongar la duracin toal del tratamiento, as se tendrn que
administrar mas inyecciones y hay ms tiempo para que surjan problemas durante el
tratamiento.
Inclusive sera conveniente obturar slo la raz mayor del diente -en el caso de
molares superiores la palatina, o la distal en caso de molares inferiores-, en una
segunda sesin, y se dispondr de toda una tercera sesin para obturar las races
restantes, que muchas veces presentan complicaciones anatmicas. (34)
En casos con dientes con absceso periapical agudo, se recomienda mantener los
dientes cerrados siempre que sea posible, ya que de lo contrario se podra originar
problemas continuados o exacerbaciones repetidas; se recomienda realizar el
tratamiento en tres o cuatro sesiones junto a una irrigacin profusa en cada sesin. Si
se observa algn exudado residual, o si no han desaparecido los sntomas totalmente,
conviene limitarse a completar la preparacin con abundante irrigacin, cerrar y citar
al paciente para realizar una nueva sesin para la obturacin. (34)
Sjogren U. et al (1997), investig el rol de la infeccin en el pronstico del
tratamiento endondntico obturado en una sola cita. Luego de un seguimiento de 5
aos, observ que 94% del total de dientes estudiados (55 piezas anteriores) lograron
una completa cicatrizacin periapical, al no presentar microorganismos detectables al
momento de la obturacin. En las muestras que presentaron bacterias, antes de la
obturacin, la tasa de xito en la reparacin fue slo 68%. Con lo que concluye que no
es posible erradicar toda la infeccin del conducto sin la colocacin de un

37
revestimiento anti-microbiano entre citas, dndole poca confiabilidad al tratamiento en
una sola sesin de piezas con lesin periapical. (46)
En caso de retratamiento no quirrgico, el objetivo es vaciar el conducto radicular,
remover completamente el material presente, establecer el nuevo lmite longitudinal y
transversal de ampliacin, obtener una nueva forma adecuada y valorar un efectivo y
tenaz control microbiano para la infeccin secundaria presente. (8)
El rol de las bacterias en la produccin de enfermedad pulpar y periradicular ha sido
claramente establecido. La causa ms comn del fracaso endodntico es la infeccin
persistente intracanal. Uno de los agentes microbianos que se encuentra con ms
frecuencia en los tratamientos fallidos es el Enterococcus faecalis. (47)
Se realiza el vaciamiento del conducto junto con los solventes que proporcionarn
ayuda en la solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodntico utilizado en la
obturacin del conducto. Existen muchos solventes tales como cloroformo, xilol,
eucaliptol, halotano, entre otros. (8)
Se realiz un estudio para evaluar la efectividad antimicrobial del cloroformo sobre
los Enterococcus faecalis al ser usado como solvente de la gutapercha durante el
retratamiento, comparado con solucin salina. En los resultados se observ que 11
muestras de 17, no mostraron colonizacin bacteriana, a diferencia de la solucin
salina que mostr colonizacin de Enterococcos faecalis en todas las muestras. Este
estudio demuestra que el uso de cloroformo durante el retratamiento endodntico
redujo significativamente los niveles de E. faecalis cultivables dentro del canal. (48)
Luego de haber solubilizado la gutapercha, se inicia el saneamiento del conducto
teniendo cuidado con las reas de riesgo de perforacin. Es importante lograr un
efectivo proceso de saneamiento, principalmente si se considera la situacin de
infeccin secundaria. Se debe tener en cuenta el empleo de una medicacin
intraconducto, con la finalidad potenciar el proceso de saneamiento anteriormente
logrado por la fase de conformacin del conducto. Es recomendable que el tiempo de
permanencia del medicamento intracanal debe ser mayor que el propuesto en un
protocolo convencional. Luego realizar la obturacin, debiendo analizar muy bien el
pronstico del caso. (8)
En nuestro pas, Flores (2001), realiz un estudio para determinar el nmero de
sesiones utilizadas en la realizacin de pulpectomas de piezas permanentes segn el
diagnstico pulpar y periapical y del tipo de pieza dental en el rea de Post Grado de
Endodoncia de la Clnica Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano

38
Heredia. Los resultados mostraron que la mayora de pulpectomas son realizadas en
dos sesiones, la mayor cantidad de piezas vitales se trataron en dos sesiones. Adems
la mayor cantidad de casos con pulpitis se trataron en dos sesiones, la mayora de
casos con necrosis pulpar fueron tratados en dos o tres sesiones, y un bajo porcentaje
en una sesin. (49)

II.9.1 CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN MLTIPLES

CITAS
1) Casos difciles, debido a la anatoma compleja de un diente, que pueda
prolongar mucho el tiempo de trabajo.(7)
2) Dientes con periodontitis apical aguda con sintomatologa. (7)
3) Casos de celulitis por infeccin odontognica.(29)
4) En un conducto en el que el sangrado o exudado no cesa.(34)
5) Casos con abscesos que necesiten drenaje.(34)
6) Pacientes de difcil manejo. (7)
7) La mayora de retratamientos. (7)

II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS

1) Permite un mejor debridamiento del tejido pulpar necrtico infectado. (34)
2) Permite la colocacin de un medicamento intraconducto.(8)
3) Reduce la sensacin de molestia y/o dolor antes de la obturacin definitiva de
los conductos. (34)
4) Permite un mejor control del sangrado o exudado que pueda presentar durante
el tratamiento.(34)

II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MLTIPLES SESIONES

1) Produce ms molestias para el paciente por aplicar nuevamente la anestesia, el
clamp y el dique de goma en cada sesin. (7)
2) Puede que ocurra filtracin bacteriana, si la obturacin se fractura o se
pierde.(23)
3) Resulta ms problemtica para los pacientes muy ocupados o aquellos con
compromiso fsico, mental o sistmico. (7)

39

Tabla 1. Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre incidencias de

dolor post-operatorio y flare-ups. (Tomado de Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa.
7ma ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999)

Tabla 2. Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los fracasos y los xitos.
(Tomado de Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa. 7ma ed. Madrid: Harcourt Brace;
1999)

40
III.

CONCLUSIONES

La experiencia y capacidad del operador estn directamente relacionadas con

la decisin para realizar el tratamiento en una o mltiples sesiones.

El hidrxido de calcio es efectivo en reducir significativamente las bacterias

dentro del canal radicular debido a sus propiedades antibacterianas y su alto
pH.

No existen diferencias significativas en la incidencia de dolor post-operatorio

entre el tratamiento en una cita o en mltiples citas.

No existen diferencias significativas en la incidencia de flare-ups entre el

tratamiento en una cita o en mltiples citas.

No existen diferencias significativas en la tasa de xito entre realizar el

tratamiento de conductos en una o mltiples sesiones.

En dientes vitales, el tratamiento en una visita es mas adecuado por las

ventajas que presenta, su baja incidencia de dolor post operatorio y su alta tasa
de xito.

En dientes con necrosis pulpar asptica y sptica sin lesin periapical, no

existen diferencias significativas en realizar el tratamiento en una o mltiples
citas.

En dientes con necrosis pulpar sptica y con lesin periapical que presenten
sintomatologa se recomienda el tratamiento en mltiples citas.

En casos de retratamiento no quirrgico, ms an cuando existe lesin

periapical, se recomienda realizar el tratamiento en dos o ms citas.

41

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) Guldener, P. Langeland, K. Endodoncia Diagnostico y Tratamiento. 3ra ed.

Mxico: Springer; 1995.
(2) Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradication of endodontic infection by
instrumentation and irrigation solutions. Endod Top 2005;10:77-102.
(3) Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2005;32(5):389-398.
(4) Trope M, Bergenholtz G. Microbiological basis for endodontic treatment: can a
maximal outcome be achieved in one visit?. Endod Top 2002;1:40-53.
(5) Vivacqua-Gomes N, Gurgel-Filho ED, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Zaia AA,
Souza-Filho FJ. Recovery of Enterococcus faecalis after single- or multiple-visit root
canal treatments carried out in infected teeth ex vivo. Int Endod J 2005;38:697-704.
(6) Nair P, Henry S, Cano V, Vera J. Microbial status of apical root canal system of
human mandibular first molars with primary apical periodontitis after one-visit
endodontic treatment. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2005;99(2):231-51.
(7) Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa. 7ma ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999.
(8) Estrela, C. Ciencia Endodntica. 1ra ed. Sao Paulo: Artes Medicas
Latinoamericanas; 2005.
(9) Villena H. Terapia pulpar. 1ra Edicin. Universidad Peruana Cayetano Heredia;
2001.
(10) James L. Gutmann, Thom C. Dumsha, Paul E. Lovadahi. Solucin de problemas
en endodoncia: Prevencin, identificacin y tratamiento. 4ta ed. Madrid: Elsevier;
2007.
(11) Evanov C, Liewehr F, Buxton TB, Joyce AP. Antibacterial efficacy of calcium
hydroxide and chlorhexidine gluconate irrigants at 37C and 46C. J Endod
2004;30(9):653-657.
(12) Ribeiro DA, Alencar ME, Favero DM. Lack of genotoxicity of formocresol,
paramonochlorophenol, and calcium hydroxide on mammalian cells by comet assay. J
Endod 2004;30(8):593-596.
(13) Fouad AF. Are antibiotics effective for endodontic pain? An evidence-based
review. Endod Top 2002;3:52-66.

42
(14) Negm M. Intracanal use of a corticosteroid-antibiotic compound for the
management of posttreatment endodontic pain. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2001;92(4):435-9.
(15) Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, Ostarvik D. Survival of Enterococcus
faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal
sealers in vitro. Int Endod J 2004;37:193-198.
(16) Vail MM, Steffel CL. Preference of temporary restorations and spacers: a survey
of diplomates of the American Board of Endodontists. J Endod 2006;32(6):513-515.
(17) Zmener O, Banegas G, Pameijer CH. Coronal microleakage of three temporary
restorative material: an in vitro study. J Endod 2004;30(8):582-584.
(18) Slutzky H, Slutzky-Goldberg I, Weiss EI, Matalon S. Antibacterial properties of
temporary filling materials. J Endod 2006;32(3):214-217.
(19) Tselnik M, Baumgartner JC, Marshall JG. Bacterial leakage with mineral trioxide
aggregate or a resin-modified glass ionomer used as a coronal barrier. J Endod
2004;30(11):782-784.
(20) Walton RE. Interappointment flare-ups: incidence, related factors, prevention,
and management. Endod Top 2002;3:67-77.
(21) Inamoto K, Kojima K, Nagamatsu K, Hamaguchi A, Nakata K, Nakamura H. A
survey of the incidence of single-visit endodontics. J Endod 2002;28(5):371-4.
(22) Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in
one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.
Int Endod J 2002;35:660-7.
(23) Eleazer PD, Eleazer KR. Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit
versus two-visit endodontic treatment. J Endod 1998;24(9):614-6.
(24) Field JW, Gutmann JL, Solomon ES, Rauskin H. Aclinical radiographic
retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment. Int
Endod J 2004;37:70-82.
(25) Kvist T, Molander A, Dhaln G, Reit C. Microbiological evaluation of one- and
two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: A randomized,
clinical trial. J Endod 2004;30(8):572-6.
(26) Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J, Bergenholtz G. Incidence of periapical lesions
and clinical symptoms after pulpectomy -A clinical and radiographic evaluation of 1versus 2-session treatment. 2006;101(3):379-88.

43
(27) DiRenzo A, Gresla T, Johnson B, Rogers M, Tucker D, BeGole E. Postoperative
pain after 1- and 2-visit root canal therapy. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2002;93(5):605-10.
(28) Sathorn C, Parashos P, Messer HH. Effectiveness of single- versus multiple-visit
endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: asystematic review and metaanalysis. Int Endod J 2005;38:347-55.
(29) Senia ES, Wildey WL. Single-visit endodontics A time for change. Dentaltown
2004 Sept:42-48.
(30) Friedman, S. Abitbol, S. Lawrence HP. Treatment Outcome in Endodontics: The
Toronto Study. Phase I: Initial Treatment. J Endod. 2003; 9(12): 787-93.
(31) Farzaneh, M. Abitbol, S. Lawrence, HP. Friedman S. Treatment Outcome in
Endodontics: The Toronto Study. Phase II: Initial Treatment. J Endod. 2004; 30(5):
302-9
(32) Farzaneh, M. Abitbol, S. Friedman, S. Treatment Outcome in Endodontics: The
Toronto Study. Phase I and II: Orthograde Retreatment. J Endod. 2004; 30(9): 62733.
(33) Marquis, VL. Dao, T. Farzaneh, M. Abitbol, S. Friedman, S. Treatment Outcome
in Endodontics: The Toronto Study. Phase III: Initial Treatment. J Endod. 2006;
32(4): 299-306.
(34) Weine FS. Tratamiento Endondntico. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
(35) Chu FCS, Keung Leung W, Tsang PCS, Chow TW, Samaranayake LP.
Iidentification of cultivable microorganisms from root canal with apical periodontitis
following two-visit endodontic treatment with antibiotic/steroid or calcium hydroxide
dressing. J Endod 2006;32(1):17-23.
(36) Trope M, Delano EO, Orstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical
periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod 1999;25(5):345-50.
(37) Alacam T, Cemal A. Interappointment emergencies in teeth with necrotic pulps. J
Endodon 2002;28(5):375-7.
(38) Oginni AO, Udoye CI. Endodontic flare-ups: comparison of incidence between
single and multiple visit procedures in patients attending a Nigerian teaching hospital.
BMC Oral Health. 2004 Nov 26 [BioMed ahead of print].
(39) Holland R, Otoboni JA, de Souza V, Nery MJ, Estrada PF, Dezan E. A
comparison o fone versus two appointment endodontic therapy in dogs teeth with
apical periodontitis. J Endod 2003;29(2):121-4.

44
(40) Ehrmann EH, Messer HH, Adams GG. The relationship of intracanal
medicaments to postoperative pain in endodontics. Int Endod J 2003;36:868-75.
(41) Barthel CR, Zimmer S, Zilliges S, Schiller R, Gbel UB, Roulet JF. In situ
antimicrobial efectiveness of chlorhexidine and calcium hydroxide: gel and paste
versus gutta-percha points. J Endod 2002;28(6):427-429.
(42) Barthel CR, Zaritzki FF, Raab WH, Zimmer S. Bacterial leakage in roots filled
with different medicaments and sealed with Cavit. J Endod 2006;32(2):127-129.
(43) Law A, Messer H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness
of intracanal medicaments. J Endod 2004;30(10):689-694.
(44) Evans MD, Baumgartner JC, Khemaleelakul S, Xia T. Efficacy of calcium
hydroxide: chlorexidine paste as an intracanal medication in bovine dentin. J Endod
2003;29(5):338-339.
(45) Filho MT, Leonardo MR, Bezerra LA. Effect of irrigating solution and calcium
hydroxide root canal dressing on the repair of apical and periapical tissues of teeth
with periapical lesion. J Endod 2002;28(4):295-299.
(46) Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time
of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical
periodontitis. Int Endod J 1997;30:297-306.
(47) Edgar SW, Marshall JG, Baumgartner JC. The antimicrobial effect of chloroform
on Enterococcus faecalis after gutta-percha removal. J Endod 2006;32(12):1185-1187.
(48) Wuerch RMW, Apicella MJ, Mines P, Yancich PJ, Pashley DH. Effect of 2%
Chlorexidine gel as an intracanal medication on the apical seal of the root-canal
system. J Endod 2004;30(11):788-791.
(49) Flores MG. Determinacin del nmero de sesiones utilizadas en la realizacin de
pulpectomas de piezas permanentes segn el diagnstico pulpar y periapical y el tipo
de pieza dental en el rea de post-grado de Endodoncia en la clnica Estomatolgica
Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia periodo Mayo 2000 Abril
2001. [Tesis para optar el ttulo de Cirujano Dentista]. Lima: Universidad Peruana
Cayetano Heredia; 2001.