Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):415-22

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Artigo de Reviso

415

PRTICA BASEADA EM EVIDNCIAS, APLICADA AO RACIOCNIO DIAGNSTICO

1

Din de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta1

Cruz DALM, Pimenta CAM. Prtica baseada em evidncias, aplicada ao raciocnio diagnstico. Rev Latino-am
Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):415-22.
As enfermeiras aplicam conhecimento, habilidades perceptuais e cognitivas para analisar dados dos
pacientes e propor intervenes de enfermagem. Os resultados dessas intervenes dependem da adequao
de sua proposio, o que, por sua vez, depende da acurcia das interpretaes dos dados dos pacientes. O
objetivo deste artigo discutir a aplicao de princpios da prtica baseada em evidncia (PBE) s decises
diagnsticas no cuidado de enfermagem, utilizando estudo de caso escrito. Os princpios da prtica baseada
em evidncias, na definio do diagnstico, so: a validade de um teste diagnstico; a capacidade de o teste
discriminar aqueles que apresentam uma resposta especfica; a capacidade de o teste estimar a magnitude da
resposta; e a adequao do teste diagnstico ao contexto clnico. Lacunas no conhecimento de enfermagem
limitam a aplicao dos princpios da PBE na avaliao clnica e no diagnstico de enfermagem. As autoras
apresentam uma estrutura para exemplificar o uso da PBE no raciocnio diagnstico.
DESCRITORES: diagnstico de enfermagem; medicina baseada em evidncias; tomada de decises

EVIDENCE-BASED PRACTICE APPLIED TO DIAGNOSTIC REASONING

Nurses apply knowledge, perceptual and cognitive skills to analyze patient data and propose nursing
interventions. The interventions outcomes depend on their appropriateness which, in turn, depends on the
accuracy of nurses interpretations. The purpose of this paper is to discuss the use of evidenced-based practice
(EBP) for nursing diagnostic reasoning, by means of a written case study. The principles of EBP in diagnostic
reasoning are: validity of a diagnostic test; ability of a test to discriminate those who do or do not display a
specific response; ability of a test to estimate the magnitude of a response; and the appropriateness of a
diagnostic test within the clinical context. Gaps in nursing knowledge jeopardize the application of EBP principles
in clinical nursing assessment and diagnosis. The authors present a framework to demonstrate the application
of EBP to diagnostic reasoning.
DESCRIPTORS: nursing diagnosis; evidence-based medicine; decision making

PRCTICA BASADA EN EVIDENCIA APLICADA EN EL RACIOCINIO DIAGNSTICO

Las enfermeras aplican conocimientos, habilidades preceptivas y cognoscitivas para analizar los datos
de los pacientes y proponer intervenciones de enfermera. Los resultados de esas intervenciones dependen del
refinamiento de las preposiciones que, a su vez, depende del discernimiento de las interpretaciones de los
datos de los pacientes. El propsito de este artculo es aplicar el modelo de la prctica basada en la evidencia
(PBE) en el raciocinio diagnstico, utilizando estudio de caso escrito. Los principios de la PBE en la definicin del
diagnstico son: validad del test diagnstico; la capacidad del test en estimar la magnitud de la respuesta; y la
adecuacin del test diagnstico al contexto clnico. Lagunas en el conocimiento de enfermera limitan la aplicacin
de los principios de la PBE en la evaluacin clnica y en el diagnstico de enfermera. Las autoras presentan una
estructura para ejemplificar el uso de la PBE en el raciocinio diagnstico.
DESCRIPTORES: diagnstico de enfermera; medicina basada en evidencia; toma de decisiones

Professor Associado da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e-mail: mtmllf@usp.br

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INTRODUO

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Tabela 1 - Classificao da fora das evidncias(4)

movimento designado de prtica baseada

Tipo

Fora da evidncia
I

Evidncia forte a partir de pelo menos uma

reviso
sistemtica
de
ensaios
clnicos
randomizados, bem delineados

II

Evidncia forte a partir de pelo menos um

ensaio clnico controlado, randomizado, bem
delineado

III

Evidncia a partir de um ensaio clnico bem

delineado, sem randomizao, de estudos de
apenas um grupo do tipo antes e depois, de
coorte, de sries temporais, ou de estudos
caso-controle

IV

Evidncia a partir de estudos no experimentais

por mais de um centro ou grupo de pesquisa.

Opinies de autoridades respeitadas, baseadas

em evidncia clnica, estudos descritivos ou
relatrios de comits de especialistas

em evidncias teve origem na constatao de que as

evidncias geradas por pesquisadores em todo o
mundo no chegavam aos mdicos e pacientes de
modo atualizado e confivel (1) . Esse movimento
desenvolveu-se com o propsito de enfrentar essa
lacuna entre pesquisa e prtica. Fundamenta-se na
aplicao de conhecimentos bsicos de epidemiologia
e bioestatstica para avaliar a evidncia clnica quanto
a sua validade e utilidade potencial

(1)

. Praticar com

base em evidncias integrar as melhores evidncias

de pesquisa habilidade clnica do profissional e
preferncia do paciente(1).

A fora da evidncia nessa classificao

As melhores evidncias de pesquisas provm

de estudos clnicos sobre a acurcia e a preciso dos
exames diagnsticos (incluindo o exame clnico), sobre

definida por caractersticas das fontes em que foram

geradas. As pesquisas clnicas so as fontes de

o poder dos indicadores prognsticos e sobre a eficcia

evidncias fortes e, quanto mais bem delineadas,

de

mais forte a evidncia. H outras classificaes de

reabilitao e preventivos(1). A qualidade da evidncia

evidncias que incluem outras fontes como a da

atribuda pela sua validade e relevncia. Isso quer

Agency for Healthcare Research and Quality, dos

dizer que, antes de se usar uma informao numa

Estados Unidos da Amrica. Destaca-se que essa

deciso clnica, ela deve ser avaliada quanto a sua

classificao inclui pesquisas qualitativas como fontes

segurana

dos

esquemas

teraputicos,

acurcia, relevncia e aplicabilidade na situao em

de evidncias(5).
A

questo.

enfermagem

ainda

no

dispe

de

A finalidade deste artigo discutir a aplicao

pesquisas em quantidade e com as caractersticas

de princpios da prtica baseada em evidncias s

necessrias para sustentar a prtica baseada em

decises diagnsticas no cuidado de enfermagem.

evidncias (2). fundamental que os pesquisadores

atentem para esse fato e reorganizem esforos nessa
direo. No entanto, a ausncia de evidncia de alta

ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDNCIAS

qualidade no impossibilita a tomada de decises

baseada em evidncia; nessa situao, o que

A enfermagem baseada em evidncia tem

requerido a melhor evidncia disponvel e no a

Outro

requisito

melhor

evidncias e definida como o consciencioso,

importante para a prtica baseada em evidncia a

explcito e criterioso uso da melhor evidncia para

disponibilidade de sistemas que permitam recuperar

tomar deciso sobre o cuidado individual do

resultados das pesquisas mais atuais em tempo hbil

paciente

(2)

. A enfermagem baseada em evidncias

evidncia

possvel (6) .

sua origem no movimento da medicina baseada em

e que a enfermeira aprenda a utilizar esses sistemas.

requer habilidades que no so tradicionais na prtica

clnica, pois exige identificar as questes essenciais
nas tomadas de deciso, buscar informaes
cientficas pertinentes pergunta e avaliar a validade

PRINCPIOS DA PRTICA BASEADA EM

EVIDNCIA, APLICADOS AO DIAGNSTICO

das informaes (3) . A intuio, observaes no

sistematizadas, princpios fisiopatolgicos no so

As evidncias devem ser buscadas para

desconsiderados, porm no so fontes de evidncias

sustentar as decises clnicas de diagnstico,

(2)

. Evidncia algo que

intervenes e resultados. O ato diagnstico em

fornece provas, e a evidncia pode ser categorizada

enfermagem tem como foco as respostas humanas

em nveis.

s enfermidades e seu tratamento e aos processos

com alto grau de validade

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de vida. A validade das associaes entre as

Tabela 2 - Itens de anlise dos estudos sobre testes

manifestaes apresentadas pelos doentes (dados

diagnsticos(8)

objetivos e subjetivos) e o diagnstico atribudo

ponto fundamental. A prtica baseada em evidncia

Itens
1.

contribui para a acurcia diagnstica, pois prev que

Questes
Os resultados so vlidos?
1.1.

se busquem resultados de pesquisas que indiquem

essa validade.

A acurcia de qualquer teste mais bem

definida se os resultados obtidos com o
instrumento foram comparados com resultados
obtidos por um teste de referncia amplamente
aceito.

Na prtica clnica, freqentemente, a

enfermeira tem que trabalhar com um nmero
reduzido de manifestaes, interpretando-as para

O teste em estudo e o teste de referncia

devem ter sido aplicados por clnicos
independentes.

afirmar um diagnstico. Nem sempre os pacientes

apresentam todas as manifestaes de um diagnstico

1.2.

O teste diagnstico foi avaliado numa

diversidade adequada de pacientes? (Pacientes
apresentam caractersticas semelhantes s que
encontramos em nossa prtica?)

1.3.

O
padro
de
referncia
foi
aplicado
independentemente dos resultados obtidos com
o teste em estudo?

1.4.

O teste em estudo foi validado num segundo

grupo, independente de pacientes?

conforme elas so indicadas em livros textos ou nas

classificaes de diagnsticos de enfermagem. Alm
disso, vrios diagnsticos compartilham caractersticas
definidoras, dificultando o estabelecimento de
diagnsticos com alto grau de acurcia. H
necessidade

de

se

demonstrem

validade

realizarem
das

estudos

relaes

entre

que
as

Houve comparao independente e cega com o

padro de referncia (ouro) para o
diagnstico?

2.

Quais foram os resultados?

3.

Esses resultados
pacientes?

auxiliar-me-o

no

cuidado

dos

manifestaes e os diagnsticos.
Estudos avaliando a acurcia de testes
diagnsticos tm aparecido com mais freqncia na
literatura mdica

(7)

. As revises sistemticas e ensaios

clnicos randomizados so os melhores delineamentos

de estudos para responder a questes sobre

O seguinte caso clnico apresentado para

exemplificar a aplicao dos princpios da prtica
baseada em evidncia, na tarefa diagnstica de
enfermagem(8).
Caso clnico

intervenes; diferentemente, estudos transversais

respondem, de forma mais adequada s questes

Voc uma enfermeira de unidade bsica e

sobre a efetividade de instrumentos de avaliao e

est acompanhando um senhor de 68 anos, com uma

(8)

diagnsticos

. Por isso, os critrios para avaliar esses

estudos so diferentes dos critrios aplicados aos

estudos que investigam intervenes, embora as 3
questes bsicas sejam as mesmas: 1) os resultados
so vlidos? Quais so os resultados? Os resultados
me ajudaro no cuidado do paciente?

(8)

lcera diabtica. Ele diz que a lcera est demorando

muito para cicatrizar e que sente que nunca ficar
bom novamente. Voc sabe, de contatos anteriores,
que a esposa do paciente faleceu h muitos anos e
que seus dois filhos vivem em outras cidades.
Enquanto podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas,

. Os princpios

desde que se tornou dependente de outros para

da prtica baseada em evidncias so utilizados no

ajud-lo, ele no tem sado muito de casa. Ele relata

raciocnio diagnstico pela identificao: (a) da

que no tem problemas com a alimentao e que as

validade de um teste diagnstico; (b) da capacidade

glicemias esto mantidas nos limites de normalidade

do teste em discriminar aqueles que apresentam uma

resposta especfica; (c) da capacidade do teste em
estimar a magnitude da resposta quando presente; e
(d) da adequao do teste diagnstico ao contexto

com o hipoglicemiante. Ele tambm diz que se sente

cansado

todo

tempo.

Voc

notou

que,

recentemente, ele no tem tomado tanto cuidado com

a aparncia e que parece muito menos interessado
nos eventos que o cercam do que quando comeou a

da tarefa diagnstica(1). A Tabela 2 mostra os tpicos

fazer os curativos da lcera. Embora voc saiba que

que devem ser observados para se analisarem as

alguns hipoglicemiantes podem causar mal-estar, o

evidncias sobre testes diagnsticos

(8)

tratamento medicamentoso no havia sido alterado

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recentemente. As respostas a outros questionamentos

so fruns de divulgao de avanos e novas idias,

mostraram parecer improvvel que seu paciente

provendo aos leitores um mecanismo para contnua

estivesse anmico. Com isso, voc comeou a

atualizao em pesquisa sobre diversos assuntos. H

considerar se ele estaria deprimido. Voc gostaria de

inmeros peridicos de enfermagem, e a escolha deve

saber se h testes simples que poderiam ajudar na

considerar 3 aspectos: 1) se o peridico tem comit

deciso de referir o paciente, para melhor avaliao

de revisores que avaliam e julgam o material que

e tratamento da depresso(8).

publicado; 2) se o peridico local, nacional ou

internacional; e 3) se o peridico inclui relatos de
pesquisas ou se um peridico mais geral, que

Anlise de caso

apresenta
A pergunta feita pela enfermeira que ir

notcias

profissionais,

relatos

de

experincias e discusses gerais sobre assuntos

(9)

definir a demanda para aplicao dos princpios da

clnicos atuais

prtica baseada em evidncia. No caso apresentado,

peridicos tm limitaes, como, por exemplo, os

a deciso que precisa ser apoiada, a pergunta central,

vieses de publicao. Sabe-se que as pesquisas com

se a enfermeira deve ou no referir o paciente em

resultados positivos tm maior probabilidade de

funo da possibilidade de estar deprimido. Por isso,

serem publicadas ou so publicadas mais rapidamente

ela gostaria de dispor de um instrumento que lhe

que pesquisas em que no so comprovadas

garantisse maior segurana para decidir sobre o

diferenas

encaminhamento do paciente. Outras situaes

provem acesso a citaes, e, freqentemente, a

podem definir outras demandas no campo diagnstico,

resumos dos estudos e revises mais originais

como, por exemplo, decidir entre dois diagnsticos

publicados na literatura em sade. So exemplos

de enfermagem, ou decidir se o paciente apresenta

algumas bases de dados Norte-Americanas, como o

ou no um determinado diagnstico de enfermagem.

CINAHL (base geral para enfermeiras e outros

(10)

. Como fonte de informao, os

. As bases de dados bibliogrficos

Antes de aplicar as questes sintetizadas na

profissionais de sade), Medline (base geral), e a

Tabela 2, necessrio localizar as informaes

Embase, que uma base Holandesa(9). H artigo(11)

potencialmente relevantes para a deciso clnica

que descreve as trs bases de dados sob a perspectiva

focalizada.

de buscas de enfermagem. As bases eletrnicas de

dados so muito grandes, e a adequada recuperao

Busca de informaes relevantes

de informaes requer o desenvolvimento de

familiaridade com os sistemas de busca para reduzir

Para as enfermeiras, a maior parte das

o material identificado em quantidade manusevel(9).

necessidades de informao pode ser atendida

O BDEnf e o PERIenf so exemplos de bases das

utilizando-se 5 tipos de fontes: livros-textos,

publicaes brasileiras de enfermagem. As fontes de

peridicos, bases bibliogrficas eletrnicas, produtos

informaes filtradas so representadas pelos

de anlises que consolidam resultados de pesquisas

peridicos que apresentam anlises crticas de

(peridicos que filtram e analisam as publicaes e

pesquisas relatadas em diversas fontes. A vantagem

bases de informaes consolidadas) e a internet(9),

economizar o tempo que poderia ser despendido

como veculo importante para localizar essas fontes.

na

Cada tipo de fonte tem uma aplicao adequada.

metodolgico adequado, o que s seria identificado

recuperao

de

pesquisas

sem

rigor

Os livros-textos podem ser teis para busca

aps ler o resumo ou o artigo como um todo (9) .

de informaes que podem ser consideradas

Exemplos de fontes desse tipo so os peridicos da

estveis, isto , que no se modificam com muita

srie Evidence-Based (Evidence-Based Nursing,

freqncia (anatomia, princpios e mecanismos

Evidence-Based Medicine, e Evidence-Based Mental

bsicos das doenas, entre outros). Admite-se que

Health) e o ACP Journal Club, que dirigido medicina

as informaes contidas nos livros-textos j tero pelo

interna (9) . As bases de informaes consolidadas

menos 2 anos poca de sua publicao, devido ao

podem

tempo requerido para preparao, edio e produo.

Collaboration, que uma rede internacional de

Alm disso, so poucos os autores que fornecem

profissionais

referncias bibliogrficas para fundamentar suas

comprometidas com a produo e manuteno de

(9)

opinies e enriquecer seus captulos

. Os peridicos

ser

exemplificadas
de

sade

pela

Cochrane

pessoas

leigas

revises sistemticas sobre os resultados das

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intervenes em sade(9). As revises sistemticas e

Interview

citaes de ensaios clnicos controlados podem ser

extensivamente para estudar a epidemiologia da

obtidas na Cochrane Library, pela Internet.

depresso

Schedule
(14)

(DIS),

que

usado

, como teste de referncia (padro-

A Internet um instrumento poderoso para

ouro). Trs estudantes de Psicologia realizaram as

a recuperao de informaes importantes para a

entrevistas do DIS e no conheciam os resultados

enfermagem baseada em evidncia. No entanto, a

dos outros testes. A concordncia entre os trs, nas

anlise da qualidade dos stios e, por conseguinte,

20 avaliaes, foi muito boa (Kappa=0,88)(12). Diante

das informaes neles contidas ainda um desafio.

disso, pode-se responder positivamente ao primeiro

Assim, as enfermeiras precisam aplicar critrios

critrio quanto validade dos resultados.

diversos para julgar a confiabilidade e validade das

informaes que elas obtm nas fontes da internet(9).

O teste diagnstico foi avaliado numa diversidade

De qualquer forma dispor de equipamentos e

adequada

condies para acessar as diversas fontes contidas

caractersticas semelhantes s da prtica em

na Internet requisito fundamental para a aplicao

questo?)

de

pacientes?

(Pacientes

com

de princpios da prtica baseada em evidncias.

Os estudos sobre testes diagnsticos e

Foram avaliados, consecutivamente, 536

instrumentos de rastreamento so difceis de localizar

pacientes que procuraram a clnica de emergncia. A

(8)

. A busca de resposta pergunta

maioria procurava cuidados em funo de queixas

central do caso clnico poderia ser feita no Medline,

especficas, outros procuravam estabelecer contato

combinando-se os descritores [ Depression OR

para cuidados primrios, para ser referidos para

nas bases de dados

(8)

. Com

especialidades, ou para obter novas prescries de

essa definio, e limitando-se a busca aos ltimos

medicamentos. Essa amostra excluiu pacientes com

cinco anos obtm-se uma quantidade relativamente

diagnstico de mania ou esquizofrenia, conforme

manusevel de citaes (33, em 17/6/2004). Dessas

identificado na entrevista inicial

citaes, uma refere-se a um instrumento com duas

sugerem que o teste passvel de ser utilizado no

Depressive disorder] AND [Questionnaires]

questes para o rastreamento de depresso

(12)

, e outra

(12)

. Essas informaes

caso em questo (paciente com lcera diabtica).

refere-se ao teste desse mesmo instrumento, com

outra populao (13) . Esses dois artigos foram

escolhidos porque tratam de um questionrio de fcil

independentemente dos resultados obtidos com o

aplicao, com apenas duas perguntas, e os

teste em estudo?

padro

de

referncia

foi

aplicado

investigadores(8,12) sugerem o uso do instrumento na

rea de cuidados primrios pela sua simplicidade.

O relato do estudo

(12)

mostra que todos os

Antes de aceitar as concluses dos autores, os leitores

536 pacientes foram submetidos ao teste de

precisam assegurar-se de que os estudos so

referncia, o que permite responder positivamente a

vlidos

(8)

. Para tanto, utilizam- se as questes

apresentadas na Tabela 2.

essa questo. Para evitar o vis de verificao, os

participantes devem ser submetidos a ambos os
testes, independentemente do resultado do teste em
(8)

Houve comparao independente e cega com o

avaliao

padro de referncia (ouro) para o diagnstico?

negativo no primeiro teste e resolvem no proceder

. Os participantes que tm um resultado

ao teste de referncia, por ser mais invasivo ou por

O estudo com o instrumento de duas
questes
sentiu

(12)

(1. Durante o ms passado, voc se

freqentemente

aborrecido

por

estar

desanimado, deprimido ou sem esperana? 2. Durante

qualquer outra razo, no devem ser excludos; em

vez disso, os investigadores devem segui-los por um
tempo adequado e monitor-los quanto aos sintomas
do diagnstico em questo

(8)

o ms passado, voc se sentiu freqentemente

aborrecido por ter pouco interesse ou prazer em fazer

O teste em estudo foi validado num segundo grupo

as coisas?) foi realizado com 536 pacientes adultos

independente de pacientes?

consecutivos, numa clnica de emergncia. Os

resultados obtidos com as duas questes foram

Outro estudo(13), realizado na Nova Zelndia,

comparados aos obtidos com a aplicao do Diagnostic

com 421 pacientes consecutivos que no usavam

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drogas psicotrpicas, testou as mesmas duas

perguntas do estudo com 536 pacientes

(12)

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entre a proporo de pacientes incorretamente no

. Nesse

identificados pelo teste e a proporo de pacientes

segundo estudo, tambm foi aplicado o DIS como

corretamente no identificados pelo mesmo teste.

teste de referncia e compararam-se os resultados

Aplicando-se esse raciocnio aos dados em questo,

obtidos com as duas questes, concluindo-se pela

temos 0,03/0,57, onde 0,03 a proporo de pacientes

validade do teste. Assim, ele foi validado num segundo

incorretamente identificados como no deprimidos e

grupo independente de pacientes.

0,57 a proporo de pacientes corretamente

identificados como no deprimidos. Desse clculo,

Quais foram os resultados?

resulta o valor de 0,05, que indica a probabilidade de

um resultado negativo no teste ser incorreto. Da

No

estudo

com

536

pacientes (12) ,

97

receberam o diagnstico de depresso segundo o DIS.

possvel inferir que poucos pacientes tero depresso

se o resultado do teste de 2 questes for negativo.

Desses 97, 94 foram identificados tambm pelo teste,

As razes de verossimilhana observadas

com duas questes. Assim, 97% (94/97) dos pacientes

indicam que o teste com duas questes no

com diagnstico de depresso, segundo o DIS, foram

adequado para fazer diagnstico de depresso, pois

corretamente identificados pelo teste com duas

a probabilidade de um resultado positivo ser

questes;

incorretamente

verdadeiro pouco mais que duas vezes a

identificados como no deprimidos, pelo teste com

probabilidade de ele ser falso. Isto , a chance de se

duas questes. Dos 536 pacientes, 439 foram

diagnosticar como deprimidos pacientes que no o

diagnosticados como no deprimidos pelo DIS. Desses

so, alta(8). Se o teste fosse utilizado para diagnstico

439, 189 (43%) foram erroneamente diagnosticados

de depresso, muitos pacientes no deprimidos

como deprimidos, pelo teste de duas questes, e 250

seriam tratados como tal. Por outro lado, se o

(57%) foram corretamente identificados como no

desfecho da aplicao do teste com duas questes

deprimidos. Assim, 43% (189/439) dos pacientes sem

a deciso quanto ao encaminhamento do paciente

depresso

incorretamente

para avaliao especializada, pode-se aceit-lo como

diagnosticados como deprimidos, pelo teste de duas

adequado, pois a probabilidade de excluir pacientes

questes.

realmente deprimidos baixa (0,05).

pacientes

pelo

DIS

Esses

foram

foram

resultados

indicam

que

probabilidade de um resultado positivo de o teste ser

correto baixa e que a probabilidade de um resultado

Esses resultados sero teis no cuidado do paciente

negativo de o teste ser correto alta. A anlise da

em questo?

razo de verossimilhana (likelihood ratio) pode ser

aplicada para estimar a probabilidade de resultado

O instrumento pode ser til para duas

positivo de um teste ser correto, ou a probabilidade

finalidades: 1) excluir a possibilidade de depresso

de um resultado negativo ser incorreto(8). A razo de

quando o resultado do teste negativo; 2) identificar

verossimilhana

duas

pacientes que poderiam ser beneficiados com um

probabilidades. Na razo de verossimilhana so

encaminhamento para especialista, quando o

consideradas as propores de pacientes que o teste

resultado do teste positivo. Como o teste mostrou-

identifica, correta e incorretamente, como tendo o

se seguro para identificar os que no tinham

diagnstico e no os nmeros absolutos de pacientes.

depresso, a chance de no encaminhar para

A probabilidade de um resultado positivo ser correto

avaliao

dada pela razo entre a proporo de pacientes

Provavelmente, essa enfermeira encaminharia muitos

corretamente identificados pelo teste e a proporo

pacientes sem depresso para avaliao especializada.

de pacientes incorretamente identificados pelo

Considerando-se a facilidade de aplicao desse teste,

mesmo teste. Aplicando-se esse raciocnio aos dados

o seu uso seria justificado para avaliar a necessidade

do caso em questo, a probabilidade de o resultado

de encaminhamento, mas no para indicar a

positivo ser correto 0,97/0,43, o que resulta em

necessidade de tratamento de depresso.

quociente

entre

quem

tem

depresso,

baixa.

2,25. Isso significa que um resultado positivo no teste

tem a probabilidade um pouco maior que 2 vezes de

Resoluo do caso

estar correto. A probabilidade de um resultado

negativo no teste ser incorreto obtida pela razo

Uma limitao para o uso desse teste no

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Prtica baseada em evidncias...

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atendimento de paciente ambulatorial com lcera

sade

com

encaminhamentos

que o teste foi validado em situaes clnicas

tambm alta.

desnecessrios

diferentes. Um estudo envolveu pacientes de cuidado

primrio (13) , e o outro, pacientes de unidade de
emergncia (12) .

Exemplificando-se

uma

das

CONSIDERAES FINAIS

dificuldades para essa aproximao, pode-se inferir

que a prevalncia de depresso entre os pacientes

A aplicao de princpios da prtica baseada

da unidade de emergncia (havia alta freqncia de

em evidncia nas decises diagnsticas depende da

desempregados) seja maior que entre os pacientes

produo de pesquisas com caractersticas que so

da unidade de cuidados primrios e a totalidade de

pouco

pacientes com lceras diabticas. Considerando-se

apresentado neste artigo mostra que, alm da

que a prevalncia de um fenmeno, numa dada

disponibilidade de pesquisas sobre testes diagnsticos

populao, influi em parmetros estatsticos (tamanho

com alto grau de validade, a correta aplicao dos

amostral, margem de erro, etc), percebe-se que a

resultados nas situaes clnicas reais depende do

transposio pura do teste traria fragilidades. No

desenvolvimento de habilidades especiais pela

entanto, considerando-se os resultados do estudo da

enfermeira. Essas habilidades incluem a identificao

Nova Zelndia(13), essa preocupao fica amenizada

de fontes de informaes pertinentes, o que requer o

porque o estudo foi realizado com pacientes de

uso de computadores e da Internet; a aplicao de

cuidados primrios, que, provavelmente, tm

conceitos

caractersticas mais prximas s do paciente em

delineamento de pesquisas que no so conceitos

discusso.

freqentemente

A melhor deciso para o caso , no prximo

encontro para troca de curativo, discutir com o

comuns

de

na

enfermagem.

estatstica,

exemplo

epidemiologia

apresentados

nos

de

cursos

de

graduao em enfermagem. Acima de tudo isso,

habilidades

cognitivas

hbitos
(15)

mentais

paciente o significado que ele atribui aos sintomas

caractersticos do pensamento crtico

que apresenta, outras possveis explicaes e o desejo

para a integrao produtiva de todas essas condies.

do paciente de tratar esses sintomas. Se ele

Essa construo, embora incipiente, rdua e

concordar, e considerando que as duas perguntas so

apaixonante, fundamental para a afirmao da

pouco invasivas, ser correto, ento, aplic-las com

enfermagem como cincia.

a finalidade de encaminh-lo para especialista, no

caso de o resultado ser positivo

(8)

. Considerando-se

As

classificaes

indispensveis

para

de

so essenciais

diagnsticos

so

desenvolvimento

da

que a probabilidade de falso negativo baixa, a

enfermagem baseada em evidncia. No entanto, esse

chance

avaliao

movimento est, ainda, na sua infncia. A carncia

especializada pacientes que realmente precisariam

de

no

encaminhar

para

de estudos sobre os conceitos diagnsticos grande

de tratamento , por conseqncia, tambm baixa.

e limita o desenvolvimento de testes vlidos e

Considerando-se que a probabilidade de resultado

confiveis que gerem evidncias fortes as quais

falso positivo alta, a chance de onerar o sistema de

sustentem a prtica diagnstica na enfermagem.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

5. Galvo CM, Sawada NO, Mendes IAC. A busca das

melhores evidncias. Rev Esc Enfermagem USP 2003;

1. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W,

Haynes RB. Medicina baseada em evidncias. 2 ed. Porto
Alegre (RS): Artmed; 2003.
2. Galvo MC, Sawada NO, Rossi LA. A prtica baseada em
evidncias: consideraes tericas para sua implementao
na enfermagem perioperatria. Rev Latino-am Enfermagem
2002 setembro-outubro; 10(5):690-5.
3. Domenico EBL, Ide CAC. Enfermagem baseada em
evidncias: princpios e aplicabilidades. Rev Latino-am
Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro;11(1):115-8.
4. Hicks N. Assessment criteria. Bandolier J [srie online]
2004; 39(9):[3 telas]. Disponvel em: http//www.jr2.ox.ac.uk/
bandolier/band39/b39-9.html

37(4):43-50.
6. Muir-Gray JA. Evidence-based healthcare. 2nd ed.
Edinburgh: Churchill; 2004.
7. Devill WL, Frank B, Lex MB, Montori VM, de Vet HC, van
der Windt DA, et al. Conducting systematic reviews of
diagnostic studies: didactic guidelines. BMC Med Res Method
[srie online] 2002;2(9):[14 telas]. Disponvel em: http://
www.biomedcentral.com/1471-2288/2/9
8. Jull A. Evaluation of studies of assessment and screening
tools, and diagnostic tests. Evid Based Nurs 2002; 5(3):6872.
9. McKibbon KA, Marks S. Searching for the best evidence.
Part 1: where to look. Evid Based Nurs 1998; 1(3):68-70.

Prtica baseada em evidncias...

Cruz DALM, Pimenta CAM.

10. Stern JM, Simes RJ. Publication bias: evidence of delayed

publication in a cohort study of clinical research projects.
BMJ 1997; 315(7109):640-5.
11. Burnham J, Shearer B. Comparison of CINAHL, EMBASE,
and MEDLINE databases for the nurse researcher. Med Ref
Serv Q 1993; 12(3):45-57.
12. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case
finding instruments for depression: two questions as good as
many. J Gen Intern Med 1997; 12(7):439-45.
13. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in
primary care with two verbally asked questions: cross
sectional study. BMJ 2003; 327(7424):1144-6.
14. Wells KB, Stewart A, Hays RD. The functioning and wellbeing of depressed patients. Results from the Medical
Outcomes Study. JAMA 1989; 262(7):914-9.
15. Scheffer BK, Rubenfeld MG. A consensus statement on
critical thinking. J Nurs Educ 2000; 39(8):352-9.

Recebido em: 31.5.2004

Aprovado em: 21.12.2004

Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):415-22

www.eerp.usp.br/rlae

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